domingo, 12 de junio de 2022

Varón de 17 años con dolor torácico...


 Presentación de Caso

Un joven de 17 años ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCI) de este hospital, antes de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), a causa de dolor torácico, síncope, anomalías electrocardiográficas (ECG) y niveles sanguíneos elevados de creatina quinasa y troponina T.

 

El paciente había estado bien hasta 5 días antes de esta admisión, cuando desarrolló fiebre, náuseas, diarrea, dolores musculares y dolor torácico. El dolor torácico se irradiaba al hombro izquierdo y empeoraba cuando respiraba profundamente o se acostaba. Se produjo un episodio de emesis no sanguinolenta ni biliosa. El segundo día de enfermedad, el paciente se presentó en su clínica de atención primaria en otro hospital, donde se le diagnosticó una enfermedad viral. Se administró una inyección intramuscular de glucocorticoides, se prescribió albuterol nebulizado y se aconsejó al paciente que tomara ibuprofeno y paracetamol. Durante los siguientes 3 días, la fiebre y la diarrea desaparecieron, pero el dolor de pecho, los dolores musculares y las náuseas persistieron y se acompañaron de disminución del apetito y dedos fríos y pálidos.

 

En la mañana de la admisión, desarrolló mareos. Cuando el paciente se puso de pie para tomar un trago de agua, se sintió inestable, su visión se desvaneció y se produjo un síncope. Recuperó la conciencia en 1 minuto. Se llamó a los servicios médicos de emergencia, quienes al llegar comprobaron que el paciente estaba alerta y las constantes vitales eran normales. El nivel de glucosa en sangre periférica, obtenido por punción digital, fue de 24 mg por decilitro (rango de referencia, 70 a 110 mg por decilitro). Se administraron tiamina y 50 ml de una solución de dextrosa al 50% por vía intravenosa, y el paciente fue trasladado en ambulancia al servicio de urgencias de otro hospital.

 

A su llegada al otro hospital, el paciente refirió dolor torácico paraesternal izquierdo pleurítico, que calificó con 4 en una escala de 0 a 10, siendo 10 el dolor más intenso. La temperatura era de 36,9°C, el pulso de 106 latidos por minuto, la presión arterial de 126/72 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 23 por minuto y la saturación de oxígeno del 93% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a un flujo tasa de 2 litros por minuto. Se observó que la forma de onda pletismográfica del oxímetro de pulso era de baja amplitud y la saturación de oxígeno era difícil de obtener. El peso era de 95,3 kg y el índice de masa corporal de 32. Los dedos estaban fríos, con un tiempo de llenado capilar de 3 a 4 segundos. Los niveles sanguíneos de fosfatasa alcalina, bilirrubina y ácido láctico eran normales; Tabla 1 . El cribado toxicológico sérico fue negativo. La radiografía de tórax reveló una silueta cardíaca agrandada limítrofe. Se realizó ECG y ecocardiografía.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Un ECG mostró ritmo sinusal normal a una frecuencia de 100 latidos por minuto ( Figura 1 ). La elevación del segmento ST y la depresión del segmento PR estaban presentes en las derivaciones I y II y en las derivaciones precordiales laterales. No hubo ectopia auricular ni ventricular.

 


Figura 1. Estudios electrocardiográficos.

Un electrocardiograma (ECG) obtenido en la presentación al servicio de urgencias del otro hospital, el día de la primera admisión (Panel A), muestra ritmo sinusal a una frecuencia de 100 latidos por minuto; elevación borderline del segmento ST y depresión del segmento PR en D1, D2 y V5 y V6. Un ECG obtenido 10 días después de la primera internación  (Panel B), muestra ritmo sinusal normal a una frecuencia de 82 latidos por minuto; elevación del segmento ST y depresión del PR ya no están presentes. Un ECG obtenido 9,5 meses después de la primera internación  (Panel C), muestra taquicardia sinusal a una frecuencia de 126 por minuto; extrasístoles auriculares y ventriculares están presentes junto a aplanamiento de ondas T.

 

 

Un ecocardiograma transtorácico mostró hipertrofia concéntrica leve del ventrículo izquierdo y volumen y función sistólica del ventrículo izquierdo normales, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 63%; no había anomalías en el movimiento de la pared. El volumen del ventrículo derecho y la función sistólica eran normales. No había prolapso de la válvula mitral, pero sí insuficiencia mitral leve. Las dimensiones aórticas estaban dentro de los límites normales y no había derrame pericárdico. Las imágenes Doppler revelaron velocidades sistólica y diastólica normales.

 

Tres horas después de su llegada, el paciente fue trasladado en ambulancia a la UCI pediátrica de este hospital. Al ingreso refirió haber perdido intencionadamente 45 kg de peso en el último año. No tomaba medicamentos, remedios a base de hierbas o suplementos nutricionales y no tenía alergias conocidas. Según los informes, sus vacunas estaban al día. El paciente vivía con su madre y su hermano menor. Practicaba deportes; no tenía exposición conocida a personas enfermas y no era sexualmente activo. No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su madre tenía hipertensión, enfermedad cardíaca no especificada y antecedentes de abortos espontáneos recurrentes. Un hermano había fallecido a los 56 días de edad por el síndrome de muerte súbita del lactante. Su abuela materna tenía hipertensión y diabetes, y una tía materna tenía lupus eritematoso sistémico (LES) con nefritis.

 

En el examen, el paciente parecía estar bien. La temperatura era de 37,6°C, el pulso de 111 latidos por minuto, la presión arterial de 148/72 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 23 por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a un flujo tasa de 2 litros por minuto. Los dedos estaban fríos y pálidos. El examen de la piel reveló estrías en el abdomen. El resto del examen físico fue normal. Las pruebas para el virus de la influenza, el virus sincitial respiratorio, el virus de la parainfluenza, el adenovirus y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativas. El análisis de orina mostró una gravedad específica de 1,031, un pH de 6,0 y 1+ de proteína. Se administraron líquidos intravenosos, ibuprofeno y famotidina, y se suspendió el oxígeno suplementario.

 

Durante las siguientes 24 horas, el dolor torácico y las anomalías del ECG disminuyeron y los niveles sanguíneos de creatina quinasa, troponina T, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa disminuyeron. El paciente fue dado de alta a su domicilio; se le recomendó tomar paracetamol e ibuprofeno según fuera necesario para el dolor, y se programó una cita de seguimiento con un cardiólogo pediátrico.

 

Diez días después, en la consulta de cardiología, el paciente refiere que el dolor torácico se ha resuelto. Apareció bien. El pulso era de 86 latidos por minuto y la presión arterial de 151/77 mm Hg. El resto del examen no se modificó. Los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en la clínica de atención primaria del paciente 3 días antes se muestran en la Tabla 1 . Se realizó ECG.

 

Un ECG mostró un ritmo sinusal normal a una frecuencia de 82 latidos por minuto ( Figura 1 ). Hubo cambios inespecíficos del segmento ST en las derivaciones III y aVF; La elevación del segmento ST y la depresión del segmento PR ya no estaban presentes.

 

El examen ultrasonográfico de los riñones fue normal. Se prescribió amlodipino y se programaron citas de seguimiento con un nefrólogo pediátrico y un genetista médico, pero el paciente no las cumplió. En la tabla 1 se muestran los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en la consulta de atención primaria 6 semanas después del alta .

 

Aproximadamente 9,5 meses después de la admisión a la UCI pediátrica, el paciente se presentó en el servicio de urgencias del otro hospital con un historial de 15 horas de fiebre, malestar general, náuseas, vómitos, diarrea, dolor torácico medioesternal y mareos. Calificó el dolor torácico con 6 sobre 10. La temperatura era de 39,3°C, el pulso de 119 latidos por minuto, la presión arterial de 134/61 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras estaba respiraba aire ambiente. En el examen, el tiempo de llenado capilar en los dedos fue de 3 a 4 segundos. Se realizaron estudios de imagen y ECG.

 

Un ECG mostró taquicardia sinusal a una frecuencia de 126 latidos por minuto ( Figura 1 ). Había contracciones auriculares y ventriculares prematuras frecuentes, junto con aplanamiento difuso de las ondas T.

 

La radiografía de tórax frontal y lateral reveló cardiomegalia, caracterizada por un índice cardiotorácico aumentado, con agrandamiento predominante de la aurícula izquierda ( Figura 2 ). Se detectó congestión vascular pulmonar con leve edema pulmonar intersticial y pequeño derrame pleural izquierdo; estos hallazgos son sugestivos de insuficiencia cardíaca congestiva.

 


Figura 2. Imágenes de tórax obtenidas 9,5 meses después de la primera admisión.

Una radiografía de tórax posteroanterior frontal (Panel A), presenta cardiomegalia, con un índice cardiotorácico del 60%. También hay congestión vascular pulmonar con edema pulmonar intersticial en las zonas pulmonares inferiores; hay engrosamiento de la línea  pleural lateral izquierda (punta de flecha), que es indicativo de un pequeño derrame pleural izquierdo y parches de atelectasia en la porción retrocardíaca de la parte inferior del lóbulo inferior izquierdo. Una radiografía de tórax lateral (Panel B) muestra engrosamiento de la cisura mayor (punta de flecha), que es indicativa de insuficiencia cardíaca congestiva, así como agrandameinto de la aurícula izquierda (flechas), que está causando desplazamiento del bronquio fuente izquierdo posteriormente y probablemente contribuyendo a la atelectasia del lóbulo inferior. 

 

El paciente fue nuevamente trasladado en ambulancia a la UCI pediátrica de este hospital. Al ingreso, informó que el dolor torácico había disminuido. Parecía no estar en peligro. La temperatura era de 38,8°C, el pulso de 134 latidos por minuto, la presión arterial de 129/49 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 27 por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras respiraba aire ambiente. El peso fue de 83,9 kg. A la auscultación del corazón, el ritmo era irregular; El resto del examen era normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . El análisis de orina mostró una gravedad específica de 1,027, un pH de 5,0 y 1+ de proteína. Se administraron líquidos intravenosos, sulfato de magnesio, fosfato de sodio, amlodipino, famotidina, ondansetrón, paracetamol e ibuprofeno.

 

Durante los 2 días siguientes, persistieron la fiebre y el dolor torácico intermitente y se desarrolló hipertensión, con cifras de presión arterial de hasta 187/97 mm Hg. Se administró hidralazina y labetalol y se aumentó la dosis de amlodipino. En el examen, la fuerza en los músculos proximales de los brazos y las piernas se calificó como 4 de 5, con 5 indicando una contracción muscular normal contra una resistencia total. Hubo episodios durante los cuales los dedos estaban fríos y pálidos; no se observaron anomalías capilares del pliegue ungueal. El resto del examen no se modificó.

 

El nivel sanguíneo de troponina T disminuyó a 0,57 ng por mililitro y el nivel sanguíneo de la isoenzima MB de creatina quinasa disminuyó a 50,2 ng por mililitro, mientras que el nivel sanguíneo de creatina quinasa aumentó a 8336 U por litro; el nivel de mioglobina en orina fue de 283 μg por litro (valor de referencia, ≤21). Los resultados de las pruebas de función tiroidea fueron normales. Algunas mediciones de glucosa en sangre periférica, obtenidas mediante punción digital, fueron tan bajas como 22 mg por decilitro, a pesar de una dieta regular y la administración de líquidos intravenosos que contenían dextrosa. Estos valores no fueron verificados por mediciones simultáneas de glucosa en sangre venosa central.

 

Se recibieron resultados de pruebas adicionales y se hizo un diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este joven de 17 años ingresó a este hospital dos veces en 9,5 meses debido a dolor en el pecho. El primer episodio de dolor torácico se acompañó de síncope, aunque el pródromo asociado, la rápida resolución sin intervención y la ausencia de palpitaciones aseguran que el síncope no tuvo una causa cardíaca. Para construir un diagnóstico diferencial, comenzaré definiendo el síndrome de dolor torácico inicial y luego consideraré cómo el resto de sus síntomas y signos de presentación ayudan a reducir la lista de posibles diagnósticos.

 

DOLOR DE PECHO

Este paciente informó que su dolor torácico estaba en la región paraesternal izquierda, se irradiaba al hombro izquierdo y empeoraba cuando respiraba profundamente o estaba acostado. Estas características sugieren que el dolor era de naturaleza pleurítica y podría deberse a pleuritis o pericarditis. La ausencia de roce no descarta pericarditis. Los roces por fricción varían en intensidad y pueden aumentar y disminuir durante un período de horas; por lo tanto, la sensibilidad de la auscultación para la detección de un roce también varía, dependiendo en gran parte de la frecuencia con la que se realiza la auscultación. 1

 

El patrón de elevación del segmento ST y depresión del segmento PR observado en ECG secuenciales en este paciente es compatible con pericarditis. En pacientes con pericarditis, los hallazgos del ECG evolucionan con el tiempo y típicamente progresan a través de cuatro etapas. La etapa 1 ocurre en las primeras horas o días e implica la presencia de elevación difusa del segmento ST y depresión del segmento PR, con depresión recíproca del segmento ST y elevación del segmento PR en las derivaciones V 1y aVR. Estos hallazgos son consistentes con los observados en el ECG obtenido cuando este paciente se presentó inicialmente en el otro hospital, el día de la primera admisión. La etapa 2 ocurre desde los primeros días hasta la primera semana e implica la resolución de las anomalías del segmento ST y del segmento PR, que se observaron en el ECG obtenido cuando este paciente asistió a una cita de seguimiento en la clínica de cardiología 10 días después del alta. La etapa 3 ocurre días o semanas después del inicio de la pericarditis y se caracteriza por inversiones difusas de la onda T. La etapa 4 es la normalización del ECG. 2

 

Este paciente tenía muchos hallazgos de ECG que eran consistentes con un diagnóstico de pericarditis, lo que sugiere que la inflamación del pericardio es una característica clave de su enfermedad actual. Cabe destacar que un ecocardiograma obtenido en la presentación inicial no mostró derrame pericárdico, pero la pericarditis puede estar presente sin derrame. El nivel elevado de troponina T es sugestivo de inflamación miocárdica, 3,4 y el dolor torácico remitió tras la administración de ibuprofeno. No se observaron anomalías regionales del movimiento de la pared; estos se ven en 30 a 40% de los casos de miocarditis. Con estas características juntas, caracterizaría su síndrome de dolor torácico como miopericarditis.

 

DOLOR MUSCULAR

Durante la primera admisión, este paciente tenía mialgias y un nivel de creatina quinasa en sangre marcadamente elevado. Estos hallazgos son sugestivos de inflamación muscular. Los niveles en sangre de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa también estaban elevados, lo que podría deberse a una inflamación hepática. Sin embargo, la aspartato aminotransferasa también es secretada por los músculos esqueléticos. En el contexto de mialgias prominentes, estas anormalidades de laboratorio son consistentes con un diagnóstico de miositis.

 

INFECCIÓN

La constelación de miopericarditis, fiebre y miositis puede explicarse por una enfermedad viral aguda. Muchos virus pueden causar inflamación miocárdica y miositis, incluido el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (aunque este paciente se presentó antes de la pandemia de Covid-19), virus de la influenza, virus coxsackie, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple, virus de la parainfluenza, adenovirus, citomegalovirus, echovirus, virus de la varicela-zóster, virus del sarampión, VIH y virus del dengue. Las pruebas para el virus de la influenza, el virus de la parainfluenza, el adenovirus y el VIH fueron negativas en este paciente. Además, era probable que hubiera sido vacunado contra el virus de la varicela-zoster y el virus del sarampión y no tenía exposición epidemiológica conocida al citomegalovirus, el virus del herpes simple, el VIH o el virus del dengue.

 

La historia de pérdida de peso clínicamente significativa durante el último año sugiere un proceso más crónico. Además, el ecocardiograma mostró hipertrofia concéntrica leve del ventrículo izquierdo sin evidencia de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo o coartación de la aorta, un hallazgo compatible con hipertensión de larga data. Varios aspectos de la presentación de este paciente no se explicarían por una enfermedad infecciosa aguda, por lo que consideraré otras posibles causas de miopericarditis.

 

ENFERMEDAD AUTOINMUNE

La miopericarditis puede estar asociada con enfermedades autoinmunes, como el LES, que también puede causar fiebre y miositis. La enfermedad autoinmune es una consideración importante en este paciente, dado que sus antecedentes familiares incluían abortos espontáneos recurrentes e hipertensión en su madre y LES con nefritis en su tía materna. Además, dos hallazgos físicos que estaban presentes en este paciente apuntan hacia una enfermedad autoinmune. Primero, las mediciones de glucosa en sangre periférica indicaron hipoglucemia marcada, aunque no hubo síntomas ni signos de esta afección. Este hallazgo sugiere la posibilidad de pseudohipoglucemia, 5un fenómeno en el que los niveles de glucosa en la sangre de una vena periférica son más bajos que los niveles de glucosa en la sangre de una vena central. La pseudohipoglucemia es causada por una mayor extracción de glucosa por los tejidos en presencia de un flujo capilar bajo y por un mayor tiempo de tránsito de la glucosa. Tanto el aumento de la extracción como el aumento del tiempo de tránsito ocurren cuando se desarrolla una vasoconstricción excesiva como resultado de un gasto cardíaco deficiente o del fenómeno de Raynaud.

 

En segundo lugar, se observó un trazado pletismográfico de mala calidad en presencia de dedos fríos con llenado capilar lento. Aunque el gasto cardíaco bajo podría explicar tanto la pseudohipoglucemia como el trazado pletismográfico deficiente, la estabilidad hemodinámica de este paciente y los hallazgos cardíacos y pulmonares normales en el examen físico sugieren que el fenómeno de Raynaud es la explicación más probable, lo que aumenta la probabilidad de una enfermedad autoinmune. Sin embargo, debe señalarse que la historia de este paciente no incluía cambios de color trifásicos de los dedos, lo cual es un hallazgo clásico del fenómeno de Raynaud, y el examen físico no presentaba cambios significativos que sugirieran capilaritis del pliegue ungueal.

 

REPLANTEAMIENTO DE LA PRESENTACIÓN INICIAL

La presentación inicial de este paciente se puede reformular como un niño de 17 años con antecedentes familiares de enfermedad autoinmune y antecedentes personales de pérdida de peso clínicamente significativa e hipertensión que presentó miopericarditis, miositis, posible hepatitis y posible fenómeno de Raynaud. 6 Sin embargo, las enfermedades autoinmunes a menudo tardan de meses a años en "declararse" completamente clínicamente, y puede ser difícil hacer un diagnóstico definitivo durante el primer encuentro. De hecho, probablemente inicialmente se pensó que este paciente tenía una infección que estaba causando miopericarditis, y fue dado de alta con acetaminofén e ibuprofeno para controlar el dolor y una cita de seguimiento con un cardiólogo programada para 10 días después del alta.

 

INFORMACIÓN ADICIONAL OBTENIDA DESPUÉS DE LA PRIMERA ADMISIÓN

Las pruebas de laboratorio realizadas 1 semana y 6 semanas después del alta revelaron anemia y linfopenia. Además, se incrementaron la velocidad de sedimentación de eritrocitos y los niveles sanguíneos de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa. Estos hallazgos sugieren una inflamación que persistió durante 6 semanas después de la primera admisión. Es poco probable que una enfermedad viral aguda hubiera persistido durante tanto tiempo. Cuando el paciente se presentó para el segundo ingreso, 9,5 meses después del primer ingreso, se había desarrollado debilidad muscular proximal simétrica, junto con un aumento del nivel de creatina quinasa y mioglobinuria. 7Estos hallazgos sugieren una miopatía inflamatoria, como la polimiositis. Las características de la enfermedad de este paciente se superponen con características de LES (pericarditis, linfopenia y anemia), esclerodermia (hipertensión) y polimiositis. 8,9 Esta constelación de síntomas y signos que han evolucionado a lo largo de varios meses, incluida la pericarditis o la miocarditis, la miositis y el posible fenómeno de Raynaud, sugiere un síndrome de superposición como la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Recomendaría una evaluación adicional, incluida la prueba de anticuerpos anti-U1-ribonucleoproteína (RNP) y anticuerpos antinucleares (ANA), imágenes de resonancia magnética cardíaca (IRM) e imágenes renovasculares.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN COMO LA ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

En la Tabla 2 se resume un perfil de autoanticuerpos séricos obtenido durante la segunda admisión . Un ensayo de inmunofluorescencia indirecta realizado en células HEp-2 reveló un título de ANA muy alto (>1:5120) con un patrón nuclear moteado. Este patrón moteado se observa con anticuerpos dirigidos contra constituyentes nucleares, como las pequeñas RNP nucleares (snRNP), proteínas de unión a ARN y ADN, helicasa y topoisomerasa. Se esperaría un patrón difuso u homogéneo con anticuerpos dirigidos contra el ADN de doble cadena (dsDNA), la desoxirribonucleoproteína o las histonas.La prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA y la ausencia de un patrón homogéneo en este paciente sugiere que el autoanticuerpo es específico para snRNP y no para un complejo ADN-histona. Las snRNP, las proteínas de unión a ARN y ADN y las helicasas son solubles en solución salina normal y, por lo tanto, se conocen como antígenos nucleares extraíbles. Comprender el perfil de antígenos nucleares extraíbles es la clave para el diagnóstico en este paciente ( Figura 3 ). 11

 


Tabla 2. Perfil de autoanticuerpos séricos.

 

 


Figura 3. Representación esquemática de la molécula U1-RNP.

Durante el proceso de transcripción del ADN, los intrones se eliminan o empalman a partir de ARN precursor o ARN nuclear heterogéneo (hnRNA) por un complejo de cinco pequeños ARN nucleares (snRNA) y otras subunidades de proteínas que hacen las pequeñas partículas de ribonucleoproteína nuclear (snRNPs) o spliceosome.10 Los snRNA que forman el principal spliceosoma son U1, U2, U4, U5 y U6, y están involucrados en varias interacciones ARN-ARN y ARN-proteína. El componente de ARN del snRNP es rico en uridina. Los epítopos son las proteínas complejadas con el ARN rico en uridina. Por ejemplo, ¿qué define el anticuerpo U1‑RNP es su especificidad para el 70‑kDa, (C) y 33‑kDa (A) componentes. Es la especificidad del anticuerpo que se une a estos epitopes que define el espectro de los antígenos nucleares extraíbles tales como Smith (Sm) y RNP. Polipéptidos en violeta: 70 kDa y (C) también como 33 kDa (A) — contienen los epítopos predominantemente reconocidos por anticuerpos U1‑RNP. Polipéptidos en amarillo: 28 kDa (B), 29 kDa (B′) y 16‑kDa (D) — contienen los epítopos reconocidos por los anticuerpos anti‑Sm. Los epítopos C, D, E, F y G también pueden unirse a U1, U2, U3 y U4/6, que  facilita el intercambio de epítopos y eventualmente conduce a la propagación de epítopos

 

Este paciente tenía un título muy alto de anticuerpos anti-U1-RNP. La prueba positiva observada para anticuerpos anti-Smith en este caso se explica mejor por el fenómeno de la propagación del epítopo, dado que los epítopos C, D, E, F y G pueden unirse a U1, U2, U3 y U4/6 y que C es el epítopo común entre U1-RNP y Smith. El título positivo de anticuerpos anti-Smith, que puede explicarse por el fenómeno de propagación del epítopo, junto con la ausencia de anticuerpos anti-dsDNA, descarta el diagnóstico de LES.

 

La enfermedad mixta del tejido conjuntivo se define por la presencia de características clínicas y serológicas 12 ; estas características se han incorporado en varios criterios de clasificación. 13,14 Cuando los pacientes tienen características de enfermedad mixta del tejido conectivo, como el título positivo de anticuerpos anti-U1-RNP en este paciente, pero no cumplen con los criterios de clasificación para una enfermedad reumática definida, reciben un diagnóstico de enfermedad autoinmune indiferenciada. enfermedad reumática. En tales pacientes, las manifestaciones a lo largo del tiempo a menudo permiten la diferenciación de la enfermedad, y los pacientes finalmente cumplen los criterios de clasificación para LES, esclerosis sistémica u otra enfermedad reumática definida.

 

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

ENFERMEDAD REUMÁTICA AUTOINMUNE INDIFERENCIADA.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Las pruebas adicionales realizadas durante la segunda admisión incluyeron resonancia magnética cardíaca, que reveló hipertrofia ventricular izquierda asimétrica, miocardio y músculo esquelético anormalmente prominentes en imágenes obtenidas con realce temprano con gadolinio, y pericardio prominente en imágenes obtenidas con realce tardío con gadolinio. La angiografía por resonancia magnética de los riñones fue normal.

 

El tratamiento general de los síndromes de superposición reumática varía considerablemente según el paciente y el médico, dada la heterogeneidad de las manifestaciones y nuestra comprensión actualmente limitada de las causas subyacentes. No obstante, el tratamiento de primera línea casi siempre incluye el uso de terapia con glucocorticoides para la inmunosupresión. En este paciente, la dosis y la ruta de la terapia con glucocorticoides se basaron en el objetivo de un tratamiento rápido de la miopericarditis sintomática activa. No hubo evidencia de una causa renovascular de la hipertensión de este paciente, y la presencia de hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía sugería un proceso crónico no relacionado con la enfermedad reumática subyacente. Sin embargo, aún era necesario tomar decisiones de tratamiento teniendo en cuenta la hipertensión primaria del paciente.

 

En consulta con cardiología pediátrica, nuestro objetivo fue utilizar un régimen alternativo para limitar la exposición de este paciente a la terapia con dosis altas de glucocorticoides, dada su hipertensión y obesidad. Finalmente, decidimos administrar una terapia de glucocorticoides en dosis pulsadas con una dosis más baja de metilprednisolona intravenosa de lo habitual, mientras se realizaba una monitorización cuidadosa del paciente hospitalizado y se administraba un tratamiento antihipertensivo. Esta dosis más baja permitió un control adecuado de la hipertensión y se administraron dos infusiones diarias adicionales de metilprednisolona en pulsos. Varios días después, después de una mejoría clínica y una tendencia a la baja en los niveles de enzimas cardíacas, el paciente fue dado de alta a su casa con una prescripción de prednisona oral diaria.

 

El tratamiento a más largo plazo de la enfermedad reumática autoinmune indiferenciada o la enfermedad mixta del tejido conjuntivo implica el uso de regímenes ahorradores de glucocorticoides para tratar las características más prominentes y graves de la enfermedad. Las manifestaciones de la enfermedad de este paciente se ajustan más a la definición de un síndrome de superposición de miositis, 15pero con cualquier síndrome reumático indiferenciado, la detección cuidadosa y el reconocimiento de características ocultas o de evolución posterior impulsan la toma de decisiones terapéuticas. Los pacientes que tienen anticuerpos anti-U1-RNP tienen un mayor riesgo de enfermedad pulmonar intersticial, hipertensión pulmonar y enfermedad pericárdica y miocárdica. Por lo tanto, además de realizar una evaluación longitudinal de los niveles de enzimas musculares y cardíacas, planeamos evaluar a este paciente para detectar compromiso multiorgánico realizando una vigilancia continua de enfermedades pulmonares y cardiovasculares (incluidos cambios similares a la esclerodermia con hipertensión pulmonar), compromiso renal y renovascular, características del síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia), vasculitis y trombosis debidas al síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

 

A este paciente inicialmente le fue bien mientras recibía la terapia con prednisona oral, pero después de 3 meses, comenzó a tomar el ciclo de prednisona en intervalos irregulares. Luego perdió las visitas de seguimiento durante el próximo año. Presentó nuevamente una recurrencia de la fatiga aproximadamente 6 meses después de haber decidido dejar de tomar prednisona, y se encontró que tenía niveles elevados de enzimas musculares y leucopenia con linfopenia. Se reanudó la terapia con prednisona, pero con hipertensión en curso y con progresión de la hipertrofia ventricular izquierda mientras recibía medicación antihipertensiva, decidió someterse a tratamiento con metilprednisolona en dosis pulsadas y rituximab. Tuvo una buena respuesta a rituximab después de 3 meses. A más largo plazo, el paciente ha recibido rituximab con intervalos de 5 meses aproximadamente y micofenolato sódico para mantener el efecto:  

 

DIAGNOSTICO FINAL

ENFERMEDAD REUMÁTICA AUTOINMUNE INDIFERENCIADA.

 

 

Traducción de:

“A 17-Year-Old Boy with Chest Pain”

Puneeta Arya, M.D., Sjirk J. Westra, M.D., Oscar J. Benavidez, M.D., Marc D. Natter, M.D., and Mandakolathur R. Murali, M.D.

 

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1909620?query=featured_home

 

 

REFERENCIAS

References

1. Spodick DH. Acute pericarditis: cur[1]rent concepts and practice. JAMA 2003;

289:1150-3.

2. Spodick DH. Acute pericarditis: clas[1]sic electrocardiogram. Am J Geriatr Car[1]diol 2003;12:266.

3. Herman DS, Kavsak PA, Greene DN.

Variability and error in cardiac troponin

testing: an ACLPS critical review. Am J

Clin Pathol 2017;148:281-95.

4. Mahajan VS, Jarolim P. How to inter[1]pret elevated cardiac troponin levels. Cir[1]culation 2011;124:2350-4.

5. El Khoury M, Yousuf F, Martin V,

Cohen RM. Pseudohypoglycemia: a cause

for unreliable finger-stick glucose mea[1]surements. Endocr Pract 2008;14:337-9.

6. Trachtenberg BH, Hare JM. Inflam[1]matory cardiomyopathic syndromes. Circ

Res 2017;121:803-18.

7. Caccamo DV, Keene CY, Durham J,

Peven D. Fulminant rhabdomyolysis in a

patient with dermatomyositis. Neurology

1993;43:844-5.

8. Zulian F, Cuffaro G, Sperotto F.

Scleroderma in children: an update. Curr

Opin Rheumatol 2013;25:643-50.

9. Bagri NK, Raj D, Kaur J, et al. Juvenile

systemic sclerosis: experience from a ter[1]tiary care center from India. Rheumatol

Int 2017;37:1687-91.

10. Krämer A. The structure and function

of proteins involved in mammalian pre[1]mRNA splicing. Annu Rev Biochem 1996;

65:367-409.

11. Case Records of the Massachusetts

General Hospital (Case 9-2014). N Engl J

Med 2014;370:1149-57.

12. Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, Gould

RG, Holman HR. Mixed connective tissue

disease — an apparently distinct rheu[1]matic disease syndrome associated with a

specific antibody to an extractable nuclear

antigen (ENA). Am J Med 1972;52:148-

59.

13. Alarcón-Segovia D, Cardiel MH. Com[1]parison between 3 diagnostic criteria for

mixed connective tissue disease: study of

593 patients. J Rheumatol 1989;16:328-

34.

14. Kahn M-F, Appelboom T. Syndrome

de sharp. In: Kahn M-F, Peltier A-P, Mayer

O, Piette J-C, eds. Les maladies systémiques.

Paris: Flammarion, 1991:545-56.

15. Ioannou Y, Sultan S, Isenberg DA.

Myositis overlap syndromes. Curr Opin

Rheumatol 1999;11:468-74.