sábado, 16 de mayo de 2020

VARÓN DE 27 AÑOS CON DIARREA, FATIGA Y EOSINOFILIA...



Un hombre de 27 años ingresó en este hospital debido a diarrea, fatiga y eosinofilia.
El paciente había tenido buena salud hasta 2 semanas antes del ingreso, cuando se desarrolló fatiga. Once días antes de la presentación, se había mudado a los Estados Unidos desde Indonesia. Después de su llegada, tuvo episodios de “hinchazón e inflamación” intestinal con deposiciones blandas pero no hemáticas, sin fiebre, escalofríos, vómitos, calambres o dolor abdominal. Una semana después, la diarrea persistió y su tolerancia al ejercicio disminuyó drásticamente. El día antes de la admisión, fue visto en su centro de salud local. Las pruebas incluyeron un recuento sanguíneo completo (Tabla 1) y un examen de heces.






TABLA 1
Datos de laboratorio.


Fue derivado a este hospital para su admisión.
El paciente informó una pérdida de peso de aproximadamente 4.5 kg en las últimas semanas, sin disnea, sudores nocturnos, fiebre, escalofríos, erupción cutánea, artritis, tos, prurito, intolerancia al alcohol o hipersensibilidad a las picaduras de insectos. Dos años antes, el paciente había presentado diarrea intermitente, calambres abdominales, tenesmo, náuseas y pérdida de peso (9 kg). En ese momento se había encontrado  sangre microscópica en las heces, y un diagnóstico de colitis ulcerosa había sido confirmado por colonoscopia y biopsia. Los síntomas habían respondido al tratamiento con mesalamina. Los recuentos sanguíneos completos al momento del diagnóstico y 7 meses antes de esta admisión habían sido normales. En su ingreso a este hospital, los medicamentos del paciente incluían mesalamina (1,2 g diarios) y acetaminofén, según sea necesario para el dolor de cabeza. No tenía alergias conocidas. Había nacido en India y había vivido en Indonesia y Australia durante los últimos 25 años. Había viajado a una zona rural en la India en el mes anterior. Estaba casado,  era monógamo con su esposa y no tenía hijos. Se había mudado a los Estados Unidos para asistir a la escuela de posgrado. Era vegetariano, bebía alcohol con poca frecuencia, tenía antecedentes remotos de fumar poco y no usaba drogas ilícitas. Sus padres y su hermano estaban sanos. No había antecedentes familiares de cáncer o enfermedad autoinmune.
En el examen del paciente, los signos vitales eran normales. La punta del bazo era palpable y se observó una erupción papular eritematosa en la región anterior del tórax.  El resto del examen era normal. Los niveles sanguíneos de creatinina, magnesio, bilirrubina total y directa, amilasa, lipasa, ácido úrico, fibrinógeno, creatina quinasa, vitamina B12 y triptasa fueron normales, al igual que el tiempo de tromboplastina parcial activada y los resultados de las pruebas con dímero D; la prueba de anticuerpos totales contra el virus de la hepatitis A fue positiva; y las pruebas de IgM del virus de la hepatitis A, los anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y los anticuerpos de superficie del virus de la hepatitis B fueron negativos. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina fue normal y una radiografía de tórax fue normal.
La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis reveló numerosos ganglios linfáticos mesentéricos y retroperitoneales agrandados, tan grandes como 1.4 cm por 2.2 cm por 3.1 cm. La TC del tórax, realizada después de la administración de material de contraste, fue normal. Cuatro días después, la tomografía por emisión de positrones con el uso de 18F-fluorodeoxiglucosa (18F-FDG-PET) reveló una captación intensa de FDG en todo el esqueleto y en un bazo agrandado, con captación baja a moderada en los ganglios linfáticos retroperitoneales y mesentéricos. Se realizó una biopsia central guiada por TC de un ganglio linfático retroperitoneal, y la muestra mostró hiperplasia reactiva con aumento de eosinófilos y células plasmáticas, pero sin evidencia de linfoma en estudios morfológicos o en la citometría de flujo.
Las muestras de heces fueron negativas para la toxina de Clostridium difficile, protozoos, huevos de helmintos y patógenos entéricos. Las pruebas fueron negativas para anticuerpos contra strongyloides, toxocara, trichinella y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y para ácidos nucleicos de citomegalovirus. Los cultivos de sangre y orina fueron estériles.
Se realizaron procedimientos de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 27 años de origen indio que recientemente había estado viviendo en Yakarta, Indonesia, y tenía antecedentes de colitis ulcerosa tratada, con diarrea y fatiga. La evaluación de laboratorio reveló leucocitosis con eosinofilia.
El diagnóstico diferencial de la eosinofilia es amplio. Los eosinófilos se derivan de las células progenitoras CD34 + en la médula ósea y se diferencian en respuesta a las citocinas derivadas de las células T, incluidas la interleucina-5, la interleucina-3 y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos. Los eosinófilos maduros pueden persistir hasta 24 horas en la circulación antes de migrar a sitios extravasculares, donde pueden sobrevivir durante días1,2. La eosinofilia se define como un recuento absoluto de eosinófilos de más de 500 por milímetro cúbico, y la hipereosinofilia como un recuento absoluto de eosinófilos de más de 1500 por milímetro cúbico.

CAUSAS INFECCIOSAS DE EOSINOFILIA
Las infecciones, incluidas los parásitos invasivos de tejidos, deben considerarse cuidadosamente en personas que viven o viven  en o viajando frecuentemente a países en desarrollo. Infecciones parasitarias asociadas con eosinofilia incluyen strongyloides, equinococo, esquistosoma, toxocara y trichinella.3-7 Otras causas de eosinofilia incluyen infecciones con VIH y virus linfotrópico humano de células T tipo 1. 8,9

CONDICIONES ALÉRGICAS Y REUMATOLÓGICAS
La eosinofilia puede ser una característica de  condiciones alérgicas, incluyendo dermatitis atópica, asma e hipersensibilidad a la medicación.10-14  Afecciones reumatológicas  como la sinovitis eosinofílica idiopática y la vasculitis de Churg-Strauss pueden estar asociadas con eosinofilia.15,16 Otras causas  no malignas incluyen insuficiencia suprarrenal y sarcoidosis. 17,18 Puede ocurrir eosinofilia en sangre periférica en pacientes con colitis ulcerosa, 19,20 pero el grado de hipereosinofilia visto en este caso sería excepcionalmente infrecuente, y además éste paciente tenía una  enfermedad inflamatoria intestinal  controlada con el tratamiento. El paciente estaba tomando mesalamina, que se ha relacionado con la eosinofilia13.

CONDICIONES MALIGNAS
La eosinofilia puede estar asociada con una variedad de afecciones malignas, incluidos tumores sólidos y cánceres hematológicos no mieloides, como los linfomas de células T, linfoma de Hodgkin y  leucemia linfoblástica aguda.21-25  La “variante linfocítica” del síndrome hipereosinofílico es una entidad en la que la eosinofilia es resultado de factores de crecimiento elaborados  por una expansión de clonal, de células T  inmunofenotípicamente aberrantes.26,27  Finalmente, la eosinofilia puede estar asociada con una serie de cánceres mieloides, incluso leucemia mieloide crónica, mastocitosis sistémica y mieloide y neoplasias linfoides y mieloides con anormalidades en los genes que codifican receptores de factores de crecimiento derivados de plaquetas alfa o beta (PDGFRA o PDGFRB) o receptores de factor de crecimiento fibroblástico 1 (FGFR1).
Este paciente se sometió a una evaluación exhaustiva. para causas subyacentes de eosinofilia, investigación microbiológica, incluida la evaluación seriada de heces para huevos y parásitos y strongyloides, los cuales fueron  negativos. No había  poblaciones clonales de células B o células T anormales detectadas a través de citometría de flujo, y la reacción en cadena de polimerasa no detectó reordenamientos  clonales  del gen del receptor de células T. Un reordenamiento BCR-ABL1 no fue detectado. Niveles séricos de triptasa, vitamina B12, factor reumatoide y anticuerpos anti-citoplasmáticos de neutrófilos  (ANCA), estaban dentro de los rangos normales. Las imágenes revelaron linfadenopatías  difusas, pero una muestra de biopsia de ganglio linfático no reveló evidencias de linfoma  u otros tumores malignos
El examen de médula ósea: biopsia y aspiración de las muestras son útiles para establecer o descartar diagnósticos de neoplasias hematológicas con eosinofilia asociada.28 En este caso, una evaluación integral había descartado importantes causas subyacentes de la eosinofilia, y apoyaban un diagnóstico de síndrome hipereosinofílico idiopático  o leucemia eosinofílica crónica.


DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO IDIOPÁTICO O LEUCEMIA EOSINOFÍLICA CRÓNICA.



DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La revisión del frotis de sangre periférica reveló leucocitosis marcada con predominio de eosinófilos maduros, incluidas formas con tres o cuatro lóbulos nucleares y algunos con granulación dispersa o desigual (Figura 1A).







FIGURA 1
Frotis de sangre periférica y muestras de biopsia de médula ósea y el tracto gastrointestinal.
El frotis de sangre periférica (Panel A) muestra leucocitosis marcada con una preponderancia de eosinófilos maduros. La muestra de biopsia de médula ósea (Panel B) muestra una médula marcadamente hipercelular con una hiperplasia mieloide relativa y un marcado aumento de los precursores de eosinófilos. Los megacariocitos parecen ser morfológicamente normales. El frotis del aspirado de médula ósea (Panel C) muestra un aumento de la relación mieloide-eritroide con maduración completa del linaje mieloide y un mayor número de formas eosinofílicas, incluidas formas frecuentes con tres lóbulos nucleares y granulación citoplasmática desigual. La muestra de biopsia rectal (Panel D) muestra una leve distorsión y acortamiento de la glándula que son consistentes con el historial del paciente de enfermedad inflamatoria intestinal crónica; Hay un aumento en el número de eosinófilos en la lámina propia, pero no hay evidencia de colitis activa o lesión de la cripta. La biopsia gástrica (Panel E) contiene focos de infiltración eosinofílica en la lámina propia pero no gastritis activa.



 La muestra de biopsia de médula ósea era marcadamente hipercelular (95% de células, 5% de grasa), con numerosas formas eosinofílicas maduras e inmaduras (Figura 1B). Los megacariocitos tenían características morfológicas normales. El número de mastocitos no estaba aumentado y no había agregados linfoides ni infiltrados linfoides anormales. El frotis del aspirado de médula ósea reveló una preponderancia de eosinófilos maduros entre elementos mieloides normalmente granulados y una escasez relativa de formas eritroides (Figura 1C). El análisis citogenético convencional de la médula ósea reveló un cariotipo masculino normal con 20 células en metafase.
Las características patológicas de la médula ósea pueden ser útiles para descartar algunas causas subyacentes de hipereosinofilia; en este caso, no hubo evidencia de mastocitosis sistémica o linfoma que afectara la médula ósea. El cariotipo normal y la ausencia de un reordenamiento BCR-ABL1 descartaron la leucemia mielógena crónica, que en raras ocasiones puede manifestarse por una eosinofilia prominente. Si se han descartado clínicamente otras causas subyacentes de eosinofilia, el diagnóstico diferencial patológico principal de eosinofilia se encuentra entre una de las neoplasias mieloides con eosinofilia (tabla 2) y el síndrome hipereosinofílico idiopático.





TABLA 2
Neoplasias mieloproliferativas caracterizadas por eosinofilia.



Las neoplasias mieloides eosinofílicas genéticamente definidas más comunes son aquellas con reordenamientos en PDGFRA (generalmente una fusión FIP1L1-PDGFRA debido a una deleción críptica citogenética de 800 kb en el locus 4q12) .29-31 El número de mastocitos en la médula ósea y los niveles séricos de triptasa generalmente aumentan en las neoplasias con el reordenamiento FIP1L1-PDGFRA32; ninguno de los dos aumentó en este caso, y el análisis de la médula ósea con el uso de hibridación fluorescente in situ no reveló el reordenamiento de FIP1L1-PDGFRA. Los reordenamientos de PDGFRB y FGFR1 también definen neoplasias específicas, 33-40, pero estos reordenamientos se descartaron en este caso por un cariotipo de médula ósea normal.
La leucemia eosinofílica crónica, no especificada de otra manera, abarca neoplasias eosinofílicas clonales que no tienen reordenamientos en PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 y BCR-ABL1. La clonalidad puede demostrarse mostrando cualquier otra anormalidad citogenética o puede inferirse por la presencia de un mayor porcentaje de blastos o displasia morfológica manifiesta de elementos eritroides, mieloides o megacariocíticos maduros28,41. Es importante notar que las anormalidades morfológicas en los eosinófilos , como la hipogranulación y la hiperlobación nuclear o hipologación, se ven con frecuencia en las eosinofilias reactivas y no deben considerarse como prueba de clonalidad. El síndrome hipereosinofílico caracteriza los estados hipereosinofílicos en los que no se detectan las causas subyacentes a pesar de una evaluación exhaustiva, existe una lesión orgánica relacionada con la hipereosinofilia y no hay evidencia de clonalidad26,28,42. En este caso, no se identificó ninguna causa subyacente de la eosinofilia. después de una evaluación clínica exhaustiva, pero tampoco hubo pruebas de una proliferación mieloide clonal, lo que condujo a un diagnóstico de síndrome hipereosinofílico idiopático.


MANEJO DEL SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO
Los pacientes en estados hipereosinofílicos pueden presentar signos y síntomas variados, que incluyen fatiga, tos, disnea, angioedema, erupción cutánea, fiebre y rinitis.26,28,42 El grado de leucocitosis varía, con eosinofilia absoluta que varía de 1500 a 400,000 eosinófilos por milímetro cúbico. Hasta hace poco, los resultados en  pacientes con síndromes hipereosinofílicos eran muy pobres, con una mediana de supervivencia reportada de 9 meses y una supervivencia a 3 años de menos del 15%. Las secuelas cardíacas representaban la mayoría de las muertes42,43. Con una mejor atención de apoyo, enfoques de tratamiento más agresivos y el desarrollo de nuevas terapias, se han informado tasas mejoradas de supervivencia a 5 años (igual o mayores de 80%), aunque una supervivencia a más largo plazo disminuye con el tiempo, posiblemente debido a los efectos del daño eosinofílico en los órganos terminales.26,44 Ciertos factores pronósticos están asociados con malos resultados, incluido el sexo masculino, un recuento de glóbulos blancos de más de 100,000 por milímetro cúbico, blastos en la circulación periférica, refractariedad a los glucocorticoides y lesión cardíaca26.
La opción terapéutica inicial convencional para los pacientes con síndrome hipereosinofílico son los glucocorticoides, que en la mayoría de los casos dan como resultado el control de la hipereosinofilia.26,44,45 Si las respuestas a los glucocorticoides son subóptimas, se puede usar hidroxiurea26,44,46; alternativamente, la administración de vincristina puede producir disminuciones rápidas en la eosinofilia.47 Se ha demostrado que el imatinib produce respuestas rápidas y clínicamente significativas en pacientes con neoplasias eosinofílicas y reordenamientos de PDGFRA o PDGFRB34,48 y también es efectivo en un subconjunto más pequeño de pacientes con enfermedades crónicas. la leucemia eosinofílica o el síndrome hipereosinofílico sin estos reordenamientos.49 También se han estudiado otros inhibidores de la tirosina quinasa, como dasatinib, con una sugerencia de actividad terapéutica en un subgrupo de pacientes.50 El interferón alfa se puede usar como un agente único o en combinación con glucocorticoides o hidroxiurea para producir remisiones.51,52 Los eosinófilos expresan CD52, y el anticuerpo monoclonal anti-CD52 alemtuzumab parece tener eficacia en pacientes cuya enfermedad ha sido refractaria a los tratamientos convencionales.53 El anticuerpo anti-interleucina-5 mepolizumab también ha demostrado resultados prometedores en ensayos clínicos.54 El papel del trasplante de células madre La acción no está bien establecida, pero se ha informado sobre la supervivencia prolongada con este tratamiento.
Este paciente tenía diarrea severa y persistente. Se consultó al servicio de gastroenterología.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES DEL SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO
Gastroenterología fue consultada en forma temprana en el curso hospitalario de este paciente debido a su diarrea y antecedentes de colitis ulcerosa. Cuando el paciente estaba en la India, la colonoscopia con biopsia reveló hallazgos característicos de colitis ulcerosa, que respondió bien a la mesalamina. Después de su llegada a los Estados Unidos, el paciente notó diarrea con fatiga y pérdida de peso. Aunque este síndrome de diarrea parecía ser diferente de su enfermedad anterior, la colitis ulcerosa puede estar asociada con la eosinofilia, y consideramos que era importante hacer una distinción clara. En la colonoscopia, la apariencia de la mucosa colónica era claramente anormal pero no característica de la colitis ulcerosa. La mucosa estaba edematosa con eritema irregular pero sin ulceración. La mucosa del tracto gastrointestinal superior parecía normal.
Las muestras de biopsia del colon y el recto mostraron un aumento en el número de eosinófilos en la lámina propia (Figura 1D); una muestra de biopsia del estómago también mostró grupos irregulares de eosinófilos (Figura 1E). No había evidencia de colitis activa o gastritis.
Pensamos que estos hallazgos eliminaron efectivamente la colitis ulcerosa clásica como la causa del paciente.
Durante la semana inicial de hospitalización, se comenzaron a aumentar gradualmente las dosis de hidroxiurea. Desafortunadamente, se desarrolló mucositis severa relacionada con la terapia y pancitopenia, que requirió productos sanguíneos, y el recuento de eosinófilos en sangre periférica del paciente permaneció elevado en 94,000 por milímetro cúbico. La administración de metilprednisolona también se inició en un esfuerzo por disminuir la carga de eosinófilos, pero los resultados fueron igualmente subóptimos. Luego se inició Imatinib, pero esto empeoró la diarrea del paciente y se suspendió después de unos días.
Un episodio de dolor en el pecho ocurrió al comienzo de la segunda semana de hospitalización, en asociación con niveles elevados de enzimas cardíacas. Se realizaron ecocardiografía y resonancia magnética cardíaca (MRI).

COMPLICACIONES CARDÍACAS DEL SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO
Se realizó un estudio de resonancia magnética cardíaca (Figura 2A y 2B) para buscar miocarditis eosinofílica, y un aumento leve del ventrículo izquierdo con función sistólica difusamente afectada (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI], 39%). Después de la administración de gadolinio, se vieron parches subendocárdicos y en músculo papilar de hio-realce (Figura 2C), también visto como hipodensidad subendocárdica más confluente en una tomografía computarizada con contraste 17 días después (Figura 2D), lo que sugiere hipoperfusión subendocárdica y compromiso microvascular. Dos de las tres variables de tejido que se evaluaron para inflamación del miocardio fueron anormales. El realce temprano global del miocardio en relación con el músculo esquelético fue elevado (relación miocardio/músculo esquelético, 8.9; relación anormal, más de  4.0), la relación miocardio: músculo esquelético de la intensidad de la señal ponderada en T2 fue alta normal (relación, 1.8; relación anormal, más de 1.9), y había un realce diferido subendocárdico diferido casi circunferencial, más prominente en los niveles medioventricular a apical. Este patrón está asociado con una lesión subendocárdica o fibrosis relacionada con la eosinofilia.






FIGURA 2
Estudios de imágenes cardíacas.
Las imágenes de resonancia magnética cardíaca en una vista de eje corto (Panel A) y una vista de cuatro cámaras (Panel B) muestran un amplio realce subendocárdico tardío de gadolinio (flechas) no limitada a un territorio vascular específico. Una imagen de cine de eje corto adquirida poco después de la administración de gadolinio muestra hipo realce multifocal (Panel C, flechas) que sugiere hipoperfusión subendocárdica irregular. Este hipo-realce  se ha vuelto más confluente con hipodensidad subendocárdica circunferencial en una imagen posterior de una tomografía computarizada con contraste (Panel D). Una vista de eje corto de un ecocardiograma de la válvula tricúspide durante la cuarta semana en el hospital del paciente (Panel E) muestra una leve insuficiencia tricuspídea con un gradiente sistólico pico aumentado de 42 mm Hg a través de la válvula tricúspide.



El ecocardiograma del primer día de hospital mostró una excelente función de los ventrículos derecho e izquierdo, con una FEVI del 71%, función valvular normal, cavidades cardíacas de tamaño normal y presión arterial pulmonar sistólica normal, estimada en 26 mm Hg. Los ecocardiogramas seriados mostraron un empeoramiento progresivo de la función ventricular, que 4 semanas después del ingreso había alcanzado un punto mínimo del 26% debido a la hipocinesia difusa del ventrículo izquierdo; también hubo disfunción leve del ventrículo derecho, agrandamiento biventricular y biauricular, insuficiencia mitral funcional leve a moderada  e hipertensión pulmonar con una presión estimada de la arteria pulmonar de 52 mm Hg (Figura 2E). No se observó trombo intracardíaco en ninguno de los estudios ecocardiográficos.
El diagnóstico diferencial para el deterioro cardíaco del paciente incluye isquemia miocárdica debido a arteritis coronaria, tromboembolismo arterial coronario, miocarditis aguda (causa linfocítica o alérgica) y miocarditis eosinofílica debido a su síndrome hipereosinofílico. En este paciente que recientemente recibió múltiples medicamentos, también es importante diferenciar la miocarditis alérgica del síndrome hipereosinofílico. La biopsia endomiocárdica puede ser necesaria para diferenciar estas dos condiciones, aunque no se consideró necesario en este caso. La miocarditis eosinofílica es el diagnóstico más probable en este caso, dada la alta frecuencia de compromiso cardíaco entre los pacientes que tienen el síndrome hipereosinofílico.55
La cardiopatía eosinofílica, que puede ocurrir en casos de recuentos crónicamente altos de eosinófilos por cualquier causa, tiene tres etapas patológicas distintas (Figura 3). La etapa 1 es la miocarditis aguda con infiltración eosinofílica intensa, que conduce a la disfunción sistólica. Esta etapa es más probable en este paciente y está respaldada por los hallazgos de la resonancia magnética cardíaca.56 La etapa 2 se asocia con lesiones trombóticas intracardiacas. Finalmente, la enfermedad en etapa 3 ocurre tarde y se asocia con fibrosis endomiocárdica y miocárdica.





FIGURA 3
Respuesta cardíaca a la injuria crónica eosinofílica.




Ya se han discutido las terapias farmacológicas específicas destinadas a reducir la eosinofilia; sin embargo, agregaría que para los pacientes con evidencia de trombos murales, la anticoagulación sistémica con warfarina es esencial. A pesar de los niveles adecuados de anticoagulación sistémica (relación internacional normalizada, 2 a 3), algunos pacientes todavía tienen complicaciones embólicas y se recomienda la adición de un agente antiplaquetario (por ejemplo, aspirina o clopidogrel).
Debido a la inadecuada respuesta inicial del paciente al tratamiento, se inició la administración semanal de vincristina, lo que resultó en una mejora de la eosinofilia de sangre periférica y médula ósea. Notamos que el análisis cariotípico de la médula ósea ahora reveló una deleción cromosómica en 3p13 en 2 de 20 metafases. Se creyó que era una anormalidad transitoria debido a la terapia citotóxica, en lugar de una manifestación de una neoplasia mieloide clonal, ya que la anormalidad estaba presente en una pequeña minoría de metafases, estaba ausente en el diagnóstico y en dos muestras de médula posteriores, y no es un hallazgo característico de cualquier neoplasia mieloproliferativa.
Durante la tercera semana de hospitalización, el paciente tuvo hemoptisis progresiva y descompensación respiratoria y requirió intubación. La evaluación reveló hemorragia alveolar difusa, muy probablemente con neumonía bacteriana concurrente. Desarrolló  coagulopatía, con un tiempo de protrombina de 118 segundos, atribuido a una deficiencia severa de vitamina K causada por diarrea intratable. Una ecocardiografía transtorácica repetida reveló una FEVI del 26%. Después de la mejoría respiratoria, el paciente fue extubado. Recibió un total de cinco ciclos de vincristina, con una marcada reducción en el recuento de eosinófilos a 120 por milímetro cúbico. Fue dado de alta del hospital después de 47 días. Una muestra de biopsia de médula ósea reveló hematopoyesis normal sin aumento en el recuento de eosinófilos. La vincristina se suspendió debido a una neuropatía progresiva que afecta las piernas. La hipereosinofilia pronto reapareció, y el recuento de eosinófilos alcanzó 4390 por milímetro cúbico dentro de las 2 semanas posteriores a la interrupción de la vincristina.
El paciente se inscribió en un programa de uso compasivo a través del cual se puso a disposición mepolizumab. A pesar de este tratamiento, el recuento de eosinófilos aumentó a 25,000 por milímetro cúbico una semana después. El paciente fue readmitido en este hospital para citorreducción agresiva con altas dosis de citarabina. Tuvo una remisión completa después de este curso, con resolución de la eosinofilia. Debido a que tenía mejoras en el estado funcional y la función cardíaca (FEVI, 43%), se buscó un tratamiento consolidado con un trasplante de células madre de donante no relacionado de HLA de intensidad reducida.

TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS
El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) se ha informado como un tratamiento exitoso para el síndrome hipereosinofílico en informes de casos únicos.57-60 Sin embargo, en vista de los riesgos sustanciales asociados con el TCMH, solo debe usarse para casos, como este, que son refractarios a la terapia convencional. El único hermano de este paciente tenía una coincidencia parcial de HLA. Dado su origen étnico, la probabilidad de encontrar un donante no relacionado totalmente compatible fue aproximadamente del 20 al 30%, lo que ilustra la necesidad de que los voluntarios minoritarios se inscriban en los registros de donantes. Afortunadamente, en este caso, pudimos identificar un donante no relacionado con HLA compatible para este paciente.
Elegimos proceder con HSCT de donantes no relacionados con el uso de acondicionamiento de intensidad reducida que consiste en quimioterapia con fludarabina y melfalan y tacrolimus post-HSCT como profilaxis de la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD). Debido a que el CD52 se expresa fuertemente en los eosinófilos y se ha utilizado en el tratamiento del síndrome hipereosinofílico, 53 administramos alemtuzumab durante la quimioterapia de acondicionamiento para agotar los eosinófilos y proporcionar protección adicional contra la GVHD. El injerto de donantes fue exitoso; sin embargo, 3 semanas después, el paciente presentó dificultad respiratoria, y los estudios de TC mostraron opacidades bilaterales difusas de vidrio esmerilado con nodularidad. El lavado broncoalveolar no fue revelador, y fue tratado con agentes antimicrobianos de amplio espectro y glucocorticoides en dosis altas. Sus anomalías clínicas y de imagen se resolvieron en un período de 2 semanas. La causa de la dificultad respiratoria fue probablemente la neumonitis viral o el síndrome de neumonía idiopática. 

Testimonio del paciente 
Ahora, 2 años después el paciente se hizo presente en esta reunión y esto es lo que expresa:

“Siento que todos ustedes ya me conocen. Cuando me dijeron por primera vez que podría hablar en esta conferencia, estaba muy emocionado, porque ¿qué mejor plataforma podría tener para extender mi agradecimiento a toda la comunidad del Hospital General de Massachusetts (MGH) que me ayudó a comenzar la escuela nuevamente y ser capaz de pararte frente a ti hoy. Fue difícil decidir a quién agradecer, ya que era un gran equipo multidisciplinario y el estado mental no tan bueno en el que estaba durante mi tratamiento hizo difícil recordar el nombre de todos.
Quiero tomarme un minuto para reforzar cuán importante es el papel que juegan las enfermeras para un paciente. Casi el 95% de su tiempo en el hospital lo pasa con sus enfermeras, y la calidad de la atención de las enfermeras en MGH es simplemente excepcional. Su apoyo, consideración y optimismo inquebrantable pueden marcar la diferencia entre la desesperación y la esperanza en un paciente.
La compasión que muestra cada miembro del personal, además de la profesionalidad, es lo que hace de este un gran hospital. Pueden ser los médicos, las enfermeras, las personas que entregan las comidas, los que limpian las habitaciones, los embajadores que ayudan a los pacientes desde sus automóviles y los que trabajan en la recepción. Todos ustedes se enfrentan a pacientes con enfermedades graves a diario, y aun así logran tratar a cada paciente con la mayor amabilidad y respeto. Necesitas estar hecho de ingredientes especiales para eso. ¡Ustedes son especiales! Es difícil para mí creer que estoy de regreso en la escuela haciendo exactamente lo que quería hacer cuando llegué a los Estados Unidos. Por esta realidad, solo puedo agradecerles y espero que algún día pueda hacer que valga la pena.”

PREGUNTAS FINALES
¿Se enviaron  células para la secuenciación del genoma completo o del exoma completo para ver si hay una anormalidad genética?
Intentamos realizar la secuenciación en eosinófilos aislados al inicio del curso del paciente, pero los estudios no fueron óptimos debido a la baja calidad del ARN. Intentaremos analizar más a fondo las muestras obtenidas antes del HSCT, con el uso de la secuenciación de próxima generación, para buscar una alteración genética clonal.


DIAGNOSTICO PATOLOGICO FINAL
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO IDIOPÁTICO.


Traducción:
“A 27-Year-Old Man with Diarrhea, Fatigue, and Eosinophilia”
Amir T. Fathi, M.D., G. William Dec, Jr., M.D., James M. Richter, M.D., Yi-Bin Chen, M.D., Shmuel S. Schwartzenberg, M.D., Godtfred Holmvang, M.D., and Robert P. Hasserjian, M.D.



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