Casos Clínicos Varón de 40 años con urticaria por presión al despertarse.

 

Varón que acude a su médico de cabecera por notar las lesiones que muestra la imagen. El paciente refiere que las mismas aparecen a la mañana al levantarse de la cama y que desaparecen el resto del día. Las lesiones le ocasionan ardor e hinchazón dolorosa, muy escaso prurito, síntomas que le duran entre 3 y 6 horas y desaparece el cuadro espontáneamente.

 

 

Urticaria por Presión: Este tipo de urticaria es poco frecuente y viene caracterizada por la aparición de un hinchazón dolorosa en aquellas áreas cutáneas que varias horas antes habían sido sometidas a alguna presión.

Su patogénesis se desconoce sin haberse podido comprobar ningún mecanismo inmunológico, aunque en algunos pacientes determinados alimentos actúan como factores precipitantes. Intervienen en su formación diferentes mediadores, tales como la bradicinina, prostaglandinas y al menos inicialmente la histamina. Histológicamente, las lesiones presentan edema, depósitos de fibrina e infiltrados mononucleares con eosinófilos en la dermis y tejido subcutáneo.

La urticaria por presión está clasificada dentro de las urticarias inducibles que repasamos a continuación

 

 

 

URTICARIA CRÓNICA INDUCIBLE

La urticaria crónica inducible (UCind), también llamada urticaria física, es un grupo de trastornos en los que la urticaria (es decir, ronchas o habones) es inducida por estímulos ambientales, como el calor, el frío, la presión aplicada a la piel, el ejercicio, el agua, las vibraciones y la luz solar. El término "urticaria crónica inducible" fue el preferido en una guía internacional de 2018 [ 1 ]. Estos trastornos probablemente se deben a una mayor sensibilidad del mastocito a las condiciones ambientales, aunque se desconoce su patogénesis exacta.

Una lesión urticarial es una placa eritematosa, circunscrita, elevada y muy pruriginosa, cuyo diámetro puede variar desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros ( imagen 1 e imagen 2 ). La urticaria puede aumentar de tamaño, a veces presentando palidez central, y confluir con otras lesiones adyacentes. Suelen aparecer en grupos y suelen ser de corta duración, expandiéndose y desapareciendo en pocas horas sin dejar marcas residuales en la piel (a menos que haya un traumatismo por rascado).

 

Imagen 1. Urticaria en el torso

La urticaria se caracteriza por lesiones circunscritas, elevadas, eritematosas y extremadamente pruriginosas. Suelen aparecer en una zona, se resuelven en cuestión de horas y luego reaparecen en otras zonas. Algunas lesiones pueden agrandarse y presentar palidez central antes de desaparecer.

 

Imagen 2. Urticaria

La vasodilatación dérmica ocurre sin cambios epidérmicos (escamación).

 

 

En esta revisión temática se abordará la urticaria espontánea aguda y crónica (UCA), excepto la urticaria por frío. Se revisan por separado otros trastornos de urticaria espontánea aguda y crónica (UCE) y urticaria por frío:

 

PUNTOS GENERALES SOBRE LAS URTICARIAS INDUCIBLES

Antes de analizar síndromes individuales, es útil revisar algunas observaciones sobre los trastornos de urticaria inducible como grupo.

La UCInd se considera un subtipo de urticaria crónica. En algunos pacientes, un estímulo físico específico es el único desencadenante de la urticaria, mientras que en otros, un estímulo físico es un factor identificable, pero la mayoría de los episodios son espontáneos (urticaria crónica espontánea [UCE]). Por lo tanto, los pacientes pueden presentar UCInd aislada, UCE aislada o ambos trastornos juntos. Una minoría de pacientes con UCInd presenta urticaria desencadenada por múltiples estímulos físicos.

Prevalencia y epidemiología:  La prevalencia de CIndU se estima en el 0,5 por ciento de la población [ 2 ], mientras que la UCE afecta al 1 por ciento de los adultos y a un porcentaje menor de niños.

Se estima que la CIndU está presente en el 20 al 30 por ciento de los adultos con UCE, y la combinación también ocurre en niños, aunque hay menos informes sobre esta población [ 3,4 ]. Los pacientes con CIndU y UCE juntos tienden a ser más jóvenes que el paciente promedio con UCE solo [ 5 ].

Clasificación:  Existen diferencias entre los expertos sobre la mejor manera de clasificar las urticarias inducibles. Un panel internacional de expertos ha publicado directrices para la clasificación y el diagnóstico [ 1 ]. El material de esta revisión temática es similar, aunque no idéntico.

Gravedad:  La gravedad de las urticarias inducibles varía considerablemente. Algunas (p. ej., el dermografismo asintomático) son leves y no resultan especialmente molestas para los pacientes. En cambio, la urticaria por frío representa el extremo grave del espectro de la UCind, ya que la exposición corporal total al frío puede provocar anafilaxia.

La mayoría de los informes publicados sobre ICndU se basan en poblaciones de pacientes remitidos a centros especializados, lo que podría sobreestimar la gravedad de estos trastornos. A pesar de ello, la gravedad general de la ICndU aislada parece ser menor que la de la ICndU con UCE. En una revisión retrospectiva de 423 niños y adultos con ICndU remitidos a un centro especializado, los pacientes con ICndU aislada presentaron significativamente menos episodios de angioedema, derivación a urgencias, necesidad de glucocorticoides sistémicos y trastornos sistémicos coexistentes, en comparación con los pacientes con ICndU y UCE [ 4 ].

Tabla 1. Factores desencadenantes y pruebas diagnósticas para urticarias físicas y otras urticarias inducibles

 

Pruebas:  los procedimientos de prueba específicos se presentan en las discusiones de cada trastorno a continuación y se resumen en la tabla ( tabla 1 ) [ 6 ]. Sin embargo, hay algunos puntos generales a considerar al realizar procedimientos de provocación para urticarias inducibles.

Precauciones:  Las pruebas físicas no siempre son necesarias para el diagnóstico, aunque a veces son invaluables para aclararlo o confirmarlo. Estas pruebas suelen ser realizadas por alergólogos con formación en el manejo de reacciones alérgicas sistémicas que podrían provocar anafilaxia. Es fundamental contar con acceso adecuado al personal y al equipo necesarios para tratar una reacción alérgica potencialmente mortal. Esto es especialmente cierto si el paciente ha presentado síntomas sistémicos en el pasado (p. ej., broncoespasmo o hipotensión).

Durante estas pruebas, se aplican estímulos físicos a la piel durante un tiempo determinado (normalmente unos minutos) y luego se retiran. La urticaria suele aparecer tras la retirada del estímulo. Dejar el estímulo en contacto con la piel hasta que aparezca la urticaria o el angioedema puede provocar una exposición excesiva y síntomas sistémicos. De igual manera, puede ser necesario reducir el tiempo de exposición en pacientes que describen niveles inusuales de sensibilidad.

CUÁNDO REMITIR

Los pacientes con sospecha de síndrome de urticaria inducible deben ser remitidos a un especialista en alergia o dermatología con experiencia en estos trastornos en las siguientes situaciones:

●El diagnóstico no es evidente o se está considerando un procedimiento de provocación.

●La enfermedad no responde adecuadamente a la terapia inicial.

●Se sospecha urticaria inducida por frío porque los pacientes pueden correr riesgo de sufrir anafilaxia y requieren evaluación y asesoramiento.

●Los pacientes con antecedentes de reacciones sistémicas/anafilaxia deben ser derivados a alergólogos, especialmente debido al riesgo potencial que implica la provocación de estos pacientes y porque pueden educarlos sobre cómo manejar una posible anafilaxia recurrente, incluyendo el uso de epinefrina autoadministrada .

 

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ENFOQUE DE TRATAMIENTO

El tratamiento de la CIndU debe abordarse de forma gradual. Inicialmente, siempre se debe considerar evitar los estímulos físicos que inducen los síntomas, aunque evitarlos por completo puede no ser posible o práctico.

Con frecuencia se requiere terapia farmacológica, pero su éxito varía. Ciertos tipos de IUNC (p. ej., dermografismo) responden a los antihistamínicos, mientras que otras formas (p. ej., urticaria local por calor) suelen ser resistentes. Sin embargo, la terapia debe individualizarse en cada caso, a menudo mediante ensayo y error. Además, la mayoría de los estudios sobre terapia en estos trastornos se realizaron con antihistamínicos H1 sedantes de primera generación, y no se ha evaluado la eficacia relativa de los fármacos más nuevos de segunda generación.

Antihistamínicos:  En pacientes con urticaria inducible que no pueden evitar el estímulo, se justifica un ensayo con antihistamínicos. El enfoque descrito aquí se basa en opiniones, ya que no existen estudios que comparen diferentes regímenes.

●Antihistamínico H1 de segunda generación: Generalmente, comenzamos con un antihistamínico H1 de segunda generación en dosis estándar, pero aumentamos rápidamente al doble de la dosis estándar (p. ej., cetirizina 10 mg dos veces al día, fexofenadina 180 mg dos veces al día o loratadina 10 mg dos veces al día), si es necesario. En la urticaria crónica espontánea (UCE), se ha demostrado que dosis hasta cuatro veces superiores a la estándar son seguras y eficaces, y esto también puede aplicarse a casos más complejos de urticaria inducible [ 7 ].

●Antihistamínico H2: Si los síntomas no se controlan, añadimos un antihistamínico H2 a la dosis habitual (p. ej., famotidina 20 mg dos veces al día). Si no se detecta una mejoría, se puede suspender el antihistamínico H2.

●Hidroxizina: La hidroxizina puede administrarse una sola vez al acostarse o, alternativamente, en dosis divididas a lo largo del día. A los adultos se les puede administrar 10 o 25 mg inicialmente al acostarse y aumentar la dosis semanalmente según la tolerancia, hasta un máximo de 100 mg en una sola dosis antes de acostarse. Como alternativa, se pueden administrar dosis diarias totales de hasta 100 a 200 mg, divididas en tres o cuatro dosis en un período de 24 horas. Los antihistamínicos sedantes se pueden usar con precaución en niños. A los niños ≥6 años se les puede administrar hasta 50 a 100 mg al día en dosis divididas.

●Doxepina: La doxepina es un antidepresivo tricíclico con propiedades antihistaminérgicas en dosis bajas. En adultos, la dosis inicial de doxepina es de 10 o 25 mg y se aumenta semanalmente hasta 100-150 mg, administrada una vez al acostarse o, alternativamente, en dosis divididas a lo largo del día. Generalmente, se evita la doxepina en niños menores de 12 años debido a la limitada experiencia clínica.

Síntomas refractarios a los antihistamínicos :  los pacientes cuyos síntomas no se controlan adecuadamente evitando el estímulo desencadenante combinado con dosis seguras y prácticas de un antihistamínico de segunda generación deben considerarse candidatos para la terapia crónica con omalizumab . Varias series de casos o informes de casos han demostrado que el omalizumab es seguro y eficaz en pacientes con una amplia variedad de urticarias inducibles. Los datos más impresionantes se han encontrado para pacientes con dermatografismo, urticaria por frío, urticaria por presión retardada y urticarias solares [ 8 ]. Los datos son más limitados para otros tipos de urticarias inducibles, pero el omalizumab debe seguir siendo una opción para estos pacientes. Otras terapias para la enfermedad refractaria, dependiendo del trastorno específico, incluyen glucocorticoides, fototerapia, protocolos de desensibilización física y agentes inmunomoduladores (p. ej., ciclosporina , dapsona ).

Los informes de casos de cada tipo de urticaria inducible se analizan en las secciones correspondientes a continuación. Los autores suelen utilizar omalizumab para la urticaria inducible en pacientes que no han respondido adecuadamente a un ensayo clínico de evitación del desencadenante, combinado con una dosis segura y práctica de un antihistamínico de segunda generación (es decir, típicamente cuatro veces la dosis estándar). Los nuevos agentes biológicos podrían ofrecer opciones adicionales en un futuro próximo. Dupilumab demostró eficacia en un informe de caso de un paciente con urticaria colinérgica [ 9 ].

Los glucocorticoides orales pueden utilizarse para el tratamiento a corto plazo y suelen ser muy eficaces. Suelen ser más adecuados para los síntomas persistentes de la urticaria por presión retardada, ya que las lesiones urticariales de muchos otros tipos de urticarias inducibles son de corta duración. Normalmente, continuamos con los antihistamínicos e iniciamos el tratamiento con glucocorticoides con prednisona, de 0,5 a 1 mg/kg al día. Los síntomas suelen mejorar en cuestión de días. La dosis puede reducirse gradualmente durante dos a cuatro semanas hasta su interrupción o, al menos, a <10 mg al día. Si la prednisona no puede reducirse a <10 mg al día después de dos a cuatro semanas o suspenderse por completo en un plazo de dos a tres meses, se debe considerar un fármaco alternativo ahorrador de esteroides, ya que los efectos secundarios a largo plazo de los glucocorticoides hacen indeseable el tratamiento crónico.

En las secciones siguientes se describen los agentes que han demostrado ser útiles para determinados síndromes de urticaria inducible, así como las terapias alternativas para la enfermedad refractaria. El tratamiento de la UCE se analiza en detalle por separado.

 

DERMOGRAFISMO

El dermografismo (también llamado dermatografismo, urticaria facticia o urticaria dermográfica) significa literalmente "escribir sobre la piel". Los pacientes con esta afección desarrollan una reacción de roncha y erupciones cutáneas de rápida aparición tras frotarse, rascarse o aplicar presión firme sobre la piel. El dermografismo es la urticaria inducible más común y suele ser un hallazgo incidental en la evaluación de otras afecciones cutáneas, entre las que destacan la dermatitis atópica, la urticaria crónica espontánea (UCE) y las demás urticarias inducibles que se describen en este tema. El angioedema no suele observarse en pacientes con dermografismo [ 4 ].

 

Existen varias formas de dermografismo ( imagen 3 y imagen 4 ):

 

Imagen 3. Urticaria: Dermatografismo

Estas lesiones de dermografismo se desarrollaron cinco minutos después de acariciar la piel con un palillo de madera.

 

Imagen 4. Dermatografismo ("escritura sobre la piel")

Estas lesiones aparecieron tres minutos después de acariciarlas con la punta de madera de un hisopo de algodón.

 

●El dermografismo simple es el trastorno más común, en el que se forman ronchas urticariales elevadas en la piel al rascarse o acariciarse, pero la piel no presenta prurito.

●El dermografismo sintomático es menos frecuente. En este trastorno, la piel afectada presenta ronchas urticariales y prurito.

Epidemiología:  Se cree que el dermografismo simple ocurre en aproximadamente el 2 al 5 por ciento de la población general [ 10,11 ]. Las formas sintomáticas de dermografismo son mucho menos comunes y suelen ocurrir esporádicamente, aunque hay un solo informe de caso de dermografismo familiar [ 12 ].

Características clínicas:  En el dermografismo simple, la roncha se produce al acariciar, rascar o frotar la piel. La roncha suele aparecer en un plazo de 6 a 7 minutos y comienza a desaparecer entre 15 y 30 minutos después [ 10 ]. El dermografismo sintomático es solo ligeramente diferente, con lesiones que aparecen en menos de 5 minutos y duran 30 minutos [ 13 ]. Además de las ronchas clásicas, se han descrito variantes del dermografismo sintomático en las que las reacciones son foliculares [ 14 ] o inflamadas e hinchadas (dermografismo rojo) [ 15 ].

Aunque la caricia intencionada de la piel es la forma más común de provocar los síntomas, los pacientes a menudo desconocen la acción desencadenante. En ocasiones, el prurito idiopático o el prurito causado por piel seca pueden ser el evento que provoca el rascado y el posterior dermografismo. En este contexto, las ronchas suelen ser lineales. Acciones simples, como rascarse, apoyarse en un objeto sólido o la irritación causada por la ropa o las sábanas, pueden provocar ronchas. En una serie de casos, el dermografismo podría verse exacerbado por agua caliente, emociones, ejercicio o exposición al frío [ 16 ].

El dermografismo suele ser idiopático y comienza sin un factor desencadenante claro. Sin embargo, ocasionalmente, pueden presentarse alteraciones inflamatorias antes de su aparición, como se han descrito casos en los que el dermografismo sintomático pareció desencadenarse por infecciones bacterianas, fúngicas, víricas y sarna [ 17,18 ] o tras recibir penicilina [ 19 ] o famotidina [ 20 ].

Patogenia:  Se desconoce la causa del dermografismo. Se presume que la liberación de mediadores vasoactivos de los mastocitos cutáneos está implicada, y se han observado niveles elevados de histamina sérica tras un episodio de ronchas [ 21 ]. Experimentos en los que se inyectó intradérmicamente suero de un paciente dermográfico a un mono que transmitió dermografismo sugieren que la reacción podría estar mediada por inmunoglobulina E (IgE), aunque no se ha identificado ningún alérgeno [ 21,22 ].

Pruebas diagnósticas:  En el dermografismo simple, se provoca una roncha frotando la piel con un objeto limpio y firme ( tabla 1 ). La roncha suele aparecer entre 6 y 7 minutos y comienza a desaparecer entre 15 y 30 minutos después [ 10 ]. Existen dispositivos de prueba especiales [ 6,23 ]. El paciente debe abstenerse de tomar antihistamínicos durante varios días antes de la prueba.

Tratamiento:  El dermografismo simple sin prurito no requiere tratamiento, y el tratamiento consiste en evitar los desencadenantes. Si la piel se ve seca, los emolientes (como la vaselina hidratada aplicada diariamente inmediatamente después del baño) pueden ser útiles.

Terapias para el dermatografismo sintomático:

●Antihistamínicos H1: Se ha demostrado que los antihistamínicos H1 son eficaces para el tratamiento del prurito y la reducción de las ronchas, y son el fármaco de elección inicial. Tanto los antihistamínicos de primera generación, como la hidroxicina , como los de segunda generación, como la cetirizina , han demostrado ser beneficiosos, aunque faltan estudios que comparen diferentes regímenes antihistamínicos [ 15,24-26 ].

Los autores suelen iniciar el tratamiento del dermografismo sintomático con antihistamínicos H1 de segunda generación, como se describió anteriormente.

●Antihistamínicos H2 : la adición de un antihistamínico H2 fue beneficiosa en varios estudios [ 25,27,28 ], aunque no todos concluyeron que hubiera un efecto aditivo [ 21 ]. Se justifica un ensayo de terapia combinada con un antihistamínico H1 y H2 si la respuesta a los antihistamínicos H1 solos es inadecuada.

●Omalizumab – Los informes de casos describen un tratamiento exitoso con omalizumab [ 29 ].

●Otros: Algunos pacientes informan que la exposición al sol mejora la condición, y un estudio no controlado de 43 pacientes informó que 39 mejoraron o desaparecieron con el tratamiento con luz ultravioleta B (UVB) [ 30 ]. Esta terapia agresiva podría considerarse en un paciente refractario a los medicamentos estándar y con una disminución grave en la calidad de vida (por ejemplo, sueño deficiente, bajo rendimiento en el trabajo o la escuela, efecto negativo en la vida social).

URTICARIA/ANGIOEDEMA POR PRESIÓN RETARDADA

La urticaria/angioedema por presión retardada (que a veces se clasifica como una forma retardada de dermografismo sintomático) se presenta más comúnmente como una hinchazón eritematosa de la piel que se desarrolla de cuatro a seis horas después de aplicar una presión sostenida en el área.

Manifestaciones clínicas:  La principal manifestación es una hinchazón eritematosa de la piel de cuatro a seis horas después de la aplicación de presión, aunque el tiempo de aparición de los síntomas puede ser de tan solo 30 minutos o de hasta 12 horas. Con menor frecuencia, los pacientes desarrollan urticaria con hinchazón prominente. La cantidad de presión necesaria para inducir los síntomas varía entre los pacientes. Los pacientes suelen describir ardor y dolor en lugar de, o además de, prurito, y la hinchazón puede durar desde varias horas hasta varios días [ 6,10 ]. Puede haber artralgias acompañantes [ 17 ].

Las actividades que suelen inducir síntomas en pacientes con angioedema de presión retardada incluyen usar ropa ajustada (que afecta las zonas de constricción), permanecer sentado durante períodos prolongados sobre una superficie dura (que afecta los glúteos), caminar durante un período prolongado (que afecta las plantas de los pies) o cargar bolsas pesadas de la compra (que afecta las palmas de las manos). Algunos pacientes se despiertan con hinchazón facial en el lado de la cara que estaba comprimido contra la almohada.

Diagnóstico:  la urticaria/angioedema por presión retardada a menudo se puede diagnosticar con precisión basándose únicamente en las características históricas. Los dispositivos llamados dermógrafos se han utilizado en protocolos de investigación en el pasado, pero no están ampliamente disponibles [ 31,32 ]. Las maniobras de diagnóstico no están estandarizadas y la cantidad de peso utilizado varía, pero un enfoque es unir un cabestrillo a una pesa de 10 libras y colocarla sobre el brazo del paciente durante 20 minutos [ 33 ]. Alternativamente, se puede colocar una varilla de 5 kg sobre los antebrazos del paciente durante 20 minutos [ 6 ]. Una vez que se retira la pesa, se le indica al paciente que observe la piel comprimida para detectar síntomas durante las siguientes 24 horas ( tabla 1 ). La aparición tardía de hinchazón eritematosa palpable es un resultado positivo. El paciente debe abstenerse de tomar antihistamínicos durante varios días antes de la prueba.

Tratamiento:  La urticaria por presión retardada/angioedema puede ser difícil de tratar, y los síntomas a menudo no responden a los antihistamínicos solos. Los antileucotrienos también han demostrado ser útiles [ 34-36 ].

En un ensayo aleatorizado de 36 pacientes con urticaria por presión retardada confirmada mediante provocación con un dermógrafo (18 de los cuales tenían urticaria crónica espontánea [UCE] concomitante), los pacientes fueron asignados a uno de tres grupos de tratamiento [ 36 ]:

●Desloratadina oral 5 mg una vez al día más placebo oral

●Desloratadina oral 5 mg una vez al día más montelukast 10 mg una vez al día

●placebo oral solo

Los sujetos fueron sometidos a una nueva provocación tras dos semanas de tratamiento. Los pacientes de ambos grupos de tratamiento activo mostraron una reducción significativa del diámetro medio de las ronchas inducidas en comparación con placebo, y los pacientes del grupo que recibió montelukast presentaron una mejoría significativa en comparación con los que recibieron desloratadina sola, con menos episodios y una reducción de los síntomas. No se ha estudiado el uso de otros antihistamínicos en combinación con montelukast, aunque es probable que otros fármacos también sean eficaces.

Varios estudios de casos describen un tratamiento exitoso con omalizumab , aunque es común que no haya respuesta [ 37,38 ].

Otros agentes que se han utilizado con cierto éxito para tratar este trastorno incluyen montelukast , dapsona , cloroquina , sulfasalazina, inmunoglobulina intravenosa , fármacos antiinflamatorios no esteroides, inhibidores del factor de necrosis tumoral y omalizumab [ 34,39-45 ].

 

URTICARIA COLINÉRGICA

La urticaria colinérgica (a veces llamada urticaria generalizada por calor) describe ronchas con una apariencia característica que se precipitan por el calentamiento activo o pasivo del cuerpo, el ejercicio, las emociones fuertes y el baño en agua caliente [ 46 ]. Algunos sistemas de clasificación no incluyen la urticaria colinérgica con otras formas de urticaria inducible, porque el desencadenante es interno en lugar de ambiental [ 6 ].

Epidemiología:  se cree que la urticaria colinérgica representa aproximadamente el 30 por ciento de todos los casos de urticaria inducible y afecta aproximadamente al 5 por ciento de todos los pacientes con urticaria crónica espontánea (UCE) [ 47 ]. La urticaria colinérgica generalmente aparece durante la segunda o tercera década de la vida [ 48-50 ]. Mientras que un estudio notó un predominio en pacientes masculinos [ 48 ], otros han encontrado que los hombres y las mujeres se ven afectados por igual [ 49,50 ]. Los casos familiares son raros, pero se han reportado (en los que todos los individuos afectados eran hombres) [ 4,51 ].

Características clínicas:  la apariencia inicial clásica de la urticaria colinérgica es la de numerosas y pequeñas ronchas puntiformes (de 1 a 3 mm) rodeadas de grandes brotes ( imagen 5 ). Muchos pacientes notan una sensación de hormigueo, picazón o ardor en la piel antes de la aparición de las ronchas [ 48 ]. A medida que progresa la respuesta, los brotes pueden fusionarse para formar grandes áreas de eritema. Las ronchas generalmente comienzan en el tronco y el cuello y se extienden distalmente para afectar la cara y las extremidades, aunque las lesiones pueden comenzar en cualquier parte del cuerpo. Con poca frecuencia, la urticaria colinérgica puede progresar para incluir síntomas sistémicos, como hipotensión, angioedema y broncoespasmo [ 48,52-54 ]. En una serie de 19 pacientes con urticaria colinérgica asociada con anafilaxia, la mayoría de los pacientes eran mujeres jóvenes. Los pacientes experimentaron una media de nueve episodios al año, desencadenados con mayor frecuencia por altas temperaturas ambientales, esfuerzo extenuante y estrés [ 54 ].

 

Imagen 5. Urticaria colinérgica

Pequeñas pápulas urticariales sobre piel roja (eritema reflejo axónico) que aparecen en el cuello dentro de los 30 minutos posteriores a ejercicio vigoroso.

 

 

Cualquier desencadenante que provoque una elevación de la temperatura corporal central puede provocar la aparición de urticaria colinérgica. El ejercicio y los ambientes calurosos y húmedos son algunos de los desencadenantes más comunes. Otros factores desencadenantes típicos de la urticaria colinérgica incluyen baños o duchas calientes, emociones fuertes y la ingesta de alimentos picantes o calientes [ 48,49 ]. En un estudio, un paciente con urticaria colinérgica preexistente experimentó un brote de su afección mientras se sometía a diálisis [ 55 ]. Una disminución de la temperatura del dializado del paciente en 1,5 °C (2,7 °F) provocó la resolución de sus síntomas, y la reexposición con líquidos a mayor temperatura reprodujo la urticaria.

Teorías de patogénesis:  Al igual que con muchas otras urticarias inducibles, se han postulado diversos mecanismos patogénicos en la urticaria colinérgica, y puede haber diferentes mecanismos en funcionamiento en distintos pacientes. Se han detectado niveles elevados de histamina en el suero durante un ataque [ 53 ]. El desencadenante preciso de la aparición de la urticaria no está claro.

●Una teoría de patogénesis propuso que la urticaria en esta condición era causada por el sistema nervioso colinérgico [ 52 ]. En algunos pacientes, la inyección intradérmica de metacolina induce urticaria, que puede revertirse mediante la administración de atropina [ 48,56,57 ]. Se ha demostrado que los pacientes con urticaria colinérgica tienen un mayor número de receptores muscarínicos en los mastocitos cutáneos en áreas que presentan ronchas [ 58 ].

●Se ha investigado la presencia de una reacción antígeno-anticuerpo más típica o de un factor sérico transferible en una serie de experimentos de transferencia pasiva con sueros de pacientes con urticaria colinérgica inyectados en la piel de un primate [ 59 ]. Al inyectar posteriormente acetilcolina al primate, se observó una reacción cutánea en 7 de los 16 sueros de los pacientes.

●Muchos de los desencadenantes de la urticaria colinérgica también provocan un aumento de la sudoración, y es posible que el desencadenante inmediato de la formación de la urticaria sea algo que ocurre durante la sudoración, en lugar de cambios en la temperatura corporal central [ 60 ].

Varios estudios han sugerido que la urticaria colinérgica podría ser causada por una alergia mediada por IgE a algún componente del sudor humano [ 61-64 ]. Algunos pacientes demuestran reacciones inmediatas a las pruebas cutáneas con su propio sudor diluido [ 61,64,65 ]. Un mecanismo mediado por IgE también estuvo implicado en un informe de caso de un paciente tratado con éxito con terapia anti-IgE [ 63 ]. Otro encontró que un grupo de 18 pacientes con urticaria colinérgica parecía tener dos mecanismos separados para su condición [ 62 ]. Un subconjunto de pacientes tuvo resultados positivos en la prueba cutánea a su propio sudor y tuvo una prueba cutánea de acetilcolina positiva, mientras que estas pruebas fueron negativas en los otros pacientes.

●Se han notificado varios casos de pacientes con urticaria colinérgica asociada a hipohidrosis [ 66,67 ]. Se propuso una explicación: la oclusión de los poros del estrato córneo podría causar hipohidrosis y la consiguiente fuga anormal de materiales inflamatorios del sudor hacia la dermis superior, lo que produce una reacción de roncha [ 67 ].

Pruebas diagnósticas:  La presentación de las lesiones de la urticaria colinérgica clásica en el contexto de los desencadenantes típicos suele ser suficiente para establecer el diagnóstico, y el diagnóstico clínico suele ser suficiente en la práctica habitual. Sin embargo, se han propuesto varios métodos de pruebas de provocación, que se utilizan ampliamente en la investigación ( tabla 1 ):

●Prueba de calor pasiva: Otra estrategia diagnóstica utilizada en protocolos de investigación consiste en elevar la temperatura corporal central del paciente sin esfuerzo. Se puede sumergir uno o ambos brazos en un baño de agua caliente a 40 °C (104 °F) hasta que la temperatura corporal central aumente al menos 0,7 °C (1,26 °F) [ 68 ]. La aparición de urticaria generalizada (es decir, no limitada a la piel expuesta al agua) confirma el diagnóstico de urticaria colinérgica.

●Desafío de ejercicio: Un grupo describió la medición de la temperatura central y la temperatura cutánea mientras los sujetos realizaban 30 minutos de ejercicio en una bicicleta estática para alcanzar una frecuencia cardíaca específica [ 60 ]. En un grupo de 10 pacientes con urticaria colinérgica, se observó que la aparición de la urticaria se correlacionaba con la sudoración, en lugar del aumento de la temperatura. Estos resultados justifican su replicación en un mayor número de pacientes.

●Pruebas de provocación combinadas: se ha propuesto un enfoque de dos pasos para diferenciar la urticaria colinérgica de la urticaria inducida por el ejercicio [ 6 ]. Esto implica, primero, realizar una prueba de provocación con ejercicio (cinta de correr o bicicleta estática) hasta el punto de sudar y durante 15 minutos más. Usar ropa abrigada o mantener la habitación caliente facilita la aparición de los síntomas. Una prueba positiva consiste en la aparición de cambios sugestivos en la piel. Si la prueba de provocación con ejercicio es positiva, el siguiente paso es realizar una prueba de provocación con calor pasivo. Esto debe realizarse no antes de 24 horas después. Para este paso, el torso y las extremidades del paciente se sumergen en un baño a 42 °C (107,6 °F) durante un máximo de 15 minutos mientras se registra la temperatura corporal para asegurar un aumento de ≥1 °C (≥1,8 °F). El desarrollo de síntomas con ambos tipos de prueba de provocación es diagnóstico de urticaria colinérgica, mientras que la aparición de síntomas solo con ejercicio es diagnóstico de urticaria inducida por ejercicio.

●Metacolina intradérmica: Una inyección intradérmica de 0,01 mg de metacolina en 0,1 ml de solución salina que produce una zona localizada de urticaria es diagnóstica. Sin embargo, solo aproximadamente un tercio de los pacientes con urticaria colinérgica presentan una prueba positiva, por lo que este procedimiento no puede utilizarse para descartar el diagnóstico [ 48,56 ]. Además, no existen presentaciones inyectables de metacolina disponibles comercialmente en Estados Unidos.

Diagnóstico diferencial:  La urticaria/anafilaxia colinérgica puede confundirse con la urticaria o anafilaxia inducida por el ejercicio si no se consideran otros desencadenantes. Sin embargo, ambas afecciones suelen distinguirse porque diversos desencadenantes precipitan la urticaria colinérgica, incluido el calentamiento pasivo del cuerpo, mientras que el ejercicio o el esfuerzo es el principal desencadenante de la urticaria o anafilaxia inducida por el ejercicio.

Tratamiento:  Identificar y evitar los desencadenantes conocidos son los primeros pasos para controlar la urticaria colinérgica. Se debe evitar bañarse en agua caliente y realizar ejercicio intenso durante el calor.

Se han estudiado las siguientes farmacoterapias:

●El tratamiento médico consiste principalmente en antihistamínicos H1 orales. Normalmente se toman a diario, aunque es posible administrarlos según sea necesario si los desencadenantes son fáciles de identificar con antelación. Generalmente iniciamos el tratamiento con un antihistamínico de segunda generación, como se describió previamente. La cetirizina , un metabolito menos sedante de la hidroxizina, ha demostrado eficacia en dosis dos veces superiores a las normales (10 mg dos veces al día).

●Si la cetirizina al doble de la dosis normal no es eficaz, normalmente cambiamos a hidroxizina, un antihistamínico de primera generación que se ha utilizado con éxito durante décadas [ 11,49 ]. Este agente tiene un efecto sedante intenso en algunos pacientes. El tratamiento debe iniciarse con una dosis baja, que se incrementa gradualmente hasta controlar la urticaria. Esto suele ocurrir con dosis de 100 a 200 mg divididas en 24 horas. No se han realizado estudios que comparen la hidroxizina con la cetirizina, pero la experiencia clínica sugiere que algunos pacientes que no responden a la cetirizina sí responden a la hidroxizina.

●El omalizumab se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la urticaria colinérgica [ 63,65 ], aunque también se han descrito fracasos [ 69 ].

●Se demostró que el dupilumab era seguro y eficaz en un único informe de caso [ 9 ].

●El ketotifeno (no disponible en los Estados Unidos) también ha demostrado eficacia en el tratamiento de la urticaria colinérgica en dosis de 3 a 8 mg diarios [ 70,71 ]. Este agente es altamente sedante para algunos pacientes.

●También se han evaluado los agentes anticolinérgicos orales. Un informe inicial no describió ningún beneficio consistente con la atropina y el hexametonio [ 49 ]. Sin embargo, en dos informes de casos, el butilbromuro de escopolamina (dosis de 10 mg por vía oral, tres veces al día) fue eficaz en combinación con antihistamínicos [ 72,73 ].

●El esteroide anabólico danazol puede ser eficaz [ 74,75 ]. Se postula que este agente corrige los bajos niveles sanguíneos de inhibidores de la proteasa que se producen en algunos pacientes con urticaria colinérgica [ 76 ]. Sin embargo, dado su potencial de efectos adversos, este medicamento debe reservarse solo para casos graves refractarios a los antihistamínicos.

La desensibilización puede ser posible, ya que los pacientes a veces experimentan un período de latencia tras un episodio de urticaria colinérgica. En la mayoría de los casos, estos períodos relativamente asintomáticos duraron solo unas horas, pero podían durar más de 24 horas si el episodio inicial fue grave. Un estudio describió a dos pacientes que se automedicaron todas las noches con una dosis de antihistamínico, seguida tres horas después de un baño caliente [ 49 ].

Pronóstico:  El pronóstico de la urticaria colinérgica suele ser favorable. Un estudio informó que solo el 31 % de los pacientes presentaba una persistencia de los síntomas superior a 10 años [ 48 ]. Otro estudio estimó que la duración promedio de los síntomas es de 7,5 años (rango de 3 a 16 años) [ 77 ].

 

URTICARIA/ANAFILAXIA INDUCIDA POR EL EJERCICIO

Se ha demostrado que la urticaria con el ejercicio ocurre en dos situaciones distintas:

●Urticaria colinérgica: Los pacientes con urticaria colinérgica presentan ronchas después de hacer ejercicio o tras experimentar cualquier otro desencadenante que eleve la temperatura corporal central. Los síntomas sistémicos son poco frecuentes, pero pueden presentarse.

●Anafilaxia inducida por el ejercicio: La urticaria asociada al ejercicio también puede ser una manifestación temprana de la anafilaxia inducida por el ejercicio. A diferencia de la urticaria colinérgica, el aumento pasivo de la temperatura corporal central no es suficiente para inducir síntomas en la anafilaxia inducida por el ejercicio. Además, las ronchas de la anafilaxia inducida por el ejercicio suelen ser más grandes que las de la urticaria colinérgica. Este trastorno se analiza en detalle en otro artículo.

 

URTICARIA POR FRÍO

Existen varios trastornos que pueden presentarse con urticaria o cambios cutáneos inducidos por el frío. Se describen en detalle por separado.

 

URTICARIA POR CALOR LOCAL

La urticaria local por calor describe un trastorno poco frecuente en el que un estímulo cálido debe entrar en contacto directo con la piel, lo que provoca la formación de una roncha en la zona afectada en cuestión de minutos [ 33 ]. La patogénesis implica la liberación de histamina, lo que implica al mastocito en la causa de esta afección [ 78 ]. Sin embargo, los experimentos de transferencia pasiva han sido negativos. Existe un caso clínico de una variante familiar de urticaria local por calor de tipo retardado [ 79 ].

La prueba diagnóstica se realiza mediante la aplicación de un tubo de ensayo con agua a 44 °C (111,2 °F) en el brazo durante cuatro a cinco minutos [ 33 ]. Otros protocolos utilizan un cilindro calentado a una temperatura de entre 50 y 55 °C (122 y 131 °F) ( tabla 1 ) [ 68 ]. Debería aparecer una urticaria localizada a los pocos minutos de retirar el objeto calentado. El paciente debe abstenerse de tomar antihistamínicos durante varios días antes de la prueba. En ocasiones, solo se puede obtener un resultado positivo en zonas específicas de la piel que hayan presentado síntomas en el pasado [ 80 ].

La terapia con antihistamínicos y cromoglicato oral generalmente no ha sido efectiva para la urticaria local por calor [ 33 ]. Sin embargo, puede haber pacientes individuales que respondan a la combinación de antihistamínicos H1 y H2 [ 81 ]. La desensibilización con baños calientes diarios tuvo éxito en un paciente, pero conlleva cierto riesgo de una reacción sistémica [ 82 ].

 

URTICARIA ACUAGÉNICA

La urticaria acuagénica es una enfermedad poco común en la que la urticaria se desarrolla como resultado del contacto directo de la piel con el agua.

Epidemiología:  Existen menos de 100 casos de urticaria acuagénica reportados en la literatura médica [ 13,83-89 ]. La incidencia parece ser ligeramente mayor en mujeres que en hombres y, en la mayoría de los casos, la edad de inicio es durante o poco después de la pubertad. La urticaria acuagénica puede ser esporádica (o adquirida) o familiar [ 13,83-89 ]. En un informe, la afección se presentó durante tres generaciones de una misma familia [ 84 ].

Características clínicas:  En la urticaria acuagénica, la urticaria aparece rápidamente tras el contacto directo con diversas fuentes de agua (es decir, destilada, del grifo o salina ), independientemente de su temperatura. Las lesiones de la urticaria acuagénica son, típicamente, ronchas perifoliculares pequeñas y puntiformes (de 1 a 3 mm) que pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, aunque generalmente no en las palmas ni en las plantas. Su aspecto es indistinguible de las ronchas de la urticaria colinérgica.

En algunos pacientes, la salinidad parece ser importante. Un paciente experimentó urticaria tras la exposición al agua del grifo, la nieve y el sudor, pero no desarrolló síntomas tras la exposición al agua de mar [ 90 ]. Otro desarrolló urticaria al exponerse al agua de mar, pero no al agua dulce, aunque, con el tiempo, también se volvió sensible al agua del grifo [ 91 ]. Los fluidos corporales pueden inducir urticaria en algunos pacientes [ 83 ]. La formación de urticaria no se ve influenciada por la temperatura o el pH del agua [ 89 ]. El alcohol y otros disolventes orgánicos líquidos aplicados a la piel no provocan la formación de ronchas [ 86,89 ]. Sin embargo, pueden potenciar la reacción al agua, posiblemente al mejorar la permeabilidad de la piel [ 92 ].

Las ronchas aparecen rápidamente entre 20 y 30 minutos después de la exposición al agua. Una vez retirada la fuente de agua de la piel, las ronchas suelen desaparecer entre 30 y 60 minutos [ 13 ]. Si bien se han descrito síntomas sistémicos, estos pueden ser inducidos por la exposición de la piel al agua o por beber agua [ 83,85,93 ]. Se ha observado un período refractario que dura varias horas después de un ataque [ 94 ]. Exposiciones repetidas, breves e intencionadas al agua pueden provocar el agotamiento de la respuesta roncha [ 92 ].

La urticaria acuagénica se asocia ocasionalmente con otras formas de urticaria inducible. Se han descrito casos de pacientes con urticaria acuagénica y coexistencia de dermografismo [ 85,95 ], urticaria colinérgica [ 86,94,95 ] o urticaria por frío [ 96 ].

Patogenia:  La patogenia de esta afección es poco conocida y podría no ser la misma en todos los pacientes. Se han propuesto diversas teorías basadas en estudios con un número reducido de sujetos. Los niveles séricos de histamina varían de un paciente a otro, al igual que la respuesta al pretratamiento con antihistamínicos orales. Los estudios que se revisan a continuación se realizaron antes de la publicación de aquellos que implicaban la hipersensibilidad a los alérgenos del sudor en la urticaria colinérgica, y no se han realizado estudios comparativos sobre el mecanismo de ambas afecciones.

Se han postulado los siguientes mecanismos:

●Varios investigadores han propuesto que el agua actúa principalmente como disolvente en la urticaria acuagénica, solubilizando un antígeno que luego permea la piel y activa los mastocitos dérmicos. El agua puede interactuar con el sebo (la sustancia aceitosa producida por las glándulas sebáceas de la piel) para formar una sustancia capaz de actuar como degranulador directo de los mastocitos, lo que resulta en la liberación de histamina [ 88 ]. Un estudio demostró que las pruebas de parche con el sudor de un paciente produjeron solo eritema, mientras que las pruebas con sudor y sebo produjeron urticaria marcada [ 89 ]. Otros han propuesto que el/los antígeno(s) causante(s) normalmente reside(n) en la capa epidérmica de la piel, y la solubilización en agua permite que este antígeno se difunda más profundamente en la piel [ 86 ]. Es posible que estén involucrados diferentes antígenos en diferentes capas de la piel.

En otro estudio, la eliminación del estrato córneo de la piel mejoró la reactividad al contacto con el agua [ 92 ]. De igual manera, el pretratamiento de la piel con disolventes orgánicos mejoró la formación de ronchas al agua. Estos investigadores concluyeron que al mejorar la capacidad del agua para penetrar el estrato córneo de la piel, aumenta el efecto del agua en la formación de ronchas en estos pacientes.

●Otra teoría sugirió que la activación de la vía colinérgica era esencial para la formación de la urticaria acuagénica, basándose en la capacidad de la escopolamina (un antagonista de la acetilcolina) para suprimir la formación de ronchas cuando se aplicó a la piel antes de la exposición al agua en dos pacientes [ 92 ]. Sin embargo, otros estudios no encontraron evidencia de un mecanismo colinérgico, ya que el pretratamiento con atropina no suprimió la formación de ronchas posterior [ 86 ]. Además, las pruebas de inyección de metacolina , a menudo positivas en la urticaria colinérgica, fueron negativas en una serie de pacientes con urticaria acuagénica [ 89 ].

Pruebas diagnósticas:  la prueba estándar para la urticaria acuagénica es la aplicación de una compresa o toalla con agua a 35 °C (95 °F) o solución salina fisiológica en la parte superior del cuerpo durante 30 a 40 minutos ( tabla 1 ). La prueba se considera positiva si la urticaria está presente en el sitio de la prueba 10 minutos después de retirar la toalla/compresa [ 83 ]. Aunque el agua a cualquier temperatura puede provocar urticaria acuagénica, usar agua a temperatura ambiente evita la confusión con la urticaria inducida por frío o calor local. La parte superior del cuerpo se elige como el sitio preferido porque otras áreas, como las extremidades, se ven afectadas con menos frecuencia en la urticaria acuagénica [ 97 ]. El paciente debe abstenerse de tomar antihistamínicos durante varios días antes de la prueba.

En algunos informes de casos, se ha intentado enjuagar zonas específicas del cuerpo con agua o realizar baños y duchas de provocación directas. Estos métodos pueden ser necesarios cuando las pruebas localizadas con una pequeña compresa de agua resultan negativas, aunque deben evitarse en pacientes con antecedentes de síntomas sistémicos significativos.

Diagnóstico diferencial:  el prurito acuagénico, la urticaria colinérgica, la urticaria inducida por frío y la urticaria por calor local pueden tener factores desencadenantes que pueden confundirse con los de la urticaria acuagénica.

●El prurito acuagénico es la picazón de la piel al entrar en contacto con el agua, sin desarrollo de urticaria propiamente dicha ni otros hallazgos objetivos [ 98 ].

●La urticaria colinérgica puede ser provocada por la sudoración, el ejercicio, el calor y las emociones fuertes, mientras que la urticaria acuagénica requiere el contacto directo de la piel con el agua.

●La urticaria inducida por frío se puede diferenciar de la urticaria acuagénica por el historial de reacciones tras la exposición al aire frío y la tolerancia al agua tibia o caliente.

●La urticaria local por calor se puede distinguir del prurito acuagénico por la reacción a desencadenantes cálidos pero secos (almohadilla térmica o tubo de ensayo lleno de agua tibia).

Tratamiento  :  Se justifica un ensayo clínico con antihistamínicos H1 de segunda generación en todos los pacientes como intervención inicial [ 92,99,100 ]. En una revisión sistemática de 77 pacientes, se reportaron dosis estándar de antihistamínicos H1 en 39 pacientes y se logró un control completo o marcado en 28 [ 83 ]. La dosis puede aumentarse hasta cuatro veces la dosis estándar si las dosis estándar resultan ineficaces [ 101 ]. Otras terapias reportadas incluyen las siguientes:

●El omalizumab se utilizó con éxito en un paciente con urticaria acuagénica refractaria que respondió después de sólo dos dosis y permaneció asintomático incluso cuando se suspendieron todos los demás medicamentos [ 102 ]. Otros casos informan de un éxito similar [ 103 ].

●Se informó que el propranolol en dosis de 10 a 40 mg diarios es eficaz para la urticaria acuagénica [ 104 ] y el prurito acuagénico [ 105,106 ].

●Los tratamientos con luz ultravioleta B (UVB) dos veces por semana en un niño con urticaria acuagénica coexistente, urticaria colinérgica y dermografismo resultaron en una mejoría a las 20 semanas [ 95 ]. Dos informes han documentado los beneficios de la terapia con psoraleno más luz ultravioleta A (UVA) [ 83,107,108 ].

●El estanozolol fue eficaz en un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), infección por el virus de la hepatitis C y urticaria acuagénica que no había respondido al tratamiento con antihistamínicos orales [ 93 ]. Los síntomas reaparecieron cuando se suspendió el estanozolol.

●Se informó que las cremas de barrera son efectivas en un pequeño número de pacientes, aunque esto puede ser práctico solo en circunstancias muy específicas [ 92,97,109 ].

●Una dosis baja de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, en combinación con ciproheptadina y metescopolamina , fue eficaz en un informe de caso [ 110 ].

 

URTICARIA SOLAR

La urticaria solar implica la inducción de urticaria, más comúnmente después de la exposición directa de la piel a la luz solar [ 111 ]. El número de pacientes afectados por esta afección es pequeño, y la mayoría de los datos son informes de casos y series pequeñas [ 112-115 ]. La serie más grande incluyó 87 casos confirmados por fotoprueba [ 116 ].

Epidemiología:  Las revisiones retrospectivas de pacientes con urticaria revelaron que solo aproximadamente el 0,5 % se clasificaron como urticaria solar [ 112,113 ]. La incidencia es mayor en mujeres [ 114,116 ]. La edad de inicio, los antecedentes atópicos y la longitud de onda de la luz responsable de la reacción pueden variar significativamente. No se han descrito diferencias geográficas ni raciales.

 

Características clínicas  :  La urticaria solar generalmente se presenta con lesiones urticariales de aspecto clásico, que se desarrollan minutos después de la exposición a la luz solar directa y aparecen en la piel descubierta ( imagen 6 ). Sin embargo, en la serie de 87 casos, el 76 % y el 83 % desarrollaron síntomas a través de ropa fina y vidrio, respectivamente [ 116 ]. Las exposiciones limitadas solo provocan picazón o ardor, mientras que las exposiciones más prolongadas producen ronchas típicas. Se ha descrito una aparición más tardía de los síntomas (varias horas después de la exposición a la luz) en algunos pacientes [ 117,118 ].

 

Imagen 6. Urticaria solar inducida por luz ultravioleta A

(A) Pecho antes de la exposición solar.

(B) Pecho tras 15 minutos de exposición al sol a través de una ventana de vidrio. La ventana filtra la luz ultravioleta B.

 

La gravedad de los síntomas generalmente aumenta con la intensidad de la exposición solar. Las zonas de la piel expuestas frecuentemente a la luz solar son menos sensibles que las que suelen estar cubiertas [ 119 ]. Se desconoce el mecanismo exacto de este fenómeno de "endurecimiento" [ 120 ]. Una reacción más grave puede ser provocada por tomar el sol intencionadamente, en lugar de por la exposición solar diaria normal. Las reacciones anafilácticas sistémicas son posibles si la superficie corporal expuesta es lo suficientemente grande [ 11 ].

Al retirar al paciente de la exposición solar, los síntomas suelen desaparecer rápidamente. La mayoría de los pacientes notan la desaparición de la urticaria en 24 horas.

Patogenia  Se ha planteado la hipótesis de que la urticaria solar depende de la presencia en la piel de una molécula precursora que se activa por la exposición a una longitud de onda particular de luz y se convierte en un fotoalérgeno. Este antígeno puede activarse in vivo o in vitro irradiando una muestra del suero del paciente [ 114 ]. No se ha determinado el origen de la molécula precursora. El hecho de que la transferencia pasiva no siempre sea exitosa podría indicar que hay diferentes fotoalérgenos en funcionamiento en diferentes pacientes. Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación [ 121 ]. Un grupo ha sugerido que el trastorno se divida en dos subtipos: urticaria solar tipo I debido a anticuerpos IgE dirigidos contra un fotoalérgeno anormal presente solo en pacientes afectados y urticaria solar tipo II debido a anticuerpos IgE circulantes contra un fotoalérgeno normal presente en la mayoría de las personas [ 122 ].

Diagnóstico y pruebas:  La historia clínica puede ser suficiente para diferenciar la urticaria solar de otras afecciones. En caso de duda clínica, el diagnóstico puede establecerse mediante fotoprueba ( tabla 1 ). El paciente debe abstenerse de tomar antihistamínicos durante varios días antes de la prueba.

Una prueba sencilla consiste en exponer una pequeña zona de la piel del paciente a la luz solar natural, lo que induce eritema o urticaria. La reacción suele desaparecer rápidamente al suspender la prueba. Sin embargo, los pacientes con urticaria colinérgica o por calor local también podrían reaccionar a este tipo de prueba.

La evaluación más formal se realiza con fuentes de luz que emiten longitudes de onda específicas. Para este fin, se dispone de fuentes de luz ultravioleta A (UVA) y ultravioleta B (UVB). En ciertos casos, puede ser necesario evaluar también las fuentes de luz visible [ 123 ]. La mayoría de los pacientes presentan una longitud de onda umbral en la que se desarrollan los síntomas, denominada espectro de acción. En algunos pacientes, las pruebas con luz monocromática no provocaron urticaria, aunque la exposición a otras fuentes de luz, como la luz solar natural, la luz ultravioleta de alta intensidad o la luz de un proyector de diapositivas, sí causó síntomas [ 115 ]. Es poco probable que estos métodos sean prácticos para la mayoría de los médicos, pero se mencionan por su interés académico y de investigación.

En algunos pacientes, existe un espectro de luz (un espectro de inhibición), que cuando se aplica a la piel durante o inmediatamente después del espectro de acción, inhibe el desarrollo de ronchas [ 124 ]. Sin embargo, la aplicación del espectro de inhibición antes del espectro de acción no previene los síntomas [ 114 ], por lo que este fenómeno no tiene utilidad clínica inmediata.

Diagnóstico diferencial:  Se han descrito diversos trastornos fotosensibles. Los síntomas de la urticaria solar podrían confundirse inicialmente con los de una quemadura solar común. Sin embargo, las lesiones de la urticaria solar se desarrollan a los pocos minutos de la exposición solar. Otros dos trastornos que pueden presentar síntomas similares a la urticaria solar son la erupción polimorfa lumínica y la protoporfiria eritropoyética (PPE).

●Erupción lumínica polimorfa: En esta afección idiopática, mucho más común que la urticaria solar, aparecen lesiones pruriginosas, papulares y papulo-vesiculares en las zonas expuestas al sol, aunque con menor predilección por la cara ( imagen 7 y imagen 8 ). En climas nórdicos, los pacientes pueden presentar síntomas con la primera exposición solar total de la temporada. Las lesiones de la erupción lumínica polimorfa suelen durar de dos a seis días, lo que suele permitir diferenciarla de la urticaria solar, en la que las lesiones se resuelven en 24 horas.

 

Imagen 7. Erupción lumínica polimórfica

Al día siguiente de la primera exposición solar de la temporada, se presentaron racimos de pápulas y vesículas confluentes y extremadamente pruriginosas en el tórax expuesto. La erupción afectó el dorso de los brazos, pero no la cara ni el dorso de las manos.

 

Imagen 8. Erupción lumínica polimórfica

Grupos de pápulas y vesículas pruriginosas en el dorso de la muñeca y el brazo, y una placa eritematosa en el dorso de la mano tras la primera exposición solar de la temporada. La cara y el dorso de la mano suelen estar respetados.

 

 

●La protoporfiria eritropoyética (PPE) puede presentarse como una induración e hinchazón agudas, no ampollosas, de la piel expuesta al sol, aunque la piel suele ser dolorosa (a menudo extremadamente dolorosa) en lugar de pruriginosa. La PPE suele presentarse en la primera infancia y puede haber antecedentes familiares. Las lesiones cutáneas de la PPE pueden desarrollarse a los pocos minutos de la exposición al sol, y el edema difuso de la piel en las zonas expuestas al sol puede asemejarse a un angioedema. Pueden observarse petequias y lesiones purpúricas ( imagen 9 ). Con el tiempo, la piel puede volverse liquenificada y correosa, con surcos labiales y cambios ungueales. Este trastorno se analiza por separado.

 

Imagen 9. Protoporfiria eritropoyética

Infiltración eritematosa difusa de la nariz con edema, hemorragia petequial y cicatrices atróficas dispersas en el lado de la cara con telangiectasia.

 

●Fototoxicidad inducida por fármacos : La fototoxicidad se produce por daño tisular o celular directo tras la irradiación ultravioleta de un agente fototóxico ingerido o aplicado sobre la piel. La reacción no es inmunomediada y puede ocurrir en cualquier persona que haya alcanzado la concentración umbral de la sustancia química o fármaco. Entre las causas más comunes se encuentran las tetraciclinas y las tiazidas. Las reacciones fototóxicas se manifiestan como una quemadura solar exagerada ( imagen 10A-C ). En casos graves, pueden formarse vesículas o ampollas. La reacción suele aparecer en cuestión de minutos a horas tras la exposición solar y se limita a la piel expuesta. La toxicidad inducida por fármacos suele distinguirse de la urticaria solar, ya que los pacientes con la primera toman un medicamento fotosensibilizante y se quejan de ardor en lugar de prurito. En algunas situaciones, puede ser necesario realizar una fotoprueba para diferenciar ambos trastornos.

 

Imagen 10 A. erupción fototóxica

Se presenta un eritema difuso similar a una quemadura solar en la cara y las orejas.

 

Imagen 10 B. erupción fototóxica

Erupción roja brillante y confluente en la "V" del cuello de un paciente con reacción de fotosensibilidad inducida por medicamentos.

 

Imagen 10 C. erupción fototóxica

Eritema confluente en el dorso de las manos tras la exposición solar en un niño que toma doxiciclina. Obsérvense las ampollas iniciales en la mano derecha y la conservación de la zona cubierta por el reloj.

 

●Reacciones fotoalérgicas: Las reacciones fotoalérgicas son una forma de dermatitis de contacto causada por un antígeno que se ha vuelto alergénico como resultado de la exposición a la radiación ultravioleta. Las reacciones fotoalérgicas suelen ser erupciones pruriginosas y eccematosas en las zonas de la piel expuestas al sol. El mecanismo responsable es la hipersensibilidad retardada, cuyos síntomas se desarrollan entre 24 y 48 horas después de la exposición al sol, un retraso significativamente mayor que el de la urticaria solar. Las reacciones fotoalérgicas son más comunes con agentes tópicos (p. ej., protector solar, antimicrobianos), aunque los agentes sistémicos (p. ej., quinidina ) también pueden causar estas reacciones ( imagen 11 ).

 

Imagen 11. Erupción fotoalérgica

Esta mujer de 45 años desarrolló una placa eritematosa aguda, bien delimitada y con vesículas tras la aplicación tópica de gel de ketoprofeno seguida de exposición solar. La paciente llevaba calcetines que protegían el pie del sol, creando la línea de demarcación visible en la imagen.

 

●Lupus eritematoso cutáneo : Las formas cutáneas del lupus eritematoso sistémico (LES) pueden desarrollarse inicialmente tras la exposición a la luz ultravioleta y aparecer años antes que otras manifestaciones de la enfermedad. El LES cutáneo se presenta con mayor frecuencia con una erupción facial característica (erupción en mariposa) o (con menor frecuencia) como una erupción generalizada. La biopsia de la piel afectada permite distinguirla de la urticaria solar. Además, las lesiones del lupus eritematoso cutáneo son más persistentes que las de la urticaria solar.

●Prurito braquiorradial: El prurito braquiorradial se presenta como un prurito localizado que afecta la porción dorsolateral proximal del antebrazo. La patogenia no está clara, aunque a menudo se cree que se trata de un prurito neuropático localizado en brazos y antebrazos, que también puede afectar hombros y cuello. Los síntomas pueden ser intermitentes, unilaterales o bilaterales. La exposición solar puede ser un factor contribuyente, ya que las personas afectadas suelen afirmar que la exposición solar provoca la enfermedad. Las personas con prurito braquiorradial se quejan de ardor y escozor en lugar de prurito, y no presentan lesiones cutáneas, solo molestias.

Tratamiento:  Los antihistamínicos H1 proporcionan tratamiento sintomático y pueden administrarse por vía oral o tópica. Estos medicamentos son eficaces para reducir el prurito y la formación de ronchas, pero es posible que no eliminen el eritema. En la mayoría de los estudios iniciales, se utilizó terfenadina, y a menudo se requirieron dosis superiores a las habituales para lograr el alivio de los síntomas [ 123,125 ]. Queda por determinar si este hallazgo se aplica a todos los antihistamínicos, incluidos algunos de los fármacos más nuevos. Se pueden utilizar glucocorticoides tópicos y sistémicos si los antihistamínicos son insuficientes.

Cuando los antihistamínicos no proporcionan un alivio adecuado, se pueden considerar otros enfoques de tratamiento:

●El omalizumab (terapia anti-IgE) ha demostrado ser beneficioso en múltiples estudios [ 38,126-129 ]. La urticaria solar puede ser particularmente difícil de tratar, ya que evitar la exposición al sol es extremadamente difícil de controlar, y los antihistamínicos suelen tener un beneficio limitado. Dada su alta probabilidad de beneficio y el bajo riesgo de efectos adversos en comparación con otros agentes, el uso de omalizumab debe considerarse al inicio del plan de tratamiento.

●La desensibilización puede ser útil en algunos casos [ 130 ]. Se ha demostrado que la piel expuesta regularmente a la luz solar se vuelve menos reactiva que la que suele estar cubierta [ 119 ]. Los pacientes pueden estar expuestos repetidamente a fuentes de luz ultravioleta, aunque el estado de desensibilización suele durar solo unos días.

●Se ha demostrado que el uso de psoraleno más radiación ultravioleta A (PUVA) y UVB de banda estrecha induce un efecto más duradero, aunque los posibles efectos adversos a largo plazo son mayores [ 125,131 ].

●Se ha informado que la inmunoglobulina intravenosa en dosis que varían entre 1,4 y 2,5 g por kg administrada durante dos a cinco días es útil en un pequeño número de pacientes, aunque no en otros [ 132,133 ].

●Se ha informado de al menos un caso de uso exitoso de ciclosporina (dosis de 4,5 mg por kg por día) para la urticaria solar refractaria [ 134 ].

●La plasmaféresis se ha utilizado sola y en combinación con la terapia PUVA [ 135-137 ]. Se ha informado que esta modalidad mejora los síntomas en los pocos pacientes incluidos en estos estudios. Un estudio no demostró un beneficio duradero con la plasmaféresis [ 138 ]. La eficacia de esta terapia puede depender de las características del fotoalérgeno específico en acción (es decir, antígeno circulante versus antígeno cutáneo).

●Las posibles opciones terapéuticas futuras incluyen una hormona estimulante de los melanocitos que ha demostrado tener la capacidad de disminuir la formación de urticaria en condiciones de laboratorio [ 139 ].

Pronóstico:  El pronóstico a largo plazo para los pacientes con urticaria solar ha sido incierto debido al reducido número de casos. Una revisión de 87 pacientes reveló que el 25 % de los 60 sujetos disponibles para seguimiento reportaron una resolución completa de sus afecciones [ 116 ]. Un 32 % adicional reportó una mejoría, mientras que el 35 % no presentó cambios y el 8 % consideró que sus afecciones habían empeorado. La mayoría de los informes de casos originales indicaron que la afección era persistente y, aunque muchos experimentaron una mejoría general de los síntomas, pocos pacientes experimentaron una resolución completa.

 

ANGIOEDEMA VIBRATORIO Y URTICARIA

El angioedema vibratorio se refiere a la aparición de prurito e hinchazón tras la aplicación de un estímulo vibratorio en la piel. En este síndrome no suele observarse urticaria. También se ha descrito la urticaria vibratoria, en la que los pacientes presentan urticaria distintiva, a veces acompañada de síntomas sistémicos [ 140 ].

Epidemiología:  El angioedema vibratorio y la urticaria son trastornos poco frecuentes. Se han descrito formas familiares de la afección, con herencia autosómica dominante [ 141,142 ]. Otros informes de casos describen pacientes con síntomas vibratorios que no son familiares, sino que están relacionados con su ocupación.

Características clínicas:  los desencadenantes comunes del angioedema vibratorio o la urticaria incluyen cortar el césped, andar en motocicleta, montar a caballo o andar en bicicleta de montaña. Las ocupaciones de riesgo incluyen operador de martillo neumático, maquinista [ 143 ], carpintero [ 143 ] y rectificador de metales [ 144 ]. Los pacientes generalmente se quejan de prurito local, eritema e hinchazón que surgen a los pocos minutos de la exposición a la vibración y que afectan el área que estuvo más expuesta al estímulo (a menudo las manos). Hay casos raros de síntomas de aparición tardía que comienzan una o dos horas después de la exposición [ 145 ]. Los síntomas alcanzan su pico de gravedad entre las cuatro y seis horas y generalmente se resuelven a las 24 horas. En algunos episodios, los síntomas pueden persistir durante varios días. La gravedad y la duración de los síntomas pueden variar y parecen ser proporcionales a la intensidad y duración del estímulo vibratorio aplicado y al área de la superficie corporal expuesta. Un informe temprano describió síntomas sistémicos de dolor de cabeza y eritema generalizado [ 141 ]. Otro informe describió un caso grave con mareos, taquicardia e hipotensión acompañantes [ 146 ]. Un paciente desarrolló síndrome del túnel carpiano y conducción nerviosa mediana más lenta que se documentó solo durante episodios de edema [ 144 ].

En la urticaria vibratoria autosómica dominante, se encontró una variante en tres familias libanesas no relacionadas, con varios miembros que presentaban síntomas de urticaria vibratoria [ 140 ]. Todos los pacientes experimentaron urticaria localizada y pruriginosa en respuesta a la estimulación mecánica repetitiva de la piel. Algunos pacientes también experimentaron enrojecimiento facial, cefalea o sensación de sabor metálico. Todos los pacientes dieron negativo en la prueba de dermografismo según los protocolos estándar.

Patogenia La patogenia del angioedema vibratorio esporádico no se ha dilucidado satisfactoriamente. Se han documentado niveles elevados de histamina sérica y desgranulación de mastocitos durante episodios sintomáticos [ 143,145,147 ]. La mayoría de los investigadores se inclinan por una reacción no inmunológica (p. ej., la estimulación directa de los mastocitos por la vibración provoca desgranulación y liberación local de histamina), y los experimentos de transferencia pasiva han sido negativos [ 141,147 ]. En un estudio de ejercicio vibratorio en 37 pacientes sanos, aproximadamente la mitad desarrolló una erupción eritematosa pruriginosa [ 148 ].

En la urticaria vibratoria autosómica dominante, se ha implicado una variante con ganancia de función en el receptor acoplado a la proteína G de adhesión génica E2 ( ADGRE2 ; también llamado EMR2 ) [ 140 ]. ADGRE2 codifica un receptor de superficie celular que normalmente inhibe a los mastocitos, pero la variante hace que la célula sea susceptible a la degranulación tras la exposición a la vibración. Este receptor podría ser un componente de una respuesta inmunitaria innata a estímulos físicos nocivos.

Pruebas diagnósticas:  en la literatura se han utilizado varios métodos para reproducir el estímulo vibratorio y clasificar la reacción [ 13 ]. El paciente debe abstenerse de tomar antihistamínicos durante varios días antes de la prueba. El brazo del paciente se mantiene en un plano nivelado y se coloca un mezclador vórtice en contacto con la piel ( tabla 1 ). El estímulo vibratorio se aplica durante 10 minutos, aunque puede ser necesario reducirlo en pacientes muy sensibles, y se observa el sitio durante cinco a seis horas. La prueba se considera positiva si el área se vuelve eritematosa, pruriginosa y edematosa alrededor de toda la circunferencia del brazo, aunque un estudio encontró que esta prueba también indujo una respuesta positiva en 7 de 20 voluntarios normales [ 149 ], lo que sugiere que esta respuesta puede no ser completamente anormal. En pacientes con urticaria vibratoria, se utiliza el mismo protocolo para obtener ronchas características. Se debe excluir el dermografismo utilizando las pruebas apropiadas. Las pruebas para la nueva variante genética no están disponibles comercialmente.

Tratamiento La evitación por parte del paciente de estímulos vibratorios específicos es la primera línea de terapia, aunque esto puede no ser posible en casos ocupacionales.

Los antihistamínicos H1 se han utilizado con éxito [ 150 ]. En otro informe, los síntomas fueron refractarios a múltiples antihistamínicos, agentes antileucotrienos, dapsona , ciclosporina, prednisona y omalizumab , pero finalmente respondieron parcialmente al ketotifeno, un potente antihistamínico y estabilizador de mastocitos. Este se administró en dosis de 1 a 2 mg dos veces al día. El ketotifeno (no disponible en Estados Unidos) tiene un efecto sedante intenso en algunos pacientes.

En un paciente se logró un estado de tolerancia mediante pruebas de vibración dos veces al día hasta que los síntomas se retrasaron en su aparición y se redujeron en su duración [ 147 ]. Finalmente, el paciente logró un control completo de sus síntomas mediante un protocolo de desensibilización de cinco minutos cada cinco a siete días. Sin embargo, en otro caso clínico no se logró inducir un estado de tolerancia [ 150 ].

URTICARIA POSTURAL

La urticaria inducida por cambios de posición, conocida como urticaria postural, se ha descrito en un pequeño número de informes de casos [ 151,152 ]. En estos casos, la urticaria se desarrolló repetidamente en las extremidades inferiores entre 10 y 20 minutos después de levantarse de una posición sentada. La urticaria se resolvió espontáneamente después de varias horas. En un caso, la urticaria respondió mal a la terapia antihistamínica de dosis alta, pero moderadamente bien al omalizumab [ 151 ]. Se desconoce la prevalencia de esta afección, pero podría ser una forma recientemente reconocida de CIndU.

 

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