Una colega de CABA, Argentina, envió esta consulta al
grupo:
Doctor, quisiera plantear un caso clínico en el grupo
ya que no es la primera vez que veo este tipo de situaciones. Me consulta una
mujer de 27 años que ha presentado cuatro episodios de candidiasis vaginal en
el transcurso de 6 meses. La fecha coincide con una nueva pareja desde
entonces. En dos oportunidades solicité un examen directo es decir que tengo
certificación diagnóstica y las otras dos veces la paciente refiere los mismos
síntomas (picazón intensa), eritema de la región vulvar, y aspecto del flujo
por lo que asumo que la etiología es la misma. Ha sido tratada con óvulos
vaginales y crema de clotrimazol en cada una de las ocasiones. El cultivo
muestra sensibilidad al clotrimazol. La prueba de detección de ITS es negativa.
¿Cómo interpreta usted los episodios recurrentes de candidiasis?
Opinión: Antes que nada hay que
decir que la sola identificación de Candida vulvovaginal
no es indicativa de enfermedad, ya que estas especies forman parte de la flora normal de aproximadamente
el 25 % de las mujeres. Aun así, es la segunda causa de vulvovaginitis, después
de la vaginosis bacteriana. Candida
albicans es responsable del 90% de las vulvovaginitis por cándida
(VVC), y el resto puede ser causado por C.
glabrata. La cándida accede a la vagina mediante la migración desde el
recto a través del área perineal. Con menor frecuencia, la fuente de infección
es sexual o una recaída a partir de un reservorio vaginal. No se sabe bien, por
qué la cándida puede pasar a ser desde una colonización asintomática a una
forma invasiva que causa enfermedad vulvovaginal sintomática, pero la
explicación puede estar relacionada con respuestas inflamatorias propias del
huésped y factores de virulencia de las levaduras, lo que permite un crecimiento excesivo del microorganismo y
la penetración de células epiteliales superficiales. Se describe también una
predisposición genética a padecer VVC. Hay factores de riesgo conocidos que
predisponen o contribuyen a la VVC como la diabetes, el uso de ATB de amplio
espectro, aumento de los niveles de estrógenos (por ej embarazo,
estrogenoterapia post menopáusica, uso de anticonceptivos orales combinados),
inmunocompromiso (por ej corticoterapia, o infección por VIH), algunos
dispositivos anticonceptivos (esponjas vaginales, diafragmas y los dispositivos
intrauterinos (DIU), se cree que pueden ser factores predisponentes aunque no
se sabe con certeza, así como tampoco se sabe si algunas formas de
comportamiento sexual. Por ejemplo, se sabe que hay una mayor frecuencia de VVC en mujeres que comienzan la actividad sexual regular, pero no se relaciona con
el número de parejas sexuales a lo largo de su vida ni con la frecuencia del
coito. Se sabe que las parejas de mujeres infectadas tienen cuatro veces más
probabilidades de estar colonizadas con la misma cepa que las parejas de
mujeres no infectadas. Las relaciones sexuales orogenitales y, con menor
frecuencia, el sexo anal, predispone a VVC. Las duchas vaginales, uso de
tampones/toallas menstruales) o el uso de ropa ajustada o sintética es podría
tener relación, pero esta es controversial. Cuando los síntomas son
persistentes o recurrentes como en este caso, muchas pacientes presentan
infecciones por cándida no albicans o resistentes a los azoles como C glabrata
que no se reconoce fácilmente al microscopio porque no forma hifas ni
pseudohifas. En estos casos es importante realizar un cultivo obteniendo una
muestra vaginal de la pared lateral con un hisopo de algodón e inoculándolo en
agar Sabouraud, medio Nickerson o medio Microstix-Candida; estos medios tienen
el mismo rendimiento. El cultivo de Candida no
requiere la cuantificación del recuento de colonias in vitro. La especiación
de Candida no es
esencial para las pruebas diagnósticas primarias, ya que la mayoría de los
aislados son C. albicans ;
sin embargo, la identificación de la especie es esencial en la enfermedad
refractaria y recurrente. El autodiagnóstico de VVC con frecuencia es inexacto
y, como en este caso en que la paciente asume la misma etiología porque los
síntomas son iguales, puede conducir a errores diagnósticos, y en un estudio en
que 95 mujeres que se autodiagnosticaron VVC, sólo 34% el diagnóstico fue
correcto, ya que 19% fueron vaginosis bacteriana, 21% vaginitis mixta, 14% fue flora
normal, 2% vaginitis por Trichomonas y 11% otras causas. Algunas consecuencias
de un diagnóstico erróneo y una terapia inadecuada incluyen un retraso en el
diagnóstico y tratamiento correctos, un gasto monetario desperdiciado y la
precipitación de dermatitis vulvar. El diagnóstico diferencial entonces, como
dijimos es amplio y hay un elemento fundamental que es la medicióndel pH vaginal lo cual se hace de manera muy
simple con una tira reactiva que se coloca sobre una muestra de flujo. El pH
normal es ácido (entre 3.8 y 4.5).
La VVC cursa con pH vaginal normal, al igual que las reacciones de
hipersensibilidad, reacciones alérgicas o químicas, dermatitis de contacto,
prurito neuropático y dermatosis inflamatorias (p. ej., psoriasis, eccema, liquen
escleroso y liquen plano). Hay que recordar que la irritación mecánica debida a
una lubricación insuficiente durante el coito también puede provocar molestias
vaginales que puede confundirse con vulvovaginitis. Si el pH vaginal supera los
4,5 (alcalino), o hay un exceso de glóbulos blancos, puede presentarse una
infección mixta con vaginosis bacteriana o tricomoniasis. En cuanto al
tratamiento de la candidiasis vulvovaginal recurrente (CVVR), definida como tres
o más episodios de infección sintomática en un año, siempre se deben obtener
cultivos vaginales para confirmar el diagnóstico de VVC, e identificar
especies de Candida no
albicans (más comúnmente C.
glabrata y C. krusei ,
pero existen otras). Se sabe hoy que LA MAYORÍA DE LAS PACIENTES CON ENFERMEDAD
RECURRENTE, ESTA SE DEBE A UNA RECAÍDA DE UN RESERVORIO VAGINAL PERSISTENTE DE
MICROORGANISMOS O A UNA REINFECCIÓN ENDÓGENA CON LA MISMA CEPA DE C. ALBICANS SUSCEPTIBLE. Solo 10
a 20% de esas pacientes tienen Cándida no albicans . Hay que evaluar el pH, y
descartar vaginosis bacteriana, teniendo en cuenta que el tratamiento con
antibióticos para la VB probablemente contribuya a la candidiasis, aunque se
cree que la disbiosis y los cambios inflamatorios asociados a la VB también son
factores de riesgo para la infección por VVC. Hay que corregir en estas
pacientes los factores predisponentes mencionados arriba (los que se puedan
corregir). Una vez confirmado el diagnóstico de CVVR se puede comenzar con Fluconazol
150 mg, por vía oral cada 72 horas durante tres dosis seguido por un
mantenimiento de Fluconazol 150 mg, por vía oral una vez por semana durante
seis meses El tratamiento de la CVVR con especies distintas de albicans se
extiende a seis meses o más
