jueves, 17 de mayo de 2018

MUJER DE 62 AÑOS CON ANEMIA Y MASAS PARAESPINALES.


Una mujer de 62 años de edad, fue vista en un centro oncológico a causa de anemia y masas paravertebrales.
La paciente había estado en su habitual estado de salud, con antecedentes de asma, hasta  8 meses antes de esta evaluación, cuando comenzó a presentar  disnea de esfuerzo, falta de aire y fatiga. Consultó a una  sala de guardia donde se le practicó una radiografía de tórax que mostró una masa paraespinal en la base del hemitórax  derecha. Una nueva radiografía de control dos meses más tarde mostró campos pulmonares claros y la masa paraespinal estaba igual. La semana siguiente una  tomografía computarizada (TC) de tórax según los informes reveló una masa paraespinal, (de 3 cm por 5 cm por 5 cm) a la derecha, que se extendía desde el cuerpo vertebral T9 hasta T11, sin extensión hacia los forámenes neurales, sin ensanchamiento de los mismos y sin compromiso, expansión o erosión cortical de las costillas o cuerpos vertebrales. También había una masa (1,2 cm de diámetro) adyacente a la octava costilla derecha posterior y otra masa (1,0 cm de diámetro) adyacente a la novena costilla izquierda posterior. Dos semanas más tarde, imágenes por resonancia magnética (RMN) de la columna torácica tras la administración de gadolinio mostró una masa paravertebral (de 3 cm por 5 cm) a la derecha, que se extendía desde T9 a T11, con un patrón heterogéneo y realce leve. La masa no comprometía los forámenes neurales, ni causaba compromiso de las costillas o  cuerpos vertebrales, y no tenía ninguna evidencia de la presencia de grasa  en las secuencias con supresión de grasa.
Seis semanas más tarde, 3 meses antes de la actual evaluación, la paciente fue vista por su internista. Los signos vitales y exámenes fueron normales; los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. A la semana siguiente, una la biopsia percutánea con aguja guiada por TC de una de las masas paravertebrales (derecha) se llevó a cabo; el examen anatomopatológico del tejido mostró precursores  mieloides y eritroides en maduración, precursores megacariocíticos normales consistentes con  hematopoyesis extramedular (metaplasia mieloide).







Tabla 1 Laboratorio


Diecisiete días antes de la evaluación actual, la paciente fue evaluada por un hematólogo. Los niveles séricos de electrolitos, glucosa y lactato deshidrogenasa fueron normales, al igual que las pruebas de la función renal y hepática. El examen de un frotis de sangre periférica reveló hipocromia moderada, microcitosis, anisocitosis y eliptocitos ocasionales, esquistocitos, glóbulos rojos en forma de lágrima, y policromatofilia; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Quedaron pendientes otros  resultados de laboratorio.
En una nueva consulta hematológica, la paciente refirió disnea leve ocasional en el esfuerzo y dijo no tener fiebre, escalofríos o sudoración  nocturna. Tampoco refirió  diarrea ni infecciones sinopulmonares. Su apetito era normal, y el estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group fue de 1 (sintomático pero ambulatorio y trabajando) en una escala de 0 a 5, donde 0 es normal y 5 significa muerte. Tenía artritis en la rodilla izquierda y asma y había tenido una biopsia de pulmón en el pasado por razones poco claras.  El examen de la biopsia según se informa no mostró alteraciones. El tratamiento que estaba haciendo últimamente incluía  albuterol y dosis medidas con ipratropio inhalados, clorhidrato de tramadol, y  suplementos de hierro; no tenía alergias conocidas. Había nacido en Camboya, vivió en el noreste de Estados Unidos con su hija, y trabajó en un campo relacionado con la salud. Había dejado de fumar cigarrillos hacía 15 años, bebía alcohol con moderación, y no usaba drogas ilícitas. Dos hermanas habían muerto de enfermedades del corazón; no había antecedentes familiares de cáncer hematológico.
En el examen, la paciente parecía estar bien, sin dificultad respiratoria. El peso era de 63,5 kg, la temperatura de 36.1 ° C, la presión arterial 122/68 mm Hg, el pulso de 85 latidos por minuto, y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. Había sibilancias espiratorias ocasionales, sin estertores o roncus. La punta del bazo se palpaba a unos 12 cm por debajo del reborde costal izquierdo, y no había hepatomegalia. El resto del examen era normal. Los niveles séricos de electrolitos, glucosa, proteínas, albúmina, globulina, calcio, magnesio, y lactato deshidrogenasa fueron normales, así como los resultados de las pruebas de coagulación, función renal y la función hepática. El examen de un frotis de sangre periférica mostró características similares a las de las muestras anteriores; otros resultados del ensayo se muestran en la Tabla 1.
Se realizó ese mismo día una PAMO (punción aspiración de médula ósea),  y biopsia de médula ósea. El examen anatomopatológico de la muestra de la biopsia reveló una médula normocelular para la edad del paciente (celularidad global de aproximadamente  40%), con hiperplasia eritroide y diseritropoyesis marcada. Los megacariocitos eran normales en número y morfología. No había alteraciones morfológicas en la serie granulocítica. No había depósitos de reticulina aumentados. Había depósitos de hierro presentes, y no había sideroblastos en anillo. La citometría de flujo mostró células B  y  T normales y no había  aumento en los blastos mieloides. El análisis citogenético reveló un cariotipo normal femenino (46, XX).
Se recibió un resultado de diagnóstico de la prueba.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
IMÁGENES
Las radiografías de tórax de frente y laterales muestran agrandamiento leve de la silueta cardíaca y una masa paraespinal derecha al lado de los cuerpos vertebrales torácicos inferiores. Una tomografía computarizada de tórax (Figura 1B, 1C y 1D) muestra una masa paravertebral  derecha, que mide 5 cm (anteroposterior) por 3 cm (transversal) por 5 cm (craneocaudal), que se extiende desde el nivel de T9 a T11. Una masa con densidad de partes blandas de 1,2 cm adyacente a la octava costilla derecha posterior y una masa de 1,0 cm adyacente a la novena costilla posterior izquierda también se ven. Además, no hay evidencia de erosión cortical de los cuerpos vertebrales. No hay evidencia de linfadenopatías intratorácicas. La masa paraespinal y las dos lesiones paracostales se ven  isointensas con los músculos paravertebrales en la ponderación en T1  y T2 de resonancia magnética tanto antes como después de la administración de material de contraste. No hay evidencia de expansión del tumor  hacia el foramen neural o evidencia de grasa intralesional.








Figura 1. Una Rx frente de tórax (panel A), muestra una masa paraespinal del lado derecho (flechas), adyacente a los cuerpos torácicos vertebrales inferiores. Una imagen coronal en ventana para hueso de una TC de tórax después de la administración de contraste EV (panel B), confirma la presencia de una masa de partes blandas que nace de los cuerpos vertebrales a nivel de T9 a T11.  No hay evidencia de erosión de los cuerpos vertebrales. Una TC (panel C), muestra una masa más pequeña (cabeza de flecha) adyacente a la octava costilla posterior derecha. Una TC a un nivel inferior que es mostrada en el panel C muestra una masa paraespinal del lado derecho (panel D), y una masa adicional adyacente a la novena costilla posterior izquierda.  No hay compromiso de los neuroforámenes.




Cuál es el diagnóstico?



Los procesos infecciosos son poco probable en este  caso, dado la total falta de participación de las estructuras óseas adyacentes y la falta de cambios inflamatorios en la grasa mediastínica adyacente. Dos principales consideraciones diferenciales para una combinación de masas paravertebrales y paracostales incluyen hematopoyesis extramedular y múltiples tumores de las vainas  de los nervios periféricos. La masa paraespinal es más alta que ancha y se centra adyacente a los cuerpos vertebrales  más que posteriormente  adyacente a los  forámenes neurales; estas características serían atípicas para los tumores de los nervios periféricos de la vaina. La presencia de grasa intralesional en la RMN podría  apoyar el diagnóstico de  hematopoyesis extramedular, ya que la grasa se ve generalmente en la médula ósea, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. Por supuesto que es importante para diferenciar entre estos dos trastornos la correlación clínica con antecedentes de anemia o neurofibromatosis.
Esta paciente se presentó con varios hallazgos  importantes: masas paravertebrales, anemia moderada con profunda microcitosis, esplenomegalia, y reciente aparición de disnea y fatiga. Sería útil saber si estos resultados son de larga data o de reciente comienzo, pero lamentablemente no existe una historia clínica detallada. Sin embargo, hay suficiente información para formular un diagnóstico diferencial razonable. Ciertas anemias crónicas que producen la eritropoyesis con displasia morfológica (eritropoyesis de  estrés) también podrían producir esplenomegalia y masas de hematopoyesis extramedular.


ANEMIA MICROCÍTICA
Lo que más llama la atención es la profunda microcitosis en este paciente que sólo tiene anemia moderada y un recuento normal de glóbulos rojos. Las anemias microcíticas se deben a defectos en la biosíntesis de la hemoglobina resultantes de un suministro reducido de hierro (deficiencia de hierro), de entrega inadecuada de hierro (anemia de la inflamación crónica), alteración de la producción del hem (anemia sideroblástica), o síntesis defectuosa del componente globina de la hemoglobina  (talasemia) (Tabla 2).






Tabla 2 Diagnóstico diferencial de anemias microcíticas hipocrómicas.




Un volumen corpuscular medio de 54 fl es tan bajo que  elimina la posibilidad de  anemia de los trastornos  crónicos y de anemia sideroblástica; en adultos, estas anemias casi nunca se presentan con un volumen corpuscular medio por debajo de 70 fl. Además, el volumen corpuscular medio en la deficiencia de hierro rara vez cae por debajo de 80 fl hasta que el hematocrito es muy por debajo de 30 y el recuento de los glóbulos rojos es menor que 4 millones. En contraste, un sello distintivo de la talasemia es un volumen corpuscular medio que es desproporcionadamente bajo para el grado de anemia. El índice de Mentzer (calculado como volumen corpuscular medio ÷ recuento de glóbulos rojos) es una expresión cuantitativa de este fenómeno y fue 8,92 en este paciente. La microcitosis desarrolla muy tarde en la deficiencia de hierro, cuando la síntesis de la hemoglobina se altera notablemente y la anemia es grave, mientras que en la talasemia, la síntesis de hemoglobina defectuosa está presente a lo largo de la vida después del período perinatal. Un dato que apoya aún más  al diagnóstico de un síndrome talasémico es el origen Camboyano de esta paciente. Frecuencias génicas para diversas formas de talasemia son extraordinariamente altas en el sudeste asiático (15 a 30%). 4 
Se llegó a la conclusión de que esta paciente tenía talasemia; Sin embargo, como se indica en la Tabla 2, la gravedad clínica de la talasemia es variable. Ella, obviamente, no tiene talasemia mayor, que por definición requiere terapia de transfusiones  a largo plazo para la supervivencia. Por lo tanto, ¿tiene talasemia intermedia, con su dramática eritropoyesis de estrés y esplenomegalia, o tiene talasemia menor (talasemia heterocigota o rasgo talasémico), que es esencialmente asintomática? Debido a la alta frecuencia de los genes, una quinta a una tercera parte de los camboyanos tiene talasemia como un hallazgo incidental. Además, si la talasemia intermedia es lo suficientemente grave como para producir  hematopoyesis extramedular, sería inusual que no se hubiese detectado hasta los 62 años de edad. A pesar de que es tentador atribuir los hallazgos de este paciente a talasemia intermedia, necesitamos más pruebas de que su talasemia es más severa que un rasgo talasémico. Tal vez el frotis de sangre periférica proporcionará algunas pistas.


FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
El frotis de sangre periférica mostró anisopoiquilocitosis marcada, con células microcíticas hipocrómicas, numerosas células en lágrima, target cells (dianocitos), y eliptocitos ocasionales, esferocitos y glóbulos rojos fragmentados (Figura 2). Había leve policromasia, aunque no se observaron células rojas nucleadas. Las plaquetas y glóbulos blancos eran morfológicamente normales.




















Figura 2  Muestras de sangre periférica, biopsia de muestras de la masa paraespinal y biopsia y aspiración de Médula Ósea.
El frotis de sangre periférica ( panel A Wright–Giemsa), muestra marcada anisopoiquilocitosis. Muchas células rojas son microcíticas o más chicas que el tamaño del núcleo de los linfocitos, e hipocrómicos con aumento de la palidez central (flecha larga). Además, numerosos dacriocitos (tear drop o células en lágrima) (flecha corta), y target cells (flecha corta). También hay ocasionales eliptocitos, esferocitos, y esquistocitos (cabeza de flecha). Un muy pequeño número de células rojas tienen un tono azulado que es indicative de contenido de RNA aumentado, lo que sugiere reticulocitosis; Sin embargo, no se ven células rojas nucleadas. Los leucocitos y las plaquetas son morfológicamente normales.
La biopsia del centro de la masa paraespinal (PanelB hematoxilina eosina),contiene hojas de elementos celulares de médula ósea, incluyendo clusters de precursores eritroides en maduración, precursores granulocíticos mostrando maduración hasta estadio de neutrófilos, megacariocitos dispersos  (flecha) y eosinófilos. No se ve hueso trabecular. Los hallazgois son consistentes con hematopoyesis extramedular o metaplasia mieloide. 
La biopsia de médula ósea (Panel C hematoxilina eosina) tenía un 40% de celularidad lo cual es normal para la edad de la paciente.La relación mielo/eritroide está invertida (lo normal es 2/1 a 3/1),con exceso de elementos de la serie eritroide.
La maduración eritroide muestra precursores relativamente más inmaduros que lo normal (desviación a la izquierda). Una tinción de reticulina de la biopsia muestra depósito de fibra 1+ en 4 (inserto),lo cual no está aumentada de acuerdo a la edad de la paciente.
El aspirado de médula ósea (   (Panels D y E, Wright–Giemsa),muestra una predominancia de elementos eritroides con maduracióna a la izquierda y cambios morfológicos llamativos que incluyen irregularidades nucleares y gemación, binucleación y multinucleación (flechas)  



Este frotis muestra claramente considerablemente más anisocitosis y poiquilocitosis que la que se ve típicamente en talasemia menor, que se caracteriza por  hipocromía relativamente uniforme y microcitosis. Por desgracia, un recuento de reticulocitos no estaba disponible. Sin embargo, hay grandes eritrocitos metacromáticos, que son indicativos de un recuento de reticulocitos elevado y la eritropoyesis acelerada.

TALASEMIA INTERMEDIA
Tentativamente la conclusión es que la paciente tiene talasemia intermedia. Como se muestra en la Tabla 2, la talasemia intermedia pueden ocurrir por varios mechanismos.5 Los tres más comunes son herencia conjunta de un alelo β-talasemia leve y un alelo β-talasemia más grave, la enfermedad por hemoglobina H (HbH), (una forma moderadamente severa de α talasemia que es compatible con la supervivencia hasta la edad adulta), y en el sudeste asiático, una hemoglobinopatía común y distintivo llamada hemoglobina e / β-talasemia, debido a la herencia conjunta de un alelo β-talasemia y el alelo para βE-globina.
Una característica común de todas las talasemias es que los síntomas clínicos surgen menos desde el déficit en la producción de hemoglobina que de la acumulación de la cadena de globina desapareada producida en cantidades normales, por los otros genes de globina (Figura 3)5 Estas cadenas se mantienen no apareadas por el déficit en la síntesis de la cadena afectada y por lo tanto son muy inestables. Ellos causan la precipitación de cuerpos de inclusión que dañan las membranas mitocondriales, nucleares, y de plasma de eritroblastos en desarrollo, y que provocan la apoptosis que resulta en la muerte prematura de la mayoría de los precursores eritroides en desarrollo. Cuando es grave o lo suficientemente prolongada, esta profunda eritropoyesis ineficaz estimula la hematopoyesis extramedular, que conduce a masas se asemejan a las observadas en este paciente. Los cuerpos de inclusión también dañan las membranas de los glóbulos rojos pocos supervivientes diferenciación y entrar en la circulación, produciendo anemia hemolítica a paso ligero y su estigmas, incluyendo esplenomegalia.






Figura 3 Fisiopatología de la talasemia.
Los síntomas clínicos en todas las talasemias son primariamente debidos a acumulación de  cadenas de globina  no apareadas que son producidas en cantidades normales                       por otros genes de globina. Esas cadenas forman inclusiones que precipitan y consecuentemente dañan la membrana de los eritroblastos en desarrollo, resultando en muerte prematura de la mayoría de  los precursores eritroides y anemia severa. En los pacientes dependientes de transfusiones ocurre sobrecarga de hierro con daño de órganos blanco. La eritropoyesis inefectiva severa y prolongada estimula tanto la hemopoyesis medular como la extramedular conduciendo a deformidades esqueléticas  y masas extraesqueléticas . Los cuerpos de inclusion también dañan las membranas de las pocas células rojas que sobreviven y entran a la circulación produciendo  anemia hemolítica brusca y estigmas como la esplenomegalia.


La talasemia intermedia podría ser responsable de los resultados de nuestra paciente, pero los estigmas de este trastorno comúnmente se presentan en pacientes más jóvenes. Esta paciente es un trabajador de la salud en el noreste de Estados Unidos y se sometió a una biopsia de pulmón varios años antes. Es desconcertante por lo tanto que su esplenomegalia y las  masas descritas no se observaran antes.  Por lo tanto, debemos tener en cuenta la posibilidad de que estas masas sean de origen más reciente y debemos preguntarnos qué otras condiciones podrían explicar estos hallazgos en una mujer de 60 años de edad.


MASAS PARAVERTEBRALES Y ESPLENOMEGALIA
Muchas neoplasias podrían ser responsables, en particular los tumores de la vaina de los nervios  y los linfomas, como también ciertas infecciones como la tuberculosis. Las leucemias, tales como la leucemia linfocítica crónica, leucemia mielógena crónica, y leucemia mielomonocítica aguda, son conocidos por producir tumores extramedulares que podrían presentarse como masas paravertebrales. Finalmente, los trastornos mieloproliferativos, en particular los que implican la mielofibrosis, son notables debido a esplenomegalia marcada y una alta incidencia de masas extramedulares de células hematopoyéticas.
En este caso, podemos eliminar todas las causas excepto hemoglobinopatías y enfermedades mieloproliferativas con mielofibrosis. No hay nada en la historia de esta paciente, ni la exploración física, hemograma, o valores de laboratorio que  sugieran leucemia, linfoma, tuberculosis o cáncer metastásico. Además, ninguno de ellos explicaría una esplenomegalia tan marcada. Por lo tanto, el diagnóstico diferencial se centra en dos posibilidades: Lo más probable es la hematopoyesis extramedular debido a talasemia intermedia, y menos probable es la mielofibrosis.
La muestra de biopsia de la masa paraespinal contenía elementos hematopoyéticos revelaron  maduración de las tres líneas de hematopoyesis (Figura 2B). Los hallazgos fueron consistentes con hematopoyesis extramedular, también conocida como metaplasia mieloide.
Estos resultados validan el diagnóstico de  hematopoyesis extramedular. Por sí mismos no descartan  la talasemia ni la mielofibrosis como  causa. El examen de la médula ósea en busca de signos que indicaran la eritropoyesis de estrés o mielofibrosis sería útil para ayudar a distinguir entre estos dos mecanismos.
La muestra de biopsia de médula ósea fue normocelular para la edad de la paciente, con las tres líneas  de hematopoyesis  e hiperplasia eritroide con desviación a la  izquierda (Figura 2C). No se observó  aumento de la fibrosis en médula ósea (Figura 2C, recuadro). En el examen de los frotis del aspirado de médula ósea, la maduración eritroide quedó desplazada y marcadamente anormal, con irregularidades frecuentes nucleares y multinucleación (Figura 2D y 2E), mientras que la maduración de la serie  granulocítica y megacariocítica era normal. No había proliferación clonal de células B, ni T, o aumento de población blástica mieloide  por citometría de flujo, y el análisis citogenético reveló un cariotipo femenino normal.
En ausencia de fibrosis, es muy poco probable que un trastorno mieloproliferativo causara este grado de esplenomegalia y la hematopoyesis extramedular en este paciente.  Por lo tanto, se llega a la conclusión de que la anemia de este paciente, esplenomegalia y masas paravertebrales se deben a la talasemia intermedia. Este diagnóstico también podría ser responsable de algunos de sus síntomas respiratorios, ya que desde hace mucho tiempo las anemias hemolíticas crónicas, como la anemia de células falciformes,  se asocian cada vez más  con enfermedad de la vía aérea superior reactiva y restrictiva tanto en niños como en adultos 8,9 y porque una anemia de larga data puede asociarse a  disfunción ventricular izquierda.


ENFERMEDAD DE LA HEMOGLOBINA H O HEMOGLOBINA E-TALASEMIA?
Sobre la base de estos hallazgos, no es posible identificar la forma precisa de la talasemia responsable del síndrome talasemia intermedia. Sin embargo, las posibilidades más probables son la enfermedad HbH y talasemia hemoglobina E, lo que estadísticamente es el más frecuente y el más compatible con la supervivencia prolongada y no dependiente de transfusiones  en la sexta o séptima década de la vida. Por lo tanto, mi diagnóstico es la hematopoyesis extramedular y esplenomegalia debido a la talasemia intermedia, posiblemente hemoglobina E talasemia o enfermedad HbH. Supongo que el resultado de laboratorio que se recibió fue un análisis del perfil de la hemoglobina de la paciente de acuerdo con la electroforesis de hemoglobina, la cromatografía líquida de alto rendimiento, o espectroscopia de masas.


DIAGNÓSTICO CLÍNICO
HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR DEBIDO A LA TALASEMIA.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El resultado de la prueba de diagnóstico que se recibió fue de un estudio de electroforesis de hemoglobina-electroforesis realizado por cromatografía líquida de alta resolución. El resultado mostró un rápido movimiento de pico anormal, el doble que es característico de HbH (Figura 4), Apoyando el diagnóstico de la enfermedad HbH.





Figura 4. Electroforesis de hemoglobina llevada a cabo por cromatografía líquida de alta resolución  muestra predominio de hemoglobina A con un componente menor de hemoglobina A2. También estaba presente un doble pico entre 0 y 1 minuto característico de la hemoglobina H (flecha)  que no puede ser estimado cuantitativamente por este método pero que se estima entre 5 y 10 por ciento de la hemoglobina total. El doble pico entre 1 y 2 minutos refleja la hemoglobina glicosilada. Los hallazgos en la electroforesis de hemoglobina apoyan el diagnóstico de enfermedad por hemoglobina H.


La enfermedad HbH, o talasemia intermedia alfa es el resultado de la inactivación de tres de los cuatro genes α-globina; situado en el brazo corto del cromosoma 16 es un par de cada uno de estos genes.10,11 La disminución de la producción de las cadenas de  alfa-globina da como resultado  un exceso relativo de las cadenas de β-globina, que forman homotetrámeros beta 4 inestables conocidas como HbH. HbH precipita en el desarrollo de eritrocitos en la médula ósea, lo que conduce a la eritropoyesis ineficaz. Los precipitados visibles, después de la tinción supravital de un frotis de sangre periférica, se unen a la membrana celular interna de los eritrocitos circulantes y causan daño local oxidativo, disfunción de la membrana, y la supervivencia de células rojas se acorta, lo que lleva a un anemia hemolítica crónica. 10,11 En condiciones de hemólisis crónica, la médula ósea pueden tener hiperplasia eritroide y maduración eritroide displásica secundaria al aumento de la eritropoyesis, como se vio en este caso.
Una forma adquirida de alfa-talasemia se observa ocasionalmente en asociación con ciertas enfermedades malignas hematológicas, más comúnmente un síndrome mielodisplásico, en el que la electroforesis de hemoglobina o, más comúnmente, la tinción supravital de un frotis de sangre periférica revela la presencia de pacientes afectados HbH 12 , la mayoría de los cuales son hombres ancianos de ascendencia del norte de Europa, tienen una mutación somática inactiva de ATRX, lo que da por resultado una marcada down- regulation  de la expresión del gen de alfa globina. Esta paciente de sexo femenino  y ascendencia del sudeste asiático tiene lo más probablemente una enfermedad hereditaria HbH. Sin embargo, en vista de su edad más avanzada en la presentación y debido a la característica morfología displásica, es muy sugestiva de padecer un  síndrome mielodisplásico asociado por lo que  se recomienda una prueba genética por medio de la detección de mutaciones de deleción comunes del grupo de genes de alfa-globina.
Ahora bien, aunque los pacientes con síndrome mielodisplásico y  alfa talasemia adquirida suelen tener HbH, rara vez tienen anemia graveo eritropoyesis ineficaz. El componente HbH es clonal. También hay familias en el norte de Europa que han heredado la enfermedad HbH debido a mutaciones en la vía ATRX.


MANEJO Y SEGUIMIENTO
El diagnóstico de la alfa-talasemia fue discutido con la paciente y su familia. Le aconsejaron que se trata de una condición hereditaria con implicaciones para sus hijos. En concreto, sus descendientes y sus esposas deben ser examinados para la anemia antes de concebir para determinar el riesgo de la talasemia grave en su descendencia. Para la paciente, se recomendó la secuenciación de los genes de globina. Además, el potencial crecimiento de las masas y la aparición de nuevas masas  progresivas en otros sitios debido a hematopoyesis extramedular se le mencionó. Por lo tanto, las biopsias y procedimientos de diagnóstico de masas sospechosas deben evitarse a menos que sea absolutamente necesario.
El screening  genético mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) reveló mutaciones de deleción que involucran tres o cuatro genes alfa-globina que son comunes en el sudeste asiáticos.
No se sabe por qué  la HbH es tan prevalente en el Sudeste Asiático pero la malaria parece ser la fuerza selectiva que aumenta la frecuencia de los genes de todas las hemoglobinopatías, y la hemoglobina E se incluiría dentro de ellas. Los glóbulos rojos con anomalías e n la hemoglobina  parecen ser anfitriones menos hospitalarios para el parásito. El misterio es por qué diferentes formas se afianzan en diferentes poblaciones o aparecen con frecuencias muy diferentes a pesar de que coexisten en la misma región, como es el caso de la coexistencia de hemoglobina E y varias formas de talasemia en el sudeste asiático.
Con respecto a  la enfermedad de la vía aérea reactiva en personas con enfermedad de células falciformes,  hay mucho interés actual con la asociación con deficiencias de  vitamina D con  asma y trastornos asociados a broncoespasmo.13 Tal vez es sólo una coincidencia, pero la gente de piel oscura que viven en el norte de Estados Unidos con poca exposición al sol con frecuencia tienen deficiencia de vitamina D, y esto podría contribuir a la enfermedad de vía aérea reactiva.
Finalmente digamos que esta mujer tuvo presumiblemente talasemia toda su vida. La pregunta sería por qué se despertó clínicamente recién ahora, pregunta que hoy no tiene respuesta. Con respecto a la hematopoyesis extramedular, cuánto más tiempo un paciente tiene talasemia, más probable es que aparezca hematopoyesis extramedular.


DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
TALASEMIA (ENFERMEDAD DE LA HEMOGLOBINA H) CON LA HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR.



Fuente: Case 25-2011 — A 62-Year-Old Woman with Anemia and Paraspinal Masses
Edward J. Benz, Jr., MD, Carol C. Wu, MD, y Aliyah R. Sohani, MD
N Engl J Med 2011; 365: 648-658August 18, 2011 

Departamento de Oncología Médica, Dana-Farber Cancer Institute (EJB); los Departamentos de Radiología (CCW) y Patología (ARS), el Hospital General de Massachusetts; y los Departamentos de Medicina, Pediatría y Genética (EJB), Radiología (CCW), y Patología (ARS), la Escuela de Medicina de Harvard - todos en Boston.


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