Varón de 63 años con nódulos pulmonares, masa hepática y pérdida de visión.

Un hombre de 63 años fue ingresado en este hospital con fiebre, tos y pérdida de visión en el ojo derecho.

El paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta tres semanas antes de la presentación actual, cuando presentó vómitos y diarrea, que atribuyó a la ingesta de carne en mal estado. Durante las dos semanas siguientes, los vómitos y la diarrea remitieron, pero presentó una nueva tos con esputo de color marrón grisáceo, junto con fiebre intermitente y escalofríos.

Cinco días antes de la presentación actual, el paciente se cayó en la ducha y se golpeó la nuca. No hubo pérdida de consciencia. Tres días antes de la presentación actual, la tos empeoró y su esposa lo llevó a urgencias de otro hospital.

Durante la evaluación, el paciente refirió fiebre, escalofríos, tos y disnea leve. Había perdido 3 kg de peso involuntariamente en las últimas semanas. Los vómitos y la diarrea habían remitido, y no presentaba dolor abdominal, anorexia ni sarpullido.

La temperatura temporal fue de 36,7 °C, la presión arterial de 109/71 mmHg, la frecuencia cardíaca de 104 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 91 % mientras el paciente respiraba aire ambiente. La auscultación pulmonar reveló crepitaciones dispersas y el abdomen no presentaba dolor a la palpación. No presentó exantema ni linfadenopatía. El recuento de glóbulos blancos fue de 19 300 por microlitro (rango de referencia: 4800 a 11 200). Otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. 

Una radiografía de tórax mostró múltiples opacidades nodulares y parcheadas en ambos pulmones. La tomografía computarizada (TC) del tórax, abdomen y pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló más de 15 nódulos y masas pulmonares distribuidos de forma difusa, muchos de los cuales estaban cavitados, midiendo hasta 4,4 cm de diámetro con predominio en las zonas pulmonares media y superior ( Figura 1A ). Además, había una masa hepática mixta quística y sólida, que medía 8,6 cm de diámetro, con realce heterogéneo y un defecto de llenado en la vena hepática media ( Figura 1B ). Un ganglio linfático hiliar derecho medía 1,4 cm de diámetro; no había otras linfadenopatías presentes. Una tomografía computarizada de la cabeza parecía ser normal.

 

Figura 1. Estudios de Imagen y Fotografía Clínica Obtenidos en el Otro Hospital.

Se realizó una TC de tórax y abdomen al ingreso en el otro hospital tras la administración de contraste intravenoso. Una vista axial del tórax (Panel A) muestra múltiples nódulos pulmonares de distribución difusa con predominio en las zonas pulmonares media y superior, muchos de los cuales están cavitados (flechas). Una vista axial del abdomen (Panel B) revela una gran masa con realce heterogéneo en el hígado y un defecto de repleción en la vena hepática media (flecha). La RMN de cráneo con ponderación de difusión (Panel C) revela múltiples lesiones pequeñas de difusión restringida (flechas). Al traslado a este hospital, una fotografía externa del ojo derecho con elevación mecánica del párpado (Panel D) revela inyección conjuntival y quemosis, edema corneal, fibrina en la cámara anterior y una catarata. En comparación con la ecografía B-scan normal de un ojo sano de otro paciente (Panel E), la imagen de menor calidad obtenida en la ecografía B-scan a pie de cama de este paciente (Panel F) muestra material vítreo hiperecoico denso (estrella), un absceso subretiniano (flechas blancas) y desprendimiento de retina (flecha amarilla). El nervio óptico está marcado con un asterisco en los Paneles E y F.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

Se administró oxígeno suplementario por cánula nasal, se inició tratamiento empírico con ceftriaxona y azitromicina, y se administraron líquidos intravenosos. El paciente ingresó en el otro hospital.

El segundo día de hospitalización, los escalofríos y la tos persistieron. Se obtuvieron muestras de sangre, orina y esputo inducido para cultivo. El tercer día de hospitalización, el paciente despertó con pérdida de visión en el ojo derecho. No presentaba dolor ocular ni cefalea. En la exploración, se observó un edema periorbitario marcado y los párpados no se abrían espontáneamente.

La resonancia magnética (RM) de la cabeza, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró múltiples focos pequeños de lesiones corticales, subcorticales y de sustancia blanca profunda con difusión restringida en diferentes territorios vasculares en ambos hemisferios ( Figura 1C ); estos focos se asociaron con una señal hiperintensa sin realce definido en la recuperación de inversión atenuada por fluido (FLAIR). Se observó proptosis leve en el lado derecho, y el globo ocular derecho contenía una señal hiperintensa e hipointensa flotante irregular en las imágenes ponderadas en T1 y T2, respectivamente, con difusión restringida en el vítreo. Se observó edema en el tejido blando preseptal en el lado derecho, junto con edema y realce de la glándula lagrimal derecha con una pequeña acumulación de líquido anterior.

La ecocardiografía transtorácica mostró una función ventricular izquierda hiperdinámica y ausencia de vegetaciones valvulares. Se suspendieron la ceftriaxona y la azitromicina, y se inició tratamiento empírico con vancomicina, cefepima y metronidazol. El paciente fue trasladado a este hospital.

Al presentarse en este hospital, se obtuvo información adicional. El paciente no había sido evaluado médicamente en décadas. No tenía antecedentes médicos conocidos ni reacciones adversas a medicamentos. Los medicamentos que tomaba incluían acetaminofén e ibuprofeno, según fuera necesario para la fiebre. Nació en un país caribeño y se mudó a Estados Unidos de bebé. No había viajado internacionalmente posteriormente y vivía en una zona costera de Nueva Inglaterra. Bebía alcohol rara vez y no consumía drogas ilegales ni fumaba cigarrillos; fumaba marihuana ocasionalmente. Se desconocían sus antecedentes familiares.

En el examen, el ojo izquierdo parecía normal, pero el ojo derecho tenía un edema periorbitario marcado ( Figura 1D ). Los párpados derechos estaban levemente eritematosos, sensibles a la palpación e hinchados de tal manera que el paciente no podía abrir los párpados sin ayuda. El ojo derecho tenía un movimiento extraocular limitado, tenía proptosis leve y solo podía percibir la luz. El ojo izquierdo tenía un movimiento extraocular completo y una agudeza visual de 20/60. La presión intraocular era de 26 mm Hg en el ojo derecho y 17 mm Hg en el ojo izquierdo (rango de referencia, 10 a 21). La reacción pupilar derecha a la luz estaba oscurecida por la opacidad corneal y la fibrina en la cámara anterior; la pupila izquierda reaccionó normalmente. Se observó un defecto pupilar aferente en el ojo derecho. El examen con lámpara de hendidura del ojo derecho reveló quemosis bullosa que afectaba toda la circunferencia de la conjuntiva, edema corneal difuso con un defecto epitelial inferior y fibrina en la cámara anterior. El iris derecho era apenas visible, con una visión tenue del cristalino intacto, y no se veía el fondo de ojo. El segmento anterior del ojo izquierdo era normal y el vítreo estaba claro. El examen fundoscópico con dilatación del ojo izquierdo reveló una mancha algodonosa en la retina inferior. La ecografía B-scan del ojo derecho mostró densas opacidades vítreas, material hiperecoico subretiniano y un marcado engrosamiento coroideo ( Figura 1F ).

El recuento de glóbulos blancos había aumentado a 24.750 por microlitro (rango de referencia: 4.500 a 11.000). Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se continuó el tratamiento empírico con vancomicina, cefepima y metronidazol, y se inició el tratamiento con anfotericina B liposomal.

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 63 años acudió inicialmente a otro hospital tras una enfermedad de casi tres semanas, caracterizada por vómitos y diarrea autolimitados, seguidos de fiebre, escalofríos y tos productiva. Presentaba leucocitosis, una gran masa hepática y múltiples nódulos pulmonares cavitados. Al tercer día de hospitalización, presentó edema periorbitario derecho agudo y pérdida de visión. La resonancia magnética craneal reveló lesiones cerebrales en múltiples territorios vasculares. Dada la rápida aparición de la enfermedad y estos hallazgos, lo más probable es que se trate de una causa infecciosa, y analizaré las infecciones que explican los hallazgos hepáticos, pulmonares, cerebrales y oculares.

 

Absceso hepático

La masa hepática mixta, quística y sólida, con realce heterogéneo es compatible con un absceso. El defecto de llenado adyacente en la vena hepática media probablemente represente una tromboflebitis séptica.

Los tres tipos principales de absceso hepático que se observan en Estados Unidos son el absceso piógeno, el amebiano y el equinocócico. El absceso hepático amebiano es un tipo común de absceso hepático en todo el mundo, pero es poco común en Estados Unidos; la mayoría de los casos se relacionan con viajes o migraciones desde regiones del mundo donde la amebiasis es endémica. El absceso hepático equinocócico es muy poco común en Estados Unidos y la mayoría de los casos se relacionan con migraciones desde regiones donde la equinococosis quística es endémica. El hecho de que este paciente no hubiera viajado internacionalmente desde la infancia hace que estas infecciones sean causas improbables de su lesión hepática. Además, en una tomografía computarizada, la masa hepática no tenía las características típicas del absceso amebiano (lesión hipodensa con realce del borde) o la infección equinocócica (una o más lesiones quísticas).

Los hallazgos de imagen en este paciente fueron más consistentes con un absceso piógeno, que es el tipo más común de lesión hepática infecciosa en los Estados Unidos. Las causas del absceso piógeno incluyen Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Streptococcus anginosus , enterococos, organismos anaerobios o una mezcla de estos y otros patógenos. El tracto biliar y el colon son las fuentes más comunes de infección, con bacterias colónicas que llegan al hígado a través de la vena porta. 1 Este paciente no tenía enfermedad aparente del tracto biliar, como obstrucción o estenosis. Sin embargo, la combinación de anemia y pérdida de peso despierta la preocupación por un cáncer de colon oculto. Entre los pacientes con absceso hepático piógeno, el riesgo de cáncer colorrectal es más del doble que en la población general, y este riesgo es aún mayor si el patógeno causante es K. pneumoniae . 2-4

 

Nódulos pulmonares cavitarios

Este paciente tenía múltiples nódulos pulmonares ampliamente distribuidos, muchos de los cuales estaban cavitados. El cáncer metastásico es un diagnóstico improbable dado el inicio agudo de sus síntomas. En pacientes con granulomatosis con poliangeítis, los nódulos pulmonares suelen ser más grandes que los observados en este paciente, y no tenía antecedentes de hemorragias nasales ni hemoptisis. Las lesiones pulmonares cavitarias ocurren comúnmente en personas con tuberculosis, infección por aspergillus o absceso pulmonar con neumonía; sin embargo, la distribución generalizada y periférica de múltiples nódulos observada en este paciente sería un hallazgo atípico para cualquiera de estas infecciones. Las embolias pulmonares sépticas producen nódulos y masas que suelen estar diseminadas, a menudo se localizan en el pulmón periférico y con frecuencia presentan cavitación; todas características que estaban presentes en las lesiones pulmonares de este paciente. La fuente más probable de émbolos sépticos en este paciente es la tromboflebitis séptica de la vena hepática.

 

Lesiones cerebrales

La resonancia magnética craneal del paciente mostró múltiples lesiones pequeñas distribuidas en diferentes territorios vasculares. Estas lesiones, que probablemente representan pequeños infartos, probablemente se produjeron recientemente debido a su brillo tanto en las imágenes ponderadas por difusión como en las secuencias FLAIR. Los émbolos cerebrales sépticos suelen presentar una distribución generalizada y una difusión restringida, características compatibles con las lesiones de este paciente. Los émbolos cerebrales sépticos suelen estar causados ​​por endocarditis. 5 Aunque la ecocardiografía transtorácica no mostró vegetaciones valvulares, la ecocardiografía transesofágica es más sensible para detectar endocarditis y podría ser útil en este caso.

 

Hallazgos oculares

El ojo izquierdo del paciente parecía normal, pero la oftalmoscopia mostró una mancha algodonosa, un hallazgo más común en pacientes con diabetes e hipertensión, pero que puede presentarse en pacientes con otras afecciones, como la bacteriemia. Los hemocultivos de este paciente fueron negativos, pero se obtuvieron tras la administración de antibióticos.

El ojo derecho del paciente presentaba una apariencia notablemente anormal, con párpados hinchados y cerrados, doloridos y ligeramente eritematosos. Estos hallazgos son compatibles con celulitis preseptal u orbitaria. La celulitis orbitaria se distingue de la celulitis preseptal por la presencia de al menos uno de los siguientes signos: disminución de la movilidad extraocular, proptosis y disminución de la visión. Este paciente presentaba los tres. La causa más común de celulitis orbitaria es la sinusitis, pero no presentaba evidencia de esta afección.

En casos raros, la endoftalmitis puede causar celulitis orbitaria. La endoftalmitis, una infección bacteriana o fúngica del humor vítreo o acuoso, rara vez se extiende fuera del ojo y causa panoftalmitis (endoftalmitis más celulitis orbitaria), que creo que padecía este paciente. La rápida aparición de los síntomas sería más compatible con una infección bacteriana que con una fúngica, y creo que este paciente padecía endoftalmitis endógena (infección diseminada desde un punto distante a través del torrente sanguíneo) en lugar de endoftalmitis exógena (infección introducida por penetración en la superficie ocular), ya que no tenía antecedentes de cirugía ocular ni traumatismo.

Este paciente tuvo múltiples hallazgos en el examen que fueron consistentes con endoftalmitis bacteriana fulminante. El edema corneal a menudo ocurre en pacientes con esta afección porque la inflamación intraocular conduce a un aumento de la presión intraocular e interfiere con la "bomba" endotelial corneal que mantiene la hidratación corneal adecuada. El examen con lámpara de hendidura casi siempre muestra glóbulos blancos en el acuoso y, en muchos casos, un hipopión, que es una capa de glóbulos blancos en la cámara anterior ( Figura 2 ). 6 Este paciente no tenía ninguna de estas características, pero había fibrina densa presente en la cámara anterior, un hallazgo inusual en la endoftalmitis aguda pero que se ha informado en pacientes con endoftalmitis endógena causada por K. pneumoniae . 7 Otra característica típica de la endoftalmitis es la inflamación del vítreo. Debido a que el vítreo no se pudo visualizar en este paciente, se realizó una ecografía B-scan, que mostró opacidades en el vítreo que eran consistentes con endoftalmitis. Este material subretiniano hiperecoico podría representar un absceso subretiniano.

 

Figura 2. Anatomía ocular y endoftalmitis.

El ojo está dividido anatómicamente en segmentos anterior y posterior por el cristalino (Panel A). El segmento anterior se divide a su vez en las cámaras anterior y posterior. El humor acuoso, un líquido que el cuerpo ciliar produce continuamente y se reabsorbe en la circulación sistémica, llena el segmento anterior y se renueva por completo cada 100 minutos. El segmento posterior está lleno de humor vítreo, que no se regenera, pero puede extirparse quirúrgicamente mediante vitrectomía. En la mayoría de los casos de endoftalmitis (Paneles B, C y D), los glóbulos blancos están presentes en todo el humor acuoso y el vítreo (Panel B). Aunque estaba ausente en este paciente, un hipopión, una capa de glóbulos blancos en la cámara anterior, suele estar presente en pacientes con endoftalmitis bacteriana aguda. La inflamación puede ser tan intensa que obstruye la visión de la retina. Se puede realizar una aspiración con aguja fina del humor vítreo (Panel C) o del humor acuoso para obtener una muestra de líquido para cultivo en casos de sospecha de endoftalmitis. Sin embargo, debido a que el vítreo es gelatinoso, a veces no se puede obtener una muestra (lo que se conoce como "punción seca"). Se inyectan antibióticos en el vítreo después de la aspiración del vítreo para cultivo. Una vitrectomía (Panel D) implica el uso de un vitrector para cortar y aspirar el vítreo, mientras se infunde una solución salina balanceada para mantener la turgencia ocular. Se puede obtener una muestra de vítreo sin diluir para cultivo al inicio del procedimiento, y también se pueden cultivar los lavados vítreos diluidos, que se recogen continuamente durante la cirugía. El rendimiento de cultivos intraoculares positivos en la endoftalmitis es mayor con la vitrectomía, seguida del aspirado vítreo y luego del aspirado acuoso. Los antibióticos se inyectan en el vítreo a través de una jeringa al final de una vitrectomía. La vitrectomía sirve para desbridar el vítreo infectado en casos de endoftalmitis (similar al drenaje de un absceso), y se prefiere la vitrectomía con inyección intravítrea de antibióticos a la inyección intravítrea de antibióticos sola en pacientes con endoftalmitis grave. Sin embargo, la vitrectomía no se puede realizar de forma segura en algunos ojos inflamados.

 

La endoftalmitis bacteriana endógena es un diagnóstico clínico, respaldado por hemocultivos que muestran bacteriemia y, en otros casos, por cultivos positivos de humor vítreo o acuoso ( Figura 2 ). Las causas de endoftalmitis bacteriana endógena incluyen endocarditis, infección del tracto urinario, procedimientos gastrointestinales y absceso hepático por K. pneumoniae.

 

Una infección unificadora

Creo que este paciente tenía síndrome invasivo de K. pneumoniae , que incluye un absceso hepático primario con infección metastásica. Este síndrome es causado por un tipo hipervirulento de K. pneumoniae . En comparación con los abscesos hepáticos causados ​​por otras bacterias, los causados ​​por K. pneumoniae son más a menudo lesiones únicas y sólidas o contienen restos necróticos, y a menudo se asocian con tromboflebitis e infección metastásica. 8,9 Casi el 60% de los pacientes con abscesos hepáticos causados ​​por K. pneumoniae tienen compromiso pulmonar, generalmente con múltiples nódulos cavitados. 10 Se pueden desarrollar abscesos cerebrales o meningitis, y la endoftalmitis endógena ocurre en el 7% de los pacientes. 11,12 La asociación entre el absceso hepático debido a K. pneumoniae y la endoftalmitis se informó por primera vez hace casi 40 años. 13 Los hemocultivos pueden ser positivos; sin embargo, si son negativos, un cultivo de vítreo o acuoso puede hacer crecer el organismo. En este paciente, recomendaría una vitrectomía o aspiración con aguja del vítreo para obtener una muestra para cultivo.

Diagnóstico Presuntivo

Infección diseminada por Klebsiella pneumoniae hipervirulenta.

 

 

Curso Inicial de Gestión y Hospitalaria

El día del traslado a este hospital, se realizaron aspiraciones intraoculares con aguja. La aspiración vítrea no arrojó material debido a un vítreo altamente viscoso e inflamado, y la aspiración acuosa arrojó 200 μl de líquido para estudios microbiológicos. Además de la terapia antimicrobiana intravenosa, se administró tratamiento intravítreo con ceftazidima, vancomicina y voriconazol. La opacidad corneal y el absceso multicapa generalizado con una pared escleral comprometida impidieron una vitrectomía segura. 14,15 El paciente no reportó percepción de luz en el ojo derecho después del procedimiento, muy probablemente debido a la pérdida casi completa de la visión en el momento del traslado a este hospital y al aumento posterior de la presión intraocular. A pesar de los intentos de reducir la presión intraocular, la visión en su ojo derecho no se restableció. Se inició tratamiento con glucocorticoides tópicos y gotas oftálmicas para reducir la presión intraocular para mayor comodidad. Durante la primera semana en este hospital, la proptosis y la quemosis empeoraron ( Figura 3A ), y continuó sin tener percepción de luz en el ojo derecho.

 

Figura 3. Fotografía clínica y resonancia magnética de la cabeza obtenidas en este hospital.

Una fotografía clínica obtenida durante la semana posterior al traslado a este hospital muestra que la proptosis y la quemosis del ojo derecho habían empeorado (Panel A). La resonancia magnética de la cabeza realizada 8 días después del traslado a este hospital muestra un nuevo realce en anillo de las lesiones en todos los hemisferios cerebrales y la fosa posterior (Panel B). El ojo derecho muestra nuevos cambios inflamatorios graves en los tejidos blandos preseptales y una marcada proptosis orbitaria, con un globo ocular anormal y alargado (Panel C). Se observa un realce circunferencial de la esclerótica derecha (flecha negra) y cambios inflamatorios en los tejidos blandos postseptales (flecha amarilla) que también afectaron a los músculos extraoculares derechos (flecha roja). Un pequeño foco con realce periférico, medial al globo ocular derecho, probablemente representa un absceso periescleral (flecha blanca). Hay un estiramiento grave del nervio óptico derecho y un realce perineural extenso a lo largo del nervio óptico derecho (asteriscos)

 

En el octavo día de hospitalización, la resonancia magnética de la cabeza reveló un nuevo realce en anillo de las numerosas lesiones en los hemisferios cerebrales y la fosa posterior con difusión restringida continua ( Figura 3B ). El ojo derecho tenía cambios inflamatorios graves de los tejidos blandos preseptales y una proptosis orbitaria marcada con elongación anormal del globo ocular. Se observó un realce escleral circunferencial en el ojo derecho, junto con extensos cambios inflamatorios de los tejidos blandos postseptales que afectaban a los músculos extraoculares derechos y la glándula lagrimal y un pequeño foco con realce periférico, medial al globo derecho, que muy probablemente representaba un absceso periescleral. El paciente tenía un estiramiento grave del nervio óptico derecho y un realce perineural extenso a lo largo del nervio óptico derecho ( Figura 3C ).

Dr. Rossin: Dado que el paciente no tenía posibilidad de recuperación visual, corría riesgo de perforación espontánea del globo ocular y tenía una infección orbitaria que empeoraba rápidamente a pesar del tratamiento adecuado con antibióticos, se realizó la enucleación del ojo derecho.

 

Discusión patológica

No se obtuvo suficiente líquido acuoso para completar el examen microscópico. Los cultivos bacterianos y fúngicos no mostraron ningún microorganismo.

El segundo día de hospitalización, la tinción de Gram de una muestra de esputo expectorado mostró una cantidad moderada de neutrófilos, pero ningún microorganismo. El cultivo reveló bacilos gramnegativos poco frecuentes, que se identificaron como K. pneumoniae mediante espectrometría de masas. A petición del equipo de enfermedades infecciosas, se realizó una prueba de la cuerda (una prueba informal, no estandarizada, en la que se toca un asa de inoculación con una colonia bacteriana y luego se levanta para ver si se forma una cuerda viscosa). Un resultado positivo ocurre cuando se forma una cuerda de más de 5 mm de altura, lo que representa hipermucoviscosidad, una característica clásica de K. pneumoniae hipervirulenta . 16 El aislado de este paciente fue fácilmente positivo ( Figura 4A ). Las pruebas de susceptibilidad revelaron que el aislado era ampliamente susceptible a los agentes antibacterianos comunes, incluyendo aquellos que se habían administrado empíricamente antes del primer procedimiento diagnóstico.

 

Figura 4. Estudios microbiológicos y muestras del ojo enucleado.

Una prueba de cuerda realizada en el raro crecimiento de Klebsiella pneumoniae del cultivo de esputo muestra un resultado positivo, con la formación de una cuerda viscosa con una altura de más de 5 mm (Panel A). La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia hepática (Panel B) muestra un parche de necrosis e inflamación neutrofílica, hallazgos consistentes con un absceso. La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia pulmonar (Panel C) muestra alvéolos y vías respiratorias agudamente inflamados (lado derecho de la imagen) y necrosis (lado izquierdo). La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de ojo enucleado (Panel D) muestra perforación escleral y formación de absceso. La esclerótica (flecha de doble punta) es discontinua con un absceso (flecha de una punta) que se extiende hacia el globo ocular. Con un aumento mayor (Panel E), un área con esclerótica intacta (flecha de doble punta) muestra que las capas más profundas del ojo están desorganizadas, agudamente inflamadas y necróticas, hallazgos consistentes con endoftalmitis.

 

Durante los 2 días siguientes, se realizaron pruebas diagnósticas adicionales, incluyendo una biopsia hepática y una broncoscopia. Los frotis de una muestra de biopsia de núcleo del hígado fueron negativos para organismos, y los cultivos bacterianos, fúngicos y micobacterianos no mostraron crecimiento. El examen histopatológico de la muestra reveló parénquima hepático fibrótico con necrosis irregular e inflamación neutrofílica, características compatibles con un absceso ( Figura 4B ). La tinción especial para bacterias y hongos fue negativa. Se realizó broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsias transbronquiales. Aunque los frotis de ambas muestras fueron negativos para organismos, los cultivos de la broncoscopia con lavado broncoalveolar desarrollaron una sola colonia de K. pneumoniae con un fenotipo similar al identificado previamente. El examen histopatológico reveló fragmentos de alvéolos y vías respiratorias agudamente inflamados y necróticos ( Figura 4C ), hallazgos que son inespecíficos pero compatibles con infección. La tinción para microorganismos fue nuevamente negativa.

Se enviaron múltiples secciones del ojo enucleado para examen patológico y análisis molecular. Los frotis y la tinción histopatológica para microorganismos fueron negativos, y los cultivos no mostraron crecimiento. El examen patológico reveló una esclerótica perforada con formación de absceso y endoftalmitis ( Figuras 4D y 4E ). Se enviaron muestras de tejido fresco congelado del ojo derecho a la Universidad de Washington para análisis y secuenciación de amplio espectro de bacterias, hongos y micobacterias mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Cuatro semanas después, se identificó K. pneumoniae mediante secuenciación.

Diagnóstico patológico

Infección por Klebsiella pneumoniae .

Esclerótica perforada con formación de absceso y endoftalmitis.

 

 

Discusión sobre Klebsiella pneumoniae hipervirulenta

La mayoría de los médicos clínicos conocen a K. pneumoniae como causa frecuente de infecciones nosocomiales, como neumonía, bacteriemia e infección del tracto urinario. K. pneumoniae se encuentra en la flora gastrointestinal de entre el 5 % y el 35 % de las personas en países occidentales y entre el 60 % y el 70 % en países asiáticos. 17 Este microorganismo ha cobrado especial notoriedad en las últimas dos décadas debido a la acumulación de resistencia a los antibióticos, ya que comúnmente alberga β-lactamasas o carbapenemasas de espectro extendido. Sin embargo, un patotipo emergente, denominado K. pneumoniae hipervirulento , difiere sustancialmente de los aislados clásicos.

La K. pneumoniae hipervirulenta se reconoció por primera vez en la década de 1980 en Taiwán como la causa de un síndrome clínico distintivo. 13 Desde entonces, los aislamientos de K. pneumoniae hipervirulenta se han vuelto endémicos en el sudeste asiático y ha habido informes de casos esporádicos en Europa y América. 18 El curso de la enfermedad típicamente asociado con K. pneumoniae hipervirulenta comienza con el desarrollo de un absceso hepático piógeno, a menudo en personas que por lo demás están sanas, antes de propagarse a través del torrente sanguíneo a sitios distantes, donde puede causar endoftalmitis, meningitis, ventriculitis, neumonía o incluso infecciones de la piel y los tejidos blandos, afecciones que generalmente se consideran manifestaciones poco comunes de la infección por K. pneumoniae clásica .

Este paciente presentó el síndrome clínico típico de absceso hepático piógeno e infección metastásica, pero identificar cepas de K. pneumoniae como hipervirulentas puede ser difícil. Muchas cepas hipervirulentas producen el polisacárido capsular K1 o K2 y un fenotipo hipermucoviscoso, medido mediante la prueba de la cuerda no estandarizada, que carece de sensibilidad o especificidad para los aislados hipervirulentos. 19 La secuenciación genómica puede identificar plásmidos de virulencia o genes específicos que se asocian comúnmente con cepas hipervirulentas (como rmpA e iuc ), o bien, las cepas pueden evaluarse en modelos murinos de infección para distinguirlas de los aislados clásicos. 20

El síndrome de absceso hepático piógeno y enfermedad diseminada causado por la infección por K. pneumoniae hipervirulenta se asocia con una mortalidad del 3 al 31 %. La bacteriemia activa aumenta la mortalidad a más del 35 %.La discapacidad visual o neurológica permanente ocurre en más del 70% de los pacientes con afectación ocular o del sistema nervioso central. 19,21

Históricamente, las cepas hipervirulentas de K. pneumoniae se han caracterizado por un perfil de susceptibilidad antimicrobiana de tipo salvaje, como se observó en este paciente, con una resistencia intrínseca únicamente a la amoxicilina y la ampicilina conferida por una β-lactamasa de tipo variable del reactivo sulfhidrilo cromosómico. Sin embargo, en la última década, se ha observado una transferencia de material genético entre cepas clásicas e hipervirulentas, lo que ha dado lugar a cepas hipervirulentas con mayor diversidad genética que pueden albergar carbapenemasas o β-lactamasas de espectro extendido. La mortalidad asociada a infecciones invasivas por aislados de K. pneumoniae hipervirulentos y resistentes a carbapenémicos supera el 50 % en la mayoría de los informes, lo que resalta la necesidad de estrategias preventivas o terapéuticas adicionales, incluyendo vacunas en desarrollo preclínico, para combatir estas infecciones. 22

 

Discusión sobre la gestión

Las pruebas microbiológicas y patológicas de muestras obtenidas de hígado, pulmón y ojo descartaron sistemáticamente otras causas de la enfermedad de este paciente, por lo que el tratamiento se centró en el manejo del absceso hepático piógeno con infección diseminada por K. pneumoniae . Se realizó una ecocardiografía transesofágica, la cual no mostró vegetaciones valvulares ni absceso de la raíz aórtica. Se suspendió el tratamiento con anfotericina B liposomal y el tratamiento antibiótico se limitó a ceftriaxona y metronidazol debido al patrón de susceptibilidad de las especies de Klebsiella que crecieron en los cultivos de esputo, un patrón típico de los serotipos K1. 23

El drenaje o desbridamiento quirúrgico de abscesos hepáticos y cerebrales se recomienda a menudo en escenarios en los que se puede acceder de forma segura, el organismo causal es difícil de tratar (p. ej., resistente a múltiples fármacos) o el absceso es grande (es decir, >3 cm para un absceso cerebral y >5 cm para un absceso hepático). 24-26 Las lesiones cerebrales en este paciente se consideraron demasiado pequeñas y numerosas para permitir que el beneficio del desbridamiento superara el riesgo de la cirugía cerebral; el absceso hepático parecía ser multiloculado y heterogéneo, características que no son susceptibles de drenaje simple. En consecuencia, se hicieron planes para administrar un ciclo empírico de antibióticos durante 6 a 12 semanas, con la duración final de la terapia y la decisión sobre la intervención quirúrgica que se determinarían en un momento posterior sobre la base de la mejoría clínica y radiográfica. Aunque estudios pequeños han sugerido un posible papel de la transición temprana a antibióticos orales para el absceso hepático piógeno, 27 la falta de drenaje y la naturaleza multifocal de la infección con compromiso cerebral motivaron la decisión de utilizar terapia intravenosa durante las primeras 6 semanas.

El paciente tuvo una evolución hospitalaria fluctuante que se complicó con una lesión renal aguda y un episodio de deterioro del estado mental. Las nuevas imágenes cerebrales revelaron un aumento del edema perilesional a pesar del tratamiento con antibióticos. Recibió un tratamiento de 10 días con dexametasona y su estado mental mejoró. Cinco semanas después del traslado a este hospital, fue dado de alta a un centro de rehabilitación aguda, donde continuó recibiendo ceftriaxona intravenosa. Tras dos semanas, fue dado de alta y se le transfirió a tratamiento con levofloxacino oral.

Se realizaron estudios de imagen de seguimiento durante los 6 meses posteriores al alta. La resonancia magnética craneal mostró una marcada disminución del número y tamaño de las lesiones con realce en todo el cerebro. La tomografía computarizada (TC) abdominal mostró una marcada reducción del tamaño de la lesión hepática, que ya no presentaba realce. La TC de tórax reveló una resolución casi total de los nódulos pulmonares.

El paciente reanudó su atención con un médico de cabecera y se le recomendó una colonoscopia. Completó un total de 9 meses de tratamiento con antibióticos, que se suspendió después de que una tomografía computarizada de seguimiento confirmara la resolución del absceso hepático.

 

Diagnóstico final

Infección diseminada por Klebsiella pneumoniae hipervirulenta.

 

 

Traducido de:

“A 63-Year-Old Man with Pulmonary Nodules, Liver Mass, and Vision Loss”

Authors: Marlene L. Durand, M.D., Mark J. Siedner, M.D., M.P.H., John W. Chen, M.D., Ph.D., Elizabeth J. Rossin, M.D., Ph.D., David A. Rosen, M.D., Ph.D. https://orcid.org/0000-0003-1081-772X, and Erik H. Klontz, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations Published January 14, 2026 N Engl J Med 2026;394:282-294 DOI: 10.1056/NEJMcpc2402495 VOL. 394 NO. 3

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402495?query=featured_secondary_home

Referencias

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