domingo, 6 de marzo de 2022

Una realimentación extraña...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

 

HISTORIA

Una paciente de 17 años con antecedentes de ansiedad y anorexia nerviosa se presentó en un centro médico local con ansiedad, malestar general, mareos y palpitaciones. Había comenzado un programa intensivo de rehabilitación nutricional ambulatoria 2 semanas antes y se había presentado en ese mismo hospital 1 semana antes de la presentación actual con síntomas similares. En el momento de esa visita, su nivel de potasio era de 2,7 mmol por litro, pero los resultados de otros estudios de laboratorio fueron normales. Se proporcionó suplementos de potasio por vía oral y se le dio de alta a su casa con una prescripción de 20 mEq de cloruro de potasio al día. Sin embargo, en el momento de su presentación actual, se encontró que tenía hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia.

 

PONENTE

En general, los niveles bajos de electrolitos séricos resultan de la disminución de la ingesta dietética, el cambio intracelular, el aumento de la pérdida neta del cuerpo a través de mecanismos gastrointestinales o renales, o alguna combinación de los mismos. El historial de anorexia nerviosa de esta paciente, por la que estaba recibiendo terapia de rehabilitación nutricional intensiva, la pone en riesgo de sufrir el síndrome de realimentación, un proceso potencialmente fatal durante el cual los niveles séricos de fosfato, potasio y magnesio pueden caer precipitadamente debido a una mayor demanda intracelular de sus nutrientes para ser utilizados en los procesos metabólicos. Dado que el síndrome de realimentación generalmente se resuelve dentro de las 2 semanas, su presentación justifica la evaluación de su adherencia a la suplementación con electrolitos y la consideración de otras posibles causas de sus síntomas. Las causas gastrointestinales pueden incluir vómitos autoinducidos, diarrea prolongada (como puede ocurrir en respuesta al uso subrepticio de laxantes) e ingestión de sustancias no comestibles como la arcilla, que puede unir electrolitos esenciales dentro de la luz gastrointestinal. Las posibles causas renales de su condición incluyen lesión renal aguda asociada con lesión y disfunción tubular, uso subrepticio de diuréticos y tubulopatías adquiridas o hereditarias. Las endocrinopatías como la diabetes mellitus y el hiperaldosteronismo pueden causar hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia. Se debe preguntar a la paciente sobre sus hábitos urinarios e intestinales y su acceso a medicamentos. Se debe obtener un historial familiar detallado, junto con un historial completo y actualizado de cualquier medicamento que haya tomado el paciente. Su malestar, aturdimiento y palpitaciones podrían estar relacionados con sus desequilibrios electrolíticos o con otras causas, incluyendo ansiedad, deshidratación, ortostatismo, anemia, enfermedad tiroidea, y disfunción cardíaca primaria todas las cuales se asocian a anorexia nerviosa.

 

EVOLUCIÓN

Dos años antes de la presentación, la paciente había recibido un diagnóstico de anorexia nerviosa. En ese momento, había informado temor a aumentar de peso y recurrió a una alimentación restrictiva, uso de laxantes e hiperejercicio, pero no conducta de purga o abuso de diuréticos. La terapia individual que se centró en su trastorno alimentario había llevado a una mejora en su conducta alimentaria y a la recuperación de su peso, de modo que en ese momento pesaba 59 kg y su índice de masa corporal  fue de 22,8. Sin embargo, durante la pandemia de Covid-19, luchó con la regulación del estado de ánimo y volvió a la restricción calórica y el hiperejercicio, aunque afirmó que no se estaba purgando ni tomando laxantes, pastillas para adelgazar o diuréticos. En consecuencia, en el mes anterior había perdido 5,9 kg. Ella optó por participar en un programa de tratamiento para personas con trastornos alimentarios, que se llevó a cabo de manera virtual debido a las restricciones de contacto personal durante la pandemia. Al comenzar el programa, aumentó inmediatamente su ingesta calórica de <1000 kcal por día a >2000 kcal por día, lo que resultó en un rápido aumento de peso de 3,2 kg. Ella notó una larga historia de bajo estado de ánimo, anhedonia, letargo, hipersomnia y sentimientos de culpa e inutilidad excesivos, para los cuales su médico de atención primaria le había recetado recientemente sertralina y recomendado psicoterapia. No tomaba otros medicamentos y no tenía otros antecedentes médicos significativos. No informó sobre el uso de tabaco, drogas ilícitas o alcohol y no tenía fiebre, dolor de pecho, vómitos, diarrea o dolor abdominal.

 

PONENTE

La paciente tiene antecedentes de anorexia nerviosa de tipo restrictivo que había respondido a la terapia pero empeoró nuevamente durante la pandemia. Además, presenta síntomas relacionados con el estado de ánimo que cumplen criterios de trastorno depresivo mayor, por lo que la psicoterapia combinada con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina es un manejo adecuado. Esta historia justifica una evaluación cuidadosa de autolesiones, ideación suicida y planes o intentos de suicidio. Su pérdida de peso marcada y aguda en el mes anterior, junto con un rápido aumento de peso en la primera semana del programa, aumenta su riesgo de síndrome de realimentación y complicaciones asociadas. Las causas no intencionales de la pérdida de peso, como el cáncer, la infección indolente y la enfermedad reumatológica, son menos probables dada la correlación de su pérdida de peso con la restricción de alimentos y los altos niveles de ejercicio. La ausencia de vómitos, diarrea o uso de laxantes, disminuye la probabilidad de que las causas del disbalance electrolítico sea gastrointestinal, aunque los pacientes con trastornos de alimentación pueden no reportar con precisión estas alteraciones de la conducta.

 

EVOLUCIÓN

En el examen, la temperatura de la paciente era de 36,8 °C, su presión arterial de 116/93 mm Hg, su pulso de 132 latidos por minuto, su frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y su saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. Su peso era de 55,7 kg y su IMC de 21,5. Parecía alerta y ansiosa. Un examen cardíaco mostró taquicardia, con sonidos S1 y S2 normales y sin soplos, roces o galope. Los exámenes pulmonares, abdominales, musculoesqueléticos, neurológicos y dermatológicos fueron normales. No había edema del sacro o de las piernas, ni hipertrofia de la glándula parótida, erosión dental o nudillos callosos que sugirieran vómitos autoinducidos.

El pH de una muestra de sangre venosa fue de 7,45. El nivel de hemoglobina fue de 13,1 g por decilitro, el recuento de glóbulos blancos de 15.950 por milímetro cúbico y el recuento de plaquetas de 353.000 por milímetro cúbico. El nivel de sodio fue de 135 mmol por litro, potasio de 2,55 mmol por litro, cloruro de 95 mmol por litro, bicarbonato de 26 mmol por litro, brecha aniónica de 14 mmol por litro, nitrógeno ureico en sangre de 6 mg por decilitro y creatinina de 0,4 mg por decilitro. El nivel de fósforo fue de 2,4 mg por decilitro (rango normal, 2,7 a 4,9), calcio 9,2 mg por decilitro (rango normal, 8,0 a 10,5) y magnesio 1,4 mg por decilitro (rango normal, 1,5 a 2,2).

Los resultados de las pruebas de función hepática y análisis de orina fueron normales, al igual que el nivel de lactato y la velocidad de sedimentación globular. Las pruebas toxicológicas de orina fueron negativas para anfetaminas, barbitúricos, benzodiazepinas, cannabinoides, cocaína y opiáceos. Un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo fue negativo. Un electrocardiograma (ECG) mostró taquicardia sinusal con cambios inespecíficos en la onda ST-T y sin ondas U. La paciente ingresó al servicio de hospitalización para adolescentes para rehabilitación nutricional adicional, monitoreo fisiológico y evaluación psiquiátrica.

 

PONENTE

La paciente tiene hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia a pesar de la suplementación, hallazgos compatibles con el síndrome de realimentación. Estos déficits deben abordarse y la paciente debe recibir una terapia de electrolitos de mantenimiento para mantener los niveles estables. El nivel de magnesio debe vigilarse de cerca, ya que la hipomagnesemia puede causar hipopotasemia refractaria. El recuento elevado de glóbulos blancos con temperatura normal y marcadores inflamatorios probablemente representa una respuesta al estrés. Los hallazgos en el ECG son inespecíficos; el ECG debe repetirse si los trastornos electrolíticos persisten o empeoran o si se desarrollan más síntomas.

 

EVOLUCIÓN

La hipofosfatemia se resolvió con suplementos orales adicionales y no recurrió. Sin embargo, la hipopotasemia persistió (nivel más bajo, 2,51 mmol por litro) y la hipomagnesemia recurrió de forma intermitente (nivel más bajo, 1,1 mg por decilitro) a pesar de la suplementación supervisada con cloruro de potasio enteral de hasta 60 mEq tres veces al día y óxido de magnesio hasta 800 mg tres veces al día. La paciente también recibió bolos parenterales de cloruro de potasio y sulfato de magnesio con frecuencia. Permaneció hipoclorémica (nivel más bajo, 89 mmol por litro) y desarrolló hiponatremia, con niveles de sodio que descendieron a 132 mmol por litro a pesar de la ingesta adecuada y la administración de líquidos intravenosos isotónicos. Su nivel de bicarbonato sérico se elevó intermitentemente, alcanzando un máximo de 32 mmol por litro, con alcalemia leve persistente (el pH aumentó a 7,488 con la medición de gases en sangre venosa). El interrogatorio cuidadoso y la inspección de su habitación en el hospital indicaron que no estaba tomando medicamentos diuréticos. Los ECG seriados mostraron cambios compatibles con hipopotasemia (Figura 1 ). Dada su necesidad persistente de reposición agresiva de electrolitos, fue transferida a una unidad de cuidados intensivos.

 


Figura 1. Electrocardiograma representativo obtenido durante la hospitalización de la paciente.

El ECG reveló taquicardia sinusal y cambios consistentes con hipokalemia incluyendo cambios en el ST-T con depresión del ST (Δ), aplanamiento e inversión de la onda T (↓), y prolongación del intervalo QTc  ([ ]).

 

PONENTE

La resolución de la hipofosfatemia con hipopotasemia refractaria e hipomagnesemia intermitente a pesar de la reposición intensiva genera una alarma significativa dada la probabilidad de un proceso distinto al síndrome de realimentación. Esta presentación es particularmente preocupante para la pérdida de electrolitos renales y justifica el análisis de electrolitos urinarios.

 

EVOLUCIÓN

Debido a la preocupación por la pérdida renal de electrolitos, se consultó al equipo de nefrología. La evaluación de electrolitos urinarios mostró un nivel de sodio de 136 mmol por litro (nivel esperado en hiponatremia, <40 mmol por litro), un nivel de potasio de más de 100 mmol por litro (nivel esperado en hipopotasemia, <20 mmol por litro), un nivel de cloruro de 193 mmol por litro (nivel esperado en hipocloremia, <40 mmol por litro), y un nivel de creatinina de 31 mg por decilitro. La proporción de calcio urinario a creatinina (ambos medidos en miligramos) fue de 0,06 (nivel normal, <0,24 mg de calcio por miligramo de creatinina). Un nivel de fósforo urinario posterior fue de 11,3 mg por decilitro, lo que produjo una reabsorción tubular de fosfato de más del 96%.

 

PONENTE

La paciente muestra signos de hipopotasemia refractaria, con excreción urinaria de potasio extremadamente alta y excreción urinaria de calcio baja. La medición de sus electrolitos urinarios está confundida por las altas dosis de suplementos de cloruro de potasio que toma, pero sus niveles urinarios de potasio, cloruro y sodio están elevados de manera inapropiada dada su hipopotasemia, hipocloremia e hiponatremia. No se ha obtenido una prueba diurética de laboratorio, pero debe considerarse, especialmente dado el historial de anorexia nerviosa de la paciente.

 

EVOLUCIÓN

Los resultados de la ecografía renal fueron normales. La actividad de la renina sérica del paciente estaba elevada y el nivel de aldosterona era normal. Los resultados de una prueba de estimulación con corticotropina fueron normales. Se obtuvieron antecedentes adicionales y se reveló que el paciente había tenido conductas de ansias de sal desde la primera infancia (p. ej., beber jugo de pepinillos y lamer la sal de los refrigerios salados). También informó nocturia frecuente, así como enuresis nocturna en la adolescencia temprana. Además, refería ortostasis sintomática, con al menos un episodio sincopal atribuido a hipotensión ortostática. Se buscó la consulta con el departamento de genética debido a la preocupación por las causas hereditarias de las tubulopatías distales. Su historial familiar era notable por una tía materna con hipopotasemia inexplicable que toma suplementos de magnesio. Se observó que sus padres eran primos hermanos.

 

PONENTE

Los hallazgos de laboratorio, junto con el ansia de sal del paciente, la ortostasis y la nicturia, y los antecedentes familiares de hipopotasemia, aumentan notablemente la sospecha de una tubulopatía renal genética. Además, compartir un ancestro común daría como resultado grandes extensiones de regiones de homocigosidad, lo que a su vez aumentaría la probabilidad de que el paciente sea portador de una variante homocigota para una condición recesiva.

La combinación de hipopotasemia, hipomagnesemia y alcalosis metabólica hipoclorémica es más compatible con el síndrome de Gitelman, un trastorno autosómico recesivo que afecta al transportador sensible a las tiazidas codificado por SLC12A3.La presentación de los pacientes con síndrome de Gitelman a menudo es fenotípicamente similar a la de los pacientes con abuso de diuréticos tiazídicos. La pérdida excesiva de sal aumenta el suministro de sodio al conducto colector y la reabsorción por medio del canal de sodio epitelial sensible a la aldosterona, lo que provoca mayores pérdidas de potasio e hidrógeno urinarios como parte del esfuerzo del organismo por mantener la electroneutralidad. El inicio de un bloqueo farmacológico del intercambio sodio-potasio distal con diuréticos ahorradores de potasio, como amilorida, espironolactona o eplerenona, puede ayudar a mejorar la hipopotasemia si los suplementos por sí solos son inadecuados para mantener niveles aceptables de potasio sérico.

Otra posible causa de hipopotasemia e hipomagnesemia es el síndrome de Bartter, una tubulopatía genética que afecta la rama ascendente gruesa del asa de Henle e imita los efectos del abuso de diuréticos de asa. Aunque el síndrome de Bartter generalmente causa hipercalciuria, en lugar de la hipocalciuria observada en este paciente, en respuesta a la disminución de la absorción paracelular de calcio, ciertos subtipos del síndrome, particularmente el tipo 3, que es causado por mutaciones en el gen Kb del canal controlado por voltaje de cloruro ( CLCNKB ). Las variantes en múltiples genes pueden conducir al síndrome de Bartter, pero el tipo 3, debido a CLCNKB, es el más común.

Aunque las anomalías electrolíticas del paciente también son consistentes con el síndrome de Liddle, un trastorno autosómico que afecta el canal de sodio epitelial sensible a la aldosterona, la ausencia de hipertensión, que generalmente aparece en la primera infancia, es inconsistente con este diagnóstico. Además, los pacientes con hiperaldosteronismo primario tendrían hipertensión refractaria. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica pueden presentar anorexia, hipotensión y ansia de sal, pero este diagnóstico es inconsistente con la presencia de hipopotasemia refractaria (típicamente causa hiperpotasemia) y los resultados normales en la prueba de estimulación con corticotropina.

La paciente continuó requiriendo suplementos electrolíticos intensivos. Dada la alta sospecha clínica de una tubulopatía hipopotasémica y la respuesta inadecuada a los suplementos solos, se inició amilorida a dosis de 5 mg diarios, con aumentos de dosis programados durante 4 días con el objetivo de obtener una dosis de 20 mg dos veces al día. Con este medicamento, el nivel de potasio de la paciente se normalizó y pasó a tomar suplementos orales de electrolitos. Fue dada de alta en condición estable con prescripciones de óxido de magnesio, cloruro de potasio y cloruro de sodio y se la remitió a una clínica de genética para una evaluación adicional. Mientras estaba en la clínica, la familia accedió a que se evaluara un panel de genes para detectar la presencia de una tubulopatía hereditaria.SLC12A3, denominado c.2869A→T (p.Lys947Ter). La paciente continuó manteniendo una adherencia excelente al régimen de amilorida y suplementos de electrolitos, y sus niveles de electrolitos se mantuvieron estables en el seguimiento 15 meses después de su presentación original.

 

COMENTARIO

Esta paciente de 17 años con anorexia nerviosa, depresión y ansiedad presentó hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia profundas después de ingresar a un programa de rehabilitación nutricional en respuesta a una preocupación sobre la pérdida de peso rápida. La persistencia de anormalidades electrolíticas a pesar de la suplementación vigorosa que excedió el curso habitual de tratamiento para el síndrome de realimentación llevó a los médicos a obtener un historial más detallada y realizar pruebas de laboratorio adicionales, cuyos resultados fueron un diagnóstico de síndrome de Gitelman.

La pérdida de peso rápida y clínicamente significativa y la subsiguiente recuperación rápida de peso, como ocurrió en este paciente, son factores de riesgo reconocidos para el síndrome de realimentación. La desnutrición resultante de una rápida pérdida de peso conduce a un estado catabólico que está mediado en gran medida por una respuesta hormonal que coincide con una disminución de los niveles de insulina y un aumento de los niveles de cortisol y glucagón. En respuesta, el cuerpo aumenta la glucogenólisis, la lipólisis y el catabolismo de proteínas para que las cetonas estén disponibles para el cerebro como fuente de energía. 1-5Posteriormente, hay un agotamiento relativo de grasas, proteínas, minerales, vitaminas y electrolitos intracelulares. En respuesta al marcado aumento en la ingesta de alimentos asociado con la rehabilitación nutricional, se libera insulina, lo que promueve la síntesis de glucógeno y proteínas, con la captación intracelular de electrolitos, incluidos fosfato, magnesio y potasio, y las disminuciones asociadas en los niveles séricos de estos electrolitos, como se señaló. en el caso presente. Sin embargo, el síndrome de realimentación no pudo explicar la hipopotasemia e hipomagnesemia persistentes y refractarias del paciente. En consecuencia, el diagnóstico diferencial se amplió para incluir una variedad de mecanismos intrínsecos y extrínsecos asociados con la pérdida gastrointestinal y renal de electrolitos.

El síndrome de Gitelman está causado por variantes patogénicas homocigóticas o heterocigóticas compuestas en SLC12A3, el gen que codifica el cotransportador de cloruro de sodio sensible a las tiazidas ( Figura 2 ). 6 Se considera que el síndrome es la forma más frecuente de tubulopatía, con una frecuencia estimada de portadores de 1:100. La prevalencia relativamente alta de portadores heterocigóticos puede atribuirse a una ventaja selectiva de riesgo cardiovascular reducido asociado con una presión arterial inicial baja. 7 Aunque esta paciente presentó inicialmente una presión arterial diastólica elevada, que se pensó que estaba relacionada con la ansiedad, su historial de episodios de síncope ortostático era consistente con la hipotensión típica del síndrome de Gitelman. El síndrome ocurre principalmente en adolescentes y adultos, pero también puede ocurrir en niños desde el período neonatal. Las características clínicas distintivas incluyen deseo de sal, fatiga, debilidad muscular, mareos, nicturia y palpitaciones. 8  Las manifestaciones de laboratorio típicas incluyen pérdida de sal, alcalosis metabólica hipopotasémica e hipocalciuria. Aunque en el síndrome de Gitelman se ha observado hipofosfatemia y disminución de la reabsorción de fosfato por los túbulos proximales 9la reabsorción tubular apropiadamente alta de fosfato de esta paciente y la respuesta rápida a la reposición de fosfato sugieren que el síndrome de realimentación contribuyó a su presentación.

 


Figura 2. Déficits en el transporte de electrolitos desde la luz tubular renal en el túbulo contorneado distal temprano, lo que explica el síndrome de Gitelman.

El síndrome de Gitelman es causado por mutaciones en el SLC12A3, el gen que codifica para el co-transportador cloruro de sodio sensible a tiazidas. Sin la actividad de este co-transportadosr hay pérdida de reabsorción de sodio y cloro en este sitio y aumento de liberación de estos solutos al túbulo colector donde el sodio es reabsorbido a través del canal de sodio sensible a la aldosterona y por lo tanto contribuye a la pérdida de potasio e hidrógeno para mantener la electroneutralidad.  La hipocalciuria es el resultado en parte de un gradiente electroquímico aumentado  por el intercambiador  calcio (Ca2+) sodio  (Na+) basolateral. Finalmente la hipermagnesuria resulta de una alteración del transportador de magnesio principalmente en el tubo colector.

 

La hipopotasemia, que puede ser grave, es causada principalmente por hiperaldosteronismo hiperreninémico, que ocurre como una respuesta fisiológica a la pérdida crónica de sal. El nivel inesperadamente normal de aldosterona sérica en esta paciente puede explicarse por el volumen extenso y la resucitación con electrolitos proporcionada en el momento de la evaluación. Como en este caso, el nivel de potasio en suero típicamente aumenta y el nivel de potasio en orina disminuye después de la administración de amilorida, un diurético ahorrador de potasio que actúa sobre los canales de sodio epiteliales. Los efectos directos de la hipomagnesemia también pueden contribuir a la hipopotasemia. La normomagnesemia respalda la función normal de ATPasa de sodio y potasio, que promueve la ingesta de potasio intracelular y limita la excreción de potasio tubular distal al inhibir el canal de potasio medular renal externo.10,11 Aunque la hipomagnesemia no suele asociarse con el síndrome de Bartter, sí ocurre en algunos casos, particularmente en casos de aparición tardía como resultado de variantes patogénicas de CLCNKB (que conducen al síndrome de Bartter tipo 3).

 

Debido a que las tubulopatías hereditarias múltiples se manifiestan de manera similar, se necesitan pruebas genéticas moleculares para confirmar el diagnóstico. Entre los pacientes con un diagnóstico clínico de tubulopatía hereditaria, la secuenciación de próxima generación y los paneles de genes pueden identificar un diagnóstico molecular en aproximadamente el 30 % de los casos adultos 12 y el 64 % de los casos pediátricos. 13 En nuestro paciente, las pruebas genéticas revelaron la variante homocigota c.2869A→T (p.Lys947Ter) en SLC12A3 (número de acceso de ClinVar, VCV000933654), que se había identificado previamente en un paciente con sospecha clínica de síndrome de Gitelman . 14 Esta es una variante sin sentido que no está presente en una gran cohorte de población 15y se predice que dará como resultado una descomposición mediada  o un truncamiento de proteínas en un gen para el cual la pérdida de función es un mecanismo conocido de enfermedad. En consecuencia, la variante se consideró patógena.

 

El diagnóstico y tratamiento exitosos del síndrome de Gitelman son esenciales para brindar un asesoramiento genético adecuado y prevenir complicaciones potencialmente mortales, como taquicardia ventricular, convulsiones y rabdomiólisis. 8 Se debe brindar educación y apoyo con respecto a los desafíos predecibles que a menudo enfrentan los pacientes para mantener la adherencia al uso de suplementos de amilorida y electrolitos, incluido el costo, la transición a la edad adulta y los efectos adversos, en particular la diarrea causada por el magnesio. 8 El diagnóstico y la atención exitosos de nuestra paciente dependieron de la obtención de una historia cuidadosa de ella y su familia, la apertura para considerar explicaciones alternativas para sus deficiencias de electrolitos y la estrecha colaboración entre múltiples subespecialistas.

 

 

Traducido de:

CLINICAL PROBLEM-SOLVING

Craving Answers

Daniel O’Meara, M.D., Lea Sheward, M.D., Sydney Hartman-Munick, M.D., Jessica Addison, M.D., and Aya Abu-El-Haija, M.D.

The New England Journal of Medicine

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2113517

 

 

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