viernes, 29 de noviembre de 2019

MOLUSCO CONTAGIOSO EN PACIENTE DE 25 AÑOS.A PROPÓSITO DE UN CASO.


 Molusco contagioso en un paciente de 25 años.





Comenzó como lesión única hace tres meses y fueron apareciendo nuevas y desde entonces han ido creciendo en número y cantidad. Las lesiones no son pruriginosas, no son dolorosas y están limitadas a la región pubiana. Refiere elpaciente haberse aplicado corticoides tópicos sin cambios
El paciente es VIH negativo.










Presentó
Dr. Brayars Nuñez.
Huacho, Perú.









MOLUSCO CONTAGIOSO.
INTRODUCCIÓN
El molusco contagioso es un poxvirus que causa una infección crónica localizada, que consiste en pápulas de color carne y forma de cúpula en la piel de un individuo infectado.

VIROLOGÍA
El molusco contagioso es miembro de la familia de los virus de la viruela, pero pertenece a un género diferente al de los virus ortopox (variola, vaccinia y virus de la viruela del simio).El molusco contagioso causa una infección crónica localizada con pequeñas pápulas en la piel de un individuo infectado en contraste con la enfermedad aguda, a veces mortal, inducida por la viruela. Similar al virus que causa la viruela, el único huésped conocido para el molusco es el ser humano.

La información sobre el molusco contagioso a nivel molecular se ha visto obstaculizada por la incapacidad de cultivar el virus en un cultivo celular estándar o en un modelo animal de infección. Si bien hay informes de cierto éxito en el crecimiento utilizando fragmentos de xenoinjerto de prepucio humano [ 1 ], un avance importante en la comprensión de la biología del virus se produjo cuando se secuenciaron los 190.000 pares de bases del genoma del virus del molusco contagioso [ 2,3 ].

Al igual que los virus variola y vaccinia, el molusco contagioso se replica en el citoplasma de las células y, por lo tanto, no es sorprendente que más de la mitad de los genes sean similares a los encontrados en los virus variola y vaccinia. Sin embargo, dado que las enfermedades inducidas son bastante diferentes [ 4 ], tampoco es sorprendente que muchos genes encontrados en variola y vaccinia no estén presentes en el genoma del molusco contagioso [ 2,3 ]. El molusco contagioso contiene muchos genes únicos que codifican proteínas responsables de nuevos mecanismos de defensa del huésped; Estos mecanismos inhiben las respuestas inflamatorias e inmunes del huésped a la infección [ 5-9 ].

EPIDEMIOLOGÍA
La infección por molusco contagioso se ha informado en todo el mundo. Aunque se han identificado cuatro genotipos distintos, el genotipo 1 predomina y representa el 90 por ciento de los casos en los Estados Unidos [ 10 ]. Un estudio de seroepidemiología australiana basado en la población en 357 personas reveló una tasa de seropositividad general del 23 por ciento [ 11 ]. Los datos también indicaron que los casos muy leves o subclínicos pueden ser más comunes en la comunidad general de lo que se sospechaba anteriormente.

Se estima que menos del 5 por ciento de los niños en los Estados Unidos tienen evidencia clínica de infección por molusco contagioso [ 10 ]. El número de casos en adultos ha variado con el tiempo. En la década de 1980, el número de casos de molusco contagioso aumentó, aparentemente como resultado de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) [ 12 ]; sin embargo, desde la introducción de la potente terapia antirretroviral (TAR), el número de casos de molusco contagioso en pacientes con SIDA ha disminuido sustancialmente [ 13 ].

FACTORES DE RIESGO
El molusco contagioso es una enfermedad común de la infancia. La enfermedad también ocurre en adolescentes y adultos sanos, a menudo como una enfermedad de transmisión sexual o en relación con la participación en deportes de contacto [ 10 ]. El molusco contagioso también se asocia con estados inmunodeficientes. Puede ocurrir en el contexto de una inmunodeficiencia celular subyacente, como ocurre en las inmunodeficiencias hereditarias [ 14 ], durante la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o después del tratamiento con medicamentos inmunosupresores.

Aunque se ha propuesto que la dermatitis atópica es un factor de riesgo para el molusco contagioso ( imagen 4 ), los datos entran en conflicto sobre la relación entre estas enfermedades.





Imagen 4: Molusco contagioso en un paciente con dermatitis atópica
Las lesiones están presentes en un fondo de dermatitis atópica de los pliegues de flexión.


Los estudios que sugieren tasas de prevalencia de dermatitis atópica entre 18 y 45 por ciento entre los pacientes con molusco contagioso aumentan el riesgo, tasas que exceden la prevalencia estimada de dermatitis atópica en la población pediátrica general (10 a 20 por ciento) [ 15 ]. Se teoriza que la supresión relativa de las respuestas de células T auxiliares tipo 1 en lesiones cutáneas agudas de dermatitis atópica podría contribuir a una predisposición al molusco contagioso en la población de dermatitis atópica.


TRANSMISIÓN
Al igual que muchos virus de la familia del poxvirus, el molusco contagioso se transmite por contacto directo de piel a piel y, por lo tanto, puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo. El virus puede transmitirse por autoinoculación rascando o tocando una lesión. Por ejemplo, si las lesiones se desarrollan en la cara, el afeitado puede propagar el virus. El único huésped conocido para el molusco contagioso es el ser humano.

La infección también se puede transmitir a través de fomites en esponjas o toallas de baño o por contacto con la piel durante la participación en deportes de contacto [ 10 ]. También se ha informado de una asociación de molusco contagioso con el uso de piscinas [ 17 ]. Cuando ocurre en la región genital en individuos sexualmente activos, el molusco contagioso se clasifica como una enfermedad de transmisión sexual. Por el contrario, la autoinoculación, más que el contacto sexual, es responsable de la mayoría de las lesiones anogenitales en los niños [ 18 ].

Las estimaciones para el período de incubación del virus varían de una semana a seis meses, pero generalmente se caracteriza por tener entre dos y seis semanas [ 17 ].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El virus del molusco contagioso causa una infección crónica localizada caracterizada por pápulas firmes en forma de cúpula en la piel ( imagen 5,6,7,8,9) ). Las lesiones son a menudo de 2 a 5 mm de diámetro, con una superficie brillante y una hendidura central o umbilicación. Ocasionalmente, los crecimientos pueden ser polipoides con una base similar a un tallo. El prurito puede estar presente o ausente, y las lesiones a veces se inflaman visiblemente.




Imagen 5: Molusco contagioso
Múltiples pápulas en forma de cúpula con un núcleo central están presentes en la cara de este niño con molusco contagioso.





Imagen 6: Molusco contagioso
Múltiples pápulas en forma de cúpula con un núcleo central están presentes en la cara de este niño con molusco contagioso.





Imagen 7: Molusco contagioso.
Observar la configuración lineal de las lesiones resultantes de la autoinoculación.





Imagen 8: Molusco contagioso.
Pápulas características, en forma de cúpula, brillantes y cerosas están presentes en el pene.





Imagen 9: Molusco contagioso.
Este paciente tiene una lesión de molusco "gigante" en el eje de su pene, así como otras lesiones más pequeñas dispersas.

                                          

El molusco contagioso puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, excepto las palmas y las plantas. Las áreas de participación más comunes incluyen el tronco, las axilas, las fosas antecubital y poplítea y los pliegues crurales. Las lesiones en el párpado pueden causar conjuntivitis ( imagen 10 y 11)  [ 19 ].





Imagen 10: Molusco contagioso en párpado.
Nódulo solitario de molusco contagioso en el medio del párpado inferior izquierdo. No hay signos de conjuntivitis secundaria.





Imagen 11: Molusco contagioso en el párpado con conjuntivitis
Molusco contagioso. El examen también reveló conjuntivitis unilateral.




La afectación de la mucosa oral es rara [ 20 ]. El molusco contagioso de transmisión sexual generalmente involucra la ingle, los genitales, los muslos proximales y la parte inferior del abdomen. En pacientes infectados por el VIH y otros pacientes inmunocomprometidos, las lesiones pueden ser grandes (también conocido como molusco gigante) y generalizadas ( imagen 12 y 13).




Imagen 12: Molusco contagioso en SIDA.
Notar las lesiones dobles y "gigantes" en la cara de un paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida.





Imagen 13: Molusco contagioso en SIDA.
Nódulos confluentes de molusco contagioso están presentes en los párpados en este paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida


HALLAZGOS CLÍNICOS ASOCIADOS
DERMATITIS POR MOLUSCO 
La dermatitis por molusco, que se caracteriza por el desarrollo de parches eccematosas o placas circundantes a las lesiones del molusco contagioso, es un fenómeno común ( imagen 14 ). Las estimaciones de la proporción de pacientes con molusco que desarrollan dermatitis por molusco han oscilado entre el 9 y el 47 por ciento [ 15 ].





Imagen 14: Dermatitis por molusco
Las placas eccematosas rodean las lesiones del molusco contagioso.




No está claro si el uso de la terapia tópica con corticosteroides para la dermatitis por molusco afecta el pronóstico del molusco contagioso. Aunque existe cierta preocupación de que la inmunosupresión local de los corticosteroides tópicos pueda inhibir la eliminación de la infección, esto no se ha demostrado [ 21,22 ]. Por otro lado, es concebible que la dermatitis por molusco no tratada pueda contribuir a la propagación de la infección a través del rascado.

Se puede usar un ciclo corto (p. Ej., Hasta dos semanas) de un corticosteroide tópico de baja o media potencia para tratar los sitios de dermatitis por molusco en pacientes en los que la afección es pruriginosa. Los emolientes pueden usarse para el tratamiento de pacientes asintomáticos [ 22 ].

LESIONES INFLAMADAS 
Las lesiones inflamaas de molusco contagioso, que se caracteriza por eritema e hinchazón de las lesiones individuales, es un hallazgo clínico que puede presagiar una mayor probabilidad de inminente mejoría clínica [ 15,23 ]. En un estudio retrospectivo de 696 niños con molusco contagioso, los niños con lesiones inflamadas tenían menos probabilidades de desarrollar un aumento en el número de lesiones en el transcurso de tres meses que los pacientes que no tenían lesiones inflamadas ni dermatitis por molusco [ 15 ]. En una serie de casos de siete niños con molusco inflamado, la duración desde el inicio de la inflamación hasta la resolución varió de tres semanas a cinco meses [ 23].] El molusco inflamado no debe confundirse con una infección bacteriana secundaria. El tratamiento antibiótico no es necesario.

OTROS: el  síndrome de Gianotti-Crosti (también conocido como acrodermatitis papular) es una afección cutánea inflamatoria pruriginosa que puede ocurrir en asociación con infecciones virales en los niños ( figura 15 ). La cara, las nalgas y las extremidades son sitios comunes para el desarrollo de la lesión.



Imagen 15: Erupción característica del síndrome de Gianotti-Crosti (acrodermatitis papular)
La erupción característica del síndrome de Gianotti-Crosti consiste en lesiones simétricas, de color marrón rosado, papulares o papulovesiculares que tienen la parte superior plana y varían de 1 a 10 mm de diámetro. La cara, los glúteos, los aspectos extensores de los antebrazos y las piernas y los pies están predominantemente afectados.

Se han informado erupciones similares a Gianotti-Crosti en pacientes con molusco contagioso. En un gran estudio retrospectivo, este fenómeno fue diagnosticado en un 5 por ciento [ 15 ]. Las reacciones similares a Gianotti-Crosti pueden presagiar una mayor probabilidad de mejora clínica próxima [ 15 ].

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de molusco contagioso generalmente se realiza por la apariencia característica de las lesiones ( figura 16 ).




Imagen 16: Protuberancias típicas del molusco
Observar el aspecto  nacarado y la umbilicación en el centro de las protuberancias.

Cuando sea necesario, el examen histológico puede confirmar el diagnóstico clínico. La tinción con hematoxilina y eosina de una lesión de molusco contagioso revela típicamente queratinocitos que contienen cuerpos de inclusión citoplasmáticos eosinofílicos (también conocidos como cuerpos de molusco o cuerpos de Henderson-Paterson) ( imagen 17 ) [ 24 ].




Imagen 17: Cuerpos de moluscos
Los cuerpos de inclusión citoplasmáticos eosinofílicos se visualizan en la tinción con hematoxilina y eosina de una lesión de molusco contagioso.

El examen dermatoscópico puede ser útil para respaldar un diagnóstico clínico de molusco contagioso. La visualización de una umbilicación central con estructuras polilobulares, amorfas de blanco a amarillo es típica ( figura 18 ) [ 25,26 ]. También está presente una corona periférica de vasos radiantes o puntiformes [ 27 ].




Imagen 18: Imagen clínica y dermatoscópica del molusco contagioso
(A) Lesiones papulares del color de la piel en el pene de un niño de 17 años.
(B) La dermatoscopia muestra terrones blancos con áreas sin estructura en la periferia de la lesión.

Aunque generalmente no está indicado, la microscopía electrónica de biopsias demuestra partículas típicas de poxvirus en forma de ladrillo. La microscopía electrónica también puede identificar células infectadas que parecen normales en la microscopía óptica [ 28 ].

Las lesiones cutáneas debidas a criptococosis, histoplasmosis o infección por Penicillium marneffei pueden parecerse a las lesiones de molusco ( imagen 19,20,21,22,23 ) [ 29 ].




Imagen 19: Lesiones cutáneas de criptococosis diseminada.
Obsérvese  la semejanza de estas pápulas con las del molusco contagioso.




Imagen 20: Criptococosis diseminada
Múltiples pápulas umbilicadas están presentes en la cara de este paciente con criptococosis. Las lesiones se parecen al molusco contagioso.



Imagen 21: Histoplasmosis diseminada
Múltiples pápulas eritematosas están presentes en la piel de este paciente con histoplasmosis.



Imagen 22: Infección por Penicillium marneffei
Múltiples pápulas eritematosas umbilicadas están presentes en la piel de este paciente con infección por Penicillium marneffei .



Imagen 23: Infección por Penicillium marneffei
Múltiples pápulas eritematosas umbilicadas estaban presentes en la piel de este paciente con infección por Penicillium marneffei .



 La posibilidad de estos trastornos debe considerarse en pacientes inmunodeprimidos. Otras lesiones que pueden confundirse con el molusco contagioso incluyen verrugas planas, condiloma acuminatum, condiloma lata ( imagen 24 ), granuloma piógeno ( imagen 25 ), tumores anexiales, histiocitosis de células de Langerhans ( imagen 26 ), carcinoma de células basales ( imagen 27 ) y melanoma amelanótico La biopsia de piel es útil para distinguir el molusco contagioso de otros trastornos.



Imagen 24: Condiloma plano de pene.



Imagen 25: Granuloma piógeno
Una pápula vascular roja, sobresaliente, consistente con un granuloma piógeno está presente en el tórax.




Imagen 26: Histiocitosis de células de Langerhans
Pápulas amarillo-rosadas con escamas están presentes en el área del pañal de este bebé con histiocitosis de células de Langerhans.





Imagen 27: carcinoma de células basales simulando molusco contagioso.



HISTORIA NATURAL
En pacientes inmunocompetentes, las lesiones individuales generalmente se resuelven espontáneamente en dos meses y la infección a menudo desaparece por completo en seis a doce meses [ 18,23,30 ]. En una minoría de casos, la enfermedad persiste durante tres a cinco años [ 18,23,30 ]. Aunque la cicatrización puede ocurrir después de la resolución espontánea, la mayoría de las lesiones de molusco contagioso no se resuelven con cicatrices.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio generalmente no están indicados en niños con molusco contagioso. Los adolescentes y adultos sexualmente activos con lesiones genitales deben ser evaluados por la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual. Los pacientes con lesiones extensas deben someterse a pruebas para detectar la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y también debe considerarse la posibilidad de otros trastornos del sistema inmunitario.

PANORAMA GENERAL DEL MANEJO
La naturaleza autolimitada del molusco contagioso y la escasez de evidencia que respalde definitivamente la intervención terapéutica han llevado a debatir sobre la necesidad de tratamiento [ 31,32 ].

Decisión de tratar: las  ventajas potenciales de un tratamiento exitoso incluyen la limitación de la propagación de la lesión a otros sitios, la reducción del riesgo de transmisión a otros, la resolución del prurito cuando está presente y la prevención de cicatrices que pueden resultar de lesiones inflamadas, traumatizadas o secundariamente infectado. El tratamiento también puede reducir el estrés psicológico del paciente o de los padres sobre la aparición de lesiones. Sin embargo, dependiendo de la terapia elegida, el tratamiento puede llevar mucho tiempo o puede provocar efectos adversos como dolor, irritación, despigmentación o cicatrización.

En general, los adolescentes y adultos con molusco contagioso de transmisión sexual deben ser tratados para evitar la propagación de la enfermedad a otros. El tratamiento temprano también está indicado en el contexto de individuos inmunocomprometidos, en quienes las infecciones pueden volverse graves.

Para los niños inmunocompetentes con molusco contagioso, el tratamiento es opcional. Un estudio retrospectivo que utilizó una encuesta telefónica y una revisión de la historia clínica encontró tasas similares de resolución de molusco contagioso entre 46 niños tratados y 124 niños no tratados; aproximadamente el 50 por ciento de los niños en ambos grupos tuvieron resolución completa en 12 meses [ 31 ].

Por lo general, informamos a los padres y tutores del curso esperado de la enfermedad sin tratamiento y los posibles efectos adversos de cada opción de tratamiento. Cuando los padres o tutores desean intervención, procedemos con la terapia.

Antes del tratamiento, se debe realizar un examen completo de la piel en pacientes con molusco para identificar todas las lesiones. El tratamiento incompleto puede provocar una autoinoculación continua y la imposibilidad de lograr la cura.

Lesiones perioculares: los  métodos destructivos y los agentes tópicos revisados ​​a continuación no deben utilizarse en lesiones que involucran la mucosa ocular o los párpados. Los pacientes con lesiones oculares sintomáticas deben derivarse a un oftalmólogo para su tratamiento.

TERAPIAS DE PRIMERA LÍNEA
Faltan pruebas sólidas de la eficacia de cualquier tratamiento para el molusco contagioso. Una revisión sistemática de ensayos aleatorios que investigaron la eficacia de los tratamientos para el molusco contagioso no genital en individuos sanos encontró evidencia insuficiente para concluir que cualquier tratamiento fue definitivamente efectivo [ 32 ].

A pesar de la ausencia de grandes ensayos controlados con placebo para respaldar la eficacia de la crioterapia, el legrado y la cantaridina , la respuesta rápida y clínicamente evidente asociada con su uso ofrece cierto apoyo para su utilidad para la eliminación de lesiones individuales. La eficacia de la podofilotoxina está respaldada por datos de un ensayo aleatorizado controlado con placebo. Por lo tanto, cuando se desea una prueba de tratamiento, consideramos la crioterapia, el legrado, la cantaridina y la podofilotoxina como opciones terapéuticas de primera línea. La eficacia y seguridad de la podofilotoxina para el molusco contagioso en niños pequeños no se ha establecido definitivamente.

Crioterapia: el  nitrógeno líquido se usa para realizar la crioterapia. Se puede utilizar un hisopo con punta de algodón sumergido en nitrógeno líquido y aplicado a lesiones individuales durante 6 a 10 segundos para realizar esta técnica [ 18 ].

Se demostró que la crioterapia es una terapia rápidamente efectiva en un ensayo aleatorizado [ 33 ]. El tratamiento a menudo se tolera bien en adolescentes y adultos; sin embargo, el dolor asociado con la crioterapia puede limitar su uso en niños pequeños, particularmente si hay lesiones múltiples.

La cicatrización y la hipopigmentación temporal o permanente son posibles efectos adversos de la crioterapia. La hipopigmentación puede ser prominente en personas con piel oscura.

Legrado: el  legrado implica la extracción física de la lesión del molusco contagioso con una cureta. La resolución inmediata de las lesiones ha llevado a algunos médicos a utilizar este método como su terapia preferida para el molusco contagioso [ 34 ].

El apoyo para el uso del legrado proviene de un estudio retrospectivo que encontró que el 70 por ciento de 1878 niños tratados con legrado se curaron después de una sola sesión de tratamiento [ 35 ]. Además, un ensayo en el que 124 niños con molusco contagioso fueron asignados aleatoriamente a una de las cuatro modalidades de tratamiento encontró que el 81 por ciento de 31 niños tratados con legrado se curaron después de una sola sesión [ 34 ].

Por el contrario, un estudio prospectivo de 73 niños y adultos tratados con legrado encontró que 42 de 64 pacientes (66 por ciento) no se curaron después de una sola sesión, y 25 de 55 (45 por ciento) no pudieron desaparecer después de dos sesiones [ 36 ] Los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento incluyeron un alto número de lesiones y dermatitis atópica concomitante.

La incomodidad y el sangrado leve asociado con este procedimiento pueden ser inquietantes para algunos niños, y la posibilidad del desarrollo de pequeñas cicatrices deprimidas debe discutirse con los pacientes o sus tutores antes de proceder. El tratamiento puede llevar mucho tiempo debido a la necesidad de calmar los temores de los niños sobre el procedimiento. Los anestésicos tópicos aplicados antes del legrado pueden reducir las molestias y facilitar la terapia. (Ver "Uso clínico de anestésicos tópicos en niños" ).

Cantaridina 
Cantaridina es un agente de ampollas tópico que se usa comúnmente para el tratamiento del molusco [ 37 ]. El tratamiento debe ser realizado por un clínico; a los pacientes no se les debe dar cantaridina para aplicar en casa. La respuesta esperada es el desarrollo de una pequeña ampolla en el sitio de tratamiento, seguida de la desaparición de la lesión del molusco y la curación sin cicatrices.

En un estudio retrospectivo de 300 niños tratados con cantaridina para moluscos, el 90 por ciento de los niños tuvieron eliminación de lesiones y el 8 por ciento demostró una mejoría [ 38 ]. En promedio, se necesitaron 2.1 visitas al médico para lograr un aclaramiento completo. Los padres de los pacientes parecían satisfechos con el tratamiento; El 95 por ciento declaró que estaría dispuesto a que su hijo fuera tratado nuevamente con cantaridina.

Cantaridina se aplica directamente a las lesiones; El extremo de madera romo de un bastoncillo de algodón se puede utilizar para la aplicación. Luego se puede cubrir el sitio, como un vendaje, para evitar la propagación accidental del vesicante a otras áreas. Cantharidin debe lavarse con agua y jabón dos a seis horas después de la aplicación o al primer signo de formación de ampollas [ 18 ]. Ocasionalmente, las ampollas pueden ser exuberantes, y es razonable tratar una pequeña cantidad de lesiones en la primera visita. La duración de la aplicación se puede ajustar en función de la respuesta inicial.

Los tratamientos pueden repetirse cada dos o cuatro semanas hasta que se hayan resuelto todas las lesiones [ 38 ]. En general, se debe evitar el tratamiento con cantaridina en la cara, las áreas genitales o perianales.

Los efectos adversos comunes incluyen ardor transitorio, dolor, eritema y prurito [ 38 ]. La dispigmentación posinflamatoria puede ocurrir, pero generalmente se resuelve durante varios meses. Si bien es poco frecuente, pueden aparecer cicatrices como consecuencia del tratamiento con cantaridina [ 39 ].

Podofilotoxina 
Podofilolotoxina es un agente antimitótico que está disponible comercialmente como podofilox 0.5% (Condylox) en una solución o gel. La eficacia de la podofilotoxina se exploró en un ensayo aleatorizado de 150 hombres (de 10 a 26 años); La mayoría de las lesiones se ubicaron en los muslos o los genitales. Los pacientes en el ensayo aplicaron crema de podofilotoxina al 0,5%, crema de podofilotoxina al 0,3% o placebo dos veces al día durante tres días consecutivos por semana [ 40 ]. El tratamiento continuó durante hasta cuatro semanas. Al final del tratamiento, la superioridad del 0,5% de podofilotoxina era evidente; 92, 52 y 16 por ciento de los pacientes en los grupos de podofilotoxina al 0.5%, podofilotoxina al 0.3% y placebo fueron curados, respectivamente.

El uso de este agente puede producir eritema local, ardor, prurito, inflamación y erosiones. La seguridad y eficacia de la podofilotoxina para el molusco contagioso no se ha establecido definitivamente en niños pequeños.

OTRAS INTERVENCIONES
Aunque se han utilizado terapias tópicas como el imiquimod y el hidróxido de potasio (KOH) para el tratamiento del molusco, faltan datos suficientes para respaldar una recomendación para el uso de estos y otros tratamientos.

Imiquimod  Imiquimod es un inmunomodulador tópico que induce la producción local de citocinas proinflamatorias. Aunque se han informado respuestas favorables al imiquimod en estudios no controlados y series de casos [ 41-43 ], no se ha demostrado que el fármaco sea más efectivo que el placebo en ensayos aleatorios, lo que sugiere que la resolución espontánea puede explicar algunas observaciones de eficacia. Debido a la falta de claridad sobre el efecto del imiquimod sobre el molusco contagioso, no podemos recomendar el uso rutinario de este medicamento para la terapia.

Imiquimod no pareció ser efectivo en dos grandes ensayos aleatorios no publicados de niños que fueron tratados con imiquimod al 5% en crema o vehículo tres veces por semana durante hasta 16 semanas [ 44 ]. En el primer estudio, la eliminación completa del molusco ocurrió en 52 de 217 niños en el grupo de tratamiento (24 por ciento) frente a 28 de 106 niños en el grupo de vehículos (26 por ciento). En el segundo ensayo, el despeje se produjo en 60 de 253 niños (24 por ciento) y 35 de 126 niños (28 por ciento) en los grupos de tratamiento y vehículo, respectivamente. Un pequeño ensayo aleatorio publicado, controlado con placebo (n = 23) tampoco pudo demostrar un beneficio de imiquimod [ 45] Aunque significativamente más pacientes tratados con imiquimod al 5% en crema (aplicado tres veces por semana durante hasta 12 semanas) lograron un aclaramiento parcial en la semana 12 (definido como una disminución ≥30 por ciento en el recuento de lesiones) que los pacientes en el grupo placebo (67 versus 18 por ciento ), la diferencia en la tasa de eliminación completa (33 versus 9 por ciento, respectivamente) no fue estadísticamente significativa. El pequeño tamaño del ensayo puede haber contribuido a la falta de significación estadística.

Algunos ensayos han comparado el imiquimod con otros tratamientos para el molusco. En un pequeño ensayo aleatorizado, una vez que la crioterapia semanal se asoció con una tasa más rápida de eliminación de lesiones que la crema de imiquimod al 5% aplicada cinco días por semana, pero se observó una tasa similar de curación completa [ 33 ]. Los ensayos que han comparado el imiquimod con otros tratamientos se revisan a continuación. (Ver 'Estudios comparativos' a continuación).

Imiquimod generalmente se aplica por la noche y se lava por la mañana. El eritema y el prurito en los sitios de aplicación son efectos adversos comunes [ 46 ]. También se pueden presentar síntomas parecidos a la gripe.

Hidróxido de potasio  -  hidróxido de potasio (KOH), en concentraciones de 5 o 10%, se ha utilizado para molluscum contagiosum [ 47-49 ]. La frecuencia de aplicación informada en la literatura varía de tres veces por semana a dos veces al día.

En un ensayo aleatorizado en el que 20 niños fueron tratados con KOH al 10% o solución salina normal (aplicado dos veces al día hasta signos de inflamación), 7 de cada 10 pacientes tratados con KOH se depuraron por completo (tiempo promedio de aclaramiento 54 días), mientras que solo 2 de cada 10 en el grupo placebo fueron curados [ 47 ]. La diferencia entre los dos grupos no fue significativa; por lo tanto, se necesitan ensayos aleatorios controlados con placebo más grandes para evaluar la eficacia de este agente.

En una serie separada de 20 niños tratados dos veces al día con KOH al 5% en una solución acuosa, todos los pacientes desaparecieron en seis semanas [ 49 ]. El tratamiento con KOH también se ha comparado con otras terapias para el molusco en ensayos aleatorios [ 50-52 ]. (Ver 'Estudios comparativos' a continuación).

Las sensaciones de escozor o ardor a menudo acompañan la aplicación de KOH [ 50 ], y pueden reducirse con el uso de una concentración del 5% [ 48 ]. La dispigmentación temporal es otro posible efecto adverso de esta terapia.

El ácido salicílico  -  ácido salicílico es un queratolítico ampliamente disponible que ha sido utilizado en el tratamiento de molluscum contagiosum. En un ensayo aleatorizado de 124 niños, un agente que contenía ácido salicílico 16,7% y ácido láctico 16,7% (Duofilm) aplicado con un cepillo de dientes en el hogar tres veces por semana se comparó con otros tres tratamientos (ver "Estudios comparativos" a continuación) [ 34 ] En comparación con el legrado, los pacientes tratados con ácido salicílico tenían más probabilidades de regresar a la oficina, lo que se les indicó que hicieran si las lesiones persistían. Los efectos adversos fueron frecuentes; El 54 por ciento de los pacientes tratados con ácido salicílico / láctico experimentaron efectos secundarios. La irritación local es común con el uso de ácido salicílico.

También se ha informado el uso de ácido salicílico en combinación con nitrito de sodio [ 53 ] o solución de povidona yodada [ 54 ].

Retinoides tópicos: la  tretinoína (crema al 0,5%, crema al 0,1% o gel al 0,025%), adapaleno y tazaroteno se han utilizado para el tratamiento del molusco [ 55-58 ]. Se cree que el mecanismo de acción implica la inducción de irritación local que daña la membrana viral proteína-lípidos [ 59 ]. Los datos sobre la eficacia de estos agentes se limitan a los informes de experiencias clínicas [ 55-58 ].

El tratamiento con retinoides tópicos puede comenzar cada dos días y puede aumentarse a dos veces al día según lo tolerado [ 18 ]. La aplicación se suspende una vez que se desarrolla el eritema local [ 18 ]. La irritación y la xerosis son efectos secundarios esperados. Los retinoides tópicos no deben usarse durante el embarazo.

Otros agentes tópicos:  se informó que una pasta que contenía 40% de nitrato de plata era efectiva en una serie de 389 pacientes [ 60 ]. El fenol tópico [ 61 ] y el ácido tricloroacético [ 62,63 ] también se han utilizado para el molusco contagioso, pero los altos riesgos de dolor y cicatrización hacen que estos agentes sean opciones desfavorables.

ZymaDerm es un agente homeopático tópico sin receta que se comercializa para el tratamiento del molusco contagioso. Ningún estudio publicado ha evaluado la eficacia y seguridad de ZymaDerm para esta indicación.

Otras intervenciones físicas: los  láseres de colorante pulsado han demostrado eficacia en informes de casos y pequeños estudios no controlados [ 64-70 ]. En un estudio prospectivo de 19 niños tratados con un láser de colorante pulsado de 585 nm, un solo tratamiento condujo a la resolución de la enfermedad en el 84 por ciento de los pacientes [ 64 ]. El uso de anestésicos tópicos antes del tratamiento con láser de colorante pulsado puede ayudar a reducir el dolor asociado con la terapia con láser. Los láseres de titanil fosfato de potasio (KTP) [ 71 ], los láseres de dióxido de carbono [ 72,73 ] y la terapia fotodinámica también se han utilizado para tratar las lesiones.

Las intervenciones físicas adicionales que se han informado en el tratamiento del molusco contagioso incluyen electrodesecación, extrusión manual del núcleo central mediante compresión [ 61 ], extracción con pinzas esterilizadas [ 74 ], penetración de la aguja en combinación con tretinoína tópica [ 75 ], inyección intralesional con Antígeno de Candida [ 76 ], ácido tricloroacético tópico del 20 al 35% [ 77 ] e hipertermia [ 78 ]. La eficacia y seguridad de estas intervenciones no se han estudiado en ensayos aleatorios.

Cimetidina oral: la  cimetidina es un antihistamínico H 2 que también tiene propiedades inmunomoduladoras. Los datos entran en conflicto con la eficacia de este agente para el molusco contagioso [ 79,80 ]. En una serie de 13 niños con molusco contagioso que no habían respondido a otras terapias, el tratamiento con cimetidina (40 mg / kg / día durante dos meses) se asoció con la eliminación de todas las lesiones [ 80 ]. Sin embargo, en una serie separada de 14 niños tratados con 40 mg / kg / día de cimetidina, solo cuatro niños desaparecieron en tres meses y siete niños no mostraron mejoría [ 79].] Tres niños que no tomaron cimetidina debido al sabor del medicamento o al costo del tratamiento mejoraron espontáneamente en tres meses, lo que generó dudas sobre la eficacia del tratamiento. Se necesitan estudios adicionales para investigar la eficacia de la cimetidina en el tratamiento del molusco.

Los pacientes inmunocomprometidos Los pacientes inmunocomprometidos pueden desarrollar casos graves y persistentes de molusco contagioso. Las terapias que provocan heridas, como el legrado, pueden ser una opción menos favorable para los pacientes inmunocomprometidos debido a un riesgo elevado de infección.

Los informes de casos han descrito el tratamiento exitoso del molusco contagioso refractario severo en algunos pacientes inmunocomprometidos con imiquimod [ 42,58,81-83 ]. Sin embargo, los ensayos aleatorios en pacientes no inmunocomprometidos con molusco contagioso no han podido encontrar el beneficio de la terapia con imiquimod. (Ver 'Imiquimod' arriba).

Además de los tratamientos anteriores, los pacientes inmunocomprometidos con enfermedad refractaria han sido tratados con agentes como el interferón alfa y el cidofovir .

Interferón alfa: los  niños y adultos inmunodeficientes lograron la resolución de lesiones graves y refractarias con interferón alfa subcutáneo [ 84-86 ]. También se ha informado el uso de interferón alfa intralesional [ 87 ].

Los síntomas similares a la influenza son efectos adversos comunes de la terapia con interferón.

Cidofovir: el  cidofovir intravenoso [ 88-90 ] y el cidofovir tópico (1% o 3%) [ 89,91-94 ] se han utilizado en pacientes inmunocomprometidos con molusco refractario severo.

La toxicidad renal es una preocupación importante con el uso de cidofovir sistémico . La irritación local y las erosiones cutáneas dolorosas pueden ocurrir después de la aplicación de la forma tópica [ 93 ]. Debido a la ausencia de un producto comercial, la preparación de cidofovir tópico debe confiarse a una farmacia de compuestos. Se desconoce la estabilidad, la biodisponibilidad y el régimen de dosificación óptimo de tales mezclas extemporáneas.

Terapia contra el VIH: la  recuperación de la función inmune puede mejorar. En pacientes infectados por el VIH, ha habido múltiples informes de lesiones recalcitrantes de molusco contagioso que se resuelven solo después del inicio de una terapia antirretroviral efectiva [ 13,95 ]. Sin embargo, el desarrollo del molusco contagioso también se ha informado en asociación con el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) después de la terapia antirretroviral en pacientes con infección por VIH [ 94 ].

ESCUELA Y DEPORTE
No es necesario sacar a los niños con molusco contagioso de la guardería o la escuela; sin embargo, se debe tener cuidado para reducir el riesgo de transmisión a otros. Las lesiones en áreas que puedan entrar en contacto con otras personas deben cubrirse con ropa o un vendaje hermético. Se debe evitar bañarse con otros niños y no se deben compartir toallas y esponjas.

No es necesario excluir a las personas afectadas de las actividades deportivas de contacto, siempre que las lesiones se puedan cubrir con ropa o vendajes. Las personas con molusco contagioso no deben ser restringidas del uso de piscinas públicas.

EMBARAZO
 El molusco contagioso en el embarazo no es común y se desconoce la tasa de transmisión vertical. Sólo un pequeño número de casos de transmisión congénita se han documentado en la literatura [ 96 ].

Dado que el molusco contagioso se contagia por contacto directo, una mujer con lesiones genitales en el momento del parto vaginal podría transmitir teóricamente el molusco a su recién nacido, como se ve con las verrugas genitales. Sin embargo, los estudios que han examinado la incidencia del molusco contagioso en niños revelan que es extremadamente raro encontrar molusco contagioso en niños menores de un año [ 97,98 ]. La falta de muchos casos en este grupo de edad puede indicar que los bebés están protegidos por anticuerpos maternos pasivos o que la infección tiene un período de incubación muy largo.

Existen pocos datos sobre el manejo del molusco contagioso en el embarazo, ya que es poco frecuente. Debido a la toxicidad de los productos químicos comúnmente utilizados para tratar el molusco contagioso (p. Ej., Podofilotoxina o imiquimod ), no recomendamos su uso durante el embarazo. Otras opciones incluyen crioterapia o legrado o ningún tratamiento, ya que el molusco contagioso es una enfermedad autolimitada. Se pueden considerar los apósitos para cubrir lesiones visibles durante el parto (p. Ej., Tegaderm) para evitar el contacto de piel a piel y, con suerte, disminuir el riesgo de transmisión.

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FUENTE UPTODATE 2019