tag:blogger.com,1999:blog-76785023280943157862024-03-18T08:43:43.668-03:00EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.arEspacio virtual creado para discutir casos clínicos, actualizar temas y comentar inquietudes relacionadas con la práctica de la Medicina InternaJuan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.comBlogger1947125tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-11753426395593052732024-03-18T05:25:00.000-03:002024-03-18T05:25:43.649-03:00"Descascarada y en picada"<p><b> </b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina<o:p></o:p></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b><i><span style="color: #2b00fe;"> </span></i></b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Historia<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Una mujer guatemalteca de 20 años que había inmigrado
a Maryland 6 años antes se presentó en un centro de atención de urgencia con
antecedentes de 6 meses de dolor y malestar articular progresivos.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Ponente<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El dolor articular puede deberse a un proceso
inflamatorio o no inflamatorio. La artritis inflamatoria se caracteriza por
rigidez matutina que mejora con la actividad, con hinchazón articular o
sinovitis. Por el contrario, la artritis no inflamatoria, como la osteoartritis
o una lesión traumática, se manifiesta típicamente como dolor articular que se
exacerba con la actividad. El dolor cerca de la articulación también puede
surgir de estructuras periarticulares, incluidos tendones, ligamentos, bolsas,
músculos y huesos.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Evolución<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La paciente describió dolor articular simétrico e
hinchazón que afectaba a las pequeñas articulaciones de las manos, muñecas y
tobillos. Informó 1 hora de rigidez matutina acompañada de una notable caída
del cabello, sudores nocturnos y pérdida de peso involuntaria. Comer y vestirse
se veían comprometidos por problemas de destreza. No notó ninguna interacción
reciente con niños. Había viajado por última vez a Guatemala hacía 5 años. Dado
el dominio limitado del inglés, se utilizó un intérprete de idiomas calificado.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Ponente<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los antecedentes de dolor articular, hinchazón y
rigidez matutina que duran más de 1 hora sugieren una artritis inflamatoria.
Sus síntomas constitucionales, junto con la artritis inflamatoria, aumentan la
sospecha de una enfermedad reumática sistémica como la artritis reumatoide o el
lupus eritematoso sistémico (LES), pero la infección (p. ej., parvovirus) o el
cáncer también merecen consideración.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Evolución<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El recuento de glóbulos blancos fue de 4.750 por
microlitro, el nivel de hemoglobina de 12,6 g por decilitro y el recuento de
plaquetas de 273.000 por microlitro. El nivel de creatinina sérica fue de 0,4
mg por decilitro (35 μmol por litro). El análisis de orina no mostró sangre ni
proteínas. El nivel de tirotropina fue de 5,32 UI por mililitro (rango normal,
0,30 a 4,00). La prueba de anticuerpos antinucleares fue positiva (título
1:80); una prueba de factor reumatoide fue negativa. En el centro de atención
de urgencia, se recetaron hidroxicloroquina y levotiroxina, y la paciente fue
remitida a una clínica de reumatología para una evaluación adicional y manejo
de la atención.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Ponente<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La presencia de artritis inflamatoria y alopecia con
anticuerpos antinucleares positivos aumenta la preocupación por el LES. Sin
embargo, los anticuerpos antinucleares en un nivel tan bajo son inespecíficos y
pueden estar presentes en personas sanas y en aquellas con otras enfermedades
autoinmunes (enfermedad tiroidea o hepática autoinmune), infección o cáncer. La
artritis reumatoide también permanece en el diagnóstico diferencial. El
hipotiroidismo puede causar artralgias, aunque esta afección es poco probable
con niveles mínimamente elevados de tirotropina. Aunque la hidroxicloroquina
sirve como piedra angular del tratamiento del LES y puede tratar la artritis
reumatoide leve, es aconsejable administrar este medicamento bajo la
supervisión de un especialista y sólo después de que se haya establecido un
diagnóstico definitivo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Evolución<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La paciente carecía de seguro médico y no tenía médico
de atención primaria. Con el inicio de la pandemia de la enfermedad del
coronavirus 2019 (Covid-19), le resultó difícil obtener cobertura de seguro o
acceder a la atención, y se quedó sin el suministro de hidroxicloroquina para dos
meses que le habían entregado en el centro de atención de urgencia.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Diez meses después de la aparición de los síntomas
iniciales, acudió al departamento de urgencias con una pérdida de peso
involuntaria de 14 kg (30 lb) (correspondiente al 25% de su peso corporal), una
erupción hiperpigmentada difusa e incapacidad para deambular de forma
independiente. Informó haber tenido persistencia de dolor, hinchazón y rigidez
en las articulaciones desde su evaluación inicial de atención de urgencia, sin
disminución mientras tomaba hidroxicloroquina. También notó fatiga y malestar
continuos, con el posterior desarrollo de debilidad generalizada. Atribuyó su
dificultad para caminar a su fatiga y debilidad e informó que le tomó varios
minutos caminar tan solo 8 pies (aproximadamente 2,5 m). Desde hacía 4 meses
presentaba además saciedad precoz, sin dolor abdominal ni alteración del hábito
intestinal. Además, notó oscurecimiento de la piel del tronco, brazos y piernas
e irregularidad menstrual, así como una caída continua del cabello.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Ponente<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El diagnóstico diferencial de una erupción difusa es
amplio. Un proceso cutáneo ulcerativo o nodular puede sugerir una infección
micótica o micobacteriana diseminada. La piel oscura, la pérdida de peso y el
malestar también aumentan la preocupación por la insuficiencia suprarrenal. Una
erupción cutánea fotosensible sería compatible con LES o dermatomiositis; si
este último estuviera presente, aumentaría la preocupación por un cáncer
subyacente. La debilidad de los músculos proximales aumentaría la sospecha de
miositis inflamatoria o miopatía paraneoplásica. Se deben medir los niveles de
enzimas musculares y se debe reevaluar la función tiroidea.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La pronunciada pérdida de peso aumenta la preocupación
por el cáncer. Los trastornos gastrointestinales que pueden causar pérdida de
peso, como la enfermedad inflamatoria intestinal o los síndromes de
malabsorción (enfermedad celíaca o insuficiencia pancreática), son menos
probables en ausencia de dolor abdominal, diarrea o heces con sangre. La
saciedad temprana sugiere una posible obstrucción o gastroparesia; Se debe
descartar diabetes mellitus. También se debe considerar una ingesta calórica
insuficiente debido a la falta de dinero para comprar alimentos o a un
trastorno alimentario. La tuberculosis diseminada y la histoplasmosis son
endémicas en Guatemala, y la infección diseminada por uno de estos microbios
podría causar insuficiencia suprarrenal, pérdida de peso y malestar.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Evolución<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Al examen físico el paciente parecía enfermo crónico.
La temperatura era de 38,4°C, la frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto,
la presión arterial de 110/70 mm Hg y la frecuencia respiratoria de 16
respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue del 95% mientras
respiraba aire ambiente. El peso era de 36 kg (79 lb) y la altura de 150 cm (59
in); el índice de masa corporal IMC fue de 16,0. Tenía un sarpullido difuso,
seco, parecido a escamas de pescado, con hiperqueratosis en manos y pies, y
placas hiperpigmentadas en la cara, el pecho, el abdomen, los brazos y las
piernas ( Figura 1 ). Hubo adelgazamiento del cabello del cuero cabelludo. Las
pequeñas articulaciones de las manos, muñecas, codos y rodillas estaban
hinchadas y sensibles a la palpación. No hubo linfadenopatía; Los exámenes
cardiovasculares y pulmonares no presentaron anomalías. Había hepatomegalia no
dolorosa de 20 cm en la línea medioclavicular, sin esplenomegalia. Estaba
profundamente débil y necesitaba ayuda para cambiar de posición en la cama. La
debilidad indolora en los músculos motores proximales fue mayor que en los
músculos motores distales, con 2/5 de fuerza en los flexores del cuello y de la
cadera y 4/5 de fuerza en otros grupos de músculos. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiavRqvUKyutav5dTD2HVImFpjYQNUYRgiDoD8RH5hdCztEqxgYeegsqH838MmQp38wc2TEgiImzvonEvtLCmcJ2z517CTjSROjOoZIuCbRDRMm1MyE_jK1e3GJPGnaNApi3tLZPhZaqHLiZ23XbwYk1uprrV-TZcT1wkxk7izadbJLoxWBYCXJrfU3/s1800/1.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="910" data-original-width="1800" height="324" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiavRqvUKyutav5dTD2HVImFpjYQNUYRgiDoD8RH5hdCztEqxgYeegsqH838MmQp38wc2TEgiImzvonEvtLCmcJ2z517CTjSROjOoZIuCbRDRMm1MyE_jK1e3GJPGnaNApi3tLZPhZaqHLiZ23XbwYk1uprrV-TZcT1wkxk7izadbJLoxWBYCXJrfU3/w640-h324/1.jpeg" width="640" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 1. Fotografías del Paciente. <o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Se muestran ictiosis e hiperqueratosis difusas con
placas hiperpigmentadas que afectan la cara (Panel A), la superficie dorsal de
la mano (Panel B) y las piernas distales y la cara dorsal de ambos pies (Panel
C).</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Ponente<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La fiebre y la taquicardia aumentan la sospecha de
infección. Se debe considerar la tomografía computarizada de tórax, abdomen y
pelvis para evaluar un foco infeccioso, una lesión masiva o linfadenopatía.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La erupción ictiótica sugiere una enfermedad
sistémica, como linfoma de Hodgkin, cáncer de órganos sólidos, infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sarcoidosis o deficiencia
nutricional. La hepatomegalia prominente aumenta la preocupación por un proceso
infiltrativo maligno o infeccioso en el hígado.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Evolución<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El recuento de glóbulos blancos fue de 6,23 por
microlitro, con 73% de neutrófilos, 1% de neutrófilos inmaduros, 15% de
linfocitos, 7% de monocitos y 4% de eosinófilos; el nivel de hemoglobina fue de
9 g por decilitro, el volumen corpuscular medio de 94 fl y el recuento de
plaquetas de 212.000 por microlitro. El nivel de creatinina sérica fue de 0,3
mg por decilitro (27 μmol por litro). El nivel de ferritina fue de 767 ng por
mililitro (rango normal, 13 a 150) y la velocidad de sedimentación globular fue
de 88 mm por hora (rango normal, 4 a 25). El nivel de proteína C reactiva fue
de 0,4 mg por decilitro (valor normal, <0,5). El nivel de aspartato
aminotransferasa fue de 650 U por litro (rango normal, 0 a 31), el nivel de alanina
aminotransferasa de 426 U por litro (rango normal, 0 a 31), el nivel de
fosfatasa alcalina de 443 U por litro (rango normal, 30 a 120), nivel de
proteína total 5,2 g por decilitro (rango normal, 6,0 a 8,2) y nivel de
albúmina 0,7 g por decilitro (rango normal, 3,5 a 5,3); el nivel de bilirrubina
total era normal. El nivel de tirotropina fue de 7,92 UI por mililitro y el
nivel de tiroxina libre fue de 1,0 ng por decilitro (12,9 pmol por litro)
(rango normal, 0,8 a 1,8 ng por decilitro [10,3 a 23,2 pmol por litro]). El
análisis de orina fue negativo para leucocitos, glóbulos rojos y bacterias,
pero mostró proteínas 2+. Los cultivos de esputo, orina y sangre no mostraron
crecimiento.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Ponente<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Aunque el recuento de leucocitos es normal, la
reanimación con volumen y el tratamiento antimicrobiano son apropiados en
espera de los datos del cultivo. La caquexia puede contribuir a la taquicardia.
Se debe realizar un panel viral respiratorio y pruebas de tuberculosis con un
ensayo de liberación de interferón-γ. Las concentraciones elevadas de
aminotransferasas, la anemia leve y la linfopenia podrían indicar una infección
viral (p. ej., por citomegalovirus [CMV], virus de Epstein-Barr [EBV] o VIH),
pero también podrían ser compatibles con LES y hepatitis autoinmune asociada.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La marcada hipoalbuminemia sugiere un estado de
desnutrición profunda debido a una ingesta calórica reducida, enteropatía
perdedora de proteínas o nefropatía. Se debe cuantificar el grado de
proteinuria; El síndrome nefrótico puede ocurrir con LES, cáncer (nefropatía
membranosa paraneoplásica) o infección (p. ej., virus de la hepatitis B o C).
La debilidad muscular proximal indolora aumenta la preocupación por la
enfermedad muscular inflamatoria, que puede ocurrir con LES activo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Evolución<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Una prueba de anticuerpos antinucleares fue positiva
con un título de 1:160, una prueba de anticuerpos anti-ADN bicatenario (dsDNA)
fue positiva con un título de 1:160 y el nivel de anticuerpos anti-Smith fue de
21 U ( valor normal, <20). El nivel de C3 fue de 71 mg por decilitro (rango
normal, 82 a 167) y el nivel de C4 fue de 18 mg por decilitro (rango normal, 12
a 38); La prueba de Coombs fue positiva, sin hemólisis en el frotis periférico.
El nivel de creatina quinasa fue de 58 U por litro (rango normal, 32 a 182) y
el nivel de aldolasa fue de 16,4 U por litro (valor normal, <8,1). El
cociente proteína:creatinina en orina fue de 2,27 (valor normal, <0,19). Las
pruebas de anticuerpos IgA e IgG contra la transglutaminasa tisular fueron
negativas. La medición de alfa 1 -antitripsina y grasa fecal en heces de 24
horas fue normal.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Ponente<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La constelación de artritis inflamatoria, alopecia,
linfopenia, anticuerpos antinucleares positivos y pruebas serológicas de ADNds,
proteinuria, hipocomplementemia y prueba de Coombs positiva cumplen los
criterios de clasificación para LES. Un nivel elevado de aldolasa y debilidad
de los músculos proximales sugieren miositis activa, incluso con niveles
normales de creatina quinasa, como puede ocurrir con debilidad profunda y atrofia
muscular. Sin embargo, los niveles de aldolasa también pueden elevarse en
procesos patológicos hepáticos o pulmonares. Me gustaría realizar una biopsia
renal y de piel, así como imágenes musculares. La erupción ictiótica que se
presenta es atípica del LES, que se manifiesta más a menudo con erupciones
malares y discoides y, en ocasiones, con paniculitis y lesiones ampollosas. De
manera similar, aunque el LES puede estar asociado con inflamación hepática, la
hipoalbuminemia profunda del paciente y la transaminitis marcada son poco
comunes en el LES y requieren investigación para buscar una causa alternativa.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Evolución<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La anamnesis adicional fue negativa para exposición a
toxinas o consumo de alcohol. Dentro de las 6 horas posteriores al inicio de la
reposición de líquidos intravenosos y la terapia con antibióticos, la
taquicardia y la fiebre desaparecieron. Las pruebas serológicas de hepatitis A,
B y C no dieron resultados positivos. Las pruebas de carga viral de CMV, EBV y
VIH fueron negativas. La tomografía computarizada de abdomen reveló
hepatomegalia de 25 cm craneocaudalmente (límite superior del rango normal, <13
cm) con apariencia de hígado graso difuso; no hubo linfadenopatía ni
esplenomegalia ( Figura 2 ). Se observó edema en la pared abdominal y en el
tejido subcutáneo paraespinal. Los cultivos de sangre, esputo y orina siguieron
siendo negativos para el crecimiento bacteriano a las 48 horas; Se suspendió el
tratamiento antimicrobiano.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgZc4QgqfutNIZKIymPbgiZbYTEXXUl1MowR2rwElzd7rd9WsxZdPcA16Qw00daBQyKKiF7Xq5qYhPpT8GmXMr0OCtwhUNJYnuL7liuZcPSmw0jX1yLero935KcqmvWCLy6Wxm9OvcYcVWSHgdTIrXUElVpxctAQ4iXwNdaykWZrkT0ae2V1Kl8OKZR/s3226/2.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="3226" data-original-width="1800" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgZc4QgqfutNIZKIymPbgiZbYTEXXUl1MowR2rwElzd7rd9WsxZdPcA16Qw00daBQyKKiF7Xq5qYhPpT8GmXMr0OCtwhUNJYnuL7liuZcPSmw0jX1yLero935KcqmvWCLy6Wxm9OvcYcVWSHgdTIrXUElVpxctAQ4iXwNdaykWZrkT0ae2V1Kl8OKZR/w358-h640/2.jpeg" width="358" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 2. Tomografía Computarizada de Abdomen y
Pelvis. <o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">La tomografía computarizada después de la
administración de material de contraste intravenoso mostró hepatomegalia
marcada (que mide 25 cm en la dimensión craneocaudal) con esteatosis hepática
en la vista axial (Panel A), vista coronal (Panel B) y vista sagital (Parte C).</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Ponente<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Se descarta hepatitis infecciosa aguda. La
hepatomegalia no dolorosa puede explicarse por esteatosis hepática (que puede
estar asociada con el consumo de alcohol o desnutrición), infección (p. ej.,
micobacteriana), cáncer u otras enfermedades infiltrativas (p. ej.,
amiloidosis, hemocromatosis o sarcoidosis).<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Evolución<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La biopsia renal mostró glomérulos con engrosamiento
difuso de la pared capilar. En el ensayo de inmunofluorescencia directa, hubo
tinción granular fina y difusa de la pared capilar y del mesangial para
anticuerpos IgG, IgA e IgM y para las cadenas ligeras kappa y lambda en las
paredes capilares y el mesangio. La microscopía electrónica identificó
numerosos depósitos subepiteliales y mesangiales densos en electrones e
inclusiones tubuloreticulares endoteliales. En conjunto, estas características
de campo brillante, inmunofluorescencia y microscopía electrónica respaldaron
un diagnóstico tisular de nefritis lúpica de clase V (membranosa), según los
criterios de la Sociedad Internacional de Nefrología y la Sociedad de Patología
Renal.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La biopsia de la erupción en el tórax mostró una
dermatitis vacuolar leve con una banda gruesa de IgM y C3 a lo largo de la zona
de la membrana basal epidérmica (dermatitis de interfaz) compatible con
afectación de la piel por lupus. Los depósitos de IgG, IgA y fibrina estuvieron
ausentes en los estudios de inmunofluorescencia.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La resonancia magnética de los músculos del muslo
identificó edema muscular proximal y fascial en ambos muslos. La
electromiografía (EMG) mostró fibrilaciones y ondas agudas positivas
compatibles con una miopatía inflamatoria. Al interrogarlo más a fondo, el
paciente notó una historia de 4 meses de dificultad para tragar, inicialmente
limitada a líquidos pero luego también a alimentos sólidos.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Ponente<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Aunque existe evidencia clínica de LES activo con
inflamación renal, articular y muscular, la ictiosis, el nivel de albúmina
sérica profundamente bajo y la marcada transaminitis no se han explicado de
manera efectiva. Es poco común que la nefritis lúpica, incluso con síndrome
nefrótico relacionado, produzca un nivel de albúmina sérica de 1,0 g por
decilitro o menos. La disfagia aumenta la preocupación por la afectación de los
músculos orofaríngeos y esofágicos debido a la miositis y debe evaluarse más a
fondo. Se debe realizar una biopsia hepática para definir la causa de los
valores elevados de la función hepática y la hepatomegalia prominente. Se
podría considerar la biopsia muscular.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Evolución<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Un estudio de deglución videofluoroscópico indicó
alteración de la constricción faríngea, ausencia de inversión epiglótica y
retención faríngea sustancial de los líquidos deglutidos, que no desaparecieron
con degluciones adicionales. Esta retención resultó en penetración y aspiración
laríngea.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El paciente se sometió a una biopsia hepática con
aguja, que reveló esteatosis macrovesicular grave (gotas grandes), sin
evidencia de lesión hepatocelular, con inflamación portal crónica leve ( Figura
3 ). No hubo hierro teñible, ni glóbulos citoplasmáticos dentro de los
hepatocitos en la tinción con ácido peryódico de Schiff con diastasa, ni
depósito de amiloide. El análisis histológico no mostró evidencia de un
infiltrado hepatocelular activo, como se esperaría en el LES o la hepatitis
autoinmune. La hepatomegalia y las características histológicas observadas,
junto con los hallazgos cutáneos, respaldaron el diagnóstico de kwashiorkor. La
biopsia muscular se aplazó dada la evidencia clínica, radiográfica y EMG de
miositis activa. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjccrbwKjOfHtCy3p4Hz0hrUaVVkA-oM57RoBriX_SJRkZZO2bmIjkHp6jvvyGjejdijYuZ4q67JbQG5Qdz6SoWR-JEUvzNnniC1cOCi5KXQXKXCzkAAKox3Stjj-aY4cLUgWAdeVUMjHZIBr7zn9b6Lk9CRC0UZFw7IIrzSrgevquxqAa4rOt7BGjn/s3471/3.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="3471" data-original-width="1650" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjccrbwKjOfHtCy3p4Hz0hrUaVVkA-oM57RoBriX_SJRkZZO2bmIjkHp6jvvyGjejdijYuZ4q67JbQG5Qdz6SoWR-JEUvzNnniC1cOCi5KXQXKXCzkAAKox3Stjj-aY4cLUgWAdeVUMjHZIBr7zn9b6Lk9CRC0UZFw7IIrzSrgevquxqAa4rOt7BGjn/w304-h640/3.jpeg" width="304" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 3. Hallazgos de la biopsia hepática. <o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">La tinción con hematoxilina y eosina mostró esteatosis
macrovesicular grave de gotas grandes con bandas de fibrosis y formación de
nódulos focales, con un aumento de 100 (Panel A) y 200 (Panel B). Las áreas de
fibrosis se resaltan mediante una tinción tricrómica con un aumento de 100
(Panel C).</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Ponente<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La dermatosis por “pintura descascarada” o “Peeling Paint”
en un niño o adulto desnutrido sugiere fuertemente kwashiorkor. Se justifica la
evaluación de las deficiencias nutricionales, al igual que el tratamiento de la
lesión subyacente que causa la desnutrición grave, es decir, la disfagia que se
presume es el resultado de una miositis asociada con el LES del paciente.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Evolución<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El nivel de vitamina A fue de 17 μg por decilitro
(rango normal, 38 a 98), el nivel de 25-hidroxivitamina D de 10 ng por
mililitro (rango normal, 30 a 100) y el nivel de zinc de 16 μg por decilitro
(rango normal, 60 a 130). ). Los niveles de vitaminas B 12 , C, E y K y selenio
eran normales. El paciente fue tratado con glucocorticoides en dosis pulsadas,
micofenolato de mofetilo, inmunoglobulina intravenosa y soporte nutricional
intensivo, incluida la reposición de vitaminas y suplementos calóricos por vía
intravenosa. Los niveles de electrolitos se controlaron de cerca para detectar
un posible síndrome de realimentación. Tras consultar con un terapeuta del
habla y el lenguaje, comenzó con una dieta en puré, que avanzó hasta alcanzar
una consistencia regular a medida que su disfagia disminuía con el tratamiento.
La fisioterapia y la terapia ocupacional brindaron atención hospitalaria y un
plan de rehabilitación en el hogar. Fue dada de alta mientras recibía
tratamiento con metilprednisolona, micofenolato, hidroxicloroquina,
glucocorticoide tópico, levotiroxina, ergocalciferol y suplementos
multivitamínicos y nutricionales, con batidos espesados para mejorar la
deglución segura.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>A los 6 meses de seguimiento, había recuperado 35 lb
(16 kg), con normalización de su nivel de albúmina e índices hepáticos y
resolución de proteinuria, disfagia, debilidad e ictiosis generalizada ( Figura
4 ). Al año de seguimiento, había recuperado su independencia en todas las
actividades de la vida diaria y reanudó su trabajo. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg2sYvmgUqxTdKed_QbdGMKu_7QiiS0QTOyRtQeJiTibtWMcE-nxqALFc3Gdelzf5motZ4qn2m6Go640euHbpq8SoyW4sAAyU9gw6WeXyv_VhEMM7nzqALAS2FX9f-jAUEZQLlwj4ZQkpM24AXGk6eofeJAY__5hZ0jox_KFajbQzDeXkchvDtZ6slg/s2278/4.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="2278" data-original-width="1800" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg2sYvmgUqxTdKed_QbdGMKu_7QiiS0QTOyRtQeJiTibtWMcE-nxqALFc3Gdelzf5motZ4qn2m6Go640euHbpq8SoyW4sAAyU9gw6WeXyv_VhEMM7nzqALAS2FX9f-jAUEZQLlwj4ZQkpM24AXGk6eofeJAY__5hZ0jox_KFajbQzDeXkchvDtZ6slg/w506-h640/4.jpeg" width="506" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 4. Fotografías de pacientes después del
tratamiento. <o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Se muestra la resolución de la ictiosis difusa y la
erupción hiperqueratósica de la cara (Panel A), el dorso de la mano izquierda
(Panel B) y el dorso de ambos pies (Panel C) después del tratamiento.</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Comentario<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Esta mujer de 20 años presentó artritis inflamatoria,
alopecia y proteinuria, con hallazgos serológicos y patológicos posteriores
indicativos de LES 1,2 ; sin embargo, este diagnóstico no tuvo en cuenta todas
sus características fenotípicas. Luego de una interrupción de la atención en el
contexto de la pandemia de Covid-19, regresó a urgencias sin poder caminar ni
tragar, con pérdida sustancial de peso y desnutrición. Al final, su profunda
hipoalbuminemia, hepatomegalia, dermatosis en “peeling Paint” (pintura
descascarada) y hallazgos histopatológicos del hígado llevaron al diagnóstico
de kwashiorkor.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El kwashiorkor es una consecuencia de una desnutrición
proteica grave que provoca una marcada pérdida muscular, agrandamiento del
hígado e hipoalbuminemia. 3 Un hallazgo característico es una erupción
hiperpigmentada, ictiótica y descamativa, que afecta la cara, el tronco y las
extremidades de este paciente. 4,5 La deficiencia de proteínas produce una
reducción de los niveles plasmáticos de triglicéridos y fosfolípidos, un
aumento de los niveles de ácidos grasos libres y el posterior agrandamiento del
hígado atribuido a la acumulación de triglicéridos. 6,7 Su biopsia hepática
reveló una esteatosis macrovesicular grave de gotas grandes compatible con
kwashiorkor.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La causa fundamental de la desnutrición grave de
nuestra paciente fue su incapacidad para tragar correctamente. Sus niveles
elevados de aldolasa y los hallazgos de EMG respaldaron una miositis activa que
se presume fue causada por LES. La miositis en el LES puede provocar disfagia,
debilidad en brazos y piernas y (con menos frecuencia) miocarditis. 8-10 Los
mecanismos de deglución orofaríngeo y esofágico deteriorados de nuestro
paciente se identificaron al lado de la cama mediante una evaluación de
patología del habla y el lenguaje y se confirmaron mediante un estudio de
deglución videofluoroscópico. 8-10<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Las complicaciones nutricionales de las enfermedades
sistémicas a menudo no se reconocen lo suficiente y pueden empeorar
sustancialmente el curso clínico y el pronóstico de los pacientes. La privación
nutricional compromete la función muscular y nerviosa y probablemente agravó la
miopatía inflamatoria y la profunda debilidad de nuestro paciente. La
desnutrición disminuye la autonomía y la calidad de vida y puede plantear
riesgos potencialmente mortales debido a complicaciones infecciosas y
viscerales. 3 Se ha recomendado la detección oportuna y rutinaria de la desnutrición
en todos los pacientes hospitalizados, tal como lo describe la Iniciativa de
Liderazgo Global sobre Desnutrición (que incorpora variables de pérdida de
peso, IMC bajo, masa de músculo esquelético bajo, ingesta baja de alimentos y
carga de enfermedad o inflamación). 11<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En el presente caso, las complicaciones de la
desnutrición podrían haberse evitado con un reconocimiento y tratamiento más
tempranos de la miositis y la pérdida de peso del paciente; Los factores que
contribuyeron al retraso de su evaluación incluyeron los desafíos para acceder
al sistema de atención médica planteados por la pandemia de Covid-19 y la falta
de seguro médico. Luego del tratamiento con terapia inmunosupresora y
suplementación nutricional, tuvo una recuperación completa, con recuperación de
peso y resolución de la debilidad y anomalías de laboratorio.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Este caso subraya la necesidad de considerar que la
desnutrición agrava la enfermedad en pacientes con enfermedades crónicas.
También destaca la importancia de la detección temprana y el tratamiento de las
causas profundas de la desnutrición y sus secuelas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Traducción de:<o:p></o:p></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">“Peeling and Plummeting”<o:p></o:p></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Caoilfhionn M. Connolly, M.D., Monica Meeks, M.D., Avi
Z. Rosenberg, M.D., Ph.D., Jacqueline E. Birkness-Gartman, M.D., and Allan C.
Gelber, M.D.</span></i><o:p></o:p></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2306879?query=featured_home">https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2306879?query=featured_home</a><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">References</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>1. Petri M, Orbai A-M, Alarcón GS, et al.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Derivation and validation of the Systemic<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Lupus International Collaborating Clinics<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>classification criteria for systemic lupus<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>erythematosus. Arthritis Rheum 2012;64:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2677-86.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>al. 2019 European League Against Rheumatism/American College
of Rheumatology classification criteria for systemic lupus<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>erythematosus. Arthritis Rheumatol 2019;<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>71:1400-12.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>3. Graham GG. Starvation in the modern<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>world. N Engl J Med 1993;328:1058-61.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>4. Cox JA, Beachkofsky T, Dominguez A.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Flaky paint dermatosis. JAMA Dermatol<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2014;150:85-6.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>5. Schwartz RA, Williams ML. Acquired<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>ichthyosis: a marker for internal disease.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Am Fam Physician 1984;29:181-4.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>6. Bauer KC, Littlejohn PT, Ayala V, CreusCuadros A,
Finlay BB. Nonalcoholic fatty<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>liver disease and the gut-liver axis: exploring an
undernutrition perspective. Gastroenterology 2022;162(7):1858-1875.e2.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>7. Garrett WS. Kwashiorkor and the gut<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>microbiota. N Engl J Med 2013;368:1746-7.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>8. Tsokos GC, Moutsopoulos HM, Steinberg AD. Muscle
involvement in systemic<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>lupus erythematosus. JAMA 1981;246:766-8.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>9. Foote RA, Kimbrough SM, Stevens JC.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Lupus myositis. Muscle Nerve 1982;5:65-8.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>10. Tiniakou E, Goldman D, Corse A,<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Mammen A, Petri MA. Clinical and histopathological
features of myositis in systemic lupus erythematosus. Lupus Sci<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Med 2022;9(1):e000635.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>11. Compher C, Cederholm T, Correia<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>MITD, et al. Guidance for assessment of<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>the muscle mass phenotypic criterion for<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>the Global Leadership Initiative on Malnutrition
diagnosis of malnutrition. JPEN<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>J Parenter Enteral Nutr 2022;46:1232-42.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-27734885794051394522024-03-17T04:53:00.000-03:002024-03-17T04:53:33.919-03:00Casos Clínicos: Varón de 14 años con erupción vesículo-pustular en miembro superior.<p><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><b>Buenas tardes doctor. Me es grato saludarlo y
agradecer por su disposición con los casos.</b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Quisiera enviar un caso y me pueda ayudar con su
diagnóstico. <o:p></o:p></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhKE_jcJA8p_HlhTaMSL40n-ZBhs18mghQfK8Rt1z4bu4WcSAyYw5mT0Sl80kp6EZnwYLNsOvbmNlfW8otKV0JbYbp3V5-o8jYcHsHql0AAvlS-7tfru-7L6pXrzU0XL9A6rWtjbWxoCGUg8ekfaJPlS6GRdk__zPUYJSXt5ei9fQq6qfKk6kD6pgMN/s2048/1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="2048" data-original-width="1542" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhKE_jcJA8p_HlhTaMSL40n-ZBhs18mghQfK8Rt1z4bu4WcSAyYw5mT0Sl80kp6EZnwYLNsOvbmNlfW8otKV0JbYbp3V5-o8jYcHsHql0AAvlS-7tfru-7L6pXrzU0XL9A6rWtjbWxoCGUg8ekfaJPlS6GRdk__zPUYJSXt5ei9fQq6qfKk6kD6pgMN/w482-h640/1.jpg" width="482" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjH0V-8JxhR7PaBGk6EK6WK8kHKDoNPTnw2jAwSANmJ8rhyQT2SjneLzVtI65kFxkn0-uAgXyd_bnii8iSfP5EEHdFJtRk-feFt3IZXXZHnuYxigpETjiPcVMCpaGA1JQV9OM-Ya8C0jCxclb8nSn9z27dDrqHoELPZ_meZyDxprgK4BLsMxPFpiuLo/s2048/2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="2048" data-original-width="1542" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjH0V-8JxhR7PaBGk6EK6WK8kHKDoNPTnw2jAwSANmJ8rhyQT2SjneLzVtI65kFxkn0-uAgXyd_bnii8iSfP5EEHdFJtRk-feFt3IZXXZHnuYxigpETjiPcVMCpaGA1JQV9OM-Ya8C0jCxclb8nSn9z27dDrqHoELPZ_meZyDxprgK4BLsMxPFpiuLo/w482-h640/2.jpg" width="482" /></a></div><br /><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Varón de 14 años de edad. Con antecedentes de uso de
muleta por falta de pierna izquierda desde el nacimiento. Acude al puesto de
salud ubicado en la selva central de Perú presentando las siguientes lesiones.
Las mismas aparecieron desde hace una semana en zona axilar y se ha ido
expandiendo por todo el brazo izquierdo. Ha cursado con fiebre desde hace dos
días. Niega prurito y refiere dolor al reventarse las lesiones pustulosas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Agradecería su ayuda.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Muchas gracias, doctor<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><b><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;">Ojalá pueda publicar el caso. Fue de mí SERUMS.</span><o:p></o:p></b></p><p class="MsoNormal"><b><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><br /></span></b></p><p class="MsoNormal"><b><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><br /></span></b></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEitERxdV8I47q0T7DcsHbnM19s-m6yf1N663FRHMOY9wpyst-LkHfWYjVVU_aOLIg6rA6aMVuk9IV4sZFaa1V7f8fkbAJB6N95pmvJhSGURB23LfmSOMJIExWsDOKY6dRfrrVvOGsqZurPU27NqBgP4lDXqmpdmTWDwIq82vHjl7_da0e-w6y6a9i0O/s237/BIP%203.png" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" data-original-height="237" data-original-width="217" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEitERxdV8I47q0T7DcsHbnM19s-m6yf1N663FRHMOY9wpyst-LkHfWYjVVU_aOLIg6rA6aMVuk9IV4sZFaa1V7f8fkbAJB6N95pmvJhSGURB23LfmSOMJIExWsDOKY6dRfrrVvOGsqZurPU27NqBgP4lDXqmpdmTWDwIq82vHjl7_da0e-w6y6a9i0O/w183-h200/BIP%203.png" width="183" /></a></div><br /><p class="MsoNormal"><br /></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Dra. Belén Torres.<o:p></o:p></span></i></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Lima. Perú.</span></i></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b><span style="color: red;"> </span></b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Opinión: </span>Se trata de lesiones pápulo-vesículo-ampollares
localizadas en miembro superior izquierdo, con mayor densidad en la región
axilar donde se hacen confluentes. Las lesiones asientan sobre una base
eritematosa, tienen aspecto crateriforme, y algunas se cubren con costras. Mi
primer diagnóstico, sobre todo teniendo en cuenta la corta evolución,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>el aspecto de las lesiones, y sobre todo la
progresión con aparición de lesiones nuevas más distales en el miembro
superior, es IMPÉTIGO AMPOLLAR. Sin embargo, el impétigo no cursa habitualmente
con síntomas sistémicos como en este caso la fiebre aparecida en las últimas 48
horas. Y no se ve una zona de celulitis que podría haber complicado esta dermopatía y ocasionar fiebre. La ausencia de prurito previa o actual, descarta también la ESCABIOSIS como
puerta de entrada de lesiones secundariamente impetiginizadas. La ERUPCIÓN VARICELIFORME
DE KAPOSI, es una excelente
alternativa diagnóstica que explica el aspecto de las lesiones, la progresión,
y los síntomas sistémicos como la fiebre aparecida en las últimas 48 horas. La
erupción variceliforme de Kaposi, también llamado eccema herpeticum es una
infección viral grave poco frecuente, de aparición súbita, que se produce por
la diseminación cutánea de virus herpes simple (en el 80% de los casos), el
virus herpes 2 y el coxsackievirus16, que generalmente se ve en niños, aunque
puede darse también a cualquier edad. La mayoría de las veces asienta en una dermatitis
preexistente (más frecuentemente dermatitis atópica). El exantema se
caracteriza por lesiones monomorfas papulosas con una umbilicación central
característica sobre base eritematosa, que evolucionan a vesículo-pústulas para
recubrirse luego con una costra. La localización es de predominio en la mitad
superior del cuerpo como este paciente. El diagnóstico es clínico
fundamentalmente, y se confirma por el aislamiento del virus en el frotis de
piel (reacción en cadena de la polimerasa [PCR]). El citodiagnóstico de Tzanck podría ayudar en la confirmación diagnóstica. El tratamiento lo más
precozmente posible con Aciclovir por vía IV es efectivo y evita complicaciones
sistémicas del cuadro<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-59890032250282101552024-03-16T06:11:00.000-03:002024-03-16T06:11:49.938-03:00Casos Clínicos: Paciente femenina de 45 años con liquen plano pigmentado.<p><b> </b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Paciente femenina de 45 años que comienza hace<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>3 meses múltiples maculas y placas
hiperpigmentadas en axila, tronco y muslo, de bordes bien definidos, la mayoría
redondeadas; asociado a prurito intenso. No afectación de mucosas<o:p></o:p></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhB57K3qne-zkPavyKFfBCQOsJjpy37hL6mnvQwkczrm4_mQvHFsy0gpZGlJ4l6k8nBqOzXw5BzPHWJQlqZYUxMbfMQl80fmX8JoJO5vXYin1x0_BowF3NJgtzqyjMkeSpID7JPrNiDO0TQ8Mo_jLoWiY3uC463C9MkeDw7A-VRwzNwmaffXrD3fBRa/s960/1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="960" data-original-width="720" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhB57K3qne-zkPavyKFfBCQOsJjpy37hL6mnvQwkczrm4_mQvHFsy0gpZGlJ4l6k8nBqOzXw5BzPHWJQlqZYUxMbfMQl80fmX8JoJO5vXYin1x0_BowF3NJgtzqyjMkeSpID7JPrNiDO0TQ8Mo_jLoWiY3uC463C9MkeDw7A-VRwzNwmaffXrD3fBRa/w480-h640/1.jpg" width="480" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg4DNusviQXeH3GzMoogW7H1GdMO4APUV8J8PBr8z6PHfKyKMTslb5mw6DWG2tQJHQts2qkKo1TN42jy8FBCWBAl9gltJf6RmotjowVbeJt1cHe8tZ90VXZgfi0-vqN3WDcPH3Su-WaRjVOG6_y5Rf0CvHie3xuU96pLlALxu6wsh78GX7lixyegmga/s960/2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="960" data-original-width="720" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg4DNusviQXeH3GzMoogW7H1GdMO4APUV8J8PBr8z6PHfKyKMTslb5mw6DWG2tQJHQts2qkKo1TN42jy8FBCWBAl9gltJf6RmotjowVbeJt1cHe8tZ90VXZgfi0-vqN3WDcPH3Su-WaRjVOG6_y5Rf0CvHie3xuU96pLlALxu6wsh78GX7lixyegmga/w480-h640/2.jpg" width="480" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg4pouVqp0VbFwC0mTimsFHVcPlU7qxwmmC_Ai6jmfTj__CPR99NyebooWnRfeujWd8nozyxC6VxssEnKsXoUfmhmADEfbSePbsv3tMJKllywKXCYDX3AgjjcOVOgfiyC7tDF_7sCTXI0uAsmAoFvgoCKc9SyWEEkummXv1KGWIiCPPGzdk7aKq3zsr/s960/3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="960" data-original-width="720" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg4pouVqp0VbFwC0mTimsFHVcPlU7qxwmmC_Ai6jmfTj__CPR99NyebooWnRfeujWd8nozyxC6VxssEnKsXoUfmhmADEfbSePbsv3tMJKllywKXCYDX3AgjjcOVOgfiyC7tDF_7sCTXI0uAsmAoFvgoCKc9SyWEEkummXv1KGWIiCPPGzdk7aKq3zsr/w480-h640/3.jpg" width="480" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj3LiBJ7TWyuB7hdwamhtubyu1VxdV4CwVCR3d49zYVzrGLdPnuNPpaiUJbYHug4dDtDHS-ScU4aCsfaQeLWgZ9QT-wMkSGr-sKvNfHXVUTN4PO4sb6A6P6xAgyzW5lodWy4pdPYXkYPvZAWUend4BKGSbh3LwSeaOTLeqAHh5Ku4rRhLJ2w13SJafc/s960/4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="960" data-original-width="720" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj3LiBJ7TWyuB7hdwamhtubyu1VxdV4CwVCR3d49zYVzrGLdPnuNPpaiUJbYHug4dDtDHS-ScU4aCsfaQeLWgZ9QT-wMkSGr-sKvNfHXVUTN4PO4sb6A6P6xAgyzW5lodWy4pdPYXkYPvZAWUend4BKGSbh3LwSeaOTLeqAHh5Ku4rRhLJ2w13SJafc/w480-h640/4.jpg" width="480" /></a></div><br /><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El resultado de la anatomía patológica mostró liquen
plano pigmentado.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El liquen plano (LP) es una respuesta inmune mediada
por células de origen desconocido. Se puede encontrar sola o asociada con otras
enfermedades de inmunidad alterada, como colitis ulcerosa, alopecia areata,
vitiligo, dermatomiositis, morfea, esclerosis de líquenes y miastenia gravis.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La causa exacta del LP no se conoce, aunque está
mediada inmunológicamente.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El liquen plano se reporta en aproximadamente el 1% de
todos los pacientes nuevos atendidos en clínicas de atención médica,no se han
observado predisposiciones raciales ni diferencias significativas en la
incidencia del lentre pacientes masculinos y femeninos. Puede ocurrir a
cualquier edad pero predomina entre los 30 y 60 años.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La mayoría de los casos son insidiosos. Las lesiones
papulares y de una gran diversidad de tonalidades, generalmente se desarrollan
en las superficies de flexión de las extremidades, como las muñecas . Después
de una semana o más, se desarrolla una erupción generalizada con una
propagación máxima dentro de las 2 a 16 semanas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El prurito es común en el liquen plano, pero varía en
gravedad según el tipo de lesión y el grado de afectación. Las lesiones
hipertróficas.son extremadamente pruríticas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Además de la erupción cutánea generalizada, el liquen
plano puede involucrar las siguientes estructuras: piel cabelluda, membranas
mucosas y uñas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Presenta diversas formas clinicas como:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>LP tipico, hipertrofico, atrofico, anular, linear,
pigmetado, folicular, ulceroso etc.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><a href="https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2019/04/liquen-plano-imagenes-de-varios-casos.html">https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2019/04/liquen-plano-imagenes-de-varios-casos.html</a><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-73982203905025426202024-03-15T06:24:00.002-03:002024-03-15T06:24:25.177-03:00Casos Clínicos: Paciente masculino con costras en algunas zonas de la piel resistentes a la higiene.<p><b> </b></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiETVfnKCkzSUU93hcOIlE21sIquJ5xwywpBHzqUX7IfcRhuJqY6oY03m4Az8tyN6eA3fAYB4OSMTKpwhcD5xCzO8Px8WcRtELQRW4UABF2mihpMH6e4Wz7utztlOXsYEtSzSHcnsv4Ks_5JBW6RarjxaY4iJt_-8MHAxYp2aMvN4Y9jRafoxlUqqbX/s769/3.jpg" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="769" data-original-width="577" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiETVfnKCkzSUU93hcOIlE21sIquJ5xwywpBHzqUX7IfcRhuJqY6oY03m4Az8tyN6eA3fAYB4OSMTKpwhcD5xCzO8Px8WcRtELQRW4UABF2mihpMH6e4Wz7utztlOXsYEtSzSHcnsv4Ks_5JBW6RarjxaY4iJt_-8MHAxYp2aMvN4Y9jRafoxlUqqbX/w480-h640/3.jpg" width="480" /></a></b></div><b><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhshYNxBWwe280waAtXlQfOtxz8glJByjsNA-KaQgrMuMBC4CjTud3sha7bQvNjjlKdBjOs4wlymHYVQugS6idkfptE81c0hmD1FVedPHJQ2_YrMTkpV6YFhyphenhyphenybIOR4LmkY7vbJRz-dnSzbi9XG_pD1WYazsx2I5ZfIYgFap-800E0IeoDYgStltfX6/s769/2.jpg" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="769" data-original-width="577" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhshYNxBWwe280waAtXlQfOtxz8glJByjsNA-KaQgrMuMBC4CjTud3sha7bQvNjjlKdBjOs4wlymHYVQugS6idkfptE81c0hmD1FVedPHJQ2_YrMTkpV6YFhyphenhyphenybIOR4LmkY7vbJRz-dnSzbi9XG_pD1WYazsx2I5ZfIYgFap-800E0IeoDYgStltfX6/w480-h640/2.jpg" width="480" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEijUvyIeePEPjAlLH1tZfhNoOCNGzT-GgveA0le2tbY_F7JIy_AdNFvkIk-kwQE7_Uat2kGp0e4lBQ1q8KNlDzlenDqGrbIZXxyZNTUW0BPNlpBrhzAOX1s616lFZIh_L9i-3ljlu2ptHkkIKctRdHo9D_xq6ooZ_LaJD20-tIpwJ1F-fn7K1dcMU7E/s769/1.jpg" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="769" data-original-width="577" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEijUvyIeePEPjAlLH1tZfhNoOCNGzT-GgveA0le2tbY_F7JIy_AdNFvkIk-kwQE7_Uat2kGp0e4lBQ1q8KNlDzlenDqGrbIZXxyZNTUW0BPNlpBrhzAOX1s616lFZIh_L9i-3ljlu2ptHkkIKctRdHo9D_xq6ooZ_LaJD20-tIpwJ1F-fn7K1dcMU7E/w480-h640/1.jpg" width="480" /></a></div><br /></b><p></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Paciente masculino de 34 años, acudió a evaluación
psiquiátrica por presentar síntomas depresivos y otros agregados. Todos los
análisis de laboratorio estándar estuvieron dentro del rango normal, el
paciente informa que tiene estas formaciones en forma de costras en la parte
inferior y superior de la espalda, a veces en las axilas, que generalmente
desaparecen con el uso de un guante exfoliante pero reaparecen con peores
costras después de cada "limpieza". No se encontraron otros hallazgos
relevantes en su examen físico. Aún no uso regularmente ningún medicamento.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b><i><span style="color: #2b00fe;"> </span></i></b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Dra Aramí Rojas.<o:p></o:p></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Quito Ecuador.</span></i><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Opinión:</span> Se trata de una dermatosis caracterizada por una
hiperpigmentación circunscripta a algunas zonas. La misma está formada por
placas de hiperpigmentación hiperqueratósica de aspecto de adoquinado que
recuerda la suciedad, pero que no está relacionada con la falta de higiene como
lo describe la historia clínica del paciente. Mi primera impresión es DERMATOSIS
NEGLECTA. La dermatosis neglecta, llamada también DERMATOSIS TERRA FIRME FORME,
es una afección idiopática adquirida caracterizada por hiperqueratosis de
retención, vista más frecuentemente en niños que en adultos. La confirmación
diagnóstica a la vez que el tratamiento se pueden lograr eliminando las
lesiones con hisopos embebidos en alcohol isopropílico, con re-aplicación
semanal como forma de profilaxis para evitar las indefectibles recidivas si no
se realiza esta práctica. En general, el aspecto clínico y la respuesta
terapéutica confirman el diagnóstico. Raramente se requiere una biopsia la cual
muestra acantosis epidérmica e hiperqueratosis lamelar con focos de ortoqueratosis
compacta formando remolinos. Entre los diagnósticos diferenciales podríamos incluir:
la ACANTOSIS NIGRICANS, y la PAPILOMATOSIS RETICULAR Y CONFLUENTE DE GOUGEROT Y
CARTEAUD.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-23574892286735243832024-03-14T05:28:00.000-03:002024-03-14T05:28:25.974-03:00Historias de Guardia: Convulsiones de Sudoku.<p><span style="font-family: "Times New Roman", serif;"><b>Un joven
de 25 años estaba en un hospital de rehabilitación tras una lesión cerebral
hipóxica que sufrió en un accidente de esquí. Varias semanas después de su
recuperación, comenzó a experimentar convulsiones clónicas en su brazo
izquierdo debido a un desencadenante inusual.</b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><b>Este caso
involucra a un joven que fue remitido desde un centro de rehabilitación para
pacientes hospitalizados. Varias semanas antes, el hombre casi había muerto en
una avalancha. Estuvo sepultado por una avalancha mientras esquiaba en los
Alpes. Fue rescatado después de 15 minutos bajo la nieve. Fue reanimado y llegó
en helicóptero a urgencias. Luego de las primeras pruebas diagnósticas y
terapias, acudió a un centro de rehabilitación. Tuvo bastante suerte porque
sobrevivió. Tenía algunas pequeñas lesiones cerebrales hipóxicas que provocaban
estas sacudidas mioclónicas durante la activación de la boca y las piernas. Fue
tratado con medicación antiepiléptica. Pero lo interesante del caso no es solo
las convulsiones mioclónicas. El paciente se estaba recuperando bien, pasaba
mucho tiempo descansando y haciendo fisioterapia, cuando empezó a notar un
nuevo tipo de convulsión. En el centro de rehabilitación le hacían muchos tipos
de fisioterapias y estaba un poco aburrido. Entonces estaba haciendo sudokus en
su tiempo libre. Hubo algunas sacudidas clónicas de su brazo izquierdo, que no
se podían controlar. Lo extraño de estas nuevas convulsiones clónicas fue que
sólo parecían ocurrir cuando el paciente hacía sudokus. No cuando estaba
haciendo crucigramas. No cuando hacía problemas de matemáticas mentalmente. Por
lo tanto, se realizó EEG mientras hacía sudoku. Tan pronto como el paciente
empezó a resolver los rompecabezas, su mano izquierda y su brazo izquierdo
empezaron a temblar, y en el EEG se vio un patrón de ataque epiléptico en la región
parietal central derecha. Esa parte del cerebro, el lóbulo parietal central
derecho, participa en el procesamiento de la información visual y espacial. Al
principio, no podíamos entender por qué resolver sudoku, que son básicamente
pequeños problemas matemáticos, activaría esta parte del cerebro. Se le pidió
al paciente que explicara exactamente lo que pasaba por su mente mientras hacía
los acertijos. Resulta que el paciente imaginó números de sudoku en una
cuadrícula tridimensional. Nos sorprendimos al escuchar la explicación del
paciente sobre cómo resolvía los rompecabezas. Nunca se nos había ocurrido
abordar el sudoku de esa manera. Entonces, la conexión con esta parte del
cerebro estaba empezando a tener mucho más sentido. Hicieron una exploración
por imágenes con tensor de difusión que reveló una pérdida completa de fibras
inhibidoras en el lóbulo parietal central derecho. Ahora estábamos seguros de
lo que realmente sucedió cuando fue enterrado por la avalancha y tuvo estos 15
minutos de hipoxia. Tenía una pérdida de fibras inhibidoras, y cuando estaba
haciendo algún tipo de activación en esta área, esto provocaba una
sobreactivación que resultaba en un ataque epiléptico con sacudidas clónicas
del brazo izquierdo. Aprendimos de estos resultados que si hay una pérdida de
actividad inhibidora en el cerebro y hay una activación exactamente en esta
región (en este caso con la imaginación tridimensional), esto puede provocar
ataques epilépticos muy localizados. Se le sugirió al paciente que, de ahora en
adelante, podría intentar hacer sudokus sin pensar en ellos en 3D. Sin embargo,
él se imaginaba esto todo el tiempo en forma tridimensional, así que eso era un
problema. Por eso le aconsejaron que no hiciera más sudokus.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><b>Este
detalle sobre cómo el hombre resolvía los acertijos resultó ser una pista
importante sobre lo que estaba sucediendo. Nuestro cerebro utiliza mucho la
región parietal central derecha cuando imaginamos cosas en tres dimensiones.
Estábamos probando crucigramas y tareas aritméticas normales, pero allí no tuvo
ningún problema. Fue realmente cuando imaginó las cosas en tres dimensiones. Y
una vez que los dejó, las convulsiones desaparecieron. Terminó siendo un
ejemplo de la vida real del viejo chiste: "¡Doc, duele cuando hago
esto!" "Bueno, entonces no hagas eso". <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><b>Éste caso
enseñó una lección importante sobre cómo escuchar a los pacientes y tratar de
comprender las cosas desde su punto de vista.</b><o:p></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-2470625152606158642024-03-13T06:31:00.000-03:002024-03-13T06:31:56.394-03:00Casos Clínicos: Varón de 36 años con movimientos anormales en la mano.<p><b> </b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Dr. Juan Pedro Macaluso, buenas noches. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Disculpe la hora, recién logro grabar un episodio de
lo que le ocurre a un paciente. Ahora se lo envío. <o:p></o:p></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><iframe allowfullscreen='allowfullscreen' webkitallowfullscreen='webkitallowfullscreen' mozallowfullscreen='mozallowfullscreen' width='320' height='266' src='https://www.blogger.com/video.g?token=AD6v5dy5EJX_G2IVPd5pdUN7u1moAaXRgvpPpNYZ8fc23jCg70Y7vQyowIHdKCgcRZuUyL_SayxfyTe8qFTBvKPAMA' class='b-hbp-video b-uploaded' frameborder='0'></iframe></div><br /><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El paciente tiene 36 años, no tiene antecedentes </b></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhcCLY6Y3syE3_mLF7OAanpvyAAHvoZ9SM5q95tRjO2w426_Q1kwWqZ7lIhdnV482lBpCb0glI4cPodJVGIS5Uoj2LZAm943p7AoiN1uEzR79AxlJI9YQssWhDT2EFxJRYN0Pp-VHweT1mAs2N-pLTZfZdxbWcR9QVzThWCwtsdOJT_q1MjuXR1Qwv7/s693/mano.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="693" data-original-width="424" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhcCLY6Y3syE3_mLF7OAanpvyAAHvoZ9SM5q95tRjO2w426_Q1kwWqZ7lIhdnV482lBpCb0glI4cPodJVGIS5Uoj2LZAm943p7AoiN1uEzR79AxlJI9YQssWhDT2EFxJRYN0Pp-VHweT1mAs2N-pLTZfZdxbWcR9QVzThWCwtsdOJT_q1MjuXR1Qwv7/s320/mano.png" width="196" /></a></b></div><b><br />médicos,
es odontólogo. Hace 8 meses trabaja en la montaña, en la sierra del Perú. Refiere
que nació a los 6 meses de gesta, y que en su adolescencia ha presentado varios
golpes en la cabeza por caídas, ninguna con pérdida de conocimiento.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Hace 5 años tuvo parálisis facial y el
neurólogo le dijo que era por estrés. Estos movimientos que se ven el video es
la primera vez que los presenta, pero con frecuencia los tiene en una de las
piernas, y otras encima de la ceja, labio superior, abdomen, manos, hombro y
espalda. <o:p></o:p></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>¿Qué le parece doctor? <o:p></o:p></b></span></p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjQuRo5OPxYwFIPpxS_X76-THs0D9TkJFm0tTPvwZQuy4mKV3v8YaOR-jBHaWLlicSqZKQhB8x-pqGaNSXr1JN72Cl7fG-o7qi-mLTP1oaVmYr3xRXh5UTklMamIX75CSr-s3MlCj8Y7w5bdZIUzS7fYqJJTTyYSwIlRy77l6LvjWZu6DeSLmM9OEgh/s309/Sin%20t%C3%ADtulo.png" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" data-original-height="302" data-original-width="309" height="195" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjQuRo5OPxYwFIPpxS_X76-THs0D9TkJFm0tTPvwZQuy4mKV3v8YaOR-jBHaWLlicSqZKQhB8x-pqGaNSXr1JN72Cl7fG-o7qi-mLTP1oaVmYr3xRXh5UTklMamIX75CSr-s3MlCj8Y7w5bdZIUzS7fYqJJTTyYSwIlRy77l6LvjWZu6DeSLmM9OEgh/w200-h195/Sin%20t%C3%ADtulo.png" width="200" /></a></div><br /><p class="MsoNormal"><br /></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><i><span style="color: #2b00fe;"> </span></i></b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></i></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Dr. Juan Giuseppe Castillo Marquez.<o:p></o:p></span></i></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Liscay. Ica. Perú<o:p></o:p></span></i></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><o:p><b><i><span style="color: #2b00fe;"> </span></i></b></o:p></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b><br /></b></o:p></span></p><p class="MsoNormal"><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><span style="color: red;">Opinión: </span>Lo que muestra el video son fasciculaciones
en el borde cubital de la mano, en territorio del territorio cubital. Si el
problema estuviese limitado a esta zona, deberíamos pensar en patología del nervio
cubital, compresiones en algún nivel de su trayecto, o bien, patología más
proximal al tronco nervioso, sea a nivel del plexo braquial, neuroforámenes
cervicales o bien neurona motora inferior a nivel cervical. Sin embargo, el
hecho que el paciente se queje de fasciculaciones a distintos niveles, hacen
sospechar una enfermedad de neurona motora al menos inferior. Sería muy
interesante poder registrar esos movimientos referidos a otro nivel para saber
si efectivamente se trata de fasciculaciones como las que se ven en el borde de
la mano. También es muy importante hacer un examen completo especialmente
dirigido a demostrar debilidad, especialmente asimétrica a nivel de las
extremidades. Hay que buscar la presencia de fasciculaciones a otros niveles
como la lengua, que orientan a otras localizaciones como la bulbar, de enfermedad
de neurona motora. También hay que buscar en el examen, signos de neurona
motora superior, que suele producir lentitud de movimiento, falta de
coordinación y rigidez con relativamente poca debilidad manifiesta. Los
síntomas de la neurona motora superior del brazo o la mano incluyen poca
destreza con la consiguiente dificultad para realizar las actividades de la
vida diaria. Los síntomas de la neurona motora superior de la pierna se
manifiestan como una marcha espástica con falta de equilibrio y pueden incluir
espasmos espontáneos de los flexores de la pierna, hiperreflexia osteotendinosa
y clonus del tobillo.</b></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Creo que este paciente tiene indicación de
electromiografía junto a estudios de conducción nerviosa al menos en dos
miembros, preferentemente en tres. La electromiografía es la que permite apoyar
el diagnóstico combinando características de denervación y reinervación aguda y
crónica. Los hallazgos de denervación aguda incluyen fibrilaciones y ondas
agudas positivas. Los potenciales de fasciculación pueden aparecer en el
músculo desnervado y representan una activación espontánea de unidades motoras
que no se reclutan voluntariamente. Los estudios de conducción nerviosa sensorial
y motora suelen ser normales en la ELA. También la estimulación magnética
transcraneal puede estar indicada en agunos pacientes. El laboratorio en
sangre, orina y, a veces, líquido cefalorraquídeo (LCR), no suele aportar al
diagnóstico en ELA, aunque la CPK puede estar significativamente elevada debido
a la denervación. Las pruebas genéticas tradicionalmente no han sido una parte
rutinaria de la evaluación diagnóstica de la ELA. Sin embargo, la ELA familiar
(FALS) representa aproximadamente el 10 por ciento de todos los casos de ELA. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los diagnósticos diferenciales en este caso debieran
establecerse con la NEUROPATÍA MOTORA MULTIFOCAL (NMM), también conocida como
NMM CON BLOQUEO DE CONDUCCIÓN, que se caracteriza por signos de neurona motora
inferior que a menudo se presentan en un patrón bibraquial con debilidad
asimétrica y signos de neurona motora inferior que producen debilidad en brazos
y manos sin pérdida sensorial asociada. Es importante su consideración ya que
la afección se puede tratar con inmunoglobulina intravenosa y otras formas de
inmunosupresión. RADICULOMIELOPATÍA CERVICAL, con<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>la ESPONDILOSIS CERVICAL con compresión de la
raíz nerviosa puede causar la combinación de signos de la neurona motora
inferior al nivel de la anomalía con signos de la neurona motora superior
debajo de ella. Las FASCICULACIONES BENIGNAS pueden ocurrir hasta en el 70 por
ciento de las personas. Una proporción menor de este grupo experimentará
fasciculaciones relativamente frecuentes que pueden ser generalizadas o
relativamente focalizadas y pueden ir acompañadas de calambres. El seguimiento
a largo plazo de pacientes con exceso de fasciculaciones que tienen un examen
normal y una electromiografía (EMG) normal sugiere que se trata de una afección
verdaderamente benigna y no confiere un mayor riesgo de desarrollo de
enfermedad de la neurona motora. El SÍNDROME POSPOLIO es una afección que
ocurre muchos años después de la recuperación clínica parcial o total de la
poliomielitis viral. Se caracteriza por molestias neurológicas y
musculoesqueléticas. Puede ocurrir debilidad progresiva con o sin atrofia en
segmentos que estaban afectados en el momento de la infección inicial. No se
producen signos de neurona motora superior. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-47711812109413879902024-03-12T05:28:00.000-03:002024-03-12T05:28:58.147-03:00Casos Clínicos: Varón de 71 años con carcinoma basocelular localmente avanzado en antebrazo. <p><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><b>Buenas Noches Doctor, aquí quiero compartir estas
imágenes de un paciente que acudió a la consulta de emergencia acá en
Venezuela.</b></span></p><p><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjDbAZ1wxKgTlEegzFtdVPw4iPAUmb8SoqG9zjnHbv29jCSxFtgorMDjg0Ln_1afXeybtmZnk-7pa91uC6hRoF0lc3yOADw1Dtc9SZlNTX1FrP0Rkd32TaTjsub2xff3ul-tEgQRRxjo-0eOHSbNylhMNeFukKz0tqNDdBfmY3jtKX-AZCclDimzFHz/s2000/1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="2000" data-original-width="1500" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjDbAZ1wxKgTlEegzFtdVPw4iPAUmb8SoqG9zjnHbv29jCSxFtgorMDjg0Ln_1afXeybtmZnk-7pa91uC6hRoF0lc3yOADw1Dtc9SZlNTX1FrP0Rkd32TaTjsub2xff3ul-tEgQRRxjo-0eOHSbNylhMNeFukKz0tqNDdBfmY3jtKX-AZCclDimzFHz/w480-h640/1.jpg" width="480" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjzqyrMGqof8s2VF7uYicMoq27_FaYwYO9qw7qo6BG_9ExYDUvzKIU_8j3vii85TC7aAdWUhldU7zVPE2bmhZ6ZjHHQZTtk8xhslV1CDAPV54L-ZflpNaWm3dyFgMhOhFd8naFHsNYSefRgduh06sS6x0r393qDvX5DleancRhvVc24yJEz5w3jUSbv/s2000/2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="2000" data-original-width="1500" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjzqyrMGqof8s2VF7uYicMoq27_FaYwYO9qw7qo6BG_9ExYDUvzKIU_8j3vii85TC7aAdWUhldU7zVPE2bmhZ6ZjHHQZTtk8xhslV1CDAPV54L-ZflpNaWm3dyFgMhOhFd8naFHsNYSefRgduh06sS6x0r393qDvX5DleancRhvVc24yJEz5w3jUSbv/w480-h640/2.jpg" width="480" /></a></div><br /><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Paciente Masculino de 71 años, sin antecedentes de
comorbilidad, quien refiere inicio de enfermedad actual hace dos años,
caracterizado por presentar lesión ulcerada en antebrazo izquierdo, sin
exudado, ni fetidez, que se extiende a casi todo el antebrazo. El paciente
refiere haberse realizado una biopsia de tejido pero después de eso no acudió a
especialista, y solo se ha realizado curas de la herida.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La Biopsia reportó Carcinoma Basocelular, primera vez
que veo una lesión tan extensa<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiMT7iC5bYXtRmdJEj0yrSFM0YHGdiGKuwhFj_aJoRGOXbsCnbyFgptXhtIJnLfvx6grHD-1t1aT-dOdP-3Q1SNpEy38VVhCfZqCmoz_ds-yngA2ziZBpkUA9tC4DYtfB9d2KruIEGiEaLmG7uJyHRHcemqkOZBD6kz9pQulH2LhRTtljoYRtuZeMey/s960/324469236_1115582982450647_8406955261228786060_n.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" data-original-height="960" data-original-width="958" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiMT7iC5bYXtRmdJEj0yrSFM0YHGdiGKuwhFj_aJoRGOXbsCnbyFgptXhtIJnLfvx6grHD-1t1aT-dOdP-3Q1SNpEy38VVhCfZqCmoz_ds-yngA2ziZBpkUA9tC4DYtfB9d2KruIEGiEaLmG7uJyHRHcemqkOZBD6kz9pQulH2LhRTtljoYRtuZeMey/w199-h200/324469236_1115582982450647_8406955261228786060_n.jpg" width="199" /></a></div><br /><p class="MsoNormal"><br /></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><p class="MsoNormal"><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><i><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></i></b></p><p class="MsoNormal"><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><i><span style="color: #2b00fe;">Dr. Carlos Alberto Díaz Colina.</span></i></b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Pueblo Nuevo, Falcon, Venezuela</span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Opinión:</span> Con la confirmación histopatológica de
carcinoma basocelular, podemos decir que se trata de una forma ulcerosa
avanzada de la enfermedad, que muestra bordes elevados e infiltrativos con
elevaciones nodulares. Es decir que estamos en presencia de un carcinoma
basocelular localmente avanzado, para lo que una terapia quirúrgica o
radioterapéutica por sí solas sean insuficientes y deba ser tratado antes con
terapias sistémicas (Vismodegib), con la intención de ser tratable
posteriormente con las terapias más clásicas combinadas en este tipo de tumor.
Lógicamente cualquier tratamiento debe ser precedido de una confirmación
diagnóstica y de una estadificación de la enfermedad para decidir si estamos en
presencia de enfermedad diseminada (metastásica), o no.</b><o:p></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-25951558512084343862024-03-11T05:29:00.000-03:002024-03-11T05:29:38.901-03:00Casos Clínicos: Varón de 39 años con probable angina de Ludwig,<p><b> </b></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgIc6rrQnF4fsamOICyS4zt6BVdtEdb33CK8YMlrF9fanRa5t5FDBwt7R_kLzruhByYAtkpQr898xATb-x55K6uGbusK-hNe-_qMdB1_D89We6R_yODPSkeDer9wpnG7Fo4JFO0-k-1CEHY9EWG6fe12nuMx3rswAA6zf-nf9-yvpxwr_agwKenEYe0/s1651/429032467_958086931831841_1807476611644003613_n.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1651" data-original-width="1308" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgIc6rrQnF4fsamOICyS4zt6BVdtEdb33CK8YMlrF9fanRa5t5FDBwt7R_kLzruhByYAtkpQr898xATb-x55K6uGbusK-hNe-_qMdB1_D89We6R_yODPSkeDer9wpnG7Fo4JFO0-k-1CEHY9EWG6fe12nuMx3rswAA6zf-nf9-yvpxwr_agwKenEYe0/w508-h640/429032467_958086931831841_1807476611644003613_n.jpg" width="508" /></a></b></div><b><br /></b><p></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Dr Macaluso, buenos días, estoy haciendo mi servicio
rural en el departamento de Ayacucho - Perú, y llega a consulta un paciente varón
de 39 años con antecedente de dolor molar e inflamación que no cede con
antiinflamatorios, al examen físico, cuello muy doloroso a la palpación
irradiado y generalizado hacia la parte posterior del cuello y región mentoniana,
mejilla y parotídea derecha<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Sospecho de una angina de Ludwig<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>También mencionar que tiene temperatura de 38.5<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiOo8lHXs6ZjaVSf4y-8nrng-h-ASVq9o8_O0JihW4XqHd3QFiA8ZSkDD1NeXmzZ4YP3WpXO4gzmcB-YrZFQYZE8Hk9UnilhMutm89xyx6Y0avCuMSarz6bIO-sHmTQJSj3NknH72utteWLjnzew2JNYDMnnAO92WTNEwep4ahwyT1j4_TqPV9xkxX9/s320/340934341_741252941005419_5225669406083508600_n.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" data-original-height="320" data-original-width="320" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiOo8lHXs6ZjaVSf4y-8nrng-h-ASVq9o8_O0JihW4XqHd3QFiA8ZSkDD1NeXmzZ4YP3WpXO4gzmcB-YrZFQYZE8Hk9UnilhMutm89xyx6Y0avCuMSarz6bIO-sHmTQJSj3NknH72utteWLjnzew2JNYDMnnAO92WTNEwep4ahwyT1j4_TqPV9xkxX9/w200-h200/340934341_741252941005419_5225669406083508600_n.jpg" width="200" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></i></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Dr. Ruben Coras Cisneros.<o:p></o:p></span></i></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Ayacucho. Perú.</span></i></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Opinión:</span> El antecedente de un cuadro doloroso odontológico,
seguido de fiebre dolor y tumefacción con abombamiento del piso de la boca con
aspecto de “cuello de toro”, son muy sugerentes de angina de Ludwig. Es muy
frecuente que los pacientes tengan babeo y disfagia, tratando de inclinarse hacia
adelante para maximizar el diámetro de la vía respiratoria, pudiendo
evolucionar a estridor y cianosis por extensión del proceso hasta la epiglotis.
Puede en algunos casos palparse crepitación en la región submandibular. Siempre
hay que descartar diabetes e infección por VIH en estos pacientes.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Si bien el diagnóstico es fundamentalmente clínico, las
imágenes casi siempre son necesarias para confirmar el diagnóstico y ver la
localización y extensión exactos del cuadro, así como para descartar otras
infecciones del espacio profundo del cello. Una TC con contraste EV de piso de
la boca y cuello generalmente muestra engrosamiento de los tejidos blandos,
aumento de la atenuación de la grasa subcutánea, pérdida de planos de grasa en el
espacio submandibular, burbujas de gas dentro de los tejidos blandos
("signo de la burbuja"), colecciones focales de líquido y edema
muscular. Para los pacientes que requieren un tratamiento urgente por
compromiso de las vías respiratorias, la ecografía en el lugar de atención es
una herramienta válida y confiable para obtener imágenes de los componentes
bucales y orofaríngeos de las vías respiratorias y puede ser particularmente
útil para definir la anatomía del cuello y las vías respiratorias. Los gérmenes
involucrados son <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>estreptococos viridans
como Streptococcus anginosus ( Streptococcus milleri ), y anaerobios orales
como Peptostreptococcus , Fusobacterium nucleatum , Bacteroides pigmentados (p.
ej., Prevotella melaninogenica [anteriormente Bacteroides melaninogenicus ] y
Porphyromonas spp) y Actinomyces spp. Se puede intentar la aspiración con aguja
de las colecciones de líquido demostradas dentro del espacio submandibular y se
deben obtener muestras para tinción de Gram y cultivo de organismos facultativos
y anaeróbicos. Por supuesto hay que llevar a cabo <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>hemocultivos aeróbicos y anaeróbicos de
pacientes con angina de Ludwig. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El tratamiento incluye la evaluación y el manejo
oportunos de las vías respiratorias y antibióticos empíricos de amplio espectro.
Es posible que se requiera manejo quirúrgico de las vías respiratorias. La
cirugía dirigida a la región infectada generalmente no es necesaria ya que es
poco común tener una colección drenable en las primeras etapas de la infección.
El drenaje quirúrgico es importante si se identifican abscesos mediante
imágenes. Del mismo modo, si se identifican dientes infectados como la causa,
estos deben tratarse después de una consulta adecuada. El tratamiento
antibiótico empírico de pacientes inmunocompetentes implica antibióticos de
amplio espectro con actividad contra aerobios y anaerobios productores de
beta-lactamasas y Staphylococcus aureus , incluido, en algunos casos, S. aureus
resistente a meticilina. Un esquema puede ser Ampicilina-sulbactam: 3 g IV cada
seis horas), o Ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas) MÁS metronidazol <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>500 mg vía oral o IV cada ocho horas. La
cirugía casi nunca se indica de entrada ya que el cuadro es más flemonoso que
abscedado. Las cmplicaciones de la angina de Ludwig pueden ser la mediastinitis
por compromiso del <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>espacio parafaríngeo
y de allí al espacio retrofaríngeo y al mediastino superior. Otras
complicaciones incluyen celulitis necrotizante cervicofacial, pericarditis,
rotura de la arteria carótida, trombosis de la vena yugular, empiema pleural,
neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-26514327955165692702024-03-10T06:20:00.000-03:002024-03-10T06:20:55.273-03:00Mujer de 67 años con parálisis del VI par craneal alternante.<p><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><b>Una mujer de 67 años fue evaluada en este hospital
debido a dolor de cabeza y dolor retroorbitario.</b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta 10 meses antes del actual ingreso, cuando unas semanas después
de haber iniciado el tratamiento con hidroclorotiazida desarrolló una erupción
papular, eritematosa y fotosensible en los antebrazos. Durante los siguientes 7
meses, se desarrolló una erupción anular eritematosa, intermitente, indolora,
no pruriginosa, en el tronco y las porciones proximales de brazos y piernas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Tres meses antes de la presentación actual, las
erupciones empeoraron y el paciente fue evaluado por un dermatólogo en otro
hospital. El nivel de tirotropina era normal; Otros resultados de pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1. El examen de una muestra de piel
abdominal mediante biopsia por punción mostró dermatitis espongiótica con
infiltrado perivascular superficial de células inflamatorias linfocíticas con
eosinófilos; no se encontró vasculitis ni mucina dérmica. Se pensaba que las
erupciones estaban relacionadas con la medicación; Se inició tratamiento con
amlodipino y se suspendió hidroclorotiazida. Fue tratada con ungüento tópico de
triamcinolona. La erupción fotosensible en los antebrazos desapareció y la
erupción anular en el tronco disminuyó. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Diez días después de la evaluación en el primer
hospital y 8 semanas antes del ingreso actual, la paciente acudió al servicio
de urgencias de un segundo hospital por cefalea temporal progresiva con dolor
retroorbitario en el lado izquierdo que había durado 3 días. Según los
informes, el examen físico fue normal. La velocidad de sedimentación globular
fue de 12 mm por hora (rango de referencia, 0 a 19). El hemograma completo y
los niveles sanguíneos de electrolitos, aspartato aminotransferasa, alanina
aminotransferasa y bilirrubina total fueron normales, al igual que los
resultados de las pruebas de función renal. Se realizó una tomografía
computarizada (TC) de la cabeza y, según se informó, mostró una enfermedad
periventricular leve de la sustancia blanca sin anomalía intracraneal aguda. La
angiografía por TC de cabeza y cuello no mostró aneurisma intracraneal, estenosis
u oclusión. La paciente fue dada de alta a su domicilio.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>A la mañana siguiente, se despertó con visión doble.
El dolor de cabeza había desaparecido. Se presentó en una clínica de atención
de urgencia de neurooftalmología asociada a este hospital. La paciente refería
dolor persistente en el ojo izquierdo, que empeoraba con la abducción, además
de fotosensibilidad y un episodio de dolor en el lado izquierdo de la mandíbula
en la semana anterior. Tenía agudeza visual, visión de los colores, campos
visuales y función visual aferente normales. Los discos ópticos eran normales,
afilados y planos. El ojo izquierdo presentaba esotropía e hipertropía, así
como limitación en la abducción. La velocidad de sedimentación globular fue de
11 mm por hora y el nivel de proteína C reactiva fue de 3,0 mg por litro (valor
de referencia, <8,0). Se consideró un diagnóstico presuntivo de parálisis
aguda del sexto par craneal izquierdo asociada con enfermedad microvascular
cerebral. Se recomendó tratamiento correctivo con parche ocular y la visión
doble desapareció en las siguientes 3 semanas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Ocho semanas después de haber acudido al departamento
de urgencias del segundo hospital, la paciente acudió al departamento de
urgencias de un tercer hospital porque se habían desarrollado síntomas
similares en su ojo derecho. Refirió tener dolor de cabeza con dolor
retroorbitario en el lado derecho durante los últimos 3 días, acompañado de
cambios en la visión de los colores y moscas volantes ocasionales. En la
exploración física destacaba una presión arterial de 159/66 mm Hg y déficit de
abducción del ojo derecho. La velocidad de sedimentación globular fue de 17 mm
por hora (rango de referencia, 0 a 30) y el nivel de proteína C reactiva de
alta sensibilidad fue de 1,64 mg por litro (valor de referencia, <3,00). El
hemograma completo y los niveles sanguíneos de electrolitos, albúmina,
aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y bilirrubina total fueron
normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. Una
prueba de detección de anticuerpos contra la enfermedad de Lyme fue negativa.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En el primer hospital se realizaron imágenes
transversales de la cabeza y las órbitas y los resultados se reinterpretaron en
el tercer hospital. La TC de la cabeza ( Figura 1A y 1B ) supuestamente mostró
una acumulación de grasa intraconal en la órbita derecha. La resonancia
magnética (MRI) y la angiografía por resonancia magnética de la cabeza, el
cuello y las órbitas (realizadas con y sin la administración de material de
contraste intravenoso) supuestamente mostraron un realce anormal y edema del
nervio óptico y el tejido circundante en el lado derecho. En mi revisión
dirigida de la resonancia magnética ( Figura 1C a 1F ), encontré que el edema
leve y el realce afectaban predominantemente a la vaina del nervio óptico y la
grasa intraconal, lo que confirmó los hallazgos en la TC de la cabeza. El
nervio óptico en sí se salvó en gran medida. Las articulaciones temporomandibulares
eran parcialmente visibles y había leve edema periarticular y realce de la
articulación izquierda. En las imágenes potenciadas en T2, se observaron focos
hiperintensos dispersos en la sustancia blanca periventricular y subcortical,
un hallazgo inespecífico muy probablemente atribuible a enfermedad crónica de
pequeños vasos.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgsqZI4vaBbd6qPlWTig_B8OJmKKIX9AoZegTpwVNSDtK66sI_ZPnJ7anhhq3P8KAlMJtwIeBJseQ-bYWBGJk8Ft2Vj981dOkkpN4pOkZ-GVmd1rDZWp5x86aKw0dS2KSIj7jwEjkHkiC_oVQlPJfYBp3l-hC1QRJhPmMvVbVx7FMT4Kvn6YAaELsn3/s2691/fig%201.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="2691" data-original-width="1800" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgsqZI4vaBbd6qPlWTig_B8OJmKKIX9AoZegTpwVNSDtK66sI_ZPnJ7anhhq3P8KAlMJtwIeBJseQ-bYWBGJk8Ft2Vj981dOkkpN4pOkZ-GVmd1rDZWp5x86aKw0dS2KSIj7jwEjkHkiC_oVQlPJfYBp3l-hC1QRJhPmMvVbVx7FMT4Kvn6YAaELsn3/w428-h640/fig%201.jpeg" width="428" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 1. Estudios de imagen. <o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Se realizó TC de cabeza. Las imágenes coronal y axial
(Paneles A y B, respectivamente) muestran una acumulación mal definida de la
grasa intraconal en la órbita derecha (flechas). También se realizó resonancia
magnética de cabeza, cuello y órbitas. Las imágenes con supresión grasa,
ponderadas en T2 coronal y axial (Paneles C y D, respectivamente) muestran una
alta intensidad de señal en la vaina del nervio óptico derecho con infiltración
de la grasa intraconal (flechas). Las imágenes coronales y axiales ponderadas
en T1, con supresión grasa (Paneles E y F, respectivamente), obtenidas después
de la administración de material de contraste intravenoso, muestran un realce
de la vaina del nervio óptico derecho con un realce mal definido de la grasa
intraconal (flechas). El nervio óptico en sí está prácticamente intacto.</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Se le administró metilprednisolona intravenosa y fue
trasladada a la unidad de neurología de este hospital. En la evaluación,
informó visión doble persistente y dolor en la mirada lateral derecha, pero
resolución del dolor de cabeza retroorbitario. También informó de un reciente
brote leve de erupción anular eritematosa, así como de adelgazamiento reciente
del cabello y fenómeno de Raynaud de larga duración. La revisión de los
sistemas fue negativa en cuanto a fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso,
eritema o hinchazón de las articulaciones, rigidez o dolor muscular,
sensibilidad en el cuero cabelludo o las sienes, claudicación de la mandíbula,
sinusitis recurrente, costras nasales, epistaxis, tos, ronquera, tos o
dificultad para respirar. hemoptisis, sequedad de boca u ojos, úlceras orales,
ptosis, disfagia, disartria, cambios en la audición, parestesia, debilidad en
brazos y piernas o cambios en las uñas. No hubo síntomas gastrointestinales ni
urinarios.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La paciente tenía antecedentes remotos de enfermedad
de Graves con orbitopatía que había sido diagnosticada y tratada más de dos
décadas antes de esta presentación. El historial médico también fue notable por
hipotiroidismo, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad por reflujo
gastroesofágico, colecistectomía, histerectomía con preservación de ovarios y
lumpectomía por cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos y
receptores de progesterona positivos. Según los informes, una mamografía de
vigilancia realizada el mes anterior había sido normal. Había recibido tres
vacunas contra el coronavirus 2 (SARS-CoV-2), síndrome respiratorio agudo
severo. Los medicamentos incluyeron atorvastatina, amlodipino, levotiroxina y
tamoxifeno. Se había producido una erupción después del uso previo de
hidroclorotiazida. Estaba casada y vivía en la costa de Massachusetts. Bebía
vino raramente y no consumía tabaco ni otras sustancias. Sus antecedentes
familiares eran notables por una tía materna con enfermedad de tiroides y un
niño con vitíligo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En la exploración, la temperatura temporal era de
36,1°C, el pulso de 68 latidos por minuto, la presión arterial de 173/72 mmHg y
la saturación de oxígeno del 95% mientras respiraba aire ambiente. Había
algunas máculas eritematosas dispersas en el abdomen, incluido un sitio de
biopsia por punción bien curado. Se observaron algunas telangiectasias en la
cara. No hubo erupción en la cara o el cuero cabelludo, y no se observó
esclerodactilia. El cabello era normal en patrón y distribución. No hubo
inyección conjuntival. Los movimientos extraoculares eran normales excepto la
abducción del ojo derecho, que era limitada y causaba dolor. No hubo proptosis
ni retraso palpebral. La agudeza visual fue de 20/25 en el ojo izquierdo y
20/40 con desaturación del color rojo en el ojo derecho. El disco óptico
derecho parecía pálido en comparación con el izquierdo. El resto de la exploración
general y neurológica fue normal.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Un electrocardiograma fue normal. El hemograma
completo y los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, albúmina y globulina
fueron normales; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la
Tabla 1. La velocidad de sedimentación globular fue de 6 mm por hora y el nivel
de proteína C reactiva fue de 0,6 mg por litro. Las pruebas de detección de
anticuerpos contra el antígeno central del virus de la hepatitis B, el virus de
la hepatitis C, las histonas y el virus de la inmunodeficiencia humana fueron
negativas, al igual que las pruebas de anticuerpos contra la enfermedad de
Lyme, los anticuerpos contra la sífilis, el factor reumatoide y la IgM contra
el virus varicela-zoster; Se detectó IgG contra el virus varicela-zóster. Una
prueba de ARN del SARS-CoV-2, un ensayo de liberación de interferón-γ para
Mycobacterium tuberculosis y pruebas de toxicología en suero y orina también
fueron negativas.</b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj5KP2cg0m-ZS6PFX5o5xG4p7ru1AKnaoZdn7jKeY0ELeUn_wBMXSVl2sYfKZE4w39ECjxccWKn_TYg4E96_5sMcJXHlqyULVBmRKReu8kCKhBsQVlQVwf22aTcSjrCdl15dSV8tF0JG_7GjPQodvSQEn13avx8wpSuZmTIk8kWjR5AhZHaj1j_6xkG/s1257/taba%201.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="434" data-original-width="1257" height="220" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj5KP2cg0m-ZS6PFX5o5xG4p7ru1AKnaoZdn7jKeY0ELeUn_wBMXSVl2sYfKZE4w39ECjxccWKn_TYg4E96_5sMcJXHlqyULVBmRKReu8kCKhBsQVlQVwf22aTcSjrCdl15dSV8tF0JG_7GjPQodvSQEn13avx8wpSuZmTIk8kWjR5AhZHaj1j_6xkG/w640-h220/taba%201.png" width="640" /></a></div><br /><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Tabla 1. Datos de laboratorio.</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Se realizó una punción lumbar. El líquido
cefalorraquídeo (LCR) era claro, con una presión de apertura de 14 cm de agua.
La tinción de Gram del LCR mostró células mononucleares raras y ningún
organismo. El nivel de glucosa en el LCR fue de 86 mg por decilitro (4,8 mmol
por litro; rango de referencia, de 50 a 75 mg por decilitro [2,8 a 4,2 mmol por
litro]) y el nivel de proteína en el LCR fue de 30 mg por decilitro (rango de
referencia, de 5 a 4,2 mmol por litro). 55). No había células nucleadas
presentes.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El segundo día, la prueba de anticuerpos contra
bartonella fue negativa. Los niveles de la enzima convertidora de angiotensina,
C3 y C4, fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de cadenas
ligeras libres en suero, la electroforesis de proteínas séricas y el análisis
de orina. El nivel de IgG4 fue de 137,3 mg por decilitro (rango de referencia,
3,9 a 86,4); los niveles de otras subclases de IgG eran normales. Las pruebas
de anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos β 2
-glicoproteína 1 fueron negativas, al igual que las pruebas de antígeno
criptocócico en el LCR y IgM del virus varicela-zoster.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La TC de tórax, realizada después de la administración
de material de contraste intravenoso, no mostró linfadenopatía; había
esteatosis hepática y un nódulo apical derecho de 2 mm. La resonancia magnética
de la cabeza y toda la columna, realizada después de la administración de
material de contraste intravenoso, mostró un realce asimétrico que rodea los
segmentos intraorbitario e intracanalicular de la vaina del nervio óptico derecho
y la grasa intraconal. No se observó ningún realce anormal de la médula
espinal. La ecografía de las arterias temporales no mostró signos de halo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Se realizó una prueba de diagnóstico.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Diagnóstico diferencial<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Esta mujer de 67 años presentó inicialmente una
erupción fotosensible que se había desarrollado mientras estaba recibiendo
hidroclorotiazida; Las pruebas de laboratorio fueron positivas para anticuerpos
antinucleares (ANA), incluidos anticuerpos contra el antígeno A (SSA)
relacionado con el síndrome de Sjögren. Dado que se sabe que la
hidroclorotiazida es un desencadenante común del lupus eritematoso cutáneo subagudo
inducido por fármacos, <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>uno no puede
evitar considerar la posibilidad de que una enfermedad autoinmune pudiera haber
provocado los síntomas de este paciente. Sin embargo, una biopsia de la
erupción unas semanas después de la presentación inicial mostró hallazgos
consistentes con una reacción alérgica que se suponía estaba relacionada con la
hidroclorotiazida. En ese momento no estaba claro si la erupción estaba
asociada con los síntomas oculares, pero los resultados de la biopsia de piel
no fueron consistentes con un diagnóstico dermatológico de lupus eritematoso
cutáneo subagudo, enfermedad autoinmune o vasculitis.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El curso del paciente se complicó por una parálisis
aguda del sexto par craneal que alternaba del ojo izquierdo al derecho. La
parálisis inicial del sexto par craneal izquierdo fue autolimitada y se
presumió que era un evento microvascular. Ocho semanas después, un examen
fundoscópico reveló hallazgos contralaterales indicativos de parálisis aguda
del sexto par craneal derecho con compromiso del nervio óptico. Los resultados
de las pruebas repetidas para los marcadores inflamatorios (la velocidad de
sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva) y las pruebas de
laboratorio básicas fueron normales, y las pruebas para la enfermedad de Lyme
fueron negativas. La resonancia magnética y la angiografía por resonancia
magnética de la cabeza, el cuello y las órbitas revelaron un nervio óptico
macroscópicamente preservado con evidencia de edema que afectaba la grasa
perineural e intraconal del ojo derecho.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Cuando se siguió la trayectoria anatómica del sexto
par craneal para localizar el sitio de la lesión, no hubo evidencia de
enfermedad microvascular hemorrágica o isquémica en el tronco del encéfalo en
esta paciente, que tenía factores de riesgo de enfermedad de pequeños vasos. No
tenía realce meníngeo en la porción subaracnoidea del nervio ni pleocitosis del
LCR, lo que sugeriría meningitis inflamatoria o infecciosa. Las pruebas
serológicas y de LCR para enfermedades infecciosas también fueron negativas. No
había antecedentes de traumatismo ni evidencia de presión intracraneal elevada,
y la angiografía por resonancia magnética no reveló anomalías vasculares ni
trombosis en la porción del seno cavernoso de la trayectoria del nervio. Se
observó edema de la grasa perineural óptica en el punto donde el nervio óptico
atraviesa el canal óptico hacia la órbita. El edema de grasa intraconal se
extendió a la fisura orbitaria adyacente, lo que provocó lesión del sexto par
craneal transversal y, en consecuencia, disfunción oculomotora derecha. El
síndrome del ápice orbitario, también llamado síndrome de Jacod, se caracteriza
por deterioro de la visión por neuropatía óptica y oftalmoplejía debido a la
afectación de los nervios motores en la región anatómica del ápice orbitario,
como se vio en este caso. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>PERINEURITIS ÓPTICA<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La perineuritis óptica se caracteriza por una
inflamación restringida a la vaina nerviosa, mientras que la inflamación de los
axones del nervio óptico ocurre con la neuritis óptica. La perineuritis óptica
primaria suele ser de naturaleza unilateral e idiopática. La perineuritis óptica
idiopática bilateral es rara y los hallazgos bilaterales deben impulsar la
búsqueda de una infección subyacente como sífilis, tuberculosis, infección por
el virus del herpes simple o herpes zoster; una enfermedad autoinmune sistémica
como vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA),
arteritis de células gigantes, enfermedad por anticuerpos contra la
glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG), sarcoidosis, enfermedad de
Graves, enfermedad de Behçet o enfermedad relacionada con IgG4; o una condición
maligna como leucemia o cáncer primario o metastásico. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>¿Qué causó la perineuritis óptica en esta paciente? La
distinción entre perineuritis óptica primaria y neuritis óptica con
perineuritis es relevante porque la causa, las manifestaciones, el tratamiento
y el pronóstico difieren entre las dos afecciones. Los trastornos
desmielinizantes autoinmunes que pueden causar neuritis óptica incluyen la
esclerosis múltiple, el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD)
y la enfermedad por anticuerpos MOG. Es poco probable que estas enfermedades
produzcan inflamación de la vaina del nervio óptico sin la presencia de una
intensificación prominente del parénquima del nervio. La inflamación de los
tejidos blandos orbitarios y la disfunción oculomotora también son atípicas de
estos trastornos desmielinizantes. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Aunque la enfermedad de Graves, el lupus eritematoso
sistémico (LES) y la enfermedad por anticuerpos MOG pueden asociarse tanto con
perineuritis óptica como con neuritis óptica, estas enfermedades autoinmunes se
asocian con mayor frecuencia con perineuritis óptica. Este paciente tenía
hallazgos autoinmunes que incluían antecedentes remotos de enfermedad de Graves
con orbitopatía, antecedentes familiares de vitíligo y pruebas positivas de
anticuerpos ANA y anti-SSA.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Se debe considerar la reactivación de la enfermedad
ocular tiroidea, que puede ocurrir espontáneamente o en asociación con la vacunación
contra el SARS-CoV-2. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>El momento de su
vacunación contra el SARS-CoV-2 fue relativamente distante y el agrandamiento
del músculo extraocular asociado con la enfermedad ocular tiroidea no estuvo
presente en esta paciente. Las pruebas para detectar infecciones comunes que
pueden provocar perineuritis no fueron notables en esta paciente y no tenía
factores de riesgo importantes de infección. La perineuritis óptica resultante
de una infiltración maligna, una enfermedad leptomeníngea o un síndrome
paraneoplásico sería una alternativa diagnóstica para la cual se podría considerar
una biopsia de tejido invasiva para su confirmación después de un estudio
negativo para enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>PERINEURITIS ÓPTICA ASOCIADA AL LES<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Se debe considerar la perineuritis óptica asociada al
LES. Esta paciente tuvo una prueba de ANA positiva. Sin embargo, otras
características clásicas del LES estaban ausentes y los resultados de otras
pruebas autoinmunes específicas (p. ej., pruebas de anticuerpos anti-ADN
bicatenario, anti-Smith y antifosfolípidos) que permitirían la clasificación
del LES según las normas establecidas. Los criterios fueron negativos en este
paciente. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>SÍNDROME DE SJÖGREN NEUROLÓGICO<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Una prueba positiva para anticuerpos anti-SSA puede
asociarse con el síndrome de Sjögren, LES, lupus eritematoso cutáneo subagudo o
lupus neonatal. Además, se ha descrito una mayor frecuencia en la aparición de
una prueba positiva para anticuerpos anti-acuaporina-4 (AQP4) en pacientes con
NMOSD. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>El síndrome de Sjögren asociado
con perineuritis óptica es raro, pero las neuropatías craneales no son una
manifestación infrecuente del síndrome de Sjögren neurológico. Aunque esta
paciente no tenía antecedentes de manifestaciones extraglandulares o del
complejo seco, que son hallazgos típicos del síndrome de Sjögren, la afectación
del sistema nervioso central puede preceder al diagnóstico del síndrome de
Sjögren primario. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Se debe realizar una
monitorización longitudinal del síndrome de Sjögren, junto con pruebas de
anticuerpos anti-AQP4 y anti-MOG para descartar NMOSD y enfermedad por
anticuerpos MOG, respectivamente.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>NEUROSARCOIDOSIS Y ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IGG4<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La neuropatía craneal resultante de la invasión
granulomatosa de uno o más nervios craneales ocurre en aproximadamente el 60%
de los pacientes con neurosarcoidosis. Sin embargo, la afectación pulmonar está
ausente sólo en aproximadamente el 10% de los pacientes con sarcoidosis. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>La neuropatía óptica se observa en 5 a 9% de
los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 con manifestaciones
oftálmicas, y este diagnóstico debe considerarse en este paciente, dada la leve
elevación del nivel sérico de IgG4. No obstante, las pruebas séricas de IgG4
tienen una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de enfermedades
relacionadas con IgG4; el nivel es normal en 30 a 40% de los pacientes. Se
puede considerar una evaluación adicional para detectar sarcoidosis
extrapulmonar y enfermedades relacionadas con IgG4 con afectación de otros
órganos, realizada con el uso de tomografía por emisión de positrones de todo
el cuerpo, para identificar anomalías para las cuales puede estar indicada una
biopsia de diagnóstico.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS Y MEDIANOS<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La perineuritis óptica puede resultar de vasculitis
que involucra vasos pequeños y medianos que irrigan el segmento orbitario del
nervio óptico, que puede ocurrir en el contexto de arteritis de células
gigantes o vasculitis asociada a ANCA. Estas condiciones se asocian
ocasionalmente con perineuritis óptica. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Los niveles normales de reactivos de fase
aguda y la ausencia de inflamación sistémica serían hallazgos inusuales para la
arteritis de células gigantes o la vasculitis asociada a ANCA. Una ecografía
negativa de las arterias temporales hace que el diagnóstico de arteritis de
células gigantes sea menos probable, y una velocidad de sedimentación globular
y un nivel de proteína C reactiva normales se producirían en sólo el 0,8% de
los casos confirmados de arteritis temporal. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La perineuritis óptica se reconoce cada vez más como
una característica de la granulomatosis con poliangeítis. Las formas limitadas
de granulomatosis con poliangeítis pueden manifestarse con hallazgos
neurooftálmicos y con hallazgos sistémicos mínimos o nulos, carentes de componentes
de la tríada completa. Si se han descartado otras causas de perineuritis óptica
en la paciente y no existe un sitio de bajo riesgo para una biopsia de
diagnóstico, la prueba ANCA con prueba refleja para anticuerpos contra la
mieloperoxidasa (MPO) y la proteinasa 3 (PR3) es una opción altamente
específica. y un procedimiento de prueba accesible con resultados rápidos que
podrían ayudar a confirmar un diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis en
presencia de características clínicas relevantes.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Diagnóstico presuntivo<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Síndrome del ápice orbitario debido a vasculitis
asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con perineuritis óptica.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Pruebas de diagnóstico<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La prueba de diagnóstico realizada en este caso fue la
prueba de ANCA en suero. Los ANCA son autoanticuerpos dirigidos contra
antígenos en los gránulos citoplasmáticos de neutrófilos y monocitos. Hay
muchos antígenos diana, entre ellos la proteína bactericida que aumenta la
permeabilidad, la lactoferrina, la catepsina G, la elastasa, la MPO y la PR3.
Sin embargo, sólo los ANCA dirigidos contra MPO o PR3 se asocian con vasculitis
sistémica.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Las pruebas ANCA incluyen dos pruebas distintas: un
examen microscópico con tinción de inmunofluorescencia indirecta y un ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). La tinción de inmunofluorescencia
indirecta puede detectar ANCA, pero los hallazgos son inespecíficos. La tinción
de inmunofluorescencia indirecta positiva puede revelar ANCA con patrón
citoplasmático (c-ANCA) o con patrón perinuclear (p-ANCA). Sin embargo, una
prueba positiva no especifica a qué autoantígeno se dirige. Un ELISA de
antígeno específico para MPO y PR3 es esencial para confirmar el diagnóstico. Además,
la presencia de ANA puede llevar a una interpretación errónea de la tinción de
inmunofluorescencia indirecta como positiva para p-ANCA. 18 Este punto subraya
aún más la importancia de los resultados de ELISA. Después de que el suero de
este paciente se incubara con neutrófilos humanos fijados con etanol, la
tinción por inmunofluorescencia indirecta fue positiva para p-ANCA. El ELISA
fue positivo para anticuerpos contra MPO (23 U; valor de referencia, <2,8) y
negativo para anticuerpos contra PR3.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La vasculitis asociada a ANCA se refiere a vasculitis
necrotizante sistémica que afecta predominantemente a vasos pequeños e incluye
un espectro de fenotipos clínicos, a saber, granulomatosis con poliangeítis,
poliangeítis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y
glomerulonefritis necrotizante y semilunar pauciinmune aislada (vasculitis
renal limitada). Los fenotipos pueden diferir con respecto a las
características clínicas predominantes, la detección de lesiones granulomatosas
en el examen histológico, el serotipo ANCA (en el que los anticuerpos PR3
generalmente se detectan con granulomatosis con poliangeítis y los anticuerpos
MPO generalmente se detectan con poliangeítis microscópica) y la presencia de
asma y eosinofilia; sin embargo, los fenotipos pueden tener características
superpuestas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Una biopsia de tejido es el método preferido para el
diagnóstico de vasculitis; sin embargo, una alternativa aceptable es una prueba
positiva de ANCA a MPO o PR3 en pacientes que presentan características
clínicas de vasculitis. 20 En un metanálisis del valor diagnóstico de las
pruebas de ANCA, un sistema de prueba de ANCA combinado que incorporaba tinción
de inmunofluorescencia indirecta y el ELISA específico para MPO y PR3 tenía una
especificidad del 99 % y una sensibilidad del 85 %. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>La utilidad de estos hallazgos depende de la
probabilidad de vasculitis previa a la prueba para cualquier escenario clínico
dado. Por ejemplo, en un paciente con glomerulonefritis rápidamente progresiva,
la probabilidad de vasculitis antes de la prueba ANCA es aproximadamente del
50%. 21 Una prueba positiva de ANCA a MPO o PR3 aumenta la probabilidad de
vasculitis al 99%. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En esta paciente, las características clínicas más
destacadas son parálisis bilaterales asincrónicas del sexto par craneal y perineuritis
óptica. Con alguna extrapolación de la literatura, podemos estimar de manera
conservadora una probabilidad de vasculitis antes de la prueba de
aproximadamente el 10%, con un posible aumento a aproximadamente el 25% después
de que se hayan descartado otras causas. Después de tener en cuenta la prueba
MPO ANCA positiva, la probabilidad de vasculitis post-prueba es superior al
90%. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Esta probabilidad se fortalece aún
más porque el nivel de ANCA de la MPO es inequívocamente positivo, en relación
con el valor de corte. Este hallazgo apoya el diagnóstico de vasculitis
asociada a ANCA.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Diagnóstico patológico<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos mieloperoxidasa.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Discusión de la gestión<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Luego de establecer el diagnóstico de vasculitis
asociada a ANCA, evaluamos al paciente para determinar el grado de afectación
de órganos y la gravedad de la enfermedad. No tenía evidencia de
glomerulonefritis, con resultados de análisis de orina anodinos y función renal
normal. La erupción fotosensible en los antebrazos con prueba positiva de
anticuerpos anti-SSA puede haber indicado lupus cutáneo inducido por fármacos;
la erupción se resolvió al suspender la hidroclorotiazida y se consideró que no
estaba relacionada con los síntomas oculares. La segunda erupción también
sugirió una reacción al medicamento que se presume estaba relacionada con la
hidroclorotiazida y no con los síntomas oculares. En general, la enfermedad se
limitó a perineuritis óptica derecha y parálisis del sexto par craneal (a
diferencia de la inflamación orbitaria como causa de la diplopía), sin signos
de afectación de otros órganos. Por lo tanto, se inició un tratamiento para
abordar esta manifestación limitada pero grave y potencialmente peligrosa para
los órganos, con el objetivo de inducir la remisión y prevenir el daño a los
órganos y al mismo tiempo minimizar los efectos adversos.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El paciente ya había recibido una dosis de
metilprednisolona intravenosa. Se inició tratamiento con prednisona oral en
dosis altas y en 3 días la diplopía se resolvió; el dolor de cabeza
retroorbitario ya se había resuelto antes del inicio de esta terapia. Se inició
tratamiento con el anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab para inducir la
remisión. Este agente fue elegido debido al perfil de seguridad y la evidencia
de no inferioridad a la ciclofosfamida y de acuerdo con las pautas de 2021 de
la American College of Rheumatology-Vasculitis Foundation para el tratamiento
de la vasculitis asociada a ANCA. El paciente siguió un régimen de dosis fija
de dos infusiones intravenosas de rituximab administradas con 2 semanas de
diferencia.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Las consideraciones de tratamiento adicionales
incluyeron el régimen de reducción gradual de glucocorticoides y la adición del
inhibidor del receptor C5a avacopan. Se prescribió un ciclo gradual de
prednisona en dosis reducidas; esta decisión se guió por la importancia de
minimizar el riesgo de efectos tóxicos relacionados con los glucocorticoides y
se basó en los resultados del ensayo PEXIVAS, que mostró que una reducción
gradual de dosis reducidas de prednisona no era inferior a la reducción gradual
estándar de prednisona en dosis más altas en Pacientes con vasculitis asociada
a ANCA. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Se ha descubierto que Avacopan
tiene efectos ahorradores de glucocorticoides en el tratamiento de la
vasculitis asociada a ANCA y fue aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos en 2021 como tratamiento complementario para esta enfermedad. Se
recomendó la adición de avacopan al régimen de tratamiento por estos motivos;
sin embargo, este medicamento no se obtuvo debido a su costo prohibitivo. No se
recomendó el recambio plasmático terapéutico debido a la falta de evidencia de
beneficio en pacientes con vasculitis asociada a ANCA sin afectación renal. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Para reducir el riesgo de neumonía por Pneumocystis
jirovecii debido a la inmunosupresión intensiva, el paciente recibió profilaxis
con trimetoprim-sulfametoxazol durante el tratamiento con dosis moderadas a
altas de prednisona. Además, recibió suplementos de calcio y vitamina D y
bifosfonato de alendronato para reducir el riesgo de osteoporosis inducida por
glucocorticoides. En este paciente se produjeron varios efectos adversos
relacionados con la terapia con glucocorticoides, incluidos insomnio,
dificultad para concentrarse, hiperfagia, hinchazón facial, temblor y nueva
fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Cuatro meses después de que el paciente iniciara el
tratamiento por vasculitis asociada a ANCA, los resultados de la resonancia
magnética de órbitas y del examen oftalmológico fueron normales. La reducción
gradual de glucocorticoides estaba casi completa, sus síntomas permanecían en
remisión y la prueba ELISA mostró MPO ANCA en un nivel de 2,3 U. Se hizo un
plan para que la paciente recibiera terapia de mantenimiento con rituximab a
partir de la visita de seguimiento a los 6 meses.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Diagnostico final<o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos mieloperoxidasa.</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">FUENTE:<o:p></o:p></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">A 67-Year-Old Woman with Alternating Sixth Cranial
Nerve Palsy<o:p></o:p></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Janeth M. Yinh, M.D., Jeremy N. Ford, M.D., April M.
Jorge, M.D., and Reza Zonozi, M.D.<o:p></o:p></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312740?query=featured_home" rel="nofollow" target="_blank">https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312740?query=featured_home</a><br /></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>References<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>1. Lowe GC, Henderson CL, Grau RH, <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Hansen CB, Sontheimer RD. A systematic <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>review of drug-induced subacute cutane<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>ous
lupus erythematosus. Br J Dermatol <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2011;164:465-72.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2. Elder C, Hainline C, Galetta SL, Balcer <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>LJ, Rucker JC. Isolated abducens nerve <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>palsy: update on evaluation and diagnosis. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Curr Neurol Neurosci Rep 2016;16:69.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>3. Badakere A, Patil-Chhablani P. Orbital <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>apex syndrome: a review. Eye Brain 2019;<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>11:63-72.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>4. Saitakis G, Chwalisz BK. Optic peri<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>neuritis.
Curr Opin Ophthalmol 2022;33:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>519-24.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>5. Li H, Zhou H, Sun J, et al. Optic peri<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>neuritis
and its association with autoim<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>mune
diseases. Front Neurol 2021;11:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>627077.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>6. Rubinstein TJ. Thyroid eye disease <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>following COVID-19 vaccine in a patient <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>with a history Graves’ disease: a case re<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>port.
Ophthalmic Plast Reconstr Surg <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2021;37(6):e221-e223.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>7. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>et al. 2019 European League Against <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Rheumatism/American College of Rheu<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>matology
classification criteria for sys<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>temic
lupus erythematosus. Arthritis <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Rheumatol 2019;71:1400-12.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>8. Park J-H, Hwang J, Min J-H, Kim BJ, <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Kang E-S, Lee KH. Presence of anti-Ro/<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>SSA antibody may be associated with anti<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>aquaporin-4
antibody positivity in neuro<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>myelitis
optica spectrum disorder. J Neurol <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Sci 2015;348:132-5.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>9. Margaretten M. Neurologic manifes<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>tations
of primary Sjögren syndrome. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Rheum Dis Clin North Am 2017;43:519-<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>29.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>10. Gosselin J, Roy-Hewitson C, Bullis <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>SSM, et al. Neurosarcoidosis: phenotypes, <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>approach to diagnosis and treatment. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Curr Rheumatol Rep 2022;24:371-82.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>11. Ngwa TN, Law R, Murray D, Chari ST. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Serum immunoglobulin G4 level is a poor <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>predictor of immunoglobulin G4-related <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>disease. Pancreas 2014;43:704-7.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>12. Xie JS, Donaldson L, Margolin E. Op<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>tic
perineuritis: a Canadian case series <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>and literature review. J Neurol Sci 2021;<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>430:120035.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>13. Laria A, Zoli A, Bocci M, Castri F, Fed<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>erico
F, Ferraccioli GF. Systematic review <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>of the literature and a case report inform<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>ing
biopsy-proven giant cell arteritis <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>(GCA) with normal C-reactive protein. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Clin Rheumatol 2012;31:1389-93.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>14. Purvin V, Kawasaki A. Optic perineu<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>ritis
secondary to Wegener’s granuloma<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>tosis.
Clin Exp Ophthalmol 2009;37:712-7.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>15. Newman NJ, Slamovits TL, Friedland <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>S, Wilson WB. Neuro-ophthalmic mani<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>festations
of meningocerebral inflamma<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>tion
from the limited form of Wegener’s <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>granulomatosis. Am J Ophthalmol 1995;<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>120:613-21.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>16. Kyriakidi KS, Tsianos VE, Karvounis <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>E, Christodoulou DK, Katsanos KH, Tsia<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>nos
EV. Neutrophil anti-neutrophil cyto<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>plasmic
autoantibody proteins: bacteri<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>cidal
increasing protein, lactoferrin, <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>cathepsin, and elastase as serological <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>markers of inflammatory bowel and oth<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>er
diseases. Ann Gastroenterol 2016;29:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>258-67.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>17. Choi HK, Liu S, Merkel PA, Colditz <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>GA, Niles JL. Diagnostic performance of <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>antineutrophil cytoplasmic antibody tests <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>for idiopathic vasculitides: metaanalysis <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>with a focus on antimyeloperoxidase anti<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>bodies.
J Rheumatol 2001;28:1584-90.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>18. Larkey NE, Denome AM, Snyder MR. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Correlation of ANA characteristics with <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>pANCA IFA interference. J Appl Lab Med <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2022;7:75-80.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>19. Zonozi R, Niles JL, Cortazar FB. Renal <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>involvement in antineutrophil cytoplasmic <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>antibody-associated vasculitis. Rheum Dis <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Clin North Am 2018;44:525-43.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>20. Hellmich B, Sanchez-Alamo B, Schirm<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>er
JH, et al. EULAR recommendations for <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>the management of ANCA-associated <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2024;83:30-47.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>21. Andrassy K, Küster S, Waldherr R, <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Ritz E. Rapidly progressive glomerulone<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>phritis:
analysis of prevalence and clinical <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>course. Nephron 1991;59:206-12.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>22. Richards BW, Jones FR Jr, Younge BR. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Causes and prognosis in 4,278 cases of pa<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>ralysis
of the oculomotor, trochlear, and <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>abducens cranial nerves. Am J Ophthalmol <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>1992;113:489-96.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>23. Chung SA, Langford CA, Maz M, et al. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2021 American College of Rheumatology/<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Vasculitis Foundation guideline for the <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>management of antineutrophil cytoplasmic <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>antibody-associated vasculitis. Arthritis <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Rheumatol 2021;73:1366-83.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>24. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Rituximab versus cyclophosphamide for <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2010;363:221-32.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>25. Stone JH, McDowell PJ, Jayne DRW, et <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>al. The glucocorticoid toxicity index: mea<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>suring
change in glucocorticoid toxicity <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>over time. Semin Arthritis Rheum 2022;<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>55:152010.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>26. Walsh M, Merkel PA, Peh C-A, et al. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Plasma exchange and glucocorticoids in <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>severe ANCA-associated vasculitis. N Engl <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>J Med 2020;382:622-31.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>27. Jayne DRW, Bruchfeld AN, Harper L, <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>et al. Randomized trial of C5a receptor <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>inhibitor avacopan in ANCA-associated <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>vasculitis. J Am Soc Nephrol 2017;28:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2756-67.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>28. Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, Bek<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>ker
P. Avacopan for the treatment of ANCA<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>associated
vasculitis. N Engl J Med 2021;<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>384:599-609.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>29. Zeng L, Walsh M, Guyatt GH, et al. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Plasma exchange and glucocorticoid dos<span style="mso-special-character: footnote;"><!--[if !supportFootnotes]--><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%; mso-ansi-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;">[1]</span><!--[endif]--></span>ing
for patients with ANCA-associated <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>vasculitis: a clinical practice guideline. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>BMJ 2022;376:e064597<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-19246747125815119912024-03-09T06:25:00.000-03:002024-03-09T06:25:22.007-03:00Casos Clínicos: Mujer de 61 años con infección de partes blandas por Mycobacterium Abscessus. <p><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><b>Buenas noches doctor. Desde Venezuela, estado Carabobo
espero se encuentre bien, en esta oportunidad recurro al conocimiento y
conducta de su especialidad.</b></span></p><p><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj-ZyQ0Ja6_cbOAqR-6FbBVG7psfPYGJ_CpZa82tAxk1BGfU3as_x1HUts7lH7b85nv9STgvrennvg-ap7ehEUnsEKYMb5990CvflYQnVSTHQRPzLGqJMu7C9VCKMPsGi4NCqzos5mY6Uq2DfCWRfgG7PP6OTuubZZBM2VO1ASQDmiUMoDPHf3LFRho/s960/1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="432" data-original-width="960" height="288" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj-ZyQ0Ja6_cbOAqR-6FbBVG7psfPYGJ_CpZa82tAxk1BGfU3as_x1HUts7lH7b85nv9STgvrennvg-ap7ehEUnsEKYMb5990CvflYQnVSTHQRPzLGqJMu7C9VCKMPsGi4NCqzos5mY6Uq2DfCWRfgG7PP6OTuubZZBM2VO1ASQDmiUMoDPHf3LFRho/w640-h288/1.jpg" width="640" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjv1lGgoCDgKICYAZGQPTV3VP-C0chrCvxvmMhgsnP5jmRUYDJsbcBGLwsf_OWuZOYUigeFpSp0qWFufiKRq50KJj3QvzpjMkXAY4pwo0FV6GKEc7NTp4DwPklWvKyUhQ8O1H4zi0otsZiLjpJP3BlG83vgNvpBNCO89at7Xk8K__8UN_yldQG4kfio/s960/2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="960" data-original-width="720" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjv1lGgoCDgKICYAZGQPTV3VP-C0chrCvxvmMhgsnP5jmRUYDJsbcBGLwsf_OWuZOYUigeFpSp0qWFufiKRq50KJj3QvzpjMkXAY4pwo0FV6GKEc7NTp4DwPklWvKyUhQ8O1H4zi0otsZiLjpJP3BlG83vgNvpBNCO89at7Xk8K__8UN_yldQG4kfio/w480-h640/2.jpg" width="480" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh8ORjH4C_QQHeKuzgRhig1TfV4p8C7TNgGOepf1mjuHOWpneOJbCDaKELUjOxqsKKSqxEgpjZJ0syDMdtmAlM3lJEdUQGcdybuOku6_zadalQ_xj7C3R79ZQQs2x_1X6kzq1_GNO_AFOkTWuznh_j_ZZ2yTdYG3npHgBauDN-49hkGNEBbqbqTGVNf/s960/3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="432" data-original-width="960" height="288" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh8ORjH4C_QQHeKuzgRhig1TfV4p8C7TNgGOepf1mjuHOWpneOJbCDaKELUjOxqsKKSqxEgpjZJ0syDMdtmAlM3lJEdUQGcdybuOku6_zadalQ_xj7C3R79ZQQs2x_1X6kzq1_GNO_AFOkTWuznh_j_ZZ2yTdYG3npHgBauDN-49hkGNEBbqbqTGVNf/w640-h288/3.jpg" width="640" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgcPHG1bcIRPWVDT6vVj4Eu7kYRyWX7bG4k7G5mTjzT829o4CbGrg_gnPRDfZd2jXxhhnXbqO-HA4re2DsEjxsgwP_7mmih2OhNescUl5lSwmKOVt3-PepQsivN1fWdeV3r46sZ-aus1xpUD2y41cJtIvMc-cjr7UXoqtrlF0zJ9Skx_ElczZ01Db0w/s960/4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="960" data-original-width="432" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgcPHG1bcIRPWVDT6vVj4Eu7kYRyWX7bG4k7G5mTjzT829o4CbGrg_gnPRDfZd2jXxhhnXbqO-HA4re2DsEjxsgwP_7mmih2OhNescUl5lSwmKOVt3-PepQsivN1fWdeV3r46sZ-aus1xpUD2y41cJtIvMc-cjr7UXoqtrlF0zJ9Skx_ElczZ01Db0w/w288-h640/4.jpg" width="288" /></a></div><br /><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Tengo bajo mi manejo a una paciente femenina de 61 años de edad, sin antecedentes de importancia, la cual presenta infección de piel y
partes blandas en región glútea izquierda. La misma es una infección
necrotizante a causada por Mycobacterium abscessus. Para ello la he manejado
con cobertura profiláctica con meropem 2gramos por 7 días y vía oral linezolid
600mg por 10 días bajo tratamiento vía oral actualmente con claritromicina
500mg cada 12 horas y Rifocina en spray en el área de la lesión antes mencionada.
En evolución 20 días con respuesta satisfactoria. Aquí le envío la evolución de
las lesiones en el curso del tratamiento. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><b><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;">Atenta a tus recomendaciones. Gracias</span> <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhIpDU5a5Rkjdp3SfWyElg06wBWgToLyGlZYuxS8YPN590QsRE7u0jy_I8VDPCjukx2BrBe0PGWr3gUK1-56IuHHrlH7X-7wrj4h_EO3DbwYgwwmDDiVLJabnHY8MiZ3B46L9DsMrqS0pB3gJn3GHOXWZY7jNh3eDOnLHiwBaiqov6OugLrg7c6NGFH/s348/Sin%20t%C3%ADtulo.png" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" data-original-height="313" data-original-width="348" height="180" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhIpDU5a5Rkjdp3SfWyElg06wBWgToLyGlZYuxS8YPN590QsRE7u0jy_I8VDPCjukx2BrBe0PGWr3gUK1-56IuHHrlH7X-7wrj4h_EO3DbwYgwwmDDiVLJabnHY8MiZ3B46L9DsMrqS0pB3gJn3GHOXWZY7jNh3eDOnLHiwBaiqov6OugLrg7c6NGFH/w200-h180/Sin%20t%C3%ADtulo.png" width="200" /></a></div><br /><p class="MsoNormal"><br /></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><p class="MsoNormal"><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><i><span style="color: #2b00fe;">Dra. Alvarez Irlanda.</span></i></b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Carabobo. Venezuela.</span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Opinión:</span> Mycobacterium abscessus, junto con
Mycobacterium fortuitum y Mycobacterium Cheonae,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>son micobacterias de rápido crecimiento (MRC).
Son organismos ambientales que se encuentran en todo el mundo y generalmente
crecen en subcultivos en el plazo de una semana (es decir, más rápidamente que
otras micobacterias). Estas y otras especies de micobacterias de rápido
crecimiento son saprófitos ambientales resistentes, ampliamente distribuidos en
la naturaleza y capaces de soportar temperaturas extremas y entornos
nutricionalmente agresivos. Se han aislado del suelo, el polvo, el agua, los
animales terrestres y acuáticos, los entornos hospitalarios (incluida el agua
del grifo de los hospitales) y los reactivos y productos farmacéuticos
contaminados. Por todo ello, es importante la investigación epidemiológica
basada en un interrogatorio exhaustivo, que seguramente dará pistas sobre el
mecanismo de la infección. Sobre todo, en una paciente, que, como dice la
historia, no tiene antecedentes de importancia, es decir que no existen causas
de inmunocompromiso, cáncer, diabetes, corticoterapia crónica, fibrosis quística,
alcoholismo etcétera.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Estas micobacterias de rápido crecimiento, suelen dar
más manifestaciones a nivel del pulmón, sobre todo en pacientes con
bronquiectasias con o sin fibrosis quística. También pueden ser causa de
infección humana principalmente por inoculación directa (p. ej., a través de
traumatismo o cirugía), lo que resulta en infecciones primarias de la piel y
los tejidos blandos, infecciones de heridas quirúrgicas y sepsis relacionada
con catéteres. En raras ocasiones, causan queratitis, endocarditis de válvula
protésica, linfadenitis cervical y enfermedad pulmonar.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>En pacientes con inmunocompromiso puede haber
formas diseminadas, sobre todo en aquellos que toman glucocorticoides pudiendo
presentarse como múltiples nódulos subcutáneos (pseudoeritema nudoso) o
abscesos que drenan espontáneamente. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Respecto a la infección de piel y partes blandas por
MRC, si bien son manifestaciones poco comunes, la incidencia está aumentando
(posiblemente debido a una mejor detección). Los signos y síntomas incluyen
nódulos (frecuentemente de coloración violeta), abscesos recurrentes o
trayectos sinuosos<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>(senos), con secreción
crónica. Los nódulos cutáneos también se asocian con enfermedad MRC diseminada,
en particular, se debe considerar la posibilidad de enfermedad diseminada en
pacientes inmunocomprometidos (incluidos aquellos que toman glucocorticoides)
con MRC cutánea. Por eso, en este caso, creo que lo más importante es saber si
se trata de una enfermedad localizada en piel y partes blandas, o si esas
lesiones ulcerosas, son manifestación cutánea de una enfermedad diseminada. Las
infecciones graves de la piel y los tejidos blandos por MRC se han asociado con
la exposición a los baños de pies con hidromasaje o en sesiones de manicuría o
pedicuría donde la limpieza subóptima de los pediluvios parece aumentar el
riesgo de infección. Se informó de un brote de furunculosis debido a M.
fortuitum en pacientes que utilizaban baños de pies en un salón de pedicuría.
También se han visto infecciones de piel por M. chelonae y M. abscessus,
después de tatuarse. Pero repetimos que en pacientes que tienen lesiones
cutáneas debidas a MRC sin explicación obvia (p. ej., sin puerta de entrada
clara o mecanismo documentado de lesión), se debe evaluar la posibilidad de MRC
diseminada (con cultivos de sangre y otros cultivos de sitio cerrado), así como
alguna causa de inmunocompromiso subyacente. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Es muy importante, una vez realizado el aislamiento
del microorganismo y debidamente tipificado, realizar pruebas de
susceptibilidad a los antimicrobianos ya que la misma varía entre las especies
de MRC. Y así, se debe testear susceptibilidad a claritromicina (y macrólidos
en general), amikacina, imipenem, cefoxitina, linezolid, ciprofloxacina,
moxifloxacina, doxiciclina (o minociclina ), trimetoprim-sulfametoxazol,
tigeciclina y clofazimina. M. abscessum, generalmente es susceptible a
amikacina (90 por ciento), clofazimina (90 por ciento), cefoxitina (70 por
ciento), tigeciclina (la mayoría tiene CIM <1 mcg/mL). A veces
“susceptible”: imipenem (50 por ciento), linezolid (23 por ciento). Agentes
adicionales que parecen tener actividad in vitro: omadaciclina , eravaciclina,
tedizolid, bedaquilina. Para M. abscessus, los únicos dos agentes para los
cuales la susceptibilidad in vitro se ha asociado con resultados clínicos son
la claritromicina (que representa la clase de los macrólidos) y la amikacina.
No hay evidencia de que otros antimicrobianos con niveles de CIM en el rango
"susceptible" estén asociados con actividad in vivo o resultados
exitosos del tratamiento. La mayoría de los aislados de M. abscessus
susceptibles a macrólidos no tratados y sin resistencia inducible a macrólidos
tienen una CIM ≤2 mcg/ml. Sin embargo, las CIM a claritromicina (macrólidos)
que se miden con tiempos de incubación estándar pueden estar dentro del rango
de susceptibilidad incluso si el aislado tiene resistencia inducible a los
macrólidos, que por lo tanto debe evaluarse por separado. Esto se analiza en
detalle en otra parte. El punto de corte para la resistencia a la amikacina
intravenosa es una CIM ≥64 mcg/ml.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Por lo tanto la terapia antimicrobiana de las especies
de M. abscessus depende de si el aislado es susceptible a los macrólidos o
tiene resistencia inducible o mutacional a los macrólidos (claritromicina y
azitromicina). <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los pacientes deben ser tratados en consulta con un
especialista en enfermedades micobacterianas o especialistas en enfermedades
infecciosas y pulmonares con experiencia en el tratamiento de la enfermedad por
M. abscessus . Los datos para guiar el tratamiento antimicrobiano de M. abscessus
son limitados y el enfoque óptimo es incierto, en particular para cepas
aisladas con resistencia a macrólidos. La selección de antibióticos y las
recomendaciones de dosificación presentadas reflejan el enfoque del autor y son
consistentes con las directrices de expertos sobre el tratamiento de micobacterias
no tuberculosas (MNT). Estas pautas utilizan resultados de susceptibilidad in
vitro para guiar la selección de agentes, aunque, como se señaló en otra parte,
no está claro si la susceptibilidad in vitro predice de manera confiable la
respuesta al tratamiento con antibióticos distintos de claritromicina (macrólidos)
o amikacina. La terapia de mantenimiento, después del régimen intravenoso
inicial de la infección por M. abscessus susceptible a macrólidos ,
generalmente hacemos la transición a una terapia de mantenimiento
oral/inhalada. En tales casos, continuamos con el macrólido oral y lo
combinamos con al menos otros dos agentes, generalmente amikacina inhalada (si
hay enfermedad pulmonar) y omadaciclina. Tedizolid, linezolid y clofazamina son
opciones adicionales. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Duración total del tratamiento: para infecciones
graves de la piel y los tejidos blandos, afectación ósea y enfermedad
diseminada, la duración del tratamiento es de al menos 6 a 12 meses.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>FUENTE: UPTODATE</b><o:p></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-79919243708091362812024-03-08T06:00:00.000-03:002024-03-08T06:00:33.556-03:00Casos Clínicos: Mujer de 77 años con úlcera en la pierna.<p><b></b></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh08d3xKG2QjihZH7aQ4z5tOEWKmAEO1w50Tsm3lGrlnLi1pLl1jm2jVSOtoB1SsOCJhRsaJ4PyACZdFYWjWfYnSWENWwFWEsoqJYQyqKwlqbfmHgmYEj58ahRiIBsuLoKD1n8ifqToepXQQ6HBCSsfg5kbI5luo-JF0dWZ7yxparJaGqLU2u1VLF3M/s1600/1.jpg" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1600" data-original-width="1200" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh08d3xKG2QjihZH7aQ4z5tOEWKmAEO1w50Tsm3lGrlnLi1pLl1jm2jVSOtoB1SsOCJhRsaJ4PyACZdFYWjWfYnSWENWwFWEsoqJYQyqKwlqbfmHgmYEj58ahRiIBsuLoKD1n8ifqToepXQQ6HBCSsfg5kbI5luo-JF0dWZ7yxparJaGqLU2u1VLF3M/w480-h640/1.jpg" width="480" /></a></b></div><b><br /><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><br /></span></b><p></p><p><b><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><br /></span></b></p><p><b><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;">Doctor buenas noches.</span><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;">
</span><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;">Le envío está imagen de una paciente de 77 años con antecedentes de
hipertensión, prediabetes (en tratamiento dietético) y fibrilación auricular.
En tratamiento con irbesartan y rivaroxaban. Hace 1 mes presenta una herida
contusa cortante en pierna. Recibió levofloxacino, posteriormente ceftriaxona Ev
y Clindamicina vía oral. Actualmente solo con curaciones con suero fisiológico
y sulfadiazina de plata.</span></b></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Ecodoppler vascular sin alteraciones.</b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 16px;"><b><br /></b></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgt3BSi-HN5QT_z6SDFd_K75Eb1E4FMGcmSoHu7Cw8azBb0O9H4q_VUPMTQ5OqOze8_lBhLqOElffC43qQyz3g_ZvcSgQxfvfgdcx-TbhIMLQOjiZIMayu-NnOKY0ntkaNV_DHR_KI0HNc0FBH-HJB-LileRDkS0XLsMOOijU6fgxvIcHdkvk3Vg_sj/s300/Sin%20t%C3%ADtulo.png" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" data-original-height="300" data-original-width="260" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgt3BSi-HN5QT_z6SDFd_K75Eb1E4FMGcmSoHu7Cw8azBb0O9H4q_VUPMTQ5OqOze8_lBhLqOElffC43qQyz3g_ZvcSgQxfvfgdcx-TbhIMLQOjiZIMayu-NnOKY0ntkaNV_DHR_KI0HNc0FBH-HJB-LileRDkS0XLsMOOijU6fgxvIcHdkvk3Vg_sj/w173-h200/Sin%20t%C3%ADtulo.png" width="173" /></a></div><br /><p class="MsoNormal"><br /></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 16px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></i></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 16px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Dr. Jorge Francisco Fernandez Malaspina.</span></i></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 16px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Lima, Perú.</span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Opinión:</span> Se observa úlcera cutánea en la región anterior de la
pierna sobre la cresta tibial. La misma es de aspecto oval, bordes nítidos y sobreelevados,
de 3 a 4 cm de diámetro, con un fondo granulante excepto una pequeña zona
central de aspecto sanioso. La piel que rodea la úlcera, está ligeramente
eritematosa, y existen lesiones amarronadas que podrían corresponder a las
lesiones pretibiales pigmentadas de los pacientes diabéticos. Es muy frecuente
que los pacientes ancianos, después de un trauma, a veces no significativo,
evolucionen a una úlcera cutánea, dado que los tejidos se defienden mal en la
senectud, tienen deteriorada su función trófica, y su capacidad de
cicatrización, con regeneración <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>y
reparación enlentecidas. Los pacientes hipertensos y diabéticos, suelen tener
mayor predisposición a la formación de úlceras y a complicaciones de las
mismas. Esta paciente, según refiere la historia, tiene una exploración vascular
con Doppler normal, por lo que asumimos que tanto el territorio arterial como
venoso no presentan grandes alteraciones. Sin embargo, sabemos que la
indemnidad de los grandes troncos arteriales, así como un sistema venoso
eficiente, no descartan las alteraciones a nivel microvascular, características
de la diabetes, de la hipertensión arterial, de la enfermedad vascular
degenerativa, así como de la propia senectud. Por lo tanto, no debe extrañar
que esta paciente con estudios vasculares normales a nivel de miembros
inferiores, haya evolucionado en 30 días a una úlcera perfectamente
establecida. Hay un dato que no consta en la historia, y es la presencia o no
de dolor. Este síntoma es muy importante no sólo porque las úlceras arteriales
(isquémicas), son mucho más dolorosas que las de mecanismos venosos (las cuales
son a veces indoloras completamente), sino porque la úlcera hipertensiva
(Martorell), que es uno de los diagnósticos diferenciales de úlceras en
miembros inferiores en hipertenso, es francamente dolorosa, y este síntoma se
transforma en el problema fundamental en estos casos. Es decir que solamente
con el interrogatorio, en ausencia de dolor, podemos dejar fuera de la lista,
dos causas de úlceras como son la isquémica (mucho más frecuente), y la
hipertensiva (mucho más rara). Es de buena práctica en pacientes con este tipo de úlceras, que provienen de zona endémica de leishmaniasis como son algunas zonas de Perú, donde vive esta paciente, especialmente si las úlceras son indoloras, realizar un interrogatorio dirigido sobre contacto con vectores de la parasitosis (insectos flebótomos). Si el interrogatorio es positivo o dudoso en ese sentido, realizar investigaciones confirmatorias de la enfermedad en la úlcera, es decir, realizar pruebas tendientes a demostrar la presencia de amastigotes (demostración directa bajo microscopio, o con técnicas moleculares basadas en la amplificación del ADN nuclear o del cinetoplasto).<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>En cuanto al tratamiento, no nos vamos a extender
sobre el mismo, ya que el manejo de las úlceras en miembros inferiores son un
capítulo aparte sobre lo que se han escrito bibliotecas. Solo se puede decir
que en este momento, el componente infeccioso no parece estar jugando un papel
importante, con lo que creo no requiere continuar con antibióticos, y que las
medidas locales, inductoras de la regeneración, granulación y cicatrización, el
reposo con la pierna elevada deberían ser los pilares del tratamiento en esta
paciente. Si el dolor fuese un síntoma prominente, habiendo descartado la
úlcera isquémica por la indemnidad del sistema arterial, pensaría en úlcera
hipertensiva con lo cual el control de la TA se transformaría en la base del
tratamiento, además del manejo del severo dolor con analgesia ad hoc. </b><o:p></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-14929286635321042892024-03-07T06:06:00.001-03:002024-03-07T06:06:34.679-03:00Casos Clínicos: Varón de 63 años, con HTA severa y antecedentes de DBT e insuficiencia renal.<p><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjQc4vdUwGPfANdcdhXezkmvvMjafjoup8tHWBuQeshrvC07oJ5YR9tKVG5RNfm3oBIoYS3CWZSiSvOgrnLndhqfkBlxXZZcxou4hxTrxAJl6QxxO-fvf63RqYjjwlR9tEXZOPWfYzbkTRwmPMBnzxjE6OopmI16ckD7kuHrKaK0A8MbOwj_FUdLYSg/s577/b0d00a26fdbf7ea40e6a4247131d0092f047578c47585073b52d9d543ed5d3a9.jpg" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="457" data-original-width="577" height="506" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjQc4vdUwGPfANdcdhXezkmvvMjafjoup8tHWBuQeshrvC07oJ5YR9tKVG5RNfm3oBIoYS3CWZSiSvOgrnLndhqfkBlxXZZcxou4hxTrxAJl6QxxO-fvf63RqYjjwlR9tEXZOPWfYzbkTRwmPMBnzxjE6OopmI16ckD7kuHrKaK0A8MbOwj_FUdLYSg/w640-h506/b0d00a26fdbf7ea40e6a4247131d0092f047578c47585073b52d9d543ed5d3a9.jpg" width="640" /></a></div><br /><b><br /></b><p></p><p><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><b>Varón de 63 años con antecedentes de IM, diabético,
antecedentes de insuficiencia renal, obeso, que acude a consulta de medicina
familiar, hipertenso (SV; PA: 210/110 mmHg, FC: 70 lpm, FR: 20 rpm, Temp :
36,7°C, SpO2: 93%). El electrocardiograma proviene de una consulta de urgencia
hace una semana, donde el paciente tuvo una crisis hipertensiva. Mis dudas
surgen de la traducción de ese electrocardiograma, ¿algún hallazgo crítico
además del antiguo IM?</b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>El paciente tenia una esperanza de vida bastante baja,
estaba muy molesto porque le decíamos que cuidara su salud, pensaba que
queríamos dañar más sus riñones con todos los medicamentos que le estábamos
dando. Incluso intentó pelear con el colega que lo atendía, pero yo traté de
calmarlo. Un caso muy triste. <o:p></o:p></b></span></p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgKAHSNZ-Pyk4hWk7n36oFmdB_XYaHIX0VUjpoXnuQVmIw3vx23SYWbqX0B7JTvxsUXbRA885ZrlmBjy5K25LoSTI4k6FVrrQrj0pI4wV3wNqkIfQitTBpSC-ekk7-O3kRBrQOsTSroa97P6aMkoNXQqPPSfSUSsCxXj_T7o1JV55ygg73Q29lv1gz3/s170/d187b0ca6d79b8cd17b5889ed44a65dd9c1ad54e886d58c31e47ddbdd53cb804.jpg" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" data-original-height="170" data-original-width="170" height="170" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgKAHSNZ-Pyk4hWk7n36oFmdB_XYaHIX0VUjpoXnuQVmIw3vx23SYWbqX0B7JTvxsUXbRA885ZrlmBjy5K25LoSTI4k6FVrrQrj0pI4wV3wNqkIfQitTBpSC-ekk7-O3kRBrQOsTSroa97P6aMkoNXQqPPSfSUSsCxXj_T7o1JV55ygg73Q29lv1gz3/s1600/d187b0ca6d79b8cd17b5889ed44a65dd9c1ad54e886d58c31e47ddbdd53cb804.jpg" width="170" /></a></div><br /><p class="MsoNormal"><br /></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b><br /></b></o:p></span></p><p class="MsoNormal"><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><i><span style="color: #2b00fe;">Dr. César Julián Ortiz Castellanos.</span></i></b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Mérida Yucatán México , IMSS UMF-59.</span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Opinión:</span> En el electrocardiograma muestra un ritmo de fibrilación auricular, con una frecuencia promedio de 75 latidos por minuto, con presencia de
extrasistolia ventricular aislada monofocal y de acoplamiento fijo. El eje
eléctrico está ligeramente desviado a la izquierda. Hay rectificación del
segmento ST en cara anterior y lateral, seguramente como expresión de
sobrecarga sistólica secundaria a su condición de hipertenso. No existen
evidencias de infarto de miocardio previo, lo cual no significa que no haya
tenido un infarto antes, ya que su condición de diabético lo predispone a
lesión de 3 vasos que a veces presentan infartos subendocárdicos los cuales
pueden no dejar ondas Q como expresión secuelar de infarto de miocardio.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Es muy importante el control de la tensión arterial de
este paciente dado que se trata de HTA severa lo cual hace que aumenten sus
requerimientos de oxígeno miocárdico por afectar el doble producto, y pueden ir
deteriorando aún más la insuficiencia renal. Probablemente su hipertensión
arterial sea en parte secundaria teniendo en cuenta su fracaso renal. Sin
embargo, hay que ser muy cuidadoso en el control de la misma, evitando que
descensos bruscos o por debajo de valores críticos, puedan comprometer su autorregulación,
generando una disminución de la perfusión tisular a varios niveles. </b><o:p></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-83002138011838442242024-03-06T06:04:00.000-03:002024-03-06T06:04:10.750-03:00Casos Clínicos: Paciente femenina de 7 años con autismo y erupción cutábea pruriginosa.<p><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><b>Erupción pruriginosa recurrente en niña de 7 años con
autismo. Originalmente cultivado para estafilococos. Tratamiento fallido con
clindamicina d/t incapacidad para lograr que la niña tome los medicamentos.
Cambió a azitromicina y pudo completar el tratamiento. Ligera mejoría con
antibióticos e hidrocortisona tópica. Actualmente se presenta con un nuevo
"brote" que resulta en un empeoramiento del estímulo por familia.</b></span></p><p><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhUSOQsd78RLX3CcDOmSC7V3BGtw_BJ-Iu1fwdIlwQHAA-POTE-PvYoleU9ruKPkSaMb1EgPFiSxT5nuwOEp2UaSHfa4Mte3mPK1JO2heRx4HHFMUFp_7L1dK625BnFzNuxh7ClFTv72LyDkuecdqLyuULjYYNTTuKQOnw0FMqRU2Kr57Nk_O_kz8Dv/s735/1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="735" data-original-width="577" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhUSOQsd78RLX3CcDOmSC7V3BGtw_BJ-Iu1fwdIlwQHAA-POTE-PvYoleU9ruKPkSaMb1EgPFiSxT5nuwOEp2UaSHfa4Mte3mPK1JO2heRx4HHFMUFp_7L1dK625BnFzNuxh7ClFTv72LyDkuecdqLyuULjYYNTTuKQOnw0FMqRU2Kr57Nk_O_kz8Dv/w314-h400/1.jpg" width="314" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi8ZVsp3RH5eAOwwDf4mMVNjT1W8iG0tn9sZWohRzDHQWdyCRCNIbIvDfeiH2Qapoyb3Au4we0RyVrBgTJxgcawuJb9WOL3bvNOdFRX_qmx9DKHrzpL3TI4887YEK3MYFIPpfTnswCjqLx8i1maSZSQlB51RPf2y1iynX5D7eJO3qOd71XisaBsd_kR/s705/2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="705" data-original-width="577" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi8ZVsp3RH5eAOwwDf4mMVNjT1W8iG0tn9sZWohRzDHQWdyCRCNIbIvDfeiH2Qapoyb3Au4we0RyVrBgTJxgcawuJb9WOL3bvNOdFRX_qmx9DKHrzpL3TI4887YEK3MYFIPpfTnswCjqLx8i1maSZSQlB51RPf2y1iynX5D7eJO3qOd71XisaBsd_kR/w328-h400/2.jpg" width="328" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjsbnFnAWmdIorN2xR8dDL5buU-_8YtW7jgBsu5mesZgQG_943u6oZ2NGwAARF_lQwbEOin78klIs2ZuRfcSelqP9mHpdU4Xe2FzZLT0Y2h1CyOOJIKYORkV19nJir_2IA6VWq3BvOBMeJU3qYsPBRMmC1H-xF1Y84u00gC0Va2pW2HxrryN1Cpxn7O/s769/3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="769" data-original-width="577" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjsbnFnAWmdIorN2xR8dDL5buU-_8YtW7jgBsu5mesZgQG_943u6oZ2NGwAARF_lQwbEOin78klIs2ZuRfcSelqP9mHpdU4Xe2FzZLT0Y2h1CyOOJIKYORkV19nJir_2IA6VWq3BvOBMeJU3qYsPBRMmC1H-xF1Y84u00gC0Va2pW2HxrryN1Cpxn7O/w300-h400/3.jpg" width="300" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7wymYuCDhND8BiVVfXJyVPzEUogA9en0jswo0kCcFpJ5omdZZqdJGHKip8mvscvH-EPsTBJuslTGTGx8Vn9Q-WqbFisGtZs0Kf9IwDAh5h3ThUY2FnebCDZ3mNre9Q7L852N0q412iFgESGalauzJeciWekOmCy_YATdsZN9KFTDorSWwbCInJgWu/s769/4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="769" data-original-width="577" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7wymYuCDhND8BiVVfXJyVPzEUogA9en0jswo0kCcFpJ5omdZZqdJGHKip8mvscvH-EPsTBJuslTGTGx8Vn9Q-WqbFisGtZs0Kf9IwDAh5h3ThUY2FnebCDZ3mNre9Q7L852N0q412iFgESGalauzJeciWekOmCy_YATdsZN9KFTDorSWwbCInJgWu/w300-h400/4.jpg" width="300" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjMv9JASags28DXsvsZF6gErM1Eufr36BGJRU6q8xD3ORTOF-PHdoMXxWmrwShNtj__etXpUAPeSmna5yl3nyBmu8uudJz0mdnIJ8-SBiyDYZf7Xga5pZzlYH5GzRhUyRecQjr_IKAbwxORi2e1jKDuyu8yrKZZtSFqmuH5R3SaJWlUN7Gd9gTBoaR_/s898/5.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="898" data-original-width="577" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjMv9JASags28DXsvsZF6gErM1Eufr36BGJRU6q8xD3ORTOF-PHdoMXxWmrwShNtj__etXpUAPeSmna5yl3nyBmu8uudJz0mdnIJ8-SBiyDYZf7Xga5pZzlYH5GzRhUyRecQjr_IKAbwxORi2e1jKDuyu8yrKZZtSFqmuH5R3SaJWlUN7Gd9gTBoaR_/w258-h400/5.jpg" width="258" /></a></div><br /><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Actualmente más enfocado en el sitio de la ingle y por
encima/debajo de la línea del pañal. Se observan áreas limitadas de la cara
lateral del muslo derecho. Anteriormente, también se observaron erupciones
vesiculares alrededor del tronco y la espalda. El niño también experimenta
hinchazón abdominal y problemas gastrointestinales ocasionales. La madre tiene
psoriasis hx. ¿Foliculitis? ¿Dermatitis de contacto? ¿Dermatitis herpetiforme?
Además, ¿cómo lograr que sus pacientes autistas tomen sus medicamentos,
específicamente la terapia con antibióticos? Se agradece cualquier idea. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Dr. Daniel Goodin.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><span style="color: red;">Opinión:</span> Aunque existe una clara zona de demarcación en zonas
de contacto con la ropa, sea pañal o ropa interior, indicativo de alguna forma
de dermatitis de contacto o alérgica, yo descartaría en primer lugar
escabiosis, llevando a cabo dermatoscopía y acaroscopía en consultorio, dado
que en estos pacientes suele ser prevalente la aparición de este tipo de
parasitosis. En la tercera imagen hay una lesión longitudinal elevada que
podría ser producida por rascado en el contexto de dermografismo. Aun así,
investigaría la posibilidad epidemiológica de larva migrans cutánea (por
ejemplo contacto con areneros), aunque las lesiones elevadas en esta entidad
suelen ser serpiginosas y no tan rectas como es el caso de esta paciente.</b></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-40578185721320289752024-03-05T04:58:00.000-03:002024-03-05T04:58:36.598-03:00Casos Clínicos: Varón de 35 años con dolor progresivo en muslo derecho.<p><b> </b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Buenas tardes doctor.<span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Quisiera comentar el siguiente caso con el grupo<o:p></o:p></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgg_JwDa1sHjslZqj6U3kCwb8T9QrCwyHWVu77Yl7ZEsUzuNU_gYl9WAdcu4GarigkY3SnLlcNnYa9H9Wk_WxPnMSmgwSTDOl8aiSQEojUQ8CHletcU_5sHAK_XZxMMMqcO_JCHwwyKPOTg7bBDVCApiyazhA6dl0ehklgdfHVaZqzHfIsRyVPKuV-F/s960/1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="960" data-original-width="720" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgg_JwDa1sHjslZqj6U3kCwb8T9QrCwyHWVu77Yl7ZEsUzuNU_gYl9WAdcu4GarigkY3SnLlcNnYa9H9Wk_WxPnMSmgwSTDOl8aiSQEojUQ8CHletcU_5sHAK_XZxMMMqcO_JCHwwyKPOTg7bBDVCApiyazhA6dl0ehklgdfHVaZqzHfIsRyVPKuV-F/w480-h640/1.jpg" width="480" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi0uXZRxeZl47lnGPWo9WmxBY-vVnbFl7s8THCOVS23D3boeQPIYYyvD7gU6t7HgDsL08QZxSisNj6HuFTTBo_tZ_2Ht3ioXELgnLaE6rMZ4kifhpAxJU_K9IlaCRp-ZybdoUhMQoifMWsZIm2Ms6JqmBuPvkPoHQ_Fo4eip9r6PLVPp_EWoG-dylGw/s960/2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="960" data-original-width="720" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi0uXZRxeZl47lnGPWo9WmxBY-vVnbFl7s8THCOVS23D3boeQPIYYyvD7gU6t7HgDsL08QZxSisNj6HuFTTBo_tZ_2Ht3ioXELgnLaE6rMZ4kifhpAxJU_K9IlaCRp-ZybdoUhMQoifMWsZIm2Ms6JqmBuPvkPoHQ_Fo4eip9r6PLVPp_EWoG-dylGw/w480-h640/2.jpg" width="480" /></a></div><br /><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Paciente masculino de 35 años<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Presenta un cuadro de 2 meses de evolución,
caracterizado por dolor progresivo en miembro pélvico derecho que ahora le hace
claudicar a la deambulación<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En el examen físico presenta dolor a la palpación en
área externa de fémur derecho, tumefaccion, calor aumentado y prominencia
venosa<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>No ha presentado fiebre, ni pérdida de peso. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj-z_eFPiQ9mjyljkwyQVBk_L2zAcjcCSXKEP40V_-mYJ5jwtz9Ane3l7UWNVUinASVKPJncWDZ4AgWrKK1rlPoF4BnhkUyMuuOViAB_rSxHceVdjSG6tuQUMg_MpS716Al8mRfsvhVVpvjr2rbNc9h2COcxDCabaBY0X2Qbo3fBF3qEkf7r5r9Nhww/s360/3.png" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" data-original-height="360" data-original-width="271" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj-z_eFPiQ9mjyljkwyQVBk_L2zAcjcCSXKEP40V_-mYJ5jwtz9Ane3l7UWNVUinASVKPJncWDZ4AgWrKK1rlPoF4BnhkUyMuuOViAB_rSxHceVdjSG6tuQUMg_MpS716Al8mRfsvhVVpvjr2rbNc9h2COcxDCabaBY0X2Qbo3fBF3qEkf7r5r9Nhww/w151-h200/3.png" width="151" /></a></div><br /><p class="MsoNormal"><br /></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><i><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></i></b></p><p class="MsoNormal"><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><i><span style="color: #2b00fe;">Dr. Alonzo Ivan Alcazar Aguilar.</span></i></b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Venustiano Carranza, Distrito Federal, México.</span></i></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Opinión: </span>Existe a nivel de la diáfisis femoral
derecha, una zona de destrucción cortical con importante reacción perióstica
(periostitis), sugerente de crecimiento rápido. Creo que las imágenes presentan
signos de preocupación por la posibilidad de una neoplasia agresiva. El
compromiso neoplásico exclusivamente cortical como en este caso se suele ver en
lesiones metastásicas de pulmón o mama. Como diagnóstico diferencial, un
proceso infeccioso como osteomielitis, sobre todo por el aumento de temperatura
local y de la prominencia de vasos venosos debe ser considerada, aunque
impresiona más como un proceso neoploriferativo. La otra posibilidad es que la
lesión original sea de partes blandas y secundariamente está afectando a la
cortical ósea. Pero la intensa reacción perióstica hablan más en favor de
lesión ósea inicial, primaria o secundaria. Hay que seguir estudiando al
paciente con imágenes como TC o RMN y de no existir una sospecha clara del
diagnóstico, la zona amerita ser estudiada con biopsia ósea y eventuales
cultivos microbianos. Por supuesto una radiografía de tórax es obligatoria como
estudio inicial de acuerdo a los diagnósticos que estamos considerando. </b><o:p></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-48688279537545709352024-03-04T05:53:00.000-03:002024-03-04T05:53:38.687-03:00Varón de 21 años con fatiga y sudoración nocturna.<p><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><b>Un hombre de 21 años ingresó en este hospital en el
verano debido a pancitopenia.</b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El paciente había estado en su estado habitual de
buena salud hasta 4 semanas antes de la presentación actual, cuando desarrolló
náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos desaparecieron después de 1 día,
pero apareció fatiga. Dos semanas antes de la presentación actual, se
desarrolló aturdimiento asociado con el cambio de posición, así como sudores nocturnos;
la fatiga persistió. En la mañana de la presentación actual, el paciente sufrió
mareos mientras estaba acostado y acudió al departamento de urgencias de otro
hospital para su evaluación.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En el otro hospital, el paciente informó de un
aturdimiento continuo. La temperatura temporal fue de 37,2°C, la presión
arterial de 131/68 mm Hg, el pulso de 121 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 12 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100%
mientras respiraba aire ambiente. El peso fue de 91,2 kg, la altura de 192 cm y
el índice de masa corporal de 24,7. Las conjuntivas estaban pálidas. Los
estudios de laboratorio revelaron pancitopenia y niveles elevados de
bilirrubina en sangre. El nivel de lactato deshidrogenasa en sangre era superior
a 2500 U por litro (rango de referencia, 135 a 225). Los niveles sanguíneos de
glucosa, electrolitos, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa,
fosfatasa alcalina, albúmina, dímero D y fibrinógeno fueron normales, al igual
que los resultados de las pruebas de función renal; Otros resultados de pruebas
de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se obtuvieron estudios de imagen.</b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Según los informes, la radiografía de tórax no mostró
anomalías. Se administraron líquidos por vía intravenosa y el pulso disminuyó a
100 latidos por minuto. Se administró doxiciclina oral por posible enfermedad
transmitida por garrapatas. Se transfundió una unidad de concentrado de
glóbulos rojos y el paciente fue trasladado al servicio de urgencias de este
hospital para su evaluación adicional.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En la evaluación en este hospital, el paciente informó
que el aturdimiento había disminuido. No tenía antecedentes de fiebre,
hematuria, sangre en heces ni sangrado de otros sitios. Trabajó como carpintero
y pasaba poco tiempo al aire libre. Vivía con sus padres y su hermano y tenía
dos gatos y un perro. No tomó ningún medicamento. No se conocían alergias a
medicamentos. No fumaba cigarrillos, no bebía alcohol ni consumía drogas
ilícitas. Su abuela materna había tenido linfoma.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La temperatura temporal fue de 36,4°C, la presión
arterial de 131/64 mm Hg, el pulso de 89 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno de 99%
mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los resultados de los exámenes
pulmonares, cardiovasculares y abdominales fueron normales. Se detectaron áreas
de hipopigmentación de la piel cerca de los codos, dedos y pies. La función de
los nervios craneales estaba intacta y la fuerza era de 5 sobre 5 en brazos y
piernas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El examen de un frotis de sangre periférica ( Figura 1
) reveló evidencia de anemia macrocítica con anisopoiquilocitosis. Había pocos
glóbulos blancos presentes. Había neutrófilos con segmentación variable y
ocasionalmente formas inmaduras, así como plaquetas normales en número y
características morfológicas. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhcQ72XqTx1OVyYvM5v_FIQN7mI4QJt2uTf2LB3_VDBG26asQ07n-Wr6HqN0hj9btNGEiAw2_GDcrvF-Xuzu1Lgt3-aAwBO8EqTcEeI4xmMJfts5nq74AaG-6o87VivNHbeHhVt0j4Ix-JW5YZKuY-Uzubt4-MwOuHqLAloRBIlIllf52VIe6CWBuvd/s1800/FIG%201.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1401" data-original-width="1800" height="498" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhcQ72XqTx1OVyYvM5v_FIQN7mI4QJt2uTf2LB3_VDBG26asQ07n-Wr6HqN0hj9btNGEiAw2_GDcrvF-Xuzu1Lgt3-aAwBO8EqTcEeI4xmMJfts5nq74AaG-6o87VivNHbeHhVt0j4Ix-JW5YZKuY-Uzubt4-MwOuHqLAloRBIlIllf52VIe6CWBuvd/w640-h498/FIG%201.jpeg" width="640" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 1. Frotis de sangre periférica. <o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">La tinción de Wright-Giemsa de un frotis de sangre
periférica muestra una marcada anisopoiquilocitosis con macroovalocitos
ocasionales (Panel A, flechas negras), que son glóbulos rojos más grandes que
el núcleo de un linfocito (Panel A, punta de flecha negra) que carecen de
palidez central. También se muestran glóbulos rojos raros con un fino punteado
basófilo (Panel B, recuadro); dacrocitos, que son glóbulos rojos en forma de
lágrima (Paneles B y C, flechas negras); células diana raras (Panel C, punta de
flecha negra); y algunos neutrófilos que tienen una segmentación aumentada, con
seis o más lóbulos nucleares (Panel C, flechas blancas).</span></b></span></p><p class="MsoNormal"><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 16px;"></b></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 16px;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEinruAPQ2bSSnRhJK_l4JC83bkUbT1hRBT8lkiom3WxB7fnptPmQd1f5Xk3km87_F6T_HOl3N2aIy0GqNu9eb8HsqyD7M_nvzAEvV7iIeqRr9OaC8AJkvHdzJjwdUKfki5lXYxwg7dR2G2t8F3C0WBWNIw1dN4CpkYRXJS3fmvzvNy383DdwJcNyRoz/s699/TABLA%201.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="680" data-original-width="699" height="622" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEinruAPQ2bSSnRhJK_l4JC83bkUbT1hRBT8lkiom3WxB7fnptPmQd1f5Xk3km87_F6T_HOl3N2aIy0GqNu9eb8HsqyD7M_nvzAEvV7iIeqRr9OaC8AJkvHdzJjwdUKfki5lXYxwg7dR2G2t8F3C0WBWNIw1dN4CpkYRXJS3fmvzvNy383DdwJcNyRoz/w640-h622/TABLA%201.png" width="640" /></a></b></div><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 16px;"><br /><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></b><p></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><o:p></o:p></b></span><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 16px;"><span style="color: #2b00fe;">Tabla 1. Datos de laboratorio.</span></b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Una prueba directa de antiglobulina fue negativa para
IgG; Se detectó C3 en el examen microscópico. Las pruebas de detección de ARN
de la enfermedad de Lyme, el virus de la inmunodeficiencia humana y el síndrome
respiratorio agudo severo del coronavirus 2 fueron negativas. El análisis de
orina mostró urobilinógeno 2+ (valor de referencia, negativo), sin bilirrubina,
sangre, glucosa, cetonas, proteínas ni nitratos; la gravedad específica y el pH
eran normales. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la
Tabla 1 . Se obtuvieron estudios de imagen.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Una imagen ecográfica sagital del abdomen ( Figura 2 )
mostró una esplenomegalia leve, con el bazo midiendo 15,8 cm en el eje
longitudinal (valor de referencia con ajuste por sexo y altura, <14,1). Hubo
una lesión ecogénica redondeada incidental en el lóbulo hepático izquierdo que
medía hasta 1,3 cm de diámetro, un hallazgo compatible con un hemangioma
hepático. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj9RCMf5YZjwCqgj1WwQoJnxeaJTIRVVncOvI2zgQzE2IPyRGX5aKVfrlfsD7fBRKfhoK4h8gi7-_Hq40kx1TkdjP_-fMxTq4VXs2OdctXJFL8uVFocjM4QDQ-kmik85K5fM0ecMEqp6RDl1wrOoMWWT1pQDvHozF4SARZCnLJXzvtxFRqhJDnLcwvz/s1650/FIG%202.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1350" data-original-width="1650" height="524" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj9RCMf5YZjwCqgj1WwQoJnxeaJTIRVVncOvI2zgQzE2IPyRGX5aKVfrlfsD7fBRKfhoK4h8gi7-_Hq40kx1TkdjP_-fMxTq4VXs2OdctXJFL8uVFocjM4QDQ-kmik85K5fM0ecMEqp6RDl1wrOoMWWT1pQDvHozF4SARZCnLJXzvtxFRqhJDnLcwvz/w640-h524/FIG%202.jpeg" width="640" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 2. Imagen de ultrasonido.</span></b></span></p><p class="MsoNormal"><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><span style="color: #2b00fe;">Una imagen ecográfica sagital del abdomen muestra una
esplenomegalia leve, con el bazo midiendo 15,8 cm en el eje mayor (valor de
referencia con ajuste por sexo y altura, <14,1).</span></b></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="mso-spacerun: yes;"> </span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Se realizó una prueba de diagnóstico.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Diagnóstico diferencial<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Este hombre de 21 años presentó fatiga y sudores
nocturnos, detectándose pancitopenia. Estos síntomas y signos inespecíficos
invocan un diagnóstico diferencial amplio, que puede reducirse si consideramos
que previamente había estado sano, sin exposición conocida a garrapatas o toxinas,
y que su enfermedad se había desarrollado en el transcurso de semanas, no meses
o años.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Podríamos generar un diagnóstico diferencial sólo en
torno a estas características. Sin embargo, pueden yuxtaponerse a una
constelación de anomalías de laboratorio llamativas, que incluyen leucopenia
pronunciada, anemia macrocítica sintomática y niveles de lactato deshidrogenasa
en sangre marcadamente elevados. Puede ser particularmente útil considerar las
“funciones de escala” de los resultados de estas pruebas de laboratorio, es
decir, su magnitud relativa, incluido dónde exactamente caen dentro o fuera del
rango normal y, lo que es más importante, cómo escalan en proporción entre sí y
a la gravedad de la enfermedad. La interpretación de los resultados de las pruebas
de laboratorio en grupos patológicos o fisiológicos a menudo revela patrones
característicos que pueden desentrañar un caso ( Figura 3 ). Analizar el nivel
de lactato deshidrogenasa en el contexto del nivel de bilirrubina y el recuento
de reticulocitos nos ayudará a probar hipótesis sobre la escala y los sitios de
lesión celular. Además, medir el recuento de reticulocitos junto con el volumen
corpuscular medio, el ancho de distribución de los glóbulos rojos y el nivel de
ferritina proporcionará una visión matizada del estado nutricional. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjXS-Ymwxosj6ws0CoKmozQ6i0Moo6N7P1u9joAcz_9PSAkX58e3Al-Vqs-aKmAdL4xV7YmwhyphenhyphenMFfmXmVX6bOI8WhM3eEp7Ezows-LJbrv6chEfR11nQMRI1ehsH4FhHYS7qyo44BbzKOZgtvN-wZg7-JJBxVe8GOJ-aSO4A-RgMCFGfidHath86w1m/s1800/FIG%203.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1382" data-original-width="1800" height="492" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjXS-Ymwxosj6ws0CoKmozQ6i0Moo6N7P1u9joAcz_9PSAkX58e3Al-Vqs-aKmAdL4xV7YmwhyphenhyphenMFfmXmVX6bOI8WhM3eEp7Ezows-LJbrv6chEfR11nQMRI1ehsH4FhHYS7qyo44BbzKOZgtvN-wZg7-JJBxVe8GOJ-aSO4A-RgMCFGfidHath86w1m/w640-h492/FIG%203.jpeg" width="640" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 3. Agrupación de resultados de pruebas de
laboratorio. </span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina
se pueden conceptualizar en grupos que reflejan procesos fisiológicos
subyacentes para guiar el razonamiento diagnóstico (Panel A). Los resultados
dentro de un grupo varían característicamente proporcionalmente junto con los
cambios patológicos, lo que ayuda a identificar el mecanismo. Una enfermedad
con un efecto sistémico sobre la producción de médula ósea, como la anemia
aplásica grave, produce habitualmente pancitopenia con un recuento
concordantemente bajo de reticulocitos. Si una lesión de la médula ósea o el
estrés están causando un nivel alto de lactato deshidrogenasa, es probable que
el recuento de glóbulos blancos también sea anormal. Si el recuento de
reticulocitos es bajo pero la amplitud de distribución de los eritrocitos, el
volumen corpuscular medio y el nivel de ferritina son normales, es poco
probable que se produzca una deficiencia nutricional. Se pueden observar varios
patrones de resultados de pruebas de laboratorio en pacientes con procesos que
causan destrucción celular, y el patrón depende del lugar de la lesión y de los
tipos de células afectadas (Panel B). Los resultados de las pruebas de este
paciente incluyeron un nivel de lactato deshidrogenasa profundamente elevado
que no concordaba con la cinética tanto de la hemólisis como de la leucemia.
Incluso la lisis rápida de glóbulos rojos rara vez causa el grado de elevación
en el nivel de lactato deshidrogenasa observado en este caso, pero si lo
hiciera, provocaría una elevación proporcionalmente dramática tanto en el
recuento de reticulocitos como en el nivel de bilirrubina. Asimismo, un nivel
de lactato deshidrogenasa de casi 3000 U por litro sería algo atípico incluso
en un paciente con leucemia mieloide aguda, en quien el recuento de
reticulocitos sería bajo (no alto), lo que reflejaría que la médula ósea está
llena de blastos, y el nivel de haptoglobina sería ser elevado (no suprimido).</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La interpretación de estos datos hematológicos
multidimensionales es una tarea en la que la ciencia básica hasta ahora ha
superado nuestro enfoque clínico. La secuenciación de ARN de alta dimensión y
la citometría de flujo, por ejemplo, se analizan de forma rutinaria con
algoritmos de agrupamiento que nos ayudan a decodificar y visualizar relaciones
celulares clave 1,2 , una práctica que presagia un futuro en el que las pruebas
de laboratorio clínico se utilizan para calcular un diferencial probabilístico.
diagnóstico. Hasta que se desarrollen tales métodos, necesitaremos aprovechar
una versión de este enfoque que se base en la experiencia clínica. Para cada
una de las categorías de causas de pancitopenia que se describen a
continuación, la consideración de las funciones de escala para medidas
hematológicas clave nos ayudará a juzgar la probabilidad relativa y los
mecanismos potenciales.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>ENFERMEDADES CONGÉNITAS<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Dada la corta edad de este paciente, se debe
considerar la aparición en la edad adulta de un síndrome pediátrico que causa
pancitopenia. Una entidad como la deficiencia de GATA2 , la anemia de Fanconi,
el síndrome de Wiskott-Aldrich o una ribosopatía o telomeropatía podrían causar
pancitopenia, y en algunos de estos trastornos se produciría una elevación del
volumen corpuscular medio. Sin embargo, pocos aspectos de la historia del
paciente brindarían mayor apoyo a tal proceso; no tenía infecciones
recurrentes, anomalías del desarrollo ni otras disfunciones orgánicas crónicas.
El ritmo de aparición de los síntomas, en un período de cuatro semanas, sería
demasiado rápido para estas entidades, y el nivel de lactato deshidrogenasa en
sangre de casi 3 000 U por litro sería inusualmente alto en ausencia de un
cáncer hematológico.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>INFECCIONES<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Por el contrario, el inicio subagudo de la enfermedad,
los antecedentes de náuseas y vómitos en las primeras etapas de la presentación
y la buena salud inicial son todos compatibles con una causa infecciosa de la
pancitopenia del paciente. La infección con un patógeno viral como el
citomegalovirus o el virus de Epstein-Barr también podría explicar su
esplenomegalia. También se debe considerar una presentación atípica de
infección por parvovirus o adenovirus. Sin embargo, las funciones de báscula de
laboratorio reducen sustancialmente la probabilidad de estas infecciones
virales. Es probable que ninguna de estas infecciones produzca un nivel de
lactato deshidrogenasa en sangre de casi 3000 U por litro. Además, un nivel de
hemoglobina de 5,1 g por decilitro sería muy bajo y un volumen corpuscular
medio de 105,9 fl sería atípicamente alto. Una infección viral asociada con
supresión de la médula ósea normalmente no induciría macrocitosis o una anchura
elevada de distribución de glóbulos rojos. La aplasia pura de glóbulos rojos
inducida por parvovirus puede causar anemia profunda, pero el recuento de
reticulocitos suele ser indetectable. El recuento de reticulocitos de este
paciente del 3,8 % requerirá mayor interpretación, pero no se ajusta a ese
patrón.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>¿Qué pasa con la infección por patógenos no virales?
El curso indolente de la enfermedad en un paciente por lo demás sano no es
consistente con bacteriemia o sepsis. Es poco probable que se produzca una
infección por micobacterias o hongos atípica en ausencia de otras pruebas de
inmunodeficiencia y sin hallazgos imagenológicos sospechosos. Aunque el
paciente se presentó en verano, la enfermedad transmitida por garrapatas
también es improbable; Las pruebas de detección de la enfermedad de Lyme fueron
negativas y no tenía exposiciones conocidas ni factores de riesgo ambientales.
Es muy poco probable que la babesiosis con destrucción de eritrocitos sea la
causa de una concentración sanguínea de lactato deshidrogenasa de casi 3 000 U
por litro en ausencia de hiperbilirrubinemia marcada, otros signos de lesión
tisular y enfermedad crítica.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Sería razonable realizar pruebas de ácido nucleico
para detectar el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y el parvovirus. Sin
embargo, mi sospecha general de que se trate de un proceso infeccioso en este
caso es baja.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>CÁNCER<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El inicio subagudo de la enfermedad en este paciente
es compatible con el diagnóstico de cáncer hematológico, y los sudores
nocturnos a menudo se asocian con cáncer, en particular con linfomas. Los
niveles sorprendentemente anormales de lactato deshidrogenasa, el nivel de
hemoglobina y el recuento de glóbulos blancos concuerdan con el cáncer como
causa potencial de su pancitopenia. Sin embargo, otros resultados de pruebas de
laboratorio son más tranquilizadores. Los recuentos de reticulocitos y
plaquetas estaban relativamente conservados; Estos hallazgos sugieren que la
médula ósea no ha sido completamente infiltrada por el tumor y que la
producción de la médula no se ha interrumpido a nivel sistémico. Asimismo, no
se observó una población clara de células inmaduras circulantes en un frotis de
sangre periférica, y el volumen corpuscular medio de 105,9 fl sería atípico
para cualquiera de los cánceres hematológicos. Además, en la exploración no se
detectaron linfadenopatías. Sin embargo, la leucemia o el linfoma siguen siendo
una posibilidad y, dado el riesgo de pasar por alto dicho diagnóstico, sería
razonable realizar una biopsia de médula ósea.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Y AUTOINMUNES<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La constelación de sudores nocturnos, fatiga y
pancitopenia de este paciente podría explicarse por una enfermedad autoinmune,
y los hallazgos del examen compatibles con vitíligo sugieren además un proceso
autoinmune. El lupus eritematoso sistémico podría explicar varias de las anomalías
de laboratorio de este paciente, pero es poco probable en ausencia de otra
evidencia de un trastorno del tejido conectivo. La linfohistiocitosis
hemofagocítica puede provocar una elevación extrema del nivel de lactato
deshidrogenasa en sangre, citopenias graves y síntomas clínicos variados. Sin
embargo, la normotermia y un nivel normal (o no elevado) de ferritina en sangre
serían muy inusuales en un paciente con linfohistiocitosis hemofagocítica, y la
macrocitosis sería atípica.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>¿Podría el paciente tener hemólisis inmunomediada? La
hemoglobinuria paroxística nocturna se puede descartar basándose en las
funciones de escala del laboratorio. Para que la hemoglobinuria paroxística
nocturna explique el grado de elevación del nivel de lactato deshidrogenasa en
sangre observado en este paciente, sería necesario que estuviera presente una
hemólisis intravascular excepcionalmente rápida. A su vez, se esperaría que la
hemólisis intravascular rápida causara una lesión renal clínicamente
significativa, lo que sería inconsistente con el nivel normal de creatinina y
los resultados del análisis de orina.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>¿Podría el paciente tener hemólisis mediada por
anticuerpos? Tenía el cuarteto clásico de hallazgos: una prueba de
antiglobulina directa positiva, un nivel elevado de lactato deshidrogenasa, un
nivel elevado de bilirrubina indirecta y un nivel bajo de haptoglobina. El
patrón cuantitativo, sin embargo, no encaja con este mecanismo. El nivel de
lactato deshidrogenasa en sangre es atípicamente alto; lo típico sería un nivel
inferior a 1000 U por litro. Además, el recuento de reticulocitos es
discordantemente bajo, dado que la destrucción florida de los glóbulos rojos
(es decir, la destrucción de los glóbulos rojos que ocurre a un ritmo
compatible con el grado de anemia y la elevación del nivel de lactato
deshidrogenasa en este paciente) característicamente provoca una médula ósea
vigorosa. respuesta. El mismo argumento se aplica al nivel de bilirrubina, que
es proporcional a la cantidad de hemoglobina que se recicla y tendría que ser
mayor para la cinética fisiopatológica (las velocidades a las que ocurren
eventos fisiopatológicos, como la destrucción de glóbulos rojos, y procesos
fisiológicos compensatorios, como como el aclaramiento de los metabolitos,
proceden — alinear. Debido a que la prueba de antiglobulina directa solo fue
positiva microscópicamente, es poco probable que se produzca un proceso
hemolítico autoinmune clínicamente significativo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>DEFICIENCIAS NUTRICIONALES<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En un paciente con una dieta normal y sin consumo de
alcohol, al principio puede haber poca preocupación por las deficiencias
nutricionales. Sin embargo, en este caso se justifica una mirada más cercana
porque varios aspectos de la presentación del paciente podrían estar asociados
con la deficiencia de vitaminas. En el contexto de una deficiencia grave de
vitamina B 12 o de folato, una hematopoyesis ineficaz puede provocar la muerte
de las células precursoras en la médula ósea y una marcada elevación del nivel
de lactato deshidrogenasa. Debido a que algunas de las células precursoras de
la médula ósea que mueren son eritrocitos en desarrollo, puede producirse un
nivel bajo de haptoglobina. Incorporando el grado de anemia en este paciente,
podemos calcular un recuento de reticulocitos corregido del 1,3%, que es mucho
más bajo que el recuento que se esperaría con la respuesta máxima de una médula
ósea sana y nutricionalmente repleta a un nivel de hemoglobina tan gravemente
reducido. 3 Además, está bien establecida una asociación entre el vitíligo y la
anemia perniciosa. 4 La anemia perniciosa ejerce un mecanismo único como causa
de deficiencia de vitamina B 12 que es capaz de agotar las reservas de
nutrientes incluso en el contexto de una ingesta importante de vitamina B 12 ;
La anemia macrocítica y una amplitud de distribución elevada de los eritrocitos
son hallazgos clásicos.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Aunque el estado neurológico de este paciente parecía
normal, las manifestaciones hematológicas y neuropsiquiátricas de la
deficiencia de vitamina B 12 son sustancialmente independientes y cada una está
mediada por mecanismos que aún no se han dilucidado por completo. La aparición
de síntomas clínicos durante un período de semanas a meses no encajaría con la
progresión bioquímica subyacente de la deficiencia de vitamina B 12 , en la que
el agotamiento de las reservas fisiológicas se produce en un período de 2 a 5
años. 5 Sin embargo, una deficiencia clínica puede ser un fenómeno umbral, en
el que los síntomas aparecen abruptamente cuando se agotan los mecanismos
compensatorios. Dada esta posibilidad, el conjunto de resultados de pruebas de
laboratorio obtenidos hasta el momento respaldaría un diagnóstico de
deficiencia de vitamina B 12 .<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los siguientes pasos críticos en la evaluación de este
paciente incluyeron la obtención de niveles sanguíneos de vitamina B 12 y
folato, así como la realización de una revisión detallada del frotis de sangre
periférica, centrándose en la segmentación de los neutrófilos y las
características morfológicas de los eritrocitos. Aunque la deficiencia de vitamina
B 12 era una posible explicación convincente para su presentación, el cáncer
seguía siendo una posibilidad y se realizó una biopsia de médula ósea.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Diagnóstico Presuntivo<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Deficiencia de vitamina B 12 .<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Pruebas de diagnóstico<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El nivel de vitamina B 12 era inferior a 150 pg por
mililitro (111 pmol por litro; valor de referencia, >231 pg por mililitro
[170 pmol por litro]). El nivel de folato fue de 4,9 ng por mililitro (11,1
nmol por litro; valor de referencia, >4,7 ng por mililitro [10,7 nmol por
litro]). El nivel de ácido metilmalónico estaba elevado (1,00 nmol por
mililitro; valor de referencia, <0,40), al igual que el nivel de
homocisteína (21,5 μmol por litro; rango de referencia, 0 a 14,2).<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El frotis de sangre periférica mostró características
compatibles con anemia megaloblástica, incluida anisopoiquilocitosis
clínicamente significativa y neutrófilos morfológicamente anormales. Los
neutrófilos tienen un promedio de tres lóbulos nucleares, con un rango típico
de dos a cinco. La presencia de seis o más lóbulos en más del 1% de los
neutrófilos, o la presencia de cinco o más lóbulos en más del 5% de los
neutrófilos, es compatible con hipersegmentación. En este paciente, una gran
porción de neutrófilos tenía cinco o más lóbulos nucleares.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La muestra de biopsia de médula ósea ( Figura 4A )
mostró normocelularidad para la edad del paciente. Se detectaron hiperplasia
eritroide desplazada a la izquierda y hematopoyesis trilinaje en maduración. En
la tinción con E-cadherina ( Figura 4B ), hubo una sorprendente hiperplasia de
las células precursoras eritroides tempranas. En la tinción con CD34 ( Figura
4C ), el nivel de blastos CD34+ no aumentó, lo que representa menos del 5 % de
la celularidad general en la médula ósea. Los frotis de aspiración ( Figura 4D y
4E ) mostraron células eritroides con cambios megaloblásticos, incluida
asincronía nuclear-citoplasmática, gemación nuclear, binucleación y otras
irregularidades nucleares. Había bandas gigantes dispersas. Se observó
hipersegmentación nuclear en unos pocos megacariocitos. La citometría de flujo
realizada en la médula ósea no mostró evidencia de leucemia aguda u otras
neoplasias hematopoyéticas. Las pruebas citogenéticas mostraron un cariotipo
masculino normal (46,XY) en 20 metafases, y no se detectaron alteraciones en
genes comúnmente implicados en cánceres hematopoyéticos en un panel de
secuenciación de próxima generación basado en ADN (Rapid Heme Panel, versión
3). 6 Los hallazgos de hiperplasia eritroide con diseritropoyesis prominente y
anomalías morfológicas leves en los linajes mieloide y megacariocítico son
consistentes con una deficiencia de vitamina B 12 . <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhBQ4iUSGsjFNOtC7zI3KRtgog9Y_uUti1_0Z7Ca3WM2gLZsAPOPcBbgtYjE7RGwquyDwZGb7nslRK7uYux0nEJSdor-TJQA1kTrDhot9iRhwhoAcEAkk2KAeQDcfqnKk-_qKRngXIG8hiCvHMfU0CPds8x4qqIWxqsAjF6hGk2z72vVwUGlj8t2EGJ/s1800/fig%204.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1127" data-original-width="1800" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhBQ4iUSGsjFNOtC7zI3KRtgog9Y_uUti1_0Z7Ca3WM2gLZsAPOPcBbgtYjE7RGwquyDwZGb7nslRK7uYux0nEJSdor-TJQA1kTrDhot9iRhwhoAcEAkk2KAeQDcfqnKk-_qKRngXIG8hiCvHMfU0CPds8x4qqIWxqsAjF6hGk2z72vVwUGlj8t2EGJ/w640-h400/fig%204.jpeg" width="640" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 4. Médula ósea: muestra de biopsia y aspirado
de médula ósea. <o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de
biopsia de médula ósea (Panel A) muestra aproximadamente un 80% de celularidad,
lo que refleja la normocelularidad para la edad del paciente. La proporción
mieloide/eritroide se invierte, con un aumento en las formas eritroides. Los
granulocitos segmentados maduros están disminuidos pero presentes. También
están presentes megacariocitos con características morfológicas generales
normales. Hay una gran cantidad de formas desplazadas a la izquierda, muchas de
las cuales son células precursoras eritroides. La tinción inmunohistoquímica
para E-cadherina (Panel B) es positiva en las células precursoras eritroides.
La tinción inmunohistoquímica para CD34 (Panel C) es positiva en menos del 5%
de las células en general, lo que no indica un nivel elevado. La tinción de
Wright-Giemsa de frotis de aspirado de médula ósea (Paneles D y E) muestra un
aumento de células eritroides con cambios megaloblásticos, que incluyen
asincronía nuclear-citoplasmática, binucleación, gemación nuclear y otras
irregularidades (puntas de flecha). También hay formas de bandas gigantes
dispersas (Panel D, flecha).</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Las pruebas serológicas adicionales revelaron la
presencia de anticuerpos anticélulas parietales y anticuerpos antifactor
intrínseco, una combinación de hallazgos que tiene una alta sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico de anemia perniciosa. 7,8 El nivel de gastrina sérica
estaba elevado (594 pg por mililitro; valor de referencia, <100) y el nivel
de pepsinógeno sérico estaba por debajo del límite de cuantificación; estos
hallazgos sugieren gastritis atrófica. 9 En conjunto, los hallazgos
histopatológicos y de laboratorio son consistentes con una deficiencia de
vitamina B 12 debido a anemia perniciosa.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Después de recibir los resultados de las pruebas de
vitamina B 12 , se realizó un examen neurológico más detallado. El tono y la
función cerebelosa eran normales. Los sentidos de propiocepción y vibración
estaban intactos, al igual que la sensación de tacto ligero y pinchazo. La
sensación de temperatura estaba alterada en pies y piernas. Los reflejos
tendinosos profundos eran 3+ en la rótula pero eran 2+ en otros lugares.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Diagnóstico patológico<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Deficiencia de vitamina B 12 por anemia perniciosa.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Discusión de la gestión<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En un paciente con un nuevo diagnóstico de anemia
perniciosa u otra causa de deficiencia grave de vitamina B 12 , la terapia de
reemplazo generalmente comienza con una fase intensiva que implica la
administración de cianocobalamina intramuscular durante 4 a 8 semanas. La
cianocobalamina intramuscular se administra a una dosis de 1000 μg al día
durante una semana y luego a una dosis de 1000 μg a la semana hasta completar
el tratamiento. 5,10 La suplementación concomitante con ácido fólico se utiliza
de forma rutinaria para asegurar un suministro adecuado de folato, dado que la
hematopoyesis acelerada puede conducir al rápido agotamiento de las reservas de
folato a corto plazo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Para la fase de mantenimiento indefinido de la terapia
de reemplazo, tanto la cianocobalamina intramuscular (1000 μg mensuales) como
la cianocobalamina oral (1 a 2 mg al día) son opciones validadas. El nivel
típico de ingesta de vitamina B 12 que se alcanza a través de la dieta es de 5
a 10 μg al día. Al nivel de ingesta de vitamina B 12 logrado a través de la
repleción oral, que es más de 200 veces el nivel alcanzado a través de la
dieta, la absorción pasiva limitada por difusión de vitamina B 12 en todo el
tracto gastrointestinal es suficiente para mantener las reservas fisiológicas,
y no se necesitan cofactores proteicos. necesario, incluso con sólo un 1% de
eficiencia de absorción. 5,11,12 La repleción de vitamina B 12 conduce a una
rápida respuesta fisiológica y metabólica; La reticulocitosis es evidente
dentro de 4 a 5 días. 13<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>A largo plazo, la elección de la terapia intramuscular
u oral se puede hacer de forma individual teniendo en cuenta el costo, la
comodidad y la necesidad de supervisión. La aclorhidria por destrucción
autoinmunitaria de células parietales puede provocar deficiencia de hierro
concomitante; Se justifica un seguimiento rutinario. La gastritis autoinmune
que subyace a la anemia perniciosa aumenta el riesgo de cáncer en un factor de
aproximadamente 7, con una incidencia estimada de 0,27% por paciente-año. 14 Se
recomienda la endoscopia de detección después del diagnóstico, 15 y el umbral
para realizar una nueva endoscopia es bajo si se presentan síntomas
pertinentes. En pacientes jóvenes, la vigilancia a intervalos prolongados es de
particular relevancia, aunque aún no se han definido los intervalos de
seguimiento.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En este paciente se inició terapia sustitutiva de
vitamina B 12 con cianocobalamina intramuscular a dosis de 1.000 μg diarios y
se planificó la transición de su tratamiento a dosis semanales después del alta
hospitalaria. Los recuentos sanguíneos se estabilizaron y el nivel de lactato
deshidrogenasa en sangre disminuyó rápidamente después del tercer día de
hospitalización. Al quinto día de hospitalización, 4 días después de iniciado
el tratamiento con cianocobalamina intramuscular, hubo un aumento del 22% en el
recuento absoluto de reticulocitos. Con resultados tranquilizadores de la
biopsia de médula ósea y mejores resultados de las pruebas de laboratorio, el
paciente fue dado de alta.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Cinco semanas después del alta, el paciente fue
evaluado por su médico de atención primaria. Se sentía bien y había vuelto a
trabajar. El hemograma completo fue normal, al igual que el nivel de vitamina B
12 en sangre .<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Diagnostico final<o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Deficiencia de vitamina B 12 por anemia perniciosa</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">FUENTE:<o:p></o:p></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Case 6-2024: A 21-Year-Old Man with Fatigue and Night
Sweats<o:p></o:p></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Jonathan C.T. Carlson, M.D., Madeleine M. Sertic,
M.B., B.Ch., and Maria Y. Chen, M.D., Ph.D.</span></i><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2309498?query=featured_home">https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2309498?query=featured_home</a><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>References<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>1. Baccin C, Al-Sabah J, Velten L, et al. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Combined single-cell and spatial transcriptomics
reveal the molecular, cellular <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>and spatial bone marrow niche organization. Nat Cell
Biol 2020;22:38-48.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2. Bendall SC, Simonds EF, Qiu P, et al. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Single-cell mass cytometry of differential <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>immune and drug responses across a human hematopoietic
continuum. Science <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2011;332:687-96.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>3. Hillman RS. Characteristics of marrow production
and reticulocyte maturation in normal man in response to anemia. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>J Clin Invest 1969;48:443-53.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>4. Allison JR Jr, Curtis AC. Vitiligo and <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>pernicious anemia. AMA Arch Derm 1955;<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>72:407-8.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>5. Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12)
deficiency. Blood 2008;112:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2214-21.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>6. Kluk MJ, Lindsley RC, Aster JC, et al. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Validation and implementation of a custom
next-generation sequencing clinical <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>assay for hematologic malignancies. J Mol <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Diagn 2016;18:507-15.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>7. Lahner E, Norman GL, Severi C, et al. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Reassessment of intrinsic factor and parietal cell
autoantibodies in atrophic gastritis <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>with respect to cobalamin deficiency. Am <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>J Gastroenterol 2009;104:2071-9.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>8. Shah SC, Piazuelo MB, Kuipers EJ, Li <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>D. AGA clinical practice update on the diagnosis and
management of atrophic gastritis: expert review. Gastroenterology 2021;<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>161:1325.e7-1332.e7.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>9. Väänänen H, Vauhkonen M, Helske T, <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>et al. Non-endoscopic diagnosis of atrophic <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>gastritis with a blood test: correlation between
gastric histology and serum levels of <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>gastrin-17 and pepsinogen I: a multicentre <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>885-91.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>10. Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>N Engl J Med 2013;368:149-60.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>11. Berlin H, Berlin R, Brante G. Oral <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>treatment of pernicious anemia with high <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>doses of vitamin B12 without intrinsic <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>factor. Acta Med Scand 1968;184:247-58.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>12. Green R. Vitamin B12 deficiency from <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>the perspective of a practicing hematologist. Blood
2017;129:2603-11.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>13. Castle WB. Nutrition classics: the American
Journal of the Medical Sciences, volume <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>178, 1929, pages 748-764: observations on<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>the etiologic relationship of achylia gastrica <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>to pernicious anemia. Nutr Rev 1978;36:80-3.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>14. Vannella L, Lahner E, Osborn J, Annibale B.
Systematic review: gastric cancer <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>incidence in pernicious anaemia. Aliment <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Pharmacol Ther 2013;37:375-82.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>15. Minoli G, Prada A, Gambetta G, et al. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>The ASGE guidelines for the appropriate <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>use of upper gastrointestinal endoscopy <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>in an open access system. Gastrointest <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Endosc 1995;42:387-9<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-60606702329838969812024-03-03T06:25:00.000-03:002024-03-03T06:25:05.966-03:00Casos Clínicos: Paciente con antecedentes de espondilitis anquilopoyética tratada con adalimumab, y rash cutáneo remitente recidivante. <p><b> </b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El Dr. Joseph Castle (Family Medicine), de Orlando
Florida enviá esta imagen con el siguiente texto: <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Mujer con buen estado general y con todos sus sistemas
bien, con antecedentes de espondilitis anquilosante en tratamiento con el
biológico abdulimumab durante los últimos 5 años. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Ha presentado esta erupción esporádicamente recurrente
en cara medial del muslo izquierdo, que se resuelve aproximadamente en una
semana durante cada episodio. ? erupción vasculítica,<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Antecedentes: Espondilitis anquilosante Histerectomía
total 2022. Vejiga hiperactiva. Colitis linfocítica<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Medicamentos que recibe actualmente: <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Adulimumab, naproxeno, lansoprazol,
solifenacina<o:p></o:p></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjV_ODiY6OJ4E5A21ThbWARbaYw1kHrZkc62uLpNFGH0t4qAWLOmERIDnPDWUZmdPHH5da2cf8HCewnw6SSnqu3SwIr4WgyT1oEBXcO1gCKZIm1SvQ9SyBzQRifjY0fz-rGgLD5S3zq7g9nNN9c4gqyY-Vke2nH7PkQl-m3PqzrRfUy3fg42TowcOPv/s769/2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="769" data-original-width="577" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjV_ODiY6OJ4E5A21ThbWARbaYw1kHrZkc62uLpNFGH0t4qAWLOmERIDnPDWUZmdPHH5da2cf8HCewnw6SSnqu3SwIr4WgyT1oEBXcO1gCKZIm1SvQ9SyBzQRifjY0fz-rGgLD5S3zq7g9nNN9c4gqyY-Vke2nH7PkQl-m3PqzrRfUy3fg42TowcOPv/w480-h640/2.jpg" width="480" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi9zTeFg-z7no2MBnM11_LfTwhoU7525K4IVJAvTBik_Dg6mKmI4p1rEyHc4bCxRgNjRvnlH71jlkO9WPtn6TquWQ8kVXit8tjtsevNX-CNrdkdc5l6MDanoEYwksdJQFA4UJNjpH2OGJtOjvtYvFdgeqdCJZM6BUgwCX6nUU0n99iE4hEpyh-o1HyI/s769/3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="769" data-original-width="577" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi9zTeFg-z7no2MBnM11_LfTwhoU7525K4IVJAvTBik_Dg6mKmI4p1rEyHc4bCxRgNjRvnlH71jlkO9WPtn6TquWQ8kVXit8tjtsevNX-CNrdkdc5l6MDanoEYwksdJQFA4UJNjpH2OGJtOjvtYvFdgeqdCJZM6BUgwCX6nUU0n99iE4hEpyh-o1HyI/w480-h640/3.jpg" width="480" /></a></div><br /><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Opinión:</span> La lesión consiste en varias máculo-pápulas de color
rojo vinoso, de distribución lineal (metamérica?), a lo largo de la cara
interna del muslo de evolución remitente recidivante. No se describen síntomas
como dolor o prurito, aunque tampoco se dice que no los presenta. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El antecedente importante de estar recibiendo terapia
biológica durante varios años, concretamente adalimumab, un anticuerpo
monoclonal humano, inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa, obliga a
tratar de relacionarlo con este cuadro de expresión dermatológica. Hay que recordar
que este tipo de drogas, pueden generar numerosos efectos adversos en distintos
sistemas. A propósito, habría que saber con qué periodicidad recibe la terapia
biológica, y qué relación cronológica, si es que existe, hay con el rash
cutáneo de la paciente o con su remisión. Voy a referirme solamente a las
manifestaciones dermatológicas ya que aparentemente el resto de los sistemas no
están afectados. A nivel de piel, se han descripto numerosos efectos adversos
con adalimumab, entre ellos los relacionados con infecciones, teniendo en
cuenta que el TNF-alfa es un importante componente del sistema inmune, puede
generar reactivación de ciertas infecciones crónicas como TUBERCULOSIS, ZÓSTER,
INFECCIONES FÚNGICAS, INFECCIONES BACTERIANAS, así como otras infecciones
oportunistas. Además de la reactivación de infecciones, con adalimumab están
descriptas LESIONES PSORIASIFORMES, VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICAS, LIQUEN PLANO
Y REACCIONES LIQUENOIDES INDUCIDAS POR DROGAS. Las neoplasias en el contexto de
inmunocompromiso, también son manifestaciones posibles de la inhibición del TNF
alfa, y así LINFOMAS, y CÁNCER DE PIEL NO MELANOMA están ampliamente
descriptos. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Creo que un raspado de las lesiones en el momento de
mayor actividad en busca de formas micóticas, llevar a cabo un citodiagnóstico
de Tzanck, y eventualmente una biopsia de piel con tinciones diversas, podrían
darnos pistas o directamente el diagnóstico del cuadro<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-60534989182814397642024-03-02T07:10:00.000-03:002024-03-02T07:10:50.604-03:00Casos Clínicos: Mujer de 50 años con síndrome SAPHO.<p><b> </b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Mujer de 50 años. Psoriasis diagnóstico por biopsia
hace 2 años</b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Dolor esternal desde hace 10 años<o:p></o:p></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjWW485R5H926IpLS-zZHbWs6g_KRaYjqtJgIl92Z4zHFDOvPo6C1owb_VPjLT66muehMXmHi2MKsRyndgL6Y9FVPQ7oO05MIDNzAuhohaoHCQkcA30sw6_4bFShImBcPr8o_JifAukzFMe81CYUQj3ouLdYeBgk9xYmqFMA7xWRsUogLnZChJtp_8e/s1600/3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="720" data-original-width="1600" height="288" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjWW485R5H926IpLS-zZHbWs6g_KRaYjqtJgIl92Z4zHFDOvPo6C1owb_VPjLT66muehMXmHi2MKsRyndgL6Y9FVPQ7oO05MIDNzAuhohaoHCQkcA30sw6_4bFShImBcPr8o_JifAukzFMe81CYUQj3ouLdYeBgk9xYmqFMA7xWRsUogLnZChJtp_8e/w640-h288/3.jpg" width="640" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh0zByK8tpQYb7mikOLxzJ_VCCUqebY0TX0xDrCv_mjyGA9srk-8A-TB6NnIJOv3KjM5WrE0OnclGhtVNxDI4xLnOLi8EoU2YxkJOhuRB1rcvNKehRcnCxfHfHMDnhPQgFg8_jIOW-xJ8bo8bNPc9E_qlyouPuYlmn8YbafJoqRJTAiWQI_TP4a9v38/s1600/4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="720" data-original-width="1600" height="288" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh0zByK8tpQYb7mikOLxzJ_VCCUqebY0TX0xDrCv_mjyGA9srk-8A-TB6NnIJOv3KjM5WrE0OnclGhtVNxDI4xLnOLi8EoU2YxkJOhuRB1rcvNKehRcnCxfHfHMDnhPQgFg8_jIOW-xJ8bo8bNPc9E_qlyouPuYlmn8YbafJoqRJTAiWQI_TP4a9v38/w640-h288/4.jpg" width="640" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhH5zrDBT7legl2VuTtYqjPvQvBLm8Fla2lNakvOuFeZOFYd6BZPcaRjBkITcc_YRyoNPEj81rl-JVasra1JTJNrvSgmwB4ppgYKySD3uLp57sT8axJS7KQ2bze368y1ag6_rRkpaBQ3PgMMQRogAdPxNF2Ile9ghqU30aq1wI6vwVAhoAemQy9gNA2/s1600/5.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="720" data-original-width="1600" height="288" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhH5zrDBT7legl2VuTtYqjPvQvBLm8Fla2lNakvOuFeZOFYd6BZPcaRjBkITcc_YRyoNPEj81rl-JVasra1JTJNrvSgmwB4ppgYKySD3uLp57sT8axJS7KQ2bze368y1ag6_rRkpaBQ3PgMMQRogAdPxNF2Ile9ghqU30aq1wI6vwVAhoAemQy9gNA2/w640-h288/5.jpg" width="640" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiNhYk_mlm1cCRB2SqYvaokcZrUBIkyL4vcGAfZHOZ628mg1hUl_wOFdD32KVSGHKGOyheq1enMC5It1BecVdEHUXGpCF4Clof3QBSBYNzDYpfQ76ExnVgNg04IuCxTGxxM7KPBRTqrCnA7PR-1nKDw7eGNIfrrTpSXnpAE7EfW3nvC7szOkaH5mc_t/s1600/6.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="720" data-original-width="1600" height="288" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiNhYk_mlm1cCRB2SqYvaokcZrUBIkyL4vcGAfZHOZ628mg1hUl_wOFdD32KVSGHKGOyheq1enMC5It1BecVdEHUXGpCF4Clof3QBSBYNzDYpfQ76ExnVgNg04IuCxTGxxM7KPBRTqrCnA7PR-1nKDw7eGNIfrrTpSXnpAE7EfW3nvC7szOkaH5mc_t/w640-h288/6.jpg" width="640" /></a></div><span style="color: #2b00fe;"><br /><b>Se observa pustulosis palmoplantar</b></span><p></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><span style="color: #2b00fe;"><b><br /></b></span></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><span style="color: #2b00fe;"></span></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><span style="color: #2b00fe;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgKM5Lq-OXliMDd_iBibYjWkMvA9uDeGdqyi0mMHY_HKDh7Zui__JdVRDd9TngHystofWOtioje_tiTuQJ3lscbGzVQytv3UhNFhY5moU0fdV_GVSgPWHwDloGAytWWIsfLE3VbY86qrDsu3n6xPSj5QOZlacXlSCR0rl5sCqg_yUhIzDOrWeWnKZRi/s1600/1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1600" data-original-width="720" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgKM5Lq-OXliMDd_iBibYjWkMvA9uDeGdqyi0mMHY_HKDh7Zui__JdVRDd9TngHystofWOtioje_tiTuQJ3lscbGzVQytv3UhNFhY5moU0fdV_GVSgPWHwDloGAytWWIsfLE3VbY86qrDsu3n6xPSj5QOZlacXlSCR0rl5sCqg_yUhIzDOrWeWnKZRi/w288-h640/1.jpg" width="288" /></a></span></div><b style="font-size: 12pt;"><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b style="font-size: 12pt;"><br /></b></span></p><span style="color: #2b00fe;">En el scan óseo se observa hipercaptación simétrica a nivel del manubrio esternal por sinovitis de las articulaciones esternoclaviculares.</span></b><p></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Lo que se aprecia en las imágenes es un cuadro de
pustulosis palmoplantar y en el scan óseo una hipercaptación llamada en “cabeza
de toro”, característica del síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis,
hiperostosis y osteítis).<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La paciente tiene diagnóstico de psoriasis además de
síndrome SAPHO. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El síndrome de SAPHO es un trastorno crónico que
afecta la piel, huesos y articulaciones. SAPHO es un acrónimo que incluye la
combinación de: sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Sinovitis: se manifiesta por calor, inflamación, dolor
y rigidez de las articulaciones afectadas (artritis)<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Acné: es una condición de piel que presenta zonas
relacionadas con formación de pus en los folículos pilosos. Ocurre más
comúnmente en cara y dorso.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Pustulosis: es una condición inflamatoria de la piel
que resulta en la formación de vesículas llenas de pus (pústulas), típicamente
en las palmas de las manos o en las plantas de los pies. Esas zonas curan con
exfoliación.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Hiperostosis: significa crecimiento anormalmente
excesivo del hueso. La hiperostosis del SAPHO frecuentemente se localiza en los
extremos de los huesos, donde se insertan los tendones<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Osteítis: significa inflamación del hueso.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los pacientes con SAPHO pueden desarrollar inflamación
de las articulaciones sacroilíacas (sacroileitis), así como inflamación de la
columna (espondilitis) que cursa con rigidez y dolor en cuello y región
dorsolumbar.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Hay algunos investigadores que consideran a SAPHO
relacionado con otro grupo de artritis que típicamente afectan la espina como
las espondiloartropatías (espondilitis anquilopoyética, artritis reactivas etc)<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La sinovitis es una de las principales
características, particularmente en el tórax anterior, esternoclavicular,
costoesternal y manubrioesternal. Los pacientes presentan dolor progresivo y
edema gradual. El dolor puede preceder a los cambios radiográficos. Se puede
presentar dificultad para los movimientos del hombro secundario al compromiso
esternocostal El compromiso torácico se ha descrito en un 88% de los pacientes.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Algunos pacientes pueden presentar compromiso
esquelético exclusivamente (artro-osteítis) sin tener compromiso cutáneo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Resnick, describe el compromiso en la pared anterior
del tórax como componente fundamental del síndrome, con hiperostosis
esternocostoclavicular, y prefiere dividir el síndrome en tres procesos, la
CRMO, la hiperostosis esternoclavicular y la artroosteítis pustulosa.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La osteomielitis crónica multifocal recurrente (CRMO)
es una inflamación ósea crónica aséptica y no supurativa que suele afectar a
múltiples localizaciones, generalmente huesos largos y clavícula y con menos
frecuencia columna y pelvis, frecuente en niños y adolescentes. Con frecuencia
se asocia también con pustulosis palmoplantar y suele tener una evolución
favorable.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La hiperostosis esternocostoclavicular es
caracterizada por la calcificación de las partes terminales medias de las
clavículas con el compromiso de la porción superior esternal y costal, con
edema de tejidos blandos alrededor. La hiperostosis se refiere a excesiva osteogénesis,
que puede ocurrir cercana al canal medular o subyacente a la corteza con
proliferación endóstica o perióstica. Radiológicamente se aprecia
osteoesclerosis con engrosamiento de las trabéculas y la cortical, estos
cambios se pueden apreciar mejor en la tomografía. Se aprecia entesopatía del
ligamento costoclavicular y focos pequeños hiperostósicos.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Pueden encontrarse hallazgos tempranos con reacción
perióstica aislada, artritis aislada de la articulación manubrioesternal. En la
gamagrafía se puede apreciar el aspecto en "cabeza de toro", por la
acumulación del trazador en la región esternoclavicular, correspondiendo el
manubrio esternal a la cabeza y las dos clavículas a los cuernos. Se puede
encontrar aumento del trazador en las áreas comprometidas a pesar de una
radiografía normal.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La artroosteítis pustulosa es la asociación de
artritis-osteítis clásicamente de la región esternoclavicular y pustulosis
palmoplantar recurrente.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La Segunda característica importante dentro del
síndrome SAPHO, es el compromiso de la piel. Como su nombre lo indica, las dos
principales afecciones dermatológicas asociadas corresponden al acné y la
pustulosis. Desde antes de utilizar el nombre SAPHO agrupando las alteraciones
óseas y dermatológicas descritas, se venía describiendo la asociación del acné
y sus manifestaciones osteoarticulares. Es así como Courouge-Dorcier y Cols
relataron por la misma época en la que el término fue acuñado, todas las posibles
asociaciones del acné con patología osteoarticular y describen los trabajos
publicados previos a su artículo. El acné fulminans fue descrito como una
afección sistémica, aguda con aparición de lesiones necróticas y dolorosas,
mialgias, artralgias y oligoartritis. El acné conglobata se definió por la
presencia de comedones, pólipos con evolución a nódulos dejando cicatrices, con
compromiso sacroilíaco constante y presentación de hiperostosis clavicular.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La pustulosis palmoplantar es otra de las afecciones
cutáneas descritas frecuentemente con el síndrome SAPHO; desde hace varios años
su presentación ha causado controversia, pues en muchos casos esta ha sido
considerada como una variante de la psoriasis, característicamente es una
enfermedad inflamatoria de la piel, simétrica, con pústulas estériles, eritema
y descamación de las palmas y plantas. Algunos han descrito la presentación del
síndrome SAPHO en 9,4% de los pacientes con pustulosis palmoplantar.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El compromiso en piel dentro del síndrome SAPHO no siempre
se presenta paralelamente con el compromiso osteoarticular. Se han descrito
casos con intervalo de hasta 20 años entre la aparición de las lesiones en piel
y el compromiso óseo al igual que casos con osteólisis de origen inflamatorio
sin el compromiso en piel, individualizando una variedad del síndrome.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En varios casos con pustulosis palmoplantar, acné
conglobata y osteomielitis aséptica se ha encontrado el Propinebacterium acnes
como agente causal, aún existe controversia sobre su verdadera participación en
la etiología de todo el síndrome.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La asociación de otras alteraciones dermatológicas ha
sido descrita, como es el caso del pioderma gangrenoso que es más
frecuentemente asociado con la enfermedad inflamatoria intestinal y otras
enfermedades inflamatorias articulares y raramente con el síndrome SAPHO. Otras
afecciones asociadas, son el acné fulminans y la hidradenitis supurativa.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El síndrome SAPHO se presenta generalmente en la
infancia y la adolescencia, con predominio del sexo femenino.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La distribución de la enfermedad depende de la edad de
presentación. En los adolescentes y en la edad media de la vida, se localiza
principalmente en la región esternoclavicular, seguido de la columna lumbar, la
pelvis y los huesos largos. En la infancia, afecta a huesos largos (tibia,
fémur y cúbito), la clavícula y la columna lumbar. El diagnóstico del síndrome
SAPHO no es difícil cuando las lesiones osteoarticulares típicas están
localizadas en los puntos diana característicos. La imagen gammagráfica en
"asta de toro" a nivel de la articulación esternoclavicular es
bastante específica del síndrome.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El síndrome SAPHO es una entidad sometida a debate.
Fue descrita por Kahn y col, para agrupar una serie de afecciones con hallazgos
comunes, como la afección ósea con osteítis aséptica que afecta a zonas
determinadas y la agrupación cutánea en forma de pustulosis palmoplantar y acné
conglobata. En muchos casos en estos pacientes se añade sacroileítis y
evolucionan como una espondiloartropatía<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El componente fundamental del SAPHO es una osteítis
inflamatoria que puede o no estar asociada a lesiones cutáneas, normalmente con
cultivos bacterianos negativos. Dichas lesiones cutáneas son, típicamente, la
pustulosis palmoplantar y el acné (el 55,7 y el 19,3%, respectivamente). Pueden
preceder, ocurrir simultáneamente o posteriormente al inicio de las
manifestaciones cutáneas. La distribución depende de la edad de presentación,
con predominio de la región esternoclavicular en la adolescencia, mientras que
en la infancia afecta a huesos largos, columna lumbar y pelvis. En la infancia,
afecta a huesos largos (tibia, fémur y cúbito), la clavícula y la columna
lumbar. Las manifestaciones sistémicas son raras, pero a veces hay fiebre.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La etiología es desconocida. Propionibacterium acnes ha
sido aislado de las lesiones óseas de pacientes con síndrome de SAPHO, y se ha
postulado que la bacteria pueda actuar como un disparador antigénico causando
el componente óseo u artrítico de esta condición.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La enfermedad es típicamente crónica con remisiones y
exacerbaciones periódicas<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El compromiso de otros sitios diferentes a la pared
anterior del tórax ha sido descrito. Se puede apreciar compromiso de huesos
como el fémur o la pelvis, así como de otros huesos largos. Los huesos de las
manos y de los pies son raramente afectados, principalmente se observa en los
niños. Los hallazgos en múltiples sitios óseos, descritos en el síndrome CRMO,
han sido característicamente reportados en el grupo pediátrico.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Otro hallazgo es el compromiso sacroilíaco, se ha encontrado
entre un 13-55%, otros lo informan hasta un 43%, en algunos casos el compromiso
sacroilíaco se puede presentar con esclerosis exuberante sacroiliaca y por la
ausencia típica de las lesiones en piel, el compromiso sacroiliaco puede llegar
a ser confundido con otras entidades como es el caso de la espondilitis
anquilosante, con frecuencia la sacroileitis es unilateral.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En la columna vertebral se pueden apreciar
hiperostosis comprometiéndola, simulando sindesmofitos en el ligamento
vertebral anterior.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El compromiso sacroilíaco, junto con el compromiso a
nivel axial y su asociación en algunos casos con lesiones de psoriasis, han
hecho incluir por parte de algunos autores al síndrome SAPHO dentro del
espectro de las espondiloartropatías.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La presentación de este compromiso sacroilíaco, junto
con la entesopatía vista en algunos pacientes y la aparición de HLA B 27 en un
15 a 30% en algunos estudios, sugieren una alta posibilidad de pertenecer al
grupo de las espondiloartropatías.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El compromiso axial se puede extender hacia el espacio
articular y cartilaginoso, produciendo una espondilodiscitis, este último
hallazgo ha sido reportado en algunas series cercano al 32%, con cambios
predominantes de remodelación, esclerosis de los platillos terminales y disminución
del espacio vertebral, cambios similares a los vistos en espondilitis
anquilosante lo cual favorece la relación entre el síndrome SAPHO y las
espondiloartropatías. El compromiso vertebral ha sido también descrito en la
CRMO con colapso parcial o completo del cuerpo vertebral comprometido.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Se han descrito localizaciones óseas inusuales, como
es el caso del cráneo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>De igual manera se ha descrito el compromiso
mandibular, como parte del compromiso de osteomielitis múltiple aséptica y las
demás características clínicas del síndrome SAPHO. Se han encontrado casos de
osteomielitis esclerosante difusa con compromiso mandibular como una de las
manifestaciones del síndrome SAPHO. Este compromiso mandibular ha sido
informado en un 10% de los casos, y el aspecto radiológico evidencia lesiones
escleróticas entremezcladas con lesiones líticas, llevando a deformidad
mandibular en algunos estadíos terminales. En reportes aislados de casos el
compromiso mandibular y de la base craneana han llevado a sordera, por el compromiso
aséptico de la duramadre en el meato auditivo interno a través de la mandíbula.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La pared anterior del tórax es el sitio más
común(65-90% de los pacientes). La hiperostosis, esclerosis e hipertrofia ósea
afectan predominantemente las articulaciones esternoclaviculares, a menudo con
componente de partes blandas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La espina (33% de los pacientes), usualmente espina
torácica. Las 4 formas de presentación mas comunes son: espondilodiscitis,
osteosclerosis, osificación paravertebral, y compromiso sacroilíaco.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los huesos largos (30% de los pacientes ), usualmente
en localización metadiafisaria en fémur distal y tibia proximal. Es muy similar
a la osteomielitis pero no tiene secuestro ni absceso.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los huesos planos (10%): mandíbula e ilion.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>CRITERIOS DE KAHN:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Kahn y col establecieron tres criterios diagnósticos
que caracterizan al SAPHO:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>1) Osteitis multifocal con o sin lesiones de piel<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2) Inflamación estéril aguda o crónica de una
articulación asociada a lesiones de piel<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>3) Osteítis estéril con lesiones de piel<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>De acuerdo a Kahn, cualquiera de los tres criterios
son suficientes para el diagnóstico de síndrome SAPHO. Las lesiones de piel asociadas
con esos criterios son las siguientes lesiones pustulares:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>1) psoriasis pustular, pustulosis palmoplantar<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2) acné conglobata, acné fulminante. Otras condiciones
asociadas a SAPHO son pioderma gangrenosa, syndrome de Sweet, síndrome de
Behcet, acné pustular(raro)<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>CRITERIOS DE CHAMOT:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La propuesta de criterios para el síndrome SAPHO
realizada por Chamot y col incluye las principales características del mismo y
el diagnóstico puede ser realizado con uno de los cuatro criterios:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>1. Lesiones en piel características (acné o pústulas)
en la presencia de sinovitis, hiperostosis u osteítis<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2. Sinovitis estéril, hiperostosis u osteítis que
compromete el esqueleto axial o periférico (especialmente el tórax anterior,
cuerpos vertebrales y articulación sacroiliaca), con o sin lesiones en piel
características<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>3. Sinovitis estéril, hiperostosis y osteítis del
esqueleto axial o periférico, especialmente metáfisis de los huesos largos en
niños, con o sin lesiones características en piel.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>4. Enfermedades similares a CRMO<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Las lesiones de piel características incluyen:
Pustulosis palmoplantar, psoriasis pustular, acné conglobata, acné fulminans,
hidradenitis supurativa.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Las características que excluyen a un paciente
incluyen artritis infecciosa, osteomielitis, dermatosis infecciosas,
hiperostosis difusa idiopática esquelética y manifestaciones osteoarticulares
relacionadas con la terapia del ácido retinóico<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La variedad psoriática es HLA-B27 negativa y el
componente esquelético afecta la región anterior del tórax. El test diagnóstico
mas sensible es el centelleograma óseo con Tc99; la biopsia ósea o sinovial
cierra también el diagnóstico.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>TRATAMIENTO<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>AINES , sulfazalasina y metotrexato son la piedra
angular del tratamiento. Hasta ahora el tratamiento era solo sintomático. Ahora
el uso de sulfazalasina, metotrexato etc se puede modificar el curso de la
enfermedad. El hecho de que algunos autores hayan antes considerado la
infección como un factor clave, los antibióticos han sido usados en general sin
respuesta. Los macrólidos, especialmente azitromicina ha sido usada para
control de la enfermedad.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El pamidronato, es una droga reguladora de reabsorción
ósea por acción inhibitoria de la acción osteoclástica, y se ha transformado en
una droga de uso frecuente en SAPHO. Además de su efecto inhibitorio sobre los
osteoclastos parece tener también propiedades antiinflamatorias.. Tanto el
remodelado óseo como la osteítis caracterizan al síndrome de SAPHO, lo cual
hace lógico la indicación de esta droga por su mecanismo de acción dual. Parece
ser un modo efectivo de terapia para este síndrome por promover la remisión de
todos sus componentes tales como hueso, articulaciones y piel.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjL0QkHHz1qmDVBgHeP7v3s5Ni8jyfnqse5mHJjhyphenhyphenGcM5QREnpGzMyl83loxBLRtsC2OESQP3sFtXwXIgUSqPgAS3sSJwzcjbcpM5OrsP277RT5lpaD-SZIJHnE4ls6ChSGN7Y-4grfFaMI4YCHFuEn9QTOLHEt2DN581lBzKMbl4p0C2ZgF2gSMLvh/s200/13344625_10208612253935692_8450303833437860314_n.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" data-original-height="200" data-original-width="200" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjL0QkHHz1qmDVBgHeP7v3s5Ni8jyfnqse5mHJjhyphenhyphenGcM5QREnpGzMyl83loxBLRtsC2OESQP3sFtXwXIgUSqPgAS3sSJwzcjbcpM5OrsP277RT5lpaD-SZIJHnE4ls6ChSGN7Y-4grfFaMI4YCHFuEn9QTOLHEt2DN581lBzKMbl4p0C2ZgF2gSMLvh/s1600/13344625_10208612253935692_8450303833437860314_n.jpg" width="200" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><i><span style="color: #2b00fe;"> </span></i></b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Dr. Gustavo Rabazzano.<o:p></o:p></span></i></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Especialista en Reumatología.<o:p></o:p></span></i></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Azul. Argentina.</span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><br /></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-49332573373815179352024-03-01T05:10:00.000-03:002024-03-01T05:10:44.024-03:00Tenosinovitis estenosante de los flexores, o "dedo en gatillo", o "dedo en resorte" (trigger finger)<p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><iframe allowfullscreen='allowfullscreen' webkitallowfullscreen='webkitallowfullscreen' mozallowfullscreen='mozallowfullscreen' width='320' height='266' src='https://www.blogger.com/video.g?token=AD6v5dyrfDKPchHTMhTAKM0qeOupwqP6QWKIMs8LLvd1DRzLSH4ej0vLBBGaB_pAVrsSbfm7lqWxRMV_kt3u8RO_FA' class='b-hbp-video b-uploaded' frameborder='0'></iframe></div><br /><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La tenosinovitis flexora estenosante es causada por
una disparidad en el tamaño de los tendones flexores y el sistema de poleas
retinaculares circundantes en la primera polea anular (A1) ( figura 1 ) que
recubre la articulación metacarpofalángica (MCP) ( figura 2 ). ). <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjM_Fai9CeMt-VKt-_Sjjaqr75e99-o2xZL1gGkLYOMivhcvInIiKpjOGCaaf1IA_5sR425dyHVBRLymc1bE5wphFDKoQP-Znd4mmXAWG0pIRYgM0UUFFIsJRRyt-exM8ObZZ34lXAyHH8Dtg0y0JPGHdTd1uZ_pmG_W-DvhkSV5AcQCQGxdT_pohIF/s526/1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="169" data-original-width="526" height="129" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjM_Fai9CeMt-VKt-_Sjjaqr75e99-o2xZL1gGkLYOMivhcvInIiKpjOGCaaf1IA_5sR425dyHVBRLymc1bE5wphFDKoQP-Znd4mmXAWG0pIRYgM0UUFFIsJRRyt-exM8ObZZ34lXAyHH8Dtg0y0JPGHdTd1uZ_pmG_W-DvhkSV5AcQCQGxdT_pohIF/w400-h129/1.jpg" width="400" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 1. Sistema de polea del dedo.<o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">La porción retinacular de la vaina del tendón del dedo
consta de tejidos cruciformes, anulares y transversales que facilitan el
deslizamiento suave de los tendones y forman un sistema de poleas que permite
la flexión efectiva de los dedos sin desplazamiento de los tendones (es decir,
"cuerda de arco"). El sistema de poleas retinaculares está compuesto
por la polea de la aponeurosis palmar (PA) (no se muestra), cinco poleas
anulares (A) y tres poleas cruciformes (C).<o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b><span style="color: #2b00fe;"> </span></b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><span style="color: #2b00fe;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhKkEhWAvwGJEKV9_JDjFfVothyAA31phusGa1u30Hjn_7FsaPafGbX1eFFY8rGmOi77VVD-927LppvpkLhUqiSToumRU3nw8xmlaW4g2Qy_fm7lPbcAkeE90O2VXq5FFBUwcdIlvFfmYbq8JjttlP_i_lVSAxZM7wSHQ5phJtUepZ1YpkPJyUoMedN/s598/2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="598" data-original-width="548" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhKkEhWAvwGJEKV9_JDjFfVothyAA31phusGa1u30Hjn_7FsaPafGbX1eFFY8rGmOi77VVD-927LppvpkLhUqiSToumRU3nw8xmlaW4g2Qy_fm7lPbcAkeE90O2VXq5FFBUwcdIlvFfmYbq8JjttlP_i_lVSAxZM7wSHQ5phJtUepZ1YpkPJyUoMedN/w366-h400/2.jpg" width="366" /></a></span></b></div><b><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 2. Huesos de la mano y la muñeca.<o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Vista palmar de los huesos de la muñeca y la mano.</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El tendón flexor se atrapa cuando intenta deslizarse a
través de una vaina relativamente estenótica, lo que resulta en una incapacidad
para flexionar o extender suavemente el dedo. En casos graves, el dedo puede
quedar bloqueado en flexión o extensión, lo que requiere manipulación pasiva
del dedo para lograr el movimiento normal. La causa del dedo en gatillo suele
no estar clara, aunque los pacientes suelen atribuirla al uso excesivo o a
movimientos repetitivos. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>EPIDEMIOLOGÍA<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El dedo en gatillo es una de las causas más comunes de
dolor en la mano en adultos. La prevalencia reportada es aproximadamente del 2
por ciento en la población general y es más común entre las mujeres en la
quinta o sexta década de la vida [ 1 ]. Puede ocurrir en uno o más dedos de
cada mano y puede ser bilateral. La prevalencia del dedo en gatillo también es
mayor entre pacientes con diabetes mellitus, artritis reumatoide o afecciones
que causan depósito sistémico de proteínas como la amiloidosis [ 1, 2 ].
Ocasionalmente se observa dedo en gatillo en niños; en el grupo de edad
pediátrica, existe una probabilidad mucho mayor de una variación anatómica o
una condición hereditaria [ 1 ]. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>ETIOPATOGENIA<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La mayoría de los dedos en gatillo son idiopáticos [ 3
]. Los síntomas suelen comenzar de forma espontánea, sin antecedentes de
traumatismo o cambios en el nivel de actividad. Hay algunos informes de
observación que sugieren una asociación con actividades ocupacionales o
repetitivas, pero esto es controvertido [ 1 ].<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El principal cambio histopatológico es la metaplasia
fibrocartilaginosa de la capa ligamentosa de la vaina del tendón en la primera
polea anular (A1) con reducción secundaria en el área de la sección transversal
del canal fibroóseo [ 1,4 ]. El deterioro funcional en la flexión y extensión
de los dedos es principalmente el resultado de un pinzamiento mecánico que
conduce al atrapamiento del tendón.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>PRESENTACIÓN<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los pacientes con dedo en gatillo inicialmente
describen chasquidos, atrapamientos o bloqueos indoloros de uno o más dedos
durante la flexión del dedo afectado. Esto a menudo progresa a episodios
dolorosos en los que el paciente tiene dificultad para extender espontáneamente
los dedos afectados. El dolor se localiza sobre la cara volar de la
articulación metacarpofalángica (MCP) y se irradia hacia la palma o el dedo
distal. El paciente puede frotar el tendón de la palma o demostrar el fenómeno
de bloqueo al describir la afección. Algunos pacientes se despiertan con el
dedo bloqueado en la palma, con un "desbloqueo" gradual a medida que
avanza el día.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En casos más graves, el dedo puede quedar bloqueado en
flexión, lo que requiere una manipulación pasiva del dedo para extenderlo, lo
que puede ser doloroso. La renuencia a flexionar y extender completamente el
dedo debido al dolor o al bloqueo puede eventualmente conducir a una
contractura secundaria en la articulación interfalángica proximal (IFP).
Tampoco es inusual que un paciente tenga múltiples dedos en gatillo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>DIAGNÓSTICO<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El diagnóstico de dedo en gatillo se basa
principalmente en antecedentes de bloqueo o chasquido durante el movimiento de
los dedos, lo que se puede demostrar en el examen físico cuando se le pide al
paciente que abra y cierre completamente la mano. Las manos se colocan en
posición con las palmas hacia arriba y se le pide al paciente que flexione y
extienda activamente los dedos y que intente bloquear o atrapar el dedo (
figura 3 ). Alternativamente, si no hay activación activa, el examinador coloca
sus dedos en la articulación interfalángica proximal (PIP) mientras el dedo se
flexiona y extiende activamente, notando la presencia de pérdida del movimiento
suave o una sensación de chasquido. El bloqueo no tiene por qué ocurrir con
cada repetición.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh2-xU4bLBy-Q0xxAnRWuv_PD3W6t6QRbiTz8HpIpk-hJm8bLtMkojwwrT8yDjlwzpXlVRvWl0VEa0RkYaqELV1uIxZhzpyMbslde1BKaiqyfUxpID4_l9OjuLEiPvFfvN1vrscikXo5JMPOUBy6SyK0khIHcGLl6wEFMsgDTVQdv6vNaA4bsjjBFML/s369/3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="275" data-original-width="369" height="297" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh2-xU4bLBy-Q0xxAnRWuv_PD3W6t6QRbiTz8HpIpk-hJm8bLtMkojwwrT8yDjlwzpXlVRvWl0VEa0RkYaqELV1uIxZhzpyMbslde1BKaiqyfUxpID4_l9OjuLEiPvFfvN1vrscikXo5JMPOUBy6SyK0khIHcGLl6wEFMsgDTVQdv6vNaA4bsjjBFML/w400-h297/3.jpg" width="400" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 3. Activación mecánica con tenosinovitis
flexora (dedo en gatillo)<o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Las manos se colocan con las palmas hacia arriba y se
le pide al paciente que flexione y extienda activamente los dedos.
Alternativamente, si no hay activación activa, el examinador coloca sus dedos
en la articulación interfalángica proximal (IFP) mientras el dedo se flexiona y
extiende activamente, notando la presencia de pérdida del movimiento suave o
una sensación de chasquido.</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los hallazgos adicionales pueden incluir dolor o
sensibilidad en la base del dedo, directamente sobre el tendón a medida que
recorre la articulación metacarpofalángica (MCP). También puede haber un nódulo
doloroso (engrosamiento de los tendones). El dolor puede agravarse estirando el
tendón en extensión o resistiendo la flexión isométricamente ( figura 4 ).
Además del nódulo o la inflamación del tendón, los pacientes también pueden
tener un nódulo palmar de engrosamiento fascial que recubre la vaina del tendón
asociado con una contractura de Dupuytren concurrente.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjrRBNe7Md1S6Ory_7HCjenSLOxIgGXgZfkpWbHz6-onePxG2i_3cHMVoxgNHAYAQW9azoTQJ1Vli30W-C24yOyfP_n0vwHM9GzTD6miw43KcNK_AOtX5fyVsDV2dejyb_THWJzO4JvlDuJgRaJvUVY3q15IYmpjRuIPNbeKXwWHC5PbEg2KFas7cwq/s367/4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="277" data-original-width="367" height="303" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjrRBNe7Md1S6Ory_7HCjenSLOxIgGXgZfkpWbHz6-onePxG2i_3cHMVoxgNHAYAQW9azoTQJ1Vli30W-C24yOyfP_n0vwHM9GzTD6miw43KcNK_AOtX5fyVsDV2dejyb_THWJzO4JvlDuJgRaJvUVY3q15IYmpjRuIPNbeKXwWHC5PbEg2KFas7cwq/w400-h303/4.jpg" width="400" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 4. Signo de estiramiento pasivo para
tenosinovitis activa del dedo (dedo en gatillo)<o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Las manos se colocan en posición con las palmas hacia
arriba y el dedo afectado se estira pasivamente en posición extendida.</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Las radiografías no son necesarias para diagnosticar a
un paciente con sospecha de dedo en gatillo [ 5 ].<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El diagnóstico diferencial del dedo en gatillo incluye
otras afecciones que pueden provocar bloqueo, dolor, pérdida de movimiento e
hinchazón de las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), varias de las cuales
se presentan a continuación.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Contractura de Dupuytren:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>la contractura de Dupuytren se caracteriza
por la pérdida de la extensión total del dedo o dedos afectados en la
articulación MCP. La pérdida de extensión es fija y crónica, mientras que en un
dedo en gatillo es dinámica y episódica. A diferencia del dedo en gatillo, el
de Dupuytren es indoloro y las lesiones nodulares suelen ser evidentes en la
fascia palmar. El nódulo generalmente progresa durante un período de tiempo
para formar un cordón fibroso que se extiende desde la palma hasta los dedos,
lo que también ayuda a distinguirlo del dedo en gatillo. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Queiroartropatía diabética:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>la queiroartropatía diabética se caracteriza
por una capacidad limitada y típicamente indolora para flexionar o extender
completamente las articulaciones MCP y/o las articulaciones interfalángicas.
Generalmente afecta a todos los dedos de forma simétrica, mientras que el dedo
en gatillo puede afectar a uno o, con menor frecuencia, a más dedos. Puede
progresar a contracturas fijas en flexión de las articulaciones de los dedos.
Generalmente se observa una superficie de piel tirante y cerosa sobre el dorso
de la mano, lo que no se observa en el dedo en gatillo. Sin embargo, los
pacientes que tienen queiroartropatía diabética y movilidad articular limitada
tienen más probabilidades de desarrollar también dedo en gatillo [ 6 ].<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Esguince de la articulación metacarpofalángica:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>la sensibilidad en ambos lados de la
articulación MCP asociada con la pérdida de flexión completa sugiere un esguince
de la articulación MCP, particularmente en el contexto de un traumatismo
reciente. Por lo tanto, un historial de traumatismo y la ausencia de activación
pueden ayudar a distinguirlo del dedo en gatillo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Infección dentro de la vaina del tendón:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>el dolor intenso y la sensibilidad del tendón
flexor de la mano, particularmente en el contexto de una punción o mordedura
previa que afecta el dedo o la mano, sugiere tenosinovitis infecciosa. Es
imperativo reconocer este síndrome, ya que una infección de un espacio cerrado
no reconocida puede provocar una limitación grave del movimiento debido a la
rotura del tendón. Se puede distinguir del dedo en gatillo porque a menudo
provoca dolor más intenso, sensibilidad, eritema e hinchazón en el eje
longitudinal sobre el tendón o el dedo afectado. La infección de la mano
requiere consulta quirúrgica inmediata para posible exploración y drenaje. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Peritendinitis o periartritis calcificada:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>la peritendinitis o periartritis calcificada
es un proceso inflamatorio asociado con depósitos yuxtaarticulares de
hidroxiapatita de calcio y se ha descrito en las proximidades de casi todas las
articulaciones de la mano y la muñeca [ 7 ]. Los pacientes pueden presentar
dolor significativo y eritema tan severo que simula una infección, lo que
generalmente no se observa con el dedo en gatillo. Tampoco se observa bloqueo o
activación del dedo en la peritendinitis calcificada o la periartritis. Las
radiografías pueden mostrar una calcificación esponjosa en el área de la
inflamación, pero esto no suele ser evidente hasta unos días después del inicio
de los síntomas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Tenosinovitis (no infecciosa):<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>el dolor, la sensibilidad y la hinchazón a lo
largo del tendón flexor de la mano pueden estar asociados con una artritis
inflamatoria subyacente, como la artritis reumatoide o la artritis reactiva. Se
puede diferenciar del dedo en gatillo en que la tenosinovitis a menudo provoca
hinchazón y dolor a lo largo del eje longitudinal del tendón, las
articulaciones o el dedo afectados, lo que da como resultado una extensión
limitada o dolorosa del dedo afectado. La tenosinovitis mejora con el
tratamiento de la artritis subyacente con medicamentos como antiinflamatorios
no esteroides (AINE), fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
(FAME) y glucocorticoides sistémicos. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>TRATAMIENTO<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los objetivos del tratamiento del dedo en gatillo son
aliviar el dolor y permitir un movimiento más suave del dedo con flexión y
extensión. A continuación se presenta una variedad de opciones terapéuticas que
van desde conservadoras hasta más invasivas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Enfoque general:<span style="mso-spacerun: yes;">
</span>nuestro enfoque inicial de la terapia suele ser comenzar con
intervenciones conservadoras que incluyen modificación de la actividad,
entablillado y/o medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) a corto
plazo. Se puede ofrecer una inyección local de glucocorticoides a pacientes
cuyos síntomas no se han resuelto con un tratamiento conservador.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los pacientes que presentan síntomas graves o
episodios frecuentes de desencadenamiento pueden beneficiarse de una inyección
de glucocorticoides en la presentación inicial. La liberación quirúrgica
generalmente se reserva para pacientes en los que ha fracasado el tratamiento
conservador y no han mejorado con una o dos inyecciones de glucocorticoides.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Síntomas agudos:<span style="mso-spacerun: yes;">
</span>sugerimos un tratamiento inicial con modificación de la actividad o
entablillado. Los pacientes pueden continuar con su actividad normal pero
evitar movimientos potencialmente agravantes como pellizcar o agarrar los
dedos. Varios pequeños estudios observacionales también han demostrado que la
inmovilización de la articulación metacarpofalángica (MCP) con una férula metálica
para el dedo ( figura 5 ) o una férula termoplástica hecha a medida también
puede ayudar a aliviar el dolor y reducir la activación [ 8-11 ]. Como ejemplo,
un estudio que incluyó a 28 pacientes con dedo en gatillo tratados con una
férula termoplástica personalizada encontró mejoras estadísticamente
significativas en una variedad de medidas de resultados, incluido el número de
eventos desencadenantes [ 8 ]. Además, aproximadamente el 93 por ciento de los
pacientes sintieron que sus síntomas habían mejorado después de 6 a 10 semanas
de uso de la férula, y el 54 por ciento de los pacientes sintieron que sus
síntomas se habían resuelto por completo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhMe2A2VaQa60RxjYgcZdU3uh4-Ia5PwXYu084NhjhGPcFya4zmgSm5Z7sQHlCRVa5paVZhgqekLg3zhQS5QY0fxVBMGQFgLm727T68xEGVtMIsu7nBaJZclr3uHiGL5wlbVNezrkw3ZbWz-qUuCgnutqgcKptU0VcTHlk6XOuNuesi8R8BbrzP85SO/s784/5.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="584" data-original-width="784" height="297" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhMe2A2VaQa60RxjYgcZdU3uh4-Ia5PwXYu084NhjhGPcFya4zmgSm5Z7sQHlCRVa5paVZhgqekLg3zhQS5QY0fxVBMGQFgLm727T68xEGVtMIsu7nBaJZclr3uHiGL5wlbVNezrkw3ZbWz-qUuCgnutqgcKptU0VcTHlk6XOuNuesi8R8BbrzP85SO/w400-h297/5.jpg" width="400" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 5. Férula para dedo en gatillo.<o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Ejemplo de una férula sencilla para el dedo en gatillo
que se puede fabricar fácilmente utilizando tiras de férula de espuma de
aluminio. Mida desde la palma proximal hasta la cara distal de la falange
media, corte a medida, recorte y alise los bordes afilados y doble ligeramente
(aproximadamente 10 grados) debajo de la articulación MCP. Pegar con cinta
adhesiva al dedo y a la palma. Esto restringe la flexión en la articulación MCP
pero permite el movimiento en la articulación DIP.</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La férula debe mantener la articulación MCF en ligera
flexión y puede usarse según el patrón de activación y las preferencias del
paciente (p. ej., uso diurno, nocturno o uso con actividad). La duración
sugerida de la ferulización es generalmente de tres a seis semanas. Para los
casos más leves, los médicos de atención primaria pueden sugerir vendar el dedo
afectado con los dedos normales adyacentes (vendaje de compañero) para limitar
la flexión del dedo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>También sugerimos una prueba simultánea de AINE para
aliviar el dolor, a menos que esté contraindicado por una enfermedad
gastrointestinal, renal o cardíaca. Los AINE deben tomarse durante un máximo de
dos a cuatro semanas. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Síntomas persistentes:<span style="mso-spacerun: yes;">
</span>para los pacientes cuyos síntomas no mejoran con la modificación de la
actividad, el entablillado y/o el uso prudente de AINE, las opciones
terapéuticas adicionales incluyen inyecciones de glucocorticoides y cirugía.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Inyección de glucocorticoides:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>se sugiere una inyección local de
glucocorticoides para pacientes cuyos síntomas no se han resuelto después de
cuatro a seis semanas de terapia conservadora (p. ej., entablillado) ( figura 6
). Usamos un glucocorticoide de acción intermedia inyectable, como
metilprednisolona o triamcinolona, mezclado con un anestésico local como
lidocaína . Como se mencionó anteriormente, se puede ofrecer una inyección de
glucocorticoides antes a los pacientes que presentan bloqueo severo y flexión o
extensión incompleta de los dedos. La inyección podrá repetirse en seis semanas
si los síntomas no han mejorado en al menos un 50 por ciento, con un máximo de
tres inyecciones. No hay datos que orienten sobre la formulación, dosis,
momento o límite óptimos de las inyecciones de glucocorticoides, y las
prácticas varían. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes experimentan
una mejora significativa con una sola inyección. Se espera un alivio
persistente más allá de los 12 meses en aproximadamente el 50 por ciento de los
pacientes [ 12 ]. Las inyecciones de glucocorticoides para el dedo en gatillo
en pacientes con diabetes generalmente tienen menos éxito [ 13 ].<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgivFbXJ09_QnwZd-X5tlwl6xNSKWrJN4bPGnANlFDNbFklNmMqk4sDibBy2vgX6QremwZaOmwWyrm_rrzZakJuV3L3YeCSawoyB0tP2opc_P_SJbAZjv6ESpANtipdbYZp5jhRmi7Rzxa4A6v0a9X73nI4Dpvt3TJlY2vh8z49cX8gkuSUGzd88Seo/s469/6.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="351" data-original-width="469" height="299" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgivFbXJ09_QnwZd-X5tlwl6xNSKWrJN4bPGnANlFDNbFklNmMqk4sDibBy2vgX6QremwZaOmwWyrm_rrzZakJuV3L3YeCSawoyB0tP2opc_P_SJbAZjv6ESpANtipdbYZp5jhRmi7Rzxa4A6v0a9X73nI4Dpvt3TJlY2vh8z49cX8gkuSUGzd88Seo/w400-h299/6.jpg" width="400" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 6. Inyección en el dedo en gatillo.<o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">La mano se coloca plana con la palma hacia arriba y
los dedos extendidos. La inyección se dirige hacia el punto de máxima
sensibilidad de la polea A1, que surge de la cara palmar de la cabeza
metacarpiana y la articulación metacarpofalángica (MCP). El lugar de la
inyección se prepara con yodo o clorhexidina. Se rocía cloruro de etilo sobre
la piel como anestesia. Se inserta una aguja de calibre 25 de 5/8 de pulgada
(1,5 cm) a una profundidad de 1/4 a 3/8 de pulgada (6 a 10 mm) para el dedo en
gatillo y de 1/8 a 1/4 de pulgada (3 a 10 mm). 6 mm) para el pulgar en gatillo.
La aguja se coloca en un ángulo de 45 grados con respecto a la piel con la
punta de la aguja dirigida proximalmente y se avanza hasta encontrar la
resistencia firme del tendón flexor, una sensación gomosa. Se retrocede la
aguja aproximadamente de 1 a 2 mm y se mezclan 1/4 ml de metilprednisolona (80
mg/ml) o 1 ml de triamcinolona (10 mg/ml) con un anestésico local (como 1/2 ml
de lidocaína). Se inyecta alrededor de la vaina del tendón. Si se encuentra
resistencia durante la inyección, la aguja debe avanzarse o retirarse
ligeramente antes de intentar realizar más inyecciones.</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La eficacia de las inyecciones de glucocorticoides
para el dedo en gatillo en adultos se ha demostrado en numerosos estudios
observacionales, con efectos relativamente duraderos [ 12,14,15 ]. Como
ejemplo, un estudio que incluyó a 366 pacientes con dedo en gatillo encontró
que al menos el 45 por ciento de los pacientes experimentaron un alivio que
duró hasta 10 años después de una única inyección de glucocorticoides [ 15 ].
Además, una revisión sistemática que incluyó dos ensayos aleatorios de mala
calidad metodológica encontró que la inyección de glucocorticoides fue más
eficaz para el alivio de los síntomas que la inyección de lidocaína sola
después de cuatro semanas [ 16 - 18 ]. Otro ensayo asignó al azar a 50
pacientes con dedo en gatillo para recibir una inyección local de glucocorticoides
o placebo y encontró que los pacientes que recibieron una inyección de
glucocorticoides tuvieron una mejoría significativamente mayor en el dolor y
una reducción en la activación, que persistió durante el período de seguimiento
de 12 meses. 19 ].<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los pacientes pediátricos con pulgar en gatillo
representan una circunstancia especial. No se recomiendan las inyecciones en
esta población. La inmovilización y la observación conducen a la resolución en
poco más del 60 por ciento de los niños. La cirugía es una alternativa cuando
la deformidad persiste [ 20,21 ].<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los efectos adversos de las inyecciones de
glucocorticoides para el dedo en gatillo son raros, pero incluyen atrofia de la
grasa subcutánea e hipopigmentación.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Cirugía:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>se
sugiere la cirugía cuando el dolor y el bloqueo persisten a pesar del
tratamiento conservador y una o dos inyecciones locales de glucocorticoides. La
liberación quirúrgica percutánea guiada por ultrasonido y la liberación
quirúrgica abierta del primer ligamento anular de la polea (A1) son efectivas,
con una tasa de recurrencia de solo alrededor del 3 por ciento, pero existe
controversia sobre si son igualmente efectivas [ 22-27 ]. Como ejemplo, un gran
metanálisis que incluyó siete ensayos aleatorios comparó la liberación percutánea,
la cirugía abierta o las inyecciones de glucocorticoides en pacientes con dedo
en gatillo y no encontró diferencias en la tasa de fracaso y la frecuencia de
complicaciones entre los dos enfoques quirúrgicos diferentes [ 24 ]. Además,
los pacientes tratados con liberaciones percutáneas tenían menos probabilidades
de fallar el tratamiento en comparación con los pacientes tratados con
inyecciones de glucocorticoides.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Las complicaciones de la cirugía incluyen infección,
lesión del nervio digital, cuerda del tendón flexor (o protrusión del tendón
flexor en la palma con la flexión del dedo) y cicatrización del tendón [ 28 ].
Después de la operación, los pacientes pueden reanudar muchas actividades de la
vida diaria, como vestirse, comer y realizar trabajos sedentarios, en unos
pocos días. La mayoría de los pacientes tardan una o dos semanas en retomar
actividades más exigentes, pero en ocasiones pueden tardar más.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los resultados de la cirugía pueden no ser tan
exitosos en los diabéticos. Como ejemplo, un estudio que evaluó el resultado
del tratamiento del dedo en gatillo en pacientes diabéticos encontró que el 13
por ciento de los pacientes diabéticos que se sometieron a cirugía tuvieron un
resultado fallido en comparación con el 6 por ciento de los pacientes no
diabéticos [ 29 ]. Los pacientes diabéticos también pueden tener tasas más
altas de complicaciones como infecciones y revisiones quirúrgicas [ 30,31 ].<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La mayoría de los pacientes que cumplen con
indicaciones para la cirugía tienen mal pronóstico sin cirugía, excepto los
pocos pacientes que experimentan una mejoría espontánea con el tiempo con la
ayuda de un tratamiento conservador y control del dolor. Los pacientes con
mejor pronóstico incluyen aquellos sin diabetes y/o contractura de la articulación
interfalángica proximal (IFP) antes de la cirugía. <o:p></o:p></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">FUENTE:</span></b></span></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">UPTODATE 2024</span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>REFERENCIAS<o:p></o:p></b></span></p>
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digit release: rates of surgery and complications as indicated by a United
States Medicare database. J Hand Surg Eur Vol 2016; 41:970.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Huang HK, Wang JP, Wang ST, et al. Outcomes and
complications after percutaneous release for trigger digits in diabetic and
non-diabetic patients. J Hand Surg Eur Vol 2015; 40:735.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-82793976444964648322024-02-29T05:05:00.000-03:002024-02-29T05:05:17.282-03:00Varón de 36 años con fiebre.<div><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><b>Un hombre de 36 años fue
evaluado en la clínica de enfermedades infecciosas de este hospital debido a
fiebre.</b></span></div><div>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>El paciente se encontraba
en su estado de salud habitual hasta 18 días antes de la presente presentación,
cuando comenzó a tener sensación de hinchazón en la garganta. Tres días
después, la temperatura temporal medida en casa fue de 38,4°C. Una prueba
casera para el antígeno del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome
respiratorio agudo severo fue negativa. El paciente fue evaluado en una clínica
local de atención de urgencia, donde le dijeron que tenía manchas blancas en
las amígdalas. Se inició tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico por
diagnóstico presuntivo de faringitis estreptocócica. Se informó que un cultivo
de garganta fue negativo, pero se continuó el tratamiento con amoxicilina-ácido
clavulánico. Durante los siguientes 4 días la fiebre persistió. Una prueba casera
repetida para el antígeno del SARS-CoV-2 fue negativa. Once días antes de la
presentación actual, el paciente fue evaluado por su médico de atención
primaria.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Además de fiebre, el
paciente refería dolores de cabeza. Dos semanas antes del inicio de los
síntomas, había viajado con su esposa al suroeste de Estados Unidos durante 1
semana. Durante el viaje, su esposa había comenzado a tener fiebre y dolor de
garganta; sus síntomas desaparecieron después de varios días y no buscó
evaluación médica. El paciente refirió que no tenía dolor de garganta, sino que
sentía la parte inferior del cuello hinchada y que mover el cuello le causaba
molestias. No presentaba disfagia, odinofagia, rinorrea ni exantema. Su
historial médico incluía alergias estacionales.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Dos años antes, una
prueba de detección sistemática del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
había dado negativo. Además de amoxicilina-ácido clavulánico, los medicamentos
incluían ibuprofeno según fuera necesario para los dolores de cabeza y acetaminofén
según fuera necesario para la fiebre. El paciente no tenía alergias a
medicamentos conocidas. Vivía en Massachusetts y trabajaba en una oficina. Se
había mudado a Estados Unidos desde Asia 7 años antes de la presentación
actual. Bebía alcohol raramente y no consumía drogas ilícitas. De vez en cuando
fumaba tabaco. Su padre tenía hipertensión y su abuela paterna tenía cáncer de
origen primario poco claro.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>En el examen, la
temperatura temporal era de 36,2°C, la presión arterial de 127/69 mm Hg, el
pulso de 90 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones
por minuto y la saturación de oxígeno de 97% mientras el paciente respiraba
aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 25,8. Las amígdalas parecían
normales, sin exudados ni agrandamiento. Había un ligero dolor a la palpación
en la porción anterior del cuello que se pensó que correspondía a ganglios
linfáticos agrandados en la región cervical anterior. El resto del examen era
normal.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>El hemograma completo con
recuento diferencial y los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, alanina
aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina
fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal.
El nivel sanguíneo de proteína C reactiva (PCR) fue de 65,8 mg por litro (valor
de referencia, <8,0). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran
en la Tabla 1 . La prueba de anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr (VEB)
fue negativa. El análisis de orina fue normal. Se obtuvo una muestra de sangre
para cultivo. Los resultados de la radiografía de tórax fueron normales. Se
consideró diagnóstico de faringitis viral, pero se continuó tratamiento con
amoxicilina-ácido clavulánico por posible faringitis estreptocócica. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Durante los siguientes
seis días, continuaron las fiebres diarias y los dolores de cabeza, y
desarrolló fatiga. El paciente informó de sus síntomas durante una llamada
telefónica con su médico de atención primaria. Los hemocultivos que se habían
obtenido durante la evaluación anterior no mostraron crecimiento y se
realizaron pruebas adicionales. El nivel de PCR en sangre fue de 138,9 mg por
litro y la velocidad de sedimentación globular (VSG) fue de 81 mm por hora
(rango de referencia, 0 a 14). Una prueba para la enfermedad de Lyme no dio
resultados positivos. El resultado de un ensayo de liberación de interferón-γ
para detectar exposición previa a Mycobacterium tuberculosis no fue válido
debido a una falla en el control de la prueba. Se obtuvieron estudios de
imagen.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Se realizó una tomografía
computarizada (TC) del cuello ( Figura 1 ), tórax y abdomen después de la
administración de material de contraste intravenoso. Un nódulo pulmonar
calcificado que se observó en el lóbulo inferior izquierdo era compatible con
una enfermedad granulomatosa previa y se observaron cambios degenerativos leves
en la columna torácica. La evaluación de la glándula tiroides fue subóptima
debido a un artefacto en forma de raya en los brazos; sin embargo, se observó
un posible nódulo hipoatenuante en el lóbulo derecho. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjeNrgNej3Wxh7P6eSI2XeMX2byX5W1EtRD_8WR3FNKwzLnlN4cuzoJNPoJJUt8WNviBq28ZN8XfjZjGL3y4RjfFkkGR0Rlc0BRkPuoVVsVZDyKz1FRmj9QQQO4WP1c7T05AIJohGVBdRBBELEoI4SdwgFSv6op7Ho1iwRnHIzknd0x9ykOs1gyWf0C/s3232/fig%201.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="3232" data-original-width="1650" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjeNrgNej3Wxh7P6eSI2XeMX2byX5W1EtRD_8WR3FNKwzLnlN4cuzoJNPoJJUt8WNviBq28ZN8XfjZjGL3y4RjfFkkGR0Rlc0BRkPuoVVsVZDyKz1FRmj9QQQO4WP1c7T05AIJohGVBdRBBELEoI4SdwgFSv6op7Ho1iwRnHIzknd0x9ykOs1gyWf0C/w326-h640/fig%201.jpeg" width="326" /></a></b></span></div><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span><p></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="color: #2b00fe; font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Figura 1. TAC de Cuello.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Se obtuvieron imágenes de
TC axial (Panel A) y coronal (Panel B) del cuello después de la administración
de material de contraste intravenoso. La glándula tiroides tiene un aspecto
heterogéneo, observándose un posible nódulo en el lóbulo derecho (flechas).</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Durante los siguientes 4
días, la fiebre continuó y el paciente fue remitido a la clínica de
enfermedades infecciosas de este hospital para una evaluación adicional.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>En la clínica de
enfermedades infecciosas se obtuvo una anamnesis adicional. El paciente informó
que la fiebre era más intensa por la noche; la temperatura más alta registrada
fue de 39,5°C. Había tenido dos episodios de escalofríos asociados con fiebre,
además de sudores nocturnos ocasionales. No tenía mascotas ni exposición a
animales. No consumía quesos no pasteurizados ni carnes crudas. Era sexualmente
activo con su esposa. Se había realizado una extracción dental 2 meses antes
del inicio de las fiebres. No tuvo exposición conocida a personas con
tuberculosis.<o:p></o:p></b></span></p><p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><br /></b></span></p><p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEitpGRBLxwHG1T7g4e5LkisJhf4YBFZkqKe36lUbTROT_aShNbSxyUw-JNraRMT2ZfmcvrPuqc-XEG_tvOICwuCGIE88JtnWqYDsMgLd44AbyWSe_Ce-rpee7pz9AAEZcbuZTTNg4VibugDOqI3J6pX_jyp5sBU12qrDH0nCqoWOgsgFuQ7WFYTop1D/s1053/TABLA%201.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="515" data-original-width="1053" height="314" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEitpGRBLxwHG1T7g4e5LkisJhf4YBFZkqKe36lUbTROT_aShNbSxyUw-JNraRMT2ZfmcvrPuqc-XEG_tvOICwuCGIE88JtnWqYDsMgLd44AbyWSe_Ce-rpee7pz9AAEZcbuZTTNg4VibugDOqI3J6pX_jyp5sBU12qrDH0nCqoWOgsgFuQ7WFYTop1D/w640-h314/TABLA%201.JPG" width="640" /></a></b></span></div><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><br /></b></span><p></p><p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><span style="color: #2b00fe;">Tabla 1. Datos de laboratorio.</span><o:p></o:p></b></span></p><p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>La temperatura temporal
fue de 36,6°C, la presión arterial de 144/98 mm Hg, el pulso de 130 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno de 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Se
observó que tosía ocasionalmente durante el examen, pero respiraba cómodamente
con ruidos pulmonares normales. La orofaringe parecía normal, sin exudados
amigdalinos. No había linfadenopatía supraclavicular, submandibular, cervical,
axilar o inguinal. Se palpa tejido tiroideo firme y no doloroso en la porción
anterior del cuello. No se presentaron erupciones ni lesiones cutáneas, ni
siquiera en las palmas ni en las plantas. El corazón estaba taquicárdico con
ritmo regular y sin soplos. No había hepatoesplenomegalia.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Se realizó una prueba
diagnóstica.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="color: red; font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Diagnóstico diferencial</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Este hombre de 36 años
presentó fiebres subagudas, junto con 18 días de síntomas asociados, que
incluían malestar de garganta, dolores de cabeza y fatiga. Tuvo un examen
médico apropiadamente extenso pero poco revelador. Dado que la enfermedad de
este paciente se caracterizó por fiebre a pesar de la administración de
amoxicilina-ácido clavulánico, primero me centraré en algunas causas no
infecciosas comunes de fiebre y luego consideraré las causas infecciosas y
asociadas a infecciones utilizando un enfoque sistemático en el contexto de
este anfitrión. sus exposiciones, el curso temporal de su enfermedad y el
síndrome clínico.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>CAUSAS NO INFECCIOSAS<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>La fiebre inducida por
medicamentos es común, pero es poco probable en el caso de este paciente, ya
que la fiebre era anterior a la administración de cualquier medicamento. El
paciente informó sudores nocturnos ocasionales, pero no tenía pérdida de peso
ni otros factores de riesgo que sugirieran que la fiebre se debía a un cáncer
subyacente. No tenía otros signos o síntomas compatibles con una enfermedad
reumatológica, lo que hace poco probable que se trate de un proceso autoinmune.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>ESTADO INMUNOLÓGICO DEL
HUÉSPED<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>La presentación clínica y
el riesgo de diversas infecciones dependen de la naturaleza del estado
inmunológico del huésped. Es probable que los adultos inmunocompetentes tengan
presentaciones típicas de infecciones comunes o inusuales, mientras que las
personas inmunocomprometidas pueden tener presentaciones típicas o atípicas de
infecciones comunes o inusuales.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Definir defectos
inmunitarios específicos puede limitar el diagnóstico diferencial que involucra
infección. Por ejemplo, la diabetes confiere un riesgo de infecciones invasivas
por estreptococos del grupo B, y el eccema puede conferir una predisposición a
manifestaciones graves de infección por el virus del herpes simple (VHS) y
mpox. Ciertas inmunodeficiencias intrínsecas o adquiridas (como la infección
por VIH, la exposición a ciertos medicamentos o un trasplante de órganos
previo) pueden estar asociadas con una amplia gama de infecciones, incluidas
las infecciones oportunistas. Este paciente tuvo una prueba de detección de
rutina negativa para VIH aproximadamente 2 años antes de la presentación
actual, lo que hace que sea poco probable una inmunodeficiencia grave por una
infección por VIH prolongada y no tratada. Aunque puede ocurrir una depleción
grave de células T CD4+ durante la infección aguda por VIH y ocasionalmente se
asocia con infecciones oportunistas, este paciente no tenía factores de riesgo identificados
para una nueva infección por VIH. Por lo tanto, con el fin de reducir la lista
de posibles diagnósticos, supondré que este paciente es inmunocompetente.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>EXPOSICIÓN A INFECCIÓN<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Es importante considerar
la exposición a infección, pero sólo en el contexto de un síndrome clínico
consistente. Por ejemplo, este paciente había viajado recientemente al suroeste
de Estados Unidos, donde la coccidioidomicosis es una consideración importante.
Sin embargo, la mayoría de las personas con coccidioidomicosis primaria
permanecen asintomáticas. Aproximadamente un tercio de las personas con
coccidioidomicosis tienen fiebre del valle (una neumonía fúngica aguda) 1 ; sin
embargo, este paciente no tenía tos ni opacidades en las imágenes de tórax, lo
que hace que sea poco probable que la coccidioidomicosis primaria explique sus
fiebres.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>También se deben
considerar el inicio subagudo, la evolución temporal y la estabilidad de la
enfermedad. Este paciente no tenía signos de disfunción orgánica y su condición
permaneció hemodinámicamente estable durante el curso de su enfermedad. Estas
características descartan procesos rápidamente progresivos como la
tromboflebitis séptica de la vena yugular interna. 2<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>DEFINICIÓN DEL SÍNDROME
CLÍNICO<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>El paciente describió su
primer síntoma como una sensación de hinchazón en la garganta. Unos días más
tarde, un proveedor de atención de urgencia informó que tenía “manchas blancas”
en las amígdalas, lo que sugería un posible síndrome clínico de faringitis
exudativa y condujo a un presunto diagnóstico de faringitis estreptocócica. Los
exudados amigdalares son inespecíficos y pueden estar asociados con procesos
tanto bacterianos como virales. 3 Las vesículas orofaríngeas o amigdalinas
posteriores resultantes de ciertas infecciones virales, como la infección por
HSV, también pueden aparecer como manchas blancas. 4 La faringitis exudativa
típicamente se manifiesta con dolor al tragar y sensibilidad a la palpación de
los ganglios linfáticos agrandados. 5,6 Cuando este paciente fue evaluado por
su médico de atención primaria, aclaró que tenía sensación de hinchazón en la
parte inferior del cuello en lugar de dolor de garganta o dolor o dificultad
para tragar, y no se observaron exudados amigdalinos. El médico de atención
primaria notó dolor a la palpación en la parte anterior del cuello que
posiblemente se debía al agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales
anteriores; sin embargo, una imagen de TC obtenida unos días después no mostró
linfadenopatía en el cuello.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Once días después, durante
la evaluación actual en la clínica de enfermedades infecciosas, la frecuencia
cardíaca era de 130 latidos por minuto, no había fiebre y se palpaba tejido
tiroideo en la porción anterior del cuello. Aunque el tejido tiroideo no era
doloroso a la palpación en la clínica, es probable que el dolor anterior del
cuello previamente atribuido a linfadenopatía fuera dolor a la palpación del
tejido tiroideo. En conjunto, la fiebre del paciente, la hinchazón anterior del
cuello y la sensibilidad sobre la glándula tiroides, los niveles elevados de
marcadores de inflamación y la taquicardia sinusal podrían ser indicativos de
hipertiroidismo. Aunque el paciente fue tratado inicialmente por faringitis
exudativa, el síndrome clínico es más consistente con tiroiditis subaguda.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>TIROIDITIS SUBAGUDA<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>¿Qué podría causar
tiroiditis subaguda en este paciente? La tiroiditis subaguda se asocia con
numerosos desencadenantes virales anteriores, aunque a menudo se desconoce el
desencadenante exacto. 7<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Virus prevenibles con vacunas<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Varias infecciones
virales prevenibles con vacunas se asocian con tiroiditis subaguda, como el
sarampión, las paperas y la rubéola. Aunque este paciente puede haber venido de
una región poco vacunada, el Departamento de Salud y Servicios Humanos exigía
la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola en el momento de la
inmigración del paciente. 8 No se informó ningún síndrome clínico previo
compatible con una infección aguda por estos virus, como un exantema viral,
cambios conjuntivales o dolor o hinchazón de la glándula parótida o los
testículos. 9,10<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Virus asociados con la
exposición a los niños<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>La exposición a niños en
entornos congregados, como guarderías o escuelas, es un factor de riesgo de
exposición a virus asociados con la tiroiditis subaguda, incluidos el
echovirus, el parvovirus B19, el coxsackievirus y el virus varicela-zoster
(VZV). Este paciente no tuvo exposición de alto riesgo reportada ni erupciones
cutáneas, llagas consistentes o artralgias. 11,12 Es posible que haya tenido
una infección primaria por VZV cuando era niño y, debido a su edad, es poco
probable que haya recibido la vacuna contra el VZV durante la infancia. 13 Sin
infección previa, sería susceptible a la infección primaria por VZV 14 ; sin
embargo, no se describieron síntomas típicos.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Virus asociados con el
contacto sexual y otros contactos íntimos cercanos<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Un tercer grupo de virus
que están asociados con el desarrollo de tiroiditis subaguda se adquiere a
través del contacto sexual y de otro tipo de contacto íntimo cercano. Estos
incluyen citomegalovirus (CMV), HSV tipos 1 y 2, EBV y VIH. Por lo general,
sólo las infecciones adquiridas recientemente desencadenan tiroiditis subaguda.
Es importante preguntar sobre parejas extramatrimoniales y realizar las pruebas
adecuadas. Una nueva infección por HSV tipo 2 no necesariamente resultaría de
una pareja sexual adicional, ya que la incidencia inicial de transmisión de HSV
tipo 2 entre parejas serodiscordantes es aproximadamente del 5% por año. 15,16
Sin embargo, este paciente no presentó síntomas consistentes con una infección
oral o genital por HSV.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>El VEB, el CMV y el VIH
pueden causar un síndrome de mononucleosis con fiebre. Sin embargo, también se
esperaría faringitis, linfadenopatía y linfocitosis atípica. 17 Las pruebas
serológicas del VEB de este paciente descartan una infección aguda o previa por
el VEB; Después de casi 3 semanas de síntomas, los anticuerpos específicos del
EBV serían detectables en una persona con infección aguda por EBV. 18 Una
prueba negativa para el antígeno y el anticuerpo del VIH descartaría una
infección aguda por VIH en este punto del curso de la enfermedad del paciente.
19<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Un informe de tiroiditis
subaguda que ocurrió después de la infección por el virus mpox describió a un
hombre de 51 años con infección por VIH bien controlada que comenzó a tener
molestias en el cuello, fatiga, pérdida de peso, niveles elevados de PCR e
hipertiroidismo 3 semanas después de la infección. 20 Aunque la mpox puede ser
asintomática, parece muy poco probable en este caso, en ausencia de síntomas
típicos, erupción cutánea o parejas sexuales adicionales.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Virus respiratorios<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>La infección por virus
respiratorios, como el virus de la influenza, también puede causar tiroiditis
subaguda. Este paciente no tenía antecedentes de una enfermedad similar a la
influenza; sin embargo, aproximadamente el 30% de los casos de influenza son
asintomáticos. 21 Dado que la presunta infección anterior probablemente ocurrió
varias semanas antes de la presentación actual, es posible que no sea posible
confirmar una infección remota por el virus de la influenza. Sin embargo, los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades informan el recuento de
casos de influenza en todo momento; dicha información debe compararse con el curso
temporal de la enfermedad del paciente. 22<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Varios informes de casos
y series describen el desarrollo de tiroiditis subaguda después de la infección
por SARS-CoV-2. 23 La esposa de este paciente había tenido una enfermedad
febril transitoria con dolor de garganta (síntomas muy comunes asociados con
múltiples sublinajes de la variante 24 del ómicrón del SARS-CoV-2 (B.1.1.529))
durante su viaje al suroeste de los Estados Unidos, aproximadamente 2 semanas
antes del inicio de la hinchazón y la sensibilidad en la glándula tiroides del
paciente. El paciente no presentaba síntomas similares en ese momento; sin
embargo, aproximadamente entre el 20 y el 30 % de las infecciones por
SARS-CoV-2 son asintomáticas. 25<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Las dos pruebas rápidas
de antígenos del SARS-CoV-2 negativas del paciente no son sorprendentes, ya que
la aparición típica de tiroiditis subaguda es al menos de 2 a 4 semanas después
de la infección que la provocó. Las pruebas rápidas de antígenos son positivas
cuando las cargas virales son más altas y menos del 1% de las pruebas son
positivas más de 10 días después de la infección. 26,27 La gran mayoría de las
pruebas de ácido nucleico en adultos jóvenes inmunocompetentes son negativas 15
días después de la infección, y la prueba de este paciente probablemente habría
sido negativa en el momento de la presentación actual. 28<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Sospecho que este
paciente tenía tiroiditis subaguda y la prueba diagnóstica fue la medición del
nivel de tirotropina. Las pruebas serológicas pueden confirmar una infección
reciente por SARS-CoV-2, pero no siempre son confiables. Entre las personas no
vacunadas con una nueva infección por SARS-CoV-2 confirmada mediante una prueba
de reacción en cadena de la polimerasa, más del 90% tendrán posteriormente
anticuerpos contra la proteína de la nucleocápside. 29 Por el contrario, entre
las personas previamente vacunadas, sólo aproximadamente el 40% puede tener
posteriormente anticuerpos antinucleocápside. Por tanto, si este paciente
hubiera sido vacunado previamente, una prueba negativa de anticuerpos
antinucleocápside no descartaría una infección reciente. Los niveles de
anticuerpos antinucleocápside aumentan durante aproximadamente 100 días y luego
disminuyen, y se espera que la incidencia de serorreversión sea aproximadamente
de 20% después de dos años. 30,31<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Impresión clínica<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Este hombre sano de 36
años tuvo fiebre nocturna con una temperatura de hasta 39,5°C durante un
período de 2,5 semanas. Sus fiebres fueron precedidas por una sensación de
plenitud en el cuello. Presentó fatiga sin síntomas localizados específicos. Su
examen se destacó por un hallazgo sutil de tejido firme y no doloroso en la
porción anterior del cuello que posiblemente era compatible con un
agrandamiento de la glándula tiroides. Dado que la evaluación exhaustiva previa
del paciente, que incluyó hemocultivos, pruebas de laboratorio y tomografías
computarizadas de abdomen, tórax y cuello, no fue reveladora, pensé que la
explicación más probable para sus fiebres, sudores nocturnos, taquicardia y fatiga
era el hipertiroidismo, y obtuve un panel de tiroides.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Diagnostico clinico<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Fiebres muy probablemente
debidas al hipertiroidismo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Diagnóstico presuntivo de
la sala<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Tiroiditis subaguda
posviral, posiblemente después de una infección subclínica o asintomática por
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Pruebas de diagnóstico<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>En este hospital, el
algoritmo para un panel de tiroides comienza con la evaluación del nivel de
tirotropina. Si el nivel de tirotropina es inferior a 0,40 μUI por mililitro,
se miden los niveles de tiroxina libre y triyodotironina total. El nivel de
tirotropina de este paciente era bajo (<0,01 μUI por mililitro; rango de
referencia, 0,40 a 5,99). El nivel de tiroxina libre fue alto (3,7 ng por
decilitro [48 pmol por litro]; rango de referencia, 0,9 a 1,8 ng por decilitro
[12 a 23 pmol por litro]), al igual que el nivel de triyodotironina total (281
ng por decilitro [4,3 nmol por litro]; rango de referencia, 60 a 181 ng por
decilitro [0,9 a 2,8 nmol por litro]).<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>También se realizaron
pruebas de anticuerpos antitiroideos. Los anticuerpos contra la tiroperoxidasa
pueden estar presentes en pacientes con tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de
Graves. La prueba de anticuerpos contra el receptor de tirotropina evalúa si
hay anticuerpos que se unen al receptor de tirotropina (anticuerpos
estimulantes de la tiroides y anticuerpos bloqueadores de la tiroides). Tanto
la prueba de anticuerpos contra tiroperoxidasa como la prueba de anticuerpos
contra el receptor de tirotropina fueron negativas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>La prueba de
inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) es un bioensayo que se realiza
con células que han sido transfectadas con el receptor de tirotropina humana y
una construcción de expresión de luciferasa bajo el control de un promotor de
monofosfato de adenosina cíclico. El índice TSI se calcula comparando el número
de unidades de luz producidas en el lisado celular tras la exposición al suero
de un paciente con el producido tras la exposición a un suero de control. El
índice TSI de este paciente fue inferior a 1,0 (negativo; valor de referencia,
≤1,3).<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>En general, los hallazgos
de laboratorio de este paciente fueron consistentes con hipertiroidismo. No se
detectaron anticuerpos antitiroideos.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Diagnóstico de
laboratorio<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Hipertiroidismo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Discusión de la gestión<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>La tiroiditis
granulomatosa subaguda, comúnmente llamada tiroiditis subaguda, es el prototipo
de varias causas de tiroiditis destructiva. El mecanismo fisiopatológico preciso
de la tiroiditis subaguda no se conoce bien; se cree que es un proceso
inflamatorio posviral causado por antígenos comunes en virus y células
foliculares tiroideas. 32 Por ejemplo, las células foliculares de la tiroides
tienen receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2, que son
reconocidos por el SARS-CoV-2. Antes de la pandemia de enfermedad por
coronavirus de 2019, el virus coxsackie y el virus de las paperas eran los
virus que se asociaban con mayor frecuencia con la tiroiditis subaguda.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Los pacientes con
tiroiditis subaguda clásicamente presentan una enfermedad previa de las vías
respiratorias superiores, tirotoxicosis y dolor tiroideo que puede comenzar en
un lóbulo y migrar al otro lóbulo, con radiación a la mandíbula o al oído. 33
La fiebre está presente en el 28% de los pacientes. 34 En el examen, la
tiroides se caracteriza por estar firme o dura y sensible o bastante dolorosa.
En raras ocasiones, un paciente con tiroiditis subaguda se presenta sin dolor.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>La tiroiditis subaguda
suele ser evidente en el examen de la tiroides, pero los resultados de las
pruebas de laboratorio confirmatorias suelen mostrar evidencia de inflamación
(la VSG suele ser >50 mm por hora y la concentración de PCR está elevada);
además, en la ecografía tiroidea se observan áreas hipoecoicas nodulares o
amorfas transitorias. 35 En pacientes con tiroiditis destructiva, la proporción
entre triyodotironina total (ng por decilitro) y tiroxina (μg por decilitro) es
inferior a 20; por el contrario, el exceso de triyodotironina en relación con
la tiroxina se libera en pacientes con enfermedad de Graves o con un adenoma
tóxico, y la proporción es superior a 20.36<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>La causa de la
tirotoxicosis se determina tradicionalmente mediante gammagrafía tiroidea con
medición de la absorción de yodo radiactivo durante un período de 24 horas. 37
Los pacientes con enfermedad de Graves y aquellos con adenoma tóxico o bocio
nodular tóxico presentan un nivel alto o normal de absorción de yodo
radiactivo; La gammagrafía muestra captación difusa en pacientes con enfermedad
de Graves y captación focal en aquellos con bocio nodular tóxico con uno o más
adenomas tóxicos. Por el contrario, la tiroiditis subaguda destructiva produce
tirotoxicosis con casi ausencia de captación de yodo radiactivo. La enfermedad
de Graves se diagnostica fácilmente mediante una prueba de anticuerpos contra
el receptor de tirotropina para evaluar la inhibición de la unión de
tirotropina o la presencia de TSI; una prueba positiva reemplaza la necesidad
de medir la absorción de yodo radiactivo. 37 Además, la presencia de
vascularización en la ecografía se correlaciona con el nivel de absorción de
yodo radiactivo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Este paciente tenía
niveles elevados de marcadores inflamatorios y hallazgos clásicos en el examen
físico de tiroiditis subaguda. El estudio posterior incluyó pruebas negativas
de anticuerpos contra el receptor de tirotropina. Se observó una vascularización
reducida en una imagen de ultrasonido junto a la cama. Dada la presentación
clásica, no se consideró necesaria la determinación de la proporción de
triyodotironina total a tiroxina ni la medición de la absorción de yodo
radiactivo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>En pacientes con tiroiditis
subaguda, el dolor se trata con fármacos antiinflamatorios no esteroides, y el
tratamiento con glucocorticoides se reserva para aquellos que no responden o
tienen síntomas de moderados a graves. 37 La tirotoxicosis que se desarrolla en
pacientes con tiroiditis subaguda es causada por la fuga de hormona preformada
de los folículos tiroideos, lo que resulta en una fase transitoria de
hipertiroidismo que dura un promedio de 2 a 8 semanas. Durante la fase
tirotóxica, se pueden usar bloqueadores beta-adrenérgicos para mejorar los
síntomas del hipertiroidismo, y en pacientes mayores o con enfermedades
cardiovasculares, los bloqueadores beta-adrenérgicos pueden reducir el riesgo
de arritmia auricular. Cuando las reservas tiroideas se agotan y la inflamación
disminuye, los niveles sanguíneos de hormona tiroidea disminuyen dentro del
rango normal y generalmente se vuelven transitoriamente subnormales, lo que
resulta en una breve fase eutiroidea seguida de un período variable de
hipotiroidismo. Una vez que se resuelve la tirotoxicosis, la reanudación de la
producción de tirotropina puede tardar un mes o más. Por tanto, la fase de
hipotiroidismo dura hasta que las células foliculares tiroideas dañadas y el
eje pituitario-tiroideo se recuperan. En este paciente, el hipotiroidismo
comenzó aproximadamente 6 semanas después de la presentación y recibió
tratamiento con levotiroxina. La recuperación completa ocurre en más del 85% de
los pacientes. 34<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="color: red; font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Diagnostico final<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="color: red; font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Tiroiditis subaguda.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="color: red; font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="tab-stops: 75.5pt;"><span style="color: #2b00fe; font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><i>FUENTE<o:p></o:p></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="color: #2b00fe; font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><i>Case 5-2024: A 36-Year-Old Man with Fevers<o:p></o:p></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="color: #2b00fe; font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><i>Eric A. Meyerowitz, M.D., Shambo Guha Roy, M.B., B.S.,
M.D., Anne M. Neilan, M.D., M.P.H., Douglas S. Ross, M.D., and Grace K.
Mahowald, M.D., Ph.D. <o:p></o:p></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312724?query=featured_home" rel="nofollow" target="_blank">https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312724?query=featured_home</a><br /></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><br /></div>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-77002054781383734072024-02-28T04:46:00.001-03:002024-02-28T04:51:03.946-03:00Casos Clínicos: Varón de 60 años con disartria y ptosis palpebral después de la ingesta de conserva de yacaré. <p><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><b>Hola doctor, cómo está. Tengo un caso clínico de esos
bizarros para compartir con usted, y si le parece, con el grupo. La información
que tengo es limitada pues aún soy alumno del internado.</b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>El paciente es un hombre de unos 60-70 años, que llega
derivado de un hospital local del conurbano bonaerense por sospecha de
botulismo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>El paciente refiere haber comido una conserva de
Yacaré (que preparó él mismo y nadie más comió), dos días antes de iniciar con
un cuadro gastrointestinal, que luego presentó disartria y ptosis.
Posteriormente fue perdiendo motilidad en todo el resto del cuerpo, en forma
descendente.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Se tomaron muestras en suero, heces y alimento en
búsqueda de toxina botulínica, y se administró antitoxina.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>El paciente fue ingresado a UTI porque estaba
totalmente parético y con insuficiencia respiratoria. Con una traqueostomía fue
intubado.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Las pruebas para la toxina dieron negativo y el
paciente a los pocos días comenzó a recuperar motilidad en los cuatro miembros.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Al examen físico que YO pude realizarle, casi una
semana después del ingreso, era un paciente distinto a los que uno espera en
botulismo. El paciente se encontraba consciente y lúcido, orientado y capaz de
comunicarse mediante señas y hasta dibujando letras en el aire. Signos vitales
dentro de parámetros normales, y con buena perfusión periférica. Sin ruidos
cardíacos agregados pero con algo de roncus en los pulmones.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>En MMII y MMSS, hipotónico pero sin disminución
aparente de la fuerza, aunque el paciente refiere que siente que aún le cuesta
más que antes. Presentaba lo que para mí era hiporreflexia, aunque distinta a
lo que en mi corta experiencia he conocido como tal: el reflejo rotuliano conservaba
su área normal y era "rápido pero cortito". No presentaba clonus
rotuliano, ni signo de Babinski o equivalentes.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Algo importante es que el neurólogo que lo examinó
anotó en la historia que el paciente tiene hiperreflexia, al contrario de lo
que a mí me impresionó.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>A pesar de la movilidad tan recuperada en los
miembros, el aparato oculo cefalo giro estaba aún casi paralizado. El paciente,
con dificultad, podía abrir la boca, mover la lengua o mover el cuello y casi
no podía abrir los ojos o fruncir el ceño.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Las pupilas estaban isocóricas y reactivas, y la
motilidad ocular disminuída. El ojo derecho presenta una proptosis con
inyección conjuntival bastante importantes. El paciente refiere un traumatismo
en esa zona hace un mes, pero no sé si la proptosis data de la misma fecha.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>En el laboratorio los hallazgos eran un leve aumento
de la creatinina y algo de anemia. Eritrosedimentación elevada.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Se solicitó una TAC de cerebro y angio TC que
arrojaron una anatomía normal.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Teniendo en cuenta que la recuperación parece ser muy
rápida para botulismo y que las pruebas de toxina dieron negativas, así como lo
llamativo de la distribución de la paresia, me encantaría saber qué
diagnósticos diferenciales consideras y qué me recomendarían examinar la
próxima vez que lo vea. Por mi parte voy a repasar bastante semiología del
sistema nervioso.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Gracias y perdón si no está contado de manera
correcta.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>Olvidé agregar que la punción lumbar dio normal. Los
médicos están buscando diferenciales fundamentalmente por las pruebas negativas
de toxina y la hiperreflexia. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Dr. Santiago Martín.<o:p></o:p></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">CABA. Argentina</span></i><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Opinión: </span>Creo que este paciente reúne una serie de
elementos clínico-epidemiológicos como para que BOTULISMO, sea una
consideración diagnóstica ubicada muy alto en la lista de diagnósticos
diferenciales. Un paciente que luego de ingerir alimentos envasados y
conservados en forma casera, presenta un síndrome gastroenterítico sin fiebre,
seguido de un síndrome “neuromuscular” deficitario que involucra pares
craneales, caracterizado por disartria, ptosis palpebral, y seguido de
parálisis descendente con afectación respiratoria, debe ser considerado como
altamente probable el diagnóstico de botulismo. No se habla en la historia de
simetría o asimetría de los déficits motores, lo cual es un dato importante, ya
que cabe esperar bastante simetría en botulismo. Hay algunos datos que llaman
la atención sin embargo, en este caso, aunque de ninguna manera descartan el
diagnóstico de botulismo, y que son: la ausencia de compromiso pupilar así como
ausencia de diplopía en un paciente con ptosis y disartria. Los pacientes con
botulismo tienen frecuentemente dilatación pupilar fija, lo que causa visión
borrosa, así como compromiso de los pares craneales III, IV y VI. Obviamente la
presencia de “hiperreflexia” osteotendinosa en un paciente con parálisis
descendente, es un dato discordante. Como siempre en cualquier situación en
etapa diagnóstica en la práctica médica, debe dejarse siempre la posibilidad de
otras consideraciones diagnósticas, y no cerrarse en un diagnóstico. Debe
mantenerse la mente abierta, aunque el cuadro sea claro, y más aún, cuando
existen elementos atípicos en la presentación, o existan datos de los estudios,
como en este caso en el cual no se pudo poner en evidencia la presencia de la
toxina, lo cual hubiese cerrado el diagnóstico. Los clásicos diagnósticos
diferenciales frente a un paciente con sospecha de botulismo, afectación de
pares craneales y parálisis descendente son el SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ,
especialmente la forma craneal de MILLER FISHER, la MIASTENIA GRAVIS (sobre
todo si, como en este caso, no hay compromiso pupilar),<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>así como otros diagnósticos mucho menos
prevalentes como el ACCIDENTE CEREBROVASCULAR,<span style="mso-spacerun: yes;">
</span>de localización en tronco cerebral, el SÍNDROME MIASTÉNICO DE
LAMBERT-EATON (aunque raramente afecta la región craneal como en este
caso),<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>la PARÁLISIS POR GARRAPATAS, por
lo que nunca debe dejar de examinarse universalmente la superficie cutánea en
busca de una garrapata, así como interrogar al paciente sobre ese dato de
picaduras. Algunas INTOXICACIONES POR TETRODOTOXINA Y MARISCOS, INTOXICACIONES
POR METALES PESADOS, y finalmente la POLIOMIELITIS.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Todos estos diagnósticos se deben ir
descartando con distintos elementos que surgen de una correcta historia
clínica, de un acabado examen físico el cual debe ser periódicamente repetido,
así como de estudios complementarios que incluyen datos de laboratorio (como en
este caso, la punción lumbar negativa que aleja por ejemplo la probabilidad de
síndrome de Guillain-Barré, y poliomielitis, entre otras causas, aunque
conviene repetirla unos días después si existen dudas). Estudios
electromiográficos que son diagnósticos en algunos casos como miastenia,
síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton. En situaciones en las que se considera
miastenia gravis por la presencia de ptosis palpebral, el ICE PACK TEST, que es
una prueba sencilla al pie de la cama del paciente, permite descartarla. En
algunas situaciones puede haber indicación de imágenes del SNC, o de los
neuroforámenes. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>En cuanto al diagnóstico, se basa en la sospecha
clínica, en la exclusión de otros diferenciales, así como la detección de la
toxina botulínica, cuya presencia confirma el diagnóstico. En este caso, la
investigación de la toxina, no logró ponerla en evidencia, siendo el resultado
negativo. Sin embargo, no aclara si la toxina fue investigada en alguna muestra
del paciente, como suero o aspirado gástrico, heces, o bien de la
probable fuente alimenticia sospechada, en este caso, conserva de yacaré. Hay
que tener en cuenta que la recolección de muestras para la puesta en evidencia
de la toxina tiene algunos puntos que hay que considerar como son, la muestra
enviada, la cantidad o el peso de la muestra (es decir el volumen), así como el
momento de la evolución en el cual la muestra es obtenida, ya que es importante
la precocidad de la toma de muestras, dado que las probabilidades para su
detección va disminuyendo con las horas o días desde el comienzo del cuadro. La
toxina botulínica en el suero del paciente, puede detectarse hasta 12 días
después de la ingestión, por lo que si la muestra es obtenida más allá de este
tiempo, el nivel de toxina puede estar por debajo del límite de detección.
Todas las muestras deben REFRIGERARSE INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE SU RECOLECCIÓN
Y MANTENERSE A ESTA TEMPERATURA DURANTE EL TRANSPORTE. NO SE DEBEN CONGELAR.
Por otro lado, hay que decir que existen al menos 8 tipos de toxina de C.
botulinum,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>de la A a la H. De estos
ocho, los tipos A, B, E y, raramente, F, G y H, causan enfermedades humanas; C
y D causan enfermedades en animales como ganado vacuno, patos y pollos.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><b>La negatividad de la investigación de la toxina no
descarta el diagnóstico, cuando la sospecha clínico epidemiológica es alta, y
nunca debe retrasar la administración de la antitoxina, a la espera de los
resultados. Los resultados preliminares suelen tardar no menos de 24/48
horas,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>y los resultados finales demoran
96 horas, y sólo se hacen en determinados centros diagnósticos dónde las
muestras deben ser enviadas. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-90920032965857930752024-02-28T04:45:00.000-03:002024-02-28T04:45:46.557-03:00HISTORIAS DE GUARDIA: La fuente del sangrado <p></p><p class="MsoNormal"><b><br /></b></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><b>Un hombre
de 36 años presenta un hematoma subdural agudo y no hay signos de traumatismo
craneoencefálico. Sus amigos dijeron que se había quejado de dolores de cabeza
y fiebre intermitente durante semanas. La búsqueda de la causa oculta casi pasa
por alto una cuestión obvia. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><b>El
paciente llegó con amigos cercanos que dijeron que se había estado quejando
durante semanas de dolores de cabeza y fiebre intermitente. Esa misma noche se
había vuelto letárgico. Cuando llegó a la sala de emergencias, aunque sus pupilas
inicialmente eran del mismo tamaño, cambiaron rápidamente de modo que el lado
izquierdo se hizo un poco más grande y se volvió cada vez más letárgico. Tenía
los ojos abiertos. Estaba siguiendo algunas órdenes muy rudimentarias, como
pulgares arriba, nada más que eso. Entonces el médico de urgencias, para
proteger sus vías respiratorias, lo intubó y luego iniciaron llamadas rápidas
al neurólogo, al equipo de neurocirugía y al personal de la unidad de cuidados
intensivos.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Cuando habló con el médico
de urgencias, el paciente ya estaba inconsciente. Se le realizó una tomografía
computarizada que mostró una hemorragia intracraneal, específicamente un
hematoma subdural. Se trataba de una emergencia por lo que se planeó una
craneotomía descompresiva de emergencia y una evacuación del subdural. El
diagnóstico de trabajo en ese momento fue que el hematoma subdural agudo había
causado compresión en el cerebro y un desplazamiento del cerebro de izquierda a
derecha, lo que resultó en un deterioro de su estado neurológico. Se le
realizaron análisis de sangre inmediatamente. De hecho, lo iniciaron en
urgencias y encontramos que los parámetros de coagulación eran normales. Aunque
el recuento de leucocitos estaba ligeramente elevado. Más allá de la decisión
terapéutica invasiva, se planteó la pregunta siguiente: ¿cuál es el origen de
este hematoma? Aun ante esa duda, la prioridad era descomprimir el cerebro. Por
lo tanto inmediatamente se evacuó el subdural agudo el cual era bastante
grande, por lo que se concluyó que eso era lo que estaba causando su deterioro
y también ponía en peligro su vida. Tenía aproximadamente dos centímetros de
tamaño desde la tabla interna hasta la superficie cortical.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><b>No
encontramos ningún signo externo de trauma y la historia no lo respaldaba, pero
por supuesto, uno siempre se piensa que tal vez hubo algún evento traumático
que está en el diagnóstico diferencial al considerar qué causó este hematoma
subdural agudo. Después de examinar el cerebro durante la cirugía, básicamente
se descartó. Los siguientes pasos fueron realmente una historia de detectives
en el sentido de que intentábamos unir su historial de fiebre y luego sus
hallazgos de laboratorio de un recuento elevado de leucocitos y un soplo
cardíaco que uno de los médicos detectó en la habitación de emergencia. Una de
las primeras cosas que hicieron una vez que el paciente estuvo estable fue una
angiografía cerebral para limitar su diagnóstico diferencial. La posibilidad
más probable era algún tipo de malformación vascular. Por la ubicación se pensó
que tal vez era una malformación arteriovenosa, no parecía un sangrado
aneurismático, ni un típico aneurisma en baya. Posiblemente podría haber sido
algún tipo de aneurisma micótico infeccioso. Esas eran las tres cosas que uno
consideraría. También se tomó nota de que el recuento de leucocitos estaba
elevado junto con su temperatura corporal. Entonces se obtuvo una consulta a
enfermedades infecciosas. Habíamos tomado hemocultivos en urgencias y todo eso
estaba en proceso y pendiente. La angiografía confirmó que se trataba de un
aneurisma micótico. Y fue interesante porque un aneurisma micótico normalmente
no produce este tipo de sangrado, sino que generalmente resulta en un hematoma
intracerebral. Este fue un hematoma subdural agudo, un poco diferente. Así que
hay algunos pequeños fallos en este caso que lo hacen muy interesante y un
enigma. Mientras tanto, los especialistas en enfermedades infecciosas
encontraron Streptococcus viridans en la sangre del paciente. Entonces, eso nos
lleva ahora por el camino de ¿de dónde vino esto? Por lo general, un aneurisma
micótico puede ocurrir como resultado de una endocarditis bacteriana.
Posteriormente evaluado por cardiólogo quien lleva a cabo un ecocardiograma, y
diagnostica una endocarditis bacteriana de la válvula mitral. Entonces
teóricamente hay una embolia bacteriana, un pedazo de la válvula que se
desprendió y entró al torrente sanguíneo, terminó en la arteria cerebral
posterior, infectó la rama distal de la zona, y esta estalló y provocó la
hemorragia, y su deterioro neurológico. Con este diagnóstico de endocarditis
bacteriana, comenzaron a administrar antibióticos al paciente por vía
intravenosa. Con los estudios siguientes se determinó que la siembra bacteriana
hacia el corazón provino de un absceso dental. Tenía una higiene dental
relativamente deficiente, lo que le provocó un absceso. Recibió algo de
atención dental, y no la suficiente, y se infectó durante un tiempo y luego
provocó una endocarditis bacteriana en la válvula mitral y luego provocó una
embolia de un agente infeccioso bacteriano en el cerebro. El servicio dental
extrajo el diente, así que ahora tenemos al personal dental haciendo una
extracción y sanó, pero tomó mucho tiempo con antibióticos intravenosos.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><b>Aunque la
cirugía y el diagnóstico de endocarditis ocurrieron en un par de días, el
paciente estuvo en el hospital durante aproximadamente dos meses. Primero
recuperándose de una cirugía y tomando antibióticos, y luego, en rehabilitación
física recuperándose de los déficits neurológicos causados por el aneurisma.<o:p></o:p></b></span></p><br /><p></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-52722677348219628122024-02-27T07:22:00.000-03:002024-02-27T07:22:36.188-03:00Casos Clínicos: Mujer de 53 años con placas pruriginosas en plantas y palmas.<p><b> </b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiKrunz6MCc1w6ByR3wxxjWadxgfaruxFUjDSJJhJouBd0ZmG6pMVjShamzdmb5cOoDP3X6ozfbGH5Lnv_rE4QYA_Ps22_B1T7mmrasmNS7vn2JL_8jVyhYY8LllnIhI-jrQUr9jTg5TqeiobBw40NXg_mYStnmVjHcEgHtvEwbmd78gQpytkqhk1fh/s2000/2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1500" data-original-width="2000" height="480" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiKrunz6MCc1w6ByR3wxxjWadxgfaruxFUjDSJJhJouBd0ZmG6pMVjShamzdmb5cOoDP3X6ozfbGH5Lnv_rE4QYA_Ps22_B1T7mmrasmNS7vn2JL_8jVyhYY8LllnIhI-jrQUr9jTg5TqeiobBw40NXg_mYStnmVjHcEgHtvEwbmd78gQpytkqhk1fh/w640-h480/2.jpg" width="640" /></a></b></div><b><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhaHoVDcVBgI7AywewcHFfSs9NBsCQPj-6SS8UU3L9q-TwkyK3PmXGoy5s3BQZF4hrZV5zuWJmyLy7yP0CzhryMXdjdJu1L3SliBKS3rBn9KY0_9_c5JegK28ZUHrwi15HFZOm49veb-sEWdJQW6XhIAUiJziEebX-4x868p0pztyI6-lCCUUKJE54Q/s2000/1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1500" data-original-width="2000" height="480" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhaHoVDcVBgI7AywewcHFfSs9NBsCQPj-6SS8UU3L9q-TwkyK3PmXGoy5s3BQZF4hrZV5zuWJmyLy7yP0CzhryMXdjdJu1L3SliBKS3rBn9KY0_9_c5JegK28ZUHrwi15HFZOm49veb-sEWdJQW6XhIAUiJziEebX-4x868p0pztyI6-lCCUUKJE54Q/w640-h480/1.jpg" width="640" /></a></div><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Dr. Buenas tardes<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Dr. Le escribo de Santa Cruz Bolivia. Tengo un caso
clínico de paciente femenino 53 años diabética tipo 2 medicada oralmente. Hace
1 mes inicia prurito y dolor en planta de los pies y luego en palma de las
manos. Ahora no posible de tomar foto pero es similar a como se inserta en las
manos. Pensé en larva migrans, aunque no es muy característico<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Como se observa en la primera imagen es cambio de
coloración tipo surco y justo ahí siente escozor y dolor. Lo mismo se observa
en planta de pies<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Las lesiones se cambian de lugar en distintos días y
son de la misma característica<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La medicación con albendazol 400mg cada día por 3
días, fluconazol 200mg una dosis, terbinafina 250mg cada día está tomando este
medicamento un mes además uso crema sin mejoría alguna. Por favor quisiera que
me ayude para un tratamiento adecuado. Muchas gracias<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgYxIIl1LgFam_SW8fcU70Y3MDkzPs6tsoUIRrgw6oSOZF9qSK5teCgujjbfGF8h_Ii1agvTbGib1nL4ZMO17HAJxlo4ObyxG6h86T80nhxLMaNVQxuLttIyZ-sW_tVO2Mlf-NokC9e8K_F8NZzZ3-jaQn97CsqYDG9ZAxb9hHScfP3WG8PQGwao0hI/s200/283160897_3184144565187245_6476313887719190478_n.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" data-original-height="200" data-original-width="199" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgYxIIl1LgFam_SW8fcU70Y3MDkzPs6tsoUIRrgw6oSOZF9qSK5teCgujjbfGF8h_Ii1agvTbGib1nL4ZMO17HAJxlo4ObyxG6h86T80nhxLMaNVQxuLttIyZ-sW_tVO2Mlf-NokC9e8K_F8NZzZ3-jaQn97CsqYDG9ZAxb9hHScfP3WG8PQGwao0hI/s1600/283160897_3184144565187245_6476313887719190478_n.jpg" width="199" /></a></div><br /><p class="MsoNormal"><br /></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><p class="MsoNormal"><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><i><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></i></b></p><p class="MsoNormal"><b style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><i><span style="color: #2b00fe;">Dra Dalcy Garcia Lino.</span></i></b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt; line-height: 17.12px;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Santa Cruz de la Sierra. Bolivia.</span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Opinión:</span> A pesar que la imagen no se observa muestra con
suficiente definición, se ve a nivel de la eminencia hipotenar de ambas manos y
en el borde cubital de ambas palmas, placas infiltrativas eritematosas, bien
delimitadas. Es probable que también se vea una lesión similar a nivel de la
región central de la palma derecha. La verdad es que dada la escasa definición
de las fotografías, no puedo ver la imagen serpiginosa que sugeriría larva
migrans cutánea, aunque no podría descartar el diagnóstico. Obviamente la
posibilidad de examinar al paciente “in vivo” da muchas ventajas que la
descripción de una imagen o de una consulta virtual. Sin embargo, estas
lesiones me recuerdan más a la PERNIOSIS. La perniosis suele manifiestase como
máculas, pápulas, placas o nódulos únicos o múltiples, distribuidos
simétricamente, edematosos, eritematosos a violáceos. Las palmas de las manos y
las plantas de los pies son sitios frecuentemente involucrados. Suele presentar
los síntomas que refiere esta paciente como son el prurito y el dolor, aunque
hay que decir que son síntomas completamente inespecíficos y que se presentan
en una lista enorme de etiologías. Habría que interrogar sobre los hábitos de
esta paciente, epidemiología, si ha estado expuesta al frío ambiental, o bien
por razones laborales, trabaja en ambientes fríos o en contacto con hielo,
etcétera.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Siempre que pensamos en perniosis, hay que tener en
cuenta causas secundarias de la misma como infección por hepatitis B, lupus
eritematoso cutáneo, enfermedades indiferenciadas del tejido conectivo,
síndrome de anticuerpos antifosfolípidos o artritis reumatoide),
paraproteinemias, y más recientemente la infección por COVID-19 o aun con la
vacunación contra COVID-19. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-54516201151424727722024-02-26T06:23:00.000-03:002024-02-26T06:23:57.364-03:00Varón de 39 años con cefalea y fiebre, después de un viaje internacional. <p><span style="font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 12pt;"><b>Un hombre de 39 años fue evaluado en este hospital
durante el verano debido a fiebre con escalofríos, dolor de cabeza difuso y
fatiga, que había durado los 4 días desde que había regresado de un viaje al
este de África.</b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Durante el viaje de dos semanas del paciente, había
estado en un safari en Tanzania pero no había tenido ningún contacto con animales.
Refirió que había recibido picaduras de mosquitos, especialmente durante los
primeros días del viaje. Había comido camarones y langosta cocidos y una
pequeña cantidad de atún crudo. En el penúltimo día del viaje, desarrolló
náuseas, vómitos y diarrea sin sangre. El último día del viaje el paciente
presentó fatiga y durmió gran parte del día; sin embargo, se sintió lo
suficientemente bien como para viajar a casa al día siguiente.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La noche que el paciente regresó a su casa en
Massachusetts, comenzó a tener fiebre con una temperatura de 38,3°C, junto con
escalofríos, dolor de cabeza difuso y dolor lumbar. Al día siguiente acudió a
un centro de atención de urgencia por fiebre, malestar y dolor de cabeza. La
temperatura oral fue de 38,5°C; El resto del examen era normal. La prueba de
ácido nucleico fue negativa para el virus de la influenza A, el virus de la
influenza B y el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo
(SARS-CoV-2). Se recetó prednisona oral para el tratamiento del dolor de cabeza.
Al tercer día de regreso, por la noche, el paciente presentó fiebre con
temperatura de 39,5°C y dolor lumbar. A la mañana siguiente, 4 días después de
regresar del viaje, se presentó en urgencias de este hospital para su
evaluación.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En el servicio de urgencias, el paciente refirió
fiebres recurrentes acompañadas de visión borrosa, que se habían presentado a
pesar del uso de paracetamol, ibuprofeno y prednisona. Informó de debilidad y
anorexia constantes, y señaló que consumía principalmente frutas y soluciones
de reemplazo de electrolitos. Había tenido náuseas con diarrea pero sin
vómitos. El paciente notó que su producción de orina había disminuido y que la
orina parecía más oscura de lo habitual. La revisión de sistemas fue negativa
para mialgias, erupción cutánea, rigidez de nuca, fotofobia, síntomas
respiratorios, disnea, dolor torácico, dolor abdominal y dolor articular. Su
compañero de viaje no reportó síntomas. El paciente no informó exposición
conocida a garrapatas antes o durante el viaje a Tanzania.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>El historial médico del paciente destacaba por una
enfermedad degenerativa de la rodilla con rotura de menisco, por la que había
recibido inyecciones de glucocorticoides. No se conocieron reacciones adversas
al medicamento. Había recibido una serie de tres vacunas contra el SARS-CoV-2.
Vivía con su pareja en un suburbio de Boston. Había sido un atleta competitivo
y trabajaba en la industria energética. Bebía cerveza ocasionalmente y no
consumía tabaco ni otras sustancias.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En el examen, la temperatura temporal era de 38,9°C,
el pulso de 96 latidos por minuto, la presión arterial de 113/62 mm Hg, la
frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno de 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso era de
104,3 kg y el índice de masa corporal era de 30,3. Había enrojecimiento facial
e ictericia escleral leve. La orina era de color marrón oscuro. El resto de la
exploración física fue normal.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los niveles sanguíneos de calcio, creatina quinasa,
fosfatasa alcalina, proteínas totales, albúmina y globulinas fueron normales;
Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Un panel viral respiratorio extendido y una prueba de
detección de anticuerpos IgM e IgG contra la enfermedad de Lyme fueron negativos.
El análisis de orina mostró 3+ sangre y el examen microscópico del sedimento
urinario mostró de 3 a 5 glóbulos rojos por campo de alta potencia (rango de
referencia, 0 a 2). Se obtuvieron muestras de sangre y orina para cultivo. Un
electrocardiograma mostró inversiones menores de la onda T inespecíficas.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Una imagen frontal de vista única de una radiografía
de tórax portátil ( Figura 1A ) mostró pulmones limpios sin evidencia de
neumonía, edema pulmonar o derrame pleural. El tamaño del corazón era normal y
no había evidencia radiológica de linfadenopatía mediastínica. Los huesos eran
normales. Una imagen de ultrasonido abdominal limitada ( Figura 1B ), obtenida
para evaluar el hígado y el sistema biliar únicamente, mostró una esteatosis
hepática leve, pero por lo demás no fue notable. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgfH6uEEc-ITUa35Wkp1mTcWry78XOToI0bqfIoXXaE7l5ROAox02GDoofTjJBluFzJJXT92FldDcQN_ir5SygjP9pTc-faHCJ5WK8Loa4VSqS1e6w_jRwe5QjsZVm7EQYrjzohu8bLqyKhy4eMRd6rOzlUvAcMt3q09-IuDX_4Ii3K3R_vVFEcYZUI/s2501/FIG%201.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="2501" data-original-width="1650" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgfH6uEEc-ITUa35Wkp1mTcWry78XOToI0bqfIoXXaE7l5ROAox02GDoofTjJBluFzJJXT92FldDcQN_ir5SygjP9pTc-faHCJ5WK8Loa4VSqS1e6w_jRwe5QjsZVm7EQYrjzohu8bLqyKhy4eMRd6rOzlUvAcMt3q09-IuDX_4Ii3K3R_vVFEcYZUI/w422-h640/FIG%201.jpeg" width="422" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 1. Radiografía de tórax e imagen de ecografía
abdominal limitada. <o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Una imagen frontal de vista única de una radiografía
de tórax portátil (Panel A) no muestra evidencia de neumonía o edema pulmonar.
Las derivaciones del electrocardiograma son visibles. Una imagen de ultrasonido
abdominal limitada (Panel B) muestra parénquima hepático ecogénico indicativo
de esteatosis hepática leve, pero por lo demás no tiene nada de especial. <o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b><span style="color: #2b00fe;"> </span></b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><span style="color: #2b00fe;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi9TWp0dNLw_AhD5IUFgEXcqdhwCeDumRQvwlxZxVaJJxG_Syvbf9VjY6OF5EpLrOQiQyzJD-fb3jbDGJx_cYxPEhpQVWY8IzHtVquVoUxEmTJ6lrhugSfv3dF40mCFu2nIh2HSgtqv6d3k2ox58aGIg5_m82K5Vt0rsYFH6UsZaEsHQaNtV5Z2VKJe/s705/tabla%201.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="705" data-original-width="540" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi9TWp0dNLw_AhD5IUFgEXcqdhwCeDumRQvwlxZxVaJJxG_Syvbf9VjY6OF5EpLrOQiQyzJD-fb3jbDGJx_cYxPEhpQVWY8IzHtVquVoUxEmTJ6lrhugSfv3dF40mCFu2nIh2HSgtqv6d3k2ox58aGIg5_m82K5Vt0rsYFH6UsZaEsHQaNtV5Z2VKJe/w490-h640/tabla%201.png" width="490" /></a></span></b></div><b><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Tabla 1. Datos de laboratorio.</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Se administraron solución de Ringer lactato y sulfato
de magnesio por vía intravenosa y acetaminofeno e ibuprofeno por vía oral. El
paciente fue ingresado en el hospital.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Se tomaron decisiones de diagnóstico y manejo.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Diagnóstico diferencial<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Consideraremos la causa de una enfermedad febril en un
hombre de 39 años previamente sano que reside en los Estados Unidos y
recientemente viajó a Tanzania durante 2 semanas. Dos días antes de regresar a
casa de este viaje, el paciente desarrolló diarrea sin sangre. Inmediatamente
después de regresar a casa, comenzó a tener fiebre, escalofríos, dolor lumbar y
dolor de cabeza. A pesar de estos síntomas y signos, no hubo hallazgos en el
examen físico; no tenía lesiones cutáneas evidentes, anomalías pulmonares,
organomegalia ni linfadenopatía. Sin embargo, hubo varias anomalías de
laboratorio sorprendentes, que incluyeron trombocitopenia, niveles sanguíneos
elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa,
hiperbilirrubinemia, disfunción renal leve, un nivel bajo de haptoglobina y
hematuria (3+) con solo unos pocos glóbulos rojos observados en el análisis de
orina. El recuento de glóbulos blancos era normal y había evidencia de posible
hemoconcentración, hallazgo sugestivo de deshidratación o síndrome de fuga
capilar.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Al evaluar a un paciente para detectar posibles causas
de fiebre después de un viaje internacional, los médicos consideran el destino
y el tiempo transcurrido desde el viaje, cualquier factor de riesgo, la
constelación y duración de los síntomas y signos, anomalías en el examen físico
y análisis de laboratorio, y hallazgos de imágenes, si es pertinente. 1 Una
enfermedad febril en un viajero internacional puede estar relacionada con el
viaje de manera causal o sólo temporal. La enfermedad podría ser causada por
una enfermedad infecciosa endémica en la región de destino o de origen, un
proceso común (p. ej., una infección del tracto urinario, neumonía o influenza)
o una enfermedad no infecciosa. Al construir un diagnóstico diferencial,
consideraré dos características clínicas centrales del caso de este paciente:
diarrea sin sangre y una enfermedad febril que se manifiesta al final de un
viaje de dos semanas al África subsahariana.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>CAUSAS COMUNES DE DIARREA<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La diarrea es una dolencia común que se reporta
después de viajes internacionales, 2 y un síndrome diarreico agudo con fiebre y
mialgias puede ser causado por una serie de patógenos entéricos invasivos,
incluidas especies de salmonella, shigella, campylobacter y yersinia. La
diarrea con fiebre también se asocia con varios virus, como enterovirus y
norovirus, aunque el grado y la duración de la fiebre en este paciente serían
atípicos para una infección por una de esas entidades. El paciente tenía
trombocitopenia clínicamente significativa con recuentos diferenciales y de
glóbulos blancos normales, así como datos de laboratorio que sugerían
hemólisis, incluido un nivel bajo de haptoglobina y hemoglobinuria (hematuria
[3+] con escasez de glóbulos rojos en el análisis de orina). Una infección
intestinal por Shigella disenteriae o Escherichia coli enterohemorrágica puede
asociarse con diarrea con sangre, anemia hemolítica y disfunción renal; sin
embargo, la infección por S. Dysenteriae es relativamente rara y los pacientes
con infección enterohemorrágica por E. coli suelen tener fiebre leve o nula.
Además, este paciente describió la diarrea como no sanguinolenta.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La púrpura trombocitopénica trombótica también debe
considerarse como una causa no infecciosa de fiebre, cefalea, disfunción renal
y anemia hemolítica. En este caso, no se nos dijo si había esquistocitos en el
examen del frotis de sangre periférica.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>SÍNDROMES VIRALES<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Las infecciones por arbovirus, una causa común de
enfermedades febriles asociadas con los viajes internacionales, incluyen
infecciones por el virus del dengue, el virus chikungunya y el virus del Zika,
entre otros. La prioridad debe ser descartar el dengue, ya que esta enfermedad
puede ser grave y la atención de apoyo puede mejorar sustancialmente los
resultados. La fiebre del dengue suele aparecer en los pacientes pocos días
después de la picadura de un mosquito y puede manifestarse como una enfermedad
febril inespecífica con cefalea, dolores corporales, leucopenia,
trombocitopenia y niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina
aminotransferasa; El síndrome de shock del dengue puede provocar un síndrome de
extravasación capilar con hemoconcentración. Muchos pacientes con dengue tienen
una erupción de petequias distales al apretar un torniquete en un brazo, un
signo de fragilidad capilar. La anemia hemolítica, sin embargo, no es común en
pacientes con dengue y este paciente no tenía leucopenia.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Otros síndromes virales que podrían explicar algunas
de las características presentes en este paciente incluyen la fiebre de Lassa,
la fiebre amarilla, la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo y las infecciones por
filovirus, como la enfermedad por el virus del Ébola o la enfermedad por el
virus de Marburg. Sin embargo, la fiebre de Lassa es endémica en África
occidental, no en África oriental. Se considera que Tanzania se encuentra en un
área de bajo riesgo de transmisión de la fiebre amarilla y los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) generalmente no recomiendan la
vacunación contra la fiebre amarilla para viajar a Tanzania. La fiebre
hemorrágica de Crimea-Congo se asocia con la aparición de picaduras de
garrapatas y se informa con mayor frecuencia en trabajadores agrícolas o que
trabajan con animales. En Tanzania no se han notificado casos de enfermedad por
el virus del Ébola. Hubo un brote de enfermedad por el virus de Marburg en el
norte de Tanzania en 2023, pero no se informaron casos cuando este paciente
visitó el país. No tenemos conocimiento de ningún brote de enfermedades
hemorrágicas virales en su destino y el paciente no informó haber viajado a una
región afectada por el brote de la enfermedad del virus de Marburg ni haber
participado en actividades asociadas con la transmisión de filovirus, incluido
el contacto con humanos o animales infectados.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>INFECCIONES BACTERIANAS<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Un diagnóstico de leptospirosis podría explicar varias
de las características de la presentación de este paciente, incluida la
enfermedad febril inespecífica, elevaciones de los niveles de aminotransferasa
y bilirrubina hepática, trombocitopenia y disfunción renal; sin embargo, la
anemia hemolítica sería una característica atípica. Las infecciones por
rickettsias, incluido el tifus africano por garrapata (causado por Rickettsia
africae ), también pueden causar una enfermedad febril inespecífica. Sin
embargo, un examen dermatológico no mostró anomalías compatibles con la
correspondiente picadura de garrapata, como una escara. La fiebre tifoidea es
otra causa de enfermedad febril inespecífica en viajeros internacionales.
Salmonella typhi , que causa la fiebre tifoidea, ingresa al cuerpo a través del
sistema intestinal; sin embargo, la diarrea no es una característica común
durante la etapa febril, que generalmente ocurre de 1 a 3 semanas después de la
ingestión de organismos. El grado de trombocitopenia y anemia hemolítica de
este paciente no serían características típicas de la fiebre tifoidea. La peste
es una posible consideración, pero este paciente no tenía bubones ni hallazgos
pulmonares que fueran consistentes con este diagnóstico. Tanzania está al sur
del cinturón africano de meningitis y no se notificaron petequias; por lo
tanto, la probabilidad de enfermedad meningocócica invasiva es baja.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>ENFERMEDADES PARASITARIAS<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La tripanosomiasis de África oriental puede ocurrir en
Tanzania, pero no se informaron picaduras de mosca tsetsé ni se observaron
chancros en la piel en el examen. La babesiosis puede provocar anemia
hemolítica y fiebre; el paciente es residente de Nueva Inglaterra y presentó
una enfermedad febril durante el verano. Si el diagnóstico fuera babesiosis, no
estaría relacionado con su viaje y solo se manifestaría clínicamente hacia el
final de su viaje de dos semanas al extranjero. La babesiosis y la
tripanosomiasis de África Oriental se pueden diagnosticar mediante el examen de
un frotis de sangre periférica. Estas enfermedades no suelen estar asociadas
con la diarrea, pero es posible que la diarrea y la enfermedad febril no estén
relacionadas y representen dos procesos distintos. Sin embargo, el diagnóstico
con mayor probabilidad de causar una enfermedad febril con hemólisis,
hiperbilirrubinemia, recuento normal de glóbulos blancos y trombocitopenia, que
se presenta al final de un viaje de dos semanas al este de África en una
persona que no recibió quimioprofilaxis, sería malaria, concretamente la
causada por Plasmodium falciparum .<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>MALARIA<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La mayoría de los casos de malaria diagnosticados en
los Estados Unidos ocurren durante los meses de verano entre pacientes que han
viajado al África subsahariana. 3 La mayoría de los casos se diagnostican en
pacientes que no recibieron quimioprofilaxis. Las personas nacidas en el
extranjero que regresan allí para visitar a amigos o familiares también corren
un riesgo especial. Cinco especies de parásitos de la malaria pueden infectar a
los humanos, aunque la mayoría de los viajeros infectados en África adquieren
P. falciparum . La mayoría de los pacientes infectados por P. falciparum
presentan una enfermedad febril inespecífica con cefalea, escalofríos y
mialgias, síntomas que suelen aparecer entre 4 y 12 semanas después de la
picadura del mosquito infeccioso. 3 También puede producirse diarrea, así como
tos o dificultad para respirar. En 2023, se diagnosticaron casos de malaria
causada por P. vivax en pacientes residentes en Florida y Texas que no habían
viajado, lo que indicaba una adquisición local. 4 Estos casos muestran que
existen mosquitos capaces de transmitir la malaria en los Estados Unidos y que
puede ocurrir una transmisión local o continua limitada después de la
importación de la malaria a las comunidades de origen.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Este paciente fue evaluado para detectar influenza,
Covid-19 y enfermedades transmitidas por garrapatas endémicas en Nueva
Inglaterra. La recomendación fue regresar para una evaluación adicional de
malaria si la evaluación inicial fue negativa y la fiebre persistía. El
paciente también fue tratado empíricamente con glucocorticoides por motivos
poco claros. El cuidado de un paciente con fiebre después de un viaje
internacional requiere una evaluación exhaustiva, que incluye la obtención de
un historial detallado de exposiciones pertinentes, factores epidemiológicos,
estado de vacunación y estado de quimioprofilaxis, así como la realización de
un examen físico meticuloso. La malaria por P. falciparum puede ser rápidamente
mortal. Cuando se considera la malaria en el diagnóstico diferencial, es
necesario realizar rápidamente una evaluación de la malaria y el enfoque de
tratamiento generalmente depende de los resultados de las pruebas de
laboratorio. En este caso no estaba indicado tratamiento con glucocorticoides.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b><span style="color: red;"> </span></b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Diagnóstico Presuntivo<o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Paludismo por Plasmodium falciparum .</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Pruebas de diagnóstico<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En este hospital, el diagnóstico de malaria comienza
con una prueba rápida de antígenos. Si la prueba es positiva para malaria, se
realiza un examen microscópico de frotis de sangre gruesos y finos para
confirmar la infección, identificar la especie y cuantificar el nivel de
parasitemia. Una sola prueba rápida de antígenos negativa no puede descartar el
diagnóstico de malaria; Se recomienda repetir la prueba cada 6 a 12 horas
durante un máximo de 3 días si persiste la sospecha de que el paciente pueda
tener malaria.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La prueba rápida de antígenos que se realiza en este
hospital tiene dos dianas: el antígeno de P. falciparum y el antígeno
panmalaria, que es compartido por todas las especies de plasmodium. La prueba
rápida de antígeno de este paciente fue positiva tanto para el antígeno de P.
falciparum , representado por la banda de la prueba 1 (T1), como para el
antígeno panmalárico, representado por la banda de la prueba 2 (T2) ( Figura 2A
), hallazgos que indican infección por P. .falciparum ; sin embargo, la
coinfección con otra especie de Plasmodium podría contribuir a la aparición de
la banda T2, por lo que no se puede descartar una infección mixta basándose en
el resultado de esta prueba. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgqsm2R9Tz0bUTwvP_r0EOwPVNkW8WdShwFccEWyzAj4Idrzqf0d3XEFCnz0DBW2CePRDT-Vd1xUTfNAYISb2_yYBFwhpKwqu6f26iStRzHeTZlIwHJVCX4mAfAt_JqO9-jEilBps3yPdTn9_R8ANSNCtb1OPRGuuofgGMY_Ti6_nXgiSIG8rWOPYRD/s1800/fig%202.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1522" data-original-width="1800" height="542" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgqsm2R9Tz0bUTwvP_r0EOwPVNkW8WdShwFccEWyzAj4Idrzqf0d3XEFCnz0DBW2CePRDT-Vd1xUTfNAYISb2_yYBFwhpKwqu6f26iStRzHeTZlIwHJVCX4mAfAt_JqO9-jEilBps3yPdTn9_R8ANSNCtb1OPRGuuofgGMY_Ti6_nXgiSIG8rWOPYRD/w640-h542/fig%202.jpeg" width="640" /></a></b></div><b><br /></b><p></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Figura 2. Prueba de malaria y frotis de sangre. <o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: #2b00fe;">Una prueba rápida de antígeno para malaria (Panel A)
muestra bandas en las líneas de prueba 1 (T1) y prueba 2 (T2), lo que podría
indicar una infección por Plasmodium falciparum o una infección mixta que
incluye P. falciparum y otra especie de plasmodium. La tinción de Giemsa de un
frotis fino de sangre periférica (Panel B) muestra características compatibles
con P. falciparum . Existen abundantes formas de anillos intraeritrocíticos que
son pequeños, delgados y delicados, con un nivel de parasitemia estimado del
36%. Los glóbulos rojos infectados son de tamaño normal y algunos están
infectados varias veces. No se observan formas maduras, incluidos esquizontes y
gametocitos. El cuadro de la derecha del Panel B corresponde al Panel C, que
muestra una forma de anillo con apariencia de “auricular”, con dos puntos
rosados de cromatina unidos por una fina banda azul de citoplasma, rasgo
característico de P. falciparum . El cuadro de la izquierda en el Panel B
corresponde al Panel D, que muestra un trofozoíto en maduración que produce un
pigmento de malaria de color marrón dorado (flecha), una característica
presente en todas las especies de Plasmodium pero ausente en las especies de
Babesia.</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>La intensidad de las bandas no se puede utilizar para
estimar la carga parasitaria, dado que un nivel de parasitemia muy alto puede
crear un efecto prozona que debilita la intensidad de las bandas. 5 Si se
requiere una estimación del nivel de parasitemia antes de que los resultados
del análisis de los frotis de sangre finos y gruesos teñidos con Giemsa estén
disponibles, un examen de un frotis fino de sangre periférica con tinción de
Wright o tinción de Wright-Giemsa puede servir como una solución rápida.
referencia; sin embargo, se debe realizar un examen de seguimiento con tinción
de Giemsa, que ofrece una mejor visualización del parásito.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En este paciente, la tinción de Giemsa de un frotis de
sangre fino reveló formas de anillos intraeritrocíticos con un nivel de
parasitemia estimado extraordinariamente alto del 36% ( Figura 2B ). Las formas
de anillo (o trofozoítos inmaduros) son comunes a todas las especies de
Plasmodium; las formas de anillo de especies individuales de plasmodium no se
pueden distinguir de manera confiable entre sí ni de las formas de anillo de
especies de babesia. El tamaño de los glóbulos rojos infectados y las
características morfológicas (o la ausencia notable de tales características)
de las formas maduras, incluidos los esquizontes y los gametocitos, pueden
ayudar a identificar la especie. En P. falciparum pueden estar presentes
gametocitos con forma de plátano, pero los esquizontes maduros suelen estar
ausentes de la sangre periférica porque quedan secuestrados en las vénulas
poscapilares. 6<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Aunque no se observaron gametocitos en el frotis de
sangre de este paciente, muchas formas de anillo tenían una apariencia de
"auricular" que es típica de P. falciparum ( Figura 2C ). En el
frotis de sangre también se observaron raros trofozoítos maduros que producen el
pigmento marrón dorado de la malaria (hemozoína, procedente de la digestión de
la hemoglobina por parte del parásito), un hallazgo que descartó la infección
por babesia ( Figura 2D ). La combinación de la apariencia característica de
los trofozoitos, la producción de pigmento de la malaria y la presencia de una
banda T1 en una prueba rápida de antígeno confirma el diagnóstico de malaria
por P. falciparum . Al mismo tiempo, la notable ausencia de formas maduras en
múltiples frotis hace que la coinfección con otra especie de plasmodium sea
extremadamente improbable.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Diagnóstico microbiológico<o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Infección por Plasmodium falciparum .</span><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Discusión de la gestión<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Se necesitan varios datos importantes a la hora de
seleccionar el tratamiento para un paciente con malaria. Se deben considerar la
especie de Plasmodium, el perfil de resistencia antipalúdica del parásito según
la región geográfica, el estado de quimioprofilaxis del paciente y las
características clínicas del paciente, incluido si la enfermedad palúdica puede
clasificarse como grave o no complicada. La base del tratamiento para pacientes
con malaria por P. falciparum no complicada generalmente implica la
administración oral de una terapia combinada basada en artemisinina, aunque se
pueden usar otras opciones en situaciones específicas. 7 En comparación con
otras opciones, el uso de derivados de la artemisinina se asocia con una mayor
supervivencia. 8,9 En los Estados Unidos, está disponible comercialmente una
preparación oral de terapia combinada basada en artemisinina,
arteméter-lumefantrina.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Los pacientes que cumplen los criterios de enfermedad
grave son tratados con artesunato intravenoso. 10 La enfermedad grave puede
incluir alteración de la conciencia o coma, anemia grave (definida como un
nivel de hemoglobina <7 g por decilitro), insuficiencia renal aguda,
síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock, acidosis persistente,
ictericia (en presencia de otros signos de enfermedad grave). malaria),
coagulación intravascular diseminada y un nivel de parasitemia de al menos el
5%. El artesunato intravenoso ha sido aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos, está disponible comercialmente en los Estados Unidos
y es la terapia de primera línea para la malaria grave en los Estados Unidos.
Las instituciones médicas que atienden a pacientes en riesgo de malaria deben
tener artesunato intravenoso fácilmente accesible, ya sea almacenándolo o
estableciendo protocolos que faciliten la rápida adquisición del agente o el
rápido traslado de los pacientes a un centro con capacidad de tratamiento. Es
importante señalar que si un paciente tiene una infección por P. vivax o P. ovale
, el tratamiento deberá incluir un segundo agente (típicamente primaquina) que
se dirige a la forma latente en etapa hepática de estas especies de plasmodium,
conocida como hipnozoito, además de incluir el primer agente, que se dirige a
la forma en etapa sanguínea.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Este paciente recibió un diagnóstico de malaria grave
por P. falciparum basándose en la presencia de lesión renal aguda y un nivel de
parasitemia de al menos el 5%. Poco después de obtener una consulta sobre
enfermedades infecciosas, se inició la terapia con artesunato intravenoso. En
ese momento, el paciente tenía un nivel de parasitemia estimado del 36%. La
carga parasitaria se controló diariamente con tinción de Giemsa en frotis de
sangre espesa y fina. Después de 48 horas de tratamiento, el nivel de
parasitemia disminuyó al 0,9% y después de 72 horas de tratamiento, fue
inferior al 0,1%. Una vez que el paciente comió y bebió de manera confiable y
el nivel de parasitemia fue inferior al 1,0 % a las 4 horas después de la
última dosis de artesunato intravenoso, su tratamiento pasó a un ciclo completo
de arteméter-lumefantrina oral. Su condición permaneció hemodinámicamente
estable sin síntomas progresivos del sistema nervioso central o respiratorios
durante todo el tratamiento, y su lesión renal se había resuelto en el momento
del alta.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Este paciente recibió asesoramiento sobre la
prevención de la malaria durante viajes futuros. Se debe aconsejar a los
viajeros que visiten zonas con malaria sobre formas de minimizar el riesgo de
exposición. Esas estrategias, implementadas durante el período comprendido
entre el anochecer y el amanecer, cuando los mosquitos portadores de malaria
están más activos, incluyen dormir en habitaciones con mosquiteros o debajo de
mosquiteros, usar ropa de manga larga y usar repelentes de mosquitos en la piel
e insecticidas en la ropa y mosquiteros. La quimioprofilaxis también es una
herramienta importante para prevenir la malaria en viajeros internacionales.
Hay varios agentes disponibles, incluidos atovacuona-proguanil, doxiciclina,
mefloquina, primaquina, tafenoquina y cloroquina. La elección del agente
quimioprofiláctico se basa en el riesgo en el destino, los patrones de
resistencia de los parásitos en el destino, la condición médica del viajero y
el costo y la conveniencia. Los CDC ofrecen recomendaciones actualizadas y
específicas para cada destino. 11 Lamentablemente, una minoría de los viajeros
que visitan zonas donde la malaria es endémica buscan asesoramiento médico
antes de viajar al extranjero o siguen la quimioprofilaxis contra la malaria.
Junto con un número creciente de viajeros que visitan destinos donde hay
malaria, estos factores se han asociado con un aumento en el número de casos de
malaria relacionada con viajes notificados en los Estados Unidos.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Dado el riesgo potencial de hemólisis retardada
postartemisinina, de acuerdo con las recomendaciones de los CDC, se programó
que este paciente se sometiera a controles de laboratorio en serie durante las
varias semanas posteriores al alta. Sus pruebas de seguimiento revelaron un
empeoramiento de la anemia y la hemólisis, con frotis de sangre espesa y fina
negativos para malaria; estos hallazgos son consistentes con hemólisis
retardada. Los datos de laboratorio fueron seguidos de cerca, pero no recibió
ninguna transfusión de sangre. Se plantea la hipótesis de que un retraso en la
eliminación de los glóbulos rojos picados causado por la expulsión de los
parásitos de la malaria desencadena los episodios hemolíticos, y los pacientes
con un nivel alto de parasitemia tienen un mayor riesgo de hemólisis. 12<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Diagnostico final<o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><span style="color: red;">Paludismo por Plasmodium falciparum .<o:p></o:p></span></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b><span style="color: red;"> </span></b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Traducido de:<o:p></o:p></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Case 4-2024: A 39-Year-Old Man with Fever and Headache
after International Travel<o:p></o:p></span></i></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b><i><span style="color: #2b00fe;">Edward T. Ryan, M.D., Marc D. Succi, M.D., Molly L.
Paras, M.D., and Erik H. Klontz, M.D., Ph.D.</span></i><o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2309382?query=featured_home " rel="nofollow" target="_blank">https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2309382?query=featured_home </a><br /></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> Referencias</b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>1. Thwaites GE, Day NPJ. Approach to <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>fever in the returning traveler. N Engl J <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Med 2017;376:548-60.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2. Brown AB, Miller C, Hamer DH, et al. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Travel-related diagnoses among U.S. Nonmigrant
travelers or migrants presenting <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>to U.S. GeoSentinel sites — GeoSentinel <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Network, 2012–2021. MMWR Surveill <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Summ 2023;72(SS-7):1-22.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>3. Mace KE, Lucchi NW, Tan KR. Malaria <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Surveillance — United States, 2018. MMWR <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Surveill Summ 2022;71(SS-8):1-35.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>4. Centers for Disease Control and Prevention. Locally
acquired cases of malaria <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>in Florida, Texas, and Maryland. 2023 <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>(https://www.cdc.gov/malaria/new_info/<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>2023/malaria_florida.html).<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>5. Gillet P, Scheirlinck A, Stokx J, et al. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Prozone in malaria rapid diagnostics tests: <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>how many cases are missed? Malar J 2011;<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>10:166.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>6. Berendt AR, Ferguson DJ, Newbold <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>CI. Sequestration in Plasmodium falciparum malaria:
sticky cells and sticky <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>problems. Parasitol Today 1990;6:247-54.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>7. Centers for Disease Control and Prevention.
Treatment of malaria: guidelines <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>for clinicians (United States). 2023 (https://<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>www.cdc.gov/malaria/diagnosis_<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>treatment/clinicians1.html).<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>8. Dondorp A, Nosten F, Stepniewska K, <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Day N, White N, South East Asian Quinine <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>group. Artesunate versus quinine for treatment of
severe falciparum malaria: a randomised trial. Lancet 2005;366:717-25.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>9. Dondorp AM, Fanello CI, Hendriksen <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>ICE, et al. Artesunate versus quinine in <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>the treatment of severe falciparum malaria in African
children (AQUAMAT): an <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>open-label, randomised trial. Lancet 2010;<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>376:1647-57.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>10. Centers for Disease Control and Prevention.
Intravenous artesunate for treatment of severe malaria in the United <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>States. 2023 (https://www.cdc.gov/<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>malaria/diagnosis_treatment/artesunate<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>.html).<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>11. Centers for Disease Control and Prevention. Yellow
fever vaccine & malaria <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>prevention information, by country. CDC <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>yellow book 2024. 2023 (https://wwwnc<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>preparing/yellow-fever-vaccine-malaria<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>-prevention-by-country).<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>12. Jauréguiberry S, Ndour PA, Roussel C, <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>et al. Postartesunate delayed hemolysis is <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>a predictable event related to the lifesaving effect
of artemisinins. Blood 2014;124:<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>167-75.</b><o:p></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-56757123411268293102024-02-25T06:07:00.000-03:002024-02-25T06:07:59.886-03:00HISTORIAS DE GUARDIA: La fuente del sangrado.<p><b> </b></p><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><b>HISTORIAS
DE GUARDIA<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><b>La fuente
del sangrado<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><o:p><b> </b></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><b>Un hombre
de 36 años presenta un hematoma subdural agudo y no hay signos de traumatismo
craneoencefálico. Sus amigos dijeron que se había quejado de dolores de cabeza
y fiebre intermitente durante semanas. La búsqueda de la causa oculta casi pasa
por alto una cuestión obvia. <o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><b>El
paciente llegó con amigos cercanos que dijeron que se había estado quejando
durante semanas de dolores de cabeza y fiebre intermitente. Esa misma noche se
había vuelto letárgico. Cuando llegó a la sala de emergencias, aunque sus pupilas
inicialmente eran del mismo tamaño, cambiaron rápidamente de modo que el lado
izquierdo se hizo un poco más grande y se volvió cada vez más letárgico. Tenía
los ojos abiertos. Estaba siguiendo algunas órdenes muy rudimentarias, como
pulgares arriba, nada más que eso. Entonces el médico de urgencias, para
proteger sus vías respiratorias, lo intubó y luego iniciaron llamadas rápidas
al neurólogo, al equipo de neurocirugía y al personal de la unidad de cuidados
intensivos.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Cuando habló con el médico
de urgencias, el paciente ya estaba inconsciente. Se le realizó una tomografía
computarizada que mostró una hemorragia intracraneal, específicamente un
hematoma subdural. Se trataba de una emergencia por lo que se planeó una
craneotomía descompresiva de emergencia y una evacuación del subdural. El
diagnóstico de trabajo en ese momento fue que el hematoma subdural agudo había
causado compresión en el cerebro y un desplazamiento del cerebro de izquierda a
derecha, lo que resultó en un deterioro de su estado neurológico. Se le
realizaron análisis de sangre inmediatamente. De hecho, lo iniciaron en
urgencias y encontramos que los parámetros de coagulación eran normales. Aunque
el recuento de leucocitos estaba ligeramente elevado. Más allá de la decisión
terapéutica invasiva, se planteó la pregunta siguiente: ¿cuál es el origen de
este hematoma? Aun ante esa duda, la prioridad era descomprimir el cerebro. Por
lo tanto inmediatamente se evacuó el subdural agudo el cual era bastante
grande, por lo que se concluyó que eso era lo que estaba causando su deterioro
y también ponía en peligro su vida. Tenía aproximadamente dos centímetros de
tamaño desde la tabla interna hasta la superficie cortical.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><b>No
encontramos ningún signo externo de trauma y la historia no lo respaldaba, pero
por supuesto, uno siempre se piensa que tal vez hubo algún evento traumático
que está en el diagnóstico diferencial al considerar qué causó este hematoma
subdural agudo. Después de examinar el cerebro durante la cirugía, básicamente
se descartó. Los siguientes pasos fueron realmente una historia de detectives
en el sentido de que intentábamos unir su historial de fiebre y luego sus
hallazgos de laboratorio de un recuento elevado de leucocitos y un soplo
cardíaco que uno de los médicos detectó en la habitación de emergencia. Una de
las primeras cosas que hicieron una vez que el paciente estuvo estable fue una
angiografía cerebral para limitar su diagnóstico diferencial. La posibilidad
más probable era algún tipo de malformación vascular. Por la ubicación se pensó
que tal vez era una malformación arteriovenosa, no parecía un sangrado
aneurismático, ni un típico aneurisma en baya. Posiblemente podría haber sido
algún tipo de aneurisma micótico infeccioso. Esas eran las tres cosas que uno
consideraría. También se tomó nota de que el recuento de leucocitos estaba
elevado junto con su temperatura corporal. Entonces se obtuvo una consulta a
enfermedades infecciosas. Habíamos tomado hemocultivos en urgencias y todo eso
estaba en proceso y pendiente. La angiografía confirmó que se trataba de un
aneurisma micótico. Y fue interesante porque un aneurisma micótico normalmente
no produce este tipo de sangrado. Generalmente resulta en un hematoma
intracerebral. Este fue un hematoma subdural agudo, un poco diferente. Así que
hay algunos pequeños fallos en este caso que lo hacen muy interesante y un
enigma. Mientras tanto, los especialistas en enfermedades infecciosas
encontraron Streptococcus viridans en la sangre del paciente. Entonces, eso nos
lleva ahora por el camino de ¿de dónde vino esto? Por lo general, un aneurisma
micótico puede ocurrir como resultado de una endocarditis bacteriana.
Posteriormente evaluado por cardiólogo quien lleva a cabo un ecocardiograma, y
diagnostica una endocarditis bacteriana de la válvula mitral. Entonces
teóricamente hay una embolia bacteriana, un pedazo de la válvula que se
desprendió y entró al torrente sanguíneo, terminó en la arteria cerebral
posterior, infectó la rama distal de la zona, y esta estalló y provocó la
hemorragia, y su deterioro neurológico. Con este diagnóstico de endocarditis
bacteriana, comenzaron a administrar antibióticos al paciente por vía
intravenosa. Con los estudios siguientes se determinó que la siembra bacteriana
hacia el corazón provino de un absceso dental. Tenía una higiene dental
relativamente deficiente, lo que le provocó un absceso. Recibió algo de
atención dental, y no la suficiente, y se infectó durante un tiempo y luego
provocó una endocarditis bacteriana en la válvula mitral y luego provocó una
embolia de un agente infeccioso bacteriano en el cerebro. El servicio dental
extrajo el diente, así que ahora tenemos al personal dental haciendo una
extracción y sanó, pero tomó mucho tiempo con antibióticos intravenosos.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif;"><b>Aunque la
cirugía y el diagnóstico de endocarditis ocurrieron en un par de días, el
paciente estuvo en el hospital durante aproximadamente dos meses. Primero
recuperándose de una cirugía y tomando antibióticos, y luego, en rehabilitación
física recuperándose de los déficits neurológicos causados por el aneurisma.</b><o:p></o:p></span></p>Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-45944189176473365402024-02-24T04:57:00.000-03:002024-02-24T04:57:40.864-03:00Casos Clínicos: Algunos hallazgos radiológicos en artritis reumatoidea<p><b><br /><br /></b></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7bZKFP31vtDj95AN1HO2bxwLfvWy75LrFBL0OTBcJnOGYKLuBNcoq2shpM4lSPNIL5wu3930oYiaKRsEoHNFaimPjcAzsjD1lCr0vjNRUkT1YG4lXKH0E7bCNAQktzrEcTjPnOqyyURkQWsDv7GBZ7DMUTqZRB75ggoYpMb-keR8At36vMGqA0tTt/s1600/1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1271" data-original-width="1600" height="508" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7bZKFP31vtDj95AN1HO2bxwLfvWy75LrFBL0OTBcJnOGYKLuBNcoq2shpM4lSPNIL5wu3930oYiaKRsEoHNFaimPjcAzsjD1lCr0vjNRUkT1YG4lXKH0E7bCNAQktzrEcTjPnOqyyURkQWsDv7GBZ7DMUTqZRB75ggoYpMb-keR8At36vMGqA0tTt/w640-h508/1.jpg" width="640" /></a></b></div><b><br /></b><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi5Q-W4ZaPM2pzMEnJFMnPx5xupRHtnFSSvbnJmE0LX_Dq9y272Zta4_ldQ1tWubRHcDWNDcdfq1fkGFB0hVF-90Jd5A7Cf0-wVg9Ta_1uqOHHQ9wjkIt8gGCdCIGqEKhXDEbHdN43XnwstsmEaH_0nHQBrVot7r0AQAT6ImF7XgyxIERAm_G3FRBnc/s1600/2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1271" data-original-width="1600" height="508" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi5Q-W4ZaPM2pzMEnJFMnPx5xupRHtnFSSvbnJmE0LX_Dq9y272Zta4_ldQ1tWubRHcDWNDcdfq1fkGFB0hVF-90Jd5A7Cf0-wVg9Ta_1uqOHHQ9wjkIt8gGCdCIGqEKhXDEbHdN43XnwstsmEaH_0nHQBrVot7r0AQAT6ImF7XgyxIERAm_G3FRBnc/w640-h508/2.jpg" width="640" /></a></div><br /><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiBt-ydqheXrgjfPlPpsW1wjJQX_rt5aZbBcbWdUEAD3aR8J8rMuR5R4dejMUOv31Z12RbxotLaLxozLldHsvG7WBDoX_GIWBvyc_jDj22u7vGo_faWfldGQBR611SahpC_NweKkRxuR63Mgs4-EAhC2vT1Z77zkHADil7ad6KgRVEPRTKmNhgR6Kil/s1600/3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1600" data-original-width="1271" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiBt-ydqheXrgjfPlPpsW1wjJQX_rt5aZbBcbWdUEAD3aR8J8rMuR5R4dejMUOv31Z12RbxotLaLxozLldHsvG7WBDoX_GIWBvyc_jDj22u7vGo_faWfldGQBR611SahpC_NweKkRxuR63Mgs4-EAhC2vT1Z77zkHADil7ad6KgRVEPRTKmNhgR6Kil/w508-h640/3.jpg" width="508" /></a></div>.<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj1_Rm9EVJo7hXNNuODuWgcfT2ZmOOsJczD7kM1NLlM8-LinvjzS3mv8-ojsaSN-Xuqj6OfpKVPJv1FvcfyTw1rs7tt7x2TwXeE3To9KWAWaj0s1yCdlbAa3BHM5IGUweQQGGBL5nZoeVcl80rfE5f9g8HliO0u8OX_d8_0maiUhFwkpKyf5r-vpBID/s1600/4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1600" data-original-width="1271" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj1_Rm9EVJo7hXNNuODuWgcfT2ZmOOsJczD7kM1NLlM8-LinvjzS3mv8-ojsaSN-Xuqj6OfpKVPJv1FvcfyTw1rs7tt7x2TwXeE3To9KWAWaj0s1yCdlbAa3BHM5IGUweQQGGBL5nZoeVcl80rfE5f9g8HliO0u8OX_d8_0maiUhFwkpKyf5r-vpBID/w508-h640/4.jpg" width="508" /></a></div><br /><br /><p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>Paciente femenina de 50 años,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>osteopenia generalizada y yuxtaarticular, con
compromiso de MCF, algunas de ellas luxadas y otras sublimadas, colapso erosivo
de carpo, compromiso erosivo de cubito y estiloides radial, erosiones de
primera MCF derecha, erosión y luxación de segunda MCF derECHA, erosiones de
todas las MCF izquierdas, con ligera desviación cubital.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><b>En pies, osteopenia, erosiones de tercera y quinta MTF
y primera IF.<o:p></o:p></b></span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><o:p><b> </b></o:p></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br />Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.com0