jueves, 11 de febrero de 2021

UN HOMBRE DE 48 AÑOS CON PÉRDIDA TRANSITORIA DE LA VISIÓN...

Presentación de caso

Un hombre de 48 años fue evaluado en este hospital debido a  pérdida transitoria de la visión.

El paciente había estado en su estado habitual de buena salud hasta 1 hora antes de la evaluación, cuando notó “destellos” blancos que parpadeaban en la visión del ojo izquierdo, seguidos de una visión borrosa repentina. No tenía miodesopsias ni dolor en los ojos. Durante los siguientes 2 minutos, la visión borrosa empeoró y se volvió "oscura", de manera que el paciente no podía ver una mano frente a su cara cuando se cubría el ojo derecho. Se presentó a este hospital para su evaluación, llegando 1 hora después del inicio de los síntomas de la visión.

 

En la presentación, el paciente notó que la visión en el ojo izquierdo estaba mejorando pero seguía siendo borrosa. La temperatura era de 36,7 ° C, la presión arterial de 120/65 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 92 latidos por minuto y el índice de masa corporal de 24,2. La agudeza visual fue de 20/20 en el ojo derecho y se limitó a los movimientos de la mano a 0,9 m (3,0 pies) en el ojo izquierdo; 2 horas más tarde, la agudeza visual en el ojo izquierdo fue de 20/40 para la visión de lejos y 20/30 con corrección para la visión de cerca. Los resultados de la prueba de color de Ishihara fueron normales. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas a la luz, sin defecto pupilar aferente relativo. Los movimientos extraoculares estaban intactos; Los campos visuales estaban completos en respuesta a la confrontación. La presión intraocular y los resultados de un examen con lámpara de hendidura de los segmentos anterior y posterior del ojo fueron normales bilateralmente. Había ptosis severa del párpado superior izquierdo (distancia del reflejo del margen, 4 mm en el ojo derecho y 1 mm en el ojo izquierdo). Un examen de fondo de ojo con dilatación reveló discos ópticos, máculas y vasos normales. Se palpaba una masa irregular no dolorosa debajo del borde orbitario superior izquierdo, pero no había proptosis. Las arterias temporales eran prominentes bilateralmente, más en el lado derecho que en el izquierdo, con pulsaciones normales y sin dolor a la palpación. No había dolor a la palpación del cuero cabelludo ni de las articulaciones temporomandibulares. El resto del examen físico fue normal. Un examen de fondo de ojo con dilatación reveló discos ópticos, máculas y vasos normales. El resto del examen físico fue normal.

 

Una historia clínica reveló fatiga y  pérdida de peso de 4,5 kg en el último año, que el paciente atribuyó a la inactividad y la disminución del apetito. Había una historia de 2 meses de dolor mandibular bilateral con la masticación de alimentos firmes pero no con alimentos blandos. Había dolor lateral de la cadera en ambas caderas después de caminar, pero no rigidez. Había una sensación de bloqueo al flexionar o extender el dedo índice derecho. Dos días antes de la evaluación, el paciente presentó cefalea temporal en el lado derecho que remitió. No informó de entumecimiento ni debilidad.

 

El paciente tenía antecedentes de presbicia. No se había sometido a ninguna cirugía, no estaba tomando ningún medicamento actualmente y no tenía alergias conocidas. Había nacido y crecido  en un país de Eurasia y había vivido en los Estados Unidos durante 20 años. Había viajado internacionalmente por su trabajo como profesor universitario. Estaba divorciado y vivía con sus dos hijos en una casa en Nueva Inglaterra. Había fumado medio paquete de cigarrillos durante 5 años, pero había dejado de fumar 20 años antes. Bebía alcohol en raras ocasiones y no consumía drogas ilícitas. Sus padres estaban vivos y bien, sus abuelas habían tenido cáncer de mama y no había antecedentes familiares de enfermedad ocular o autoinmune.

 



Tabla 1. Datos de laboratorio.

La evaluación de laboratorio reveló anemia normocítica y niveles elevados de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina. Los resultados de las pruebas de función renal y tiroidea fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, glucosa, hemoglobina glucosilada, creatina quinasa, homocisteína y lipoproteína (a). Las pruebas de anticuerpos antinucleares fueron negativas y los niveles de subclases de IgG fueron normales. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se le administró aspirina, junto con tratamiento empírico con metilprednisolona intravenosa, e ingresó al hospital.

 

Las imágenes por resonancia magnética (IRM) de la cabeza y las órbitas ( Figura 1), realizado antes y después de la administración de contraste intravenoso, reveló agrandamiento del músculo recto interno derecho con infiltración de la grasa extraconal adyacente, así como una lesión en forma de masa realzada en la órbita anterosuperior izquierda, contigua a la glándula lagrimal izquierda. La lesión en forma de masa mostró una señal hipointensa en las imágenes de recuperación de inversión de tau corta (STIR). El parénquima cerebral era normal. La angiografía por resonancia magnética de cabeza y cuello fue normal, al igual que la ecografía de las arterias temporales. La ecografía de abdomen reveló un parénquima hepático marcadamente heterogéneo y un ganglio linfático periportal agrandado, que medía 2 cm en su mayor dimensión. Tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis ( Figura 1), realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló múltiples calcificaciones puntiformes en todo el hígado e hipoatenuación del lóbulo hepático derecho, así como adenopatías mesentéricas y retroperitoneales coalescentes difusas con calcificaciones gruesas. Había un ganglio linfático hiliar derecho prominente, que medía 10 mm de diámetro. El parénquima pulmonar no presentaba complicaciones.

 


Figura 1. Estudios de imagen.

Se realizó resonancia magnética de cabeza y órbitas. Una imagen coronal de recuperación de la inversión de tau corta (STIR)  (Panel A) y una Imagen de saturación grasa ponderada en T1 obtenida tras la administración de gadolinio intravenoso (Panel B) que muestra agrandamientodel músculo recto interno derecho (flechas), que se asocia con una señal hipointensa en T2 marcada (Panel A) pero muestra un realce similar al de los otros músculos extraoculares (Panel B). Hay un leve realce e infiltració  grasa en la grasa extraconal adyacente. Una imagen axial tridimensional de eco de gradiente  (Panel C), obtenido tras la administración de gadolinio intravenoso, muestra una lesión en forma de masa realzada (flecha) en el lado anterosuperior de la órbita izquierda, lindando con la glándula lagrimal izquierda. También se realizó TC de abdomen y pelvis. Las imágenes axiales  y coronales (Paneles D y E, respectivamente), obtenidas tras la administración de contraste intravenoso, muestran linfadenopatía mesentérica y retroperitoneal coalescente difusa (Panel D, flechas). Un imagen axial adicional (Panel F) muestra áreas geográficas de hipoatenuación heterogénea en el lóbulo derecho del hígado. Se muestran múltiples pequeñas calcificaciones de diferentes formas y tamaños en todo el hígado (paneles E y F, flechas). Adicionalmente, se muestran calcificaciones gruesas en algunos de los ganglios linfáticos mesentéricos y retroperitoneales (paneles D y E, puntas de flecha).

 

 

En el segundo día de hospitalización, se produjo diplopía cuando el paciente miraba  hacia el extremo derecho. En el examen, había una leve limitación de la abducción del ojo derecho. Después de que se le administrara una segunda dosis de metilprednisolona intravenosa, el paciente decidió abandonar el hospital en contra de las recomendaciones médicas. Después del alta, tomó prednisona a diario. Durante la semana siguiente, estuvieron disponibles resultados de pruebas de laboratorio adicionales. Las pruebas de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) fueron negativas. Los análisis de sangre para antígeno de blastomyces, anticuerpos contra coccidioides y anticuerpos contra histoplasma fueron negativos, al igual que un análisis de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis .

 

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Este paciente tiene varias manifestaciones clínicas que suscitan preocupación por la arteritis de células gigantes ( Figura 2 ), incluso siendo más joven que el paciente típico que presenta esta enfermedad. Estas manifestaciones incluyen pérdida aguda de la visión, nueva aparición de cefalea, dolor mandibular con la masticación (también denominado claudicación mandibular), diplopía y síntomas constitucionales. 1Además, el examen físico se destaca por arterias temporales prominentes, un hallazgo que a veces se observa en pacientes con arteritis de células gigantes, y la evaluación de laboratorio se destaca por una velocidad de sedimentación globular elevada y nivel de proteína C reactiva, anomalías presentes. en casi el 95% de los pacientes con arteritis de células gigantes antes de la administración de glucocorticoides. 2

 

 

 





Figura 2. Características del caso con respecto a la arteritis de células gigantes.

Aunque la elevación sustancial de los niveles de fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa no es típica de la arteritis de células gigantes, se puede observar una leve elevación de estos niveles.

 

En este caso, después de que los médicos tratantes encontraron un síndrome clínico compatible con arteritis de células gigantes con el conocimiento de que la ceguera irreversible ocurre en hasta el 20% de los pacientes con esta enfermedad (casi siempre antes de que se confirme el diagnóstico) 1 , iniciaron adecuadamente el tratamiento con glucocorticoides sin demora, antes de que se completara la evaluación. Sin embargo, varias características de la presentación de este paciente no son compatibles con la arteritis de células gigantes ( Figura 2 ), lo que genera sospechas de condiciones que imitan este diagnóstico. 3Tiene anomalías orbitarias, incluido el efecto de masa debido a la dacrioadenitis izquierda, así como agrandamiento del músculo recto interno derecho, lo que probablemente explica su diplopía. Además, tiene ganglios linfáticos calcificados y agrandados en el abdomen y un ganglio linfático prominente en el tórax. Los análisis de sangre muestran una elevación sustancial de los niveles de fosfatasa alcalina, bilirrubina y aminotransferasas. Finalmente, los estudios de imagen del hígado muestran un parénquima heterogéneo con calcificaciones puntiformes difusas e hipoatenuación del lóbulo derecho, hallazgos que sugieren un proceso infiltrativo.

 

ENFERMEDADES QUE IMITAN LA ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

Mi diagnóstico diferencial para esta constelación de manifestaciones clínicas, incluidos síntomas craneales que se asemejan a arteritis de células gigantes, dacrioadenitis, agrandamiento de los músculos extraoculares, linfadenopatías e infiltración hepática, incluye sarcoidosis, enfermedad relacionada con IgG4 y amiloidosis primaria. Las vasculitis que involucran vasos pequeños y medianos (p. Ej., Poliarteritis nudosa y vasculitis asociada a ANCA) a veces afectan las arterias de la cabeza y el cuello y pueden confundirse con arteritis de células gigantes. 3Sin embargo, estas vasculitis no suelen afectar al parénquima hepático ni a los ganglios linfáticos. Además, los pacientes con estas vasculitis suelen tener otras manifestaciones clínicas (p. Ej., Manifestaciones cutáneas, otorrinolaringológicas, pulmonares, nerviosas periféricas o renales) que facilitan el reconocimiento de la enfermedad, y estos hallazgos están ausentes en este caso. Además, del 40 al 90% de los pacientes con vasculitis asociada a ANCA tienen una prueba de ANCA positiva, y la prueba de ANCA fue negativa en este caso. La tuberculosis y la micosis endémica (p. Ej., Histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis) pueden afectar el hígado y los ganglios linfáticos y pueden asociarse con algunas de las características de imagen observadas en este paciente. Sin embargo, estas infecciones no causan síntomas compatibles con la arteritis de células gigantes,

 

SARCOIDOSIS

La sarcoidosis es un trastorno inmunomediado de causa desconocida que puede afectar a todos los grupos raciales. Puede ocurrir en cualquier momento en la edad adulta, pero generalmente se desarrolla antes de los 50 años. La enfermedad se caracteriza por una inflamación granulomatosa no caseificante que puede afectar a cualquier órgano. 4 Aproximadamente el 90% de los pacientes presentan anomalías intratorácicas como linfadenopatía hiliar y enfermedad pulmonar intersticial. 5 En aproximadamente el 30% de los casos, ocurren manifestaciones extratorácicas, más comúnmente involucrando las articulaciones (p. Ej., Artralgias), los ojos (p. Ej., Uveítis) y la piel (p. Ej., Eritema nudoso). 5Los síntomas constitucionales se informan con frecuencia. La sarcoidosis también puede afectar el sistema nervioso central y periférico, las estructuras orbitarias extraoculares (p. Ej., Glándulas lagrimales y músculos extraoculares), hígado, bazo, corazón, tracto gastrointestinal, riñones y metabolismo del calcio. 5 En casos raros, la sarcoidosis puede complicarse por vasculitis sistémica que afecta a vasos pequeños, medianos o grandes. 6 De hecho, se ha informado de vasculitis asociada a sarcoidosis que afecta las arterias extracraneales (p. Ej., Arterias temporales) con dolor de cabeza resultante y claudicación mandibular. 7-9

 

Este paciente podría tener sarcoidosis con una presentación atípica que imita la arteritis de células gigantes, además de la infiltración de las glándulas lagrimales, músculos extraoculares, ganglios linfáticos e hígado. Los estudios de autopsia han demostrado que la mayoría de los pacientes con sarcoidosis presentan afectación hepática, pero se vuelve clínicamente significativa en aproximadamente el 10 al 30% de los pacientes. La hepatitis asociada a sarcoidosis a veces causa hipoatenuación parenquimatosa y conduce a calcificación distrófica, hallazgos que se observan en este paciente. Sin embargo, un argumento en contra de la posibilidad de sarcoidosis es el hecho de que este paciente tiene un único ganglio linfático hiliar derecho prominente que mide 10 mm de diámetro; en pacientes con sarcoidosis, la linfadenopatía hiliar tiende a asociarse con ganglios linfáticos más grandes, múltiples y bilaterales.4 La medición de la enzima convertidora de angiotensina y los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D podría ser útil en este caso; los niveles elevados apoyarían pero no confirmarían el diagnóstico de sarcoidosis. La prueba de confirmación más apropiada sería una biopsia de tejido (p. Ej., Ganglio linfático, glándula lagrimal o biopsia de hígado), con la muestra mostrando granulomas no caseificantes.

 

ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4

La enfermedad relacionada con IgG4 es una enfermedad fibroinflamatoria multisistémica que se ha reconocido cada vez más durante la última década. 11 Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres, y la edad de inicio suele ser entre 50 y 60 años. Las lesiones asociadas con la enfermedad relacionada con IgG4 se caracterizan por infiltrados linfoplasmocíticos y fibrosis estoriforme. 11 Los órganos más comúnmente afectados son el páncreas ( pancreatitis autoinmune tipo 1), el sistema hepatobiliar (p. Ej., Colangitis esclerosante) y las glándulas salivales y lagrimales. 12Otras posibles manifestaciones incluyen linfadenitis, dermatitis, tiroiditis, paquimeningitis, hipofisitis, pericarditis, nefritis tubulointersticial, masas parenquimatosas pulmonares, formación de pseudotumor orbitario y afectación de los músculos extraoculares. 12 La vasculitis, como aortitis con periaortitis, a veces concurrente con fibrosis retroperitoneal, es otra posible manifestación de enfermedad relacionada con IgG4, 13 y ocasionalmente se ha informado arteritis temporal. 14,15

 

Los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 presentan una afectación sincrónica de tres órganos, en promedio. Los principales fenotipos clínicos de afectación de órganos son enfermedad hepatopancreatobiliar, fibrosis retroperitoneal o aortitis, enfermedad limitada a la cabeza y el cuello y síndrome de Mikulicz clásico con características sistémicas. 16 Los pacientes con enfermedad limitada a la cabeza y el cuello o con síndrome de Mikulicz clásico con características sistémicas tienden a tener los niveles séricos más altos de IgG4 y con frecuencia tienen inflamación de las glándulas lagrimales (en 50 a 60% de los casos), glándulas salivales (50 a 80% de los casos). %) y ganglios linfáticos (30 a 70%); sin embargo, estos dos fenotipos clínicos no se asocian frecuentemente con afectación del hígado (en menos de 5% de los casos) o del árbol biliar (1 a 30%).

 

Aunque este paciente podría tener una forma poco común de enfermedad relacionada con IgG4, varias características de su presentación no son consistentes con este diagnóstico. En primer lugar, los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 tienden a presentar inflamación tanto de las glándulas lagrimales como de las salivales de forma bilateral, 11,16,17 mientras que este paciente tiene agrandamiento unilateral de las glándulas lagrimales y ninguna enfermedad de las glándulas salivales obvia. En segundo lugar, muchos pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 tienen afectación pancreática, 11,16 que está ausente en este paciente. En tercer lugar, la mayoría de los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 tienen niveles normales de marcadores inflamatorios en suero y niveles aumentados de IgG4 en suero (más de 135 mg por decilitro), 18especialmente en presencia de enfermedad multiorgánica e infiltración de glándulas exocrinas, y estos hallazgos de laboratorio están ausentes en este paciente. En cuarto lugar, este paciente tiene calcificaciones en los ganglios linfáticos y el hígado, que no se observan comúnmente en pacientes con enfermedad relacionada con IgG4. Por último, los informes de enfermedad relacionada con IgG4 con manifestaciones craneales que imitan la arteritis de células gigantes son raros.

 

AMILOIDOSIS SISTÉMICA

La amiloidosis sistémica es una enfermedad rara que resulta del plegamiento incorrecto y la agregación de proteínas en fibrillas muy ordenadas que se depositan en los tejidos y causan daño orgánico progresivo. La amiloidosis puede ocurrir en presencia de una proteína anormal (p. Ej., Amiloidosis primaria, también conocida como amiloidosis de cadena liviana amiloide [AL]), en asociación con abundancia excesiva de una proteína normal (p. Ej., Amiloidosis secundaria, también conocida como amiloide A [ AA] amiloidosis) y por razones poco claras (p. Ej., Amiloidosis sistémica senil). 19

 

La amiloidosis primaria es una discrasia de células plasmáticas causada por el depósito de fragmentos de proteínas derivados de cadenas ligeras de inmunoglobulinas anormales. 19 La edad media en el momento del diagnóstico es de 63 años y los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. 19 En la mayoría de los pacientes con amiloidosis primaria, las cadenas livianas amiloidogénicas se producen por la expansión de bajo nivel de un clon de células B indolentes que surge en el contexto de una gammapatía monoclonal de significado indeterminado. En algunos pacientes, la enfermedad se presenta en asociación con mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström o linfoma no Hodgkin. Los órganos afectados con más frecuencia son los riñones (que provocan proteinuria nefrótica) y el corazón (que provoca un fallo de la bomba). Los pacientes también pueden tener neuropatía periférica y autonómica, infiltración de articulaciones y tejidos blandos (p. Ej., Agrandamiento de los músculos extraoculares),  depósitos en las glándulas lagrimales  y glándulas salivales, dismotilidad gastrointestinal, lesiones cutáneas (p. Ej., Pápulas y equimosis), adenopatías 22 esplenomegalia, enfermedad hepática, manifestaciones respiratorias (p. ej., nódulos pulmonares) y diátesis hemorrágica. 19 Afectación hepática, que ocurre en aproximadamente 20 a 30% de los casos de amiloidosis primaria, 23puede manifestarse como niveles elevados de aminotransferasas, colestasis y hepatomegalia. La TC del hígado puede mostrar áreas de hipoatenuación parenquimatosa en pacientes con depósito de amiloide clínicamente significativo. 24 Además, las fibrillas de amiloide tienen una afinidad por el calcio, y los estudios de imagen pueden mostrar depósitos calcificados en diferentes órganos, incluyendo el hígado 24 y los ganglios linfáticos, 25 hallazgos similares a los observados en este paciente.

 

La amiloidosis primaria puede afectar a cualquier órgano, incluidas las arterias, excepto el cerebro. De hecho, se han informado varios casos de amiloidosis primaria con características craneales similares a las de la arteritis de células gigantes. 20,26-31El diagnóstico de amiloidosis primaria bien puede explicar la constelación de manifestaciones clínicas de este paciente, incluida la afectación hepática con hallazgos característicos en las imágenes (hipoatenuación y calcificación del parénquima), linfadenopatía, afectación de la glándula lagrimal, agrandamiento de los músculos extraoculares y un síndrome que se asemeja a la arteritis de células gigantes. con arterias temporales prominentes, cefalea temporal, claudicación mandibular y pérdida transitoria de la visión. En casos de amiloidosis que imitan la arteritis de células gigantes, la pérdida de la visión se debe presumiblemente a la oclusión transitoria o permanente de las arterias ciliares posteriores o las arterias retinianas. 20,29,32 Además, este paciente refiere dolor lateral de la cadera y síntomas sugestivos de tenosinovitis flexora estenosante (dedo en gatillo) del primer dedo derecho, que podría deberse a infiltración de amiloide en tejidos blandos. Finalmente, el aumento de la velocidad de sedimentación globular es desproporcionado con el aumento del nivel de proteína C reactiva, hallazgo que quizás refleja la presencia de paraproteinemia, que se observa en más del 90% de los pacientes con amiloidosis primaria.

 

El diagnóstico de amiloidosis requiere la identificación de fibrillas amiloides en el tejido. En el examen microscópico, estas fibrillas muestran una birrefringencia patognomónica de color verde manzana bajo luz polarizada después de la tinción con rojo Congo. 19 Para establecer el diagnóstico en este caso, recomendaría realizar una inmunoelectroforesis y cuantificar las cadenas ligeras libres en sangre y orina para buscar un componente monoclonal y, lo más importante, realizar una biopsia para confirmar la presencia de depósitos de amiloide. La biopsia de la almohadilla grasa es sencilla de realizar y tiene un rendimiento relativamente alto para el diagnóstico de amiloidosis primaria sistémica. Otros tejidos que podrían ser muestreados en este paciente incluyen la mucosa rectal o labial, glándula lagrimal izquierda, arterias temporales, hígado y ganglios linfáticos abdominales. Debido a que la amiloidosis a menudo se asocia con defectos hemostáticos, generalmente se recomiendan procedimientos menos invasivos como enfoque diagnóstico inicial. Si se identifica material amiloide, los siguientes pasos son determinar el tipo de amiloide con el uso de estudios inmunohistoquímicos o microdisección por captura con láser seguida de espectrometría de masas, así como evaluar la extensión y gravedad de la enfermedad.19 Cuando estén disponibles, las imágenes con el componente P amiloide sérico radioyodado se pueden utilizar para medir la carga de la enfermedad y monitorear la respuesta al tratamiento. 33 Si se confirma el diagnóstico de amiloidosis primaria en este paciente, también recomendaría una biopsia de médula ósea para descartar mieloma múltiple, que ocurre en el 10 al 15% de los pacientes con amiloidosis primaria.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

AMILOIDOSIS PRIMARIA SISTÉMICA.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Las pruebas de diagnóstico en este caso fueron biopsias de un ganglio linfático retroperitoneal y del hígado. El examen histológico del ganglio retroperitoneal reveló fragmentos de tejido fibroadiposo con calcificaciones y depósitos eosinofílicos acelulares en áreas con artefacto de fisuración ( Figura 3A ). Estuvieron presentes células gigantes multinucleadas dispersas asociadas y metaplasia ósea reactiva. No se observó tejido de ganglio linfático identificable. En la tinción con rojo Congo, los depósitos eosinófilos mostraron birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada, una característica característica del amiloide ( Figura 3B ).

 

El examen histológico de la muestra de hígado reveló nódulos predominantemente portales, bien delineados de depósitos eosinofílicos similares ( Figura 3C ), que eran compatibles con amiloide ( Figura 3D ). Los focos adyacentes a los depósitos de amiloide en el hígado contenían un infiltrado celular con grupos pequeños pero densos de células plasmáticas de apariencia madura ( Figura 3E ). En la tinción inmunohistoquímica para cadenas ligeras kappa y lambda, las células plasmáticas mostraron restricción kappa ( Figura 3F y 3G ), lo que indicó la presencia de una neoplasia de células plasmáticas asociada con el depósito de amiloide parenquimatoso.

 

 


Figura 3. Muestras de biopsia de un ganglio linfático y del hígado.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia de un ganglio linfático retroperitoneal (Panel A) muestra fragmentos de tejido fibroadiposo con calcificaciones y depósitos eosinofílicos acelulares (flechas), con reacción ósea asociada metaplasia (punta de flecha izquierda) y células gigantes multinucleadas dispersas (punta de flecha derecha). Sobre tinción con rojo Congo (Panel B), los depósitos eosinofílicos muestran birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada, un rasgo característico de amiloide. La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia del hígado (Panel C) muestra un nódulo portal bien delineado de depósitos eosinofílicos (flechas); los depósitos dentro del contorno punteado muestran birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada sobre tinción con rojo Congo (Panel D). A mayor aumento (Panel E), hay un foco grupo denso de células plasmáticas adyacentes a los depósitos de amiloide en el parénquima hepático. En la tinción inmunohistoquímica para cadenas ligeras kappa y lambda (paneles F y G, respectivamente), las células plasmáticas muestran restricción kappa.

 

 

Aun en pacientes con una neoplasia de células plasmáticas, sigue siendo fundamental caracterizar el tipo de amiloide, ya que la amiloidosis secundaria o familiar puede presentarse de forma incidental. La microdisección por captura con láser del amiloide en una muestra de biopsia de tejido y el análisis por espectrometría de masas es el método más sensible y específico de subtipificación de amiloide. En este caso, se analizó una sección de la muestra de biopsia del ganglio retroperitoneal mediante cromatografía líquida con espectrometría de masas en tándem, que mostró un patrón peptídico compatible con amiloide de cadena ligera de inmunoglobulina kappa.

 

Se realizó una biopsia de médula ósea como parte del diagnóstico de posible mieloma de células plasmáticas. El examen de una muestra de biopsia central reveló médula levemente hipocelular con hematopoyesis de trilinaje en maduración ( Figura 4A y 4B ). Sin embargo, estaban presentes células plasmáticas dispersas y agrupadas que mostraban restricción kappa en la hibridación in situ de ARNm de cadena ligera kappa y lambda ( Figura 4C y 4D ). En la tinción inmunohistoquímica para CD138, las células plasmáticas representaron aproximadamente el 10% de la celularidad de la médula (aproximadamente el 5% del espacio medular intertrabecular). La tinción con rojo Congo fue negativa para los depósitos de amiloide en la médula.

 

En el aspirado de médula ósea, las células plasmáticas representaron el 8,5% de la celularidad de la médula en un recuento diferencial ( Figura 4E ). En la citometría de flujo del aspirado, las células plasmáticas representaron el 3,7% de todos los eventos viables y revelaron el siguiente inmunofenotipo: CD45dim CD138 + CD38 + CD19dim / - CD27 + CD56− con expresión de cadena ligera de inmunoglobulina kappa citoplásmica monotípica ( Figura 4F ). Los estudios citogenéticos y la hibridación de fluorescencia in situ de la médula ósea revelaron un cariotipo masculino normal (46, XY [20]); sin embargo, se identificó la translocación t (11; 14), lo que refleja la fusión de CCND1 e IGHloci. Aunque los primeros estudios sugirieron que la presencia de esta translocación en el momento del diagnóstico podría estar asociada con un pronóstico favorable en pacientes con mieloma múltiple, su presencia puede ser adversa para el pronóstico en pacientes con amiloidosis primaria. 34-36 El hallazgo general de células plasmáticas monotípicas en la médula ósea en presencia de amiloide de cadena ligera en muestras de ganglios linfáticos e hígado en espectrometría de masas confirmó el diagnóstico de amiloidosis primaria sistémica.

 

 


Figura 4. Muestra de biopsia de médula ósea.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia central de la médula ósea (Panel A) muestra levemente hipocelular médula ósea para la edad del paciente con hematopoyesis de trilinaje en maduración. A mayor aumento (Panel B), dispersos y células plasmáticas agrupadas. Sobre la hibridación in situ del ARNm de cadena ligera kappa y lambda (paneles C y D, respectivamente), las células plasmáticas muestran restricción kappa. En la tinción de Wright-Giemsa de un frotis de aspirado de médula ósea (Panel E), las células plasmáticas maduras (flechas) representan el 8,5% de la celularidad de la médula en un recuento diferencial. En la citometría de flujo del aspirado (Panel F), los ejes vertical y horizontal muestran medidas de intensidad de fluorescencia para las cadenas ligeras kappa y lambda citoplásmicas, respectivamente. Hay un predominio de kappa positivo clonal células plasmáticas (K + PC), como se indica con puntos rojos, con muy pocas células plasmáticas lambda positivas (L + PC), como se indica por puntos azules; los puntos violetas y verdes indican poblaciones de células no plasmáticas.

 

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

AMILOIDOSIS PRIMARIA SISTÉMICA.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Dra. Elizabeth K. O'Donnell: Para el tratamiento de la amiloidosis primaria con afectación hepática, el paciente recibió daratumumab, bortezomib y dexametasona. Daratumumab es un anticuerpo monoclonal IgG1k humano que se dirige a CD38, una glicoproteína de la superficie celular altamente expresada en las células plasmáticas; bortezomib es un inhibidor del proteasoma; y la dexametasona es un glucocorticoide. Desde el inicio hasta la finalización de tres ciclos de terapia, el nivel de fosfatasa alcalina disminuyó de 1764 U por litro a 939 U por litro, el nivel de alanina aminotransferasa de 457 U por litro a 190 U por litro, el nivel de aspartato aminotransferasa de 435 U por litro a 121 U por litro, y el nivel sérico de cadenas ligeras libres kappa de 1271,4 mg por litro a 78,3 mg por litro.

 

El paciente se sometió a un total de cuatro ciclos de terapia y no ha tenido efectos secundarios clínicamente significativos. Ahora trabaja a tiempo completo e informa que se siente bien.

 

DIAGNOSTICO FINAL

AMILOIDOSIS PRIMARIA SISTÉMICA.

 

Traducción de:

“A 48-Year-Old Man with Transient Vision Loss”

Sebastian H. Unizony, M.D., Hillary R. Kelly, M.D., Elizabeth K. O’Donnell, M.D., and Sam Sadigh, M.D.

NEJM

  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2002416

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