La Dra. Susan Ore envía esta imagen y el siguiente
texto:
Dr. Buenos dias, le escribo de Perú. ¿Podría ayudarme en diagnósticos diferenciales en esta paciente de 80 años?
Gracias.
Con la debida autorización de la paciente
Dra. Susan Ore.
Lima Perú.
Opinión: Lo que veo es un hematoma en miembro superior
izquierdo de gran envergadura ya que parece aumentar el diámetro de todo el
miembro desde un nivel bien proximal.
Ya que desconocemos prácticamente todo de este caso
vamos a intentar hacer un ejercicio práctico para abordar el diagnóstico
diferencial. Lo primero que intentaría saber es, además de los antecedentes
médicos relevantes, medicación que toma, cuadros similares etc etc, es por qué
consulta la paciente, cuál/cuáles son sus síntomas si los hubiese. Si el motivo
de consulta es lo que estamos viendo en la imagen, intentaría saber qué tiempo
de evolución tiene el proceso, si comenzó en forma brusca o si por el contrario
se fue instalando lentamente en el curso de días. Por supuesto si hay factores
traumáticos que puedan tener relación con el hallazgo (preguntarle a ella y a
los familiares si se cayó o se golpeó recientemente, y preguntarle también por
qué usa el almohadón debajo del brazo, si es porque le calma algún dolor, así
como también por qué se está sosteniendo la mano izquierda con la derecha). Si
hay dolor y en tal caso cuál es la intensidad del mismo utilizando escala de 1
a 10 por ejemplo. Si existe impotencia funcional, o disminución de fuerzas en
el miembro. Si existen evidencias de diátesis hemorrágicas actuales o pasadas.
Obviamente interrogaría sobre si la paciente está anticoagulada por algún
motivo, o si toma antiagregantes plaquetarios.
En el examen físico intentaría descubrir dolor a la
palpación en todo el trayecto del miembro superior, palpando cuidadosamente
cada región (por supuesto le preguntaría a la paciente si le duele algo),
llevaría a cabo todos los movimientos pasivos posibles en el brazo y después
exploraría la movilidad activa indicando a la paciente que mueva cada segmento
en todas las direcciones posibles. Evaluaría el grado de repercusión que el
hematoma visible produce en la paciente, si existe repercusión hemodinámica,
hipotensión, taquicardia, ortostatismo (hipotensión o taquicardia ortostática),
si la paciente está clínicamente anémica. Cómo está la temperatura del miembro
superior, cómo están los pulsos en el miembro afectado (flegmasia cerúlea
dolens !!!síndrome compartimental !!!), si duele espontáneamente o la palpación
del brazo (fascitis necrotizante !!!)
Solicitaría un análisis de laboratorio con una
hemostasia básica, dosaje de CPK (para descartar sufrimiento muscular (rabdomiolisis,
fascitis, síndrome compartimental, isquemia etc).
En principio y resumiendo, la paciente tiene buen
aspecto y probablemente no se trate de nada serio si es que no existen
antecedentes traumáticos, pero seguiría una sistemática como la dicha antes
para sacar conclusiones. Y por supuesto si existen antecedentes traumáticos o
dolor en alguna localización ósea haría Rx. Para cuantificar el hematoma, la
ultrasonografía puede aportar mucha información, además por supuesto la TC o la
RMN que en principio no indicaría.
