El Dr. Burhan Hussein, de Lahore. Pakistan, envió a un foro estas imágenes con el
siguiente texto:
Paciente varón de 26 años con lesiones discoides con
eritema anular y bordes elevados desde hace 3 años en todo el cuerpo, que
cicatrizan dejando marcas hiperpigmentadas. Ha probado numerosos tratamientos
antimicóticos y esteroides tópicos para un posible eccema, sin éxito.
Las imágenes no son nítidas porque es la máxima
resolución que puedo obtener en Pakistán. Agradecería cualquier ayuda.
Dr. Burhan Hussein
Lahore Pakistan
Opinión: Se trata de lesiones pigmentadas elevadas de
forma redondeadas, de varios cm de diámetro, con bordes finos, elevados y
descamativos con tendencia a formar costras, y un centro deprimido que ocupa
casi toda la lesión que presenta liquenificación y tendencia a la atrofia. Las
lesiones tienen tendencia a hacerse confluentes dado su gran número,
especialmente en la región abdominal. El borde hiperqueratósico y descamativo
es compatible con la llamada “lámina cornoide” así como la tendencia a la
atrofia central de la POROQUERATOSIS. Existen varios tipos de poroqueratosis, y
esta podría corresponder, de acuerdo al aspecto y la distribución, a la llamada
POROQUERATOSIS ACTÍNICA SUPERFICIAL DISEMINADA, que es el tipo más común de
poroqueratosis. Suele presentar eritema en las lesiones y causar prurito
intenso. En este caso creo que la pigmentación obedece a que se encuentra en
etapa crónica con gran componente de pigmentación postinflamatoria. El inicio
de la enfermedad suele ocurrir entre la tercera y la cuarta década de la vida,
y los pacientes suelen referir antecedentes de exposición prolongada a
radiación ultravioleta natural o artificial. También, como en todas las
poroqueratosis puede haber involucrado factores genéticos, e inmunodepresión. Puede
producirse un empeoramiento de la enfermedad durante los meses de verano.
Podría ser que este paciente tenga exposición prolongada al sol. Si no tuviese
exposición solar en las zonas del tórax y abdomen, habría que considerar la POROQUERATOSIS SUPERFICIAL DISEMINADA, la
cual se asemeja a la poroqueratosis superficial diseminada, pero carece de
distribución por el sol y aparece tanto en zonas expuestas como no expuestas.
Es importante diferenciar entre estas dos formas dado que la segunda puede
ocasionalmente asociarse a neoplasias malignas de órganos sólidos. Por otro
lado, existe otra variedad llamada POROQUERATOSIS
DISEMINADA ERUPTIVA, de inicio en la edad adulta, que tiene una
mayor prevalencia en hombres, los cuales están inmunodeprimidos o tienen una
neoplasia maligna interna coexistente. Por lo tanto, un relevamiento de
inmunocompromiso incluyendo serología para VIH así como el estudio general en
busca de alguna enfermedad maligna aun no diagnosticada son perentorios en
cualquier forma de poroqueratosis. Por otro lado, cualquier variante de
poroqueratosis puede presentar transformación maligna en algún momento de la
evolución, siendo el carcinoma de células escamosas la neoplasia maligna
asociada más común, aunque también pueden presentarse carcinoma de células
basales y enfermedad de Bowen (carcinoma de células escamosas in situ). El
diagnóstico es generalmente clínico basados en el aspecto de las lesiones, con
una lesión atrófica marginada con una cresta hiperqueratósica elevada y bien
definida. En casos sutiles, se puede usar tinta de marcador o yodo para
resaltar la lámina cornoide. Las lociones autobronceadoras que contienen
dihidroxiacetona también resaltan la lámina cornoide. La biopsia en general no
es necesaria pero se lleva a cabo cuando se sospecha transformación maligna. La
característica histopatológica clásica de la poroqueratosis es la lámina
cornoide, que se ve como una columna
delgada de células paraqueratósicas densamente empaquetadas dentro de una
invaginación epidérmica llena de queratina. En las dos imágenes de anatomía
patológica mostradas aquí no se ve la lámina cornoide pero puede ser que la
biopsia no esté tomada exactamente del borde. En cuanto al manejo de estos pacientes, es fundamental la educación sobre
protección solar y la vigilancia clínica para detectar una posible
transformación maligna. Las opciones para el tratamiento de la poroqueratosis
incluyen terapia farmacológica tópica, terapias destructivas, escisión quirúrgica
y retinoides orales,láser etc.
Diagnósticos diferenciales en este caso obviamente
descartar TIÑA CORPORIS, aunque este paciente no respondió a antimicóticos.
Pero como también recibió corticoides a veces se puede plantear TIÑA INCÓGNITA,
y un raspado de las lesiones para OHK es importante llevar a cabo. SECUNDARISMO
LUÉTICO siempre debe plantearse y por eso es importante saber si existe
afectación de palmas y plantas además por supuesto de serología no treponémica
para sífilis. LUPUS CUTÁNEO en algunas de sus formas menos en el lupus
eritematoso diseminado que no parece corresponder este paciente.
