Un colega presentó esta inquietud
Por favor, necesito su opinión. Un hombre de 56 años
con astrocitoma de grado III en el lóbulo frontal derecho está a la espera de
una consulta multidisciplinaria. Tiene antecedentes de hipertensión y
enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 3, y toma 5 mg de amlodipino y 50 mg
de losartán. Recientemente, ha presentado un deterioro cognitivo leve, que
empeora durante la noche. La tomografía computarizada (TC) muestra un aumento
del edema, pero sin desviación de la línea media ni hidrocefalia. Su presión
arterial sistólica ha fluctuado mucho, a veces hasta 180 durante el día y 75
por la noche. Nos preocupa el riesgo de sangrado y aumento del edema (con
presión arterial alta) frente a la hipotensión grave y la reducción del flujo
sanguíneo cerebral nocturno. ¿Qué opina de las fluctuaciones actuales de la
presión arterial y las dosis de los medicamentos?
Opinión: Me parece necesario documentar la TA tanto sistólica
como diastólica acompañada de la frecuencia cardíaca. Porque se habla de TA de
180 durante el día y 75 durante la noche pero no sabemos cuáles son las
diastólicas en esos momentos ni tampoco la frecuencia cardíaca. Obviamente
estamos pensando en la perfusión cerebral que es lo que nos preocupa, y para
saberlo, debemos conocer la presión arterial media (PAM), que surge de la
siguiente fórmula: PAS + (2 x PAD) / 3. Pero para eso debemos conocer los
valores de la PAD que nos están faltando. Una vez conocida la PAM y conociendo
la presión intracraneana (PIC), podríamos calcular la presión de perfusión
cerebral (PPC), que es el dato que más nos interesa y que se obtiene restándole
la PIC a la PAM, cuyos valores óptimos oscilan entre 60 a 80 mm Hg. En este
paciente, con probable aumento de la PIC (no lo sabemos), me preocupa mucho más
la hipotensión de 75 mm Hg de sistólica que se registra en la noche, que la
hipertensión de 180 mm Hg que registra durante el día, ya que puede ser un
intento fisiológico de mantener la presión de perfusión cerebral, y en tal caso
muy probablemente se asocie a bradicardia y a bradipnea (triada de Cushing), en
el contexto de hipertensión intracraneana. Por eso decía de la importancia de
conocer la frecuencia cardíaca en este paciente. De todas maneras, no sabemos
si el paciente tiene hipertensión intracraneana ya que no refiere la historia
la presencia de cefalea matutina, náuseas, vómitos, problemas visuales), no
sabemos si hay edema de papila. En estos casos puede ser de utilidad la ecografía
del nervio óptico para medir el diámetro de su vaina, que se correlaciona con
la PIC, el Doppler trancraneal, o el análisis por resonancia tisular basado en ultrasonido. La punción lumbar (PL)
para medir la presión de apertura del LCR también ayudaría, aunque en este caso
estaría contraindicada dado la presencia de una masa supratentorial con edema,
cuya descompresión podría provocar una herniación transtentorial o uncal, o bien
una herniación amigdalina. La PIC normal es ≤15 mmHg en adultos, y hablamos de
hipertensión intracraneal con presiones ≥20 mmHg. Sabemos que la PIC puede
subir bruscamente en forma transitoria con eventos fisiológicos, como
estornudos, tos o maniobras de Valsalva. El volumen total del compartimento
intracraneal es entre 1400 a 1700 ml, de los cuales 80% corresponde a
parénquima, 10% a sangre y 10% a LCR. La PIC es una función del volumen y la
distensibilidad de cada componente del compartimento intracraneal (doctrina
Monro-Kellie), que explica que, al estar dentro de una bóveda craneal
inextensible, un aumento en el volumen de un componente (p. ej., hidrocefalia)
o la presencia de lesiones de masa (p. ej., tumor, hematoma o absceso)
requieren el desplazamiento de otras estructuras, un aumento de la PIC o ambos.
Pero concretamente en este paciente, si existiese
hipertensión intracraneana, obviamente la solución más elemental es eliminar la
causa de la misma, en este caso un tumor, además de otras medidas de
tratamiento de la hipertensión intracraneana, sobre las cuales no vamos a
hablar. Como dije antes, es muy importante en este paciente evitar
especialmente la hipotensión arterial que aparentemente se genera durante la
noche, y que puede ser mucho más peligroso que una HTA de 180 mmHg
probablemente refleja. Para eso deberíamos tener un monitoreo de presión
arterial de 24 horas (MAPA), para certificar ese dato, y en tal caso, me parece
que retiraría amlodipina que podría estar causando hipotensión iatrogénica. Por
último, hay que decir que está descripta la disautonomía en la hipertensión
intracraneana por lo que una explicación de la variabilidad referida en la
historia clínica, y para eso el MAPA sería de gran ayuda también
