sábado, 20 de mayo de 2023

Varón de 31 años con ojo derecho rojo.

 

Un hombre de 31 años fue evaluado en el departamento de emergencias de este hospital debido a enrojecimiento del ojo derecho.

 

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 8 días antes de la evaluación actual, cuando notó una erupción perianal con picazón y dolor rectal. Después de 2 días, los síntomas no disminuyeron y buscó una evaluación en la clínica de atención urgente de este hospital.

 

En la evaluación, el paciente informó erupción perianal y aumento gradual del dolor rectal. Había sido sexualmente activo con dos parejas masculinas en el mes anterior. En el examen, la temperatura temporal era de 36,7°C, la presión arterial de 117/84 mm Hg y el pulso de 80 latidos por minuto. Tres úlceras dispersas, dolorosas y poco profundas y una vesícula estaban presentes en el área perianal. No se observaron secreciones rectales ni fisuras. Había linfadenopatía inguinal dolorosa presente bilateralmente; no había adenopatías cervicales ni axilares. Se realizaron pruebas para infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), gonorrea, clamidia, sífilis e infección por ortopoxvirus. Se inició tratamiento empírico con valaciclovir. El paciente fue dado de alta a su domicilio con instrucciones de esperar los resultados de la prueba.

 

Dos días antes de la evaluación actual, los resultados de las pruebas estaban disponibles. La prueba para los tipos 1 y 2 del VIH no fue reactiva, al igual que las pruebas de muestras urinarias y rectales para los ácidos nucleicos de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. El análisis de sangre para anticuerpos treponémicos fue positivo; los resultados de la prueba de reagina plasmática rápida (RPR) aún no estaban disponibles. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de una muestra de hisopo obtenida de la vesícula perianal detectó la presencia de ADN de ortopoxvirus no variólico. Las pruebas de PCR en tiempo real específicas de la especie confirmaron la presencia del virus mpox (MPXV; anteriormente conocido como virus de la viruela del mono), clado II. El paciente fue llamado y se le indicó que regresara al departamento de emergencias de este hospital.

 

En la evaluación, el paciente informó una nueva erupción en el pecho, el abdomen y la espalda que era similar a la erupción perianal. Informó fiebre nueva, escalofríos, fatiga, malestar general y dolor de cabeza. No hubo pérdida de peso, dolor de garganta ni tos. Numerosas úlceras dispersas, dolorosas y poco profundas estaban presentes en el tórax, el abdomen y la espalda, además de cinco pústulas dolorosas y umbilicadas y una úlcera poco profunda en el área perianal (Figura 1 ) . Se inició tratamiento con tecovirimat. La paciente fue dada de alta a su domicilio con indicación de seguimiento en la consulta de salud sexual de este hospital.

 

 


Figura 1. Fotografías de la Piel.

Se obtuvieron fotografías de la piel 2 días antes de la presentación actual. Hay úlceras dispersas, dolorosas y poco profundas en el tórax (Panel A), abdomen (Panel B) y espalda (Panel C). Varias pústulas dolorosas y umbilicadas y una úlcera dolorosa y poco profunda están presentes en el área perianal (Panel D).

 

Durante los siguientes 2 días, el paciente tomó tecovirimat. El día de la evaluación actual, llamó a la clínica de salud sexual debido a enrojecimiento y dolor punzante, similar a una presión, en el ojo derecho. Se le indicó que regresara al departamento de emergencias de este hospital.

 

En la evaluación actual, el paciente informó que el enrojecimiento y la incomodidad del ojo derecho habían comenzado después de haber sido dado de alta del departamento de emergencias y habían aumentado en severidad y dolor durante los 2 días siguientes. Calificó el dolor en 10 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más intenso. No tenía visión borrosa, fotofobia, luces intermitentes ni moscas volantes. No había síntomas en el ojo izquierdo. Desde el inicio de la terapia antiviral, la fiebre, los escalofríos y el dolor de cabeza se habían resuelto y el dolor rectal había disminuido en intensidad. No había rinorrea ni tos.

 

El paciente tenía antecedentes de sífilis, que había ocurrido 5 años antes y había sido tratado con penicilina G intramuscular. Desde que recibió el diagnóstico de mpox, había tenido conocimiento de que la sífilis y la mpox habían sido diagnosticadas en una de sus parejas sexuales desde el mes anterior. Los medicamentos incluían tecovirimat y valaciclovir. No se conocían alergias a medicamentos. El paciente vivía solo en un área suburbana de Nueva Inglaterra y trabajaba en la industria de servicios de alimentos. No fumaba cigarrillos, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. No conocía su historia familiar.

 

En el examen, la temperatura temporal era de 36,4°C. La agudeza visual sin corregir era 20/20 en cada ojo. Las pupilas eran simétricas y reactivas a la luz, sin defecto pupilar aferente relativo, y los movimientos extraoculares eran completos. La presión intraocular era de 16 mm Hg en el ojo derecho y de 17 mm Hg en el ojo izquierdo (rango normal, 10 a 21). Cuando se administraron gotas de proparacaína para controlar la presión intraocular, el dolor en el ojo derecho no disminuyó en severidad. Había sensibilidad leve a la palpación del globo ocular derecho debajo del párpado cerrado. El examen con lámpara de hendidura reveló una disfunción leve de las glándulas de Meibomio en ambos ojos; no había edema o eritema palpebral. La conjuntiva derecha fue inyectada de forma difusa, con hiperemia bulbar severa ( Figura 2A). La carúncula derecha estaba pantanosa y eritematosa. En la eversión de los párpados, se observaron folículos de tamaño pequeño a mediano y petequias conjuntivales tarsales en los párpados inferior y superior derechos ( Figura 2B y 2C ). La conjuntiva izquierda era normal. La córnea, la cámara anterior, el iris y el cristalino parecían normales en ambos ojos. Se realizó examen de fondo de ojo dilatado. El vítreo, el nervio óptico, la vasculatura retiniana, la mácula y la periferia parecían normales en ambos ojos.

 


Figura 2. Fotografías del Ojo Derecho.

Se obtuvieron fotografías del ojo derecho en la presentación actual. En el examen del ojo derecho (Panel A), se observa hiperemia conjuntival bulbar y tarsal difusa. Con la dilatación farmacológica de la pupila y la administración de colorante de fluoresceína, no se produce tinción de la superficie ocular. En la eversión de los párpados inferior y superior derechos (Paneles B y C, respectivamente), son visibles hemorragias petequiales conjuntivales y subconjuntivales del tarso (flechas azules) y folículos conjuntivales de tamaño pequeño a mediano (flecha verde).

 

 

Se hizo un diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

En este paciente se desarrolló una conjuntivitis aguda unilateral severamente dolorosa con folículos de tamaño pequeño a mediano mientras tomaba tecovirimat para la mpox. El dolor intenso es inusual en pacientes con conjuntivitis y sugiere la posibilidad de escleritis, queratitis o uveítis, pero un examen detallado no reveló afectación de otras regiones anatómicas del ojo. Los folículos están asociados con una respuesta inflamatoria linfocítica, que a menudo se observa en pacientes con conjuntivitis causada por una infección viral o clamidia.

 

La conjuntivitis aguda es la causa más común de enrojecimiento de los ojos que conduce a visitas médicas, afecta a aproximadamente 6 millones de personas anualmente en los Estados Unidos y representa aproximadamente el 1% de todas las visitas de atención primaria y el 30% de todas las visitas al departamento de emergencias relacionadas con los ojos. 1 Al construir un diagnóstico diferencial, consideraré las causas infecciosas y no infecciosas de la conjuntivitis aguda, con un enfoque particular en los síndromes oculogenitales.

 

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE CONJUNTIVITIS AGUDA

La conjuntivitis alérgica es la causa más común de conjuntivitis aguda y afecta del 15 al 40% de la población. Se asocia a prurito en ambos ojos, estornudos y rinorrea, pero la afectación unilateral y el dolor intenso serían muy atípicos de una conjuntivitis alérgica. 1 Otra causa no infecciosa es la conjuntivitis tóxica, que generalmente es inducida por medicamentos oculares tópicos. No se han descrito efectos secundarios oculares en asociación con tecovirimat oral. 2,3 Aunque es necesario considerar la conjuntivitis alérgica, tóxica y de otro tipo, las infecciones son la causa más común de consultas médicas por conjuntivitis alérgica. 1

 

INFECCIONES BACTERIANAS

Las infecciones bacterianas causan menos del 20% de los casos de conjuntivitis aguda en adultos. El drenaje purulento es sugestivo de conjuntivitis bacteriana aguda, pero este hallazgo tiene poca sensibilidad y especificidad para el diagnóstico. La combinación de formación de costras en las pestañas de ambos ojos, la ausencia de prurito y la ausencia de episodios previos de conjuntivitis tiene mejor valor predictivo positivo. 4,5 Este paciente no tenía antecedentes ni hallazgos de drenaje en el examen, por lo que la conjuntivitis bacteriana aguda es poco probable. Sin embargo, consideraré algunos tipos de conjuntivitis bacteriana aguda al revisar los síndromes oculogenitales.

 

INFECCIONES VIRALES

Las infecciones virales causan del 75 al 80% de los casos de conjuntivitis aguda en adultos. El drenaje acuoso es un signo clásico de conjuntivitis viral aguda, pero la combinación de faringitis concurrente, linfadenopatía preauricular y contacto reciente con otra persona con enrojecimiento ocular tiene un mejor valor predictivo positivo. En general, del 65 al 90 % de los casos de conjuntivitis viral aguda son el resultado de una infección por adenovirus, que se asocia con fiebre faringoconjuntival y queratoconjuntivitis epidémica, ambas asociadas con linfadenopatía periauricular. Este paciente no tenía estos hallazgos asociados, por lo que la probabilidad de conjuntivitis adenoviral aguda es baja. 1

 

Las infecciones por el virus del herpes simple (HSV) y el virus de la varicela-zoster (VZV) representan menos del 10% de los casos de conjuntivitis aguda. Estas infecciones virales típicamente causan síntomas unilaterales y pueden estar asociadas con lesiones cutáneas en el párpado, queratitis o uveítis. 1 La conjuntivitis aguda por VZV suele estar asociada a infección de la rama oftálmica (V 1 ) o maxilar (V 2 ) del nervio trigémino. Las infecciones por HSV y VZV generalmente disminuyen con la terapia con valaciclovir, por lo que es poco probable que haya conjuntivitis aguda por HSV o VZV en este paciente.

 

La infección por enterovirus, el sarampión, las paperas, la rubéola, la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, la enfermedad por el virus del Ébola, la mpox y otras infecciones virales también pueden causar conjuntivitis aguda. Para acotar el diagnóstico diferencial en este caso, integraré los antecedentes de infecciones de transmisión sexual (ITS) de la paciente.

 

SÍNDROMES OCULOGENITALES

Muchas ITS pueden causar enfermedades oculares. Por lo tanto, es imperativo obtener una historia completa de los pacientes con síntomas oculares para evaluar el riesgo de adquisición de ITS, identificar posibles síntomas de ITS y revisar el diagnóstico y tratamiento de ITS anteriores y actuales, al tiempo que se reconoce que las pruebas urogenitales pueden no descartar infecciones oculares. Este paciente había recibido tratamiento intramuscular para la sífilis 5 años antes, estaba siendo tratado actualmente para la mpox y recientemente había tenido pruebas negativas para otras ITS, incluida la infección por VIH y la gonorrea urogenital y la clamidia.

 

GONORREA Y CLAMIDIA

La infección por N. gonorrhoeae es la infección oculogenital más grave que puede causar conjuntivitis aguda, con un inicio hiperagudo de copioso drenaje purulento, inflamación de los párpados, hipersensibilidad ocular, linfadenopatía preauricular y disminución de la visión. Existe un alto riesgo de afectación de la córnea, incluida la perforación. La infección por C. trachomatis clásicamente tiene afectación unilateral y un inicio subagudo; El drenaje mucopurulento ocurre durante un período de semanas a meses, y generalmente se detectan ganglios linfáticos y folículos preauriculares dolorosos en la eversión del párpado. El síndrome de este paciente no es típico de la conjuntivitis gonocócica aguda o por clamidia. 1

 

MPOX

Mpox es una consideración importante en este paciente. El brote mundial de mpox en 2022 y 2023 se ha asociado con el contacto sexual. En la literatura anterior al brote actual, la enfermedad ocular era una complicación frecuente. En un informe de 2014 de casos ocurridos en la República Democrática del Congo, el 23 % de los pacientes con mpox confirmada tenían manifestaciones oculares, como conjuntivitis (en aproximadamente el 20 % de estos pacientes), blefaritis (en aproximadamente el 30 %), queratitis grave (en aproximadamente 7,5%), fotofobia (en aproximadamente 22%) y disminución de la agudeza visual (en 5 a 10%). La mayoría de estos pacientes eran niños menores de 10 años que tenían una enfermedad grave. 6,7

 

Durante el brote actual se han descrito las siguientes manifestaciones oculares: viruelas palpebrales, afectación conjuntival (folículos, pápulas, vesículas, úlceras o pseudomembranas), nódulos subconjuntivales, blefaritis y queratitis. Sin embargo, la afectación ocular ha sido mucho menos común durante el brote actual que en brotes anteriores, afectando a menos del 1 % de los pacientes en informes retrospectivos de casos, incluso antes del uso del tratamiento antiviral. 8-10 Se han descrito varios casos de conjuntivitis mpox en los que los síntomas se desarrollaron o empeoraron mientras el paciente tomaba tecovirimat. 11

 

SÍFILIS

Cualquier discusión sobre los síndromes oculogenitales debe incluir la sífilis. La incidencia de sífilis ocular ha aumentado en los Estados Unidos en los últimos 10 años, 12reflejando la mayor incidencia de sífilis primaria y secundaria. Es más probable que los síntomas oculares ocurran con la sífilis secundaria, por lo general de 2 a 6 meses después de la infección, pero también pueden ocurrir con la sífilis terciaria y rara vez con la sífilis primaria. En pacientes con sífilis secundaria, los síntomas oculares a menudo tienen un inicio agudo, mientras que, en pacientes con sífilis terciaria, estos síntomas pueden desarrollarse de manera insidiosa durante 1 a 2 meses antes de que el paciente busque atención. La sífilis ocular puede ocurrir sin otros signos o síntomas de sífilis. Es importante tener en cuenta que la sífilis ocular puede ocurrir después de que la sífilis primaria o secundaria haya sido tratada con penicilina intramuscular semanal, con o sin doxiciclina oral, porque estos agentes no alcanzan los niveles terapéuticos del fármaco en el ojo.

 

La sífilis puede afectar cualquier región del ojo. La uveítis es la manifestación ocular más común, ocurriendo en 75 a 90% de los casos de sífilis ocular. La afectación conjuntival puede incluir chancro (enfermedad primaria), conjuntivitis papilar (enfermedad secundaria) o conjuntivitis granulomatosa o gomosa (enfermedad terciaria). 13,14 Este paciente no tenía ninguna de estas manifestaciones de la enfermedad, y la conjuntivitis aislada sería muy inusual para la sífilis ocular. 15

 

¿Podría este paciente tener mpox y sífilis? Ambas enfermedades están asociadas al contacto sexual, y en la literatura se han reportado varios casos de coinfección. 16,17 Sin embargo, el momento del inicio de la enfermedad ocular de este paciente, en relación con su historial de sífilis (tratado 5 años antes) o un posible nuevo caso de sífilis (relacionado con una nueva exposición en el mes anterior), sería altamente inusual, como lo sería la conjuntivitis aislada sin chancro conjuntival o hallazgos papilares, granulomatosos o gomosos. Por lo tanto, no creo que la sífilis sea la causa de su síndrome ocular.

 

Sin embargo, la sífilis es una enfermedad tratable y que amenaza la visión, y es fundamental descartar el diagnóstico con una prueba no treponémica (prueba RPR). En pacientes con antecedentes de sífilis, los anticuerpos treponémicos persisten independientemente de la eficacia del tratamiento previo. La sífilis nueva o activa sería sugerida por un título de RPR que sea al menos 4 veces más alto que el título de RPR obtenido más recientemente (después del tratamiento).

 

Sospecho que la prueba RPR de este paciente fue negativa, lo que dejaría a la conjuntivitis por mpox como el diagnóstico más probable. Para establecer este diagnóstico, obtendría un hisopo conjuntival o una muestra de biopsia para analizar los ácidos nucleicos de la mpox.

Diagnóstico presuntivo

Conjuntivitis Mpox.

 

Examen de diagnóstico

El examen oftalmológico del paciente ( Figura 2 ) reveló hallazgos compatibles con conjuntivitis aguda unilateral. Tenía antecedentes de sífilis pero no tenía manifestaciones oculares específicas de sífilis, como un párpado o un chancro conjuntival o una goma conjuntival, en el examen. Aunque estas manifestaciones han sido descritas, son raras. En pacientes con sífilis secundaria, la conjuntivitis leve es común, pero los síntomas sistémicos suelen ser mucho más prominentes que en este paciente. 18

 

La conjuntivitis viral aguda es típicamente un diagnóstico clínico. Las pruebas auxiliares generalmente no están indicadas, pero pueden respaldar el diagnóstico de algunas afecciones. La conjuntivitis por Mpox, por ejemplo, suele ser un diagnóstico clínico respaldado por los resultados de la prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) de muestras obtenidas de sitios no oculares. 10 Sin embargo, desde el momento de la evaluación de este paciente, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han aprobado el uso de un hisopo conjuntival en NAAT para mpox. 19

 

Diagnostico clinico

Conjuntivitis Mpox.

 

Enfermedad oftálmica relacionada con Mpox

La comprensión de la enfermedad oftálmica relacionada con la mpox (MPXROD) en el brote actual del clado IIb MPXV proviene de informes que describen el brote global de 2022 y 2023, 10,11 literatura sobre el clado I MPXV, 20,21 y literatura sobre el variola (viruela) y virus vaccinia. 22 Las manifestaciones de MPXROD ( Figura 3 ) pueden incluir lesiones cutáneas en el párpado, conjuntivitis, queratitis o una combinación de estas afecciones. 10

 


Figura 3. Principales manifestaciones clínicas de la enfermedad oftálmica relacionada con Mpox.

La enfermedad oftálmica relacionada con Mpox puede incluir queratitis (afectación de la córnea) o conjuntivitis (afectación de la conjuntiva). La conjuntiva tarsal, que recubre el interior del párpado, y la conjuntiva bulbar, que recubre la esclerótica, pueden verse afectadas. La enfermedad puede tener manifestaciones concurrentes, como blefaroconjuntivitis (compromiso de párpado y conjuntiva), queratoconjuntivitis (compromiso de córnea y conjuntiva) o blefaroqueratoconjuntivitis (compromiso de párpado, córnea y conjuntiva).

 

MPXROD parece ser menos común en el brote actual que en brotes anteriores. 10 La afectación de los párpados no se ha informado por separado de otras afectaciones faciales en el brote actual, por lo que se desconoce la incidencia precisa. Se ha producido conjuntivitis en menos del 1 % de los casos en el brote actual, 9 en comparación con el 7 al 30 % de los casos en brotes anteriores del clado I MPXV. 20 La queratitis ha ocurrido raramente en el brote actual 23 pero se informó que ocurrió en 1 a 4% de los casos en brotes anteriores del clado I MPXV. 21 Durante brotes previos de MPXV del clado I, era menos probable que MPXROD ocurriera en personas vacunadas que en personas no vacunadas 20,21; no se sabe si esto ha sido cierto durante el brote actual. Los brotes previos de MPXV del clado I se asociaron no solo con la afectación de la córnea por el proceso viral de la mpox, sino también con la superinfección bacteriana de la córnea. 24

 

En un paciente con mpox o exposición a la mpox, es probable que MPXROD se deba a la autoinoculación (es decir, frotamiento de los ojos). 11,25 MPXROD generalmente ocurre en pacientes que también tienen lesiones no oculares, 26 que pueden ser dolorosas o incómodas. 21,24 Tocar estas lesiones y luego frotar el ojo puede inocular el virus en la superficie ocular. Además, la presencia de lesiones palpebrales podría dar lugar a la inoculación de la conjuntiva; se ha reportado concurrencia de lesiones en el margen palpebral y conjuntivitis. 21,25 Se han informado resultados positivos confirmados de NAAT y cultivo viral de una muestra de hisopo obtenida de la superficie ocular en pacientes con conjuntivitis por mpox. 11,25La infección de un ojo puede conducir a la inoculación del otro ojo. La variación en el comportamiento de frotarse los ojos entre las poblaciones de pacientes podría explicar las diferencias en la incidencia de MPXROD entre el brote actual y el anterior. En brotes anteriores, los niños se vieron afectados predominantemente, 20,21 y es más probable que los niños se froten los ojos que los adultos; en consecuencia, la autoinoculación del virus en los ojos puede haber sido más común. En el brote actual, los niños se han visto afectados solo en raras ocasiones.

 

Discusión de Manejo

Si bien las manifestaciones cutáneas de la mpox se reconocen cada vez mejor, varias manifestaciones extracutáneas de la mpox, incluida la MPXROD, pueden desarrollarse y volverse graves ( Figura 4 ). En series de casos y estudios de cohortes que describen el brote actual de mpox, del 6 al 36 % de los pacientes informaron dolor rectal, sangrado rectal u otros síntomas de proctitis, y del 10 al 21 % de los pacientes presentaron faringitis, epiglotitis o amigdalitis ulcerosa. 26,29,32,34-37 La linfadenopatía dolorosa, particularmente en la región cervical o inguinal, ha afectado del 41 al 85 % de los pacientes en el brote actual. 26,29,34-37Se han notificado casos de encefalitis, encefalomielitis, miocarditis y neumonía relacionadas con Mpox, pero estas manifestaciones son raras. 26,27,30,31

 

 


Figura 4. Manifestaciones extracutáneas de Mpox.

Se han descrito numerosas manifestaciones extracutáneas de la mpox: encefalitis o encefalomielitis 27,28 ; enfermedad oftálmica relacionada con la mpox (MPXROD), que incluye lesiones cutáneas en el párpado, conjuntivitis y queratitis 10,11 ; faringitis 26 ; amigdalitis 29 ; epiglotitis 26 ; bronconeumonía 30 ; miocarditis 26,31 ; proctitis 26,32 ; linfadenopatía 26,29 ; y artritis 33

 

Si bien el tecovirimat aún no ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de la mpox, es la terapia antiviral más utilizada para esta afección. 9 El tecovirimat se desarrolló por primera vez como tratamiento para la viruela y recibió la aprobación de la FDA para esa indicación sobre la base de datos de estudios en animales (es decir, estudios de infección por MPXV en primates no humanos e infección por el virus de la viruela del conejo en conejos) porque los estudios en humanos fueron no factible. 38 Actualmente, el tecovirimat está disponible para el tratamiento de la mpox solo como fármaco en investigación, y su eficacia contra la mpox aún no se ha establecido en ensayos clínicos en humanos, aunque dichos ensayos están en marcha. 38-40

 

Es de destacar que los síntomas oculares de este paciente evolucionaron mientras tomaba tecovirimat, a pesar de la rápida resolución de sus lesiones cutáneas después del inicio de esa terapia. Faltan datos sobre los niveles de tecovirimat en la superficie o en las estructuras más profundas del ojo. 9 Sin embargo, los estudios en animales sugieren que el tecovirimat penetra en el cerebro y el líquido cefalorraquídeo. 41Los datos emergentes sugieren que tecovirimat tiene una baja barrera a la resistencia, dado que actúa inhibiendo la proteína viral VP37 compartida por los virus de la viruela y el MPXV; incluso una sustitución de un solo aminoácido en VP37 puede conducir a una reducción de la actividad antiviral. Se pensó que la resistencia a tecovirimat era poco probable en este caso porque las lesiones cutáneas del paciente se habían resuelto por completo 2 semanas después del inicio del tratamiento; además, se ha notificado una resolución tardía de los síntomas oculares en la mpox. 11,42 Dada la baja barrera a la resistencia y la eficacia desconocida del tecovirimat, los CDC actualmente recomiendan el uso de tecovirimat solo en pacientes con enfermedad grave, riesgo de enfermedad grave o afectación de áreas anatómicas vulnerables.

 

El ojo se considera un sitio anatómico vulnerable y es susceptible a consecuencias graves de infección, como cicatrices o dolor intenso. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con MPXROD reciben tratamiento antiviral sistémico. 19

 

Los agentes tópicos de apoyo, incluidos los lubricantes oftálmicos y las gotas antibióticas profilácticas, a menudo se proporcionan para MPXROD y se administraron a este paciente. 24 Se ha sugerido un papel para la trifluridina tópica en el tratamiento de MPXROD; el CDC actualmente establece que su uso "puede ser considerado". 11,19 La trifluridina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la infección por HSV, pero tiene efectos tóxicos corneales conocidos, como lesión epitelial y neurotrofia corneal. 10 Los estudios in vitro han demostrado la eficacia de la trifluridina contra la infección por ortopoxvirus y la infección ocular por vaccinia, 22 pero los casos publicados que describen el uso de trifluridina para el tratamiento de la mpox son limitados. 11

 

Si hay afectación de la córnea, el curso de MPXROD puede prolongarse. 11 Sin embargo, si hay conjuntivitis sin afectación de la córnea, el pronóstico es mejor, y la enfermedad suele resolverse en varias semanas. 11,42 La resolución de MPXROD puede retrasarse con respecto a la resolución de la enfermedad no ocular. 42 La razón de esta diferencia actualmente no está clara, aunque la variación en el tropismo viral, el privilegio inmunitario ocular, la disminución de la penetración de tecovirimat en las estructuras oculares o la autoinoculación del virus en el ojo varios días después del inicio de la mpox cutánea pueden tener un papel.

 

El control de infecciones es un componente esencial del manejo de la mpox y se le dio prioridad en este caso. 10 Las medidas de control de infecciones incluyen evitar mover al paciente más allá de la sala de examen o dentro de las instalaciones 19 ; uso de equipo de protección personal, como respirador N95, protección para los ojos, bata y guantes 19 ; y descontaminación de superficies y uso mínimo de equipos compartidos que no sean desechables o de fácil desinfección. 19 También es apropiado considerar el uso selectivo de la telesalud para casos leves o en proceso de resolución de MPXROD para minimizar la posible propagación en entornos de atención médica.

 

Es importante que los pacientes con MPXROD permanezcan en casa hasta que finalice el período de cuarentena, de acuerdo con la orientación de las autoridades de salud pública. 19 El uso de una estricta higiene de manos y evitar frotarse los ojos son esenciales para prevenir la autoinoculación. 11,19 Se aconseja a los pacientes que eviten el uso de lentes de contacto hasta la resolución de la enfermedad 11 y que desinfecten las superficies contaminadas. 19

 

Seguimiento

Después de que se hizo el diagnóstico clínico de conjuntivitis mpox, el paciente tuvo visitas de seguimiento por video cada 3 días. Continuó tomando tecovirimat dos veces al día durante 2 semanas y usó lágrimas artificiales 5 veces al día para lubricar la superficie ocular. No se inició tratamiento con trifluridina por no existir afectación corneal. La cuarentena en casa fue instruida por el Departamento de Salud Pública de Massachusetts.

 

Mientras esperaba los resultados de la prueba RPR, el paciente recibió tratamiento empírico para sífilis de duración desconocida con una dosis de penicilina G intramuscular. Finalmente, la prueba RPR no fue reactiva.

 

En la primera visita de seguimiento por video, el dolor en el ojo derecho se había resuelto y el enrojecimiento del ojo había disminuido. Sin embargo, se había desarrollado un nuevo dolor y enrojecimiento en el ojo izquierdo; estos hallazgos fueron consistentes con la conjuntivitis mpox secuencial bilateral que muy probablemente se debió a la autoinoculación. Después de que el paciente tomó tecovirimat durante 2 semanas, las lesiones cutáneas de la viruela se habían resuelto y el enrojecimiento de los ojos había disminuido. La guía del Departamento de Salud Pública de Massachusetts advierte que los pacientes pueden seguir siendo contagiosos hasta que se hayan resuelto todos los síntomas oculares. Por lo tanto, se administró tecovirimat durante 2 semanas más. Cuando el enrojecimiento de los ojos se resolvió, el paciente fue dado de alta de la cuarentena domiciliaria.

 

Diagnostico final

Conjuntivitis Mpox.

 

Traducción de:

“A 31-Year-Old Man with Redness of the Right Eye”

Miriam B. Barshak, M.D., Caitlin M. Dugdale, M.D., and Roberto Pineda, M.D.


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211511?query=featured_home



References

1. Azari AA, Arabi A. Conjunctivitis: a

systematic review. J Ophthalmic Vis Res

2020;15:372-95.

2. National Capital Poison Center. What

is TPOXX? (https://www.poison.org/

articles/what-is-tpoxx).

3. RxList. TPOXX side effects center.

August 10, 2022 (https://www.rxlist.com/

tpoxx-side-effects-drug-center.htm).

4. Rietveld RP, van Weert HCPM, ter Riet

G, Bindels PJE. Diagnostic impact of signs

and symptoms in acute infectious con[1]junctivitis: systematic literature search.

BMJ 2003;327:789.

5. Rietveld RP, ter Riet G, Bindels PJE,

Sloos JH, van Weert HCPM. Predicting

bacterial cause in infectious conjunctivi[1]tis: cohort study on informativeness of

combinations of signs and symptoms. BMJ

2004;329:206-10.

6. Hughes C, McCollum A, Pukuta E, et al.

Ocular complications associated with

acute monkeypox virus infection, DRC.

Int J Infect Dis 2014;21:Suppl 1:276-7.

7. Abdelaal A, Serhan HA, Mahmoud

MA, Rodriguez-Morales AJ, Sah R. Oph[1]thalmic manifestations of monkeypox

virus. Eye (Lond) 2023;37:383-5.

8. Bragazzi NL, Kong JD, Mahroum N,

 et al. Epidemiological trends and clinical

features of the ongoing monkeypox epi[1]demic: a preliminary pooled data analysis

and literature review. J Med Virol 2023;

95(1):e27931.

9. Centers for Disease Control and Pre[1]vention. Interim clinical considerations

for management of ocular mpox virus in[1]fection. March 27, 2023 (https://www.cdc

.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/

ocular-infection.html).

10. Kaufman AR, Chodosh J, Pineda R II.

Monkeypox virus and ophthalmology — a

primer on the 2022 monkeypox outbreak

and monkeypox-related ophthalmic dis[1]ease. JAMA Ophthalmol 2022;141:78-83.

11. Cash-Goldwasser S, Labuda SM, Mc[1]Cormick DW, et al. Ocular monkeypox

— United States, July–September 2022.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:

1343-7.

12. Centers for Disease Control and Pre[1]vention. Sexually transmitted disease sur[1]veillance 2020. August 22, 2022 (https://

www.cdc.gov/std/statistics/2020/default

.htm).

13. Spektor FE, Eagle RC Jr, Nichols CW.

Granulomatous conjunctivitis secondary

to Treponema pallidum. Ophthalmology

1981;88:863-5.

14. Kiss S, Damico FM, Young LH. Ocular

manifestations and treatment of syphilis.

Semin Ophthalmol 2005;20:161-7.

15. Butler NJ. Ocular syphilis. In: Albert

DM, Miller JW, Azar DT, Young LH, eds.

Albert and Jakobiec’s principles and prac[1]tice of ophthalmology. Cham, Switzer[1]land: Springer International, 2022:4293-

322.

16. Ramoni S, Maronese CA, Morini N,

et al. Syphilis and monkeypox co-infec[1]tion: coincidence, synergy or asymptom[1]atic carriage? Travel Med Infect Dis 2022;

50:102447.

17. Bížová B, Veselý D, Trojánek M, Rob F.

Coinfection of syphilis and monkeypox

in HIV positive man in Prague, Czech

Republic. Travel Med Infect Dis 2022;49:

102368

18. Margo CE, Hamed LM. Ocular syphi[1]lis. Surv Ophthalmol 1992;37:203-20.

19. Centers for Disease Control and Pre[1]vention. Mpox. January 6, 2023 (https://

www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/index

.html).

20. Damon IK. Status of human monkey[1]pox: clinical disease, epidemiology and

research. Vaccine 2011;29:Suppl 4:D54-D59.

21. Jezek Z, Szczeniowski M, Paluku KM,

Mutombo M. Human monkeypox: clinical

features of 282 patients. J Infect Dis 1987;

156:293-8.

22. Yu J, Raj SM. Efficacy of three key an[1]tiviral drugs used to treat orthopoxvirus

infections: a systematic review. Glob Bio[1]security 2019;1:28-73.

23. Mailhe M, Beaumont A-L, Thy M, et al.

Clinical characteristics of ambulatory and

hospitalized patients with monkeypox

virus infection: an observational cohort

study. Clin Microbiol Infect 2023;29:

233-9.

24. Reynolds MG, McCollum AM, Nguete

B, Shongo Lushima R, Petersen BW. Im[1]proving the care and treatment of mon[1]keypox patients in low-resource settings:

applying evidence from contemporary bio[1]medical and smallpox biodefense research.

Viruses 2017;9:380.

25. Mazzotta V, Mondi A, Carletti F, et al.

Ocular involvement in monkeypox: de[1]scription of an unusual presentation dur[1]ing the current outbreak. J Infect 2022;85:

573-607.

26. Thornhill JP, Barkati S, Walmsley S,

et al. Monkeypox virus infection in hu[1]mans across 16 countries — April–June

2022. N Engl J Med 2022;387:679-91.

27. Pastula DM, Copeland MJ, Hannan

MC, et al. Two cases of monkeypox-asso[1]ciated encephalomyelitis — Colorado and

the District of Columbia, July–August 2022.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:

1212-5.

28. Cole J, Choudry S, Kular S, et al. Mon[1]keypox encephalitis with transverse my[1]elitis in a female patient. Lancet Infect

Dis 2023;23(3):e115-e120.

29. Tarín-Vicente EJ, Alemany A, Agud[1]Dios M, et al. Clinical presentation and

virological assessment of confirmed hu[1]man monkeypox virus cases in Spain:

a prospective observational cohort study.

Lancet 2022;400:661-9.

30. Gessain A, Nakoune E, Yazdanpanah

Y. Monkeypox. N Engl J Med 2022;387:

1783-93.

31. Rodriguez-Nava G, Kadlecik P, Filardo

TD, et al. Myocarditis attributable to

monkeypox virus infection in 2 patients,

United States, 2022. Emerg Infect Dis

2022;28:2508-12.

32. Yakubovsky M, Shasha D, Reich S, et al.

Mpox presenting as proctitis in men who

have sex with men. Clin Infect Dis 2023;

76:528-30.

33. Fonti M, Mader T, Burmester-Kiang J,

et al. Monkeypox associated acute arthri[1]tis. Lancet Rheumatol 2022;4(11):e804.

34. Català A, Clavo-Escribano P, Riera[1]Monroig J, et al. Monkeypox outbreak in

Spain: clinical and epidemiological find[1]ings in a prospective cross-sectional study

of 185 cases. Br J Dermatol 2022;187:765-

72.

35. Núñez I, García-Grimshaw M, Cebal[1]los-Liceaga SE, et al. Epidemiological and

clinical characteristics of patients with

human monkeypox infection in Mexico:

a nationwide observational study. Lancet

Reg Health Am 2023;17:100392.

36. Philpott D, Hughes CM, Alroy KA, et al.

Epidemiologic and clinical characteristics

of monkeypox cases — United States,

May 17–July 22, 2022. MMWR Morb Mor[1]tal Wkly Rep 2022;71:1018-22.

37. Patel A, Bilinska J, Tam JCH, et al.

Clinical features and novel presentations

of human monkeypox in a central London

centre during the 2022 outbreak: descrip[1]tive case series. BMJ 2022;378:e072410.

38. Food and Drug Administration. FDA

mpox response. March 30, 2023 (https://

www.fda.gov/emergency-preparedness-and

-response/mcm-issues/fda-mpox

-response#therapeutics).

39. AIDS Clinical Trials Group. A5418:

study of tecovirimat for human monkey[1]pox virus (STOMP). 2022 (https://

actgnetwork.org/studies/a5418-study-of

-tecovirimat-for-human-monkeypox-virus

-stomp/).

40. Horby P. Antiviral treatment with

tecovirimat for patients managed at home

with monkeypox. ISRCTNregistry, No[1]vember 29, 2022 (https://www.isrctn.com/

ISRCTN17461766).

41. European Medicines Agency. Assess[1]ment report: tecovirimat SIGA. November

11, 2021 (https://www.ema.europa.eu/en/

documents/assessment-report/tecovirimat

-siga-epar-public-assessment-report_en

.pdf).

42. Ly-Yang F, Miranda-Sánchez A, Bur[1]gos-Blasco B, Fernández-Vigo JI, Gegún[1]dez-Fernández JA, Díaz-Valle D. Conjunc[1]tivitis in an individual with monkeypox.

JAMA Ophthalmol 2022;140:1022-4.