domingo, 3 de octubre de 2021

Varón de 47 años con cefalea y dolor en el cuello unilateral recurrente.

Un hombre diestro de 47 años fue evaluado en este hospital debido a dolor en el lado izquierdo de la cabeza y el cuello.

 

Seis años antes de la evaluación actual, el paciente ingresó en este hospital con 1 semana de dolor de cabeza, dolor en el lado izquierdo del cuello, entumecimiento en el lado izquierdo de la cara y mareos. El dolor no se alivió con el uso de ibuprofeno y previamente había sido evaluado y tratado por un quiropráctico. Un examen neurológico reveló una leve disminución del gusto y la sensación al tacto y la temperatura en el lado izquierdo de la cara; una evaluación de la marcha reveló un sutil balanceo hacia la izquierda. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La tomografía computarizada (TC) de cabeza, realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló sutiles focos de hipodensidad en el cerebelo izquierdo, hallazgo sugestivo de infarto. No hubo evidencia de disección arterial, aneurisma, estenosis u oclusión trombótica. La resonancia magnética (RM) de cabeza, realizada antes y después de la administración de contraste intravenoso, confirmó la presencia de un infarto cerebeloso medial izquierdo y un pequeño infarto bulbar lateral izquierdo ( Figura 1A, 1B y 1C ).

 


Figura 1. Angiografía por resonancia magnética y tomografía computarizada.

Seis años antes de la evaluación actual, se realizó una resonancia magnética de la cabeza después de la administración de contraste intravenoso. Una imagen ponderada en difusión (Panel A) muestra focos sutiles de hiperintensidad en el cerebelo medial izquierdo (flecha) y bulbo lateral izquierdo (punta de flecha). En un mapa de coeficiente de difusión aparente (Panel B), las lesiones  correspondientes son de isointensas a hiperintensas. En una imagen de recuperación de inversión atenuada por líquido ponderada en T2 (Panel C), las lesiones son hiperintensas (flecha y punta de flecha). Estos hallazgos concuerdan con la evolución de los infartos no agudos.

En la evaluación actual, se realizó una angiografía por TC del cuello después de la administración de contraste. Una imagen axial (Panel D) muestra una irregularidad asimétrica de la arteria vertebral izquierda en el nivel C2-C3 (flecha), un hallazgo consistente con disección. Una reconstrucción de proyección de intensidad máxima (Panel E) muestra un seudoaneurisma de 2 mm dirigido (flecha) a lo largo de la arteria vertebral izquierda disecada (LVA). Además, se realizó una resonancia magnética antes de la administración de material de contraste. Una imagen ponderada en T1 obtenida en el nivel C2-C3 (Panel F) muestra un hematoma mural curvilíneo con hiperintensidad intrínseca (flecha) a lo largo del sitio de disección.

 

 

El paciente tuvo resultados normales en el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), ecocardiografía y un panel de hipercoagulabilidad, excepto por un nivel levemente elevado de anticardiolipina IgM (18,9 unidades de fosfolípidos IgM; rango de referencia, 0 a 15). Durante el ingreso hospitalario, se desarrollaron lesiones de aspecto vesicular en el lado izquierdo de los labios y la cavidad oral, y el paciente fue tratado con famciclovir. Fue dado de alta a su domicilio mientras recibía aspirina, con una visita de seguimiento programada en consultorio externo de neurología.

 

Un mes después en la consulta de neurología, el paciente refirió resolución parcial de cefalea, dolor de cuello persistente y dolor de oído con dificultad de equilibrio y parestesia perioral. Había disminución de la sensibilidad en el lado izquierdo de la cara (similar a la observada durante el examen anterior). No se observaron lesiones orofaríngeas. Una evaluación de la marcha y el equilibrio fue normal.

 

La angiografía por resonancia magnética de cabeza y cuello, realizada antes y después de la administración de contraste intravenoso, reveló evolución esperada del infarto cerebeloso izquierdo y ningún infarto nuevo. No se visualizó la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda, posiblemente por oclusión o flujo sanguíneo lento.

 

El análisis repetido del LCR mostró niveles normales de proteína y glucosa y 14 glóbulos blancos por microlitro (rango de referencia, 0 a 5), ​​de los cuales el 94% eran linfocitos. La tinción de Gram no mostró organismos. Las pruebas de LCR para ADN de borrelia y varicela y para anticuerpos contra citomegalovirus y virus del herpes simple fueron negativas. Dos días después, la angiografía cerebral reveló un leve estrechamiento del origen de la arteria vertebral izquierda. Las pruebas de anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y anticuerpos anti-La y anti-Ro fueron negativas, al igual que una prueba rápida de reagina plasmática.

 

El paciente recibió atención de seguimiento en otro hospital hasta la evaluación actual, cuando acudió al servicio de urgencias de este hospital con 3 días de dolor severo de esfuerzo que afectó el lado izquierdo del cuello y la región temporooccipital izquierda. Los síntomas eran similares a los que había informado en el pasado y no se aliviaron con el uso de ibuprofeno o marihuana. El dolor de cabeza se describió como pulsante y palpitante, y empeoraba cuando estaba en decúbito supino.

 

El paciente refirió dolor en el flanco derecho; el inicio de este dolor se había producido al levantar un objeto pesado y acababa de preceder al inicio del dolor de cabeza. También informó una tendencia a los moretones. Por lo demás, la revisión de los sistemas fue normal. Su historial médico destacaba por dislipidemia. Había sido sometido a reparación de desgarros de menisco en ambas rodillas y reparación de una dislocación traumática del hombro derecho. Los medicamentos incluían rosuvastatina y gemfibrozil, así como acetaminofén según sea necesario. No se conocen reacciones adversas a los medicamentos. El paciente era un trabajador autónomo y vivía con su esposa e hijos en un suburbio de Boston. De vez en cuando fumaba puros y marihuana y bebía hasta ocho cervezas al día los fines de semana. Su historia familiar fue notable por hipertensión y dislipidemia en ambos de sus padres,

 

La temperatura fue de 36,7 ° C, la presión arterial de 176/119 mm Hg en ambos brazos, la frecuencia cardíaca de 72 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Un examen neurológico reveló una leve disminución de la coordinación en la mano izquierda, pero por lo demás era normal. Los niveles sanguíneos de electrolitos, troponina T, proteína C reactiva, lipoproteína (a) y hemoglobina glucosilada fueron normales, al igual que el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial y los resultados de las pruebas de función renal. El análisis de orina también fue normal; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La angiografía por TC de cabeza y cuello, realizada después de la administración de contraste intravenoso, reveló una disección de la arteria vertebral izquierda, que se extendía desde el origen de la arteria hasta el segmento proximal V3 (cervical superior), con un pseudoaneurisma de 2- mm a nivel C2-C3 ( Figura 1D y 1E ). No hubo evidencia de isquemia aguda. La resonancia magnética de la cabeza, realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, no reveló ninguna evidencia de infarto o alteración de la perfusión. Sin embargo, una imagen ponderada en T1 mostró un foco de hiperintensidad intrínseca a lo largo de la arteria vertebral izquierda, un hallazgo compatible con hemorragia dentro de la pared del vaso por la disección ( Figura 1F ).

 

El paciente fue admitido en el servicio de neurología. El control de la presión arterial requirió múltiples medicamentos. La ecocardiografía no mostró alteraciones estructurales cardíacas, valvulares o aórticas. Reapareció el dolor en el flanco derecho. El análisis de orina mostró de 5 a 10 glóbulos rojos por campo de gran aumento, pero por lo demás fue normal.

La tomografía computarizada de abdomen y pelvis, realizada luego de la administración de contraste intravenoso, reveló una disección de la arteria renal derecha, que se extendía desde el origen de la arteria hasta las arterias renales subsegmentarias. Había hebras de grasa perirrenal en el lado derecho y había áreas de realce disminuido en el riñón derecho. Estos hallazgos sugirieron infarto ( Figura 2 ).

 

 


Figura 2. Tomografía computarizada del abdomen y la pelvis.

Se realizó una tomografía computarizada de abdomen y pelvis después de la administración de material de contraste. Una imagen axial (Panel A) muestra un defecto de llenado curvilíneo dentro de la  arteria renal derecha (flecha), hallazgo compatible con disección. Una imagen coronal (Panel B) muestra una región de hipo realce en el riñón derecho (flecha), un hallazgo sugestivo de infarto.

 

Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 47 años presentó dolor en el lado izquierdo de la cabeza y el cuello. Su historial médico se destacó por dislipidemia y un ictus cerebeloso. El desarrollo de síntomas similares a los que había notado antes de su accidente cerebrovascular motivó su rápida presentación al hospital, donde los estudios de imágenes revelaron disecciones de la arteria vertebral izquierda y la arteria renal derecha, con evidencia de daño renal.

 

La identificación de la causa de su primer ictus se había complicado por otros eventos médicos en ese momento, dado que el diagnóstico diferencial de ictus cerebeloso es algo amplio. Sin embargo, en la evaluación actual, hubo evidencia clara de disecciones arteriales en las imágenes, lo que aclaró que el problema médico principal era la fragilidad de las arterias de tamaño mediano. Con esta característica, el diagnóstico diferencial se puede reducir mediante el examen de la historia médica asociada, los resultados de las pruebas de laboratorio y los hallazgos de imágenes.

 

TRAUMA MENOR

¿Podría la disección de la arteria vertebral de este paciente estar asociada con su historial de manipulación quiropráctica? Existe una asociación conocida entre la terapia de manipulación cervical y la disección de la arteria cervical. Aunque se han informado disecciones de las arterias vertebrales y de la arteria carótida en pacientes que se han sometido a terapia de manipulación cervical, las arterias vertebrales son particularmente vulnerables debido a su posición en el cuello. Durante la terapia de manipulación cervical, el segmento V3 de la arteria vertebral es más susceptible a la disección porque la rotación y la extensión estiran el vaso contra el atlas o la membrana atlantooccipital posterior 1. A menudo es difícil determinar si la disección de la arteria cervical es el resultado de la terapia de manipulación cervical basándose únicamente en la historia, porque el dolor de cuello podría ser un síntoma de la disección, pero también podría ser la razón por la que el paciente inicialmente buscó la terapia. El dolor de cuello de este paciente había comenzado antes de que se sometiera a la terapia de manipulación cervical, pero sus síntomas de accidente cerebrovascular aparecieron después; por lo tanto, es difícil determinar si la terapia de manipulación cervical fue la causa de sus síntomas de accidente cerebrovascular. Sin embargo, la identificación de la disección de la arteria renal durante su posterior ingreso sugiere que el paciente tenía un problema más generalizado de fragilidad arterial.

 

VASCULITIS

La vasculitis se caracteriza por el engrosamiento de la pared del vaso debido a la infiltración de células inflamatorias, lo que debilita la matriz extracelular y aumenta el riesgo de estenosis arterial, ocurriendo disección en casos raros. La disección arterial se ha asociado con muchas formas de vasculitis, incluida la poliarteritis nodosa, la artritis de células gigantes y la enfermedad de Kawasaki, pero es un evento poco común. 2 Ocurre con mayor frecuencia (hasta un 11%) en pacientes con arteritis de Takayasu. 3

 

Aunque la disección arterial puede ocurrir en el contexto de estos trastornos, este paciente no tenía otros signos de vasculitis, como fiebre, malestar general, pérdida de peso, exantema o dolor vago generalizado. Además, no tenía evidencia de engrosamiento de la pared arterial en las imágenes. Los resultados de las pruebas de laboratorio no sugirieron vasculitis; las pruebas de anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y anticuerpos anti-La y anti-Ro y una prueba rápida de reagina plasmática fueron negativas, y la velocidad de sedimentación globular fue sólo levemente elevada. Estos hallazgos hacen que la vasculitis sea un diagnóstico poco probable en este paciente.

 

ATEROSCLEROSIS

¿Podrían las disecciones arteriales de este paciente ser una consecuencia inusual de una enfermedad común? El trastorno vascular más común, la enfermedad vascular aterosclerótica, puede manifestarse como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. La aterosclerosis es una enfermedad multirregional que afecta a los lechos vasculares, incluidos los de las áreas cervical y abdominal. Se caracteriza por la formación de placa formada por grasa, colesterol, depósitos de calcio e infiltración celular en la íntima y media arterial; comúnmente causa estenosis vascular e insuficiencia arterial regional. La disección vascular puede ocurrir cuando la placa se infiltra y desestabiliza la media arterial.

 

Aunque este paciente tenía antecedentes de dislipidemia, varias características de su presentación no son compatibles con un diagnóstico de aterosclerosis. La disección asociada con la aterosclerosis generalmente involucra grandes arterias conductoras, como la aorta, en lugar de arterias más pequeñas. Además, generalmente ocurre en pacientes mayores e involucra vasos con enfermedad clínicamente avanzada. La ausencia de placa aterosclerótica en las imágenes y la edad relativamente joven de este paciente hacen que la aterosclerosis sea una causa poco probable de sus disecciones arteriales.

 

DISPLASIA FIBROMUSCULAR

La displasia fibromuscular es una arteriopatía multirregional que afecta a una población de pacientes más joven que la enfermedad ateromatosa típica. La displasia fibromuscular se caracteriza por la proliferación de células intramurales y el depósito de colágeno suelto y desorganizado en la media arterial. La deposición de colágeno genera crestas fibromusculares; las áreas de estenosis arterial se alternan con áreas de dilatación arterial causadas por la pérdida celular focal. Las estenosis y dilataciones alternas producen el aspecto característico de “cuentas en una cuerda” de la displasia fibromuscular en la angiografía. 4

 

Las manifestaciones típicas de la displasia fibromuscular incluyen aneurisma, estenosis y disección arterial, y los territorios típicos afectados son consistentes con los involucrados en la presentación de este paciente. Aproximadamente el 20% de los pacientes con displasia fibromuscular tienen disección arterial; Las disecciones arteriales cervicales y renales son las más frecuentes. 5 Sin embargo, algunos aspectos de este caso no apoyan el diagnóstico de displasia fibromuscular. La afección es mucho más común en mujeres que en hombres (9: 1). Además, la apariencia característica de "cuentas en una cuerda" no se observó en las imágenes, ni otros hallazgos compatibles con la displasia fibromuscular.

 

ENFERMEDAD ARTERIAL DESENCADENADA GENÉTICAMENTE

Varios aspectos de este caso sugieren una enfermedad arterial desencadenada genéticamente. La disección arterial recurrente es un rasgo característico de la enfermedad genéticamente mediada. Además, la edad del paciente es consistente con la edad a la que típicamente ocurre la disección asociada con la enfermedad arterial desencadenada genéticamente. El antecedente de disfunción articular importante y fácil formación de hematomas, con reparación de desgarros de menisco en ambas rodillas y reparación de dislocación del hombro, puede sugerir una anomalía generalizada del tejido conectivo.

 

Se han implicado varios genes en la disección arterial. Las características de la presentación de este paciente pueden ayudarnos a determinar el gen involucrado. Las mutaciones en ACTA2 , MYH11 , PRKG1 , y MYLK , 6 que son genes que codifican los reguladores de la función del músculo liso, puede causar la enfermedad arterial, sino manifestaciones están restringidos al sistema cardiovascular. Estas mutaciones no causarían disfunción articular o cutánea y, por tanto, serían poco probables en este paciente. La combinación de enfermedad arterial y disfunción articular se observa comúnmente en pacientes con síndrome de Marfan, que es causado por mutaciones en FBN1 , así como en pacientes con síndrome de Loeys-Dietz, que es causado por mutaciones enTGFBR1 , TGFBR2 , TGFB2 , TGFB3 , SMAD2 y SMAD3 . 7 Además, la disección arterial y disfunción de la articulación puede estar relacionado con déficits en la función inducida por colágeno por mutaciones en los genes que las cadenas de codificar procolágeno alfa. Estos incluyen mutaciones en COL3A1 , 8 que codifica el colágeno tipo III, un componente estructural importante de la piel, los vasos sanguíneos y los órganos huecos; con menor frecuencia incluyen mutaciones en COL1A1 . 9

 

Las mutaciones en COL5A1 y COL5A2 causan el síndrome de Ehlers-Danlos clásico, un trastorno que se asocia con poca frecuencia con enfermedad arterial, aunque COL5A1 se ha implicado recientemente en la displasia fibromuscular. 10 En este caso, no hay ninguna mención de una historia de piel y hiperextensibilidad conjunta, que es el fenotipo dominante del clásico síndrome de Ehlers-Danlos. La enfermedad arterial también se ha asociado con enzimas modificadoras de colágeno, como procolágeno-lisina, 2-oxoglutarato 5-dioxigenasa 1, que está codificada por PLOD1 , y lisil oxidasa, que está codificada por LOX . Mutaciones en PLOD1 causar manifestaciones articulares graves y escoliosis, características que no son compatibles con el historial de trabajo manual de esta paciente.

 

Otras características de este caso pueden ayudarnos a reducir aún más la lista de posibilidades de diagnóstico. La disección de la arteria periférica es poco común en pacientes con síndrome de Marfan, pero es común en pacientes con síndrome de Loeys-Dietz. 11 Dicho esto, el aneurisma de la aorta torácica es una característica definitoria del síndrome de Marfan 12 y tiene una alta penetrancia (> 90%) en pacientes con síndrome de Loeys-Dietz 11,13 , así como en pacientes con enfermedad vascular asociada a LOX . 14 Los resultados en la ecocardiografía en este caso descartarse aneurisma que implica la aorta ascendente o raíz aórtica.

 

Teniendo en cuenta todos estos factores y la frecuencia global con la que surgen estas mutaciones en la población, el diagnóstico genético más probable en este paciente, que presentaba disección recurrente de arterias medianas y disfunción articular en ausencia de aneurisma de aorta torácica, es la forma vascular del síndrome de Ehlers-Danlos, que es causado por mutaciones en COL3A1 .

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS VASCULAR.

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Se puede establecer un diagnóstico clínico de síndrome de Ehlers-Danlos vascular cuando una paciente cumple con uno de los tres criterios diagnósticos principales: disección o rotura arterial a una edad temprana, rotura intestinal inexplicable o rotura uterina durante el embarazo. Los criterios menores que sugieren este diagnóstico incluyen predilección por hematomas o hematomas en sitios atípicos, neumotórax espontáneo, hipermovilidad de las pequeñas articulaciones, rotura de tendones o músculos, aparición temprana de venas varicosas o acrogeria.A los pacientes con antecedentes familiares conocidos de síndrome de Ehlers-Danlos vascular se les debe ofrecer una prueba molecular antes de la aparición de los síntomas. Dada la historia de este paciente de disección de la arteria vertebral izquierda, disección de la arteria renal derecha e infarto cerebral previo, sospechamos fuertemente el diagnóstico de síndrome de Ehlers-Danlos vascular.

 

La secuenciación tradicional de Sanger para COL3A1 se realizó en una muestra obtenida del paciente, y había un plan para realizar un análisis de reflejos con el uso de amplificación de sonda dependiente de ligadura múltiple (MLPA) y pruebas de panel de secuenciación de próxima generación si la secuenciación de Sanger era negativa . En más del 95% de los pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular, se identifica una mutación con la secuenciación de Sanger; en aproximadamente el 1%, se identifica una gran deleción mediante MLPA. Las pruebas bioquímicas de los fibroblastos cultivados se realizan principalmente para evaluar los efectos funcionales de las mutaciones en el sitio de corte y empalme.

 

En este paciente, una mutación en la posición del nucleótido 976 provocó una sustitución de timina por citosina que resultó en un cambio en la codificación de arginina a un codón de terminación (específicamente, UGA en este caso). Los tripletes de nucleótidos dentro del ARN mensajero pueden codificar aminoácidos y codones de terminación ("codones de terminación"), que señalan la terminación de la traducción de proteínas y la disociación de las subunidades ribosómicas. Los seres humanos tienen tres codones de terminación en el ADN (TAG, TAA y TGA), con los codones de terminación correspondientes en el ARN (UAG, UAA y UGA). Esta mutación se encuentra en el exón 15, pero COL3A1 tiene 51 exones de longitud y la proteína tiene más de 1400 aminoácidos de longitud. La mutación provoca un truncamiento temprano de la transcripción del procolágeno. Se sabe que ocurren más de 600 mutaciones patógenas en COL3A1y la mayoría son sustituciones de un solo aminoácido de la glicina en la triple repetición del dominio de triple hélice del procolágeno de tipo III, ocurriendo aproximadamente el 25% en los sitios de corte y empalme. 5 Las mutaciones nulas de COL3A1 pueden estar asociadas con un pronóstico ligeramente mejor que otras mutaciones patógenas de COL3A1 conocidas .

 

DIAGNÓSTICO GENÉTICO

SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS VASCULAR.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

El síndrome de Ehlers-Danlos vascular es un trastorno autosómico dominante poco común que se presenta en 1 de cada 50.000 a 200.000 pacientes. Aproximadamente el 50% de los casos están asociados con una mutación de novo (es decir, no hereditaria); Del 2 al 5% de los casos se asocian con mosaicismo, en el que la mutación puede estar confinada a una o más líneas celulares específicas. La mayor parte de nuestro conocimiento sobre este trastorno se deriva de dos estudios observacionales. 8,15 Es de destacar que los pacientes con variantes nulas, como este paciente, tienen la supervivencia más larga; aquellos con variantes del sitio de empalme tienen la supervivencia más corta. 15 Se sabe que las mutaciones patogénicas en COL3A1 tienen una penetrancia del 100% en adultos y una expresividad variable, incluso dentro de las familias.

 

El signo de presentación es disección vascular, perforación intestinal o rotura de órganos en 70% de los pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular. La mediana de edad al morir es de aproximadamente 50 años y es menor en los hombres (45 años). En una cohorte observacional, la edad promedio al inicio de la primera complicación arterial o gastrointestinal importante fue de 31 años. 16 Aproximadamente el 15% de los pacientes tienen perforación intestinal, generalmente en el colon sigmoide, que a menudo requiere tratamiento con antibióticos y la consideración de una intervención quirúrgica. Los pacientes a menudo se someten a una colectomía parcial con reversión después de unos meses. La perforación recurrente puede justificar la resección del colon.Dado que existen múltiples informes de perforación intestinal asociada con la colonoscopia y no hay hallazgos intestinales específicos que predigan la rotura intestinal, la colonoscopia para la detección del cáncer generalmente no se recomienda en pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular a menos que se perciba un alto riesgo y antecedentes familiares fuertes. de cáncer. Este paciente pudo ser sometido a una colonoscopia para un cribado de rutina después de los 50 años debido a que un gastroenterólogo especializado en el síndrome vascular de Ehlers-Danlos realizó el procedimiento; La colonoscopia virtual y el uso de cámaras capsulares pueden ser opciones en el futuro. 16-18 En casos raros de síndrome de Ehlers-Danlos vascular, el bazo o el hígado pueden romperse.

 

El neumotórax puede ser el signo de presentación del síndrome de Ehlers-Danlos vascular, y también se han informado hemoneumotórax y hemoptisis. 19-21 No existen recomendaciones específicas sobre la vigilancia pulmonar en pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular.

 

La fístula del seno carótido-cavernoso ocurre en el 10% de los pacientes, lo que resulta en una visión borrosa repentina y dolor ocular y requiere una intervención rápida para preservar la visión del paciente. El queratocono, la enfermedad periodontal y la recesión gingival son criterios menores. Los hallazgos dermatológicos incluyen fragilidad de la piel y cicatrización deficiente de la herida. Este paciente había sido sometido a un procedimiento artroscópico y una cirugía en su hombro derecho y tenía problemas de cicatrización y dehiscencia de heridas. En general, se deben evitar las cirugías electivas en pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular; Los riesgos y beneficios de cualquier cirugía deben sopesarse cuidadosamente, teniendo en cuenta el mejor enfoque del procedimiento (p. ej., reparación endovascular o abierta para disección arterial). 22-25

 

El asesoramiento al paciente y la familia es esencial en el tratamiento del síndrome de Ehlers-Danlos vascular. Les indicamos a los pacientes que usen un brazalete de alerta médica a plena vista para el personal de manejo de emergencias y que busquen atención médica inmediata para el dolor repentino inexplicable. Debido a que supimos que este paciente tenía familiares con antecedentes de hiperlaxitud articular y dislocaciones, se realizaron pruebas a su familia extendida y se identificaron tres familiares de primer grado afectados. 26

 

Los pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular a menudo tienen dificultades comprensibles para controlar el trastorno, dada su naturaleza impredecible. Por lo tanto, es importante tener conversaciones periódicas con los pacientes sobre el trastorno, la importancia de prestar mucha atención al control domiciliario de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, y la necesidad de atención médica de emergencia ante la aparición de nuevos síntomas, independientemente de su gravedad. El uso de herramientas para el manejo del estrés, biorretroalimentación, asesoramiento psicológico y farmacoterapia puede ser útil para abordar la naturaleza impredecible del síndrome de Ehlers-Danlos vascular.

 

Con frecuencia se recomiendan modificaciones en el estilo de vida, aunque existe una escasez de evidencia científica sobre los efectos de tales estrategias. Es sensato evitar las actividades que presenten un riesgo de traumatismo en las arterias, por ejemplo, montar en montañas rusas o hacer paracaidismo, participar en deportes de colisión y levantar pesos pesados. Existe controversia sobre los límites de la actividad física. No parece prudente restringir toda la actividad física, pero parece apropiado limitar la intensidad del ejercicio de acuerdo con una frecuencia cardíaca objetivo. Dependiendo de la ocupación del paciente, se recomienda limitar el levantamiento de pesas a menos de 10 kg.

 

El control agresivo de la presión arterial y la frecuencia cardíaca es una piedra angular del tratamiento médico del síndrome de Ehlers-Danlos vascular y, por lo tanto, los antagonistas de los receptores beta-adrenérgicos se utilizan comúnmente. El registro regular de la presión arterial y la frecuencia cardíaca es un hábito importante que deben adoptar los pacientes. Desafortunadamente, hay una escasez de datos revisados ​​por pares que sugieran un beneficio de supervivencia asociado con un control agresivo. Que yo sepa, el único ensayo aleatorizado prospectivo relevante es el ensayo BBest, 27que probó el uso de celiprolol para reducir los eventos arteriales en pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular. El celiprolol, que es un antagonista del receptor beta-adrenérgico de tercera generación que no ha sido aprobado por la Food and Drug Administration, tiene múltiples efectos farmacológicos, con actividad como antagonista beta 1 selectivo , agonista beta 2 parcial y alfa 2 leve . antagonista. Entre los 53 pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular que se incluyeron en el ensayo, la frecuencia de eventos arteriales importantes e isquemia de órganos diana en el grupo de celiprolol fue un tercio de la frecuencia en el grupo de placebo. No hubo una reducción asociada en la presión arterial o la frecuencia cardíaca.

 

En pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular, se toman imágenes de vigilancia para identificar cambios arteriales tempranos y asintomáticos para considerar la reparación preventiva. El desafío es que, dada la naturaleza impredecible del trastorno, existe el riesgo de disección arterial y rotura incluso después de que las imágenes muestren segmentos arteriales normales. Sin embargo, los pacientes a menudo se sienten tranquilos con la vigilancia regular y la mayoría de los médicos la recomiendan, especialmente con la disponibilidad de técnicas de imagen avanzadas, incluida la ecografía dúplex y la angiografía por resonancia magnética, que evitan la exposición a la radiación y al material de contraste yodado. Es prudente realizar estudios de imagen dentro de los 3 meses posteriores a la presentación del índice; con control de la presión arterial y la frecuencia cardíaca y en ausencia de síntomas clínicos,

 

SEGUIMIENTO

A este paciente le ha ido bastante bien. En su visita de seguimiento más reciente, más de 10 años después del diagnóstico, no tenía dolor de pecho, abdominal o de espalda. No ha tenido ningún síntoma adicional similar al de un accidente cerebrovascular y puede caminar distancias ilimitadas sin claudicación. Controla su presión arterial en casa; el nivel es habitualmente de 120/80 mm Hg con el uso de un régimen que incluye metoprolol administrado dos veces al día y amlodipina, hidroclorotiazida y losartán administrados diariamente. Evita la actividad física intensa y limita la cantidad de peso que debe levantar en el trabajo. En la angiografía por resonancia magnética de vigilancia reciente de la circulación cerebrovascular, la aorta torácica y abdominal y las arterias viscerales eran normales. La función renal permanece normal y un ecocardiograma reciente no mostró dilatación de la aorta.

 

DIAGNOSTICO FINAL

SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS VASCULAR.

 

Traducción de:

“ A 47-Year-Old Man with Recurrent Unilateral Head and Neck Pain”

Mark E. Lindsay, M.D., Ph.D., David M. Dudzinski, M.D., Byung C. Yoon, M.D., Ph.D., Michael R. Jaff, D.O., and Joseph V. Thakuria, M.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107347?query=featured_home

 

References

1. Biller J, Sacco RL, Albuquerque FC,

et al. Cervical arterial dissections and

association

with cervical manipulative therapy:

a statement for healthcare professionals

from the American Heart Association/

American Stroke Association. Stroke

2014; 45: 3155-74.

2. Saadoun D, Vautier M, Cacoub P.

Medium- and large-vessel vasculitis. Circulation

2021; 143: 267-82.

3. Aeschlimann FA, Grosse-Wortmann

L, Benseler SM, Laxer RM, Hebert D, Yeung

RSM. Arterial dissection in childhood

Takayasu Arteritis: not as rare as thought.

Pediatr Rheumatol Online J 2016; 14: 56.

4. Gornik HL, Persu A, Adlam D, et al.

First international consensus on the diagnosis

and management of fibromuscular

dysplasia. Vasc Med 2019; 24: 164-89.

5. Olin JW, Froehlich J, Gu X, et al. The

United States Registry for Fibromuscular

Dysplasia: results in the first 447 patients.

Circulation 2012; 125: 3182-90.

6. Pinard A, Jones GT, Milewicz DM.

Genetics of thoracic and abdominal aortic

diseases. Circ Res 2019; 124: 588-606.

7. MacCarrick G, Black JH III, Bowdin S,

et al. Loeys–Dietz syndrome: a primer for

diagnosis and management. Genet Med

2014; 16: 576-87.

8. Pepin MG, Schwarze U, Rice KM, Liu

M, Leistritz D, Byers PH. Survival is affected

by mutation type and molecular mechanism

in vascular Ehlers–Danlos syndrome

(EDS type IV). Genet Med 2014; 16: 881-8.

9. Mayer SA, Rubin BS, Starman BJ,

Byers PH. Spontaneous multivessel cervical

artery dissection in a patient with a

substitution of alanine for glycine (G13A)

in the alpha 1 (I) chain of type I collagen.

Neurology 1996; 47: 552-6.

10. Richer J, Hill HL, Wang Y, et al.

A novel recurrent COL5A1 genetic variant

is associated with a dysplasia-associated

arterial disease exhibiting dissections

and fibromuscular dysplasia. Arterioscler

Thromb Vasc Biol 2020; 40: 2686-99.

11. Loeys BL, Schwarze U, Holm T, et al.

Aneurysm syndromes caused by mutations

in the TGF-β receptor. N Engl J Med

2006; 355: 788-98.

12. Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC,

et al. The revised Ghent nosology for the

Marfan syndrome. J Med Genet 2010; 47:

476-85.

13. Loeys BL, Chen J, Neptune ER, et al.

A syndrome of altered cardiovascular, craniofacial,

neurocognitive and skeletal development

caused by mutations in TGFBR1

or TGFBR2. Nat Genet 2005; 37: 275-81.

14. Guo D-c, Regalado ES, Gong L, et al.

LOX mutations predispose to thoracic

aortic aneurysms and dissections. Circ

Res 2016; 118: 928-34.

15. Frank M, Albuisson J, Ranque B, et al.

The type of variants at the COL3A1 gene

associates with the phenotype and severity

of vascular Ehlers–Danlos syndrome.

Eur J Hum Genet 2015; 23: 1657-64.

16. Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A,

Byers PH. Clinical and genetic features of

Ehlers–Danlos syndrome type IV, the vascular

type. N Engl J Med 2000; 342: 673-80.

17. Rana M, Aziz O, Purkayastha S, Lloyd

J, Wolfe J, Ziprin P. Colonoscopic perforation

leading to a diagnosis of Ehlers Danlos

syndrome type IV: a case report and

review of the literature. J Med Case Rep

2011; 5: 229.

18. Fuchs JR, Fishman SJ. Management of

spontaneous colonic perforation in Ehlers–

Danlos syndrome type IV. J Pediatr Surg

2004; 39(2): e1-e3.

19. Hatake K, Morimura Y, Kudo R, Kawashima

W, Kasuda S, Kuniyasu H. Respiratory

complications of Ehlers–Danlos

syndrome type IV. Leg Med (Tokyo) 2013;

15: 23-7.

20. Kawabata Y, Watanabe A, Yamaguchi

S, et al. Pleuropulmonary pathology of

vascular Ehlers–Danlos syndrome: spontaneous

laceration, haematoma and fibrous

nodules. Histopathology 2010; 56: 944-50.

21. García Sáez D, Mohite PN, Zych B,

et al. Bilateral lung transplantation in a

patient with vascular Ehlers–Danlos syndrome.

Ann Thorac Surg 2014; 97: 1804-6.

22. Adham S, Trystram D, Albuisson J,

et al. Pathophysiology of carotid-cavernous

fistulas in vascular Ehlers–Danlos

syndrome: a retrospective cohort and

comprehensive review. Orphanet J Rare

Dis 2018; 13: 100.

23. Kuming BS, Joffe L. Ehlers–Danlos

syndrome associated with keratoconus:

a case report. S Afr Med J 1977; 52: 403-5.

24. Ferré FC, Frank M, Gogly B, et al. Oral

phenotype and scoring of vascular Ehlers–

Danlos syndrome: a case-control study.

BMJ Open 2012; 2(2): e000705.

25. Ng SC, Muiesan P. Spontaneous liver

rupture in Ehlers–Danlos syndrome type

IV. J R Soc Med 2005; 98: 320-2.

26. Leistritz DF, Pepin MG, Schwarze U,

Byers PH. COL3A1 haploinsufficiency results

in a variety of Ehlers–Danlos syndrome

type IV with delayed onset of complications

and longer life expectancy.

Genet Med 2011; 13: 717-22.

27. Ong K-T, Perdu J, De Backer J, et al.

Effect of celiprolol on prevention of cardiovascular

events in vascular Ehlers–

Danlos syndrome: a prospective randomised,

open, blinded-endpoints trial.

Lancet 2010; 376: 1476-84.