sábado, 25 de diciembre de 2021

Mujer de 26 años con fallo respiratorio y alteraciones de su estado mental.

Presentación de caso

Una mujer de 26 años fue trasladada a este hospital por insuficiencia respiratoria y alteración del estado mental.

 

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 3 días antes del ingreso actual, cuando fue sometida a abdominoplastia y liposucción electiva en un centro de cirugía ambulatoria. Durante el procedimiento, los agentes anestésicos incluyeron propofol intravenoso, fentanilo, midazolam y ketamina, así como inyecciones locales de lidocaína. Durante la recuperación después del procedimiento, los medicamentos incluyeron cefazolina intravenosa, enoxaparina y ondansetrón; oxicodona, tramadol y gabapentina orales; y escopolamina transdérmica. La paciente estaba letárgica después del procedimiento, pero pudo ser dada de alta después de un período de observación.

 

Más tarde ese día, se le indicó por teléfono a la paciente que tomara una dosis más baja de oxicodona posoperatoria. Al día siguiente, durante la evaluación en el centro quirúrgico, se encontró somnolienta pero despierta y capaz de responder preguntas con esfuerzo; se retiró el parche de escopolamina. Varias horas después de que la paciente regresara a casa, su familia notó que tenía un mayor esfuerzo respiratorio y una mínima capacidad de respuesta. La llevaron en ambulancia al departamento de emergencias de un hospital local.

 

En el servicio de urgencias, la temperatura era de 37,7 ° C, la frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto, la presión arterial de 121/77 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 83% mientras el paciente respiraba aire ambiente.  Estaba letárgica, gemía intermitentemente y respondía con respuestas de una palabra; Se observó movimiento simétrico en brazos y piernas. Se le administró naloxona intravenosa, con una leve mejoría en su estado. Los niveles de electrolitos y los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal, desviación del eje hacia la derecha y cambios inespecíficos de la onda ST-T.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 


Figura 1. Estudios de imagen inicial.

Una radiografía de tórax mostró opacidades confluentes difusas en ambos pulmones ( Figura 1A ). La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso como parte de un protocolo de embolia pulmonar, descartó embolia pulmonar, pero reveló opacidades de consolidación y vidrio esmerilado mixto difuso que afectaban a todos los lóbulos pulmonares, con relativo respeto del pulmón subpleural ( Figura 1B ). La TC de abdomen reveló cambios posoperatorios. La TC de cabeza, realizada sin la administración de contraste, reveló leve borramiento de surcos cerebrales y cisternas a ambos lados, hallazgo sugestivo de leve edema cerebral difuso ( Figura 1C y 1D). También había una pequeña hipodensidad en el globo pálido izquierdo, hallazgo sugestivo de infarto.

 

Se inició ventilación no invasiva de las vías respiratorias con presión positiva presión  binivel y la  paciente fue ingresaa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de otro hospital. Se administraron empíricamente vancomicina intravenosa, piperacilina-tazobactam, levofloxacina y oseltamivir y se insertó un catéter venoso central de triple lumen.

 

A la mañana siguiente, los hallazgos en una radiografía de tórax repetida parecían no cambiar, pero la paciente presentaba letargo progresivo, por lo que se realizó intubación y se inició ventilación mecánica. Se notaron secreciones espumosas rosadas. Se administraron metilprednisolona, ​​propofol y noradrenalina por vía intravenosa. Una prueba de ácido nucleico para el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) fue negativa. El nivel de troponina I aumentó a 4,31 ng por mililitro (rango de referencia, <0,029). Los niveles de tirotropina, carboxihemoglobina y lipasa fueron normales y las pruebas de antígenos urinarios de Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae fueron negativas.

 

Más tarde esa tarde, la paciente fue trasladado a la UCI de este hospital. No se pudo realizar una revisión de los sistemas porque la intubación se realizó a la llegada. Los antecedentes médicos que se obtuvieron de los miembros de la familia incluyeron anemia por deficiencia de hierro, trastorno de ansiedad, insomnio y dos partos vaginales espontáneos normales. Los medicamentos habituales incluían lorazepam según necesidad para dormir; los medicamentos posoperatorios incluyeron tramadol, gabapentina y oxicodona según fuera necesario para el dolor. No se conocían reacciones adversas a medicación. La paciente había asistido a la universidad y trabajaba en una oficina. Vivía con su esposo e hijos. Bebía alcohol de forma intermitente y no consumía tabaco ni otras sustancias. No había antecedentes familiares de trastornos cardiopulmonares o neurológicos.

 

La temperatura era de 36,6 ° C, la frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto y la presión arterial de 118/78 mm Hg mientras la paciente recibía norepinefrina a una frecuencia de 8 μg por minuto. La altura era de 168 cm y el índice de masa corporal de 27,8. La saturación de oxígeno fue del 99% mientras el paciente recibía oxígeno a través de un ventilador mecánico en modo de control de volumen (volumen corriente, 320 ml; presión positiva al final de la espiración, 12 cm de agua; frecuencia respiratoria, 18 respiraciones por minuto; fracción de inspiración oxígeno, 1,0). Las pupilas eran de 2 mm y simétricamente reactivas. Los ruidos pulmonares eran roncos. La incisión abdominal estaba bien aproximada y sin drenaje; Se colocaron drenajes abdominales en ambos lados. Un examen neurológico con interrupción de la sedación mostró una apertura espontánea de los ojos, pero una incapacidad para seguir visualmente y seguir las órdenes. Los reflejos del tronco encefálico estaban intactos. Las piernas se retiraron por igual y enérgicamente en respuesta al dolor. El resto del examen era normal.

 

Una radiografía de tórax mostró opacidades difusas en ambos pulmones. Los niveles de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, calcio, alanina aminotransferasa, bilirrubina, creatina quinasa, lipasa y amoníaco fueron normales; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La gonadotropina coriónica humana en orina fue indetectable. El cribado toxicológico en orina fue negativo excepto por la presencia de opiáceos. Se obtuvieron muestras de sangre y orina para cultivo microbiológico. Un electrocardiograma que incluía derivaciones posteriores mostró ritmo sinusal, desviación del eje hacia la derecha, ondas Q diminutas y anomalías menores inespecíficas de la onda ST-T. La radiografía de abdomen mostró un patrón de gases intestinales inespecífico, enfisema subcutáneo y drenajes quirúrgicos sobre la pelvis. En la ecografía cardíaca bedside, el ventrículo izquierdo no se podía visualizar con claridad, pero no parecía haber dilatación del ventrículo derecho. Se administraron vancomicina, cefepima y metronidazol por vía intravenosa.

 

La TC de cabeza, realizada sin la administración de contraste, reveló hipodensidades en los ganglios basales izquierdos y cerebelo derecho, sugerentes de infarto; el edema cerebral descrito anteriormente se había reducido ligeramente. Una angiografía por TC de cabeza y cuello fue normal. La TC de tórax, realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló una reducción de las opacidades en vidrio deslustrado pero un aumento de las consolidaciones, especialmente en los lóbulos inferiores. La TC de abdomen y pelvis, realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló un pequeño hematoma abdominal anterior y enfisema subcutáneo difuso.

 

Se obtuvo una consulta de neurología; se administraron aspirina y atorvastatina. El segundo día de hospitalización, los hallazgos en el examen neurológico empeoraron, con sólo una apertura de ojos lenta y sin respuestas motoras a los estímulos nocivos. Se administró manitol intravenoso a una dosis de 1 g por kilogramo de peso corporal.

 

La repetición de la TC de cabeza, realizada sin la administración de contraste, reveló una hipodensidad en el globo pálido izquierdo que no había cambiado respecto al estudio anterior, así como una hipodensidad en el cerebelo derecho que no era definitiva y estaba probablemente un artefacto. La resonancia magnética (MRI) de la cabeza mostró infartos dentro del globi pallidi e infartos puntuales más pequeños en la sustancia blanca cerebral. También existían innumerables focos microhemorrágicos difusos que afectaban a la sustancia blanca cerebral, incluido el cuerpo calloso ( Figura 2 ).

 

 


Figura 2. Resonancia magnética de la cabeza.

La resonancia magnética de la cabeza se realizó el día 2 de hospitalización. Una imagen ponderada en difusión isotrópica (Panel A) muestra focos de aumento de la señal en los globos pálidos (flechas). Una imagen de mapa de coeficiente de difusión aparente correspondiente (Panel B) muestra valores bajos (flechas), hallazgo que confirma la presencia de difusión restringida anormal en los globos pálidos. Las imágenes ponderadas por susceptibilidad (paneles C y D) muestran focos difusos de microhemorragia (pérdida de señal) a lo largo de la sustancia blanca cerebral (Panel C, flechas) y el cuerpo calloso (Panel D, flechas).

 

La broncoscopia reveló moco sanguinolento en la tráquea distal ( Figura 3 ). El lavado broncoalveolar (LBA) seriado realizado en el lóbulo superior derecho reveló un efluente cada vez más eritematoso, hallazgo correspondiente a hemorragia alveolar difusa

 

 


Figura 3. Imágenes obtenidas mediante broncoscopia.

La broncoscopia flexible se realizó el segundo día de hospitalización. El panel A muestra secreciones sanguinolentas en las vías respiratorias y a lo largo las paredes de las vías respiratorias, que se eliminaron fácilmente con succión al nivel de la carina principal. Muestra el panel B el bronquio intermedio con aberturas a la derecha lóbulo medio (asterisco amarillo) y lóbulo inferior derecho (asterisco blanco) que tienen secreciones sanguinolentas delgadas, que son representativos de los hallazgos a lo largo de las vías respiratorias. No hay alteraciones de la mucosa, lesiones,  u obstrucciones al nivel del subsegmental vías respiratorias. Se realizó lavado broncoalveolar seriado. En el segmento anterior del lóbulo superior derecho con la administración secuencial de 30 ml de solución salina normal. El panel C muestra el recupero de líquido  de una  cada vez más eritematosa, un hallazgo compatible con hemorragia alveolar difusa.

 

No se detectaron anticuerpos anticoagulante lúpico ni anticardiolipina. Los niveles de C3 y C4 fueron normales. Las pruebas de anticuerpos antinucleares y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos fueron negativas. Las pruebas de antígenos urinarios de legionella, estreptococo y galactomanano y anticuerpos antitreponémicos fueron negativas, al igual que una prueba de ácido nucleico repetida para SARS-CoV-2.

 

El tercer día de hospitalización, la paciente se sometió a una monitorización electroencefalográfica continua. El estudio fue anormal debido a la actividad delta rítmica generalizada a una frecuencia de 1 Hz, que ocasionalmente evolucionó a descargas periódicas generalizadas superpuestas sobre un fondo desorganizado con enlentecimiento irregular delta y theta. No hubo anomalías epileptiformes. Aunque la actividad delta rítmica generalizada y las descargas periódicas generalizadas se encuentran en el continuo ictal-interictal, no hubo características que sugieran convulsiones. Los hallazgos electroencefalográficos fueron compatibles con encefalopatía y efectos del propofol.

 

Se hizo un diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 26 años, por lo demás sana, se presentó poco después de una abdominoplastia y liposucción electivas con insuficiencia respiratoria, opacidades pulmonares difusas y edema cerebral.

 

Dado el contexto, inmediatamente me vienen a la mente dos diagnósticos. La primera posibilidad es la aspiración posprocedimiento del contenido gástrico. La aspiración grave no sería necesariamente la causa, porque incluso una pequeña cantidad de material ácido puede provocar una lesión pulmonar generalizada. La segunda posibilidad es la embolia grasa. Esta rara condición se asocia con mayor frecuencia con fracturas de huesos largos, pero se ha descrito con otros mecanismos de traumatismo del tejido adiposo, incluida la liposucción. 1

 

La insuficiencia respiratoria hipoxémica posoperatoria tardía a menudo sugiere embolia pulmonar, pero no se esperaría que esta afección produjera opacidades difusas. Los hallazgos de este paciente en las imágenes motivan una revisión del diagnóstico diferencial de los procesos de llenado alveolar agudo.

 

PROCESOS AGUDOS DE LLENADO ALVEOLAR

Las condiciones que causan procesos agudos de llenado alveolar pueden considerarse en términos de las sustancias que se acumulan rápidamente en los alvéolos en el escenario clínico apropiado. Las sustancias más comunes son agua, pus y sangre. Los materiales celulares como las células cancerosas, los eosinófilos asociados con la neumonía eosinofílica y los fibroblastos asociados con la neumonía organizada, así como el tensioactivo asociado con la proteinosis alveolar pulmonar, tienden a acumularse a un ritmo más prolongado o subagudo. 2

 

EDEMA PULMONAR

Entre las causas más comunes de los procesos de llenado alveolar agudo se encuentran las condiciones que conducen a edema pulmonar, que puede ser cardiogénico o no cardiogénico. El edema pulmonar cardiogénico generalmente implica una disfunción miocárdica aguda, que puede ocurrir con el síndrome coronario agudo. La insuficiencia valvular repentina y la emergencia hipertensiva también pueden precipitar un edema pulmonar agudo. El edema pulmonar no cardiogénico puede considerarse sinónimo de síndrome de dificultad respiratoria aguda, que con mayor frecuencia es provocado por una infección, pero que también puede observarse con la exposición a materiales cáusticos, fármacos, traumatismos o inflamación fuera del tórax. La amplia distribución de las opacidades pulmonares en este caso favorece un proceso no cardiogénico.

 

INFECCIÓN

La infección del tracto respiratorio inferior puede conducir a un proceso de llenado alveolar purulento agudo y puede deberse a una amplia gama de patógenos. Sin embargo, la evaluación broncoscópica de las vías respiratorias no reveló purulencia, por lo que es poco probable que se produzca un proceso infeccioso.

 

HEMORRAGIA

La sangre que se acumula rápidamente en los alvéolos se origina típicamente en lesiones de las vías respiratorias o hemorragia alveolar difusa. Se puede realizar un BAL en serie para distinguir entre estos dos orígenes y puede ayudar a perfeccionar aún más el diagnóstico diferencial. En este caso, el aumento de sangre en el BAL en serie sugiere hemorragia alveolar.

La hemorragia alveolar difusa a menudo se asocia con vasculitis, especialmente con la enfermedad asociada con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, aunque cualquier lesión alveolar difusa puede provocar hemorragia. Los efectos de los fármacos, especialmente los anticoagulantes, son otra causa frecuente de hemorragia alveolar. Sobre la base de nuestro conocimiento de la historia de esta paciente, no tenemos motivos para sospechar vasculitis y no estaba tomando anticoagulantes.

Para refinar aún más el diagnóstico diferencial, debemos abordar otros aspectos relevantes de la presentación del paciente. Varios puntos de datos distraen del diagnóstico más probable o reflejan solo la gravedad de la enfermedad sin señalar la causa. Entre estos puntos de datos menos útiles se encuentra el nivel elevado de lactato, que probablemente refleja un tono simpático aumentado en lugar de un órgano amenazado de isquemia. Además, tenía un nivel elevado de troponina, que es un marcador cardíaco elevado en más del 40% de los pacientes críticos. Sin embargo, la historia, los hallazgos en el electrocardiograma obtenidos en el momento de la presentación y la ausencia de una anomalía en el movimiento de la pared en la ecografía cardíca bedside (aunque con visualización limitada), todos argumentan en contra de un síndrome coronario agudo.

 

El paciente tenía un nivel elevado de procalcitonina, un hallazgo que ayudaría idealmente a distinguir entre una infección bacteriana y otras causas. La embolia grasa provoca un aumento en el nivel del factor de necrosis tumoral α, que se esperaría que aumentara el nivel de procalcitonina y se ha descrito en informes de casos de embolia grasa. 3 Esta información no nos ayuda a distinguir entre la presencia de infección bacteriana superpuesta y aspiración. El nivel elevado de péptido natriurético de tipo B puede reflejar la tensión cardíaca de la hipoxemia grave, pero no apunta hacia la disfunción ventricular izquierda como una causa próxima.

 

Una característica adicional crítica de la presentación de este paciente es el edema cerebral y el desarrollo posterior de un patrón de lesión cerebral con una apariencia más embólica. La leucoencefalopatía poshipóxica tardía podría producir cambios en el estado mental, pero sin hipotensión o una interrupción del flujo sanguíneo cerebral, normalmente no generaría el grado de daño estructural observado en este paciente. 4 La intoxicación por monóxido de carbono podría producir edema cerebral y cambios focales en el globo pálido, 5 pero la historia no sugiere tal exposición.

 

Debido a que las gotitas de grasa son lo suficientemente compatibles como para pasar a través del lecho capilar pulmonar y embolizar al sistema nervioso central incluso en ausencia de un foramen oval permeable, el diagnóstico de síndrome de embolia grasa que ocurre después del procedimiento de liposucción explica mejor la combinación de lesión pulmonar de este paciente. hemorragia alveolar difusa y lesión cerebral.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El laboratorio de citopatología recibió 35 ml de una muestra de BAL teñida de sangre. Una parte de la muestra de BAL se analizó con una preparación líquida SurePath (Becton Dickinson) y la otra parte se aplicó a un portaobjetos de citospina para la tinción con rojo aceite O (ORO). La tinción ORO se utiliza para evaluar la presencia de lípidos, que aparecen rojos cuando se visualizan con microscopía óptica. 6

 

Al revisar el portaobjetos de SurePath, había pocas células bronquiales benignas, abundantes células inflamatorias agudas y macrófagos dispersos con vacuolas citoplasmáticas bien definidas ( Figura 4A ). En el examen microscópico óptico con tinción ORO, las vacuolas bien definidas mostraron tinción roja, que resaltó el contenido de lípidos ( Figura 4B ). La tinción ORO se puntuó en 100 macrófagos en puntos calientes, y las puntuaciones se sumaron para generar el índice de macrófagos cargados de lípidos (LLMI), 7,8que fue 110. En nuestra institución, la tinción ORO de las muestras de BAL se usa con mayor frecuencia para evaluar la aspiración crónica en pacientes pediátricos con obstrucción de las vías respiratorias y en pacientes que se han sometido a un trasplante de pulmón como parte de su vigilancia posoperatoria. Como punto de referencia, se considera que un LLMI de más de 90 indica un alto riesgo de aspiración en estos pacientes. 7,8

 


Figura 4. Muestras de lavado broncoalveolar.

Una preparación SurePath de una muestra de lavado broncoalveolar (Panel A) muestra macrófagos alveolares dispersos con vacuolas citoplasmáticas bien definidas (flechas) en medio de abundante inflamación aguda. Un ejemplo de tinción aceite rojo O (Panel B) muestra el aspecto rojo de un macrófago  cargado de lípido cuando se visualiza bajo microscopía óptica.

 

Los datos sobre el uso de la tinción ORO de muestras de BAL como indicador de embolia grasa son limitados. Algunos estudios han informado un aumento de macrófagos cargados de lípidos con tinción ORO en muestras de BAL de pacientes con trauma y pacientes con anemia de células falciformes que tenían embolia grasa 9-11 ; sin embargo, la correlación no ha sido consistente en otros estudios. 12,13 Además, varias afecciones se han asociado con un aumento de macrófagos cargados de lípidos positivos para ORO, incluida la neumonía infecciosa, la aspiración, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, el uso de tratamiento con glucocorticoides y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. 14 Por tanto, la presencia de un aumento de macrófagos cargados de lípidos positivos para ORO no es específica de la embolia grasa.

 

Otros desafíos potenciales notables en la interpretación de los resultados de la tinción ORO de las muestras de BAL incluyen la variación en la puntuación entre los observadores, la variación en los sistemas de puntuación (LLMI frente al porcentaje de macrófagos alveolares positivos para ORO), la calidad de la tinción, la formación de burbujas de aire y la presencia de hemosiderina y pigmento antracótico en macrófagos alveolares. 8 En general, el LLMI aumentó en la muestra de BAL de este paciente; sin embargo, dada la especificidad relativamente baja de esta prueba, el LLMI debería interpretarse junto con los hallazgos clínicos y radiológicos.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

HALLAZGOS CITOLÓGICOS COMPATIBLES CON EMBOLIA GRASA.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

El síndrome de embolia grasa se caracteriza por un patrón de hallazgos clínicos que se desarrolla después de una agresión asociada con la liberación de grasa a la circulación. 15 Se observa con mayor frecuencia después de una lesión traumática, típicamente una fractura de huesos largos de la pierna. Se estima que la incidencia varía del 0,54% en pacientes con una fractura femoral aislada al 1,29% en pacientes con fracturas múltiples, incluida una fractura femoral. 16 Las probabilidades de que se desarrolle el síndrome de embolia grasa después de un retraso en la reducción y fijación óseas primarias son el doble de las probabilidades en ausencia de dicho retraso (razón de probabilidades, 2,21; intervalo de confianza del 95%, 1,16 a 4,23). 17

 

Las causas no ortopédicas del síndrome de embolia grasa son extremadamente raras e incluyen pancreatitis, enfermedad de células falciformes, enfermedad hepática alcohólica, extracción o trasplante de médula ósea y liposucción. La liposucción es una cirugía estética cada vez más común, con 305,856 procedimientos realizados en 2015. 18 Durante la liposucción, la ruptura de vasos sanguíneos pequeños puede permitir que los microfragmentos de lípidos lleguen a la circulación venosa y en algunos casos a la circulación arterial, lo que da como resultado una lesión de órganos diana. Se ha informado de oclusión coronaria causada por embolia grasa después de una liposucción. 19

 

Los pacientes con síndrome de embolia grasa suelen presentar disfunción multiorgánica dentro de las 12 a 72 horas posteriores a la agresión inicial. La tríada clásica de manifestaciones es hipoxemia, anomalías neurológicas y petequias. 20 Los síntomas pulmonares pueden progresar desde disnea y taquipnea hasta insuficiencia respiratoria. Las manifestaciones neurológicas incluyen déficits focales, confusión, letargo y finalmente coma. Los hallazgos hematológicos incluyen petequias, trombocitopenia, anemia y coagulación intravascular diseminada. Los pacientes con casos fulminantes de síndrome de embolia grasa pueden presentar insuficiencia ventricular o biventricular derecha, síndrome de dificultad respiratoria aguda o shock, o la enfermedad puede conducir a la muerte.

 

El diagnóstico del síndrome de embolia grasa se realiza con mayor frecuencia clínicamente, sobre la base del reconocimiento de una agresión predisponente adecuada, síntomas y hallazgos físicos compatibles, y estudios de laboratorio y de imágenes de apoyo. 15 Las radiografías de tórax pueden parecer normales o mostrar engrosamiento del tabique interlobulillar, opacidades nodulares o en vidrio deslustrado, o infiltrados bilaterales difusos compatibles con el síndrome de dificultad respiratoria aguda. La resonancia magnética de la cabeza puede revelar lesiones hiperintensas puntiformes difusas (conocidas como patrón de campo estelar) en secuencias ponderadas por difusión. En una muestra de BAL, la tinción de más del 30% de las células alveolares en busca de grasa neutra respalda firmemente un diagnóstico clínico de síndrome de embolia grasa.

 

Aunque no existe una prueba estándar para el diagnóstico del síndrome de embolia grasa, se han propuesto criterios diagnósticos para brindar apoyo en la toma de decisiones clínicas. Los criterios más citados son los de Gurd. 21 Los criterios principales incluyen erupción petequial, síntomas respiratorios con anomalías en las imágenes y signos que afectan al sistema nervioso central y que no están relacionados con un traumatismo u otra afección. Los criterios menores incluyen taquicardia, pirexia, cambios retinianos (grasa o petequias), anomalías renales (oliguria, anuria o lipiduria), trombocitopenia aguda, anemia aguda, aumento de la velocidad de sedimentación globular y glóbulos de grasa en el esputo. Por lo general, el diagnóstico del síndrome de embolia grasa requiere la presencia de un criterio mayor y al menos cuatro menores. Sobre la base de la presentación de esta paciente con hipoxemia severa, opacidades pulmonares bilaterales difusas, edema cerebral y encefalopatía, taquicardia e hipotensión después de la liposucción, cumple los criterios clínicos para el síndrome de embolia grasa.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO DE LA UCI

El pilar del tratamiento del síndrome de embolia grasa es el soporte. En este caso, administramos ventilación mecánica con el uso de un abordaje protector pulmonar; vasopresores con noradrenalina para mantener una presión arterial media de más de 65 mm Hg; y terapia antibacteriana empírica de amplio espectro con vancomicina, cefepima y metronidazol, que posteriormente se redujo a un ciclo de ceftriaxona de 7 días.

 

El día 1 de hospitalización, la paciente se sometió a intubación y presentó hipoxemia severa, por lo que recibió oxígeno suplementario al 100%, con una relación de presión parcial de oxígeno arterial a fracción de oxígeno inspirado de 115. La hipoxemia disminuyó rápidamente; Luego recibió oxígeno al 30% el día 2 de hospitalización y fue trasladada a ventilación con soporte de presión el día 3 de hospitalización. El principal obstáculo que impedía la extubación era su estado mental alterado. Ella también tuvo episodios severos de tos con vómitos post tusígeno cuando las dosis de medicamentos sedantes se redujeron y se administraron con menos frecuencia. La extubación se realizó finalmente el día 6 de hospitalización y fue trasladada fuera de la UCI el día 7 de hospitalización.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO Y PRONÓSTICO NEUROLÓGICO

Esta paciente tenía accidentes cerebrovasculares isquémicos e innumerables infartos hemorrágicos pequeños, características que sugerían una leucoencefalopatía hemorrágica inflamatoria. No existen terapias específicas basadas en evidencia para el manejo de la embolia grasa cerebral. Se inició tratamiento con antiagregantes plaquetarios y estatinas en este paciente debido a preocupaciones sobre el accidente cerebrovascular isquémico, pero luego se interrumpió. El pilar del tratamiento fue la atención de apoyo sistémica, incluido un estricto control hemodinámico y metabólico. Los pacientes con embolia grasa cerebral se someten a una monitorización neurológica intensiva para evaluar el deterioro neurológico y la necesidad de intervenciones neurológicas.Aunque pueden ocurrir convulsiones y estado epiléptico, los medicamentos antiepilépticos profilácticos no tienen ninguna función. No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la terapia con glucocorticoides en el tratamiento de la embolia grasa cerebral, aunque un metanálisis informó su eficacia potencial para prevenir el síndrome de embolia grasa y la hipoxemia en pacientes con fracturas de huesos largos. 22

 

La condición de esta paciente mejoró después de su ingreso en el hospital y la recuperación neurológica progresiva se mantuvo después del alta. El pronóstico neurológico en pacientes con embolia grasa cerebral varía. Aunque los síntomas neurológicos iniciales, que incluyen coma, convulsiones, estado epiléptico, presión intracraneal elevada y lesión cerebral progresiva, pueden ser graves, 72 a 90% de los pacientes pueden recuperar la independencia funcional, especialmente aquellos con una carga de enfermedad más leve. 23,24 Además, el 58% de los pacientes en coma y aquellos con posturas motoras pueden recuperarse favorablemente. 24 Los impedimentos residuales pueden incluir déficits motores menores; deterioro cognitivo leve, especialmente debilidades en la función frontal y la memoria verbal; y disartria. 23-26La mejoría neurológica puede ocurrir en el transcurso de varios meses. Es importante señalar que la embolia de grasa cerebral no implica necesariamente daño cerebral estructural irreversible, y debe evitarse el establecimiento de un pronóstico neurológico nefasto en las primeras etapas del curso de la enfermedad.

 

El día 7 de hospitalización, la paciente fue trasladada a la unidad de medicina general. Tenía déficits cognitivos, con una puntuación en la Evaluación Cognitiva de Montreal de 14, lo que indica un deterioro cognitivo moderado; los puntajes van de 0 a 30, y los puntajes más altos indican una mejor función cognitiva. Fue dada de alta a un centro de rehabilitación el día 15 del hospital. En una visita de seguimiento de 1 mes, su puntuación en la Evaluación Cognitiva de Montreal se había normalizado a 26 y había recuperado la independencia funcional.

 

La paciente: “Estoy muy agradecido con todas las enfermeras y médicos de Mass General. Sin su cuidado, podría no haberlo logrado. Me inspiró la amabilidad de las enfermeras. Recuerdo estar en la UCI y sentirme un poco sola, y dos enfermeras lavaron y trenzaron mi cabello y me afeitaron las piernas. Parece una tontería, pero es algo que nunca olvidaré. Estas enfermeras me inspiraron a querer ser enfermera. Solicité ingreso a la escuela de enfermería y entré. Aunque esta enfermedad fue una experiencia traumática y probablemente lo peor que me ha pasado, fue soportable por la atención que recibí”

 

DIAGNOSTICO FINAL

SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA.

 

Traducción de:

 

A 26-Year-Old Woman with Respiratory Failure and Altered Mental Status

Aran Kadar, M.D., Viral S. Shah, M.D., Dexter P. Mendoza, M.D., Peggy S. Lai, M.D., Yasmin Aghajan, M.D., Gregory Piazza, M.D., Erica C. Camargo, M.D., and Kartik Viswanathan, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107355

 

 

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martes, 21 de diciembre de 2021

Varón de 24 años con nevus epidérmico verrucoso linear.

Masculino de 24 años con Dermatosis en brazo izquierdo  asintomática, presente desde el nacimiento.





El diagnóstico es nevus epidérmico verrucoso linear (NEVIL)

 

El nevus epidérmico verrucoso inflamatorio linear (NEVIL) es un tipo de lesión en que hay un crecimiento excesivo de la piel (hamartoma). Hace parte del nevo epidérmico. Se caracteriza por la presencia de verrugas o ampollas en la piel (nevos) de color marrón o rojizo. En general, los nevos tienden a seguir unas líneas invisibles que son los patrones de migración de las células que forman la piel antes del nacimiento llamadas "líneas de Blaschko". Las áreas afectadas de la piel pueden ser rojas, y puede haber picazón e inflamación. NEVIL típicamente se presenta en los bebés, desde el nacimiento hasta la primera infancia y muchas veces afecta solamente a un lado de la mitad inferior del cuerpo. Es más común en mujeres que en varones. En la mayoría de los casos es un hallazgo aislado, pero en algunos casos raros puede estar asociado con otras anomalías en el cerebro, los ojos, los músculos, o los huesos (“síndrome de nevo epidérmico”) que incluye varias enfermedades como el síndrome de Proteus, el síndrome de Cowden, el síndrome CHILD, el síndrome del nevo sebaceo linear, y otros. Raramente, NEVIL puede llegar a ser canceroso (por ejemplo, carcinoma basocelular o de células escamosas). Es causado por una alteración genética que ocurre después de la concepción (mutación somática).[3][4] Todavía no tiene cura. El tratamiento se hace para mejorar los síntomas de sequedad y picazón, y puede incluir cremas para suavizar la piel (emolientes), hidratantes, y esteroides untados (tópicos). En varios trabajos publicados recientemente el láser se ha mostrado efectivo para el tratamiento.

 

https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/13250/nevus-epidermico-verrucoso-inflamatorio-linear?fbclid=IwAR1I37ooo8My9mCVFyhgPsfccToFx4VZJdR115_PlscTBgMP1B0e70a9y2w

 

Presentó                                                                        

Dr. Roberto Miranda Chapa. Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico

Tamaulipas Mexico.


sábado, 18 de diciembre de 2021

Mujer de 76 años con dolor abdominal, pérdida de peso y alteraciones de la memoria.

Una mujer de 76 años fue ingresada en este hospital debido a dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso, deterioro de la memoria e ideación suicida.

 

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 2 meses antes de este ingreso, cuando comenzó a tener dolor epigástrico y anorexia asociada a nuevo estreñimiento. Según los informes, los resultados de la endoscopia superior e inferior fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas serológicas para enfermedad celíaca.

Quince días antes de este ingreso, el dolor abdominal empeoró. Diez días antes de este ingreso, la paciente fue ingresada en otro hospital por presentar dolor abdominal difuso asociado a náuseas y mala ingesta oral. En el examen, la paciente parecía pálida. El abdomen era blando e indoloro. Estaba alerta y orientada en tiempo,  lugar y  persona, pero tenía dificultades para encontrar palabras. Los resultados de las pruebas de laboratorio iniciales fueron notables por anemia normocítica y un nivel elevado de bilirrubina; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Al ingreso en el otro hospital, se realizó tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis ( Figura 1A y 1B ) luego de la administración de material de contraste intravenoso. Había evidencia de una colecistectomía previa, el colédoco medía 7 mm de diámetro (rango de referencia, <10 mm después de la colecistectomía) y había anasarca leve con edema mesentérico difuso. En la colangiopancreatografía por resonancia magnética ( Figura 1C y 1D ), el colédoco midió nuevamente 7 mm de diámetro; por lo demás, los hallazgos fueron normales.

 


Figura 1. Estudios de Imagen Inicial de Abdomen y Pelvis, realizados en otro Hospital.

En el momento del ingreso al otro hospital, imágenes  coronales (Panel A) y axiales (Panel B) de TC del abdomen y pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso. Clips quirúrgicos relacionados con una colecistectomía previa son visibles (flecha negra), y el conducto colédoco mide 7 mm de diámetro, con un ahusamiento distal suave  en la ampolla (puntas de flecha blancas). Asas de intestino delgado  normales de calibre se ven en todo el abdomen (flechas blancas). Hay edema mesentérico (punta de flecha negra) y anasarca (no mostrado). Un día después de la TC inicial, se realizó una colangiopancreatografía por resonancia magnética ponderada en T2 coronal (Panel C) y axial (Panel D), sin  contraste EV. El conducto biliar común nuevamente mide 7 mm de diámetro (puntas de flecha), sin coledocolitiasis. Se ve un quiste simple en el riñón izquierdo de 1,9 cm  (flecha). Ocho dias después de la tomografía computarizada inicial, se realizaron nuevas imágenes de TC  con contraste EV de abdomen  y pelvis coronal (Panel E) y axial (Panel F). Hay asas de intestino delgado dilatadas, llenas de líquido que no se veían en la TC inicial; las asas miden hasta 4 cm de diámetro, con un punto de transición abrupto en el cuadrante inferior derecho (flechas).

 

Después de la admisión en el otro hospital, se transfundió 1 unidad de concentrado de glóbulos rojos y el nivel de hemoglobina se mantuvo estable a partir de entonces. Al tercer día de hospitalización, la paciente pudo ingerir pequeñas cantidades de comida. Al ser interrogada, la paciente expresó una ideación suicida e informó un historial de abuso doméstico prolongado; fue evaluada por el servicio de psiquiatría. Se realizó el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático y se administró lorazepam. La ideación suicida se resolvió, pero se observó que necesitaba una ayuda sustancial con el cuidado personal. Mientras se hacían planes para el alta de la paciente a un centro de vida asistida, el estreñimiento empeoró y su ingesta oral disminuyó. En el séptimo día de hospitalización, se desarrollaron vómitos y la evaluación de laboratorio fue notable por hiponatremia, con un nivel de sodio en sangre de 120 mmol por litro (rango de referencia, 135 a 145). Se colocó sonda nasogástrica y se administró suero salino hipertónico al 3% por vía intravenosa. Al octavo día en el otro hospital, se obtuvieron estudios de imágenes adicionales.

 

Una TC repetida de abdomen y pelvis ( Figura 1E y 1F ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló múltiples asas de intestino delgado dilatadas y llenas de líquido que medían hasta 4 cm de diámetro y la presencia de niveles hidroaéreos y un punto de transición abrupto en el cuadrante inferior derecho.

Se enviaron muestras de orina para medir los niveles de porfirina urinaria en el momento de la admisión al otro hospital; los niveles resultantes fueron elevados ( Tabla 1 ), y el paciente fue trasladado a este hospital para una evaluación adicional.

 

Al ingreso en este hospital, la paciente refirió persistencia de dolor abdominal, estreñimiento y anorexia. Los vómitos se resolvieron después de la inserción de la sonda nasogástrica. Ella informó una pérdida de peso de 18 kg en el transcurso de los 4 meses anteriores mientras seguía una dieta limitada. En un esfuerzo por mejorar la salud general de la paciente, la hija de la paciente le proporcionó suplementos y recomendó una dieta cetogénica que consistía en proteínas y verduras cocidas. La paciente también informó que había tenido dificultades con la memoria durante 2 meses antes de esta admisión.

 

La paciente tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y glaucoma. Su historial quirúrgico incluía colecistectomía e histerectomía remotas. Los medicamentos incluían pantoprazol, ondansetrón y carbonato de calcio en combinación con colecalciferol. Era alérgica a ampicilina, penicilina, trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina, tetraciclina, eritromicina, nitrofurantoína y nortriptilina, todos con reacciones desconocidas. Vivía con su hermana en los suburbios de Nueva Inglaterra y refirió que recientemente se había separado de su esposo debido a un abuso doméstico de larga duración. La paciente tenía dos hijos. No tenía contacto con su hijo y su hija vivía en la India pero la visitaba con regularidad. Su madre había muerto de cáncer de mama. Su padre y su hijo tenían trastorno afectivo bipolar. La paciente no fumaba, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas.

 

En el examen, la temperatura era de 36,1 ° C, la frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto, la presión arterial de 125/55 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras  respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era de 18,5. La paciente impresionaba  caquéctica. Había una sonda nasogástrica colocada. Las conjuntivas estaban pálidas. El abdomen estaba blando y difusamente sensible, sin defensa, rigidez ni sensibilidad de rebote. No hubo sarpullido. Estaba alerta pero orientado de manera inconsistente en tiempo, lugar y persona. Su discurso era tangencial y no podía decir los días de la semana al revés. El resto del examen era normal.

El nivel de hemoglobina era de 9,1 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0). Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1 . Un frotis de sangre periférica mostró eritrocitos normocrómicos con eritrocitos ocasionales y sin esquistocitos. Había reticulocitos, punteado basófilo y glóbulos rojos nucleados raros; no había blastos y los glóbulos blancos eran morfológicamente normales.

 

Una ultrasonografía del cuadrante superior derecho mostró aumento de la ecogenicidad y leve del parénquima hepático (Fig. 2). El conducto biliar común medía 5 mm de diámetro.

 


Figura 2. Estudios de imagen adicionales del abdomen, este hospital.

Se realizó ecografía del cuadrante superior derecho  el día 2 de internación  en este hospital. Una ecografía en escala de grises imagen del lóbulo hepático derecho (Panel A) muestra leve aumento de la ecogenicidad y leve engrosamiento del engrosamiento del parénquima hepático.  En una imagen Doppler color del hilio hepático  (Panel B, calibradores), el conducto colédoco mide 5 mm de diámetro.

 

Se administraron líquidos intravenosos y hemina. En el tercer día de hospitalización, el volumen de salida de la sonda nasogástrica permaneció elevado. La paciente fue sometida a exploración quirúrgica por posible obstrucción del intestino delgado. Se observaron asas dilatadas de intestino delgado con un punto de transición cerca del íleon terminal; había un asa de intestino delgado atada debajo de una banda de adhesión alrededor de la cual el ciego se había volvulizado. Se lisó la adherencia y se liberó el asa de intestino delgado. No había masa ni estenosis.

 

Se hizo un diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 76 años tuvo una evaluación extensa con una estadía prolongada en el hospital por síntomas gastrointestinales progresivos crónicos de dolor abdominal generalizado, estreñimiento y pérdida de peso. También tenía síntomas neurológicos crónicos con deterioro cognitivo y deterioro de la memoria, así como ideación suicida. Además, se encontró que tenía niveles elevados de porfirinas urinarias. La constelación de sus síntomas impulsa la evaluación de porfiria aguda.

 

PORFIRIA

La porfiria se refiere a un grupo de trastornos metabólicos que involucran la vía biosintética del hemo. El ochenta por ciento del hemo se produce en la médula ósea, donde se combina con la globina para formar células eritroides. El resto del hemo se produce en el hígado y en células fuera del hígado para producir enzimas del citocromo P450 y otras proteínas. 1,2

 

La síntesis de hemo comienza en las mitocondrias con succinil-coenzima A y glicina. Consta de ocho pasos, cada uno con una enzima única que hace avanzar los productos precursores a lo largo de la ruta. La enzima que inicia la vía de síntesis, la sintasa de ácido delta-aminolevulínico (ALAS), difiere en el hígado (ALAS1) y la médula ósea (ALAS2), al igual que el control de retroalimentación reguladora. Las interrupciones en la vía que resultan de deficiencias enzimáticas hacen que los precursores se acumulen. 1,2

 

La acumulación de precursores de porfirina (ácido delta-aminolevulínico [ALA] o porfobilinógeno [PBG]) o porfirinas (es decir, uroporfirina, coproporfirina o protoporfirina) conduce a las características clínicas de la porfiria. 3 La acumulación de precursores de porfirina daña las neuronas del intestino, el cerebro y el sistema nervioso periférico; La acumulación de porfirinas causa fotosensibilidad y daño a la piel. La deficiencia enzimática específica y la correspondiente acumulación de precursores conducen a diferentes patrones de enfermedad en la porfiria ( Figura 3 ).

 


Figura 3. Vía biosintética del hemo.

Lo que se muestra en este esquema es la vía biosintética del hemo, subrayando las enzimas afectadas en laporfiria aguda intermitente y en la intoxicación por plomo.  La inhibición de la dehidratasa delácido delta aminolevulínico es considerada la enzima más importante inhibida en la intoxicación por plomo.

 

La porfiria se puede clasificar como hepática aguda (neurovisceral) o cutánea. Las cuatro porfirias hepáticas agudas son la porfiria aguda intermitente, la porfiria variegada, la coproporfiria hereditaria y la porfiria por deficiencia de ALA deshidratasa. Dos de ellos, la porfiria variegada y la coproporfiria hereditaria, tienen características neuroviscerales agudas y características cutáneas. 1 Este paciente tenía síntomas gastrointestinales y neurológicos; por lo tanto, se debe considerar la porfiria aguda intermitente.

 

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

La porfiria aguda intermitente es uno de los tipos más comunes de porfiria. 4 Es causada por una deficiencia parcial en la tercera enzima de la síntesis de hemo, PBG desaminasa. La porfiria aguda intermitente es un trastorno autosómico dominante, aunque tiene una penetrancia baja; menos del 10% de las personas con una mutación patógena presentan síntomas. 5 La presentación clásica de la porfiria aguda intermitente ocurre en mujeres jóvenes, con síntomas de fatiga, dificultad para concentrarse, dolor abdominal, náuseas y vómitos.Las personas con porfiria aguda intermitente pueden tener hipertensión, taquicardia y signos neurológicos sutiles con un examen físico por lo demás normal. El dolor abdominal suele ser desproporcionado con los hallazgos del examen, lo que a menudo provoca un retraso en el diagnóstico. Los hallazgos de laboratorio comunes en pacientes con porfiria aguda intermitente incluyen hiponatremia y elevaciones leves de los niveles de enzimas hepáticas. Los estudios de imágenes pueden mostrar un íleo. El diagnóstico de porfiria aguda intermitente se establece sobre la base de niveles elevados de porfirinas y precursores de porfirina, específicamente PBG, en la orina. Los niveles elevados de ALA y porfirinas no son específicos de la porfiria; La porfiria hepática aguda se diagnostica por elevaciones sustanciales del nivel de PBG en orina.Las pruebas genéticas pueden ser útiles para confirmar y establecer el tipo de porfiria hepática aguda. Los ataques de porfiria aguda intermitente pueden precipitarse por aumentos repentinos de progesterona asociados con la menstruación, privación calórica o medicamentos.

 

Este paciente tenía una ingesta oral reducida (inicialmente relacionada con la dieta y más tarde con la anorexia y las náuseas), lo que podría haberle provocado una privación calórica. Sus niveles de enzimas hepáticas estaban inicialmente elevados en el otro hospital y la hiponatremia era parte de su presentación. Aunque tenía algunas características de porfiria aguda intermitente, su edad avanzada, la cronicidad del dolor abdominal y la presencia de anemia no son compatibles con la porfiria aguda intermitente y me impulsan a buscar un diagnóstico alternativo.

 

DEFICIENCIAS NUTRICIONALES

Después de conocer la dieta del paciente, puedo ampliar el diagnóstico diferencial más allá de la porfiria y considerar las deficiencias nutricionales y los efectos secundarios de los macronutrientes y micronutrientes. Los macronutrientes son compuestos químicos dietéticos importantes que se necesitan en grandes cantidades en el cuerpo; incluyen carbohidratos, proteínas y grasas. Los micronutrientes se refieren a vitaminas y minerales, que el cuerpo necesita en pequeñas cantidades.

 

Este paciente había estado siguiendo una dieta cetogénica durante meses; tal dieta podría causar deficiencias tanto de macronutrientes como de micronutrientes. Una dieta cetogénica es una dieta alta en grasas y baja en carbohidratos que tiene como objetivo inducir la producción de cetonas a través del metabolismo de las grasas. La dieta cetogénica se está estudiando como terapia para muchas enfermedades médicas. 6 Históricamente, la dieta se ha utilizado para tratar la epilepsia y se están realizando estudios para evaluar su uso en la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, cánceres múltiples, enfermedades cardiovasculares, diabetes y obesidad. Un efecto secundario informado de una dieta cetogénica es la diarrea, que este paciente no tenía. La constelación de los signos y síntomas de esta paciente no se explicaría con una dieta cetogénica, y estoy seguro de que una deficiencia nutricional no es la causa de su enfermedad.

 

ANEMIA Y ERITROPOYESIS

Este paciente tenía anemia normocítica, un recuento elevado de reticulocitos y hallazgos anormales en un frotis de sangre periférica, con eritrocitos nucleados y punteado basófilo. La reticulocitosis es la respuesta fisiológica a la anemia; la producción de glóbulos rojos nucleados y la presencia de punteado basófilo no lo son. 7 La extrusión nuclear es el último paso antes de que un normoblasto ingrese a la circulación para convertirse en un reticulocito. La presencia de glóbulos rojos nucleados en el frotis de sangre periférica sugiere una anomalía en la médula ósea o en la producción de glóbulos rojos.El punteado basófilo es causado por agregados anormales de ribosomas y polirribosomas en reticulocitos. El punteado basófilo ocurre cuando la síntesis de hemoglobina está alterada, generalmente en el contexto de talasemia (alteración de la síntesis de globina) o intoxicación por plomo (alteración de la síntesis de hemo). La presencia de punteado basófilo es probablemente una pista importante en este caso.

 

ENVENENAMIENTO POR PLOMO

Hace décadas, el envenenamiento por plomo era una gran amenaza para la salud pública que llevó a los esfuerzos nacionales para proteger al público. 8 La exposición al plomo ocurre más comúnmente a través de exposiciones ocupacionales asociadas con la remoción de pintura vieja, demolición de edificios, minería de metales o fabricación de baterías. En los niños, la ingestión accidental de pintura que contiene plomo tiene consecuencias neurológicas devastadoras. Con una mayor conciencia ocupacional y medidas preventivas, el envenenamiento por plomo es ahora menos común. Sin embargo, hay muchos informes de casos de exposición inadvertida al plomo de una variedad de fuentes, como tuberías de plomo, utensilios de cocina, platos, cosméticos, balas retenidas, licor de "alcohol ilegal" y suplementos a base de hierbas. Recientemente, se ha encontrado plomo en el opio que se vendía en Oriente Medio. 9 También se encuentra en medicamentos ayurvédicos.

 

El ayurveda es una forma de medicina tradicional india que utiliza el 80% de la población de la India y ha tenido una popularidad creciente en los Estados Unidos. Rasa shastra es la antigua práctica de agregar metales, como plomo, arsénico y mercurio, a las medicinas a base de hierbas. El veinte por ciento de los medicamentos ayurvédicos fabricados en los Estados Unidos y la India contienen plomo, arsénico y mercurio. 10 Los pacientes pueden ser reacios a revelar que están tomando estos medicamentos o pueden no darse cuenta de que se trata de un historial médico relevante. Los médicos deben saber que las medicinas ayurvédicas, así como las medicinas tradicionales de otras culturas, pueden ser una fuente de intoxicación por metales pesados.

 

El envenenamiento por plomo causa una variedad de síntomas inespecíficos, según el nivel de plomo en sangre. Los adultos con niveles de plomo en sangre entre 30 y 50 μg por decilitro pueden presentar síntomas leves, como fatiga, irritabilidad y dolor de cabeza. Los síntomas más graves se observan con niveles altos de plomo (> 70 μg por decilitro) y pueden incluir anemia, estreñimiento, dolor abdominal tipo cólico y neuropatía periférica; si el nivel es superior a 100 μg por decilitro, puede producirse edema cerebral, encefalopatía, coma o la muerte. Los hallazgos de la exploración suelen ser inespecíficos. La exposición prolongada al plomo puede causar líneas de Burton en las encías, deterioro cognitivo y debilidad motora en brazos y piernas. Las anomalías de laboratorio frecuentes incluyen anemia normocítica o microcítica, punteado basófilo y anomalías en la función renal o hepática.

 

Se debe considerar la intoxicación por plomo en cualquier paciente que presente signos y síntomas de porfiria. 1,2,11 Se ha pensado que la intoxicación por plomo afecta a varias enzimas de la síntesis de hemo, siendo el sitio principal de inhibición la ALA deshidratasa ( Figura 3 ). 2,12 Imita la presentación clínica de la porfiria aguda intermitente con niveles anormales de porfirina urinaria, como se observa en este paciente.La intoxicación por plomo podría explicar los síntomas gastrointestinales y neurológicos crónicos del paciente, la ausencia de hallazgos focales en la exploración y la presencia de anemia con punteado basófilo. Las asas dilatadas del intestino delgado se explicaron posteriormente por adherencias resultantes de cirugías previas. La hija de la paciente visitaba desde la India con frecuencia y le había proporcionado suplementos en un esfuerzo por mejorar su salud. Sospecho que este paciente tuvo intoxicación por plomo por ingestión de medicamentos ayurvédicos y que la prueba de diagnóstico fue para un nivel de plomo en sangre.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

ENVENENAMIENTO POR PLOMO POR INGESTIÓN DE MEDICAMENTOS AYURVÉDICOS.

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Los niveles de porfirina urinaria, que se midieron en el otro hospital, estaban elevados; los niveles de coproporfirina estaban particularmente elevados. El aumento de los niveles de coproporfirina puede estar asociado con la porfiria, pero también con otras afecciones médicas, como intoxicación por metales pesados ​​y enfermedad hepática, y con ciertos medicamentos. 13-17 Para muchas de estas causas, las porfirinas específicas que están elevadas y el grado y mecanismo de elevación no se han estudiado sistemáticamente. Sin embargo, una elevación sustancial del nivel de PBG en orina es específica de las tres porfirias hepáticas agudas más comunes. 2 ALA (un aminoácido) y PBG (un pirrol) son los dos primeros intermedios en la vía biosintética del hemo y ambos se acumulan durante los ataques de estas porfirias.18 No son porfirinas, que son tetrapirroles, y normalmente no se incluyen en un panel de porfirinas en orina. 18 Se recomienda la medición de los niveles urinarios de PBG y de porfirina total durante un ataque agudo, con los resultados normalizados por gramo de creatinina en orina, para la detección de porfirias hepáticas agudas, y tales pruebas detectarán las cuatro porfirias hepáticas agudas. 18

 

Este paciente fue tratado inicialmente con hemina intravenosa por una porfiria hepática aguda debido a elevaciones informadas en los niveles de ALA y PBG. El nivel de PBG en orina del paciente se midió en un laboratorio de referencia con el uso de un método altamente sensible que proporciona un límite superior bajo del rango de referencia; en consecuencia, se informó que el nivel era elevado, de 14,7 μmol por litro (valor de referencia, <1,3). Sin embargo, después de normalizar el valor al nivel de creatinina medido en la misma muestra y comparar el valor con un límite superior más típico, el nivel urinario de PBG fue de hecho normal, a 3,3 mg por gramo de creatinina (valor de referencia, <4,0). Por el contrario, el nivel de ALA en orina estaba muy elevado, a 83,7 mg por gramo de creatinina (valor de referencia, <7,0). 19

 

Durante los ataques de porfiria aguda intermitente, coproporfiria hereditaria y porfiria variegada, se espera que el nivel urinario de PBG esté elevado, de 20 a 300 mg por gramo de creatinina, acompañado de elevaciones en los niveles de ALA (típicamente aproximadamente la mitad del nivel de PBG cuando expresada en mg por gramo de creatinina) y porfirina urinaria total. 4 Una elevación en el nivel de ALA pero no en el nivel de PBG, como fue el caso de este paciente, sugiere deficiencia de ALA deshidratasa, que se asocia con porfiria por deficiencia de ALA deshidratasa (una enfermedad extremadamente rara), intoxicación por plomo y tirosinemia hereditaria. 20,21 Las elevaciones marcadas en los niveles de coproporfirina urinaria y protoporfirina de zinc en eritrocitos también se asocian con estas afecciones. 20La inhibición de la ALA deshidratasa puede explicar completamente las elevaciones en los niveles urinarios de ALA, coproporfirina y protoporfirina eritrocitaria de zinc que se observan en personas con intoxicación por plomo. 17

 

El nivel de plomo en sangre de este paciente estaba aumentado notablemente, a 104 μg por decilitro (valor de referencia, <4,9), lo que confirmó un diagnóstico de intoxicación por plomo. También se elevó el nivel de protoporfirina de zinc en eritrocitos. 22

 

En el diagnóstico de enfermedades raras, son comunes dos escollos opuestos. El primero es no considerar la enfermedad rara como un posible diagnóstico. Para la porfiria y el envenenamiento por plomo, es importante un umbral bajo para las pruebas. El segundo escollo es comprometerse con el diagnóstico de una enfermedad rara demasiado rápido, como ocurrió en este caso. El diagnóstico erróneo de porfiria hepática aguda ocurre en algunos pacientes con dolor abdominal y hallazgos de laboratorio inespecíficos, como elevaciones informadas en los niveles urinarios de ALA y porfirina. Este caso destaca la importancia de realizar pruebas confirmatorias, consultar con expertos y estar dispuesto a investigar diagnósticos alternativos.

 

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

ENVENENAMIENTO POR PLOMO.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Esta paciente recibió dos intervenciones farmacológicas principales: hemina cuando inicialmente se pensó que tenía una porfiria hepática aguda, y luego terapia de quelación para el envenenamiento por plomo. Químicamente, hemina se refiere a hem (hierro protoporfirina IX) con un ligando de cloruro coordinado, y en medicina, es el término genérico para hemo que forma complejo con un ion hidroxilo (hematina) o con arginina (hemo arginato). Después de la administración intravenosa, los hepatocitos captan la hemina; luego reconstituye el grupo de hemo regulador o "libre" que reprime la síntesis de ALAS1, la enzima limitante de la velocidad en la producción de hemo hepático. 23,24 El tratamiento de un ataque agudo de porfiria hepática con hemina conduce a una rápida disminución de los síntomas y da como resultado una marcada disminución de la excreción urinaria de PBG.25 El tratamiento temprano es más eficaz y puede prevenir lesiones neurológicas graves.

 

Aunque los síntomas de esta paciente imitaban la porfiria hepática aguda y recibió 4 días de tratamiento empírico con hemina, el diagnóstico final fue intoxicación por plomo. La estrategia principal para el manejo del envenenamiento por plomo es eliminar la fuente de exposición. Sin embargo, la terapia de quelación se recomienda para todos los pacientes adultos con un nivel de plomo en sangre de 100 μg por decilitro o más, para la mayoría de los pacientes adultos con un nivel de plomo en sangre de 80 μg por decilitro o más, y para algunos pacientes adultos con síntomas de intoxicación por plomo. y un nivel de plomo en sangre de 50 μg por decilitro o más. 26

 

La terapia de quelación, derivada de la palabra griega khele , o garra, consiste en compuestos que se unen a los iones metálicos y promueven su excreción en la bilis o la orina. 25 Los quelantes de plomo comúnmente utilizados incluyen EDTA de calcio disódico y ácido 2,3-dimercaptosuccínico (DMSA). El EDTA de calcio disódico se administra por vía parenteral y puede causar nefrotoxicidad relacionada con la dosis; El DMSA se administra por vía oral y puede provocar una elevación transitoria de los niveles de aminotransferasas y reacciones cutáneas. 27 Este paciente fue tratado con DMSA y se coordinó un seguimiento con un especialista en medicina ambiental y ocupacional con experiencia en el tratamiento del envenenamiento por plomo.

 

SEGUIMIENTO

Vi al paciente en mi clínica el día del alta. Parecía frágil y mostraba algunos problemas de memoria al relatar su historia. No tenía líneas de plomo en las encías y su examen abdominal no presentaba complicaciones.

 

Seis semanas después de interrumpir la terapia de quelación, el nivel de plomo en sangre fue de 52 μg por decilitro ( Figura 4 ). Dado que faltan datos para respaldar la idea de que la eliminación más rápida del plomo con el uso de la terapia de quelación alteraría cualquiera de sus riesgos a largo plazo del plomo, y dado que no tenía síntomas actuales, rechazó un tratamiento adicional. Informó que su dolor abdominal se había resuelto y que su alimentación y pensamiento habían mejorado. Su nivel de hemoglobina estaba aumentando.

 


Figura 4. Niveles de plomo en sangre y niveles de hemoglobina durante y después de la terapia de quelación.

La anemia de la paciente revirtió (el nivel de hemoglobina subió), a medida que el nivel de plomo en sangre disminuyó con la terapia de quelación.

 

 

Quince meses después de interrumpir la terapia de quelación, el nivel de plomo en sangre fue de 22 μg por decilitro. Estaba siendo tratada por deterioro cognitivo en el contexto de depresión, estrés y ansiedad relacionados con problemas sociales y legales.

 

Las posibles explicaciones para el nivel de plomo en sangre persistentemente elevado de la paciente incluían exposición continua (que ni ella ni su hija informaron), reservas óseas altas en equilibrio con la sangre (aunque no había habido exposiciones conocidas antes de su uso de medicamentos ayurvédicos), o más probablemente, insuficiencia renal crónica leve con posible disminución de la excreción renal de plomo. El envenenamiento por plomo pareció ser el principal contribuyente a su anemia; el nivel de hemoglobina aumentó a medida que disminuyeron los niveles de plomo en sangre ( Figura 4). El envenenamiento por plomo puede tener efectos permanentes sobre la cognición, incluso en adultos. La contribución del plomo a los problemas cognitivos de esta paciente es difícil de determinar con certeza, dada su presentación inicial con hiponatremia severa y angustia emocional y, posteriormente, la presencia de estrés, ansiedad y depresión.

 

DIAGNOSTICO FINAL

ENVENENAMIENTO POR PLOMO.

 

Traducción de:  “A 76-Year-Old Woman with Abdominal Pain, Weight Loss, and Memory Impairment”

Lisa L. Willett, M.D., Gabrielle K. Bromberg, M.D., Ryan Chung, M.D., Rebecca K. Leaf, M.D., Rose H. Goldman, M.D., M.P.H., and Amy K. Dickey, M.D.

NEJM

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107354

 

 

 

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