domingo, 8 de julio de 2018

MUJER DE 66 AÑOS CON INSUFICIENCIA CARDÍACA E INSUFICIENCIA RENAL


Una mujer de 66 años de edad fue internada en el hospital a causa de una insuficiencia cardíaca y renal.
La paciente había estado bien hasta aproximadamente 6 meses antes, cuando comenzó a presentar disnea de esfuerzo y edema en piernas pierna por lo cual le diagnosticaron  insuficiencia cardíaca. Dos meses antes de la evaluación actual, la disnea empeoró. La paciente fue internada. Un electrocardiograma (ECG) mostró inversión de la onda T en las derivaciones I y aVL. El nivel sérico de nitrógeno de urea fue de 38 mg por decilitro, y el nivel de creatinina era de 1,9 mg por decilitro; la tasa de filtración glomerular estimada fue de 27 ml por minuto por 1,73 m2 de superficie corporal. Los resultados de un recuento sanguíneo completo y de las pruebas de coagulación fueron normales, así como los niveles séricos de sodio, dióxido de carbono, glucosa, bilirrubina total, las aminotransferasas, y amilasa. Una radiografía de tórax fue normal, según los informes; La tomografía computarizada (TC) de tórax después de la administración de material de contraste reveló hallazgos que eran compatibles con edema pulmonar. Pruebas no invasiva para diagnóstico de trombosis venosa y embolia pulmonar fueron negativos. El análisis de orina en ese momento según los informes, revelaron proteínas (30 a 100 mg por decilitro), y en el urocultivo desarrolló estreptococos del grupo B. La ecografía de los riñones fue normal. Se le administraron  diuréticos, y la paciente fue dada de alta. La disnea de esfuerzo persistió y empeoró progresivamente.
Cinco días antes de su ingreso, la paciente acudió al servicio de urgencias. En el examen, la temperatura era de 36,6 ° C, la presión arterial 143/80 mm Hg, el pulso de 60 latidos por minuto, y la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. Había edema leve en las piernas, y el resto del examen era normal. El estudio de sangre y los niveles de electrolitos y glucosa fueron normales; otros resultados de laboratorio son los siguientes: nitrógeno ureico 58  (mg/dl)  Creatinina 3,49 (mg/dl) Tasa de filtración glomerular estimada: 14 (ml/min/1.73 m2).
Fosfatasa alcalina: 189 (U/litro) (normal 30–100).
β2-Microglobulina: 16,30 (mg/liter) (normal  0.70–1.80).
γ-Glutamiltransferasa: 154 (U/liter) (normal 5–36).

N-terminal pro–BNP (brain natriuretic peptid) (pg/ml):  56,906 (normal 0–900)
IgG: 551 (mg/dl) (normal 614–1295)
IgA: 43 (mg/dl) (normal 69–309)
IgM (mg/dl) 53–334 17
Cadenas livianas  kappa libres: 2760  (mg/liter) (normal 3.3–19.4)
Cadenas livianas lambda libres: 21,9  (mg/liter) (normal 5.7–26.3)
Relación kappa/lambda libres: 126 (normal 0,3-1,7)

Orina
Nitrógeno ureico: 353 (mg/dl) (normal no definido)
Creatinina: 0,45 (mg/ml) (normal no definido)
Microalbúmina: 202 (mg/dl)(normal 0.0–2.0)
Relación  microalbúmina/creatinine: 4500 (mg/g of creatinine) (normal menos de 30.0)

Un ECG mostró ritmo sinusal a 62 latidos por minuto, con bajo voltaje de los complejos QRS, alteraciones de la onda T en las derivaciones precordiales V5 y V6, y posible dilatación de la aurícula izquierda. Una radiografía de tórax fue normal. Durante los siguientes 5 días, apareció una tos productiva con esputo amarillo, rinorrea, empeoramiento de la ortopnea  disnea de esfuerzo, y la paciente era incapaz de hacer mínimos esfuerzos sin presentar disnea por lo que regresó a la sala de urgencias.
La paciente informó que no había tenido dolor en el pecho o presión y tampoco  náuseas, dolor de garganta, erupciones, mialgias, hemoptisis, sinusitis, vómitos, diarrea, dolor abdominal, fiebre, escalofríos, o disuria. Tenía como antecedentes  hipertensión arterial,  hiperlipidemia, osteoartritis, enfermedad arterial coronaria, y antecedente de infarto de miocardio varios años antes. Había nacido en Europa, y emigrado a los Estados Unidos hacía 40 años, vivía con su marido, y estaba jubilada. No fumaba, ni bebía alcohol,ni utilizaba drogas ilegales. Los medicamentos incluían furosemida, ezetimibe, atenolol, pravastatina, valsartán, y ácido acetilsalicílico. Su padre había tenido un infarto de miocardio a los 76 años de edad, su madre había sufrido un derrame cerebral a los 86 años de edad, y su hermano había tenido un accidente cerebrovascular a los 45 años de edad.
En el examen, la temperatura era de 38,3 ° C, la presión arterial 164/94 mm Hg, el pulso de 83 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 93% mientras respiraba aire ambiente. Las yugulares estaban distendidas 11 cm por encima de la aurícula derecha; los ruidos respiratorios estaban disminuidos con sibilancias bilaterales y rales en la base izquierda.  Un  soplo sistólico grado 2/6 se escuchaba en el borde esternal superior izquierdo y en la punta, que se irradiaba  a la axila; había edema 1+ con fóvea de las piernas, y el resto del examen era normal. Un ECG mostró baja voltaje, anomalías y hallazgos sugestivos de dilatación de la aurícula izquierda de la onda T no específicos. Una radiografía de tórax fue normal.
El hemograma y el recuento diferencial  fueron normales, al igual que los títulos de antistreptolisina  y las mediciones de electrolitos, glucosa, calcio, fósforo, magnesio, proteínas totales, albúmina, globulina, bilirrubina total y directa, transaminasas, complemento (C3 y C4), ferremia, capacidad de transporte de hierro, y la ferritina plasmática; las  pruebas para hepatitis B y virus C fueron negativas. La detección de las toxinas y las pruebas serológicas para el virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, y crioglobulinas fueron negativas; una prueba para anticuerpos antinucleares fue positivo a títulos de 1: 160, con un patrón moteado; anticuerpos anti-DNA de doble cadena, anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl-70, y anti- histona fueron negativos. El análisis de orina mostró orina clara orina, amarilla, con un peso específico de 1,012, pH 6,5, 2 + de sangre oculta +, albúmina 3+, de 20 a 50 células rojas, unas pocas células escamosas por campo de alto poder, y de 10 a 20 cilindros hialinos por  campo menor aumento. En los cultivos de esputo desarrolló flora respiratoria normal; en la orina creció flora mixta. Las pruebas para virus de influenza  A y B y antígenos del virus sincitial respiratorio fueron negativos.
Furosemida y levofloxacina le fueron administrados, y la paciente fue internada. Al día siguiente, la temperatura era normal y los estertores pulmonares bibasales persistían. La TAC de tórax reveló atelectasia en la língula, opacidades en vidrio esmerilado en parches en el lóbulo superior derecho, y engrosamientos  de la pared bronquial y de los septos interlobular, características que son consistentes con edema pulmonar o  neumonía atípica. La arteria pulmonar estaba levemente ensanchada  y había múltiples ganglios linfáticos de menos de 1 cm de diámetro  en el mediastino. Había osteopenia difusa. Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección del 56% con hipertrofia biventricular, dilatación auricular izquierda (55 mm en la mayor dimensión), presión de la aurícula izquierda elevada, y una fracción de eyección ventricular izquierda de 56%, y una presión sistólica del ventrículo derecho estimado de 49 mm Hg.
El tercer día de internación, las pruebas de función pulmonar revelaron una capacidad vital forzada de 1,77 litros (72% del valor predicho), y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo fue de 1,11 litros (57% del valor predicho). La ecografía renal fue normal. Un estudio óseo radiográfico en el sexto día reveló lesiones líticas en ambos húmeros y el cráneo.
Se realizó un procedimiento de diagnóstico, y se hicieron las decisiones de manejo.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
IMÁGENES
Un  ecocardiograma fue ordenado para  investigar  la función ventricular izquierda y excluir anormalidades valvulares en esta paciente, que se presentó con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. Tanto el largo del eje como el eje corto de la vista paraesternal mostraron hipertrofia ventricular izquierda concéntrica con predominio septal y la función sistólica normal del ventrículo izquierdo (Figura 1A y 1B




Figura 1 A: Una vista de eje largo paraesternal de las cámaras cardíacas (Panel A) muestra hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (en la pared posterior del ventrículo izquierdo [LVPW] y el tabique interventricular [IVS]). 






Figura 1B: Una vista de eje corto paraesternal (Panel B) muestra hipertrofia del IVS (entre las flechas) y engrosamiento de la válvula mitral (asterisco). 






Figura 1 C:Una vista de cuatro cámaras apical (Panel C) muestra  hipertrofia ventricular izquierda y agrandamiento biauricular. Ao: aorta, LA: aurícula izquierda, LV: ventrículo izquierdo , RA aurícula derecha, RV: ventrículo derecho.

Figura 1
Ecocardiograma transtorácico.).
Una vista de eje largo paraesternal de las cámaras cardíacas (Panel A) muestra hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (en la pared posterior del ventrículo izquierdo [LVPW] y el tabique interventricular [IVS]). Una vista de eje corto paraesternal (Panel B) muestra hipertrofia del IVS (entre las flechas) y engrosamiento de la válvula mitral (asterisco). Una vista de cuatro cámaras apical (Panel C) muestra  hipertrofia ventricular izquierda y agrandamiento biauricular. Ao: aorta, LA: aurícula izquierda, LV: ventrículo izquierdo , RA aurícula derecha, RV: ventrículo derecho.


El ventrículo derecho también estaba hipertrófico, y había leve engrosamiento tanto de las válvulas  mitral como de la tricúspide (Figura 1B y 1C). No fue visualizado un patrón granular moteado de las paredes ventriculares, y no había derrame pericárdico. La combinación de hipertrofia ventricular, función sistólica normal, y marcada dilatación auricular en un corazón dilatado era sugestivo de una miocardiopatía infiltrativa.
La paciente presentaba  dos grandes problemas: la insuficiencia cardíaca y renal. El péptido natriurético tipo B (BNP) era elevado, y un ECG mostró un patrón de bajo voltaje. El ecocardiograma mostró hallazgos sugestivos de miocardiopatía infiltrativa.
La paciente también tenía insuficiencia renal aguda con proteinuria. Una extensa evaluación de laboratorio reveló disminución de los niveles séricos de inmunoglobulinas, niveles elevados de la cadena liviana kappa libre, y una proporción anormal de cadenas livianas kappa/lambda libres. La presencia de niveles de cadena livianas kappa elevada era sugestivo de un diagnóstico de mieloma de células plasmáticas y llevó a realizar un estudio radiográfico del esqueleto.
Una radiografía esquelética general mostró osteopenia y lesiones osteolíticas pequeñas diseminadas, leves en el cráneo y mucho más visible en ambos húmeros (Figura 2)




Figura 2
Vista anteroposterior del húmero izquierdo revela múltiples pequeñas lesiones osteolíticas (flechas), comúnmente vistas en mieloma múltiple.




La causa más probable de estos resultados es un tumor maligno; el aspecto es característico de mieloma múltiple. En ocasiones, las metástasis óseas de los cánceres primarios que tienen una propensión a producir lesiones líticas, tales como cáncer de tiroides, pueden tener una presentación similar, pero estos se encuentran con poca frecuencia.
La presencia de un aumento en suero de cadenas livianas kappa libres y enfermedad ósea lítica en un examen del esqueleto aumenta las sospechas de mieloma múltiple. Además, la presencia de insuficiencia cardiaca y los hallazgos ultrasonográficos que fueron consistentes con una miocardiopatía infiltrativa son sugestivos de amiloidosis, una condición asociada con el mieloma múltiple. La insuficiencia renal puede ser debida a mieloma múltiple, sea por  nefropatía del mieloma por cilindros o amiloidosis o ambos. Los procedimientos de diagnóstico fueron la aspiración y biopsia de médula ósea y  biopsia de grasa abdominal.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
MIELOMA MÚLTIPLE CON AMILOIDOSIS AL INVOLUCRANDO EL CORAZÓN Y LOS RIÑONES.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La muestra de biopsia de la médula ósea contenía aumentó células plasmáticas. De acuerdo con un recuento de aspirado de médula ósea,  17% de las células eran células plasmáticas, con restricción para  cadena ligera kappa por hibridación in situ para ARNm como la citometría de flujo (3A a 3D)




Figura 3
Un frotis del aspirado de médula ósea (Panel A, Wright-Giemsa) muestra número aumentado de células plasmáticas (flechas), que constituyen el 17% de las células nucleadas totales. En la muestra de biopsia (Panel B, hematoxilina y eosina), células plasmáticas forman racimos visibles (ovalados) y tienen características atípicas, incluyendo contornos nucleares irregulares y pequeños, con prominentes nucléolos eosinófílicos. Las células plasmáticas marcaron para CD138 (Panel C), y expresaron  cadena ligera kappa monoclonales (Panel D, hibridación in situ para la inmunoglobulina kappa de la cadena ligera ARN mensajero (mARN)); había muy pocas células plasmáticas lambda-positivas  (Panel D inserto,  en la hibridación in situ para la inmunoglobulina de cadena ligera lambda ARNm). La citometría de flujo dio resultados concordantes. La tinción con rojo Congo de una muestra de biopsia de la grasa de la pared abdominal, obtenidas por aspiración con aguja fina, fue positivo, con tinción roja difusa (Grupo E). Bajo el microscopio de luz polarizada, una birrefringencia verde manzana característico de amiloide (Grupo F, tinción Rojo Congo con luz polarizada).


El análisis citogenético de la médula ósea reveló un cariotipo normal de mujer con 20 células en metafase; un examen adicional celular por hibridación in situ fluorescente (FISH) mostró la presencia de monosomía 13, trisomía 4, y la trisomía 11. Estos hallazgos son diagnóstico de neoplasia de células plasmáticas.
Categorías de neoplasias de células plasmáticas incluyen gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS), mieloma de células plasmáticas asintomático, mieloma sintomático de células plasmáticas, plasmocitoma solitario, y las enfermedades por depósito de inmunoglobulinas, incluyendo la amiloidosis AL (también llamada amiloidosis primaria).1 Estas condiciones tienen diferente pronóstico y se manejan de manera diferente. Otra clasificación de la condición de este paciente requiere correlación con los hallazgos y los resultados de otros estudios de laboratorio y de patología clínica y radiológica.
La electroforesis de proteínas en suero mostró una banda anormal, con marcada disminución de las inmunoglobulinas normales. Una proteína de Bence Jones Kappa sérica fue sospechada por inmunofijación y confirmada por nefelometría, inmunodifusión, e inmunoelectroforesis. La tinción con rojo Congo de la aspiración con aguja fina de la almohadilla  grasa abdominal emitía una característica birrefringencia color verde manzana bajo luz polarizada (Figura 3E y 3F), lo que confirmó la secreción de una cadena ligera de amiloidogénica por la neoplasia de células plasmáticas y depósito de amiloide en los tejidos .
En resumen, esta paciente tiene una neoplasia de células plasmáticas caracterizada por células plasmáticas clonales en la médula ósea, no tenía  proteína M monoclonal,  cadenas ligeras libres en suero, proteinuria de Bence Jones, lesiones óseas líticas, y  amiloidosis.
¿Esta paciente tiene mieloma de células plasmáticas, amiloidosis, o ambos? Las neoplasias de células plasmáticas han resultado difíciles de clasificar de una forma biológicamente correcta y clínicamente útil. Puesto que los productos de inmunoglobulina de células plasmáticas pueden ser detectados en el suero y la orina, la evidencia de pequeños clones de células plasmáticas puede detectarse mediante pruebas de laboratorio de rutina en pacientes sanos en los que los síntomas que requieren tratamiento nunca podrían desarrollar. Por lo tanto, la definición de mieloma de células plasmáticas se ha basado en la identificación de las características clínicas y de laboratorio que predicen cuando la carga de las células plasmáticas se ha acumulado hasta un grado tal que el paciente requiere tratamiento. De acuerdo con las directrices actuales del Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma y la Organización Mundial de la Salud, el diagnóstico de mieloma de células plasmáticas, en ausencia de daño de órgano relacionado con mieloma ( hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas), requiere la presencia de un suero nivel de proteína M de al menos 30 g por litro o al menos 10% de células plasmáticas clonales en la médula ósea, el llamado mieloma asintomático. En contraste, si el daño de órgano final relacionado con mieloma está presente, el diagnóstico de mieloma de células plasmáticas requiere sólo la presencia de una proteína M en el suero o en la orina en cualquier cantidad y cualquier número de células plasmáticas clonales en la médula ósea (por lo general superior al 10% de todas las células) 1-3 Esta paciente tiene lesiones óseas líticas y en la médula ósea más de 10% de  células plasmáticas, por lo que su enfermedad cumple los criterios de mieloma de células plasmáticas.
La amiloidosis, que este paciente también tiene, se produce cuando las cadenas livianas forman plegamientos  en láminas-beta de la inmunoglobulina secretada que se depositan en los tejidos, dando lugar a daño de órgano. 1La  amiloidosis AL es siempre el resultado de una neoplasia de células plasmáticas clonal, pero los síntomas debido a la deposición de amiloide en general se desarrollan en un momento en que todavía  la carga de células plasmáticas es baja - en la mayoría de los casos, la médula ósea contiene menos de 10% de células plasmáticas, con bajos niveles de proteína M (menos de 30 g por litro), similar a los niveles visto en MGUS. 1 Si los síntomas del paciente son totalmente atribuibles a daños en los órganos del depósito  de amiloide, la insuficiencia orgánica resultante no constituye un criterio para el diagnóstico de mieloma de células plasmáticas. Sin embargo, la amiloidosis también ocurre hasta en el 10% de los pacientes con mieloma de células plasmáticas manifiesto.1,3
Los hallazgos de esta paciente son diagnósticos de mieloma de células plasmáticas con amiloidosis AL asociada.

DISCUSIÓN DEL MANEJO.
Sobre la base de los criterios del Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma, 2 un diagnóstico de mieloma múltiple sintomático con amiloidosis se hizo en esta paciente. En la determinación de tratamiento, tenemos que evaluar la etapa de la enfermedad y los factores pronósticos de riesgo y abordar los problemas médicos asociados, como la insuficiencia renal y cardíaca.

Factores pronósticos en el mieloma de células plasmáticas
Hay tres estadios de mieloma múltiple. Los estadios se definen sobre la base de los niveles séricos de albúmina y β 2-microglobulina (Tabla 2)






Tabla 2


La beta 2-microglobulina de esta paciente fue de más de 5,5 mg por litro; por lo tanto, de acuerdo con el Sistema internacional de estadificación, 4 que tiene mieloma en estadio III. Hallazgos citogenéticos también afectan el pronóstico (Tabla 2) .5,6 Este paciente tenía hiperdiploidía y dleción 13 detectada por FISH pero no se detecta por análisis de la metafase. La presencia de la deleción 13 en el análisis de la metafase y la ausencia de un estado hiperdiploide se consideran características de mal pronóstico en el contexto de la quimioterapia convencional; esta paciente tampoco lo tenía.
Esta paciente también tiene amiloidosis AL. Amiloidosis se asocia con daño en órganos, que pueden dominar el cuadro clínico. La afectación cardíaca, vista en el 30% de los pacientes con amiloidosis AL, se asocia con una cardiomiopatía restrictiva, que se presenta con signos y síntomas similares a los de esta paciente, incluyendo  insuficiencia cardiaca rápidamente progresiva, un modelo de bajo voltaje en el ECG, aumento del espesor de la pared ventricular en ausencia de hipertensión o de otras causas de hipertrofia ventricular izquierda, y fracción de eyección preservada o ligeramente disminuida. Las alteraciones  de la función hepática pueden ocurrir como resultado de insuficiencia cardiaca derecha o por infiltración amiloide del hígado. Elevación de los niveles de la fosfatasa alcalina y el nivel normal o sólo leve de las aminotransferasas, como se ha señalado en este paciente, se producen como consecuencia de la infiltración sinusoidal por amiloide. La participación de otros órganos puede ser visto, tal como el tracto gastrointestinal (en el 7% de los pacientes) y partes blandas (en el 3%), así como la afectación del sistema nervioso, causando  neuropatía autonómica periférica (en 5%); esta paciente no parece tener ninguna de estas complicaciones. La afectación renal se observa en el 46% de los pacientes con amiloidosis, pero también es común en el mieloma sin amiloidosis.7

MANIFESTACIONES RENALES DE MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS
Esta paciente con mieloma múltiple tenía insuficiencia renal que se desarrolló durante un período de 6 meses, asociado con proteinuria en rango nefrótico, y empeoró en las semanas antes de la admisión. La insuficiencia renal es más probable una complicación de mieloma múltiple, que es una causa epidemiológicamente importante de insuficiencia renal, que afecta a casi 8.000 pacientes por año en los Estados Unidos.8 Las manifestaciones de la enfermedad renal asociada con el mieloma incluyen la disfunción tubular proximal y distal, debido a lesión celular por las cadenas livianas  filtradas, nefropatía mielomatosa por cilindros, amiloidosis, enfermedad por depósito de cadenas livianas o  pesadas y livianas, crioglobulinemia, infiltración intersticial por células plasmáticas, y en raras ocasiones, la glomerulonefritis proliferativa y nefritis intersticial. 9-12
La nefropatía por cilindros explica del 40 al 60% de los casos de insuficiencia renal asociada a mieloma y puede causar insuficiencia renal aguda, como se vio en esta paciente. Es debido a la sobrecarga de los mecanismos renales de reabsorción de las cadena livianas y las propiedades de las cadenas livianas excretadas en la orina. En la nefrona distal, las cadenas livianas interactúan con la proteína Tamm-Horsfall y la albúmina, conformando moldes, que se depositan en los túbulos distales y colectores, causando dilatación y atrofia tubular.11 Esta paciente tenía cilindros en su sedimento urinario e insuficiencia renal aguda, por lo tanto podría ser causada por nefropatía por cilindros. Sin embargo, proteinuria en rango nefrótico no se ve generalmente en este tipo de nefropatía.
Esta paciente también tenía  amiloidosis AL, que puede estar afectando a sus riñones; los depósitos de amiloide  pueden ocurrir en la membrana basal glomerular renal, 10,11 mesangio, y tejidos peritubulares. El treinta por ciento de los pacientes con amiloidosis renal tienen síndrome nefrótico, y 20% tienen un nivel de creatinina sérica mayor de 2 mg por decilitro en la presentación, similar a este paciente. Sin embargo, la insuficiencia renal que requiere diálisis se produce en menos de 5% de los pacientes con amiloidosis renal.10,11

RESUMEN
En esta paciente con proteinuria en rango nefrótico, una disminución acelerada de la función renal, y una alta concentración de cadenas ligeras kappa libres en suero, el diagnóstico clínico fue amiloidosis renal, complicada con nefropatía mielomatosa por mieloma. Dado que la paciente estaba gravemente comprometida y el riesgo de complicaciones  no se realizó una biopsia renal.

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN MIELOMA
La comprensión de la fisiología renal y el procesamiento de cadenas livianas es importante en el tratamiento de un paciente tal como el que está bajo discusión. Las cadenas livianas libres en suero tienen una vida media corta en plasma de 4 a 6 horas y su concentración depende del equilibrio entre la producción y el aclaramiento renal. Las cadenas livianas libres son metabolizadas en las células epiteliales tubulares proximales y no aparecen en la orina en condiciones normales. Los tumores que producen un exceso monoclonal de cadenas livianas,  producen una sobrecarga abrumadora de la capacidad tubular. El exceso de cadenas livianas filtradas produce una injuria renal en muchos pero no en todos los casos.  En pacientes con insuficiencia renal, el aclaramiento de las cadenas livianas libres está reducida.13 Las supresión de la producción de cadenas livianas en la medida que sea posible es la clave para el éxito del tratamiento. También es importante optimizar la perfusión renal y mantener la orina se vuelva concentrada, tratar la hipercalcemia y las infecciones, y  evitar la exposición a nefrotoxinas, incluyendo agentes de contraste.
Para los pacientes como ésta que se presentan con insuficiencia renal avanzada, el papel de la plasmaféresis en la eliminación del exceso de cadenas livianas es controvertido. Varios estudios pequeños que combinan la plasmaféresis con la quimioterapia convencional han demostrado una respuesta equívoca o positiva.  Sin embargo, el mayor ensayo aleatorizado, controlado hasta la fecha no mostró ningún beneficio en términos de supervivencia. Un estudio reciente de 14 pacientes con nefropatía mielomatosa por cilindros tratados con bortezomib e intercambio de  plasma mostró que 12 pacientes (86%) tenían al menos recuperación parcial  de la función.
Se inició la hemodiálisis en esta paciente para tratar su insuficiencia cardíaca congestiva y la uremia. Ella tuvo una rápida mejoría en su disnea y edema. No se utilizó la plasmaféresis.

TRATAMIENTO DEL MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS
El manejo del mieloma múltiple ha evolucionado en la última década por lo que hay varias opciones para esta paciente. La introducción de los inhibidores del proteasoma, como el bortezomib, y fármacos inmunomoduladores, como la talidomida y la lenalidomida, se ha traducido en una mejora en la tasa de supervivencia global de los pacientes con mieloma.20 Cinco combinaciones de fármacos están aprobados actualmente para el tratamiento del mieloma recién diagnosticado y recaídas de  mieloma. Estos nuevos agentes han afectado notablemente el resultado de los pacientes como esta que tenía insuficiencia renal y en los que los regímenes de quimioterapia mayores provocaron un pobre respuesta.21 En una serie de pacientes con insuficiencia renal relacionada con mieloma tratados con dexametasona en combinación con talidomida, bortezomib , o ambos, la insuficiencia renal se revirtió en 80% de los pacientes en una mediana de 0,8 meses.22
Además de la insuficiencia renal relacionada con mieloma, esta paciente tiene amiloidosis que está contribuyendo a su enfermedad renal y causando insuficiencia cardiaca. La terapia estándar para la amiloidosis ha sido la quimioterapia de dosis alta con rescate autólogo de células madre, en los que podían tolerar ese tratamiento. En un estudio retrospectivo del uso de bortezomib en pacientes con diagnóstico reciente o previamente tratados con amiloidosis, la tasa de la respuesta hematológica global (es decir, la reducción del nivel de suero anormal de cadenas ligeras libres o evidencia de afectación de la médula ósea por células plasmáticas clonales ) fue 71%, con un 30% de los pacientes que tienen una respuesta en al menos un órgano afectado. 23
¿Cómo la insuficiencia renal afecta a la administración de estos medicamentos? El ajuste de la dosis de bortezomib no es necesario porque el aclaramiento es independiente de la función renal. Sin embargo, ya que la diálisis puede reducir el nivel de bortezomib en la sangre, el fármaco debe ser administrado después del procedimiento de diálisis. Los eventos adversos asociados con talidomida no son afectados por insuficiencia renal, pero hay un riesgo de hipercaliemia grave asociada a talidomida entre los pacientes que reciben diálisis. Aunque la tasa de aclaramiento de la talidomida se duplica durante la diálisis, la dosis no necesita ser cambiada en los pacientes que reciben diálisis. Lenalidomida, sin embargo, se excreta por los riñones; se requiere un ajuste de dosis cuidadoso en pacientes con insuficiencia renal, y se requiere una estrecha observación de los recuentos sanguíneos para reducir al mínimo el potencial toxicidad hematológica. 24
Esta paciente fue tratada con bortezomib y dexametasona  dos veces por semana. El curso del tratamiento se complicó por neuropatía dolorosa (en una escala de 0 a 4, con 4 indica la neuropatía más grave) durante el ciclo 5, después de lo cual el paciente se cambió a bortezomib semanal, con excelente tolerancia, durante tres ciclos adicionales.Tres meses después de que comenzó el tratamiento, el aclaramiento de creatinina se mantuvo a menos de 10 ml por minuto. A los 4 meses, aumentó  de 10 a 20 ml por minuto. A los 5 meses, la paciente fue capaz de interrumpir la diálisis. Actualmente, el nivel de creatinina es de 1,9 mg por decilitro y el nivel de proteínas en orina 240 mg por día. Los niveles libres de cadena ligera kappa suero han vuelto a la normalidad.
¿Qué tratamiento adicional podría ser considerado para este paciente? Algunos pacientes con amiloidosis AL han sido tratados con melfalán en dosis altas seguida de rescate periférico  con células madre, pero esta terapia se asocia con alta mortalidad relacionada con el trasplante. 26 Además, los pacientes seleccionados con amiloidosis han sido sometidos a un trasplante de órganos (por ejemplo, corazón  y el trasplante de células madre periféricas secuencial) .27 Esta paciente no era elegible para la terapia de dosis alta o trasplante de órganos, ya que tenía participación de dos órganos.
Después de la terapia a base de bortezomib, este paciente tuvo una respuesta hematológica completa y se convirtió en hemodiálisis-independiente. En la actualidad, ella no está recibiendo ningún tratamiento, y la remisión completa se ha mantenido durante más de 2 años desde el diagnóstico.


DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS CON AMILOIDOSIS AL INVOLUCRANDO EL CORAZÓN Y LOS RIÑONES.


Fuente
A 66-Year-Old Woman with Cardiac and Renal Failure
Noopur S. Raje, MD, David JR Steele, MD, Tara M. Lawrimore, MD, Amer M. Johri, MD, y Aliyah R. Sohani, MD


N Engl J Med 2011; 365: 1129-1138September 22, 2011
From the Divisions of Hematology–Oncology (N.S.R.), Nephrology (D.J.R.S.), and Cardiology (A.M.J.), the Department of Medicine; and the Departments of Radiology (T.M.L.) and Pathology (A.R.S.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (N.S.R., D.J.R.S., A.M.J.), Radiology (T.M.L.), and Pathology (A.R.S.), Harvard Medical School — both in Boston.


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