Un colega de Lima Perú envía esta imagen con el
siguiente texto:
Un joven de 18 años presenta dolor torácico agudo en
el lado izquierdo que dura 90 minutos y ha desaparecido sin tratamiento. ¿Hay
alguna anomalía en la radiografía de tórax? Sospecho que se trata de un
neumotórax, ¿cómo lo manejaría?
Opinión: Si bien la clínica, la forma de presentación tan aguda
de dolor torácico podría ser compatible con el diagnóstico de neumotórax, sospechado por el colega, en las imágenes no puedo confirmar la
presencia de neumotórax. Aun así, hay que tener en cuenta que la radiografía de
tórax no tiene una sensibilidad del 100% para el diagnóstico de neumotórax. La
desaparición espontánea del dolor al cabo de 90 minutos, es un dato evolutivo
en contra del diagnóstico de neumotórax aunque no lo descarta en forma
absoluta. La confirmación del diagnóstico presuntivo de neumotórax es
radiológica. La radiografía de tórax, por su disponibilidad, costo y su buena sensibilidad
y especificidad es generalmente el primer y a veces único estudio de imágenes
que se requiere, sobre todo en un paciente estable. En un paciente inestable,
la posibilidad de realizar el estudio al pie de la cama, la ecografía permite
descartar diagnósticos alternativos. El “par radiológico”, es decir radiografía
comparativa en inspiración y en espiración, si bien es usada cuando existen
dudas diagnósticas en neumotórax pequeños, según lo que indica la evidencia no
aumenta la sensibilidad cuando se la compara con la Rx sólo en inspiración. Obviamente
la radiografía debe ser en posición vertical (en lo posible de pie y si no
sentado). La TC es el gold estándar diagnóstico pero se reserva para pacientes
en quienes el diagnóstico es incierto con la Rx de tórax, y además permite
estudiar diagnósticos alternativos (por ejemplo angio-TC en sospecha de embolismo
pulmonar)
En cuanto al manejo, tal como pregunta el colega,
digamos que lo primero que debemos establecer antes de cualquier gestión o
manejo, es el diagnóstico de certeza. En un paciente como este cuyo motivo de
presentación fue dolor torácico que hizo sospechar neumotórax, debemos
considerar algunos diferenciales para no pasar por alto algún proceso que puede
poner en juego la vida o comprometerla. Los principales diagnósticos que
compiten con la sospecha de neumotórax incluyen embolia pulmonar aguda,
pleuritis, neumonía, isquemia o infarto de miocardio, pericarditis y dolor
musculoesquelético. Y por lo tanto no se debe dar el alta a ningún paciente en
el que no se hayan descartado estas entidades, y para ello serán necesarios una
historia clínica completa con un minucioso examen físico, análisis de
laboratorio, electrocardiografía e imágenes torácicas de rutina, así como todos
los estudios que la historia clínica haga necesario indicar
