domingo, 30 de junio de 2013

Ateneo "Hospital Pintos" 26/06/2013. Varón de 86 Años con Hipereosinofilia e Insuficiencia Renal Rápidamente Evolutiva.


Paciente varón 86  años 

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul
23/03/2013  MOTIVO DE INTERNACIÓN:
Se interna por presentar  oliguria y  decaimiento de   48 hs de evolución detectándose  en análisis   solicitado por  médico  de  cabecera  glóbulos blancos 22.100  con 80% de  eosinófilos,  urea  134mg%,  Creatinina  4,79mg% y VSG  88 mm/hora, observándose  en  dicho  análisis, proteinas  totales  de  5,4 gr%.

ANTECECEDENTES PERSONALES:
Vértigo  en  el año 1994  por el que  fue internado arribándose al diagnóstico de vértigo posicional benigno. Hipotiroidismo. HTA. Hipertrigliceridemia. Hipertrofia prostática benigna.
Consultó  en  forma  ambulatoria  por  cefalea  en el año  2003  siendo  evaluado  por oftalmología,  neurología y  ORL realizándose  RX  fronto-naso-placa (FNP) y mento-naso-placa ( MNP)  con el siguiente  informe: “engrosamiento  mucoso moderado  de aspecto polipoideo o  quístico en  techo del  seno  frontal  derecho,  engrosamiento mucoso  de  ambos  senos maxilares”.
Cuadro  de  NAC (neumonía aguda de la comunidad) que cursó  con  broncoespasmo   hace 6  meses. Posteriormente realizó control ambulatorio por  Neumonología  en enero de  2013  presentando en ese momento  examen funcional  respiratorio  norma. Se le indicó  tratamiento con  Fluticort en aerosol c/12hs.
Niega  haber  viajado, fuera de la zona  teniendo  su  residencia  habitual  en  Azul.
Tratamiento actual: Atenolol  25mg/día, Terazocina. Niega consumo  de  otros  fármacos  en  forma habitual.

INGRESO
Al  ingreso  el  paciente  se  encontraba  lúcido,  en  regular estado general, afebril,  hemodinámicamente  compensado, frecuencia cardiaca 56 por minuto, TA 130/70 mm Hg  Sat  93%.

EXAMEN FÍSICO
En el examen  físico  como  datos  positivos presentaba edemas  en  miembros inferiores, buena mecánica  respiratoria  con  abundantes  roncus y  sibliancias  diseminados y  secreciones  mucopurulentas  que  moviliza con la tos. No  se  constataron  lesiones  cutáneas, visceromegalias  ni  adenomegalias. Examen  neurológico normal.

LABORATORIO
En  análisis  solicitado por  guardia  se  comprueba:  Hemograma  con  Blancos  23300  que  por  frotis  de  sangre  periférica  realizado por  hematología  confirma un  64%  de  eosinófilos. Urea  175 mg%, creatinina  5,2mg%, Na 133meq/l, k 5meq/l, LDH 544  con  hepatograma  normal, CPK  136.








ECG  realizado  al ingreso,  que  se informa  como  normal.
Rx   de  Tórax  solicitada  por  Guardia  donde  se  aprecia  imagen  paracardíaca  derecha,  con hilio  prominente(vascular?) (Figura 3)




Figura 3. Rx de tórax donde se observa un hilio derecho levemente aumentado de tamaño.

Se  solicita:  TAC de  Tórax (Figura 4) Abdomen y Pelvis  con  contraste  oral, clearence  de  creatinina  con  proteinuria  de  24hs, análisis  seriado  de  esputo para  BAAR,  gérmenes comunes y Hongos, Proteinograma  Electroforético, PPD, Rutina  de laboratorio  y  en  la  IC  con  Hematología  se  convino  en  realizar  PAMO  con  biopsia  y  solicitud  de  estudio  citogenético orientado a descartar síndrome hipereosinofílico.

Se  pide interconsulta  con  Nefrología  y   sedimento urinario  por la  especialidad.

25/03/13:  El  paciente  evoluciona  estable,  afebril y  sin  cambios  clínicos  significativos  con un  ritmo  diurético de  1000 ml/día  aproximadamente. 
En la  fecha  se solicita  laboratorio  incluyendo: crioglobulinas,  ANCA-c  y  ANCA-p, serología  para Hepatitis C y B, colágenograma.   Se  solicita además  un   Ecocardiograma.




26/03/13:  Se  realizó  TC. Laboratorio:  Hto  36, urea  166mg%, creatinina 3,4mg%, VSG 90,  Protrombina  del 100%  y  clearence  de creatinina   22ml/min.




Figura 4. TC: “Derrame pleural  bilateral. Se  asocia  con  colapso parcial  bilateral   basal. Derrame pericárdico laminar.  Imágenes   ganglionares  en  rango no  adenomegalico  en  espacios  retrocavo,  pretraqueal,  intercavoaorticos y  prevascular.  Higado,  Bazo,  Pancreas  de  caracteristicas  conservadas.  Prostata  heterogenea.  No  se  descubren  conglomerados  macroadenopaticos  en  retroperitoneo,  grupos  hiliares  ni  inguinales. Artrosis  lumbar.”


IC  con  Neumonología:  indica  tratamiento  ATB  con  Levofloxacina.
Se  solicita  IC  con  Oftalmología.
En   pase  de  sala  se  decide comenzar metilprednisona   60mg/día  vía  oral  y  protección  gástrica.

IC  con  Nefrología:  realizó  sedimento  urinario  informando: “GR 3-5/campo 40-50% dismórficos, sin  acantocitos  ni  cilindros  eritrocitarios, cilindros  hialinos  2+, cilindros  granulosos  1+, cuerpos  ovales  grasos 2+, GB 4-5/campo”.  Se solicita completar estudios,  agregando ECO  renal  bilateral y proteinuria  de  Bence Jones, indicando  hidratación  adecuada y  evitar  uso de  AINES.  Impresión  diagnostica: “Glomerulopatía (Vasculitis vs síndrome mieloproliferativo?)” 
En el  interrogatorio  el paciente  refiere  Rash  cutáneo hace  1  mes.

27/03/13:  IC Oftalmología:"no  se  observan  signos  focales, miópico, hipertensivo moderado"
Laboratorio:  Proteinas  totales  6,5  Albúmina  3,7,  urea  222mg%, creatinina 4,9mg%, colesterol 222mg%  triglicéridos 144mg% LDL 160  HDL  33  Proteinuria  7,5gr/24hs.  
PSA  realizado  previo a la internación  0,22
Se  le  realizaron   estudios  Hematológicos  enviándose  material  para   biopsia  de medula ósea  y  citometria  de  flujo.

30/03/13:  Paciente  que  evoluciona  con  mejoría  de  sus  edemas  y  disminución  del  broncoespasmo, pero que en  análisis  se  constata  urea 242mg%, creatinina 5,7mg% ,  Na  128meq/l.

01/04/13:  Lúcido, afebril,  con  astenia  marcada, diuresis  preservada, parámetros  normales  y  saturación  de  97% respirando aire ambiente.
Se  constata en  análisis  urea  261mg%,  creatinina  6mg%, por  lo  que  se  indica  aumento  de  dosis  de  furosemida y  la  dexametasona a  1 ampolla  EV  cada  8  hs.

03/04/13:  Diuresis  1300, parámetros  sin  cambios  significativos.  Se  recibe nuevo análisis  con blancos  4600,  Hto 44%,  urea y  creatinina  sin  variantes  significativas,  Na 120 meq/l, Albumina  2.2, glucemia  160mg%, Na  123meq/l.
Se  recibe  citometría  de  flujo de la PAMO: “ Serie  granulocítica 23%  con  50%  de  eosinófilos. Se  observa  aumento  relativo de  eosinófilos  sin  alteraciones  fenotípicas. No  se  observan   células  linfoides con  fenotipo  patológico”.
Se  realiza  nueva  IC con  Nefrología: "Dada la  posibilidad  de  tratarse de  una IRA  por  Glomerulopatia Rápidamente Evolutiva(Vasculitis  eosinofilica?) plantea  la indicación  de  pulso  de metilprednisolona-ciclofosfamida,  además  de  programar  una  punción biopsia renal (PBR)",   la cual  se  pospone hasta  tener  valores  adecuados  de  urea o mejorar el estado general del paciente.

04/04/13:  Inicia  ciclo  de  metilprednisona- ciclofosfamida y  se  decide la colocación  de  catéter para  iniciar  hemodiálisis,  decidiendo  su  pase  a  UCE  luego  del mismo  para  mejor  control. 
El  paciente  luego  de  esto  evolucionó   desfavorablemente,  con  marcada  intolerancia  al procedimiento  dialítico, posible  sepsis  intrahospitalaria  con  foco  respiratorio  con  requerimiento  de inotrópicos,  coagulopático, por lo que finalmente  se  decidió  suspender la hemodiálisis  por  intolerancia y  mal  estado  general.
Ese mismo día se produce un paro cardiorrespiratorio no respondiendo a las medidas de resulcitación y el paciente fallece. 
Se  recibe  informe  de  Anatomía Patológica  de  la  PAMO: “sector  óseo  sin  alteración, sector hemopoyético  con intensa  desviación  a  izquierda de  relacion mieloeritroide  con  formas  maduras.  Ausencia  de  fibrosis y de proliferaciones  linfoides”.
Se  recibe  laboratorio  solicitado:  ANCA c  y  p  negativos,  Crioglobulinas negativos,  Serologías  para  hepatitis  B y C  negativos. FAN  y  ANTI-DNA negativos.
Proteinograma electroforético del  27/03/ 13 con :                                                                                                                                            Proteínas  totales:  6.2,  Albúmina: 2,44,  Alfa-1:  0,10,            Alfa-2: 1,06, Beta G: 0,89  Gamma G: 1,70(policlonal)
También  fueron  dados  de  baja  negativos los  cultivos  solicitados para  BAAR, GC y hongos.

Presentamos   este  paciente  pues  significó  un  gran  desafío  diagnostico y  terapéutico  y  que  pese  a  los  esfuerzos  realizados  falleció  a  nuestro  entender  por  progresión  de  su  enfermedad  renal  y  complicación  infecciosa  intranosocomial  agregada.    Estamos  frente  a  un  paciente  que  probablemente  era portador  de  un  síndrome  hipereosinofilico, dado  que  reunía  el  criterio  de  eosinofilia  mayor  de  1500  y  además   tenia  tejido HE:  la  medula  ósea  y  un    muy  probable órgano  afectado,  el  riñón.
Tiene  además  un  fallo  renal  agudo  con  el cual  ingresa  cuya  causa  no  quedó  aclarada , con HTO  normal  al ingreso y  riñones  de  tamaño  normal  sin  dilatación  pielocalicial  por la  TC(descarta  causa obstructiva)  ,  hipoalbuminemia  y  proteinuria  en  rango  nefrótico. Que  cursó  con  cuadro  de  sobrecarga  de volumen   e hiponatremia  dilucional  los  cuales  sumado al aumento  de  valores  nitrogenados  determinaron  su necesidad  de diálisis.
Al no  disponer  de un  análisis  de  dosaje de troponina  ni  haber  podido  realizar  un  ecocardiograma  no  podemos  descartar  un compromiso  cardíaco por la enfermedad.
Los  eosinófilos  son partícipes activos  en  la patogénesis  de  diversos  procesos inflamatorios  que incluyen: infecciones  bacterianas,  víricas y  parasitarias,  daño  tisular,  respuesta  inmunológica tumoral  y  enfermedades  de  tipo  alérgico.
Las  principales  citoquinas involucradas  en  la producción y  diferenciación  de  eosinofilos  en la  medula  osea  son:  IL3, IL5  y  el  factor  estimulante  de  granulocitos y macrófagos( GM-CSF)  producidas por  linfocitos  CD4+ y  CD8+, siendo la  IL5  la  más  importante  inductora  de  su  diferenciación.
Las   eosinofilias  pueden   ser  según  el  número  de  eosinofilos:
 leves: de 600 hasta  1500/mm3
Moderadas:  1500- 5000/mm3
Severas: más de 5000
Los síndromes hipereosinofílico (HES) son un grupo de trastornos caracterizados por el exceso de producción sostenida de los eosinófilos, en la que la infiltración eosinofílica y la liberación de mediadores causa daño a múltiples órganos




Figura 5. Los eosinófilos tienen gránulos citoplasmáticos más rojos que los neutrófilos.




Figura 6. Eosinófilo maduro





Figura 7. Eosinofilia reactiva en médula ósea.





Figura 8. Principales causas de eosinofilia periférica.



Figura 9.



Hipereosinofilia (HE) se define como eosinófilos en sangre de más de 1,5 x 10 9 / L en dos exámenes separados en el tiempo por al menos un mes y / o tejido HE.
Tejido HE se define por:
En la sección de médula ósea, un porcentaje de eosinófilos que no supere el 20 por ciento de todas las células nucleadas, y / o
Infiltración de tejido que es extensa en la opinión de un patólogo, y / o
Marcado depósito de proteínas de gránulos de eosinófilos en el tejido (en ausencia o presencia  de infiltración del tejido por los eosinófilos)
Síndrome hipereosinofílico (HES): se define por la asociación de hipereosinofilia (como se define anteriormente), con el daño y / o disfunción de organo  mediada  por  eosinofilos , siempre y cuando  otras causas potenciales para el daño han sido excluidos.
Se  aplica  a  cualquier  enfermedad  que produce  esto, incluyendo situaciones en las que se identifica la causa de hipereosinofilia
Una vez que las causas secundarias de la eosinofilia  que requieren terapia dirigida a la causa subyacente están excluidos se debe continuar la evaluacion  para  clasificar  el tipo  de HES.
Los  órganos más comúnmente afectados en HES son el corazón, la piel, los pulmones, el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso. 
Los pacientes con HES pueden presentar síntomas de forma progresiva, o con eventos cardíacos y/o neurológicos potencialmente mortales, como el ictus tromboembólico  o encefalopatía.
El daño cardíaco  eosinófilos-mediada evoluciona a través de tres fases:
Una etapa necrótica aguda con  daño endocárdico,  infiltración con  necrosis miocárdica, y la formación de microabscesos estériles, clínicamente  silente,  diagnóstico  por  troponina elevada, común  al  HES y al  CCS
Una fase intermedia se caracteriza por la formación de trombos a lo largo del endocardio dañado  con  episodios  embólicos  como principal  complicación.
Una etapa fibrótica con fibrosis endomiocárdica, produciendo una miocardiopatía restrictiva y / o regurgitación de la válvula mitral o tricúspide por atrapamiento de las cuerdas tendinosas.
La  Resonancia magnética cardiaca con realce de contraste (RM) detecta de forma fiable todas las etapas y aspectos de daño del corazón  eosinófilos-mediada, incluyendo la fase temprana


La afectación pulmonar es común en HES y puede ser consecuencia de la infiltración eosinofílica del pulmón. En una serie retrospectiva  de 49 pacientes atendidos en la Clínica Mayo, se reportaron síntomas respiratorios en el 63 por ciento de los pacientes. Los síntomas de presentación más frecuentes fueron la disnea (45 por ciento), tos (39 por ciento) y sibilancias (24 por ciento). Radiografía de tórax anormal o hallazgos en la TC se observaron en el 43 por ciento de los pacientes e incluyeron infiltración del  parénquima (37 por ciento), derrame pleural (14 por ciento), linfadenopatía intratorácica (12 por ciento) y la embolia pulmonar (4 por ciento). Los infiltrados fueron infiltrados en vidrio esmerilado irregulares.
El  compromiso  renal  es   raramente  observado  en  HES,   habiéndose   reportado  síndrome  nefrótico o  fallo  renal  en  estos  pacientes(Lanfranchi et al. 1986,Nakahara et al. 2000).
Desde  el punto  de  vista histopatológico,  se han  reportado  desde  anormalidades menores,  expansión  mesangial,  engrosamiento  de  membrana  basal  gromerular,   nefritis  insterticial  con infiltrado  eosinofilico,   glomerulonefritis  progresiva, glomerulopatia  membranosa, glomerulonefritis  con  semilunas,  entre otros. Pudiendo  en algunas  series  presentar  depósitos  de  inmunoglobulinas y  en otras  no
El  Sindrome  de Churg-Strauss es  una  vasculitis  granulomatosa  de  pequeños  y medianos  vasos  cuya  causa  es  desconocida, aunque  se presupone un mecanismo auto-inmune  debido  a  la  hipergamaglobulinemia,  el  aumento  en la  IGE, el  factor  reumatoideo  positivo  y  los   ANCA.
The American College of Rheumatology ha  propuesto  6 criterios para el  diagnostico  del  Sindrome   de Churg-Strauss.    La  presencia de  4 o  mas  alcanza con   una  sensibildad  del  85%  y una  especificidad  del  99.7%:  (1) asma, (2) eosinofilia con  mas  de 10% en  sangre  periférica  (3) sinusitis paranasal, (4) infiltrados  pulmonares(pueden  ser   transitorios), (5) biopsia con  hallazgo  histológico  de vasculitis con  eosinofilos  extravasculares y  (6) mononeuritis múltiple o  polineuropatia.
El  Síndrome de  Churg-Strauss (CSS) evoluciona en 3  fases:  de  rinitis  alérgica y asma que precede  en años  a  las  siguientes  aunque  a  veces pueden  superponerse,  infiltrativa  eosinofilica,  tal  como  neumonía  eosinofilica  o  gastroenteritis y  finalmente la   vasculitis  granulomatosa  de pequeños y medianos  vasos.   Los  síntomas y  signos   mas  prominentes  son por  afectación   pulmonar,  cardiaca , dermatológica,  renal y  del  sistema nervioso periférico  con mononeuritis  como hallazgo frecuente.
En algunos pacientes que presentan eosinofilia, determinar si eosinofilia y afectación orgánica representa HES o CSS pueden ser difíciles clínicamente. Muchos pacientes cumplen con los criterios de diagnóstico para ambos trastornos.
Esto es particularmente difícil en las primeras etapas de CSS antes del desarrollo de la vasculitis, y en pacientes que son ANCA-negativo. Por otra parte, ambos trastornos suelen responder inicialmente a los glucocorticoides, y mientras que la terapia con glucocorticoides es beneficioso, se pueda impedir aún más la capacidad del clínico para distinguir entre estas dos condiciones. Por lo tanto, se recomienda la evaluación histológica de vasculitis cuando los síntomas sugieren lesiones vasculares pequeñas y medianas empresas, como las estrategias terapéuticas para el tratamiento de lesiones de órganos diana son diferentes, especialmente para la elección de los agentes de segunda línea
Considero  que  este  paciente  pudo haber  estado  en  esta  etapa,  donde  este  diagnostico diferencial  es muy  difícil,  tiene  a  favor  de CSS  el  antecedente  de  sinusitis,  de posible  Asma   y  en  contra  el  hecho  de  que en  el CSS  aparte  de  que el compromiso  renal  es  infrecuente,  lo  es  mas  cuando  es  ANCA(-)  El hallazgo  de  un  síndrome  nefrótico,  es  también  un elemento que  ofrece  dudas  al respecto  y  el hecho  de  que  los pacientes  con  HES  cursan  cuando  tienen  compromiso  renal  con  nefrosis  e  IRA como  fue  comentado  antes,  me  acerca mas  a  esta posiblidad.
Igualmente  la  distinción  no  es  tan importante, pues  ambas  entidades  son  respondedoras  a los  corticoides  y   donde  si  hubiera  sido importante  tal  distinción  que  es  en la  etapa posterior, para  seleccionar drogas  ahorradoras  de  corticoides,  el paciente  no  dio   tiempo  para  esto.


Clasificación  de HES
Primaria (o neoplásicas) HES : En HES primaria, la expansión eosinofílica  se produce en el contexto de una célula de tallo subyacente, mieloide, o neoplasia eosinofílica, y se considera clonal.
Secundario (o reactivo) HES: En HES secundaria, la expansión eosinofílica es impulsado por la sobreproducción de citoquinas eosinofilopoyéticas por otros tipos de células, y es policlonal. Esta es típicamente la situación encontrada en ciertas infecciones parasitarias, tumores sólidos, y linfoma de células T, en el que marcada hipereosinofilia secundaria puede ser responsable de daño a los órganos y la disfunción. La  variante HES  Linfocítica  es una subvariante en esta categoría. 
HES idiopática: la causa subyacente de la eosinofilia se desconoce. El daño orgánico asociado generalmente amerita la intervención terapéutica.



















Presentó                                                                                          
Dr. Juan José Dours
Jefe de Departamento de Clínica Médica
 Hospital Municipal de Azul "Dr Ángel Pintos"


viernes, 28 de junio de 2013

ENTEROPATÍA POR AINES.



Paciente de 56 años con antecedentes de AR desde hace 8 años, HTA leve, y ACV isquémico transitorio hace un año. Colecistectomía por litiasis hace 3 años, apendicectomía en su niñez.
 Abdomen agudo subobstructivo hace un año que cedió con colocación de sonda nasointestinal y reposo digestivo en 48 hs permaneciendo asintomático desde entonces.
Medicación actual: Infliximab, prednisona 5 mg, AINES, metoprolol, aspirina 81 mg. Subobstrucción
 El paciente perdió 7 kg de peso en los últimos 3 meses
 Comienza hace 4 meses con un cuadro de dolor abdominal de tipo cólico asociado a diarrea acuosa y en ocasiones sanguinolentas.
 En el laboratorio presenta anemia con hemoglobina de 9 g/dl, hipoalbuminemia (2,2 g/dl). Leve alteración del hepatograma con aumento al doble de transaminasas. HIV negativo.
 En las imágenes abdominales (Rx simple y TC) hay signos de obstrucción del intestino delgado distal. La colonoscopía mostró una colitis difusa inespecífica.
 La enteroscopía con doble balón mostró la siguiente mostrada con la cual se sospechó el diagnóstico.

Membrana circunferencial produciendo obstrucción a nivel de yeyuno.

Se sospechó enteropatía por AINES. El enfermo fue intervenido quirúrgicamente por no ceder el cuadro de íleo,  encontándose una estictura segmentaria en porción distal del yeyuno con el resto del intestino delgado sin alteración macroscópica intraoperatoria. La evolución posoperatoria fue buena.
La enteropatía por antiinflamatorios no esteroides se está viendo cada vez con mayor frecuencia debido al aumento de este tipo de fármacos sobre todo en patología reumatológica crónica como reumatismo degenerativo, artritis reumatoidea etc. En un intento por reducir los efectos lesivos de los AINES en la región gastroduodenal, el uso de AINES de liberación sostenida, o de “cubierta entérica” hace que el impacto de estos fármacos sea cada vez más distal, impactando en intestino delgado y aun en el colon.
Parece que el efecto lesivo sobre la mucosa intestinal es por aumento de la permeabilidad  y sobrecrecimiento bacteriano locales. Esto se ve sobre todo con AINES que se eliminan por la vía biliar ya que de esta manera el intestino se expone permanentemente y en forma reiterada al efecto de la droga.
Los AINE también pueden ejercer su efecto deletéreo por lesión local de la mucosa (sobre todo cuando comprimidos quedan atrapados en un diafragma obstuctivo, quedando el mismo en contacto prolongado de la mucosa produciendo úlcera local o aun perforación). La   inhibición de las prostaglandinas protectoras con alteraciones en el flujo sanguíneo también han estado implicados en la patogenia. Peor sobre todo  el aumento de la permeabilidad intestinal  con la posterior invasión por factores luminales. El daño de la mucosa puede dar lugar a la inflamación y ulceración, seguido de fibrosis reparativa y la formación de estenosis (membranas).
La supresión del ácido por inhibidores de bomba de protones no protege contra la enteropatía por AINES pudiendo aun exacerbarlos debido a cambios en la flora intestinal.
La mayoría de las veces la enteropatía por AINES es asintomática es decir subclínica. Cuando los síntomas se hacen presentes puede haber anemia por deficiencia de hierro y/o sangrado macoscópico a partir de úlceras intestinales, hipoalbuminemia, malabsorción, subobstrucción u obstrucción completa por estenosis de base amplia o de diafragma. Puede haber diarrea cónica acuosa o sanguinolenta que plantea diagnóstico diferencial con enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, y CU).
LOS DIAFRAGMAS INTESTINALES SON CASI PATOGNOMÓNICOS DE LA ENTEROPATÍA POR AINES. SON REACCIONES CICATRIZALES SECUNDARIAS A ÚLCERAS, DELGADOS, CONCÉNTRICOS COMO TABIQUES CON AGUJERO CENTRAL A VECES DEL TAMAÑO DE UN ALFILER. POR LO GENERAL SON MÚLTIPLES, LOCALIZADAS PREFERENTEMENTE EN LA PARTE MEDIA DEL DELGADO AUNQUE SE HAN DESCRIPTO EN ÍLEON Y EN COLON. HISTOLÓGICAMENTE HAY  FIBROSIS SUBMUCOSA CON EPITELIO NORMAL SUPERPUESTO. LA MUCOSA ENTRE LOS DIAFRAGMAS ES NORMAL. COMO POSIBLE CAUSA DE OBSTRUCCIÓN SUBAGUDA, ESTAS ESTRECHECES  SON DIFÍCILES DE DIAGNOSTICAR, YA QUE PUEDEN APARECER COMO LA PLICATURA PROPIA DEL DELGADO EN LOS RAYOS X.

En la laparotomía, la ausencia de anormalidades serosas o áreas palpables de la transición a la localización de enteropatía puede ser problemático. En tales casos, un enteroscopio de pequeño calibre intraoperatorio por vía oral o a través de una enterostomía quirúrgica puede ser utilizado para localizar con precisión y evaluar la extensión de la enfermedad, y para definir mejor los márgenes de la resección intestinal o de la estricturoplastia. 

lunes, 24 de junio de 2013

ATENEO HOSPITAL PINTOS 19/06/2013. PACIENTE VARÓN DE 31 AÑOS CON SIDA, TUBERCULOSIS GANGLIONAR, TUBERCULOSIS PULMONAR Y SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE

Varón de 31 años  
                       
Hospital ""Ánegel Pintos" de Azul
MOTIVO DE CONSULTA:
Síndrome de repercusión general, fiebre, adenopatías.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Paciente oriundo de la ciudad de Azul , profesión albañil , fumador de 20 cigarrillos/día, no refiere consumos de exotóxicos.
Año 2006 internado por dolor abdominal  inespecífico.
Medicación :  ibuprofeno en los episodios febriles.

ANTECEDENTE FAMILIARES:
Casado 3 hijos sanos, padre fallecido de cáncer de pulmón, madre sana, hermano  brucelosis.

ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES: 
Paciente  que  ingresa 13/12/12 a guardia por presentar síndrome febril  de un mes de evolución, con registro de 38º y 39º en forma diaria , adenopatías múltiples, inguinales bilaterales, axilares, submaxilares, láterocervicales, asociado a astenia  anorexia y pérdida de peso de 10 kg  (55kgr)  aproximadamente,  sudoración nocturna del mismo tiempo de evolución . Por lo que consulta a unidad sanitaria con su médico de cabecera quien indica internación para diagnóstico y tratamiento.

EXAMEN FÍSICO:
Paciente vigil  lúcido  adelgazado .Hemodinámicamente estable , febril 39º , TA 90/60mmhg , FC 90 por minuto , FR 18 por minuto.
Piel seca en forma generalizada.
Normocéfalo pupilas isocóricas reactivas ,Glasgow 15/15
Facies  rubicunda , conjuntivas hipocoloreadas fauces eritematosa  congestiva ,con odinofagia.
Con  buena mecánica respiratoria, sin ruidos agregados, R1 y R2 en cuatro focos, silencios impresionan libres.
Abdomen : plano depresible doloroso a la palpación  superficial y profunda en región de  hipocondrio izquierdo, con esplenomegalia, catarsis (+) no irritación peritoneal. RHA (+)
Adenomegalias  inguinales axilares, bilaterales,submaxilares látercervicales móviles, con una de mayor accesibilidad  de 1,5 cm de diámetro, (derecha), ligeramente dolorosas espontáneamente y a la palpación,   adheridas a planos profundos, sin flogosis. Con mayor dolor en región axilar y lateral del cuello. (Figuras 1 y 2).


Figura 1. Adenomegalias en triángulo anterior y posterior del cuello.



Figura 2. Adenomegalias duroelásticas, sensibles al tacto, en región lateral de cuello.

EVOLUCION:
El paciente evoluciona estable  permaneciendo internado durante  7 días.
Se le realiza exéresis de ganglio cervical 19/12/12, con muestra enviada anatomía patológica.
Se recibe  serología  para HIV  POSITIVA.  Posteriormente  se confirma Western Blot

Se indica naproxeno  reglado  se  realiza interconsulta  con infectologia comenzando con tratamiento antirretroviral  (3TC-complex y efavirenz).
Se solicita serologías  virales CMV , toxoplasmosis, Epstein-Barr .

Resultados-HCV(-) menor A 0.02-HBV (-) AG de sup  menor 0.10 ,AC anti AG  menor que 1-TOXO-IgM (test de Remington) negativo,  AC  anti toxoplasma IgG 1/256 POSITIVO -ac anti CMV (IgG)160 Mu/ml  AC anti CMV 0.08 UDO Ig M  negativo– Epstein-Barr  (AC anti AG VCA IgG  3.50 UDO positivo mayor de 2.10 UDO,AC anti Ag VCA  0.11 IgM Negativo.

Tomografía de cuello torax y abdomen: nodulillos ganglionares peri carotideos bilaterales (Figuras 4 y 5), no se visualizan alteraciones pulmonares. Adenomegalias axilares bilaterales.



Figura 4. TC de cuello mostrando adenomegalias pericarotídeas bilaterales. 



Figura 5. TC de cuello mostrando múltiples adenomegalias 



Adenomegalias mediastinales pre y para traqueales , subcarinales receso pleura ácigos-esofagico Figuras 6, 7, 8), hepatoesplenomegalia difusa y homogénea.



Figura 6.Adenomegalias mediastinales paratraqueales. 





Figura 7.





Figura 8. 



Adenomegalias pre y lateroaórticas, lumboaórticas, perirrenales y mesentéricas, subhepáticas (Figuras 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)



Figura 9.




Figura 10.




Figura 11.




Figura 12.




Figura 13.




 Figura 14.




 Figura 15.

Al permanecer afebril  por 72hs se externa, con control por consultorio  externo.
A los 7 días reingresa (27/12/12) con fiebre 39° C, regular estado general con debilidad generalizada que dificulta la deambulación, sudoroso,  muguet oral  TA 90/60 mm Hg  FC  88.
Con laboratorio con 12000 GB  Hto 32, Hb 10.5 urea de 60 mg/dl, K4.4, NA 142, LDH 667 TGO 11 TGP 22, FAL 236, BD 0.12, BT 0.85 .
Sedimento urinario :regular cantidad de leucocitos, piocitos, escasas células. Se solicita, BAAR en orina,  esputo seriado para gérmenes comunes  y BAAR,  hemocultivos y urocultivo.
PPD (-)
Se comienza con un plan amplio de hidratación parenteral , y TMS  y ácido fólico, fluconazol.
El paciente evoluciona en regular a mal estado general   intercurre con foco respiratorio con rales bibasales  ,  tos y expectoración  ,  interconsulta con neumonología  que indica  levofloxacina.

ANATOMÍA PATOLÓGICA: 
19/12/12: Macroscopia ganglio de dos cm se incluye en su totalidad - 
Microscopia: estructura ganglionar con abundantes áreas de necrosis con conservación de restos nucleares y área de proliferación polimorfa consistente con proceso linfomatoso que requiere inmunomarcacion.
El paciente  evoluciona en regular estado  general ,  febril cumpliendo ATB  14 días de  TMS  y levofloxacina.
Con hemocultivos , urocultivo , BAAR directo en orina, esputo seriados  para gérmenes comunes y BAAR  directo negativos
Con diagnostico  presuntivo de linfoma ,  realiza nueva exéresis de ganglio  09/01/12 para inmunomarcación, la cual  no puede relizarse por problemas burocrático/administrativos.

LABORATORIO:  
08/01/13: hto26, Hb de 8,6 FAL 1132 , TGO de 23. TGP 102,     gama GT 255.                
09/01/12: Hto 23 Hb 7,6 creatinina 1 mg/dl,  urea 28 TGO 83 TGP 84 FAL 1049 LDH 438

ECOGRAFIA (control): imágenes redondeadas hipoecoicas de 1,7  promedio de diámetro , de localización subhepatica , a nivel del hilio  compatibles con adenopatías

ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Material: ganglio cervical enviado el  09/01/13
Dos  formaciones ganglionares de 0,9 cm
Diagnostico linfadenitis necrotizante.

20/01/12: Laboratorio:Hto21, Hb 7 GB 6300   plaquetas  504000 crea 0.9 glucemia 100 Na 139 K4.2  Triglicéridos 199 mg/dl LDL 81 colestrol 142 mg/dl TGO 43 TGP 34 LDH  493 FAL 1090
Se decide colocar tratamiento empírico  para TBC con  cuatro drogas, más complejo vitamínico B,  ácido  fólico, hierro,continuando con tratamiento antiretroviral y seguimiento por consultorio externo.

Buena tolerancia al tratamiento con  aumento de Hto, normalización de hepatograma , permaneciendo sin fiebre.Aumentó 3 kg de peso.
13 /3/13: A  más de un mes de  tratamiento el paciente comienza con  dolor en región axilar sobre una formación que impresiona como adenopatía y que al cabo de unos días comienza con drenaje espontáneo de material purulento de aspecto caseoso. La  ecografía que informa imagen hipo ecoica de 2,7 cm por 1,36 cm compatible con adenopatía abscedadas con excreción espontanea de material purulento  (Figura 16, 17, 18)



Figura 16. Adenomegalia axilar tensa, dolorosa que aparece en el contexto de tratamiento antirretroviral y antituberculoso.




Figura 17. Adenomegalia con supuración inminente.






Figura 18. Boca fistulosa de adenomegalia axilar. 


El paciente refiere que eliminó un material duro blanquecino que lleva a la consulta (Figura 19)





Figura 19. Material blanquecino eliminado a través de la fístula que el paciente trae en la consulta ambulatoria.

Se envía dicha formación a anatomía patológica que informa: macroscopía formación friable de 2 cm que tanto macroscópica como micoscópicamente impresionan como necrosis de tipo caseoso.
   

20/03/2013:  se recibe  en ese momento el cultivo de esputo para BAAR positivo.

El paciente posteriormente comienza con dolor e inflamación de las adenomegalias del cuello (Figuras 20, 21, 22, 23).





Figura 20. Intensa exacerbación de los signos flogóticos sobre las adenomegalias de cuello.





Figura 21.





Figura 22. Drenaje inminente en región fluctuante en una adenomegalia abscedada.





Figura 23.




Se punza una adenopatía con control ecográfico obteniéndose un material denso francamente purulento de aspecto caseoso (Figura 24)





Figura 24. Material extraído por punción aspiración de adenomegalia cervical fluctuante.



Posteriormente el paciente sigue con secreción y drenaje de aspecto fistuloso en el sitio de punción (Figura 25)





Figura 25. Drenaje a través del orificio de punción.

10/05/2013: Continúa con tratamiento antirretroviral  y  tuberculostáticos  con buena tolerancia, peso actual 68 kg  (aumentó 10 kg de peso).
Se recibe carga viral obtenida el 23/03/2013
carga viral 23/3/13 (2 meses después de comenzado el tratamiento antiretroviral), carga viral no detectable (menor a 50 copias).  CD3 1055 CD4: 186 
10/5/13 -HB 13 HTO 39 PLAQ 273000 TGO 44 TGP 47 FAL 337 UREA 36 ionograma normal.
El paciente está actualmente en excelente estado general, y ha vuelto a sus tareas habituales de albañil completamente recuperado.



Los diagnósticos definitivos fueron:
SIDA
TUBERCULOSIS GANGLIONAR
 TUBERCULOSIS PULMONAR
SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE

CONCLUSIONES DEL CASO.
Presentamos un paciente de 31 años con severa inmunocompromiso por SIDA que se internó por un cuadro de fiebre, adelgazamiento de 10 kg, síndrome de repercusión general y linfadenopatías generalizadas. Se recibió inmediatamente el resultado de un test de ELISA para HIV positivo por lo que dado el estado general del paciente se decidió comenzar tratamiento antirretroviral antes de recibir el resultado de la prueba definitiva (Western-Blot). Al no existir la confirmación de Western-Blot, no fue autorizada inicialmente la prueba de carga viral HIV ni el dosaje de CD4, y eso explica que el primer recuento de CD4 (186/mm3) que figura en la historia clínica, así como la primera carga viral (menos de 50 copias) corresponden a un momento de la historia en que el paciente ya llevaba 45 días de tratamiento antirretroviral.
Nunca se pudo confirmar el diagnóstico bacteriológico de tuberculosis ganglionar a pesar de haberse enviado material caseoso de punción aspiración de ganglios en dos oportunidades. Este dato está perfectamente descripto y no es infrecuente que no se encuentren bacilos en el material purulento extraído de masas ganglionares tuberculosas. Sí se confirmó en cambio el diagnóstico de tuberculosis pulmonar (o por lo menos respiratoria) por un cultivo positivo para bacilo de Koch en esputo. El paciente presentaba pocos síntomas respiratorios y una Rx de tórax normal lo cual tampoco es infrecuente de ver en SIDA con severo inmunocompromiso.
Hubo un primer informe de anatomía patológica que orientó a pensar en un proceso linfoproliferativo que siempre fue el gran diagnóstico diferencial con tuberculosis en este paciente. La segunda muestra de biopsia escisional fue informada como linfadenitis necrotizante.
En el curso del tratamiento combinado antirretroviral y anti-tuberculoso el paciente presenta una exacerbación de la sintomatología ganglionar con aumento de tamaño de las masas ganglionares las cuales se vuelven más dolorosas, eritema,,  flogosis y drenaje espontáneo de material purulento/caseoso. Esto fue interpretado como síndrome de reconstitución inmune  en el contexto de linfadenopatía tuberculosa generalizada en un paciente con SIDA. El cuadro fue mejorando lentamente sin necesidad de interrupción de ninguno de los tratamientos que venía recibiendo ni del agregado de corticosteroides.
La excelente respuesta clínica confirma la sospecha de linfadenitis tuberculosa.   


LINFADENITIS TUBERCULOSA
La linfadenitis tuberculosa está entre las presentaciones más frecuentes de la tuberculosis extra pulmonar . En la región cervical se denomina escrófula . Este síndrome también puede ser causado por mico bacterias no tuberculosas.
 TBC es responsable de hasta el 43 por % de la linfadenopatía periférica en el mundo . En los Estados Unidos, alrededor del 20 % de los pacientes con TBC tienen enfermedad extra pulmonar y la linfadenitis es un síntoma  de presentación de alrededor del  30 a 40 % de los casos .
 La epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se ha asociado con un incremento  en la incidencia total de TB y un incremento proporcional  de casos de tuberculosis miliares diseminadas y extra pulmonares incluyendo linfadenitis.

EPIDEMIOLOGÍA:
La epidemiología de la linfadenitis TBC varía entre países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo.
 En los países en desarrollo donde esta enfermedad es endémica. La  TBC extra pulmonar ocurre en  más del  60% de pacientes VIH-infectados con tuberculosis y con frecuencia   es acompañado de síntomas de complicaciones pulmonares. Más casos de TBC extra pulmonares (incluyendo linfadenitis TB) ocurren entre pacientes con VIH con recuentos de CD4 < 300 CD4 menor de 100.
En los Estados Unidos, la tasa de linfadenitis TBC es mayor en las Islas del Pacífico Asiático , puede ocurrir también en los viajeros a áreas endémicas, y ocurre con más frecuencia en  hombres que en mujeres.
Previamente, linfadenitis TBC era considerada una enfermedad de la infancia; sin embargo, la edad pico de aparición en los países desarrollados ha cambiado desde la infancia a la edad de 20 a 40 años.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: 
Dependen del sitio de la linfadenopatía y el estado inmune del paciente.
La presentación más común es la linfadenopatía solitaria crónica aislada en un adulto joven sin síntomas sistémicos. La masa puede presentarse hasta 12 meses antes de diagnóstico.  Examen físico revela una masa discretamente firme o nódulos adheridos  a estructuras adyacentes; la piel  que recubre puede estar indurada. Es menos común que se encuentren fluctuación, drenaje de la cavidad y eritema nodoso.
 La linfadenopatía cervical   es  la más común representa 63 a 77 % de los casos .
Una masa unilateral aparece más frecuentemente en los triángulos cervicales anterior o posterior;  la afectación de ganglios  submaxilar, y submandibulares también ocurre. La  enfermedad bilateral es infrecuente .La mayoría de los casos los pacientes tiene enfermedad en un sólo sitio, con  múltiples nódulos  involucrados .
Otros sitios de la linfadenitis TBC son los ganglios linfáticos axilares, inguinales, mesentéricos, mediastínicos e intramamarios.
 Linfadenopatía mediastínica tuberculosa puede presentar disfagia, perforación esofágica, parálisis de las cuerdas vocales debido a la afectación  del nervio laríngeo recurrente, oclusión de la arteria pulmonar imitando un TEP.
La linfadenopatía tuberculosa peritoneal comúnmente incluye  linfáticos de la región periportal, seguidos de los peripancreáticos y mesentéricos . La afectación  de nódulos linfáticos hepáticos puede llevar  a  ictericia, trombosis de la vena porta e hipertensión portal. La compresión extrínseca de arterias renales debido a linfadenopatía tuberculosa abdominal puede ocasionar hipertensión renovascular.

Coinfección VIH: puede haber una baja  carga  de micobacterias en pacientes con linfadenitis tuberculosa y SIDA,  con síntomas concomitantes sistémicos incluyendo fiebre, sudoración y pérdida de peso.  Se observa frecuentemente radiografía de tórax  anormal y estos pacientes son más propensos a tener TBC diseminada con linfadenitis en más de un sitio . Pacientes con afectación ganglionar mediastínica y hiliar son propensos a tener tuberculosis pulmonar activa y pueden presentar síntomas como disnea y taquipnea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
La lista de diagnósticos diferenciales es extensa e incluye  enfermedades malignas ,linfoma de Hodgkin y no Hodgkin) y otras infecciones (por ejemplo, mico bacterias no tuberculosas, enfermedad por arañazo de gato, micosis, sarcoidosis y adenitis bacteriana). Enfermedad de Kikuchi puede causar una linfadenitis necrotizante e imitar una  linfadenitis  tuberculosa cervical,  márgenes pocos definidos de focos necróticos demostrados en  TAC pueden ser un predictor independiente de la enfermedad de Kikuchi.
Los diagnósticos alternativos probablemente dependen del contexto  clínico incluyendo la edad del paciente, origen étnico, estado inmunitario y características clínicas.
Es difícil diferenciar TBC de otras causas de linfadenitis en los argumentos clínicos. Un estudio no encontró características clínicas distintivas entre pacientes con linfadenitis debido a la TBC o micobacterias no tuberculosas. Otro informe señala los mismos resultados sin importar el estatus de VIH.

DIAGNÓSTICO:
Es establecido con el examen  histopatologico junto con frotis  y cultivo del material del nódulo linfático  e imágenes.

Histopatología:  puede obtenerse por aspiración de aguja fina (PAAF) o biopsia escisional.

PAAF:
Es apropiada para la evaluación inicial de la linfadenopatía cervical para evaluar la linfadenitis TBC. El rendimiento de PAAF parece ser mayor en el ámbito de la infección por VIH y en las regiones donde la prevalencia de TBC es alta. En estas circunstancias la carga de organismos suele ser alta. En una serie de 1193 pacientes evaluados para linfadenitis TBC en Hong Kong, por ejemplo, la PAAF tuvo buena sensibilidad y especificidad (77 a 93 %) respectivamente.
Es un procedimiento relativamente seguro y barato, con pocas complicaciones  con  aguja de calibre 21 a 23. Las muestras deben enviarse para microscopía,  cultivo, citología y reacción en cadena de polimerasa (PCR). Algunos estudios han sugerido que la PCR puede incrementar  la sensibilidad de la PAAF  para el diagnóstico de tuberculosis , mientras que con otros no se muestra un rendimento diagnóstico significativo. Los  cultivos  permiten pruebas de sensibilidad y por lo tanto proporciona información terapéutica importante incluso en el contexto de resultados positivos de PCR. Cuando los cultivos son negativos o hay discrepancia en la impresión clínica, la PCR debe realizarse si es posible.

Biopsia Escisional:
Para evaluación histopatológica y microbiológica tiene el más alto rendimiento diagnóstico y debe aplicarse en casos donde la PAAF aspiración con aguja fina no es diagnostica.
Para la Biopsia de ganglios mediastínicos,  la mediastinoscopia puede ser necesaria aunque hoy está disponible la ultrasonogrfía endobronquial para dirigir la biopsia ganglionar mediastinal.  Las muestras deben enviarse para histología, la cultivo y la prueba de PCR (donde estén disponibles).
El hallazgo de granulomas caseosos en la histopatología es altamente sugestivo de tuberculosis aunque no es diagnóstica ya que otras enfermedades también pueden tener histología similar. Algunos estudios han sugerido que la PCR puede facilitar el diagnóstico de TBC en los tejidos de nódulos linfáticos para  los que  la histología  no es específica  y no se ven BAAR . En un estudio, análisis de hibridación in situ fluorescente (FISH) en tejido ganglionar demostraron mayor sensibilidad y especificidad que la histopatología.

IMÁGENES:
Algunos pacientes (90 a 100 %) con linfadenitis tuberculosa no tienen evidencia de  actividad pulmonar activa en la radiografía de torax. Puede observarse engrosamiento pleural y fibrosis apical sugestiva de TB anterior. Las alteraciones en la placa de tórax  se han descrito con más frecuencia entre los pacientes con infección por VIH.

Imágenes de cuello:
Modalidades de imágenes de cuello incluyen ecografía, tomografía computada y resonancia magnética.

Ecografía.
En un estudio comparativo de las metástasis de los ganglios linfáticos con linfadenitis TBC, esta última se asoció con una mayor incidencia de tejidos blandos circundantes anormales, necrosis quística, anterior ,refuerzo posterior  y patrón  heterogéneo en lugar de un patrón homogéneo.

Tomografía:
herramienta útil para distinguir entre linfadenitis TB y linfoma.  En un estudio Chino incluyen 26 pacientes con linfadenitis TB y 43 pacientes con linfoma, el compromiso de ganglio para aórticos inferiores  fue más común en el linfoma; la TBC involucra  más frecuentemente ls  paraórticos  superiores, del epiplón  menor, mesentéricos,  y nódulos linfáticos para renales anteriores. El realce de contraste periférico es también una característica de la linfadenopatía TBC; la atenuación homogénea es más común en el linfoma.

RMN:
No aporta mucha información a la TC.

Frotis directo de esputo y cultivo:
Los cultivos de esputo positivos son infrecuente (0 a 14 %) en el marco de la linfadenitis TBC.

Broncoscopia: puede ser útil para establecer un diagnóstico de tuberculosis si los estudios de esputo son negativos .

Biopsia endobronquial guiada por ecografía puede ser útil en el marco de linfadenopatía intratorácica aislado.

Cultivo de sangre: son raramente positivos, pero puede ser positivos en TBC diseminada especialmente en pacientes con VIH y otras formas de inmunosupresión.
PPD: prueba cutánea de tuberculina es positiva en la mayoría (74 a 100 %) de los pacientes con linfadenitis TBC (en ausencia de infección por el VIH), aunque  LA PPD positiva no es suficiente para establecer el diagnóstico. Una PPD negativa  NO  excluye el  diagnóstico, especialmente en individuos con inmunocompromiso.

Análisis de liberación de Interferón-Gamma (IGRA) (QUANTIFERON TB).
Un reporte de 44 pacientes con linfadenitis cervical tuberculosa  , el diagnóstico fue confirmado en 21 pacientes; IGRA demostró una sensibilidad y especificidad de 86 y 87%, respectivamente.

TRATAMIENTO.
Consiste en terapia antituberculosa. En algunas circunstancias la biopsia escisional en teoría podría  ser suficiente para el tratamiento de pacientes inmunocompetentes con enfermedad localizada, aunque en general todos los pacientes deben recibir terapia antituberculosa.

Opciones de terapia.
La sociedad torácica americana (ATS), centros para el Control de enfermedades (CDC) y la sociedad de enfermedades infecciosas de América (IDSA) han publicado recomendaciones para el tratamiento de la tuberculosis . En general, el tratamiento para adultos con linfadenitis TBC consiste de dos meses de rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida (dado todos los días) seguidas de cuatro meses de rifampicina y la isoniazida (dado diariamente o tres veces semanales).
La duración recomendada del tratamiento para adultos  VIH  negativo es de seis meses .
Una mayor duración de la terapia es recomendada para pacientes con infección por VIH con evidencia de respuesta subóptima, que no  toleran los medicamentos de primera línea, o que tienen infección por microorganismos resistentes. En tales situaciones la selección y duración del tratamiento debe consultarse con in infectólogo.

Respuesta a la terapia:
La  linfadenitis TBC tiende a responder lentamente a un tratamiento aunque este sea eficaz. A veces se produce un agrandamiento paradojal de los ganglios durante o después de la interrupción del tratamiento.

Reacción paradojal:
La terapia antituberculosa puede producir  reacción paradojal,  incrementar el  tamaño de ganglios linfáticos durante o después de la interrupción  del tratamiento . Esto es atribuible a la respuesta inmunitaria a  la muerte   M. tuberculosis. Las manifestaciones clínicas pueden incluir el agrandamiento  de los ganglios (12%), fluctuación  (11%), eritema  subyacente   o drenaje espontáneo (7 %) . Los síntomas constitucionales son infrecuentes.
En pacientes con VIH negativos, tales reacciones paradójicas ocurren en hasta un 23% de los casos. Predictores incluyen sexo masculino y la presencia de eritema local en el momento del diagnóstico En pacientes VIH positivos, reacciones paradójicas son más frecuentes. Puede ser más temporal asociado con la iniciación de la terapia antirretroviral  y la terapia antituberculosa.
Los diagnósticos  diferenciales incluyen el fracaso del tratamiento debido a resistencia o a incumplimiento, otra infección agregada  o una diagnostico  alternativo.
No hay guias ni  consenso para el manejo de estas reacciones paradojales. Las opciones incluyen observación, aspiración, escision quirúrgica o un ensayo de agentes antiinflamatorios no esteroideos o corticosteroides. Infliximab también se ha utilizado en este contexto.

En un estudio de 235 pacientes seronegativos de VIH, la resolución espontánea el agrandamiento del ganglio linfatico paradójico ocurrió en 56 %de los casos . En un segundo estudio incluyó a pacientes tanto infectadas por el VIH y no infectados, la resolución espontánea ocurrió en todos los pacientes en un período medio de 2,5 meses.
Las tasas de recaída,  mayor  3.5 % se han sido reportadas  en pacientes tratados por linfadenitis TBC . De 7 a 11 % de los pacientes tienen ganglios residuales al final del curso de tratamiento.


SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE:
En los pacientes con TARV se puede observar que como consecuencia de la restauración inmune se produce la recuperación de respuesta inflamatoria a los bacilos TBC. En estos casos puede ocurrir una exacerbación de síntomas y signos de TBC y se denomina Síndrome de Reconstitución Inmune.
La frecuencia es variable, entre 7 y 36% y está relacionado con el tratamiento conjunto de ambas patologías, con recuento de linfocitos CD4+con valores bajos, disminución de la carga viral plasmática y generalmente formas extrapulmonares.
El tratamiento se basa en el mantenimiento de ambos tratamientos específicos más el agregado de antiinflamatorios no esteroides; en casos persistentes se puede agregar prednisona a 20-40 mg/día durante 4 a 8 semanas
Para un detalle más amplio del síndrome de reconstitución inmune sugerimos el siguiente enlace:





Presentó:
Dra Gabriela Avellaneda.
Médica de planta.
Servicio de Clínica Médica.
Hospital Municipal "Dr Ángel Pintos" de Azul. 






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