jueves, 26 de marzo de 2020

MUJER DE 65 AÑOS CON DEBILIDAD, ORINAS OSCURAS Y DISFAGIA...



Una mujer de 65 años ingresó en este hospital debido a caídas, debilidad, orina oscura y dificultad para tragar.
Aproximadamente 35 años antes de la internación actual, la paciente se sometió a una cirugía de reasignación de sexo masculino a femenino en otro hospital, con orquiectomía, penectomía y fijación uretral, seguida de escrotoplastia y construcción de una neo vagina. Se prescribió terapia con estrógenos.
Diecisiete meses antes de la admisión actual, un amigo encontró a la paciente en el piso de su departamento, incapaz de hablar o mover su hemicara, brazo y pierna del lado izquierdo. Los servicios médicos de emergencia llevaron a la paciente a un segundo hospital, donde una angiografía por tomografía computarizada (TC) reveló cambios consistentes con accidente cerebrovascular isquémico en el territorio de la arteria cerebral media derecha. Seis horas después, la paciente fue trasladada a este hospital. El examen reveló afasia y debilidad de la cara, brazo y pierna del lado izquierdo.
La angiografía por TC realizada en el segundo hospital había demostrado falta de opacificación de la arteria cerebral media derecha. El mismo día, una resonancia magnética nuclear (MRI) de la cabeza y angiografía por resonancia magnética realizado en este hospital (Fig. 1A) confirmó la presencia de stroke  isquémico agudo en el territorio de la arteria cerebral media derecha. Había oclusión de la arteria cerebral media derecha, que había causado un infarto agudo del giro supramarginal, del giro angular, de la ínsula, corona radiata y putamen derechos, con pequeñas hemorragias en la corona radiata y el putamen. La MRI ponderada por difusión (Fig. 1B) reveló difusión restringida en el territorio de la arteria cerebral media derecha.





Figura 1. Estudios iniciales de neuroimagen.
Diecisiete meses antes de la internación actual, se realizó una angiografía por resonancia magnética en TOF (time of flight); una imagen muestra la no visualización de la arteria carótida interna derecha y algunas de las ramas M2 derechas (Panel A, flecha). También se realizó una resonancia magnética ponderada por difusión; una imagen muestra difusión restringida en el territorio de la arteria cerebral media derecha (Panel B, puntas de flecha), incluido el cuerpo caudado derecho y la corona radiata (Panel B, flecha).
En el momento de la internación actual, se realizó una TC de la cabeza sin la administración intravenosa de material de contraste; las imágenes muestran evidencia de infartos previos en el territorio de la arteria cerebral media derecha (Panel C, flecha) y cápsula externa derecha (Panel D, puntas de flecha).



Una ecocardiografía transtorácica reveló una fracción de eyección ventricular izquierda del 32% y dilatación de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, sin trombos intracardiacos, enfermedad valvular ni shunts  intracardíacos. La RMN cardíaca reveló realce tardío de gadolinio en un patrón lineal en las áreas subepicárdicas y de la pared media, abarcando distribuciones coronarias múltiples, un hallazgo que es más consistente con miocarditis previa.  Se sospechó un mecanismo  cardioembólico de stroke; la terapia con estrógenos se suspendió, y se comenzó con aspirina,  atorvastatina y furosemida. Seis semanas persistía debilidad residual del bíceps izquierdo y el flexor de la cadera.  Se inició warfarina.
Seis meses antes de la internación actual, la paciente se presentó  a este hospital con una caída y empeoramiento de la debilidad en el lado izquierdo, que fue seguido  por 2 semanas de coriza, tos no productiva, disnea al esfuerzo y edema de las piernas.
Se obtuvieron estudios de imagen:
Una  angiografía por resonancia magnética y una angiografía por TC reveló cambios consistentes con infartos crónicos en el territorio de la arteria cerebral media derecha pero sin infarto agudo. La ecografía de las piernas y una TC realizada con un protocolo de embolia pulmonar después de la administración de material de contraste intravenoso fueron negativos trombos.
Una  ecocardiografía transtorácica reveló una fracción de eyección ventricular izquierda del 31%, y una  angiografía coronaria reveló arterias coronarias normales.  Un dispositivo para terapia de resincronización cardíaca fue implantado. La disnea en el esfuerzo mejoró, pero luego,  3 meses antes de la internación actual, comenzó insidiosamente con debilidad progresiva generalizada y fatiga. La  paciente notó que las actividades básicas diarias, como vestirse, eran costosas de realizar  y le causaban "agotamiento". Dos semanas antes la internación actual, ella tuvo dificultades para comulgar (tragar una hostia en una ceremonia religiosa), y más tarde esa misma noche, tuvo dificultad para tragar sólidos y líquidos. La disfagia persistió; ella comía alimentos blandos como pan y mantequilla de maní y  tosía después de beber líquidos. La debilidad aumentó, y ella refería dolores musculares; tenía dificultad para colgar abrigos, pararse desde una posición sentada (lo que la obligaba a usar sus brazos levantarse), ponerse zapatos y medias, y ayudándose a levantar su pierna para subir a un auto. Una semana antes de la internación  actual, ella tuvo una caída debido a que “sus piernas se sintieron débiles”. Cayó sobre su lado izquierdo y estuvo en el piso  por aproximadamente 15 minutos. Fue evaluada por los servicios médicos de emergencia pero no fue llevada al hospital. Cuatro días después, notó oscurecimiento del color de  su orina y un amigo creyó ser testigo de un episodio de voz arrastrada. Después de que los amigos notaron otros episodios de dificultad para hablar y  la paciente presentó progresión de la debilidad, fue llevada al servicio de urgencias de este hospital.
Una revisión de los sistemas reveló urgencia urinaria, evacuaciones intestinales con heces blandas cada 2 a 3 días, y prurito leve crónico en la espalda. La paciente refirió  que había tenido saciedad temprana y desinterés general por la comida desde el accidente cerebrovascular, y que había perdido 24 kg. Ella no refería fiebres, escalofríos, sudores nocturnos, cambios en la visión, diplopía, dificultad en la audición, ataxia, entumecimiento, dolor de cabeza, disnea, sibilancias, ortopnea, odinofagia, disuria, náuseas, vómitos, rash cutáneo o hematomas.
Los antecedentes médicos de la paciente incluían hipertensión, miocardiopatía no isquémica, glaucoma, íleo (que había llevado a sigmoidoscopia y descompresión  intestinal), pólipos de colon (que motivaron  polipectomía), y la enfermedad degenerativa de columna cervical. Los medicamentos que toaba incluían aspirina, apixabán, atorvastatina, furosemida, hidralazina, dinitrato de isosorbida, succinato de metoprolol, espironolactona, docusato y omeprazol, así como gotas de latanoprost y timolol. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) le habían causado angioedema, y la heparina le había causado trombocitopenia inmune.
La paciente no había viajado recientemente fuera de Nueva Inglaterra; vivía sola y trabajaba como administrador. Ella caminaba con un bastón. No tomaba  alcohol, no fumaba ni consumía, medicamentos de venta libre o herbarios,o sustancias ilícitas. Su padre había muerto de infarto de miocardio a los 79 años de edad, su madre tenía hipertensión y osteoartritis que habían llevado a un reemplazo de cadera, su hermano había recibido un diagnóstico de cáncer de próstata cuando estaba en sus 50 años, y su hermana tenía sarcoidosis.
La  paciente impresionaba  delgada y tenía disartria leve. La temperatura era 37.4 ° C, el pulso 67 latidos por minuto, la presión arterial 98/54 mm Hg, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. El abdomen era protuberante pero blando y sin pretensiones. El examen neurológico fue notable por la fuerza reducida en la parte superior brazos, con fuerza 4/5 en el deltoides izquierdo, tríceps, y bíceps y 4 + / 5 de fuerza en los mismos grupos musculares músculo en el lado derecho. La fuerza de agarre era de  4 + / 5 bilateralmente. Había  fuerza reducida en las piernas, con 5− / 5 flexión de cadera bilateralmente y 5− / 5 extensión y flexión de rodilla en el lado izquierdo.  La dorsiflexión del tobillo y la flexión plantar fueron normales bilateralmente. Los reflejos fueron 1+ y simétricos en todo momento. La marcha era de base amplia y se describió como "cauteloso"; el signo de Romberg estaba ausente.  Había edema 1+ en piernas ligeramente mayor en el lado izquierdo que en el derecho. Resultados del resto del examen fueron negativos incluyendo  nervios craneales, sensibilidad superficial termoalgésica. Estaba normal el examen del cuello, tórax  y abdomen - eran normales.
Los recuentos de glóbulos blancos, recuento diferencial,  plaquetas y niveles de hemoglobina, magnesio, globulina, bilirrubina, fosfatasa alcalina, tirotropina y los anticuerpos antinucleares fueron normales, al igual que los resultados de exámenes de toxicología en orina y sangre.
Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.








Tabla 1.


Una  TC de la cabeza realizada sin la administración de material de contraste intravenoso (Fig. 1C y 1D) no revelaron infartos nuevos o hemorragia.  La ecografía de la parte inferior de las piernas fue negativo para trombos.
Se administró solución salina intravenosa normal, y la paciente fue internada.
Se realizaron pruebas de diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ésta mujer de 65 años con antecedentes de miocardiopatía no isquémica y accidente cerebrovascular embólico que afectó el lado izquierdo de  su cuerpo, se presentó  con debilidad crónica progresiva y fatiga, junto con disfagia. Sus mialgias se asociaban  con un empeoramiento de la debilidad de los músculos de sus brazos y piernas y con una pérdida de fuerza muscular central. Varios días antes de la internación actual, se dio cuenta que su orina era oscura y tuvo un episodio de dificultad para hablar. El examen físico confirmó la presencia de debilidad muscular difusa, pero ella todavía podía caminar con paso inestable, era capaz de levantar sus brazos y piernas contra la gravedad y algo de resistencia, y tenía disartria leve sin evidencia de déficit de nervios craneales, deterioro cognitivo ni alteraciones de la sensibilidad. Los estudios de imágenes no mostraron evidencia de un nuevo accidente cerebrovascular o anomalías intracraneales nuevas respecto de imágenes anteriores que mostraban infarto en territorio de la arteria cerebral media derecha. Sus hallazgos de laboratorio no fueron notables excepto por un aumento notable de la creatina quinasa de 20.793 U por litro y más modestas pero aun así sustanciales de la alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa. Los marcadores de inflamación, incluidos la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, estaban dentro del rango normal, así como también eran normales las  pruebas de función renal.

RABDOMIÓLISIS
La debilidad muscular y el dolor de la paciente combinados con la presencia de orina oscura y una elevación clínicamente significativa de la creatina quinasa  en sangre,  es consistente con un diagnóstico de rabdomiólisis. Aunque la rabdomiólisis es relativamente fácil de diagnosticar, la causa subyacente de la degradación muscular es menos fácilmente identificada. La mayoría de los casos de rabdomiólisis en los Estados Unidos son causados ​​por trauma (lesiones por aplastamiento), inmovilización prolongada o confinamiento, o menos comúnmente, isquemia posquirúrgica.1 La caída de la paciente que ocurrió la semana antes de la internación no parece haber presentado un episodio traumático clínicamente significativo y no explicaría los pródromos de debilidad muscular de más tiempo de evolución  que se describen en su historial médico. La actividad muscular extrema causada por ejercicio prolongado voluntario o involuntario, como convulsiones o tetania, no están descritos en la historia. Los resultados del laboratorio no son consistentes. con una alteración metabólica importante que pudiese causar miopatía, como por ejemplo hipocalcemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hipocalemia o hipotiroidismo.  La edad de la paciente y la aparente ausencia de problemas musculares antes de la enfermedad actual también hace que cualquier síndrome de  defectos  innatos de deficiencia metabólica que afectan la glucogenólisis, glucólisis o metabolismo lipídico sean poco probables.
La escasez de síntomas específicos además de la debilidad muscular, la ausencia de fiebre, sin un recuento anormal de glóbulos blancos y de elevación de marcadores de inflamación elevada (por  ej., una velocidad de sedimentación y nivel de proteína C reactiva elevados), hacen improbable una causa infecciosa de rabdomiólisis.
Las principales causas restantes de rabdomiólisis incluyen lesiones musculares inducidas por drogas o toxinas, así como miopatías  inflamatorias crónicas o necrotizantes.  El síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna y síndrome serotoninérgico puede descartarse por la ausencia de antecedentes de exposición a medicamentos que producen estas condiciones.
Del mismo modo, no hay antecedentes sugestivos de cualquier uso de drogas recreativas, ingestión de productos pesados metales o exposición a venenos de serpientes o insectos.
La paciente estaba recibiendo un medicamento que es causa poco común de rabdomiólisis, un inhibidor de la 3-hidroxi- 3-metilglutaril coenzima A reductasa (HMGCR), la atorvastatina. Las estatinas pueden producir rabdomiólisis a través de dos mecanismos distintos: uno es un efecto tóxico directo sobre los músculos, y el otro es la inducción de autoanticuerpos contra la enzima HMGCR. El mecanismo tóxico directo parece ser más común que el mecanismo autoinmune,  ocurriendo en aproximadamente 2 a 5  de cada 100,000 usuarios de estatinas. La miopatía tóxica asociada a estatinas  a menudo ocurre cuando hay un cambio en la dosis de la estatina o cuando otro medicamento que altera el metabolismo de la estatina, como un inhibidor del citocromo P-450 3A4, se agrega al régimen del paciente.2

MIOPATÍA AUTOINMUNE ASOCIADA A ESTATINAS
La miopatía autoinmune asociada a estatinas típicamente tiene un inicio insidioso y un curso prolongado3-5 En pacientes con autoinmunidad asociada a estatinas o miopatía tóxica, el medicamento debe suspenderse para permitir la recuperación; sin embargo, los pacientes con un síndrome de autoinmunidad típicamente no se recuperan sólo con el cese de la droga, mientras que los pacientes con el síndrome tóxico a menudo lo hacen. Por lo tanto, si la condición del paciente no mejora sustancialmente dentro de 1 o 2 semanas después de la abstinencia de estatinas, se debe considerar la causa autoinmune. Un test diagnóstico clave  es la detección de autoanticuerpos dirigidos contra la HMGCR. La miopatía autoinmune asociada a estatinas puede parecerse a la inflamación de las miopatías inflamatorias clásicas, incluyendo polimiositis, dermatomiositis, y las miopatías  autoinmunes necrotizantes  que son el resultado  de autoanticuerpos  dirigidos a partícula de reconocimiento de señal u otros targets  de ácidos nucleicos o proteínas musculares.6
Dado que la  paciente tuvo un curso prolongado de debilidad muscular y no tuvo un cambio en la dosis de estatina ni  la introducción de un medicamento que pudiese producir  un efecto importante de interacción farmacológica en el momento del inicio de  síntomas de lesión muscular, un diagnóstico probable es una  miopatía autoinmune en lugar de una miopatía por efecto tóxico directo. Retirada de la estatina podría hacerse un período de vigilancia (watchfull waiting). Alternativamente, una biopsia muscular podría ser realizada de inmediato y la sangre podría ser analizada para la detección de autoanticuerpos contra HMGCR. Como creo que un efecto tóxico directo de la estatina es un diagnóstico poco probable en ésta paciente y que el diagnóstico  más probable es el de miopatía autoinmune asociada a estatinas u otra miopatía inflamatoria, realizaría una biopsia muscular, tal vez con guía de resonancia magnética para aumentar la probabilidad de seleccionar un área muscular afectada. Aunque la paciente podría tener polimiositis o una de las otras miopatías autoinmunes necrotizantes, sospecho que la muestra de biopsia podría mostrar pocos signos de inflamación y que una prueba en sangre  identificaría un nivel elevado de autoanticuerpos contra la  HMGCR, confirmando el diagnóstico de miopatía autoinmune asociada a estatinas.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
MIOPATÍA AUTOINMUNE ASOCIADA A ESTATINAS.


PRUEBAS NEUROLÓGICAS
Dado que ésta  paciente tenía rabdomiólisis, se realizaron estudios  electrodiagnósticos para investigar más a fondo si  tenía una miopatía o una miositis subyacente, que pudiesen conferir una predisposición a  tener  rabdomiólisis. En pacientes con rabdomiólisis aislada, los resultados de los estudios de conducción nerviosa son típicamente normales y los registros  de electromiografía con aguja de los músculos son normales o muestran características sutiles sugerente de miopatía.7 La presencia de marcada actividad espontánea anormal o de potenciales de la unidad motora que parecen sustancialmente anormales (con baja amplitud, corta duración, polifasia, y reclutamiento temprano) sugiere un trastorno muscular subyacente.8 El reclutamiento es la activación ordenada de más unidades motoras a medida que aumenta el esfuerzo.
En ésta paciente, los resultados de los estudios de la conducción nerviosa fueron esencialmente normales como era de esperarse. Luego se realizó  electromiografía de grupos musculares que eran débiles en el paciente (incluidos bíceps y cuádriceps, que podrían ser objetivos para biopsia) para comprender mejor si la miopatía explicaba  la debilidad y para delinear el patrón de participación. En reposo, había actividad espontánea anormal, que indicaba irritabilidad de la membrana muscular. Con la activación, había potenciales de unidades motoras de corta duración con y sin amplitud reducida, polifasia, y reclutamiento temprano.
En este paciente, el patrón de anormalidad en los estudios electrodiagnósticos sugirieron una "Miopatía irritable" de base. Las posibles causas de miopatía  irritable incluyen miopatías  inflamatorias, distróficas, y miopatías tóxicas o necróticas, así como trastornos congénitos y metabólicos.8 Adicionales pruebas de sangre para diagnóstico y biopsia muscular fueron realizadas.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se envió sangre de la paciente a un laboratorio de referencia para analizar los autoanticuerpos contra la HMGCR por medio de un enlace enzimático ensayo inmunosorbente, una prueba que es 94 a 95% sensible y 99 a 100% específico9,10. El título de autoanticuerpos era más de 200 UI por mililitros (rango de referencia, menos de 20), que es una fuerte evidencia de miopatía asociada a estatinas.
Después de la prueba de anticuerpos, se realizó una biopsia del bíceps crural derecho cuyo examen microscópico reveló variación leve en tamaño de las fibras, con algunas fibras anguladas y atróficas.  Las regiones endomisiales mostraron un ligero aumento de la celularidad y algunas fibras degeneradas y sacos nucleares pero no mostraron evidencia de necrosis (Fig. 2A). La tinción inmunohistoquímica para CD68 mostró un infiltrado de macrófagos leve (Fig. 2B). No había inflamación linfocítica en la tinción inmunohistoquímica. Las tinciones con PAS, aceite rojo O y ATPasa mostraron hallazgos normales. En general, los hallazgos fueron notables por la presencia de un infiltrado macrofágico y ausencia de necrosis.





Figura 2 Muestra de biopsia muscular.
Una muestra de biopsia muscular (Panel A) muestra una variación leve en tamaño de las fibras, con algunas fibras atróficas, fibras  degeneradas  y bolsas nucleares (recuadro superior, flecha), y   celularidad endomisial aumentada (recuadro inferior, flechas). No se observa  necrosis. La tinción inmunohistoquímica para CD68 (Panel B) muestra que el aumento de la celularidad endomisial se debe a la infiltración de macrófagos (recuadro, flechas).


Aunque se esperaría  evidencia de necrosis en este escenario, no es inusual encontrar ausencia de necrosis  en la biopsia muscular en estos casos. La ausencia de este hallazgo probablemente refleja el muestreo de un área muscular menos comprometida. Los macrófagos son el tipo más común de célula inflamatoria vista en la biopsia muscular de pacientes con miopatías autoinmunes asociadas a estatinas. En un estudio, los 18 pacientes con miopatía asociada con autoanticuerpos contra la  HMGCR tenía infiltrados macrofágicos macrófagos en la biopsia muscular.12 En general, los hallazgos en ésta paciente, incluido el alto título de autoanticuerpos para HGMCR y la presencia de un infiltrado de macrófagos en la biopsia muscular confirma el diagnóstico de miopatía asociada a estatinas.


DISCUSIÓN DEL MANEJO DE LA MIOPATÍA ASOCIADA A ESTATINAS
Como se mencionó anteriormente, las estatinas deben suspenderse inmediatamente en pacientes con sospecha de miopatía asociada a estatinas. Sin embargo, la mejoría  después de la interrupción de las estatinas  sólo, raramente se ve  en pacientes con miopatía autoinmune asociada a estatinas, a diferencia de aquellos con miopatía tóxica asociada a estatinas.
La mayoría de los pacientes con miopatía autoinmune asociada a estatinas recibe inmunosupresión, a menudo con múltiples agentes terapéuticos. La proteína HMGCR se expresa fuertemente  en células musculares  en regeneración, proporcionando una fuente robusta de autoantígeno que  perpetúa las respuestas autoinmunes incluso después de la suspensión de las estatinas.4 La miopatía utoinmune asociada a estatinas  puede ser refractaria y más grave que otras miopatías inflamatorias, y la atrofia muscular puede desarrollarse rápidamente. La inmunosupresión agresiva al inicio puede prevenir la discapacidad a largo plazo.
Datos de ensayos clínicos aleatorizados para guiar el manejo de las miopatías  autoinmunes
Asociada a estatinas  es limitada. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad es refractaria al tratamiento con glucocorticoides solamente. Por lo tanto, los regímenes de  inducción recomendados consisten en glucocorticoides y uno o más drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad, 9 que en casos leves a moderados puede incluir metotrexato, gamaglobulina  inmune intravenosa (IGIV), rituximab, azatioprina o micofenolato mofetilo . En enfermedad severa o refractaria, se usan IVIG y rituximab. IVIG ha  sido utilizada con éxito como monoterapia en algunos pacientes y está emergiendo como un tratamiento de primera línea. 13 Finalmente, se consideran los factores del paciente. Los pacientes más jóvenes tienen un peor pronóstico que pacientes mayores y pueden beneficiarse de un tratamiento agresivo.14 Ésta  paciente recibió tratamiento con prednisona (comenzando  70 mg diarios) y rituximab en lugar de IVIG, dada su historia de enfermedad tromboembólica e insuficiencia cardíaca congestiva, que pueden exacerbarse con el tratamiento con IGIV. En pacientes con miopatía autoinmune asociada a estatinas, el riesgo de cáncer puede aumentar, aunque menos que en aquellos con dermatomiositis. Debería practicar pruebas mínimas de detección de cáncer apropiada para la edad.
Dos semanas después del alta, la paciente fue reingresada a este hospital con exacerbación de la insuficiencia cardíaca Un mes después, se agregó IVIG a su régimen ya que ella había continuado con debilidad y un aumento en el nivel de creatina quinasa mientras estaba recibiendo prednisona (40 mg al día). Después de 2 meses de tratamiento con IGIV, el nivel de  creatina quinasa se normalizó. Continuó recibiendo un curso de prednisona decreciente con rituximab y IVIG mensual, así como terapia física intensiva, que es un componente clave en la recuperación de pacientes con  miopatía por estatinas
Ahora, 2 años después de la hospitalización inicial, la paciente está notablemente bien. Su fuerza y capacidad para ​​tragarvolvieron rápidamente a la normalidad.  El nivel de creatina quinasa se ha mantenido  dentro del rango normal. El nivel de autoanticuerpos a HMGCR ha disminuido notablemente. La prednisona se redujo lentamente durante un periodo de 1 año. Las infusiones de IVIG fueron descontinuadas después de 1 año La dosis final de rituximab fue administrado 16 meses después de la dosis inicial. Su fuerza, niveles de enzimas musculares e inflamatorios todos los marcadores se han mantenido estables. Ella permaneció de muy buen humor.


DIAGNÓSTICO ANATÓMICO FINAL
MIOPATÍA AUTOINMUNE ASOCIADA A ESTATINAS.



Traducción de:
A 65-Year-Old Woman with Weakness, Dark Urine, and Dysphagia
Mason W. Freeman, M.D., Ajay K. Singh, M.D., Amanda C. Guidon, M.D., Sheila L. Arvikar, M.D., Robert H. Goldstein, M.D., Ph.D., and Nathan F. Clement, M.D.
The New England of Medicine


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lunes, 23 de marzo de 2020

ENFERMEDAD DE MONDOR (TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL DE LAS VENAS EPIGÁSTRICAS) , SECUNDARIO A SIMPATECTOMÍA TORACOSCÓPICA.





Varon de 28 años sin antecedentes  de importancia  excepto hiperhidrosis palmar severa refractaria a varios tratamientos, por lo que se somete a simpatectomia toracoscopica sin complicaciones hace 22 dias. Hoy aparece  una lesión tipo trayecto dolorosa a la palpacion sobre todo a la sobredistencion toraco abdominal consistente con tromboflebitis de la vena epigástrica o enfermedad de Mondor.  
Indudablemente tiene relación con el procedimiento ya que la puerta de entrada para la simpatectomía toracoscópica coincide con el área de comienzo de la tromboflebitis como lo muestra el dibujo.

ENFERMEDAD DE MONDOR (TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL DE LAS VENAS EPIGÁSTRICAS)
 La  enfermedad de Mondor es una afección poco frecuente que ocurre con mayor frecuencia después de la cirugía para aumento de senos [1], pero se ha informado también después de  reconstrucción mamaria [2]. Se ve más comúnmente con incisiones inframamarias transversales, que pueden alterar las venas superficiales orientadas verticalmente del tórax y causar estasis venosa seguida de trombosis. En una gran serie de 2052 cirugías para aumentos de senos, la incidencia general de la enfermedad de Mondor fue del 0,63 por ciento [3] Para las incisiones inframamarias (n = 1026), la incidencia fue del 1,07 por ciento. Se presenta como un cordón firme o doloroso en la pared abdominal anterior o región lateral de tórax, generalmente dentro del primer mes después de la cirugía. Por lo general, se resuelve en un corto período de tiempo con medidas generales. Aunque las venas se recanalizan en uno o dos meses, se pueden ofrecer compresas tibias y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para el alivio sintomático.












Gentileza
Doctor Alejo Moreira 
 Quito Ecuador


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Plast Reconstr Surg. 2008;122(2):88e.

lunes, 16 de marzo de 2020

VARÓN DE 57 AÑOS CON CONFUSIÓN, FIEBRE,MALESTAR Y PÉRDIDA DE PESO...



Un hombre de 57 años consultó al hospital por confusión, tos, fiebre y pérdida de peso involuntaria.
El paciente había estado en su estado habitual de salud hasta aproximadamente 7 semanas, cuando comenzó a presentar  malestar y anorexia. Cuatro semanas después, comenzó con una tos no productiva, asociada a fiebre con una temperatura máxima de 37.6 ° C, por lo que  buscó atención médica. En ese momento, una radiografía de tórax mostró una opacidad en el lóbulo inferior izquierdo (Fig. 1A). Además, una tomografía computada  (TC) de tórax, realizada sin administración intravenosa de contraste, reveló consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. El paciente fue ingresados, y se comenzó con cefdinir y azitromicina intravenosos. Al día siguiente, el tratamiento se cambió a levofloxacina oral. Después de que el paciente recibió levofloxacina durante 6 días, fue dado de alta a su domicilio.





Figura 1. Radiografía de tórax inicial y electrocardiograma.
Una radiografía de tórax  (Panel A) muestra una opacidad en el lóbulo inferior izquierdo.





Figura 2. Un electrocardiograma obtenido en el ingreso inicial (Panel B) muestra ritmo sinusal a 99 latidos por minuto, con elevaciones del segmento ST cóncavos de 1 mm y depresión del segmento PR en las derivaciones 2, 3 y aVF; sutil elevación del segmento PR en  aVR; y depresiones ascendentes submilimétricas  del segmento ST en caras anterior y lateral. Los hallazgos podrían indicar cambios pericardíticos o isquémicos.


Un día después del alta, la fiebre y la tos persistían y el paciente fue readmitido. Se obtuvo un cultivo de esputo. El tratamiento con levofloxacina fue suspendido  y se administró piperacilina-tazobactam y vancomicina por vía intravenosa. Después de 2 días de terapia parenteral, el paciente presentó algunos síntomas de alivio; piperacilina – tazobactam y vancomicina se suspendieron, y se comenzó con amoxicilina– ácido clavulánico. El paciente fue dado de alta con un plan para completar un curso de 10 días de terapia antibacteriana.
La fatiga, la tos y el malestar continuaron agregándose sudores nocturnos y fiebre  con una temperatura  máxima de 37.8 ° C la cual ocurría diariamente. Además,  empeoró la anorexia y se agregó una debilidad que le impedía caminar sin ayuda.  Diez días después de la segunda alta (2 días antes de la  presentación actual), la esposa del paciente notó que el paciente estaba incoherente, desorientado, enojado y beligerante, y ella lo encontró orinando inadecuadamente alrededor de su casa. En la noche de la presentación, ella lo encontró duchándose  vestido. Se llamaron servicios médicos de emergencia, y el paciente fue nuevamente internado.

En el nuevo ingreso al hospital, la temperatura fue de 38.3 ° C, la frecuencia cardíaca 111 latidos por minuto, la presión arterial 135/73 mm Hg, la frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 94%  respirando aire ambiente. Estaba confundido e incapaz de responder a las preguntas adecuadamente.
Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron notables para un nivel de troponina  de 13.4 ng por mililitro (rango de referencia menor de 0.04), un nivel de lactato de 22 mg por decilitro (rango de referencia, 6 a 18 mg por decilitro), y un recuento de glóbulos blancos de 21,800 por milímetro cúbico (rango de referencia, 4500 a 10,500). Se obtuvieron cultivos de sangre. El informe del electrocardiograma fue: taquicardia sinusal,  latidos auriculares prematuros, y elevaciones submilimétricas del segmento ST en cara inferior.  Dado que la paciente tenía taquipnea y  aumento de la somnolencia, la tráquea fue intubada y se comenzó con ventilación mecánica.
Se comenzó con vancomicina intravenosa, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacina, lorazepam y propofol, y el paciente fue trasladado por helicóptero al departamento de urgencias de un hospital de mayor complejidad  para angiografía coronaria.
A la llegada del paciente al nuevo hospital, una historia bastante limitada se obtuvo de su esposa. Ella refirió que el paciente no se había quejado de dolor torácico, disnea, edema o síntomas de  arritmia. Tenía antecentes de eczema. No tomaba medicamentos y no había efectos adversos conocidos oreacciones a los medicamentos, pero tenía una historia de  anafilaxia a las picaduras de abejas. El paciente fumaba cigarrillos y habia fumado 1 paquete diario durante los últimos 41 años; también bebía de 8 a 10 cervezas por noche, ocasionalmente junto con 2 a 3 vasos de vino, y fumaba marihuana diariamente. Era  granjero, y había restaurado casas de  granjas y limpiado establo de caballos. Poseía ovejas y cabras y anteriormente había poseído aves exóticas. Había  antecedentes familiares de cáncer; su hermana había muerto de cáncer de mama a los 42 años de edad, y su padre había muerto de un cáncer desconocido cuando tenía 45 años.
La temperatura era de 37.2 ° C, la frecuencia cardíaca. 100 latidos por minuto, la presión arterial. 120/82 mm Hg, y la saturación de oxígeno de 100% mientras el paciente recibía ventilación mecánica. a una velocidad de 18 respiraciones por minuto, con un volumen tidal de 500 ml, una presión  final espiratorio positivo de 8 cm de agua, y una fracción de Oxígeno inspirado de 0,80. Las pupilas medían  2 mm de diámetro y con reactividad lenta. Cuando el nivel de sedación se redujo, el paciente abrió sus ojos e hizo una mueca espontánea pero no seguía órdenes. No parpadeaba en respuesta a la amenaza ni se alejaba de estímulos dolorosos. Los reflejos corneanos estaban intactos.  No había rash cutáneo. El resto del examen fue normal
Losniveles sanguíneos de fósforo, bilirrubina, fosfatasa alcalina, globulina, lipasa, hemoglobina glucosilada,  tirotropina y el KPTT  tiempo eran normales; otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.





TABLA 1

Un test en suero fue negativa para paracetamol, etanol, antidepresivos tricíclicos y salicilatos, pero en orina la prueba de toxicología fue positiva para canabinoides. Se obtuvieron  cultivos de sangre, orina y esputo.  Pruebas para ácidos nucleicos de un hisopado nasofaríngeo fue negativo para el virus de la gripe tipos A y B y virus sincitial respiratorio. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 99 latidos por minuto, con elevación del segmento ST de 1 mm  cóncavo  y depresión del segmento PR en las derivaciones 2, 3 y aVF; una sutil elevación del segmento PR en aVR; y depresión del ST submilimétrica ascendente  en caras lateral y anterior. (Fig. 2). En la  radiografía de tórax una opacidad parcheada persistente en el lóbulo inferior izquierdo (Fig. 3A), sin evidencia de edema pulmonar o derrames pleurales.  La TC de cerebro, realizada sin contraste intravenoso, reveló hipoatenuación sutil y pérdida de diferenciación entresustancia gris y blanca en el territorio de la arteria cerebral  media izquierda, hallazgos que plantearon inquietudes dudas sobre un infarto agudo a subagudo; no había evidencia de hemorragia intracraneal. La TC de tórax, abdomen y pelvis, realizada después de la administración intravenosa de contraste y contraste  oral de contraste, mostró consolidación en lóbulo inferior izquierdo (Fig. 3B), que había progresado desde la TC anterior realizada  4 semanas antes en otro hospital. Cambios consistentes con embolias pulmonares segmentaria y subsegmentarias en el lóbulo inferior derecho, sin evidencia de sobrecarga de presión  en el lado derecho del corazón. Una consolidación subpleural en forma de cuña  en el lóbulo inferior derecho (Fig. 3C) fue consistente con un infarto pulmonar. Había nuevos pequeños derrames pleurales bilaterales. Múltiples lesiones de hipoatenuación esplénicos y renales en forma de cuña eran visibles y consistentes con infartos esplénico y renal. (fig. 3D).
Mientras el paciente estaba en el departamento de emergencia, se produjo un episodio de 23 segundos de taquicardia ventricular. Se le administró aspirina por vía rectal rectal y magnesio y cefepima por vía intravenosa; infusiones de propofol, solución salina normal, y amiodarona también fueron administrados.
Se consideró cateterización cardiaca pero fue diferida.
El paciente ingresó en la  unidad de Cuidados Intensivos donde se obtuvieron estudios de imagen adicionales.







Figura 3. Estudios de imagen adicionales.
Radiografía anteroposterior del tórax (panel A) que muestra consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. Una imagen axial  de una tomografía computarizada del tórax, obtenida después de la administración intravenosa de contraste (Panel B), muestra densa, masiva de consolidación en lóbulo inferior izquierdo (flechas). Hay un defecto de llenado no oclusivo en la arteria pulmonar segmentaria basal posterior del lóbulo inferior derecho (punta de flecha), un hallazgo consistente con embolia pulmonar. Una imagen de una tomografía computarizada de tórax obtenido con ventanas de pulmón (panel C) muestra una consolidación subpleural en forma de cuña en la lóbulo inferior derecho (flecha) con opacidad en vidrio esmerilado de fondo, hallazgo sugestivo de infarto pulmonar. Una imagen axial de una tomografía computarizada del abdomen (Panel D), muestra múltiples lesiones hipoatenuantes en forma de cuña, en la corteza de ambos riñones y en la periferia del bazo (flechas), hallazgos consistentes con infartos.
Una MRI ponderada por difusión (Panel E) muestra imágenes de infartos cerebrales bilaterales, en los lóbulos parietales (flechas),  más extensos en el lado izquierdo que en el lado derecho, y en el lóbulo frontal izquierdo (punta de flecha).




La resonancia magnética y angiografía de la cabeza y cuello revelaron numerosos bilaterales agudos-tosubacudos. Infartos cerebrales (fig. 3E) y punteados. Infartos diseminados por los hemisferios cerebelosos. Algunos focos puntiformes dispersos de susceptibilidad suscitaron preocupación por microhemorragias.
Imágenes de Time-of-flight revelaron una señal de susceptibilidad lineal en las ramas distales de la división superior de la arteria cerebral media izquierda y pérdida de realce relacionado con el flujo. en la arteria cerebral media superior izquierda, hallazgos ugestivos de trombosis.
Se realizó ecocardiografía transtorácica (TTE) que mostró  un ventrículo izquierdo con una fracción de eyección del 35%, con con hipoquinesia difusa más prominente en territorio inferior. Sobre los estudios obtenidos tras la administración de solución salina agitada, no hubo evidencia. de un foramen oval permeable. Las hojas de la válvula mitral estaban  engrosadas ​​focalmente, con leve regurgitación mitral. Un pequeño derrame pericárdico  circunferencial estaba presente un (Fig. 4A).





Figura 4: Estudios ecocardiográficos.
Un ecocardiograma transtorácico, obtenido en la vista del eje largo paraesternal (Panel A), muestra el engrosamiento focal y brillo en la punta de la valva mitral anterior - válvula (flecha). Un ecocardiograma transesofágico, obtenido en  ventana medioesofágica en la vista del omniplano de 90 grados (Panel B), muestra las vegetaciones que están unidas a la vertiente   auricular de las puntas de las valvas de la válvula mitral (flecha). Un ecocardiograma transesofágico tridimensional, obtenido en la "vista del cirujano" de la válvula mitral (con la válvula aórtica y la valva mitral anterior - válvula en la parte superior de la imagen, la parte lateral de la válvula mitral a la izquierda y la parte medial de la válvula mitral a la derecha) (Panel C), muestra vegetaciones a lo largo de la cara medial de la línea de coaptación de las valvas (flechas) de la válvula mitral.
Las vegetaciones parecen estar unidas tanto a los pliegues  anteromediales (A3) como posteromediales (P3) de la válvula mitral.
Un ecocardiograma transesofágico con Doppler a color, obtenido en la ventana medioesofágica en los 90 grados en vista omniplano (Panel D) muestra una insuficiencia mitral de gravedad leve a moderada (flecha negra) a pesar de la vegetación mitral - valvular (flechas blancas). LA denota aurícula izquierda y LV ventrículo izquierdo.





Las pruebas para anticoagulante lúpico dieron negativas, anticuerpos anticardiolipina IgM e IgG, β2-glicoproteína IgM y anticuerpos IgG,  anticuerpo peptídico anti cíclico citrulinado, y anticuerpo anti-reumatoide; una prueba para anticuerpos antineutrófilos fue positivo a títulos de 1:40 y 1: 160, con un patrón homogéneo.  Se administró vancomicina,  tiamina y doxiciclina IV y atorvastatina, omeprazol y metoprolol por VO
En el segundo día, la temperatura era 38.4 ° C y Se repitieron los cultivos de sangre, orina,
y se obtuvieron de esputo. Las pruebas fueron negativas para anticuerpos anti-Ro (SSA), anti-La (SSB) y anti-Jo-1, así como los anticuerpos IgM e IgG para brucella y coxiella (el agente que causa la fiebre Q) y el anticuerpo citoplasmático antineutrófilo. La ecografía de brazos y piernas fue negativa para  trombos. La broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) reveló secreciones teñidas de sangre en múltiples segmentos de la vía aérea. La tinción de Gram del líquido BAL no reveló leucocitos  u organismos La preparación húmeda para hongos y bacilos  ácido-alcohol resistentes  del fluido BAL fueron negativas, al igual que la tinción para Pneumocystis jiroveci y Las p de ácidos nucleicos ruebas para virus de influenza tipos A y B y virus sincitial respiratorio. Además, las pruebas de anticuerpos  fluorescentes del fluido del BAL fue negativo para adenovirus, metaneumovirus humano, y los tipos de virus parainfluenza 1, 2 y 3.
Se realizó una prueba diagnóstica.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Éste paciente de 57 años previamente sano desarrolló  una enfermedad  a lo largo de varias semanas que se caracterizó por fiebre, opacidades pulmonares, cardíacas, disfunción valvular, y embolias en múltiples lechos vasculares. En el desarrollo de un diagnóstico diferencial, hay que considerar las condiciones que están asociadas con trombosis generalizada o embolia a múltiples territorios vasculares, como las embolias paradojales paradójicos, el síndrome del anticuerpo antifosfolípido, la trombocitopenia inducida por heparina, trombos murales asociados a miocardiopatías, mixoma auricular, fiebre reumática aguda, endocarditis infecciosas con cultivos negativos, y las endocarditis trombóticas no bacterianas. 

EMBOLIA PARADÓJICA
El embolismo paradójico es el paso de tromboembolias venosas a la  circulacion arterial, lo que resulta en embolización sistémica. Se puede  producir a través de un foramen oval permeable, un hallazgo común en la población general. Éste paciente había sido hospitalizado y estaba sedentario, es probable que tuviera neumonía y de esa manera estuviera cursando  un estado hipercoagulable; las características clínicas que presentó son consistentes con embolias paradójicas. Sin embargo, el ecocardiograma  que se realizó después de la administración de solución salina agitada no reveló evidencia de un shunt, y la ecografía de los brazos y las piernas fueron negativas para trombos. Aunque el embolismo paradojal es poco probables en este caso, debería destacarse  que la ecocardiografía se llevó a cabo mientras el paciente recibía ventilación mecánica, por lo que es poco probable que pudiese realizarse una maniobra de Valsalva para potenciar o sensibilizar la detección de un shunt, y  sin embargo, la ventilación con presión positiva puede aumentar la presión auricular derecha y aumentar un shunt interauricular de derecha a izquierda. Además hay que decir,que el paciente se sometió a un ecocardiograma transtorácico (TTE), mientras que el ecocardiograma transesofágico (ETE) es más sensible para la detección  de un foramen oval permeable.2 Finalmente, también hay que decir que el paciente recibió la inyección de solución salina agitada en una vena del brazo, mientras que la inyección en la pierna es más sensible para la detección de un foramen oval permeable.


SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos se caracteriza por trombosis, trombocitopenia, livedo reticularis, y embolismo. El cuadro isquémico puede ser resultado de la trombosis in situ o de una embolia debida a la enfermedad valvular del corazón. Este paciente posiblemente tenía una infección, y los pacientes con infección comúnmente tienen positividad transitoria para anticuerpos antifosfolípidos. El síndrome de anticuerpo antifosfolípido es un diagnóstico poco probable en este caso, dado que por lo general se asocia con microtrombosis y no con  macrothrombosis, 5,  y porque además, el paciente tuvo una prueba negativa para el anticoagulante lúpico. Sin embargo, una prueba negativa para anticoagulante lúpico no descarta el diagnóstico, porque sólo la mitad de los pacientes con tormenta trombótica se informan comopositivos para anticuerpos   antifosfolípidos, presumiblemente debido al consumo del anticuerpo.5

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
La trombocitopenia inducida por heparina es un estado protrombótico que es causado por anticuerpos contra complejos de factor plaquetario 4 y heparina6. Cuando el síndrome no es reconocido, puede llevar a un estado de coagulación macrovascular; lo más probable es que sea considerado en pacientes recientemente hospitalizados con trombosis.6 Sin embargo, este paciente tuvo un recuento normal de plaquetas en el momento de la presentación, cuando ya tenía evidencia de embolización sistémica. Cabe destacar que no había tenido exposición previa a   heparina.

TROMBOS MURALES ASOCIADOS CON MIOCARDIOPATÍAS
Trombos murales asociados a miocardiopatía son el resultado de la estasis del flujo sanguíneo en el ventrículo izquierdo, y pueden causar embolización sistémica generalizada. 7 La incidencia de  trombos murales son probablemente subestimados; ya que ocurren en 5 a 8% de los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda.7 Los trombos murales son poco probables en este caso, porque el riesgo de embolia con trombos murales es de aproximadamente 10 a 15%, incluso
en ausencia de anticoagulación, 8 y porque los pacientes con trombos murales suelen tener una fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 30%, en comparación con una medida del 35% en éste paciente. Además, no había evidencia de un segmento discinético en el TTE, y la disfunción ventricular fue probablemente de reciente aparición.7 Sin embargo, cabe señalar que las ventanas para la realización de ecocardiografía en este paciente puede haber sido limitada, y además no se administró un agente de opacificación para la detección de un trombo  ventricular izquierdo durante la ecocardiografía, y porque además, la ecocardiografía es menos sensible que la RM cardiaca para la detección de un trombo (23% vs. 88%) 9.

MIXOMA AURICULAR
¿Podría un tumor intracardíaco haber causado embolización sistémica en este paciente? Los mixomas auriculares son los tumores primarios más comunes del corazón, y los pacientes afectados pueden presentarse con síntomas constitucionales como fiebre y embolismo generalizado.10 Sin embargo, los hallazgos de la ecocardiografía en este paciente no son típicos de un mixoma, que es más comúnmente manifestado por una masa que se une al tabique interauricular.


CAUSAS INFECCIOSAS DE EMBOLIZACIÓN SISTÉMICA
La fiebre reumática aguda es una enfermedad inflamatoria que se desarrolla como una complicación de una infección estreptocóccica.11 Sus manifestaciones clínicas incluyen carditis, valvulitis y compromiso del sistema nervioso central. 11 La carditis se produce en aproximadamente 40 a 50% de los pacientes con fiebre reumática aguda, y la pericarditis se presenta en 5 a 10%. Sin embargo, éste paciente era mayor de 25 años y vivía en los Estados Unidos, donde la incidencia de fiebre reumática es baja. Además, no se presentó con los síntomas o signos de una infección estreptocócica, como la faringitis ouna erupción, y fue tratado con antibacterianos que se supone serían efectivos contra la mayoría de los estreptococos.
La endocarditis infecciosa con cultivos negativos representan el 2 al 30% de todos los casos de endocarrditis.12 Algunos aspectos de la historia de este paciente sugieren que es un posible diagnóstico. El paciente habia sido tratados con varios agentes antibióticos. Había tenido contacto con animales de granja (asociados con infección por especies de brucella o coxiella), suelo y paja (coxiella), gatos (Bartonella henselae), y aves (Chlamydia psittaci), todas causantes posibles  de endocarditis infecciosas con cultivos negativos. También existía alcoholismo crónico (B. quintana) y disfunción hepática potencial con inmunosupresión resultante (criptococo). 13 Sin embargo, las pruebas de anticuerpos para brucella y la coxiella fueron negativas. Además, las endocarditis infecciosa con cultivos negativos son un diagnóstico poco probable dada la discordancia entre el aspecto sutil de la lesión valvular y la extensa embolización generalizada.   No obstante, estas entidades infecciosas son importantes a considerar, ya que el diagnóstico de endocarditis infecciosa con cultivo negativo  es notoriamente difícil de establecer.14

ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA
Podría tener endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) como causa de  embolización sistémica  este paciente? 15 La ETNB  es un fenómeno inmunomediado caracterizado por la presencia de vegetaciones estériles compuestas de trombos blandos de fibrina-plaqueta, que se forma en las hojas valvulares. Típicamente ocurre en pacientes con cáncer avanzado (conocida en esos casos como endocarditis marántica) y en aquellos con lupus eritematoso sistémico (conocido en estos casos  como endocarditis de Libman-Sacks).16 Sin embargo, también puede complicar otras enfermedades crónicas, como la tuberculosis, la uremia, y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Se considera la endocarditis trombótica no bacteriana una condición poco común, y es más menudo encontrada post mortem, con tasas de series  autopsia que van del 0,9 al 1,6% .16 Casi el 50% de los casos postmortem se asocian con adenocarcinoma del pulmón o de ovario, y un 25% adicional se asocia con cáncer hematológico. Sin embargo, la frecuencia de endocarditis trombótica no bacteriana puede ser subestimada. En un estudio con 200 pacientes con cáncer que no tenían embolia clínica o endocarditis, se encontraron  vegetaciones valvulares en el 19% de los pacientes, en comparación con solo el 2% de los controles.
Las vegetaciones de las ETNB son típicamente friables y tienen una alta propensión a la embolización dada la mínima reacción inflamatoria en el sitio de la fijación de lavegetación a la hoja valvular.18,19 Se encuentran clásicamente a lo largo líneas de coaptación valvular (es decir, donde se encuentran los bordes de la válvula) y no están asociados con destrucción del tejido valvular. Las vegetaciones son típicamente pequeñas (menos de 1 cm de diámetro), de base amplia, de forma irregular, 20 y están frecuentemente ubicadas en las válvulas mitral y aórtica; los casos de endocarditis trombótica no bacteriana que involucran las válvulas en el lado derecho del corazón son raras.
Las vegetaciones en las válvulas aurículo-ventriculares se encuentran comúnmente en la superficie auricular, mientras que las vegetaciones en las válvulas semilunares suelen ser encontradas en la superficie ventricular.
La manifestación inicial más común de endocarditis trombótica no bacteriana es un evento embólico que resulta en síntomas neurológicos.21 Aunque la incidencia de embolización sistémica en esta entidad no está bien estudiada, parece estar en un rango de 14 a 91%, con embolia pulmonar ocurriendo en el 50% de los casos, a veces sin la presencia obvia de lesiones valvulares en el lado derecho del corazón.21  Los pacientes con endocarditis trombótica no bacteriana tienden a tener evidencia de infartos cerebrales ampliamente distribuidos  en la resonancia magnética ponderada por difusión, mientras que las lesiones únicas o los infartos focales son más característicos de la endocarditis infecciosa.22 La disfunción valvular cardíaca en la ETNB no es común.
Dada la marcada discordancia entre las sutiles lesiones valvulares, y la amplia y generalizada embolización sistémica, junto con las evaluaciones infectológicas y reumatológicas negativas, sospechamos que éste paciente probablemente  tenía endocarditis trombótica no bacteriana. Dado que la mayoría de los casos de endocarditis trombótica no bacterianas están asociados con cáncer y éste paciente tenía un antecedente  de tabaquismo severo, me gustaría considerar la posibilidad de cáncer de pulmón como enfermedad subyacente.
Para establecer este diagnóstico, yo recomendaría un ecocardiograma trans esofágico (TEE) para evaluar más a fondo las anomalías valvulares y consideraría realizar una broncoscopia para buscar evidencias de una lesión pulmonar subyacente.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA DEBIDA A CÁNCER SUBYACENTE.



ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
Se realizó un ETE para  evaluar la anomalía de la válvula mitral y para descartar otras fuentes cardiacas de embolia. Se visualizó material ecogénico difuso a lo largo de la superficie auricular izquierda de las valvas  anterior y posterior  de la válvula mitral, a lo largo de la línea de coaptación valvular (Fig. 4B y 4C). El material tenia uuna base amplia de implantación a la válvula mitral, con movilidad mínima. La severidad de la regurgitación mitral fue de leve a moderada (Fig. 4D), y el chorro regurgitante originado en el punto de coaptación central de las valvas. No se observó invasión ni absceso  perivalvular ni absceso. No había otras anomalías valvulares u otras fuentes cardiogénicas de un embolia.
Basados en el aspecto, el patrón de movilidad, y localización del material ecogénico, el diagnóstico diferencial incluyó endocarditis bacteriana, la trombosis, o ambas cosas. La ausencia de un hemocultivo positivo  y la ausencia aparente de  destrucción marcada del tejido valvular subyacente hace que una causa bacteriana de la vegetación sea poco probable.
La  evaluación citológica del lavado bronquial reveló   grandes células atípicas, aisladas y en pequeños clusters , sobre un fondo de abundante sangre (Fig. 5A). Estas células tenían  características diagnósticas de carcinoma pobremente diferenciado: modesta cohesion y morfologia epitelioide a pleomorfo, con núcleos irregulares, hipercromáticos que eran de 5 a 8 veces el tamaño de los núcleos de pequeños linfocitos maduros, a menudo con nucléolos prominentes. La presencia de abundante citoplasma espumoso a vacuolado sugirió una diferenciación de adenocarcinoma.






Figura 5. Muestras de lavado bronquial y autopsia.
La tinción de Papanicolaou de un lavado bronquial (Panel A) muestra células epitelioides malignas, aisladas  y en grupos pequeños (clusters), con grandes núcleos  hipercromáticos, irregulares sobre un fondo de abundante sangre. Una fotografía de la muestra de autopsia del pulmón izquierdo (Panel B) muestra masas nodulares firmes, de color blanco bronceado, centradas en el parénquima pulmonar izquierdo, un hallazgo compatible con el carcinoma primario  de pulmón.
Los ganglios linfáticos hiliares agrandados también son visibles. La tinción con hematoxilina y eosina del tumor (Panel C) muestra una diferencia pobremente diferenciada pero con formación de glándulas de  adenocarcinoma focalmente.En la tinción inmunohistoquímica, las células malignas son difusamente positivas para  queratina 7 (Panel D), positivo para el factor de transcripción tiroidea 1 (Panel E) y positivo para napsina A (Panel F),hallazgos que apoyan el diagnóstico de un adenocarcinoma primario de pulmón. Una fotografía de la superficie auricular de la válvula mitral (Panel G),  muestra vegetaciones granulares, friables de color amarillo bronceado. La tinción tricrómica de una vegetación (Panel H) muestra que está compuesta de fibrina (en magenta). Esta vegetación está bien demarcada de la válvula mitral (en azul), y hay una notable ausencia de inflamación asociada.
En el contexto de cultivos negativos y tinciones especiales para organismos negativos, estos hallazgos son compatibles con endocarditis trombótica no bacteriana.





DISCUSIÓN DEL MANEJO
Una vez realizado el  diagnóstico de endocarditis trambótica no bacteriana,  se debe instituir el manejo de  la condición subyacente, ya que el objetivo de la terapia es detener el proceso que está impulsando la deposición valvular mediada por el sistema inmune. Se recomienda la anticoagulación sistémica, hasta que se controle o trate el proceso subyacente que aunque  a menudo se forman nuevas vegetaciones a pesar de la anticoagulación terapéutica. El anticoagulante de elección suele ser laheparina no fraccionada o de bajo peso molecular en lugar de warfarina, ya que el tromboembolismo recurrente puede ocurrir en pacientes con endocarditis trombótica no bacteriana asociada a cáncer que están recibiendo warfarina.21,23
A pesar del potencial  desarrollo de grandes vegetaciones valvulares la incompetencia valvular es amenudo leve o inexistente. Por este motivo, la cirugía (desbridamiento valvular o escisión) rara vez se indica, pero puede ser considerada en los casos en que la relación riesgo-beneficio y la esperanza de vida es favorable, con el objetivo de prevenir la embolización recurrente o para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca o grave incompetencia valvular.


Éste paciente desarrolló anemia, trombocitopenia, aguda,lesiones renales, y coagulación  intravascular diseminada. Su estado mental se deterioró , y a pesar del destete de la sedación, no respondía al dolor y no interaccionaba en forma significativa. La esposa del paciente y suhija, que estaban presentes junto a su cama, recordaron  múltiples conversaciones previas sobre sus preferencias al final de la vida en vista de su estilo de vida activo y de acuerdo con sus deseos,  y los de su familia se instituyeron medidas de paliación y el paciente falleció dentro de 1 minuto después de la extubación.

Se realizó autopsia.


DISCUSION PATOLOGICA
En la autopsia, se observaron nódulos de color blanco en la superficie pleural del pulmón izquierdo. El examen de los cortes del tejido pulmonar estudiado mostraron una masa  nodular firme a carnosa subyacente que se centró en el parénquima, un hallazgo consistente con carcinoma pulmonar primario. También se identificaron ganglios linfáticos hiliares agrandados. (Fig. 5B). El examen microscópico reveló un adenocarcinoma pobremente diferenciado pero formando glándulas focales (Fig. 5C) con una población de células gigantes pleomórficas; la enfermedad metastásica fue identificada en múltiples ganglios hilires y mediastínicos. La tinción inmunohistoquímica reveló que las células tumorales fueron positivas para queratina 7,factor de transcripción tiroideo 1 y napsina A (Fig. 5D, 5E y 5F); estos hallazgos apoyan el  diagnóstico de adenocarcinoma mal diferenciado de origen pulmonar.
El corazón estaba ligeramente agrandado, pesaba 530 g, y tenía múltiples vegetaciones con aspecto de gránulos de color amarillento, friables,  en la superficie auricular de la válvula mitral. (Fig. 5G). En el examen microscópico, las vegetaciones estaban compuestas de fibrina acelular, sin inflamación asociada, y estaban bien demarcadas de la válvula mitral (Fig. 5H). En el contexto de los cultivos negativos y tinciones  especiales negativas para organismos, estos hallazgos son compatibles con endocarditis trombótica no bacteriana. Se identificaron trombos en los pulmones, corazón, bazo, riñones y cerebro, con los consiguientes infartos de esos órganos. En los riñones, los trombos de fibrina estaban presentes en los capilares glomerulares, un hallazgo que apoya el diagnóstico clínico de  coagulación intravascular diseminada.

DIAGNOSTICO ANATOMICO
ADENOCARCINOMA PULMONAR, COMPLICADO POR UN ESTADO HIPERCOAGULABLE CON ENDOCARDITIS TROMBÓTICA   NO BACTERIANA.



TRADUCCIÓN DE
Case 33-2018: A 57-Year-Old Man with Confusion, Fever, Malaise, and Weight Loss
Tomas G. Neilan, M.D., M.P.H., Melissa C. Price, M.D., Danita Y. Sanborn, M.D., Justin F. Gainor, M.D., and Athena Chen, M.D.

The New England Journal of Medicine

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