jueves, 4 de mayo de 2023

SÍNDROME METABÓLICO. UNA PUESTA AL DÍA.

SÍNDROME METABÓLICO.

DEFINICIÓN

El síndrome metabólico (MetS), también conocido como síndrome de resistencia a la insulina (RI) o síndrome X, es una constelación de anomalías metabólicas que tienden a agruparse y conducen a un aumento sustancial en el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV). Aunque las manifestaciones de MetS se han reconocido desde la década de 1920, Gerald Reaven lo describió por primera vez como un síndrome en 1988. Hay muchas formas diferentes de definir MetS. La definición más utilizada de MetS en los Estados Unidos es la propuesta por el Panel III de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP ATPIII). Esta definición se publicó por primera vez en 2001 y luego se actualizó en 2004 (Cuadro 54.1).

 


Cuadro 54.1. NCEP ATPIII Definición de Síndrome Metabólico

 

Sin embargo, hay otras definiciones de uso común (Tabla 54.1). Algunas definiciones de MetS requieren la presencia de RI u obesidad abdominal como característica esencial.

 


Tabla 54.1. Comparación entre varias definiciones de síndrome metabólico

 

Aunque la definición de NCEP no requiere la presencia de RI u obesidad como criterio esencial, la mayoría de las personas diagnosticadas con MetS según la definición de NCEP son obesas y resistentes a la insulina. Ha habido intentos de armonizar la definición de MetS, pero la confusión en la literatura continúa.

La razón de una miríada de definiciones de MetS es la incertidumbre sobre su patogenia. Aunque algunos expertos consideran que la RI es la anomalía central del síndrome metabólico, otros consideran que la adiposidad visceral es el defecto primario. Los pacientes con MetS casi siempre son obesos, pero los criterios para la obesidad son variables y dependen de la definición que se utilice y de la población que se estudie. Por ejemplo, la definición del NCEP utiliza la circunferencia de la cintura para determinar la obesidad. Sin embargo, la definición de la Organización Mundial de la Salud utiliza el índice de masa corporal (IMC) o la relación cintura-cadera como criterio para la obesidad. Además, mientras que entre las poblaciones caucásicas el “sobrepeso” se define como un IMC >25, la “obesidad” como un IMC >30 y la “obesidad central” como una circunferencia de la cintura >88 cm para las mujeres y >102 cm para los hombres, en los asiáticos poblaciones “sobrepeso” se define como un IMC > 23, “obesidad” como un IMC > 25 y “obesidad central” como una circunferencia de la cintura > 80 cm para las mujeres y > 90 cm para los hombres. Estos cortes se basan en datos de resultados que comparan poblaciones asiáticas con caucásicas. Por ejemplo, los asiáticos con un IMC >23 tienen factores de riesgo de ECV equivalentes a los caucásicos con un IMC >25.

 

PREDOMINIO

Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Examen, de 2003 a 2012, la prevalencia general de MetS en los Estados Unidos fue del 33 %, con una prevalencia significativamente mayor en mujeres que en hombres (35,6 % frente a 30,3 %). La prevalencia más alta se observó en hispanos (35,4 %), seguidos de blancos no hispanos (33,4 %) y negros (32,7 %). La prevalencia de MetS aumentó del 32,9% en 2003-2004 al 34,7% en 2011-2012. Sin embargo, la prevalencia de MetS parece estar estabilizándose o incluso puede estar disminuyendo en los últimos años, como lo demuestra el cambio del 36,1 % en 2007-2008 al 34,7 % en 2011-2012.

 

PATOGÉNESIS

Las descripciones originales de MetS habían implicado a RI como el defecto central. Hay varias razones para considerar la RI como el defecto fisiopatológico común en MetS. La RI conduce a hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia y concentraciones bajas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) debido al metabolismo alterado de carbohidratos y lípidos. La RI en el músculo disminuye el uso de glucosa y la RI en el hígado aumenta la gluconeogénesis hepática, lo que provoca hiperglucemia. La RI se asocia con una disminución de la eliminación de los triglicéridos ingeridos debido a la disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa. Además, existe un aumento de la producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en el hígado. Además de estos efectos metabólicos, la RI puede conducir a la hipertensión como resultado de la disminución de la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO) endotelial.

Sin embargo, muchos expertos consideran la obesidad como la anomalía fisiopatológica central y la RI como la consecuencia de la obesidad. Además de causar RI, la obesidad es a menudo una causa directa de dislipidemia. La obesidad también se asocia con hipertensión causada por vasoconstricción y retención de sodio a través de múltiples mecanismos. La mayor generación de especies reactivas de oxígeno reduce la biodisponibilidad del NO endotelial, lo que conduce a la vasoconstricción. Las personas obesas también tienen un tono simpático aumentado y un sistema renina-angiotensina-aldosterona hiperactivo. El exceso de tejido adiposo también libera otros productos, incluidas citocinas y factores protrombóticos, y se asocia con niveles bajos de adiponectina. Los niveles elevados del factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) están presentes en el tejido adiposo, así como en el plasma de las personas obesas, y pueden causar un estado proinflamatorio resistente a la insulina y aterogénico. Los niveles elevados del inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI-1) en la obesidad contribuyen a un estado protrombótico, lo que nuevamente aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares ateroscleróticos. Los niveles bajos de adiponectina que acompañan a la obesidad se asocian con el empeoramiento de la RI. La obesidad visceral parece ser más importante en la inducción de estos cambios que la obesidad generalizada. El exceso de ácidos grasos liberados por el tejido adiposo visceral puede contribuir a la RI al hacer que haya más combustible disponible para el hígado y los músculos. También se ha demostrado que los ácidos grasos libres interfieren con la vía de señalización de la insulina. La obesidad y la RI generalmente van de la mano, y es difícil identificar el defecto fisiopatológico primario versus secundario. Sin embargo, no todas las personas obesas son necesariamente resistentes a la insulina. De manera similar, RI puede estar presente en individuos no obesos. En general, los criterios MetS se cumplen solo cuando la obesidad y la RI están presentes juntas. Aunque el tejido adiposo visceral es más importante en la producción de cambios en el MetS, los mecanismos subyacentes de la asociación entre la obesidad visceral y el MetS no se comprenden completamente. Aún no está claro si una anomalía subyacente única es responsable del agrupamiento de los componentes del síndrome metabólico.

Los conocimientos sobre la conexión mecánica entre MetS y sus complicaciones también son limitados.

Los riesgos de ECV y diabetes son mayores en personas con MetS que en aquellas con obesidad sola. La presencia de MetS se asocia con niveles más altos de proteína C reactiva (PCR) y PAI-1 que la presencia de anomalías metabólicas individuales. Cuanto mayor sea el número de componentes MetS, mayores serán los niveles de PCR y PAI-1. Por lo tanto, la inflamación puede ser el vínculo común entre MetS y sus consecuencias clínicas, ECV y diabetes. Alternativamente, una anormalidad común aún no reconocida puede ser responsable de MetS, así como de ECV y diabetes.

 

SIGNIFICACIÓN CLÍNICA

Se ha cuestionado la importancia clínica de MetS porque múltiples estudios demuestran que el riesgo de ECV en MetS no es mayor que el riesgo acumulado asociado con sus componentes individuales. De hecho, los datos del San Antonio Heart Study y el Framingham Heart Study sugieren que la puntuación de riesgo de Framingham (FRS) es mejor para predecir ECV que un diagnóstico de síndrome metabólico. La puntuación de riesgo de Framingham considera otros factores de riesgo que no forman parte del MetS pero que están claramente asociados con un mayor riesgo de ECV, por ejemplo, la edad, el sexo, el colesterol sérico total o LDL y el tabaquismo. Por lo tanto, FRS es un método preferido para la predicción del riesgo de ECV. Sin embargo, la presencia de MetS en individuos no diabéticos es un fuerte predictor de que desarrollarán diabetes tipo 2 en el futuro. En el Framingham Heart Study, las personas sin diabetes mellitus tipo 2 al inicio tenían un riesgo 5 veces mayor de desarrollar diabetes si tenían MetS en comparación con las personas sin MetS. Por lo tanto, según estos datos, un diagnóstico de MetS no ayuda en la predicción del riesgo de ECV, pero puede ayudar en la predicción de la diabetes tipo 2. En la práctica clínica, un diagnóstico de MetS puede conducir a una recomendación más agresiva de un estilo de vida saludable y terapia farmacológica para la reducción del riesgo de ECV.

 

MANEJO DEL SÍNDROME METABÓLICO

CONSIDERACIONES GENERALES

El manejo del MetS tiene como objetivo reducir el riesgo de ECV y diabetes de nueva aparición. En general, la estrategia de manejo se basa en enfocarse en los factores de riesgo individuales y no es diferente de la de un paciente sin MetS (Tabla 54.2).

 


Tabla 54.2. Manejo del Síndrome Metabólico

 

Las intervenciones en el estilo de vida son el pilar de la terapia para reducir los factores de riesgo metabólicos. Se recomienda la pérdida de peso mediante la modificación de la dieta y el aumento de la actividad física. Un estilo de vida saludable ayudará a reducir todos los componentes de MetS. Sin embargo, la terapia con medicamentos puede ser necesaria en muchos pacientes para lograr los objetivos de los factores de riesgo individuales. La puntuación de riesgo de Framingham es necesaria para establecer los objetivos y decidir sobre la terapia farmacológica.

 

MANEJO DE LA OBESIDAD EN EL SÍNDROME METABÓLICO

La obesidad abdominal es el sello distintivo de MetS y se considera un componente esencial en muchas de las definiciones descritas anteriormente. No existe un tratamiento específico para la obesidad abdominal. La pérdida de peso general reduce la RI, reduce otros factores de riesgo, incluidos los triglicéridos y la presión arterial, y aumenta el colesterol HDL. Además, la pérdida de peso disminuye los niveles séricos de PCR, TNF-α y PAI-1 y se asocia con una disminución del estrés oxidativo. Por lo tanto, las pautas de NCEP ATPIII recomiendan que la obesidad sea el objetivo principal de la intervención en MetS. La pérdida de peso debe lograrse con cambios en la dieta y aumento de la actividad física. Se recomienda el asesoramiento nutricional por parte de un nutricionista capacitado. El plan dietético debe individualizarse teniendo en cuenta los hábitos y los factores socioculturales del individuo. Las dietas bajas en carbohidratos pueden tener más éxito en la pérdida de peso a corto plazo; sin embargo, la pérdida de peso a largo plazo es equivalente a varios tipos de dietas y depende más de reducir la ingesta calórica total. La sustitución de grasas saturadas por grasas insaturadas, como es habitual al pasar de una dieta americana a una dieta mediterránea, puede ayudar a corregir la dislipemia, reducir la RI y mejorar los marcadores inflamatorios. Cabe señalar que la mayoría de los ensayos de pérdida de peso se han realizado solo durante 1 o 2 años, e incluso en este breve período, los participantes han mostrado un aumento de peso gradual después de una pérdida de peso inicial. Por ello es más importante mejorar los hábitos alimentarios de forma sostenible. Se necesita más énfasis en comer comidas regulares pero reduciendo el tamaño de las porciones. El apoyo social y el manejo del estrés también son componentes importantes del tratamiento para la pérdida de peso sostenida.

No se puede exagerar la importancia de un régimen de ejercicio regular. Se recomiendan treinta minutos de actividad física de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana para la mayoría de los adultos. Los niveles más altos de actividad física serán más beneficiosos en MetS. La actividad física no tiene que ser todo a la vez. Las series breves y múltiples de 10 a 15 minutos de ejercicio que se acumulan en aproximadamente 1 hora por día son una estrategia práctica y eficaz para el control del peso en MetS.

Un objetivo realista para la reducción de peso es reducir el peso corporal entre un 5 % y un 10 % durante un período de 6 a 12 meses. La mayoría de los datos muestran una reducción muy significativa de los factores de riesgo de ECV con una reducción muy pequeña del peso. Después de la pérdida de peso inicial, el mantenimiento del peso a largo plazo es extremadamente importante.

La terapia con medicamentos puede ser útil para la pérdida de peso en algunos pacientes, pero se desconocen los efectos a largo plazo. La cirugía bariátrica se utiliza con mayor frecuencia en sujetos con obesidad mórbida o sujetos obesos con comorbilidades. Aunque la cirugía bariátrica es muy eficaz para provocar la pérdida de peso, corregir anomalías del síndrome metabólico y controlar la diabetes, debe recomendarse con cautela debido a su invasividad y sus efectos desconocidos a largo plazo.


REDUCCIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA CON TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS

Algunos expertos creen que la RI juega un papel central en la fisiopatología del MetS y debería ser el foco principal del tratamiento. Aunque la pérdida de peso y el aumento de la actividad física reducen la RI y deberían ser el modo principal de tratamiento, la terapia farmacológica para reducir la RI también es una opción. Actualmente, las biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas (pioglitazona o rosiglitazona) son los agentes disponibles para reducir la RI. Aunque estos medicamentos están aprobados para su uso en la diabetes mellitus tipo 2, también se ha demostrado que disminuyen la incidencia o retrasan la aparición de la diabetes tipo 2. La metformina puede ser una opción más atractiva en MetS porque ayuda a perder peso, corrige la dislipidemia y reduce la presión arterial. Sin embargo, su uso en MetS no se ha estudiado en ensayos clínicos. La metformina redujo la incidencia de diabetes tipo 2 en el programa de prevención de la diabetes y se asoció con menos eventos de ECV en el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido. La Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda considerar el uso de metformina en pacientes prediabéticos que tienen alteración de la glucosa en ayunas, así como alteración de la tolerancia a la glucosa. Las tiazolidinedionas reducen la RI y también pueden corregir la dislipidemia del síndrome metabólico. Sin embargo, su uso está asociado con el aumento de peso y un alto riesgo de insuficiencia cardíaca.

 

TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA EN EL SÍNDROME METABÓLICO

Los derivados del ácido fíbrico y el ácido nicotínico pueden reducir los triglicéridos y aumentar el colesterol HDL. Algunos estudios sugieren una reducción de los puntos finales de CVD con fibratos en pacientes con MetS. Sin embargo, según NCEP, el objetivo principal del tratamiento es la reducción del colesterol LDL. La reducción de los triglicéridos y el aumento del colesterol HDL se consideran objetivos secundarios de la terapia con lípidos. Por lo tanto, en la mayoría de los pacientes, los fibratos y/o el ácido nicotínico se usan en combinación con una estatina. Los ensayos clínicos no lograron mostrar los beneficios de esta combinación en los eventos de ECV. El ácido nicotínico es más eficaz que los fibratos para elevar el colesterol HDL, pero también puede provocar un aumento de los niveles de glucosa en plasma. En general, la terapia con medicamentos para reducir los triglicéridos se suspende hasta que los niveles de triglicéridos son > 500 mg/dL.

 

TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA

Las pautas para el tratamiento de la hipertensión en MetS son las mismas que en las pautas de la Octava Comisión Nacional Conjunta para pacientes que no tienen MetS (es probable que las pautas de presión arterial cambien a la luz del estudio SPRINT [Systolic Blood Pressure Intervention Trial]). Los cambios en el estilo de vida descritos anteriormente para bajar de peso también ayudan a reducir la presión arterial. No se recomienda el uso de una clase específica de medicamentos antihipertensivos en pacientes con MetS. Sin embargo, se sabe que los diuréticos y los bloqueadores beta empeoran la RI y causan dislipidemia. Los ensayos clínicos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina han mostrado una reducción de la RI y una disminución de la incidencia de diabetes tipo 2. Por lo tanto, estos medicamentos pueden ser más útiles en pacientes con MetS. Sin embargo, la mayoría de los ensayos clínicos indican que la razón principal de la reducción de los eventos de ECV asociados con los fármacos antihipertensivos es la disminución de la presión arterial. Por lo tanto, es más importante usar un medicamento que reduzca efectivamente la presión arterial.

 

TRATAMIENTO DEL ESTADO PROINFLAMATORIO Y PROTROMBÓTICO

No hay fármacos específicos disponibles para controlar el estado proinflamatorio y protrombótico en MetS. Sin embargo, cada vez se prueban más fármacos para estos efectos. La aspirina en dosis bajas reduce los eventos de ECV y su perfil de riesgo-beneficio favorece su uso en pacientes con MetS. Cuando se indique lo contrario, los fármacos con efectos supresores demostrados sobre las citoquinas inflamatorias y los factores protrombóticos deben usarse preferentemente en MetS.

 

CONDICIONES INUSUALES ASOCIADAS CON EL SÍNDROME METABÓLICO

Los trastornos raros, como la lipodistrofia causada por mutaciones de un solo gen, pueden estar asociados con MetS. Sin embargo, para la población general, MetS es probablemente un trastorno poligénico. MetS se detecta cada vez con mayor frecuencia en pacientes con VIH, donde puede ser causado por los efectos secundarios de los medicamentos inhibidores de la proteasa. La lipodistrofia y la IR también suelen estar presentes en estos pacientes. Además, MetS se reconoce cada vez más como un efecto secundario de otros medicamentos de uso común, por ejemplo, corticosteroides, antidepresivos, antipsicóticos y antihistamínicos. Todos estos medicamentos pueden causar aumento de peso e IR. En la mayoría de las situaciones clínicas, estos medicamentos no se pueden suspender a pesar de sus efectos secundarios. Por tanto, se debe prestar especial atención al control de las anomalías metabólicas asociadas a su uso.

RESUMEN

Existe una falta de consenso sobre la definición, la importancia clínica y el tratamiento del síndrome metabólico. No se ha identificado un mecanismo fisiopatológico subyacente común. La obesidad y/o la RI parecen ser el defecto central. Con el aumento de la prevalencia de la obesidad, la prevalencia del síndrome metabólico también está aumentando. Clínicamente, MetS predice el riesgo de ECV de forma similar a la predicha al combinar los riesgos asociados con anomalías individuales. por lo tanto, las pautas de tratamiento incluyen el tratamiento de los factores de riesgo individuales. Queda por determinar si un diagnóstico de MetS conducirá a una reducción del riesgo más agresiva y mejorará los resultados clínicos.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD