domingo, 14 de diciembre de 2014

MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO EN VARÓN DE 83 AÑOS

Paciente masculino de 83 años.

                                          
Hospital "Ángel Pintos" de Azul
MOTIVO DE INTERNACIÓN: ascitis

ENFERMEDAD ACTUAL: Hace tres meses  el paciente comienza con sintomatología abdominal alta, inespecífica, dolorosa  especialmente localizada en epigastrio y saciedad precoz, por lo que se solicita una ecografía abdominal que muestra una masa compatible con tumor más probablemente pancreático. Se solicitó una  TC de tórax, abdomen y pelvis para el estudio de la misma.  Dado la masa vista en la TC se comenzaron estudios tendientes a localizar el órgano de asentamiento de tal masa siendo todos los estudios negativos incluyendo una fibroendoscopía digestiva alta y  fibrocolonoscopía. En ecografías posteriores también se descartó al páncreas como órgano involucrado en el origen de la tumoración. Se programó una laparoscopía diagnóstica pero en ese contexto, hace dos meses comenzó a presentar compromiso severo  de su estado general que había sido casi normal hasta entonces, acompañado de distensión abdominal la cual fue progresiva en forma ininterrumpida hasta la fecha. 




Hace un mes se agrega dolor en miembro inferior izquierdo y síndrome de repercusión general. El paciente ha adelgazado a pesar del cuadro de distensión abdominal que impresionó al ingreso como ascitis. El dolor lumbar irradiado a miembro inferior izquierdo se lo interpretó como secundario a discopatías crónicas múltiples en el contexto de estenosis espinal ya estudiados en el pasado reciente con RMN.

TOMOGRAFÍA DE 2 MESES ANTES DE LA INTERNACIÓN

























ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: tabaquismo de entre 10 y 20 cigarrillos /día desde hace más de  50 años. Diabetes tipo2 tratada con Glemaz y Euglucon. Trabajó durante más de 20 años en una fábrica de fibras de poliéster donde estuvo fuertemente expuesto al asbesto. Muchos compañeros de trabajo de esa época actualmente padecen asbestosis y mesoteliomas pleurales.
EXAMEN FÍSICO: lúcido, afebril, hemodinámicamente estable, TA 110/60 mm Hg, frecuencia cardíaca 95 por minuto. Eupneico. Saturación digital 97%. Soplo sistólico eyectivo aórtico grado 3/6.
Abdomen distendido, percutoriamente matidez desplazable compatible con ascitis libre.
Edema en miembros inferiores  y sacro 1+
Dolor a la movilidad pasiva de miembro inferior izquierdo. Lumbociatlagia izquierda con Lasegue positivo.

LABORATORIO 09/11/2014: GR: 3.050.000 Hto 25% Hb 8,7 g/dlGB: 32.100 (Neutrófilos 87%, Linfocitos 10%, Monocitos 3%). Plaquetas 413.000. Urea 185 mg/dl, creatinina 3,77 mg/dl. Na 134 meq/l, K 5.3 meq/l. Cl 98 meq/l.

Diez días antes (30/10/2014): urea: 73 mg/dl. Creatinina: 1.2 mg/dl. LDH 615UI/L
Una Rx de tórax mostró calcificaciones pleurales difusas que también involucraban la pleura diafragmática compatible con asbestosis.












Líquido ascítico: color Amarillo. Aspecto ligeramente turbio. Ph 7,5. Hb contiene +. Glucosa 146mg/dl. Proteínas 2,8 g/dl. Albúmina 2,1 g/dl. Leucocitos: abundante cantidad. Piocitos 2 a 3 por campo. GASA:0,9.
Después de la paracentesis comenzó a palparse una tumoración centroabdominal dura que despierta dolor y que parece estar fija a los tejidos abdominales profundos.
Se comenzó tratamiento como peritonitis bacteriana espontánea con ceftriaxona 1 gr/12 horas.
Se realizó una ecografía abdominal (ver informes)
Los cultivos fueron negativos
Se realiza una segunda paracentesis   que mostró un cambio en la citología que en la primera había sido a predominio neutrofílico y la segunda mostró un franco predominio linfocitario.
No se observaron células neoplásicas
El paciente evolucionó con un rápido deterioro de su estado general con ascitis de rápida reproducción e insuficiencia renal con valores nitrogenados crecientes y oligoanuria.
Dado su condición clínica severamente deteriorada los familiares decidieron suspender medidas de sostén aprobando solo medidas que brinden confort al paciente.
Se produce óbito

CONCLUSIONES DEL CASO
Lamentablemente este paciente de 83 años no dio tiempo a determinar la causa de su enfermedad a todas luces neoplásica y de evolución sumamente agresiva. La presencia de una masa abdominal de densidad de partes blandas seguida de ascitis de rápida reproducción, severo cuadro de repercusión general, sumado a la ausencia de enfermedad infecciosa, inflamatoria o inmunológica por los estudios diagnósticos, con ininterrumpida evolución al óbito en un plazo corto hacen tener la firme presunción de que se trataba de una enfermedad neoplásica agresiva. El antecedente de fuerte exposición a asbesto  varias décadas atrás, la aparición de neoplasias relacionadas con asbesto como mesoteliomas pleurales  en varios compañeros de trabajo,  la presencia de severa calcificación pleural bilateral con afectación de pleura diafragmática,  y la presencia de una masa abdominal seguida de la aparición de ascitis nos hacen suponer con alto grado de probabilidad que se trataba de un mesotelioma peritoneal maligno.
No se solicitó autopsia.


MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO:

INTRODUCCIÓN
El  mesotelioma maligno es un tumor maligno altamente letal de las membranas serosas de la pleura, peritoneo, pericardio, o túnica vaginal de los testículos. Esta es una rara enfermedad. A modo de ejemplo, de los aproximadamente 3.300 casos de mesotelioma diagnosticados en Estados Unidos cada año, sólo el 10 a 15 por ciento son peritoneales 1-4. El peritoneo es el segundo sitio más frecuente de origen de mesotelioma, después de la pleura. La patogénesis de todas las formas de mesotelioma está fuertemente asociado con los contaminantes industriales, de los que el amianto es el cancerígeno principal asociado con la enfermedad.

El mesotelioma peritoneal maligno (MPM) es una enfermedad poco estudiada, en gran parte porque la mayoría de los estudios moleculares y clínicos se han llevado a cabo predominantemente en pacientes con la variante más común que es la pleural. Sin embargo, no está claro que las dos enfermedades sean similares. Mientras que comparten el mismo factor de riesgo predominante (la exposición al amianto), los perfiles de expresión de genes de mesoteliomas pleurales y peritoneales son distintos, lo que sugiere diferencias en la patogénesis molecular entre los dos 5,6.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
El mesotelioma peritoneal maligno (MPM) representa alrededor del 10 al 15 por ciento de todos los casos de mesotelioma, y hay alrededor de 400 casos nuevos diagnosticados cada año en EE UU 1,2. Las tasas de mesotelioma están aumentando en todo el mundo, en gran parte un reflejo de la exposición al amianto en el trabajo 1,4,7,8. Se espera su punto máximo entre 2015 y 2025. Sin embargo, el mesotelioma pleural más que el peritoneal representa la mayor parte del aumento del número de casos. Por lo menos en los EE.UU., las tasas de incidencia de MPM se han mantenido estables durante los últimos 30 años4,9.

En contraste con el  mesotelioma pleural, que tiene un predominio masculino (relación hombre-mujer de entre cuatro y cinco a uno), los hombres comprenden una menor proporción de casos de MPM 1,2,4,10.
La edad media de presentación es de 53 años, más joven que la del paciente promedio con mesotelioma pleural 4,12. Aunque MPM es típicamente una enfermedad de los adultos, se han reportado casos de la infancia 13-15.

FACTORES DE RIESGO

Asbesto 
Existe una fuerte relación entre la exposición al amianto y el desarrollo de mesotelioma en cualquier ubicación. El riesgo de por vida de desarrollar mesotelioma entre los trabajadores del asbesto se piensa que es tan alto como el 10 por ciento, y el período de latencia entre la exposición y el desarrollo de mesotelioma es de aproximadamente 30 años.
La relación entre la exposición al amianto y MPM es menos fuerte de lo que es para el mesotelioma pleural, especialmente entre las mujeres 11,16-18.
Sin embargo, el asbesto es el mejor factor de riesgo definido para MPM.

El tipo de fibra principal implicado en los EE.UU. es amosita (un anfíbol); en contraste con mesotelioma pleural, el crisotilo no ha demostrado  causar MPM 3.

 Radioterapia
A pesar de que la exposición al amianto es el factor de riesgo predominante definido, también hay informes de casos de MPM que surgen en los campos irradiados, aunque el número es pequeño en general y la magnitud del riesgo no está definido 25-27. Debido al bajo número de casos reportados, los estudios epidemiológicos a gran escala sobre la relación entre la irradiación previa y mesotelioma peritoneal no ha sido posible.

Otros factores
La exposición a otras fibras minerales (por ejemplo, erionita, una fibra de silicato, de la familia de zeolita) se reporta como un factor de riesgo para peritoneal, así como el mesotelioma pleural 28.
Un gran número de mesoteliomas pleurales contiene secuencias de la papovavirus, virus de simio 40 (SV40), y esto se ha visto en el mesotelioma peritoneal también.

PRESENTACIÓN E IMÁGENES.
 No hay signos o síntomas  específicos para el mesotelioma peritoneal maligno (MPM). Aunque la mayoría de los casos son sintomáticos, algunos son diagnosticados por cierto, después de la investigación en un proceso no relacionado, como la infertilidad, o reconocido durante un examen físico de rutina 37-39.

La mayoría de los casos de MPM  se presenta con compromiso peritoneal difuso y se lo conoce como mesotelioma peritoneal difuso, mesotelioma peritoneal maligno o simplemente  mesotelioma peritoneal. Sin embargo, una minoría de los casos tiene enfermedad  localizada. 40,41

El  MPM es altamente agresivo, con algunas excepciones (como los mesoteliomas papilares bien diferenciados que se producen en las mujeres)
En cambio, los pacientes con un MPM localizado por lo general tienen un buen pronóstico después de la extirpación quirúrgica completa.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Mesotelioma difuso versus localizado:
Las manifestaciones clínicas de MPM difuso están relacionados con la ascitis o la progresión del tumor dentro de la cavidad abdominal 42,43. Las quejas más comunes incluyen distensión abdominal y / o el aumento de la circunferencia abdominal, dolor o malestar abdominal, náuseas, anorexia y pérdida de peso. Las complicaciones gastrointestinales tales como la obstrucción intestinal son generalmente una manifestación de la enfermedad avanzada.
Debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas de presentación, muchos pacientes ya tienen una carga de  enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. Una minoría de los pacientes son asintomáticos y se diagnostican a menudo como  masa abdominal palpable 38,39.

Distensión abdominal (aumento de la circunferencia abdominal), el síntoma inicial más frecuente, está presente en 30 a 80 por ciento de los pacientes. Puede causar saciedad precoz, disfagia, y falta de aire, todo lo cual contribuye a la pérdida de peso, el estado funcional deficiente, e inanición total. Distensión abdominal también puede manifestarse como una aparición o empeoramiento de hernia de la pared abdominal.

La mayoría de los pacientes con distensión abdominal debido a exceso de alimentación  o que desarrollan progresiva acumulación de ascitis asociada a condiciones no malignas (por ejemplo, cirrosis), aumentan de peso. La disminución de peso asociado con la pérdida de la masa corporal magra en un paciente con aumento progresivo del perímetro abdominal debe plantear la sospecha de ascitis maligna secundaria a un tumor maligno  peritoneal.

El dolor es el segundo síntoma inicial más común y está presente en el diagnóstico en el 27 a 58 por ciento de los pacientes 38,44-46. En la mayoría de los casos, el dolor es difuso y no específico, aunque una pequeña minoría se presenta con un abdomen agudo secundario a perforación u obstrucción 47.

La forma localizada, menos común de MPM presenta como una masa circunscrita focal que pueden invadir localmente y extenderse a órganos adyacentes, pero por lo general no se propaga de forma difusa en toda la cavidad peritoneal 40,41. Los pacientes pueden quejarse de dolor abdominal localizado o tener una masa abdominal o pélvica palpable 40.

Patrón de diseminación
La morbilidad y la mortalidad por MPM son casi invariablemente debido a la progresión de la enfermedad dentro de la cavidad peritoneal. Sin embargo, MPM también puede extenderse a la cavidad pleural durante las últimas etapas de progresión de la enfermedad, causando un derrame pleural.

Con poca frecuencia, MPM hace metástasis a los ganglios linfáticos abdominales y pélvicos. Metástasis en los ganglios linfáticos se encuentran en aproximadamente 20 a 28 por ciento de los pacientes sometidos a cirugía citorreductora.

Las metástasis a distancia son muy poco frecuentes 50-54.

Fenómenos paraneoplásicos.
Un número de fenómenos paraneoplásicos se han descrito en el contexto de mesotelioma, incluyendo 55-59:
Fiebre
Trombocitosis
Trombosis relacionada con malignidad
Hipoglucemia
En raras ocasiones la anemia hemolítica, Coombs positiva

IMÁGENES RADIOLÓGICAS

Mesotelioma difuso
La tomografía computarizada (TC) es el estudio diagnóstico inicial más útil y por lo general es la primera prueba ordenada en un paciente con dolor abdominal y  aumento de la circunferencia abdominal. Las masas peritoneales y nódulos pueden mejorar en la TC después de la inyección intravenosa de material de contraste yodado. Sin embargo, la TC, al igual que con otras modalidades de imagen, tiende a subestimar la carga real de la enfermedad. La tomografía por Emisión de Positrones (PET) se ha utilizado para la estadificación, pero no es fiable para evaluar la extensión de la enfermedad en MPM 60.

Los patrones y características de MPM de imagen se muestran igualmente bien en imágenes de resonancia magnética (MRI). Informes describen la intensidad de la señal de MPM como intermedia a baja en las imágenes ponderadas en T1 e intermedia a alta en T2  imágenes 61. Más recientemente, con ponderación de difusión y dinámica se ha demostrado en la MRI con gadolinio es más específica para precisar la masa total de enfermedad.

Además del tumor primario, de moderada a extensa (rara vez masiva) ascitis está presente en el 60 al 100 por ciento de los pacientes de nuevo diagnóstico 44,64.
Las calcificaciones dentro MPM difusa se consideran raras. Placas calcificadas se ven con menos frecuencia que con mesotelioma pleural; Sin embargo, las placas pleurales calcificadas y otros signos asociados con la exposición al asbesto pueden estar presentes en el tórax de estos pacientes  hasta en el 50 por ciento 68.

Mesotelioma localizado.
El mesotelioma localizado es una manifestación poco común de la enfermedad. El tipo localizada de MPM se presenta como una masa intraperitoneal heterogénea, sólida en las imágenes de la sección transversal. Los márgenes suelen ser irregulares, y puede haber festoneado o invasión directa de las estructuras viscerales adyacentes tales como el hígado, el bazo o los órganos pélvicos. Localizada, líquido ascítico loculado puede estar presente, pero las manifestaciones de afectación difusa peritoneal (ascitis generalizada, apelmazamiento de epiplón, y nodularidad peritoneal) están ausente 63.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con base en los hallazgos de imagen, el diagnóstico diferencial de un MPM típico difusa incluye carcinomatosis peritoneal, carcinoma peritoneal seroso, el carcinoma de ovario en las mujeres, linfomatosis, y peritonitis tuberculosa. No hay características de imagen que son específicas para el MPM 44, aunque algunas características pueden ayudar a sugerir un diagnóstico específico:
Las metástasis hepáticas y adenopatías son más comunes con carcinomatosis peritoneal de los tumores primarios del tracto gastrointestinal de lo que son con MPM 65.
El hallazgo de adenopatías difusas con la falta de participación de epiplón debe plantear la sospecha de linfoma.
Peritonitis tuberculosa generalmente se caracteriza por el engrosamiento peritoneal, adenopatías mesentéricas con necrosis central, ascitis con una alta atenuación, y esplenomegalia.
En las mujeres, el diferencial principal es difusa entre MPM y el carcinoma seroso del peritoneo 69. Esta entidad es una neoplasia primaria se plantee dentro del peritoneo, pero no es probable de origen de células mesoteliales. En lugar de ello, se considera que surgen de restos epiteliales de ovario que son un remanente del descenso del ovario en la pelvis. Cualquiera de los anexos de la pelvis puede, de hecho, ser una fuente de estas células. Estos tumores son histológicamente, inmunofenotípicamente, y clínicamente distinta de mesotelioma, pero similar a carcinomas epiteliales del ovario.
Dos tumores malignos primarios del peritoneo relacionados con características distintivas en la TC son el mesotelioma papilar bien diferenciado, y el mesotelioma multiquístico. Estos tumores son importantes para distinguir de mesotelioma peritoneal difuso debido a que su estrategia de tratamiento es principalmente quirúrgico y la evolución clínica es en gran parte benigno.

HALLAZGOS DE LABORATORIO.
La bioquímica sérica y los marcadores tumorales no tienen ningún valor en el establecimiento de un diagnóstico de MPM. Los niveles elevados de hialuronano, CA-125, alfa fetoproteína, antígeno carcinoembrionario, y la mesotelina se encuentran en algunos pacientes, y con frecuencia hay una correlación entre los niveles elevados y progresión de la enfermedad. Sin embargo, para propósitos de diagnóstico, la especificidad de todos estos marcadores tumorales es baja 44,70.

Algunos de estos marcadores (particularmente CA-125 70 y la mesotelina) puede resultar útil para seguir la respuesta a la terapia o para la vigilancia después del tratamiento, si se elevan inicialmente.

La mesotelina y el péptido relacionado con la mesotelina soluble - La mesotelina es una glucoproteína que se expresa en la superficie de las células mesoteliales normales y altamente sobreexpresado en el mesotelioma maligno. Péptidos relacionados con la mesotelina soluble  se cree que son o bien fragmentos de péptido escindido de mesotelina, o variantes anormales de mesotelina que no son capaces de unirse a las membranas y se encuentran en el suero. La mesotelina y sus fragmentos peptídicos asociados parecen ser de algún valor como marcadores tumorales en el mesotelioma, aunque limitado a la epitelioide y subtipos bifásicos. La mayor parte de los datos se encuentran en los pacientes con la variante pleural.

DIAGNÓSTICO E HISTOLOGÍA
El diagnóstico de mesotelioma peritoneal debe ser considerados en cualquier individuo con la evidencia de un proceso maligno difuso en el abdomen en la evaluación clínica y radiográfica inicial, y por lo general se pueden establecer con citología o  biopsia.
En general, el análisis citológico del líquido ascítico es de utilidad diagnóstica limitada. La citología del líquido es a menudo poco concluyente y tiene un bajo rendimiento 45,58. La diferenciación entre causas benignas o malignas de la proliferación de células mesoteliales puede ser especialmente difícil. La citología no permite la evaluación de la verdadera invasión del estroma en el peritoneo o las vísceras subyacentes, el parámetro que define de malignidad es la invasión.

La biopsia con aguja gruesa guiada por TC o biopsia laparoscópica pueden proporcionar tanto material suficiente para hacer un diagnóstico del tejido. Características visto en hematoxilina y eosina  teñidas secciones y características de tinción inmunohistoquímica suele permitir la diferenciación de mesotelioma de otros tumores. Debido a la propensión a las siembras de  mesotelioma en el trayecto de la aguja o de los sitios de punción con trocar.

HISTOLOGÍA
Macroscópicamente, MPM se caracteriza macroscópicamente por cientos de miles de nódulos tumorales individuales de diferente tamaño y consistencia que suelen estar difusamente diseminados por toda la cavidad peritoneal (imagen 1). Las lesiones pueden variar desde difusas subcentimétricos grises nódulos duros a grandes masas nodulares que se propagan en las hojas y se unen para formar placas y masas, en sustitución del epiplón, encierra circunferencialmente las vísceras, y la invasión de órganos sólidos, mesenterio, y el diafragma. Estos tumores pueden tener una consistencia gelatinosa, dependiendo del contenido en ácido hialurónico, y a medida que progresan, obstruyen linfáticos peritoneales y producen  líquido exudativo de sus superficies, lo que resulta en  ascitis.




Imagen 1: macroscopía de un mesotelioma peritoneal maligno; nótense los nódulos difusos en la superficie peritoneal.



El examen histológico de secciones teñidas de rutina hematoxilina-eosina permite la clasificación de MPM en uno de los tres subtipos histológicos:  epitelioides, sarcomatoides, y bifásica (mixtos); los patrones histológicos característicos son similares a los encontrados en el mesotelioma pleural (imagen 2) 76. Mesotelioma tubulopapilar (bien diferenciado), una variante poco frecuente que se ve más a menudo en el peritoneo que en la pleura, se discute a continuación.




Imagen 2 Microscopía (hematoxilina-eosina) de los tres tipos histlógicos de MPM: A:epitelioide, B: sarcomatoide, C: tubulopapilar

Al igual que en la pleura, mesotelioma peritoneal con un componente sarcomatoide tienen un peor pronóstico 45,77. En un informe, la mediana de supervivencia para los subgrupos epitelioides de MPM fue de 55 meses, en comparación con 13 meses para el sarcomatoide combinado y subtipos bifásicos 45.

La distinción entre proliferaciones mesoteliales benignas y malignas es a veces un desafío:

La evidencia histológica de invasión es el parámetro que define en la distinción entre proliferaciones mesoteliales malignas o benignas. Sin embargo, incluso en la biopsia o piezas quirúrgicas, las células mesoteliales son con frecuencia objeto de atrapamiento en las adherencias, lóbulos de grasa y tejido inflamatorio que pueden sugerir falsamente invasión del estroma.
La atipia y la necrosis son más comunes en los tumores malignos, pero no son ni suficientemente sensibles ni específicos para distinguir entre mesotelio benigno y maligno.
Un prometedor pero aún reciente método de investigación que pueden ayudar a diferenciar mesotelioma  benigno de malignos es la inmunohistoquímica de la telomerasa.
En contraste con los adenocarcinomas, MPM produce grandes cantidades de ácido hialurónico, y la distinción se puede hacer fácilmente con el uso de hierro coloidal o azul alcián y hialuronidasa.
● Otra característica diferenciadora es la presencia o ausencia de mucina neutra tal como se determina por el ácido periódico de Schiff (PAS) y diastasa; MPM está invariablemente desprovista de mucina neutral 80-82.
● Los mesoteliomas generalmente marcan negativo para otros marcadores de adenocarcinoma, incluyendo CEA, LeuM1, Ber-Ep4, B72.3, BG8, y MOC-31.
● La mayoría de los mesoteliomas presentan tinción positiva para calretinina, citoqueratinas 5/6, tumor de Wilms-1 (WT-1), trombomodulina, y mesotelina.
En general, la tinción  para citoqueratina 5/6, calretinina y WT-1 (marcadores positivos para el mesotelioma), y CEA, Ber-Ep4, LeuM1 y BG8 (negativo en el mesotelioma) representa el panel más útil de los marcadores para MPM 63,67 , 76 se recomienda .El uso de al menos dos marcadores de mesotelioma y dos marcadores de carcinoma 76.

Ocasionalmente, cuando un mesotelioma epitelioide es extremadamente indiferenciado o si es una variante desmoplásica, el análisis ultraestructural mediante microscopía electrónica puede ser beneficiosa, aunque rara vez es necesaria. Entre los pacientes que tienen un tumor primario peritoneal, la microscopía electrónica es menos útil para la diferenciación de un mesotelioma sarcomatoso de un sarcoma de tejidos blandos 40.

DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN
No hay un sistema de estadificación aceptado uniformemente para MPM.
Debido a la baja frecuencia de  enfermedad extraperitoneal, generalmente no se necesita una evaluación de estadificación para metástasis a distancia, a menos que haya síntomas sugestivos de metástasis en un órgano distante. Para los pacientes que se presentan con derrame pleural, hay que realizar   toracocentesis o  cirugía toracoscópica videoasistida (VATS)  para eliminar la posibilidad de  tumor diseminado a la cavidad pleural, lo que podría alterar el enfoque terapéutico. El sistema sistema de estadificación "TNM"  (estadio T) peritoneo, la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos intraabdominales (N), y la ausencia o presencia enfermedad de extra-abdominal (M) 54. T  se calcula con base en el índice de cáncer peritoneal ICP 83, una medida del volumen.
● Etapa I - T1 N0 M0; cinco años de supervivencia del 87 por ciento
● Etapa II - T2-3 N0 M0; cinco años de supervivencia del 53 por ciento
● Etapa III - T4 N0-1 M0, T1-4 N1 M01-, y T1-4 N0-1 M1; cinco años de supervivencia del 29 por ciento

El tratamiento no será abordado en este apartado

Fuente UpToDte
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