La Dra. Mariana Rodriguez, de Tipuani Bolivia envía
estas imágenes con el siguiente texto:
Buenos días doctor.
Una madre trae a su bebé de 10 dias de nacido con este
cuadro de un día de evolución. El ojito derecho con presencia de miasis larvas
aparentemente solo en lagrimal de ojo derecho. Al examen físico no llama la
atención nada más. La mamá es de los yungas de Bolivia Palos Blancos y refiere
haber lavado el gorrito del bebé fuera de casa y después de colocarlo nota eso.
Dra. Mariana Rodriguez.
Tipuani Bolivia
La oftalmomiasis externa causada por Dermatobia
hominis produce una inflamación nodular del párpado que simula un chalazión. Las lesiones
similares a un chalazión presentan pequeñas larvas que sobresalen del centro de
la lesión en la conjuntiva palpebral. La
oftalmomiasis interna puede ser anterior o posterior, dependiendo de la
presencia de larvas en el segmento anterior o posterior del ojo,
respectivamente. La oftalmomiasis interna anterior es menos común y se presenta
con uveítis. Existen informes disponibles sobre la afectación del segmento
anterior. Pueden observarse larvas móviles en la cámara anterior. Sin embargo,
existe la posibilidad de migración posterior.
Los pacientes con oftalmomiasis interna suelen
presentar fotopsia, dolor y miodesopsias. En la exploración, se pueden observar
trazos subretinianos de color blanco grisáceo con o sin desprendimiento de
retina exudativo y vitritis. Las larvas alcanzan la cavidad vítrea penetrando
la retina y provocando una vitritis significativa. Los casos graves de
oftalmomiasis interna pueden manifestarse con proliferación fibrovascular,
hemorragias focales, subluxación y luxación del cristalino. El edema de disco
también puede ser una manifestación de oftalmomiasis interna. Otros hallazgos
sugestivos, como trazos subretinianos asociados o larvas intravítreas, pueden
ayudar a establecer el diagnóstico definitivo.
La miasis orbitaria se considera la más peligrosa, con
potencial de propagación intracraneal. Se observa principalmente en pacientes
gravemente debilitados con diabetes mellitus no controlada, edad avanzada y
mala salud general. La miasis orbitaria es una afección de rápida progresión
que puede destruir extensamente los tejidos orbitarios en cuestión de días. Los
gusanos suelen habitar en heridas abiertas quirúrgicas o traumáticas o úlceras.
Otros factores de riesgo incluyen el entorno rural, el alcoholismo, el estado
de estupor, el encamado, el autocuidado deficiente, la higiene deficiente y los
tumores periorbitarios malignos.
Los pacientes con oftalmomiasis externa pueden ser
diagnosticados erróneamente con conjuntivitis viral/bacteriana. Es fundamental
realizar un examen exhaustivo de los fondos de saco. Las larvas de Oestrus ovis
son fotofóbicas y tienden a ocultarse en los fondos de saco. Un buen examen con
lámpara de hendidura suele revelar el diagnóstico. La presencia de múltiples
hemorragias puntiformes puede llevar al diagnóstico de conjuntivitis
adenoviral. Las hemorragias se deben principalmente a microtraumatismos
causados por las espinas y ganchos de las larvas en ausencia de
linfadenopatía preauricular. La presencia de una hinchazón palpebral con
antecedentes de movimientos de contorsión justifica un examen minucioso de la
hinchazón palpebral con lámpara de hendidura y gran aumento. La hinchazón
palpebral similar a un chalazión causada por
Dermatobia hominis presenta un
orificio central a través del cual se puede observar la larva.
En casos de oftalmomiasis interna, un examen del fondo
de ojo con dilatación facilita el diagnóstico. Clínicamente, se pueden observar
múltiples pistas subretinianas, que se evidencian en la tomografía de
coherencia óptica como áreas hiporreflectivas. También se han reportado
desprendimiento de retina exudativo y vitritis. La angiografía con fluoresceína
del fondo de ojo mostrará múltiples pistas subretinianas hiperfluorescentes con
o sin fugas del disco, dependiendo de la presencia o ausencia de edema del
disco.
La autofluorescencia del fondo de ojo puede revelar
las vías subretinianas. Para diagnósticos específicos, se requiere la
participación de entomólogos. La larva de primer estadio de Oestrus ovis
presenta ganchos ubicados más anteriormente, unidos al esqueleto
cefalofaríngeo. Para la miasis orbitaria, es necesario obtener imágenes de la
órbita, el cerebro y los senos paranasales. La larva debe enviarse para examen
entomológico en etanol al 70%.
La oftalmomiasis externa suele ser autolimitada. Sin
embargo, para la resolución temprana de los síntomas, es necesario controlar
las larvas. El tratamiento definitivo de la oftalmomiasis externa consiste en
la extracción de las larvas de la superficie ocular. Se anestesia la superficie
ocular con proparacaína tópica al 0,5% o xilocaína al 0,4% y unas pinzas finas
sin dientes, y se extraen las larvas. Se realiza un examen exhaustivo de la
superficie ocular, incluyendo los fondos de saco conjuntivales superior e
inferior. Posteriormente, se inicia el tratamiento con antibióticos y
esteroides tópicos. Los síntomas se resuelven tras la extracción de las larvas.
En un estudio in vitro, se utilizó una solución de
ivermectina al 1% en propilenglicol e ivermectina con povidona yodada al 0,6%
como agente larvicida. Ambos agentes son larvicidas eficaces; sin embargo, la
solución de ivermectina al 1% con povidona yodada al 0,6% mata las larvas en
tan solo 10 minutos.
En casos de oftalmomiasis interna, se puede matar una
larva subretinal viva mediante fotocoagulación fuera del área macular. Se puede
utilizar un láser amarillo argón de 330 mW de potencia, 0,2 ms de duración y un
tamaño de punto de 200 micrones.
En la oftalmomiasis interna causada por oncocercosis, filariasis
bancroftiana, sarna y estrongiloidiasis, la ivermectina en dosis única es muy
eficaz. La larva intravítrea con vitritis significativa debe extirparse
mediante vitrectomía de la pars plana. La larva subretiniana inmóvil con
inflamación significativa requiere vitrectomía de la pars plana y retinotomía. Se
pueden observar larvas subretinianas muertas con cicatrices y sin inflamación
significativa. En casos de larvas en la cámara anterior, se recomienda la
extirpación urgente mediante una incisión limbar para evitar la migración
posterior de la larva, que puede ocurrir rápidamente.
La mosca subretinal a veces puede salir del ojo a
través del nervio óptico. Mientras tanto, se puede observar una disminución
significativa de la visión. El tratamiento de la afectación del nervio óptico
con ivermectina sistémica y esteroides puede contribuir a la recuperación
visual.
La diseminación intracraneal es la complicación más
temida de la miasis orbitaria. Para prevenir la diseminación intracraneal, está
indicada la exenteración orbitaria. En pacientes con mala salud general y
diabetes no controlada, se recomienda un control estricto de la glucemia, junto
con una nutrición adecuada.
En la miasis orbitaria, se indica el uso de xilocaína
tópica al 4% y aceite de trementina para inmovilizar las larvas.
Posteriormente, se extraen manualmente. El paciente también recibe antibióticos
orales y tópicos. Una buena higiene y un vendaje regular y cuidadoso de la zona
afectada son cruciales para la recuperación.
Diagnóstico diferencial
La oftalmomiasis externa simula una conjuntivitis
adenoviral. Las hemorragias puntiformes debidas a microtraumatismos por espinas
larvarias son muy similares a las observadas en la conjuntivitis adenoviral.
Tanto la oftalmomiasis interna anterior como la
uveítis anterior presentan una reacción grave en la cámara anterior. Sin
embargo, en la oftalmomiasis interna anterior, la larva también puede
observarse en la cámara anterior.
La oftalmomiasis posterior a menudo puede confundirse
con un desprendimiento de retina exudativo aislado. Por lo tanto, cualquier
caso de desprendimiento de retina exudativo debe examinarse exhaustivamente,
especialmente en zonas endémicas con antecedentes de exposición.
La neurorretinitis subaguda unilateral difusa (DUSN)
es un diagnóstico diferencial importante de la oftalmomiasis interna
(posterior). Los tractos subretinianos suelen ser más delgados, y los
microorganismos causantes son larvas de nematodos. En este caso, se observa
disfunción tanto de la retina interna como de la externa, aunque la larva
reside subretinalmente.
La presentación habitual en la fase aguda es vitritis,
edema de disco y racimos de lesiones retinianas blancas, con posible detección
de un nematodo en movimiento. Estos
nematodos deben neutralizarse con láser urgentemente, ya que pueden moverse
rápidamente y ser indetectables posteriormente.
En la fase tardía, se observan características de retinosis pigmentaria
unilateral, caracterizadas por palidez del disco óptico, atenuación arteriolar
retiniana y cambios pigmentarios en la periferia retiniana.
Tunga penetrans
(pulga chigoe) se introduce en la piel y puede imitar las larvas de
Dermatobia hominis.
FUENTE: NIH
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK576408/
