martes, 25 de octubre de 2022

Apuntes sobre anemias macrocíticas.

 

Anemias macrocíticas

Los diagnósticos diferenciales de las anemias macrocíticas incluyen deficiencia de vitamina B12 y folato, mielodisplasia, hepatopatía alcohólica, reticulocitosis, hipotiroidismo y fármacos que bloquean el metabolismo del folato (zidovudina, fenitoína, anticonceptivos orales, sulfasalazina, hidroxiurea).

 

Deficiencia de folato y vitamina B12

La deficiencia de folato y vitamina B12 son las dos causas más importantes de anemia macrocítica. Las deficiencias de folato y B12 provocan una síntesis de ADN alterada que da como resultado glóbulos rojos macrocíticos y megaloblásticos, así como glóbulos blancos (WBC) con núcleos hipersegmentados (>5 lóbulos).

La vitamina B12 se encuentra exclusivamente en las proteínas animales. Al ingerirla, la vitamina B12 se libera de los alimentos (mediante la pepsina y el jugo gástrico) y se une a la proteína R. En el duodeno, la vitamina B12 se libera de la proteína R por la acción de las enzimas pancreáticas y se une al factor intrínseco (IF) producido por las células parietales del estómago. El complejo de vitamina B12-IF luego pasa al íleon distal donde se absorbe activamente. Luego es transportado en la sangre por la transcobalamina para su uso en la eritropoyesis. La deficiencia dietética es rara, excepto en el caso de una dieta vegana estricta. La mayoría de las causas de deficiencia de vitamina B12 están relacionadas con la absorción defectuosa e incluyen anemia perniciosa (destrucción autoinmune de las células parietales), gastrectomía parcial, síndromes de asa ciega, tenia ish, insuficiencia pancreática, resección ileal, enfermedad de Crohn y enteritis por radiación. Además de las características generales de la anemia, los pacientes con deficiencia pueden tener síntomas gastrointestinales como diarrea y glositis y déficits neurológicos que van desde parestesias y pérdida del sentido de la vibración y la posición, alteraciones de la marcha hasta psicosis o demencia, la llamada locura megaloblástica. Los déficits neurológicos por deficiencia de vitamina B12 que no se tratan durante mucho tiempo pueden causar daños irreversibles.

La prueba de Schilling, que distingue entre anemia perniciosa, deficiencia nutricional y malabsorción, ya no se usa de forma rutinaria en la práctica clínica. El diagnóstico de deficiencia de vitamina B12 se realiza por los hallazgos de niveles bajos a normales bajos de B12 sérica (el límite inferior de B12 normal es 200 pg/mL) y niveles elevados de homocisteína y ácido metilmalónico. También se observa una lactato deshidrogenasa (LDH) elevada, causada por una eritropoyesis ineficaz. Los niveles de vitamina B12 son falsamente bajos durante el embarazo y el uso de anticonceptivos orales. El tratamiento de la deficiencia es tradicionalmente con una dosis de carga de 1000 μg por vía intramuscular cada semana durante 4 semanas, seguida de inyecciones mensuales de 1000 μg. Por cierto, la reposición oral también es una opción incluso en algunos casos de anemia perniciosa a una dosis de 1000 μg diarios. La vitamina B12 oral a esta dosis se absorbe por acción de masas.

El folato se encuentra exclusivamente en fuentes vegetales y las reservas corporales de folato son mínimas. A diferencia de la deficiencia de vitamina B12, que tarda de 1 a 2 años en desarrollarse, en ausencia de ingesta, la deficiencia de folato puede desarrollarse en 1 a 3 meses. La deficiencia se debe a una ingesta dietética deficiente y al aumento de las demandas corporales (como en el embarazo y la hemólisis). Los pacientes con deficiencia de folato tienen síntomas similares a los de la deficiencia de vitamina B12 además de las características neurológicas. El folato no participa en la síntesis de mielina y, por lo tanto, no afecta el sistema neurológico. Asimismo, el reemplazo de folato puede corregir la anemia que surge de la deficiencia de vitamina B12, pero no afectará las anomalías neurológicas. Por lo tanto, es importante diferenciar la deficiencia de vitamina B12 de la deficiencia de folato antes de tratar con suplementos de folato solo (Tabla).





FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD