Una colega de Lima Perú nos envía estas imágenes con el siguiente texto:
Gusto saludarlo doctor saludos desde Perú ! Este es un
caso de un señor de más o menos 82 años que consulta a primer nivel
inicialmente por presentar fiebres y escalofríos sin ninguna otra
sintomátologia, manejado con analgésicos y solicitando paraclinicos de primer
nivel ! A los 2 días vuelve a consulta por presentar fiebre escalofríos
pústulas desprendimiento de epidermis y un estado de deshidratación severa,
familiar relata se aplicó alcohol y froto con papel ! Se canaliza se le pasa
carga de líquidos y es manejado como varicela y enviado a casa ! Posteriormente
2 dias más tarde llega en peores condiciones y es remitido a UCI, donde
finalmente muere!
Me interesaría cuál es la opinión suya y del grupo.
Opinión: Me impresiona inicialmente como una dermatitis
exfoliativa, más PROBABLEMENTE NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET), pero creo
que no pueden descartarse sólo con estas imágenes otras entidades como PÉNFIGO
(especialmente pénfigo paraneoplásico!!!), DERMATOSIS BULLOSA LINEAR POR IGA que
puede ser confundida con NET, PENFIGOIDE AMPOLLAR, REACCIONES FOTOTÓXICAS,
DERMATITIS HERPETIFORME etc. Pero independientemente del diagnóstico exacto
estos pacientes son cuadros graves desde el inicio porque pueden producir
grandes pérdidas de líquidos a través de las extensas áreas de piel
comprometidas, shock hipovolémico, insuficiencia renal, bacteriemia y sepsis,
estados hipercatabólicos y fallo multiorgánico a punto de partida de la gran
superficie cruenta expuesta sin la defensa de barrera de una piel indemne.
Estos pacientes se comportan como grandes quemados y deben ser manejados desde
el punto de vista del tratamiento inespecífico de manera similar, aislados en
una unidad de cuidados especiales etc
La fiebre, los escalofríos en este contexto me hacen sospechar sepsis como causa de muerte a lo que probablemente se hayan agregado pérdidas de volumen, alteraciones electrolíticas y metabólicas. La sepsis de estos pacientes se debe especialmente a
S. aureus y a P. aeruginosa
El interrogatorio al paciente y sus familiares acerca
de la ingesta de nueva medicación incluyendo medicinas alternativas y una
historia clínica detallada es fundamental para estrechar la lista de
diferenciales y por supuesto para retirar cualquier medicación o agente
desencadenante del cuadro.
Una biopsia de piel tomada con un punch inmediatamente
internado el paciente puede ayudar para discriminar entre una y otra entidad.
En la biopsia por supuesto además de la histopatología deben incluirse
inmunohistoquímica etc y debe ser procesada y observada preferentemente por un
dermopatólogo.
