Una colega de Santa Cruz de la Sierra Bolivia, envió
estas imágenes con el siguiente texto
Paciente femenina de 49 años, antecedentes de 20 años
de lesiones escamosas en las manos, ANA negativo, FR negativo, SCL 70 negativo,
velocidad de sedimentación 7, radiografía de manos con osteopenia y OA,
biopsia: dermatitis psoriasiforme, ahora con metotrexato, sin mucha mejoría.
Trabajaba como empleada doméstica y luego en la cocina
de una escuela, expuesta a todo. Recibió tratamiento psicoterapéutico, tomaba
Prozac y clonazepam, no presentaba TOC, usaba esteroides tópicos de forma
crónica (mi primera impresión fue una atrofia cutánea por esteroides). Lleva un
año bajo atención dermatológica, pero el mes pasado comenzaron con metotrexato,
3 comprimidos semanales, y aumentaron la dosis a 5.
Opinión: Se observa un intenso eritema en ambas regiones
palmares de manos y dedos, con grietas, erosiones y descamación, en un contexto
de intensa xerosis lo que configura ECCEMA DE MANOS. En la superficie dorsal de
los dedos es visible un aspecto esclerodermiforme, con pérdida de las arrugas de la piel y aspecto
de “tirantez” como suele verse en algunos diabéticos mal controlados o en
“síndromes esclerodérmicos” para ser inclusivos. Respecto de la biopsia
realizada a esta paciente que habla de “dermatitis psoriasiforme”, creo que con
estas imágenes no podemos hacer un análisis sobre si tiene o no psoriasis, ya
que, para eso, tendríamos que ver el resto de la superficie cutánea. El hecho
de que esté recibiendo MTX por dermatología hace suponer que padece psoriasis,
aunque en las manos no se observen lesiones típicas de ella, excepto que en el
resto del cuerpo tuviese una eritrodermia psoriásica, y en tal caso, las manos
podrían ser parte del cuadro. El eccema de manos, probablemente está
relacionado con su actividad como empleada doméstica y específicamente en la
cocina donde como bien dice la historia está “expuesta a todo”. El eccema es
una enfermedad cutánea ocupacional, vista especialmente entre trabajadores
expuestos a trabajos húmedos, como personal sanitario, manipuladores de
alimentos y peluqueros. Hay factores de riesgo individuales que aumentan la
probabilidad de padecerlo como por ejemplo la DERMATITIS ATÓPICA, o un “fondo
atópico” como se ve en la rinoconjuntivitis alérgica o el asma. Se cree que
existe una predisposición o susceptibilidad genética a padecer eccema que
podría ser explicada por mutaciones con pérdida de función en el gen de la
filagrina ( FLG ), la cual es importante para la integridad de
la barrera epidérmica, participando en la diferenciación terminal de la piel,
con una alineación adecuada de los filamentos de queratina y la hidratación del
estrato córneo. Por otro lado, la exposición repetitiva al trabajo húmedo como
dijimos, el número diario de lavados de manos con jabón en el trabajo, asociado
a irritantes como detergentes, sustancias químicas agresivas presentes en los
limpiadores domésticos e industriales comunes, como el amoníaco y los
disolventes, las frutas, verduras, especias y plantas crudas; y los irritantes
físicos (p. ej., herramientas metálicas, madera, fibra de vidrio, polvo/suelo),
generan todos, condiciones para que se presente el cuadro. El eccema de manos
también puede ser una manifestación de la DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO, una
reacción de hipersensibilidad retardada mediada por células T en la que pueden
tener responsabilidad el níquel, formaldehído y mezclas de fragancias. En
cuanto al manejo de estos pacientes, digamos que es fundamental explicar el
mecanismo de la génesis del proceso al paciente y lograr una comprensión
adecuada de la situación, obtendremos una colaboración por convencimiento del
paciente, ya que la adherencia al tratamiento es un sine qua non para lograr el
éxito. Evitar irritantes y alérgenos, que incluyen los irritantes químicos
comunes como el agua y el trabajo húmedo, detergentes y surfactantes,
disolventes, agentes oxidantes, ácidos y álcalis. Los irritantes físicos
incluyen herramientas metálicas, madera, fibra de vidrio, partes de plantas,
papel y polvo o tierra. Las fuentes comunes de alérgenos incluyen jabones y
detergentes, alimentos, disolventes y aceites industriales, cemento, metales,
medicamentos tópicos, guantes y cosméticos. Se deben evitar los jabones fuertes
y modificar los hábitos de lavado de manos. Los pacientes deben lavarse con
agua tibia y usar una pastilla de jabón suave, sin perfume ni fragancia, o un
detergente líquido sin jabón (sintético). El secado debe realizarse con
palmaditas suaves, procurando eliminar el exceso de humedad de los espacios
interdigitales, seguido inmediatamente de la aplicación de una cantidad
generosa de crema o ungüento de manos espeso, como vaselina. El uso de equipo
de protección personal que incluye guantes de vinilo u otros sin látex o goma.
Las cremas de barrera están formuladas para imitar los lípidos intercelulares,
compuestos de ceramidas, ácidos grasos libres y colesterol, con el fin de
limitar la penetración de sustancias químicas peligrosas en la epidermis. Uso
frecuente y abundante de emolientes (vaselina) y humectantes (glicerina, urea
tópicas). Los corticoides tópicos de alta o superalta potencia, son el
tratamiento de primera línea en el eccema de manos moderado, aplicados una o
dos veces por día durante dos a cuatro semanas o hasta lograr una mejoría
estable. Los emolientes deben aplicarse abundantemente varias veces al día. Tras
la inducción de la remisión, se puede seguir con un corticosteroide tópico de
alta potencia dos o tres veces por semana. Los inhibidores tópicos de la
calcineurina se pueden utilizar como una opción de tratamiento ahorrador de
esteroides, por ej ungüento de tacrolimus al 0,1%. En las formas graves de
eccema crónico de manos pueden ser necesarios los corticosteroides orales por
períodos cortos por ej prednisona de 0,5 a 1 mg/kg al día (máximo 60 mg al día)
durante siete días., para reducir e interrumpir en las dos semanas siguientes.
En casos especiales, la alitretinoína (un retinoide oral), el dupilumab (un
antagonista del receptor de interleucina IL 4/IL-13), inmunosupresores convencionales (p. ej., MTX, ciclosporina, azatioprina), ciclosporina ),
delgocitinib tópico (un
inhibidor de la pan-Janus quinasa (JAK)), pueden ser utilizados por
dermatología. La fototerapia local NBUVB o terapia tópica PUVA también son
opciones.
