La Dra. Noelia Danelys López Díaz, de Juigalpa,
Nicaragua, envió esta imagen con el siguiente texto:
Buenas noches
Dr, quería que me ayudara con un caso de un paciente
Soy médico general en Nicaragua, llegó a mi consulta
un paciente masculino 22 años de edad, con historia de que se había lastimado
con una astilla el dedo, pero que no dejó sus ocupaciones laborales, él ordeña
vacas, notó que la herida se le infectó acudió a consulta siendo tratado con un
esquema de dicloxacilina 500 mg cada 6 horas x 7 días sin mejoría, luego acudió
donde otro médico donde fue tratado con doble antibiótico, levofloxavino y
clindamicina sin mejoría, luego con esquema de ceftriaxona 2gr IV id sin
mejoría, sin alteraciones en los signos
vitales. Tiempo de evolución de la lesión 45 días.
Dra. Noelia Danelys López Díaz.
Juigalpa. Nicaragua.
Opinión: Se trata de una lesión proliferativa que involucra la
casi totalidad de la cara dorsal del cuarto dedo de la mano, que comienza en la
región proximal a nivel de la metacarpofalángica y respeta la porción más
distal que corresponde a la tercera falange. La superficie es ulcerada, anfractuosa,
de aspecto verrugoso, cubierta de un tejido de aspecto “en empedrado”, a
expensas de pequeñas zonas proliferativas nodulares que le dan aspecto de
tejido de granulación.
En general, en este tipo de lesiones, el elemento más
importante para la aproximación diagnóstica es la historia clínica completa,
haciendo especial hincapié en la epidemiología del paciente. Considerando
entonces este caso específico, este paciente presenta dos datos que son
importantes en sus antecedentes epidemiológicos, uno es su oficio de ordeñador,
y otro es el antecedente traumático (inoculación con una astilla de madera en
el sitio de la lesión actual). Respecto a la patología que pueden presentar los
ordeñadores, el ORF, también llamado ECTIMA CONTAGIOSO, es una infección viral
zoonótica, autolimitada y altamente contagiosa producido por un parapoxvirus,
que afecta clásicamente la mano, y que en ocasiones, cuando adopta formas
diseminadas y verrugosas, puede dar un aspecto similar al de este paciente. Sin
embargo, orf, se ve únicamente en pacientes que ordeñan, esquilan, o están en
contacto con cabras u ovejas, vivas o muertas, y por lo tanto, aunque no se
puede descartar dado su ámbito de trabajo rural, este paciente ordeña vacas y
no ovejas o cabras, y, por lo tanto la probabilidad de orf es baja. El NÓDULO
DEL ORDEÑADOR, en cambio, también conocido como PARAVACCINIA, es una infección
por parapoxvirus que los humanos pueden contraer de las vacas lecheras, pero el
aspecto del nódulo del ordeñador, es justamente eso, un nódulo, y aunque a
veces puede adoptar características verrugosas y más diseminadas como en este
caso, este diagnóstico no parece probable. El antecedente de haberse clavado
una astilla de madera obliga a considerar CROMOBLASTOMICOSIS, también llamada
CROMOMICOSIS, que es una micosis granulomatosa, crónica e indolente causada por
la inoculación transcutánea de conidios y/o micelios de diversas especies de
hongos melanizados, y se ve en en climas tropicales y subtropicales al que
pertenece este paciente. El diagnóstico se podría confirmar mediante la
identificación de elementos fúngicos característicos denominados células
muriformes (también conocidas como cuerpos escleróticos o cuerpos de Medlar) en
una preparación con hidróxido de potasio o en una biopsia de piel. Hay muchos
diagnósticos diferenciales tanto de causa infecciosa como no infecciosa. Entre
las de causa infecciosa podemos citar a la TUBERCULOSIS VERRUCOSA CUTIS, la
BLASTOMICOSIS, la HISTOPLASMOSIS, ESPOROTRICOSIS, ACTINOMICOSIS, y la
LEISHMANIASIS CUTÁNEAS. Todas estas entidades tienen una metodología
diagnóstica específica, y es muy probable que en este caso, el diagnóstico deba
apoyarse en herramientas diagnósticas como las microbiológicas, incluyendo
raspado de las lesiones con tinciones específicas, entre ellas OHK, biopsias
cutáneas para anatomía patológica y cultivos de las mismas para diferentes
microorganismos. Entre las causas no
infecciosas, el CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS, ENFERMEDAD DE BOWEN, PODOCONIOSIS etc.
