miércoles, 2 de julio de 2008

Polimialgia con VSG normal


Se trata de un paciente de sexo masculino, de 61 años de edad, que es derivado por su médico de cabecera en el año 2006 por presentar dolor en cintura escapular asociado a rigidez matinal.
Antecedentes personales: DBT tipo II en tto con metformina, HTA en tto con enalapril. Ocupación : herrero.
El paciente refirió que desde hacía aprox. 2 meses previos a la consulta, había presentado un dolor de inicio brusco, localizado en cuello y cintura escapular que comienza al despertarse en oportunidad de un viaje. El dolor se acompañó de rigidez matinal mayor a una hora. En esa oportunidad consulta al hospital de la zona y fue tratado con esteroide Im con mejoría espectacular de su cuadro.
Tiempo después comenzó a presentar, en forma más larvada, dolor e impotencia funcional en miembros superiores asociado a rigidez matinal mayor a una hora. Consultó con su médico de cabecera quien solicita estudios de laboratorio donde tanto la VSG como la PCR eran normales.
Fue tratado con AINES con poca respuesta, por lo tanto lo deriva a una consulta reumatológica.
En la misma se interpretó el cuadro como polimialgia reumática iniciando tto con 16 mg. de Deltisona día con remisión clínica.
Durante aprox 5 meses no se documentó aumento de VSG ni PCR.
En oportunidad de rebrote del cuadro clínico cuando se bajó a 12 mg de deltisona, se solicitó laboratorio donde se observó PCR+++.
En su evolución siempre costó tratarlo con dosis aceptables del esteroide, pero cuando se llegaba a 10 mg día generalmente era seguido de brote de la enfermedad en poco tiempo, lo cual me llevó a utilizar MTX como ahorrador de esteroides.
En en mes de Octubre del 2006, presenta un cuadro de artritis de carpoderecho, artritis de MCF 2 y 3 derechas y artritis de 1 y 2 mcf izq. El factor reumatoideo y el FAN fueron -.
Se aumentó el mtx a 20 mg día y deltisona 10 y 12 mg días alternos, logrando remisión del cuadro.
En el mes de Mayo de 2007, viene a la consulta con manos "puffy"asociado a sinovitis de carpos y compromiso simétrico de todas las MCF, acompañado a dolor de muslos de carácter inflamatorio, rigidez matinal de 1,5 hs. ERS 40 mm 1h, PCR ++++.
En ese momento se encontraba con 10 mg de MTX y 8 mg de deltisona. Se decide aumentar MTX a 20 mg semanales y deltisona 12 mg día.
Se interpretó el cuadro como Artritis Reumatoidea seronegativa y se agregó al tto leflunomida 20 mg día.
El paciente obtuvo muy buena respuesta, logrando suspender paulatinamente los estreroides y actualmente se encuentra recibiendo 15 mg de mtx semanales y 20 mg de leflunomida día.
Presentado por el Dr Gustavo Rabazzano
Médico Epecialista en Reumatología

Ateneo Hospital Pintos 02/07/2008. Mujer de 24 años con convulsiones y calcificaciones cerebrales

Paciente de 24 años, sexo femenino
Motivo de consulta: derivada desde Salud Mental a Neurología en el mes de Mayo 2008 por crisis convulsivas desde la adolescencia por presentar refractariedad e intolerancia al tratamiento (Carbamazepina)
Examen físico: negativo. No hay signos de foco neurológico.
Se solicitó en la consulta EEG y TAC de cerebro.
Antecedentes: una gesta a término por cesárea. Retraso mental leve. Presenta como antecedente dos internaciones por dolor abdominal en años 2004 y 2005. En una oportunidad se realizó TAC de abdomen: "enlentecimiento del pasaje de contraste en ileon. Leve dilatación de delgado". En ambas oportunidades se constató paciente adelgazada con hipotrofia muscular.
En año 2004 es derivada de la localidad de Cacharí por presentar pérdida de conocimiento. Hemorroidectomía año 2005
En Junio de 2008 consulta con TAC de cerebro que muestra calcificaciones cerebrales occipitales .


Se discutió en ateneo haciéndose los diagnósticos diferenciales en relación a convulsiones generalizadas primarias y secundarias o sintomáticas. Con respecto a la paciente, se consideró portadora de convulsiones sintomáticas en el contexto de calcificaciones cerebrales. Por ello se consideraron las causas frecuentes de calcificaciones cerebrales fisiológicas y patológicas. Se consideró que la paciente es portadora de calcificaciones cerebrales patológicas.
Causas de calcificaciones cerebralesCausas fisiológicas: plexos coroideos, duramadre, Habénula, carótida paraselar, ligamento petroclinoideo, pineal, tentorio.
Causas patológicas:
1) Inflamatorias: Abscesos, Neurocisticercosis, Citomegalovirosis congénita , Rubéola congénita, Toxoplasmosis congénita, Herpes (TORCH), Paragonimiasis, Torulosis, Triquinosis(raro), Tuberculoma, Meningitis Tuberculosa
2) Neoplásicas: Gliomas, Craneofaringiomas, Hemangioma, Lipoma de cuerpo calloso, Meningioma, Metástasis(raras), Retinoblastoma metastático, Pinealoma, Adenoma pituitario(raro)
3) Otras: Aneurismas, vasos ateroscleróticos, Malformación arteriovenosa, Calcificación cerebral familiar, Calcificación idiopática de los ganglios basales, Hipoparatiroidismo adquirido, Hipoparatiroidismo congénito(Enfermedad de Fahr), Pseudohipoparatiroidismo, Enfermedad de Sturge Weber(angiomatosis encefalotrigeminal), Esclerosis tuberosa (Enfermedad de Bourneville), hematoma subdural.
Con respecto a la localización occipital bilateral se consideró como altamente probable que la paciente fuera portadora de Enfermedad Celíaca, entidad que con mucha frecuencia presenta calcificaciones cerebrales en localización occipital. Se solicitaron entonces, además de estudios de laboratorio generales incluyendo metabolismo fosfocáclcico, magnesio etc que fueron todos normales, y los siguientes estudios específicos:
Ac antiendomisio IgA(+): 1/180. Ac antitransglutaminasa (+): 64 U/ml (VN:19). Ac antigliadina IgA. (+): 52 U/ml (VN: <20)>se concluye que la paciente es portadora de una Enfermedad Celíaca con manifestaciones a nivel de Sistema Nervioso Central.
Manifestaciones neurológicas de la Enfermedad Celíaca<: Se estima que hasta un 10% de los pacientes con enfermedad celiaca desarrollan manifestaciones neurológicas. Dentro de ellas, las mas frecuentes son: Ataxia, neuropatía periférica, depresión, epilepsia y migraña. Otras manifestaciones menos frecuentes: neuropatía periférica ,miopatía, ataxia con mioclonus, mielopatía, demencia, migraña, epilepsia , síndrome del túnel carpiano, infarto isquémico cerebral , meningitis, síndromes desmielinizantes , degeneración cerebelosa El hallazgo más característico en las técnicas de neuroimagen son las calcificaciones cerebrales. En el 17% de los casos estas son bilaterales. Aproximadamente la mitad de los pacientes con EC presentan calcificaciones cerebrales.
La mayoría de pacientes con EC con calcificaciones cerebrales presentan además epilepsia. En 1988 Sammaritano es el primero en proponer la existencia de un síndrome específico, que incluye calcificaciones intracraneales, enfermedad celiaca y crisis parciales.
Posteriormente Gobbi en 1992 publica la más amplia serie de pacientes con esta triada: Síndrome de Gobbi
Se han postulado diferentes teorías:
1) Déficit nutricional vitamínico y de oligoelementos secundario a malabsorción
2) Autoinmune mediante reacción cruzada de los anticuerpos contra el gluten con los epítopes de las células de Purkinje.
Exámenes patológicos: se ha hallado infiltrado inflamatorio perivascular y pérdida parcheada de células de Purkinje. El predominio en determinada población (italiana), sugiere una predisposición genética.
El compromiso neurológico de la Enfermedad Celíaca comienza inicialmente con crisis parciales, sin un sustrato visible en las imágenes, agregándose si no se hace tratamiento precoz de supresión del gluten en la dieta, calcificaciones occipitales al principio unilaterales. Si el paciente continua sin tratamiento, al cabo de 2 años se agrega retraso mental progresivo. Por todo ello es importante la sospecha clínica y la instauración precoz del tratamiento.
Es de hacer notar que el componente digestivo de la Enfermedad Celíaca como clásicamente está descripto no es obligado en la presentación de la enfermedad por lo que hay que tener un alto índice de sospecha de la misma en pacientes con epilepsia de causa dsconocida.
Conclusiones: se presentó en ateneo a una paciente de 24 años, con convulsiones tónico- clónicas generalizadas calcificaciones cerebrales occipitales y retraso mental leve, en quien se llegó al diagnóstico de Enfermedad Celíaca en base a la clínica, al laboratorio y a la respuesta terapéutica a la supresión del gluten, no pudiéndose lamentablemente confirmar definitivamente el diagnóstico con biopsia de delgado.
Cuando en una base de datos como Medline se realiza una búsqueda cruzando calcificaciones cerebrales y convulsiones, la Enfermedad Celíaca surge como la causa más prevalente. Sin embargo el clínico que ve pacientes adultos, piensa en esta enfermedad tan frecuentemente como debiera, dada la alta prevalencia de esta entidad en la población general.
La Enfermedad Celíaca es una de las pocas enfermedades en que tenemos estadística propia de la Argentina realizadas en el Hospital Nacional de Gastroenterología Dr Bonorino Udaondo, que publicó una prevalencia en la población general de 1/200 a 1/250 pacientes.
Lo que es importante es pensar siempre en la enfermedad, y tener un bajo umbral de sospecha ante síntomas tan diversos como por ejemplo: anemia de causa incierta y refractaria, osteoporosis en pacientes jóvenes sobre todo de sexo masculino, esterilidad, trastornos de la coagulación, síntomas digestivos que se parecen al colon irritable, aumento inexplicable de transaminasas, y como en el caso que motivó esta presentación, la presencia de síntomas neurológicos como convulsiones y retraso mental sobre todo si van acompañados de convulsiones.Los síntomas digestivos como diarrea crónica así como malabsorción franca no están presentes siempre, y menos aun en la sesgada población adulta que recibe el clínico después de haber pasado la edad pediátrica sin diagnóstico. De hecho, hay pacientes en que éste se establece en la sexta o séptima décadas de la vida. Muchos de ellos son obesos.
Por lo tanto hay que pensar siempre en esta entidad y las siguientes son situaciones en que el clínico debiera pedir un screening básico de laboratorio que consiste en IgA Antitransglutaminasa, IgA Antiendomisio e IgA total (ya que los pacientes con déficit congénito de IgA pueden no elevar los Anticuerpos aun en presencia de la enfermedad). Los Ac anti gliadina sonpoco específicos por lo que no se los pide de entrada. De ser positivos los Ac el diagnóstico debe obligatoriamente confirmarse por biopsia endoscópica
En quien solicitar anticuerpos:1) Dermatitis herpetiforme
2) DBT insulino dependiente
3) Sme de Down, Turner
4) Déficit de IgA
5) Talla baja
6) Retraso puberal
7) Infertilidad
8) Hipoplasia severa del esmalte dentario
9) Más de 3 estomatitis/año
10) Hipertransaminasemia de etiología desconocida
11) Epilepsia que en la TAC muestra calcificaciones occipitales
12) Procesos autoinmunes de etiología mal definida (hepatitis, tiroiditis, artritis)
13) Síndrome de intestino irritable con mala respuesta al tratamiento
14) Osteoporosis
15) Familiares directos de un paciente celíaco
16) Trastornos hemorragíparos
Por último es interesante que dada la alta prevalencia de la enfermedad en población asintomática, actualmente muchos endoscopistas cuando realizan estudios por otro motivo observan el aspecto endoscópico de la mucosa duodenal mas allá del bulbo duodenal , sobre todo distal a la papila ya que hay signos endoscópicos sugestivos de enfermedad celíaca como son el “peinado” de los pliegues, la visión de vasos del corion con gran facilidad y la presencia de un patrón empedrado que ellos denominan “patrón mosaico”.
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Ospedale Maggiore Pizzardi, Unita Operative di Neurologia Infan., Largo Nigrisoli 2, 40133 Bologna, Italy. giuseppe.gobbi@ausl.bologna.it
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National Centre for Epilepsy, Sandvika, Norway. karl.otto.nakken@epilepsy.no


Presentó la Dra Serena Kolman