Un colega de Buenos Aires Argentina, envió este
resumen de historia clínica:
Hola Juan, te mando otro casito (en este caso no
personal), para que discutan en el foro. Como siempre anónimo Juan. Abrazo y
buen año.
Un hombre de 70 años, por lo demás sano, presenta
episodios muy breves (de aproximadamente 1 segundo) de mareos repentinos e
intensos de 4 a 5 veces por semana. Puede sentirse un poco raro antes, pero
normalmente no hay ninguna señal de alarma. Lleva 2 o 3 meses ocurriendo y
hasta la fecha no ha presentado síncope. Es más probable que se presente al
caminar, pero puede estar de pie, sentado o, en muy raras ocasiones, tumbado.
La hora del día no es un indicador, ni tampoco las comidas. No se asocia de
forma evidente con movimientos específicos de la cabeza, como darse la vuelta
en la cama o levantarse tras estar sentado. Ha probado diversas maniobras para
el VPPB, como las de Epley, Lampert y Yacovino. Ninguna de ellas le provocó
nistagmo. No hay evidencia de hipotensión ni arritmia, ni otros signos o
síntomas. No toma ninguna medicación, es muy activo y está en forma. ¿Qué te
sugiere?
Opinión: Hay pocas situaciones que cueste más
interpretar, por parte del médico o de explicar por parte del paciente, que el
“mareo”. Por otro lado, también es cierto que, además de inespecífico, el mareo
puede ser la manifestación de una amplia variedad de etiología, tanto benignas
como graves, y que aun, pueden poner en riesgo la vida. Las categorías más
comunes incluyen trastornos vestibulares, mareos inespecíficos, inestabilidad o
desequilibrio y presíncope. La detallada historia clínica es fundamental en la interpretación
de los síntomas, y no pocas veces, después de un inteligente interrogatorio
dejando explayar al paciente sobre el problema, podemos ya tener una idea muy
bien encaminada antes de proceder al examen clínico, o de solicitar estudios
complementarios. Muchas veces en la primera consulta, el paciente sale del
consultorio con un diagnóstico. Tal es
el caso del estado presincopal por hipotensión ortostática, o síncope del seno
carotídeo, síncope tusígeno, u otros síncopes situacionales. También se puede
establecer en la consulta un diagnóstico de certeza, y aun, “curar” en el caso
del vértigo posicional benigno a quien el médico aplica las maniobras de
reposicionamiento de otolitos en su propio consultorio. Por otro lado, la
aparición de síntomas como mareos, estados presincopales o aun, síncope en el
momento en que el médico está auscultando al paciente o registrando su pulso, coincidiendo
con bradicardias o taquicardias extremas, establecen el diagnóstico y obligan a
la confirmación con estudios e incluso en ocasiones la internación de urgencia
para monitoreo electrocardiográfico, o aun, la colocación de un marcapasos. La
detección de nistagmo coincidiendo con los síntomas puede ser también
orientador. La conversación con el
paciente durante la consulta también puede poner sobre la pista de causas
psiquiátricas o psicológicas como causas de mareo (crisis de pánico por ejemplo).
Muchas veces los factores desencadenantes del mareo son orientadores del
diagnóstico, por ejemplo si aparecen con los movimientos de la cabeza, ola
presióndel oído medio (tos, estornudos o maniobras de Valsalva). El vértigo
posicional y el presíncope postural son dos afecciones comunes que se confunden
con frecuencia. Ambos se asocian con mareos al ponerse de pie, como al
levantarse de la cama. La clave para el diagnóstico es determinar si el mareo
puede ser provocado por maniobras que cambian la posición de la cabeza sin
disminuir la presión arterial ni el flujo sanguíneo cerebral. También interrogar sobre audición (pérdida auditiva o
tinnitus), puede ser orientador. Si se presentan síntomas migrañosos, coincidiendo
con el mareo se debe considerar la migraña vestibular. Obviamente se podría
seguir desarrollando por un buen rato el tema de “mareos”, pero creo que
también tenemos que hablar del caso concreto de este paciente. Sobre él digamos
que hay dos datos que pueden ser, si no preocupantes, al menos hacer que
estemos atentos a causas más serias. Uno de ellos es la edad (no es lo mismo
que nos consulte por mareos una adolescente, que un paciente de 70 años), y el
otro punto de preocupación es el hecho de que el síntoma se presente en
cualquier situación incluyendo estando sentado o acostado. Porque ello obliga a
descartar causas cardiovasculares como arritmias que como decíamos antes,
pueden revestir gravedad y obligan a una evaluación cardiovascular básica (¿al
menos ECG, Holter, ecocardiograma, tilt test?). Por otro lado, hay un dato de
la historia que puede ser orientador en el interrogatorio y es que el paciente
refiere “sentirse un poco raro”, antes de
presentarse el mareo. Esto es muy
sugerente de un aura epiléptica o en otras palabras de una crisis comicial no
convulsiva, como suele verse en la epilepsia del lóbulo temporal, que requiere
estudios electroencefalográficos y probablemente imágenes, principalmente una
RMN con protocolo para epilepsia. Por supuesto que esto debe completarse con
estudios de laboratorio de rutina, y otros que surjan de la historia y del
examen clínico neurológico.
