domingo, 25 de julio de 2021

Mujer de 64 años con alteraciones cognitivas cefalea y pérdida de memoria.

Una mujer de 64 años ingresó en este hospital con deterioro cognitivo, dolor de cabeza y pérdida de memoria.

 

La paciente había estado bien hasta 6 semanas antes del ingreso, cuando se desarrollaron síntomas respiratorios. La prueba de un hisopo nasofaríngeo para detectar el ARN del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo fue negativa. Aproximadamente al mismo tiempo, los compañeros de trabajo observaron una disminución en el desempeño de la paciente en el trabajo. La paciente notó que tenía dificultades para operar las computadoras y estaba olvidando sus contraseñas personales.

 

Fue evaluada en otro hospital. Aunque informó confusión reciente y cambios en el rendimiento cognitivo, el examen en ese momento, incluido un examen neurológico con evaluación de la orientación, el habla y el recuerdo de la memoria después de 5 y 20 minutos, no fue destacable. La paciente fue derivada para una evaluación neurológica ambulatoria.

 

Una semana después (5 semanas antes del ingreso), presentó repentinamente un fuerte dolor de cabeza, junto con visión borrosa, mareos y náuseas. Después de la administración de ondansetrón, se resolvieron la visión borrosa, los mareos y las náuseas; después de la administración de antiinflamatorios no esteroideos, el dolor de cabeza se volvió menos intenso, con dolor leve y episodios intermitentes de dolor más intenso.

 

Tres semanas antes del ingreso,  fue atendida en un consultorio de neurología afiliada al otro hospital. Tuvo dificultad para recordar la historia de sus síntomas. En el examen, estaba orientada al lugar y a la persona solamente y no podía realizar cálculos en serie en siete ni deletrear "mundo" al revés. El resto del examen fue normal. El hemograma completo con recuento diferencial y los resultados de las pruebas de función hepática y renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, tiamina y cobalamina. Las pruebas para la sífilis y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativas; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Un electroencefalograma (EEG) no mostró una actividad epileptiforme. Se prescribió topiramato para un diagnóstico presuntivo de migraña compleja. Se obtuvieron estudios de imagen.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Se realizó una resonancia magnética (MRI) de la cabeza. Las imágenes de recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) ponderadas en T2 mostraron hiperintensidades difusamente dispersas en la sustancia blanca periventricular, subcortical y profunda y realce leptomeníngeo. Además, había evidencia de siderosis superficial frontal y algunas microhemorragias dispersas.

 

También se realizó punción lumbar. En el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), el recuento de glóbulos blancos fue de 46 por microlitro (rango de referencia, 0 a 5), ​​con un recuento de linfocitos del 99% (rango de referencia, 40 a 80), el recuento de glóbulos rojos fue de 35 por microlitro y el nivel de proteína fue de 221 mg por decilitro (rango de referencia, 13 a 40); otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Los cultivos de LCR fueron negativos. Se detuvo la administración de topiramato; se inició el tratamiento con doxiciclina oral, pero luego se interrumpió a los 5 días, cuando los resultados de una prueba para Borrelia burgdorferi se interpretaron como negativos.

 

Durante las siguientes 3 semanas, el dolor de cabeza intermitente persistió y el deterioro cognitivo empeoró. La paciente se presentó al servicio de urgencias de este hospital. Ella no pudo proporcionar un historial. Según el marido de la paciente, la paciente había dejado de trabajar y ya no podía cuidarse a sí misma de forma eficaz, por lo que necesitaba ayuda con las actividades diarias como bañarse, vestirse y comer. Tenía dificultades para planificar y no podía ponerse la ropa en el orden correcto ni abrir la ducha. El deterioro de la memoria persistió, la conversación fue tangencial y con frecuencia se produjeron alucinaciones visuales. La paciente había perdido 6,8 kg en el último mes. No había fiebre,rash ni dolor en las articulaciones.

 

La paciente tenía antecedentes de poliomielitis en la infancia, con debilidad leve residual en la pierna izquierda; deficiencia de vitamina B 12 , que se había corregido; e hipotiroidismo. Los medicamentos incluían atorvastatina, levotiroxina, sertralina, vitamina B 12y colecalciferol. Tenía una alergia conocida a la amoxicilina-clavulanato con una reacción desconocida. Era una exfumadora con un historial de 40 paquetes-año y había consumido cuatro bebidas alcohólicas por semana antes del inicio de la enfermedad actual. La paciente trabajaba en una clínica de atención médica y vivía con su esposo en un área suburbana de Nueva Inglaterra. No había viajado fuera de Estados Unidos. Ella era una jardinera ávida; ella tenía un perro pero ninguna exposición a otros animales. Su padre había recibido un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer a los 62 años.

 

En el examen, la paciente estaba alerta e interactiva. La temperatura era de 36,7 ° C, la presión arterial de 105/51 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 56 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal de 32,4. Estaba orientada en tiempo, lugar y persona. Su habla era fluida, con nombres, repetición y comprensión intactos. Había alterado la abstracción y la atención estaba levemente alterada. No podía recordar tres objetos después de unos minutos. De forma intermitente durante el examen, tenía alucinaciones visuales que sabía que no eran reales. El examen de los nervios craneales fue anodino. La fuerza fue de 5/5 en todo momento, excepto en la pierna izquierda (4/5). Los reflejos eran enérgicos en todo momento, incluyendo 3+ reflejos en los brazos y la parte inferior de la pierna derecha; estaban presentes reflejos pectorales y una sacudida de la mandíbula. No se observó clonus de tobillo. Los exámenes de tono, sensibilidad y función cerebelosa eran normales. El resto del examen era normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la tabla 1 .

 

Se realizó resonancia magnética de la cabeza ( Figura 1 ). Las imágenes FLAIR mostraron una ligera progresión de las hiperintensidades subaracnoideas difusas y realce leptomeníngeo. Las imágenes ponderadas por susceptibilidad mostraron siderosis frontal superficial y microhemorragias lobares dispersas. La angiografía por tomografía computarizada (TC) de la cabeza reveló vasos craneales permeables, sin evidencia de aneurisma, malformación arteriovenosa o trombosis. La tomografía computarizada de tórax y abdomen, obtenida tras la administración de contraste intravenoso, resultó normal.

 

 


Figura 1. Resonancia magnética de la cabeza.

Una imagen de recuperación de inversión atenuada por líquido ponderada en T2 (FLAIR) (Panel A) muestra hiperintensidad sulcal difusa anormal (puntas de flecha). Una imagen ponderada en T1 obtenida después de la administración de gadolinio intravenoso (Panel B) muestra realce leptomeníngeo difuso anormal (puntas de flecha). Una imagen ponderada por susceptibilidad (Panel C) muestra anormal hipointensidad del surco en múltiples localizaciones (puntas de flecha).

 

Se realizó una punción lumbar. En el análisis de LCR, el recuento de células nucleadas fue de 28 por microlitro (rango de referencia, 0 a 5), ​​el recuento de linfocitos del 85%, el recuento de glóbulos rojos de 53 por microlitro y el nivel de proteínas de 280 mg por decilitro. Se envió LCR para cultivo y estudios citológicos; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Un electroencefalograma fue normal.

 

La paciente fue ingresada en este hospital y se le administró ceftriaxona, aciclovir y metilprednisolona por vía intravenosa. Durante las primeras 48 horas, la paciente se mostró agitada e impulsiva. Las alucinaciones visuales empeoraron y se administró olanzapina. El cultivo de LCR fue negativo y los estudios citológicos de LCR no mostraron células malignas.

 

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Al abordar el diagnóstico diferencial en un caso complejo como este, comienzo por nombrar los síndromes clínicos como una categoría amplia y luego considero las posibles causas subyacentes.

 

SÍNDROME CLÍNICO

Los síntomas neurológicos iniciales de esta paciente fueron cognitivos. Su rendimiento en el trabajo disminuyó y olvidó las contraseñas de computadora. Estos síntomas leves progresaron a desorientación y falta de atención, como lo indica la incapacidad para realizar cálculos en serie en siete. Este deterioro cognitivo se puede describir ampliamente con el término "encefalopatía", que implica disfunción del parénquima cerebral. Las redes selectivas de cognición podrían haberse visto afectadas, con una localización neuroanatómica específica; por ejemplo, la disfunción frontal ejecutiva podría haber causado dificultades para operar una computadora. Sin embargo, no tenemos resultados de un examen neurocognitivo detallado obtenido temprano en el curso de la enfermedad de esta paciente, por lo que no podemos ser más específicos.

 

El segundo conjunto de síntomas clínicos del paciente, que incluyen dolor de cabeza intenso, náuseas y visión borrosa, se asocia con irritación meníngea y mejora con el tratamiento. Finalmente, la paciente tenía evidencia de inflamación, incluida la evolución subaguda del síndrome durante un período de semanas, la presencia de pleocitosis en el análisis del LCR y la presencia de realce de gadolinio en la resonancia magnética de la cabeza. Si unimos los hallazgos de encefalopatía, irritación meníngea e inflamación, el síndrome clínico es compatible con meningoencefalitis.

 

MENINGOENCEFALITIS

Encontrar una causa específica de meningoencefalitis puede ser una tarea clínica difícil, que a menudo requiere la integración de antecedentes, factores de riesgo y resultados de múltiples técnicas de prueba, en lugar de depender de una única estrategia de prueba. Ninguna prueba o panel de pruebas es lo suficientemente completo como para identificar todas o incluso la mayoría de las causas de encefalitis. Por ejemplo, en una serie prospectiva de pacientes con meningitis y encefalitis que fueron evaluados clínicamente y con secuenciación metagenómica del LCR para enfermedades infecciosas, aproximadamente el 50% de los casos no tenía una causa específica identificada. 1 Este hallazgo es paralelo a los resultados de estudios anteriores, en los que una fracción sustancial de los casos de encefalitis no tenía una causa claramente identificable. 2,3 Cuando considero las causas de la meningoencefalitis, primero las divido en causas infecciosas y no infecciosas.

 

Causas infecciosas

La lista de infecciones que potencialmente podrían conducir a la encefalitis es larga y en este caso puede reducirse considerando los factores de riesgo y el historial de exposición de la paciente. No se sabía que la paciente estuviera inmunodeprimida y no tenía antecedentes de viajes fuera del noreste de los Estados Unidos. La causa más comúnmente identificada de encefalitis aguda en adultos mayores es la encefalitis por virus del herpes simple, que generalmente afecta los lóbulos temporales. 4,5 Las características de esta paciente que argumentan en contra de este diagnóstico son el ritmo de evolución relativamente lento (durante un período de semanas, en lugar de días), la ausencia de fiebre y la ausencia de afectación del lóbulo temporal en la RM.

 

El tipo más común de meningoencefalitis por arbovirus en el noreste de los Estados Unidos es la encefalitis por el virus del Nilo Occidental, con tipos más raros que incluyen la encefalitis por el virus de Powassan y la encefalitis equina del este. 6 El curso temporal de la enfermedad de esta paciente es más indolente de lo que cabría esperar con estas infecciones. En este caso no se encontraron las características de imagen de la encefalitis arboviral, incluida la afectación de la sustancia gris profunda, el cerebelo y el tronco encefálico. 7 El virus de la varicela-zóster, que causa notoriamente formas variables de encefalitis, sigue siendo una posibilidad. 8

 

Esta paciente tuvo resultados dispares en las pruebas de la enfermedad de Lyme, con una prueba de LCR positiva que mostraba bandas de IgG e IgM pero con una prueba de sangre negativa. En las pruebas de detección de la enfermedad de Lyme, primero se realiza una prueba serológica de la sangre para detectar anticuerpos contra B. burgdorferi , y luego se realiza una prueba de LCR si está indicado en función de los signos y síntomas. 9Esta paciente no tenía anticuerpos detectables contra la enfermedad de Lyme en la sangre y, por lo tanto, no está clara la relevancia de las bandas positivas en las pruebas de LCR. Aunque la meningoencefalitis puede ser causada por la enfermedad de Lyme, este paciente no tenía erupción cutánea, artritis o radiculitis, características que sugerirían aún más el diagnóstico de la enfermedad de Lyme. Además, pueden producirse resultados falsos positivos de las pruebas serológicas del LCR para la enfermedad de Lyme en pacientes sin signos de neuroborreliosis. 10

 

La tuberculosis puede causar meningoencefalitis subaguda. Sin embargo, esta infección no es común en el noreste de los Estados Unidos, y la ausencia de fiebre y el ensayo de liberación de interferón gamma negativo hacen que sea un diagnóstico poco probable en este caso. 11 La infección criptocócica puede causar meningoencefalitis subaguda en una persona inmunocompetente. Sin embargo, la prueba del antígeno criptocócico del LCR es muy sensible para la enfermedad criptocócica y fue negativa en este paciente. 12

 

Causas no infecciosas

Las causas no infecciosas inmunomediadas de meningoencefalitis pueden dar lugar a síndromes neurológicos subagudos que afectan tanto al sistema nervioso central como al periférico. El conocimiento rápidamente emergente sobre estos síndromes puede ser abrumador, dado que con frecuencia se descubren y notifican nuevos anticuerpos antineurales causantes de enfermedades que se dirigen a antígenos oscuros. Al igual que con las causas infecciosas de la meningoencefalitis, un enfoque sistemático de las causas no infecciosas, centrándose en los factores de riesgo, puede ayudar a encontrar una causa y proponer un tratamiento.

 

En los Estados Unidos, las enfermedades desmielinizantes son los trastornos neurológicos autoinmunitarios más comunes del cerebro y deben considerarse en este caso. La esclerosis múltiple es poco probable en este paciente debido a la ausencia de lesiones desmielinizantes típicas en la resonancia magnética de la cabeza, la ausencia de bandas oligoclonales en el LCR y la presencia de cefalea, que es un síntoma atípico en pacientes con esclerosis múltiple. 13,14 Entre los trastornos desmielinizantes relacionados, la encefalomielitis diseminada aguda y el síndrome de glicoproteína oligodendrocitaria antimielina pueden causar meningoencefalitis subaguda, pero la resonancia magnética típicamente muestra lesiones hiperintensas corticales y subcorticales multifocales en las imágenes potenciadas en T2, que no estaban presentes en esta paciente. 15

 

La neurosarcoidosis es menos rara de lo que se pensaba y, en aproximadamente el 50% de los casos, los síntomas neurológicos son la primera manifestación. 16 La evidencia subclínica de sarcoidosis extraneural, como la linfadenopatía mediastínica, a menudo está presente en investigaciones adicionales, incluso en casos en los que predominan los síntomas neurológicos. Una pista potencialmente útil en la resonancia magnética es la presencia de venas medulares profundas tortuosas en las imágenes potenciadas con gadolinio y ponderadas por susceptibilidad. 17 Aunque la TC de tórax y abdomen en este paciente no mostró ganglios linfáticos agrandados y la RM de la cabeza no mostró venas medulares profundas tortuosas, la neurosarcoidosis sigue siendo un posible diagnóstico en esta paciente.

 

Las otras causas de meningoencefalitis no infecciosa pueden agruparse en términos generales bajo la rúbrica de encefalitis autoinmune. Se han propuesto criterios clínicos de consenso para la encefalitis autoinmune, y este paciente cumple los criterios de posible encefalitis autoinmune sobre la base de cambios neuropsiquiátricos progresivos durante un período de menos de 3 meses, pleocitosis del LCR y la ausencia de una explicación alternativa clara. 18 Al considerar las posibles causas de encefalitis autoinmune, planteo las siguientes siete preguntas.

 

Primero, ¿el síndrome del paciente es compatible con encefalitis límbica? La inflamación en las regiones límbicas del cerebro causa déficits subagudos en la memoria, cambios de personalidad y convulsiones. La encefalitis asociada con anticuerpos contra el glioma inactivado 1 rico en leucina es un tipo común de encefalitis límbica en adultos mayores, y la hiponatremia puede ser una pista diagnóstica. 19 En esta paciente, las anomalías en la resonancia magnética de la cabeza estaban presentes en las regiones meníngeas y extratemporales, más que en las regiones límbicas como los lóbulos temporales mediales, como era de esperar con la encefalitis límbica. 18

 

En segundo lugar, ¿el síndrome es compatible con encefalitis asociada con anticuerpos contra los receptores de N- metil- d -aspartato? Esta es una de las causas más comunes de encefalitis autoinmune en pacientes más jóvenes, pero es un diagnóstico importante a considerar en todos los grupos de edad. 20 Sin embargo, esta paciente no tenía la progresión característica de cambios neuropsiquiátricos a convulsiones con alteraciones del habla, un trastorno del movimiento, disminución de la excitación y disautonomía. 21

 

En tercer lugar, ¿la paciente tiene cáncer o enfermedad autoinmune sistémica? El cáncer puede invadir directamente el sistema nervioso o causar una lesión inflamatoria paraneoplásica. Esta paciente no tenía un cáncer conocido, ya sea anotado en su historial o descubierto durante la evaluación actual. Tenía hipotiroidismo, que a menudo se debe a una lesión de la glándula tiroides mediada por el sistema inmunitario. La encefalopatía de Hashimoto, también conocida como encefalopatía sensible a esteroides asociada con tiroiditis autoinmune, es una forma de encefalitis asociada con la presencia de peroxidasa antitiroidea o anticuerpos antitiroglobulina. La presentación clínica incluye confusión progresiva y disminución de la conciencia, y los resultados de la resonancia magnética de la cabeza suelen ser normales o inespecíficos. 22 Aunque el curso clínico de este paciente podría ser compatible con encefalopatía de Hashimoto, la prueba de anticuerpos antitiroidea peroxidasa fue negativa y el realce anormal de gadolinio en la resonancia magnética de la cabeza apunta en sentido contrario a este diagnóstico.

 

En cuarto lugar, ¿el síndrome es compatible con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob? El deterioro cognitivo rápidamente progresivo en un adulto mayor sugiere esta enfermedad neurodegenerativa mediada por priones. Un trastorno del movimiento, especialmente mioclonías, es común y no estaba presente en este paciente. Además, la pleocitosis del LCR y la ausencia de la difusión restringida típica en la corteza y las regiones estriatales en la resonancia magnética argumentan en contra del diagnóstico de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. 23

 

En quinto lugar, ¿el síndrome de la paciente es compatible con vasculitis primaria del sistema nervioso central (SNC)? Aunque a menudo se invoca este diagnóstico, la vasculitis primaria del SNC es una enfermedad rara, con una incidencia estimada de aproximadamente 2 casos por 1 millón de personas-año. 24 La enfermedad es difícil de diagnosticar; No existe una combinación definitiva de antecedentes, examen, imágenes y características de laboratorio lo suficientemente específicas como para establecer el diagnóstico sin prueba histopatológica. Los pacientes con vasculitis primaria del SNC pueden presentar cefalea, alteraciones neuropsiquiátricas y realce de gadolinio meníngeo en la RM, por lo que esta posibilidad debe permanecer en el diagnóstico diferencial en este caso.

 

En sexto lugar, ¿el síndrome está causado por una inflamación relacionada con la angiopatía amiloide cerebral (AAC)? En un adulto de 40 años o más, esta afección generalmente se manifiesta como un síndrome subagudo con dolor de cabeza, cambios progresivos de comportamiento y disminución de la conciencia. La RM suele mostrar lesiones que involucran la sustancia blanca subcortical, así como lesiones hemorrágicas (hemorragia cerebral, microhemorragias cerebrales o siderosis cortical superficial). En este paciente, la resonancia magnética reveló múltiples microhemorragias en una distribución lobular, siderosis cortical e hiperintensidades corticales sutiles en las imágenes ponderadas en T2, características que son todas compatibles con el diagnóstico de inflamación relacionada con AAC.

 

Finalmente, ¿la paciente tiene linfoma del SNC? El linfoma puede simular múltiples enfermedades y puede afectar tanto a las meninges como al parénquima cerebral. Este paciente tenía principalmente evidencia de enfermedad leptomeníngea en las imágenes, sin masas parenquimatosas. El linfoma leptomeníngeo primario ocurre con poca frecuencia y representa menos del 10% de los linfomas primarios del SNC. 26 Además, aproximadamente dos tercios de los pacientes con linfoma leptomeníngeo primario tienen células malignas en los estudios citológicos del LCR, que no se identificaron en esta paciente.

 

En este caso, ninguna pista de la historia, los estudios de imágenes o los resultados de las pruebas de laboratorio es específica para un diagnóstico, y sospecho que, en última instancia, se requirió una biopsia de cerebro y meníngea para establecer un diagnóstico patológico y un tratamiento directo. Las posibilidades diagnósticas razonables incluyen meningoencefalitis por virus varicela-zóster, neurosarcoidosis, vasculitis primaria del SNC e inflamación relacionada con AAC. Debido a la presencia de múltiples lesiones hemorrágicas en el cerebro en la resonancia magnética, creo que la inflamación relacionada con la AAC es el diagnóstico más probable en este caso.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

INFLAMACIÓN RELACIONADA CON LA ANGIOPATÍA AMILOIDE CEREBRAL.

 

Discusión patológica

Se realizó una biopsia quirúrgica de la corteza frontal derecha. El examen de la muestra de biopsia reveló secciones de la corteza cerebral con gliosis subpial moderada y agregados basófilos granulares acelulares dispersos sugestivos de placas amiloides ( Figura 2A ). Las leptomeninges suprayacentes mostraron hemorragia aguda con depósito focal de fibrina; un área de aracnoides celular contenía vasos de tamaño mediano con paredes eosinofílicas engrosadas (algunas con división), células inflamatorias crónicas y depósito de hemosiderina ( Figura 2A y 2B ).

 

La tinción inmunohistoquímica para la proteína beta amiloide mostró una carga moderada de placas amiloides, placas neuríticas raras, depósito de amiloide poco común en vasos parenquimatosos pequeños y depósito en varios vasos leptomeníngeos con inflamación asociada ( Figura 2C ). Las tinciones inmunohistoquímicas para marcadores inflamatorios mostraron que el componente inflamatorio estaba compuesto predominantemente por células T CD3 + ( Figura 2D ) con células B CD20 + dispersas. Una tinción inmunohistoquímica para el virus varicela-zoster fue negativa.

 


Figura 2. Muestras de biopsia de la corteza frontal derecha.

Sobre la tinción con hematoxilina y eosina de secciones de tejido fijado con formalina e incluido en parafina (paneles A y B), la corteza cerebral muestra gliosis subpial moderada y las leptomeninges suprayacentes muestran vasos de tamaño mediano con paredes eosinofílicas engrosadas (Panel A, flecha) e inflamación crónica circundante (Panel A, puntas de flecha), así como áreas con división de la pared vascular (Panel B, flecha) y depósito de hemosiderina perivascular (Panel B, puntas de flecha). La tinción inmunohistoquímica para beta amiloide (Panel C) muestra una cantidad moderada deplacas de amiloide difuso (puntas de flecha), placas neuríticas maduras raras (asterisco), depósito de amiloide raro en parenquimatosos pequeños vasos (flecha) y depósito en varios vasos leptomeníngeos (recuadro). Tinción inmunohistoquímica para inflamaciones. Los marcadores (Panel D) muestran que la inflamación leptomeníngea está compuesta predominantemente por c élulas T CD3 +.

 

La inflamación relacionada con AAC es una reacción autoinmune a los depósitos de beta-amiloide en la vasculatura cerebral. 27 Los criterios diagnósticos incluyen evidencia de al menos un vaso AAC positivo que muestra linfocitos en la pared del vaso o histiocitos perivasculares sin hemosiderina asociada, ya que los linfocitos perivasculares blandos o macrófagos perivasculares con hemosiderina asociada pueden estar presentes con AAC esporádica. 25 En este caso, no hubo evidencia de destrucción de la pared vascular o células gigantes multinucleadas, hallazgos que normalmente están presentes en la angiítis relacionada con beta amiloide. 28 Por lo tanto, dada la presencia de AAC leptomeníngea y un componente inflamatorio perivascular leptomeníngeo prominente sin evidencia de vasculitis destructiva o células gigantes multinucleadas, las características son más consistentes con el diagnóstico de inflamación relacionada con AAC.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

INFLAMACIÓN RELACIONADA CON LA ANGIOPATÍA AMILOIDE CEREBRAL.

 

Discusión del manejo

La mayoría de los casos de AAC inflamatoria tienen anomalías llamativas y características en la resonancia magnética de la cabeza, incluidas lesiones unifocales o multifocales de la sustancia blanca que son brillantes en las secuencias FLAIR ponderadas en T2 y pueden tener un efecto de masa, así como  lesiones hemorrágicas subcorticales o corticales que pueden incluir microhemorragias cerebrales o macrohemorragias o siderosis cortical superficial. Los criterios publicados basados ​​en estas características esencialmente han hecho de la AAC inflamatoria un diagnóstico clínico-radiológico ( Figura 3 ). 25 En esta paciente, aunque las lesiones hemorrágicas de apoyo estaban presentes, las lesiones brillantes típicas en la imagen ponderada en T2 estaban ausentes, y por lo tanto era necesario una biopsia para confirmar el diagnóstico y descartar enfermedades que AAC sinóptico.

 


Figura 3. Criterios de diagnóstico clínico y radiológico para la inflamación relacionada con la angiopatía amiloide cerebral.

Esta paciente cumplió con todos los criterios de posible o probable inflamación relacionada con la angiopatía amiloide cerebral (AAC), excepto el cuarto. Debido a que no cumplió con todos los criterios, fue necesaria una biopsia del cerebro para el diagnóstico.

 

Desde la perspectiva patológica, la AAC inflamatoria incluye dos variantes: la angiítis relacionada con beta amiloide (que tiene más características angiodestructivas) 29-31 y la inflamación relacionada con la AAC . 32,33 Sin embargo, la correlación clínico-patológica puede ser imperfecta, por lo que las decisiones de tratamiento para este paciente se basaron en la gravedad clínica más que en el cuadro patológico. Una serie retrospectiva que incluyó a 48 pacientes con AAC inflamatoria mostró una mejoría clínico-radiológica y una disminución del riesgo de recurrencia con la terapia inmunosupresora. 27Los glucocorticoides se administran típicamente como terapia de primera línea. Algunos pacientes tienen un curso de la enfermedad monofásica, pero otros pueden requerir medicamentos inmunosupresores ahorradores de glucocorticoides adicionales; este enfoque se basa en informes de casos retrospectivos y la extrapolación de la experiencia con angiítis primaria del SNC. En nuestra práctica, la ciclofosfamida y el micofenolato de mofetilo se utilizan en pacientes dependientes de glucocorticoides o que tienen una enfermedad refractaria al tratamiento con glucocorticoides.

 

Este paciente fue tratado con metilprednisolona intravenosa seguida de un ciclo reducido de prednisona oral. A pesar de algunas mejoras en la cognición y la memoria, su estado mental seguía afectado y seguía teniendo alucinaciones visuales. Se inició la terapia de inducción con ciclofosfamida intravenosa que dio como resultado una mejora en el estado de alerta y la orientación en el momento del alta del hospital, aunque siguió teniendo un conocimiento limitado de sus alucinaciones visuales.

 

La paciente fue atendida en la clínica de neurología de este hospital 1 mes después del alta. Vivía en casa, pero necesitaba el apoyo de su esposo para las actividades de la vida diaria. Todavía tenía confusión intermitente y alucinaciones ocasionales. Había mejorado la fluidez del habla y la percepción de su enfermedad.

 

La paciente fue vista nuevamente en la clínica de neurología de este hospital después de completar tres dosis mensuales de ciclofosfamida y un ciclo de prednisona que se redujo lentamente. Podía realizar de forma independiente las actividades de la vida diaria y sus alucinaciones visuales se habían resuelto por completo. En el examen, su atención estaba intacta, hablaba con fluidez y podía realizar tareas simples y de dos pasos, aunque siguió teniendo dificultades con las pruebas de memoria.

 

La resonancia magnética repetida de la cabeza mostró una resolución gradual de las hiperintensidades subaracnoideas en las imágenes FLAIR ponderadas en T2. Los cambios hemorrágicos crónicos persistieron.

 

DIAGNOSTICO FINAL

INFLAMACIÓN RELACIONADA CON LA ANGIOPATÍA AMILOIDE CEREBRAL.

 


Traducción de:

A 64-Year-Old Woman with Cognitive Impairment, Headache, and Memory Loss

Shamik Bhattacharyya, M.D., R. Gilberto Gonzalez, M.D., Bart K. Chwalisz, M.D., and Samantha N. Champion, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2103460

 

 

 

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miércoles, 21 de julio de 2021

HIPONATREMIA POR DIETA BAJA EN SOLUTOS

Una mujer de 45 años acude al servicio de urgencias para evaluación de un cuadro de debilidad, fatiga e incapacidad para concentrarse. No tiene antecedentes médicos, quirúrgicos, sociales o familiares importantes y no toma medicamentos. Ella señala que comenzó una dieta para bajar de peso hace una semana que consiste completamente en piña, tostadas y una mayor hidratación con agua y refrescos dietéticos. Ha estado bebiendo aproximadamente 4 litros de agua o refrescos dietéticos al día desde que comenzó la dieta.

 

Tiene una presión arterial de 117/82 mm Hg, una frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y una temperatura de 37,1 ° C. Su peso es de 84 kg (IMC, 29,1). El examen físico revela una turgencia cutánea normal; sin cianosis, ictericia o palidez; hallazgos cardíacos, pulmonares y abdominales normales; presión venosa yugular normal; y sin edema. El examen neurológico está dentro de los límites normales.

 

Los resultados de laboratorio son los siguientes:


¿Cuál es la causa más probable de la hiponatremia de este paciente?

 

 

1)         Pérdida de sal cerebral

2)         Dieta baja en solutos

3)         Diabetes insípida

4)         Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.

5)         Reset osmostato

 

 

Correcta: 2 dieta baja en solutos

La causa más probable de hiponatremia en un paciente euvolémico, hipoosmolar e hiponatrémico con un nivel bajo de sodio en la orina y una osmolalidad en la orina baja es una dieta baja en solutos.

 

Comentarios detallados

La hiponatremia de esta paciente es el resultado de una dieta baja en solutos combinada con una alta ingesta de líquidos; esta combinación afecta la capacidad de los riñones para excretar grandes volúmenes de agua.

 

La excreción diaria total de solutos está determinada principalmente por la ingesta de solutos en la dieta; un adulto normal con una dieta habitual consume de 5 a 10 mOsm por kg de peso corporal al día (alrededor de 600 a 900 mOsm / día). Considere la siguiente ecuación:

 

Excreción diaria total de solutos (mOsm) = peso de la orina (kg) × osmolalidad de la orina (mOsm / kg)

 

Dado que un litro de orina pesa cerca de un kg, el volumen de orina (en litros) se puede sustituir por el peso de la orina en la fórmula anterior. Si un paciente tuviera una dieta típica con una ingesta de 600 mOsm / día pero bebiera 6 litros de líquido por día, la osmolalidad de la orina tendría que ser de 100 mOsm / kg para que los riñones excretaran el agua. Si la carga de solutos en la dieta fuera de solo 300 mOsm / día, entonces la osmolalidad de la orina debería ser de 50 mOsm / kg para que los riñones excreten el agua. Si la ingesta de agua aumentara aún más, los riñones no podrían excretar este exceso de agua y se desarrollaría hiponatremia, porque los riñones no pueden producir orina más diluida que 50 mOsm / kg.

 

La historia de esta paciente sugiere que ha tenido una dieta muy baja en solutos con un mínimo de sal y sin proteínas. Su orina está diluida y su producción de orina es rápida. Si limita su ingesta de líquidos, excretará el exceso de agua y su nivel de sodio sérico mejorará constantemente.

 

Este escenario clínico de hiponatremia por ingesta alta de líquidos / baja en solutos se ha denominado potomanía de la cerveza cuando se presenta en bebedores de cerveza con una dieta baja en solutos. Este fenómeno también se observa comúnmente en pacientes de edad avanzada con una dieta baja en solutos que algunos denominan dieta de “té y tostadas”.

 

El síndrome de hormona antidiurética inapropiada (SIADH) también se caracteriza por hiponatremia. Sin embargo, en SIADH, los niveles elevados de ADH conducen a un pequeño volumen de orina concentrada. Este paciente tiene una salida rápida de orina diluida; La respuesta de los riñones a la hiponatremia parece adecuada.

 

La diabetes insípida (DI) es causada por niveles bajos de ADH (como con DI central) o resistencia a ADH en los riñones (como con DI nefrogénica). La orina está diluida y hay poliuria, como en este caso, pero los pacientes desarrollan hipernatremia en lugar de hiponatremia.

 

Restablecer osmostato es un término que se utiliza para describir la hiponatremia asintomática leve que es estable en múltiples mediciones. Las personas con osmostato de reinicio tienen orina diluida después de la ingestión de agua y orina concentrada con restricción de agua.


 OSMOLALIDAD EN ORINA

Los valores normales son los siguientes: Muestra aleatoria: de 50 a 1200 mOsm/kg (de 50 a 1200 mmol/kg) 12 a 14 horas de restricción de líquidos: mayor a 850 mOsm/kg (850 mmol/kg)

 

SODIO URINARIO NORMAL

En adultos, los valores normales de sodio en la orina generalmente son de 20 mEq/L en una muestra de orina aleatoria y de 40 a 220 mEq por día.


 https://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1724/

Citas

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