lunes, 25 de octubre de 2021

Mujer de 14 años con hinchazón de la mandíbula e hipercalcemia.

Presentación de caso

Una paciente de 14 años ingresó en este hospital debido a la hinchazón de la parte izquierda de la  mandíbula.

 

La paciente había estado bien hasta 6 semanas antes de este ingreso, cuando notó un bulto en la mandíbula inferior izquierda; no había dolor, sensibilidad ni malestar en la mandíbula. Fue evaluada en una clínica de atención primaria de otro hospital y le dijeron que una glándula salival podría estar obstruida. Se recomendó tratamiento con sialagogos, aumento de la hidratación oral, compresas tibias y masaje de las glándulas salivales. Durante las siguientes 3 semanas, el bulto en la mandíbula izquierda aumentó de tamaño y se desarrolló hinchazón del lado izquierdo de la cara y el cuello. Tres semanas antes de esta admisión, regresó a la clínica de atención primaria; Se inició tratamiento con cefalexina.

 

Dieciocho días antes de este ingreso, la paciente fue evaluada en la consulta de otorrinolaringología del otro hospital. La temperatura era de 37,2 ° C, la presión arterial de 132/90 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 86 latidos por minuto y el índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de 21,0. Había tumefacción en las áreas mandibular y submandibular izquierdas, sin eritema, fluctuación ni cálculos salivales palpables.

La tomografía computarizada (TC) de la cara y el cuello se realizó después de la administración de material de contraste intravenoso. La tomografía computarizada de la cara ( Figura 1 ) reveló una masa de 3,7 cm en el cuerpo mandibular izquierdo, con rasgos líticos y expansivos y numerosos tabiques ondulados internos. Se observaron áreas de marcado adelgazamiento y obliteración en las corticales vestibular y lingual de la mandíbula, y se observó extensión de la masa entre las raíces del primer molar, segundo molar y premolar. No se observaron niveles de líquido-líquido o sangre-líquido dentro de la lesión. No hubo adenopatías. El paciente fue derivado a la clínica de otorrinolaringología de este hospital.

 


Figura 1. Imágenes CT de la cara.

Imágenes axiales obtenidas tras la administración de contraste intravenoso y reconstruidas en algoritmo óseo (Panel A) y en el algoritmo de tejidos blandos (Panel B) muestran una masa expansible multiloculada centrada en el lado izquierdo cuerpo mandibular (Panel B, flechas) con tabiques internos ondulados. Una imagen coronal reconstruida en algoritmo óseo (Panel C) muestra defectos en las cortezas bucal y lingual de la mandíbula con afectación del proceso alveolar y el primer molar mandibular izquierdo.

 

Quince días antes de esta admisión, el paciente refirió entumecimiento y hormigueo en el labio inferior y el mentón del lado izquierdo. No había tenido fatiga, fiebre, escalofríos o enrojecimiento ni dolor en la cara, la mandíbula o el cuello. En el examen, parecía estar bien, pero tenía una asimetría facial obvia con hinchazón de la mandíbula izquierda ( Figura 2). Había una masa firme y levemente sensible en el cuerpo de la mandíbula izquierda que se extendía hasta el ángulo mandibular. Tenía colocados aparatos de ortodoncia  y la dentición y la oclusión de la mandíbula eran normales. El resto del examen de oído, nariz y garganta fue normal. La piel suprayacente era normal y no había linfadenopatía submandibular o supraclavicular anterior o posterior. Los niveles sanguíneos de sodio, potasio y cloruro fueron normales, al igual que el hemograma completo y los resultados de las pruebas de coagulación y función renal. El nivel de calcio fue de 11,8 mg por decilitro (rango de referencia, de 8,5 a 10,5 mg por decilitro), y el nivel de albúmina fue de 4,1 g por decilitro (rango de referencia, 3,3 a 5,0) . La radiografía de tórax fue normal.

 


Figura 2. Fotografías clínicas antes de la escisión de la lesión.

Vistas frontal y submentoniana (paneles A y B, respectivamente) muestran la expansión lateral del cuerpo mandibular izquierdo e inferiormente. Cinco días después, en la evaluación en la clínica de cirugía oral y maxilofacial de este hospital, la lesión había agrandado (paneles C y D).

 

 

Se realizó una biopsia intraoral de la masa mandibular izquierda. El examen patológico ( Figura 3C ) de la muestra de biopsia reveló que la lesión estaba parcialmente rodeada por trabéculas óseas reactivas, era hemorrágica y contenía numerosas células gigantes tipo osteoclasto alrededor de los eritrocitos extravasados, hallazgos que eran compatibles con una lesión central de células gigantes o un granuloma central de células gigantes.

 

Diez días antes de este ingreso, el paciente fue atendido en la clínica de cirugía oral y maxilofacial de este hospital, y se planificó el ingreso para la exéresis de la masa mandibular izquierda.

 

Al ingreso en este hospital, se obtuvieron antecedentes adicionales. La  paciente tenía un crecimiento y desarrollo normales y, según los informes, había recibido todas las vacunas infantiles de rutina. Había terminado el ciclo prescrito de cefalexina y no había tomado otros medicamentos; la penicilina había causado fiebre y urticaria en la niñez. Vivía en un área suburbana de Nueva Inglaterra con su madre, su padrastro y dos gatos; con frecuencia se quedaba en otra zona suburbana de Nueva Inglaterra con su padre. La paciente tenía un buen desempeño en la escuela secundaria y participaba en teatro. No fumaba tabaco, no consumía drogas ilícitas ni bebía alcohol. Su madre tenía hipotiroidismo; su padre tenía apnea obstructiva del sueño. Su abuela materna tenía antecedentes de hipotiroidismo, adenoma paratiroideo, cáncer de mama y cáncer de colon; su abuelo paterno había muerto de cáncer de colon.

 

La temperatura era de 36,6 ° C, la presión arterial de 128/85 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 111 latidos por minuto. El examen físico se mantuvo sin cambios. Se extirpó la masa mandibular izquierda. El examen patológico de la pieza quirúrgica reveló abundantes células gigantes.

 

En el segundo día de hospitalización, el nivel de calcio fue de 12,6 mg por decilitro (3,2 mmol por litro) y el nivel de hormona paratiroidea (PTH) fue de 396 pg por mililitro (rango de referencia, 10 a 60).

 


Figura 3. Abordaje quirúrgico y biopsia y muestras quirúrgicas.

Se realizó enucleación de la lesión mandibular a través de una incisión intraoral en el vestíbulo bucal lateral a los dientes (Panel A). La lesión fue fácilmente apartada de los márgenes corticales delgados y expandidos. Se conservó el nervio alveolar inferior (flecha). La alta vascularización del tumor imparte un aspecto marrón rojizo a la lesión que es típica de los tumores pardos y otras lesiones ricas en células gigantes (Panel B). La tinción con hematoxilina eosina de la biopsia del tumor maxilar inicial muestra antes de la escisión (Panel C),  un nódulo del tumor marrón que está parcialmente rodeado por trabéculas de hueso reactivo. El tumor sólido es hemorrágico. y contiene osteoclastos. La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de tumor maxilar después de la escisión (Panel D) muestra que el tumor es hipercelular y se compone de células fusiformes mezcladas con numerosos osteoclastos que tienden a agruparse alrededor de áreas de extravasación de glóbulos rojos. Aproximadamente 3 semanas después de la escisión del tumor, se realizó paratiroidectomía. La tinción con hematoxilina y eosina de la glándula paratiroides superior izquierda (Panel E) muestra un agrandamiento de la  glándula paratiroidea que mide 2,4 cm en su mayor dimensión. La glándula pesaba 1500 mg. La muestra era  hipercelular, con un patrón de crecimiento difuso,  y estaba compuesto por células principales con un borde de paratiroides de tejido normocelular  (Panel E, flechas). La tinción inmunohistoquímica para parafibromina y CDC73 (Panel F) muestra la conservación de parafibromina y CDC73 por las células adenomatosas y por las células dentro del anillo de células paratiroideas normocelular (flechas)

 

SE HIZO UN DIAGNÓSTICO.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esta paciente de 14 años presentó inflamación progresiva de la mandíbula. Las características más destacadas de su presentación clínica incluyen hinchazón de la mandíbula en el transcurso de 6 semanas; la ausencia de dolor, lo que implica un proceso adquirido recientemente; y parestesias del labio y mentón, que sugieren compresión del nervio facial. Los resultados de las pruebas de laboratorio obtenidos justo antes de la biopsia inicial fueron notables por una elevación en el nivel de calcio en sangre, un hallazgo que no se había identificado previamente. Los antecedentes familiares revelaron los diagnósticos previos de la abuela materna de adenoma paratiroideo, cáncer de mama y cáncer de colon.

 

La presentación clínica de esta paciente revela dos problemas: una masa mandibular e hipercalcemia inexplicable. Plantearemos un diagnóstico diferencial para cada uno de estos hallazgos y consideraremos las formas en que estas dos condiciones pueden estar relacionadas.

 

MASA MANDIBULAR

La TC de cara y cuello revela una lesión lítica expansiva con adelgazamiento y obliteración parcial de la cortical. Se describe la extensión de la lesión a los molares y premolares adyacentes. La presencia de abundantes células gigantes en el examen de la muestra de biopsia sugiere un diagnóstico de un tumor de células gigantes o granuloma, pero la posibilidad de otros diagnósticos, como un quiste óseo aneurismático, un tumor pardo, fibroma osificante o metástasis líticas de cáncer, deberían ser considerados. De hecho, la hipercalcemia puede acompañar al cáncer; sin embargo, la paciente se encontraba completamente sana antes del desarrollo de tumefacción mandibular, sin otros signos de proceso sistémico, lo que indica que la presencia de metástasis líticas es poco probable. Otros procesos que conviene considerar en este caso, aunque poco probables, son la displasia fibrosa ósea y el mieloma múltiple, que suelen tener un aspecto radiográfico considerablemente diferente al observado en esta paciente y no se asocian característicamente a células gigantes.

 

Entre las lesiones que se podrían considerar inicialmente en este caso se encuentra un tumor óseo de células gigantes. Sin embargo, las características comúnmente asociadas con un tumor de este tipo no concuerdan con la historia clínica informada por esta paciente, por lo que es típicamente agresivo y doloroso, y ocurre con mayor frecuencia en el esqueleto de los miembros. 1 El análisis inmunohistoquímico o las pruebas genéticas del tumor pueden identificar evidencia de mutaciones en H3F3A , que ocurren en más del 95% de los pacientes con tales tumores. 2

 

Un quiste óseo aneurismático puede manifestarse por adelgazamiento de la corteza ósea. Sin embargo, dicho quiste se caracteriza a menudo por regiones loculadas y niveles de líquido, ninguno de los cuales se ha descrito en este caso, y no está asociado con la presencia de células gigantes. 3 La identificación de un reordenamiento genético somático de la USP6 , aunque poco probable, confirmaría este diagnóstico. 4

 

El fibroma osificante se presenta a menudo en la mandíbula, pero su aspecto radiográfico difiere del descrito en este paciente; por lo general, se caracteriza por corticales intactas y la apariencia de vidrio esmerilado del reemplazo fibroso dentro de la lesión. Las células gigantes no son típicas de un fibroma osificante, aunque se ha informado que el tumor puede surgir de células mesenquimales de ligamentos periodontales, lo que podría estar relacionado con los hallazgos dentales en este caso. 5

 

Por último, la consideración de un tumor pardo en este paciente está respaldada por la apariencia lítica y la rotura del hueso cortical. 6 Además, las células gigantes pueden estar presentes en los tumores pardos. Un tumor pardo es una manifestación de la exposición crónica a niveles de PTH de moderada a grave, que pueden ser la causa de la hipercalcemia de este paciente. Varios de estos tumores tienen características histológicas similares y, en ocasiones, pueden ser difíciles de distinguir entre sí.

 

HIPERCALCEMIA

La segunda característica de la presentación de esta paciente es la hipercalcemia. El primer paso en la evaluación de un nivel de calcio anormal es confirmar que el nivel inicial de calcio en sangre es exacto y asegurar que el nivel de calcio ionizado o corregido (es decir, el nivel de calcio corregido en el contexto de un nivel bajo de albúmina en sangre) es normal. El siguiente paso en la evaluación de la hipercalcemia es establecer su causa. Es útil considerar los mecanismos que explicarían la hipercalcemia. ¿Se debe a una resorción ósea excesiva o metástasis líticas (relevante en este caso con respecto a la consideración de la masa de la mandíbula)? ¿Existe una absorción intestinal excesiva de calcio? ¿Es una combinación de estos mecanismos?

 

HIPERCALCEMIA Y NIVEL DE PTH

¿El nivel elevado de calcio de esta paciente está mediado por PTH? La resorción ósea no mediada por PTH puede ocurrir en pacientes con hipercalcemia asociada con cáncer o una de varias enfermedades inflamatorias (posiblemente debido a la resorción ósea inducida por citocinas), lo que generalmente causa niveles bajos de PTH circulante. Hipervitaminosis D y defectos en el metabolismo de la vitamina D (causados ​​por mutaciones en CYP24A1 , el gen que codifica la vitamina D 24-hidroxilasa) 7,8se manifiestan típicamente por hipercalcemia y niveles de PTH suprimidos. Los defectos en el transporte renal de fosfato pueden tener efectos secundarios de aumento de la producción del metabolito activo de la vitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D, lo que resulta en hipercalcemia por aumento de la absorción intestinal de calcio y aumento de la resorción ósea, con niveles bajos de PTH circulante. 9,10

 

Cuando esta paciente ingresó en el hospital, el nivel de calcio en sangre se elevó aún más y el nivel de PTH circulante se elevó notablemente, hallazgos que confirman el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. Aunque esta afección probablemente sea causada por un adenoma paratiroideo solitario, puede haber hiperplasia paratiroidea multiglandular o adenomas múltiples. Una elevación concomitante del nivel de fosfatasa alcalina en sangre es evidencia del efecto sostenido de la PTH sobre los osteoblastos.

 

SÍNDROMES DE HIPERPARATIROIDISMO FAMILIAR

Dado el antecedente familiar de adenoma paratiroideo de esta paciente en su abuela, se deben considerar los síndromes de hiperparatiroidismo familiar, en particular la neoplasia endocrina múltiple tipo 1, tipo 2 y tipo 4 11-13 y el síndrome de hiperparatiroidismo-tumor de la mandíbula 14 . En personas mayores que esta paciente, la neoplasia endocrina múltiple generalmente se manifiesta por hiperparatiroidismo y típicamente se asocia con enfermedad multiglandular. Hiperparatiroidismo-síndrome de tumor de la mandíbula, que es causado por mutaciones de la línea germinal en CDC73 (también conocido como HRPT2), se caracteriza por adenomas paratiroideos solitarios o múltiples, a menudo asincrónicos. Estos tumores pueden tener características patológicas agresivas, como bandas fibrosas o trabeculación, sin dejar de clasificarse como adenomas. 15 La tinción inmunohistoquímica de una muestra de biopsia indicaría la ausencia de parafibromina, una proteína codificada por CDC73 . Los tumores de mandíbula acompañantes, que se describen típicamente como fibromas osificantes, pueden estar presentes o no; en ausencia de tumores de la mandíbula, la afección puede describirse como hiperparatiroidismo familiar aislado. Sin embargo, también pueden aparecer tumores uterinos o hiperplasia endometrial, así como quistes renales. Debido a que existe una mayor incidencia de carcinoma de paratiroides entre las personas con CDC73mutaciones, es importante que los pacientes afectados se sometan a una vigilancia activa de por vida. 15 De hecho, los pacientes con hiperparatiroidismo relacionado con CDC73 también pueden presentar tumores pardos. 16 Este nuevo enfoque del caso actual enfatiza la importancia de establecer un diagnóstico genético para determinar la mejor manera de manejar la enfermedad paratiroidea acompañante.

 

Para distinguir entre un adenoma paratiroideo solitario y una hiperplasia paratiroidea multiglandular, se justifica la obtención de imágenes de las glándulas paratiroideas. 17 Dichas imágenes también pueden informar al cirujano sobre el abordaje más apropiado para la paratiroidectomía. Se encuentran disponibles múltiples métodos de imágenes, incluida la exploración con radionúclidos (con el uso de sestamibi marcado con tecnecio-99m), TC dinámica, imágenes por resonancia magnética y ecografía. Yo optaría por la ecografía en este joven paciente para evitar la exposición a la radiación inherente a la tomografía computarizada y las exploraciones con radionúclidos.

 

¿Cómo influye el hallazgo de hiperparatiroidismo en el diagnóstico de la masa mandibular? La posibilidad del diagnóstico de un fibroma osificante atípico aumenta, dada su aparición en el contexto de hiperparatiroidismo por mutaciones CDC73 . Sin embargo, los tumores pardos son una complicación del hiperparatiroidismo, y los hallazgos radiográficos y biopsicos reportados son más consistentes con este tipo de lesión.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

TUMOR PARDO ASOCIADO CON HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO (PROBABLEMENTE FAMILIAR).

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO ADICIONALES

Las pruebas de laboratorio adicionales realizadas después de la escisión de la masa mandibular se destacaron por un nivel de 25-hidroxivitamina D de menos de 13 ng por mililitro ( rango de referencia, 33 a 96 ng por mililitro) y un nivel de 1,25-dihidroxivitamina D de 154 pg por mililitro ( rango de referencia, 24 a 86 pg por mililitro). El nivel de fósforo fue de 2.6 mg por decilitro (rango de referencia, 3.0 a 4.5 mg por decilitro). Una muestra de orina aleatoria reveló hipercalciuria; la proporción de calcio a creatinina se elevó a 0,8 (valor de referencia, <0,2). Estos hallazgos de laboratorio fueron consistentes con hipercalcemia dependiente de PTH. La revisión del estudio de imágenes obtenido previamente, así como imágenes adicionales, fueron llevadas a cabo para la localización de la enfermedad de hiperparatiroidismo primario.

 

Una nueva revisión de las imágenes de TC de cuello ( Figura 4A y 4B ), que se habían obtenido antes de la biopsia de la masa mandibular, tras la administración de contraste intravenoso, reveló un nódulo de 2 cm en el surco traqueoesofágico izquierdo, inmediatamente posterior al polo medio-superior del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides, compatible con un adenoma paratiroideo. Este adenoma paratiroideo presentaba hipoatenuación en relación con el parénquima tiroideo adyacente cuando se veía en una estrecha ventana de tejido blando. Una imagen ecográfica del cuello ( Figura 4C ) mostró el adenoma paratiroideo como un nódulo hipoecoico separado y posterior al lóbulo izquierdo de la glándula tiroides.

 


Figura 4. Imágenes de TC y ecografía de cuello.

Imágenes de TC axiales y coronales del cuello (paneles A y B, respectivamente), obtenidos tras la administración de material de contraste intravenoso (y al mismo tiempo que las imágenes de TC de la cara), muestran un nódulo (flechas) en el surco traqueoesofágico izquierdo, inmediatamente posterior al polo medio a superior del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides. Este nódulo es hipoatenuante en relación con el parénquima tiroideo adyacente. Una imagen de ecografía transversal  del cuello (Panel C) confirma que esta lesión hipoecoica (flecha) en el  surco traqueoesofágico izquierdo está separado de la glándula tiroides (y no surge dentro del parénquima tiroideo), una característica que es compatible con un adenoma paratiroideo.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO MÉDICO

En el contexto del hiperparatiroidismo primario, se pensó que la lesión en la mandíbula era un tumor pardo en lugar del tumor de células gigantes inicialmente sospechado. Los tumores pardos son lesiones óseas focales de células gigantes no neoplásicas que se relacionan con hiperparatiroidismo y tienen características histológicas similares a las de los tumores de células gigantes. 18 Los tumores pardos suelen retroceder después del tratamiento del hiperparatiroidismo subyacente con paratiroidectomía, pero a veces se necesita cirugía local, según la ubicación y el tamaño del tumor. 19En la población pediátrica, generalmente se recomienda el manejo quirúrgico definitivo para el tratamiento del hiperparatiroidismo; por el contrario, el manejo y el seguimiento médicos pueden ser adecuados en la población adulta, según el escenario clínico. 20 Dada la edad de este paciente y la manifestación manifiesta de hiperparatiroidismo (es decir, la presencia de un tumor pardo), se programó una paratiroidectomía.

 

Mientras la paciente esperaba el manejo quirúrgico definitivo, su hipercalcemia fue tratada con hidratación. Dado el nivel elevado de 1,25-dihidroxivitamina D, que podría resultar en una mayor absorción de calcio en el intestino, se recomendó una dieta baja en calcio. La terapia de reposición de vitamina D se inició preoperatoriamente, ya que la hipocalcemia posquirúrgica es más común entre los pacientes con deficiencia de vitamina D después de una paratiroidectomía que entre aquellos sin deficiencia de vitamina D. 22

 

Las manifestaciones óseas y renales asociadas con el hiperparatiroidismo primario son comunes y están relacionadas con la acción sostenida de niveles elevados de PTH. Se obtuvieron estudios adicionales para evaluar otras consecuencias del hiperparatiroidismo. La absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) reveló una disminución sustancial de la densidad mineral ósea. La paciente no tenía antecedentes de fracturas por fragilidad ni hallazgos clínicos sugestivos de fracturas vertebrales. Además de los estudios de orina que mostraron hipercalciuria, la ecografía renal reveló un foco ecogénico de 5 mm en el polo inferior izquierdo del riñón izquierdo que era compatible con un cálculo no obstructivo. No había signos de nefrocalcinosis. Por lo demás, la paciente estaba asintomática, sin cólico renal ni poliuria, y la función renal era normal.23 ; estas condiciones se siguieron clínicamente en este paciente. Dada la posibilidad de que esta paciente tuviera una mutación genética como causa subyacente de su síndrome, se la derivó para asesoramiento y pruebas genéticas.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO QUIRÚRGICO

Sobre la base del gran tamaño del tumor de esta paciente y la extensión de la destrucción cortical asociada, la lesión se había clasificado como agresiva. A la paciente se le había ofrecido enucleación intraósea de la masa mandibular con preservación de los dientes y del nervio alveolar inferior, junto con tratamiento médico adyuvante. Sin embargo, poco después de su visita inicial, se nos notificó que la lesión había aumentado de tamaño y que la paciente había comenzado a tener más malestar y aislamiento social. Se programó la enucleación de la lesión para el día siguiente.

 

La enucleación de la lesión se realizó mediante una incisión intraoral a través de la mucosa lateral a los dientes ( Figura 3A y 3B ). En el posoperatorio, la paciente fue sometida a una dieta licuada y recibió ácido zoledrónico para acelerar la restauración del hueso en el defecto mandibular.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Las lesiones centrales de células gigantes son poco frecuentes y pueden surgir en los huesos de la mandíbula o en los pequeños huesos tubulares de las manos y los pies. Estas lesiones están compuestas por fibroblastos en huso y estroma colágeno con grandes áreas de hemorragia y numerosas células gigantes multinucleadas de tipo osteoclasto. Las células gigantes tienden a formarse en pequeños grupos alrededor de las áreas de hemorragia y cada célula suele contener hasta 12 núcleos. Los dos diagnósticos más importantes a considerar en este caso son el tumor pardo de hiperparatiroidismo y el tumor óseo de células gigantes. 24 El granuloma central de células gigantes se parece mucho a un tumor pardo de hiperparatiroidismo. 25 El tumor óseo de células gigantes contiene numerosas células gigantes que tienen más de 12 núcleos cada una, y las células se distribuyen uniformemente por todo el tumor.

 

Tras la biopsia inicial, se extirpó la masa mandibular izquierda y los hallazgos morfológicos ( Figura 3D ) fueron similares a los de la biopsia anterior. Se consideraron los diagnósticos de lesión central de células gigantes o granuloma central de células gigantes hasta que se recibió más información clínica. Dada la historia clínica de hiperparatiroidismo de este paciente, el tumor fue finalmente diagnosticado como un tumor marrón asociado con hiperparatiroidismo. Las lesiones centrales de células gigantes, los granulomas centrales de células gigantes y los tumores marrones asociados con hiperparatiroidismo tienen características histopatológicas similares. 24,26

 

Aproximadamente 3 semanas después de la escisión del tumor mandibular, la paciente fue sometida a paratiroidectomía superior izquierda y derecha ( Figura 3E y 3F ). La glándula paratiroidea superior izquierda estaba agrandada, midiendo 2,4 cm en su mayor dimensión y pesando 1500 mg (rango de referencia, 30 a 50). La muestra era hipercelular y tenía un borde de tejido paratiroideo normocelular. La lesión tenía un patrón de crecimiento difuso y estaba compuesta por células principales. En la tinción inmunohistoquímica, las células tumorales fueron positivas para cromogranina, PTH y parafibromina, el producto génico de CDC73 27 ; la presencia de parafibromina descartó hiperparatiroidismo-síndrome de tumor de mandíbula u otra enfermedad dependiente de CDC73 . 28 Además, el tumor presente en este síndrome suele ser un fibroma osificante de la mandíbula, que se caracteriza por un estroma rico en fibroblastos, espículas irregulares de tejido óseo y un reborde osteoblástico que carece de células gigantes.

 

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

TUMOR PARDO ASOCIADO A HIPERPARATIROIDISMO Y ADENOMA PARATIROIDEO.

 

PRUEBAS GENÉTICAS Y SEGUIMIENTO

Pruebas genéticas para mutaciones en CDC73 , RET y CDKN1By para la neoplasia endocrina múltiple no se identificó ninguna variante patogénica. La paratiroidectomía no fue complicada y el nivel de PTH se normalizó de inmediato. La paciente no presentó hipocalcemia postoperatoria y fue dada de alta sin complicaciones. Desde entonces, los niveles de PTH y calcio se han monitoreado en serie a lo largo del tiempo, y ambos niveles se han mantenido dentro de los límites normales. Dada la severa rotura del hueso cortical de la mandíbula, recibió tratamiento con bisfosfonatos intravenosos con ácido zoledrónico de forma ambulatoria después de la paratiroidectomía. Una exploración de DXA repetida mostró una mejora notable en la densidad mineral ósea. En una visita de seguimiento 10 meses después de los procedimientos quirúrgicos, la paciente estaba bien y el contorno de su mandíbula estaba completamente restaurado ( Figura 5). Sus dientes se mantuvieron y la sensibilidad en el labio inferior y la barbilla remitió.

 


Figura 5. Fotografías clínicas 10 meses después de la exéresis de la lesión.

En una visita de seguimiento 10 meses después de la enucleación mandibular, el defecto mandibular se ha osificado y el contorno nativo se ha restaurado  (Paneles A y B). Los dientes se mantienen en buen estado de salud y la sensibilidad en el labio inferior y el mentón ha vuelto, lo que refleja la preservación del nervio alveolar inferior (Panel C).

 

DIAGNOSTICO FINAL

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Y TUMOR PARDO.

 

Traducción de:

“A 14-Year-Old Girl with Swelling of the Jaw and Hypercalcemia”

Thomas O. Carpenter, M.D., Hillary R. Kelly, M.D., Jordan S. Sherwood, M.D., Zachary S. Peacock, M.D., D.M.D., and Vania Nosé, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107351?query=featured_home

 

Referencias

1. Basu Mallick A, Chawla SP. Giant cell

tumor of bone: an update. Curr Oncol Rep

2021; 23: 51.

2. Yamamoto H, Iwasaki T, Yamada Y,

et al. Diagnostic utility of histone H3.3

G34W, G34R, and G34V mutant-specific

antibodies for giant cell tumors of bone.

Hum Pathol 2018; 73: 41-50.

3. Diacinti D, Cipriani C, Biamonte F,

et al. Imaging technologies in the differential

diagnosis and follow-up of brown

tumor in primary hyperparathyroidism:

case report and review of the literature.

Bone Rep 2020; 14: 100745.

4. Zhou J, Zheng S, Zhou L, et al. Pathologic

evaluation of the solid variant of

aneurysmal bone cysts with USP6 rearrangement

with an emphasis on the frequent

diagnostic pitfalls. Pathol Int 2020;

70: 502-12.

5. Ibrahem HM. Gnathic bones and hyperparathyroidism:

a review on the metabolic

bony changes affecting the mandible

and maxilla in case of hyperparathyroidism.

Adv Med 2020; 2020: 6836123.

6. Rossi B, Ferraresi V, Appetecchia ML,

Novello M, Zoccali C. Giant cell tumor of

bone in a patient with diagnosis of primary

hyperparathyroidism: a challenge in

differential diagnosis with brown tumor.

Skeletal Radiol 2014; 43: 693-7.

7. Schlingmann KP, Kaufmann M, Weber

S, et al. Mutations in CYP24A1 and idiopathic

infantile hypercalcemia. N Engl J

Med 2011; 365: 410-21.

8. Molin A, Baudoin R, Kaufmann M,

et al. CYP24A1 mutations in a cohort of

hypercalcemic patients: evidence for a recessive

trait. J Clin Endocrinol Metab 2015;

100(10): E1343-E1352.

9. Carpenter TO, Bergwitz C, Insogna

KL. Phosphorus homeostasis and related

disorders. In: Bilezikian JP, Martin TJ,

Clemens TL, Rosen CJ, eds. Principles of

bone biology. 4th ed. New York: Elsevier,

2019: 469-507 (https://www .elsevier

10. Schlingmann KP, Ruminska J, Kaufmann

M, et al. Autosomal-recessive mutations

in SLC34A1 encoding sodium-phosphate

cotransporter 2A cause idiopathic

infantile hypercalcemia. J Am Soc Nephrol

2016; 27: 604-14.

11. Vinik A, Perry RR, Hughes MS, Feliberti

E. Multiple endocrine neoplasia type 1.

In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al.,

eds. Endotext. South Dartmouth, MA:

MDText.com, 2000 (http://www .ncbi

12. Wells SA Jr. Advances in the management

of MEN2: from improved surgical

and medical treatment to novel kinase

inhibitors. Endocr Relat Cancer 2018;

25(2): T1-T13.

13. Alrezk R, Hannah-Shmouni F, Stratakis

CA. MEN4 and CDKN1B mutations: the

latest of the MEN syndromes. Endocr

Relat Cancer 2017; 24(10): T195-T208.

14. Torresan F, Iacobone M. Clinical features,

treatment, and surveillance of hyperparathyroidism-

jaw tumor syndrome:

an up-to-date and review of the literature.

Int J Endocrinol 2019; 2019: 1761030.

15. Kelly TG, Shattuck TM, Reyes-Mugica

M, et al. Surveillance for early detection of

aggressive parathyroid disease: carcinoma

and atypical adenoma in familial isolated

hyperparathyroidism associated with

a germline HRPT2 mutation. J Bone Miner

Res 2006; 21: 1666-71.

16. Lenherr-Taube N, Lam CK, Vali R,

et al. Severe primary hyperparathyroidism

caused by parathyroid carcinoma in a

13-year-old child: novel findings from

HRpQCT. JBMR Plus 2020; 4(3): e10324.

17. Insogna KL. Primary hyperparathyroidism.

N Engl J Med 2018; 379: 1050-9.

18. Edwards P-C. Insight into the pathogenesis

and nature of central giant cell

lesions of the jaws. Med Oral Patol Oral

Cir Bucal 2015; 20(2): e196-e198.

19. Can Ö, Boynueğri B, Gökçe AM, et al.

Brown tumors: a case report and review

of the literature. Case Rep Nephrol Dial

2016; 6: 46-52.

20. Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT,

et al. The American Association of Endocrine

Surgeons guidelines for definitive

management of primary hyperparathyroidism.

JAMA Surg 2016; 151: 959-68.

21. Locker FG, Silverberg SJ, Bilezikian

JP. Optimal dietary calcium intake in primary

hyperparathyroidism. Am J Med 1997;

102: 543-50.

22. Stewart ZA, Blackford A, Somervell H,

et al. 25-Hydroxyvitamin D deficiency is a

risk factor for symptoms of postoperative

hypocalcemia and secondary hyperparathyroidism

after minimally invasive parathyroidectomy.

Surgery 2005; 138: 1018-26.

23. Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon

DJ, et al. The natural history of primary

hyperparathyroidism with or without parathyroid

surgery after 15 years. J Clin Endocrinol

Metab 2008; 93: 3462-70.

24. Lee J-C, Huang H-Y. Soft tissue special

issue: giant cell-rich lesions of the

head and neck region. Head Neck Pathol

2020; 14: 97-108.

25. Castellano E, Attanasio R, Boriano A,

Borretta V, Tassone F, Borretta G. Diabetes

and bone involvement in primary hyperparathyroidism:

literature review and our

personal experience. Front Endocrinol

(Lausanne) 2021; 12: 665984.

26. Vahabzadeh-Hagh AM, Zipser BD,

Tan HT, Hong AY, Clair JM-S, Armin BB.

More than just tissue diagnosis in a patient

with maxillofacial bony lesions and

hypercalcemia. Laryngoscope 2017; 127:

1318-21.

27. Turchini J, Gill AJ. Hereditary parathyroid

disease: sometimes pathologists

do not know what they are missing. Endocr

Pathol 2020; 31: 218-30.

28. Wasiak M, Popow M, Bogdańska M,

Starzyńska-Kubicka A, Małdyk P, Wasilewski

P. Treatment of pathological fractures

due to brown tumours in a patient with

hyperparathyroidism and lack of parafibromin

expression — a case report. Trauma

Case Rep 2020; 30: 100367.