Mujer de 18 años con cefalea e hipertensión arterial.

Una mujer de 18 años se presentó al departamento de emergencias de este hospital debido al empeoramiento de su dolor de cabeza e hipertensión.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 6 años antes de esta presentación, cuando comenzó a notar cefaleas intermitentes, que su médico de cabecera diagnosticó como cefaleas tensionales y migrañosas. Las cefaleas remitieron tras la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Un año antes de la presentación actual, la paciente presentaba cefaleas diarias cada vez más intensas, que solían presentarse por la mañana y, en ocasiones, la despertaban. Las cefaleas se describían como dolor bitemporal y pulsátil, con náuseas, fotofobia y escotoma centelleante asociados. La paciente fue derivada a la clínica de neurología pediátrica de este hospital para su evaluación.

La evaluación de la paciente en la clínica de neurología fue notable por una presión arterial de 164/100 mm Hg, que se atribuyó a una cefalea en el momento de la lectura de la presión arterial. La marcha y el estado mental eran normales, y no se presentaron déficits motores ni sensoriales. El examen de fondo de ojo mostró discos ópticos nítidos en ambos ojos; sin embargo, dado el historial médico de la paciente, se sospechó clínicamente un aumento de la presión intracraneal. Se solicitó una resonancia magnética (RM) de la cabeza y se recomendó un examen oftalmológico formal, pero ninguno de los dos se realizó en ese momento. Se inició tratamiento con propranolol que ayudó a aliviar sus síntomas, pero se suspendió después de 2 meses debido al insomnio y la depresión. Se prescribió amitriptilina, que también proporcionó un alivio parcial.

Tres semanas antes de la presentación actual, la paciente fue evaluada en la clínica de neurología pediátrica de este hospital por empeoramiento de sus cefaleas que ya no respondían al tratamiento. También se observó un nuevo síntoma: náuseas matutinas con arcadas. Una prueba de embarazo en orina fue negativa y la paciente atribuyó los síntomas a reflujo gastroesofágico. La presión arterial era de 130/72 mmHg, lo cual era consistente con las lecturas recientes de presión arterial, y el examen neurológico fue nuevamente normal, aunque el fondo de ojo no se pudo visualizar bien en el momento del examen. Debido al aumento de la frecuencia y la gravedad de sus cefaleas y la preocupación clínica constante por el aumento de la presión intracraneal, se le prescribió topiramato, se reordenó una resonancia magnética de la cabeza y se le instó nuevamente a someterse a un examen oftalmológico.

La resonancia magnética de la cabeza, realizada tras la administración de un medio de contraste intravenoso a base de gadolinio, no mostró evidencia de infarto, trombosis, hemorragia, masas ni elevación de la cabeza del nervio óptico. Sin embargo, una fundoscopía, realizada tras la dilatación pupilar en una clínica oftalmológica local, reveló un edema de papila. Posteriormente, se realizó una punción lumbar, en la que se observó una presión de apertura de 36 cm de agua (rango normal: 10-20) y una presión de cierre de 10 cm de agua tras la extracción de 10 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR). El análisis del LCR mostró recuentos celulares y niveles de proteínas totales normales. Se diagnosticó hipertensión intracraneal idiopática y se cambió el tratamiento de topiramato a acetazolamida.

Unos días después, el paciente acudió al servicio de urgencias pediátricas de este hospital con una cefalea intensa y debilitante. La cefalea era bitemporal con dolor opresivo y náuseas y fotofobia asociadas, y era refractaria a la administración de sumatriptán, ondansetrón y naproxeno. La presión arterial era de 207/143 mm Hg. Una radiografía de tórax anteroposterior mostró prominencia de la vasculatura perihiliar con opacidades perihiliares en ambos pulmones y manguito peribronquial compatible con edema pulmonar. Se inició tratamiento con solución de Ringer lactato, sulfato de magnesio intravenoso y acetaminofén, y la cefalea remitió. Debido a la hipertensión grave, se inició una infusión continua de nicardipino y se realizó monitorización hemodinámica invasiva con un catéter intraarterial colocado en la arteria radial izquierda. El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

La temperatura oral era de 36,1 °C, la presión arterial de 170/74 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 102 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras la paciente respiraba aire ambiente. El peso era de 110 kg y el índice de masa corporal era de 36,4. Parecía fatigada, pero no presentaba sufrimiento agudo. No había distensión venosa yugular presente, y la auscultación del corazón y los pulmones no reveló anormalidades. No había soplos abdominales ni linfadenopatía palpable. Las piernas estaban calientes, con pulsos distales palpables y no había edema presente. Un examen neurológico no mostró déficits motores o sensitivos.

El historial médico de la paciente destacaba síndrome de ovario poliquístico, migraña y cefalea tensional. Los medicamentos incluían amitriptilina, norgestimato-etinilestradiol y acetazolamida. Además, se administraron naproxeno, ondansetrón y sumatriptán según fuera necesario para los síntomas de cefalea. Aunque la dosis de amitriptilina se había aumentado 3 semanas antes de esta evaluación, el tratamiento con este fármaco se suspendió debido a xerostomía. No tenía antecedentes de alergia a medicamentos. Sus antecedentes familiares destacaban por enfermedad inflamatoria intestinal en sus dos hermanos gemelos, pero no había antecedentes de hipertensión ni cardiopatía. La paciente era una estudiante de secundaria que había sido aceptada en la universidad y residía en una zona urbana de Nueva Inglaterra con sus padres y hermanos. No consumía descongestionantes de venta libre, suplementos, alcohol, tabaco ni drogas recreativas.

El nivel plasmático de potasio fue de 2,0 mmol por litro (rango normal, 3,4 a 5,0), y el nivel plasmático inicial de creatinina fue de 1,19 mg por decilitro (rango de referencia, 0,50 a 1,50 mg por decilitro), con mejoría a 0,87 mg por decilitro después de la administración de líquidos intravenosos; el valor basal se había informado en 0,60 mg por decilitro. Los datos de laboratorio adicionales eran:  Hb 15,1 g/dl,  Hto 42,5%, BG 10120/_Ul, plaquetas 350000/_uL  sodio 132, potasio 2, cloro 90, CO2 26, urea 16 mg/dl, creatinina 1,19 mg/dl, aspartato aminotransferasa 25 U/L, Alanino amino transferasade 23 U/L, FAL 127 U/L (45-87), Troponina T de alta sensibilidad 43 ng/L (0-9), VSG 49 mm/h, PCR 44 mg/L (<8), TSH 5,99 mUi/ml (0,4 -5).

La orina mostró proteinuria 2+ y una gravedad específica de 1,001, con 640 mg de proteína total excretada durante 24 horas. El nivel de tirotropina estaba ligeramente elevado a 5,99 mUI por litro (rango de referencia, 0,40 a 5,00), con niveles normales de tiroxina libre. Los niveles plasmáticos de metanefrina y normetanefrina se encontraban dentro de los límites normales. Los niveles séricos del complemento eran normales y no se detectaron anticuerpos antinucleares. Las pruebas toxicológicas en orina resultaron negativas para cocaína y anfetaminas.

Un electrocardiograma de 12 derivaciones ( Figura 1 ) mostró taquicardia sinusal con depresiones inferoapicales del segmento ST y voltajes prominentes, hallazgos sugestivos de hipertrofia ventricular izquierda, así como la presencia de una onda U. La ecocardiografía transtorácica mostró hipertrofia ventricular izquierda de moderada a grave con función sistólica normal. La ecografía renal y de la vasculatura renal mostró parénquima normal, velocidades e índices de resistencia normales en ambos lados.

 

Figura 1 Electrocardiograma

Un electrocardiograma de 12 derivaciones muestra taquicardia sinusal con depresiones del segmento ST inferolaterales e inversiones de la onda T, hallazgos que indican isquemia subendocárdica o hipertrofia ventricular. También se observa una amplitud prominente de la onda R en la derivación V⁻¹ , una amplitud de la onda S en la derivación V⁻¹ y una onda R en aVL (>11 mm de amplitud), todos ellos hallazgos sugestivos de hipertrofia ventricular izquierda. Las ondas U observadas en V⁻² , V⁻³ y V⁻¹ son compatibles con hipopotasemia grave.

 

Debido a la hipertensión persistente, se inició una infusión continua de fentolamina, además del tratamiento con labetalol oral. La paciente presentó hipopotasemia refractaria a pesar de la suplementación diaria de potasio; finalmente, se inició tratamiento con espironolactona, lisinopril y losartán, lo que se asoció con una mejoría de los niveles séricos de potasio.

Se realizó un procedimiento diagnóstico y terapéutico.

 

 

Diagnóstico diferencial

Esta joven presentó cefaleas debilitantes, presumiblemente debido a hipertensión refractaria. El diagnóstico diferencial de la hipertensión en una adolescente incluye la enfermedad del parénquima renal, tanto aguda como crónica, y afecciones extrarrenales como enfermedades endocrinas, consumo de medicamentos y anomalías vasculares congénitas.

 

Enfermedades del parénquima renal

Las causas comunes de hipertensión secundaria en niños y adolescentes son la lesión renal aguda y la enfermedad renal crónica. Las posibilidades incluyen pielonefritis aguda, que puede resultar del reflujo vesicoureteral; glomerulonefritis, que puede ocurrir después de una infección estreptocócica; y nefropatía por reflujo, que es la cicatrización renal que puede ser causada por cualquier enfermedad crónica del parénquima renal. Sin embargo, esta paciente no tenía antecedentes de enfermedad renal. La evaluación de laboratorio inicial fue notable por un nivel de creatinina en sangre de 1,19 mg por decilitro, que mejoró rápidamente a 0,87 mg por decilitro, descartando efectivamente la insuficiencia renal aguda como la causa de su presión arterial elevada. Además, no se presentó hematuria, lo que también descartó la glomerulonefritis aguda como diagnóstico.

 

Enfermedades extrarrenales asociadas con hipertensión

Las causas extrarrenales de hipertensión secundaria incluyen el hiperaldosteronismo primario, una de las causas más comunes de hipertensión resistente al tratamiento en niños y adolescentes. Sin embargo, la hipopotasemia solo se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes con hiperaldosteronismo primario. En niños y adolescentes con hiperaldosteronismo primario, la hiperplasia suprarrenal idiopática bilateral es más frecuente que un único adenoma productor de aldosterona (síndrome de Conn) y se asocia con niveles elevados de aldosterona y niveles suprimidos de renina.

En mujeres jóvenes con hipertensión de inicio temprano, acelerada o resistente, es importante considerar la displasia fibromuscular, cuya incidencia puede alcanzar el 7,5 % en mujeres hipertensas menores de 50 años. Si bien la hipopotasemia no es una característica primaria de esta afección, puede presentarse hiperaldosteronismo secundario por hipoperfusión renal. Si bien la angiografía por tomografía computarizada (TC) es la prueba de imagen estándar para el diagnóstico de displasia fibromuscular, la paciente presentó velocidades e índices de resistencia normales en la ecografía vascular renal, lo que redujo la probabilidad de estenosis de la arteria renal.

La hipertensión en personas menores de 40 años es una indicación para realizar pruebas de detección del síndrome de Cushing, que puede manifestarse con signos físicos (p. ej., estrías moradas de más de 1 cm de ancho, obesidad central, plétora facial y debilidad muscular proximal), ninguno de los cuales se presentó en este paciente. En pacientes con síndrome de Cushing, la hipertensión y la hipopotasemia son consecuencia de los efectos mineralocorticoides del cortisol. Las pruebas de detección incluyen una prueba de cortisol salival nocturna, una prueba de cortisol libre en orina de 24 horas o una prueba de supresión con dexametasona (1 mg) durante la noche.

El síndrome de Liddle es un trastorno monogénico poco frecuente que puede provocar hipertensión secundaria. Este trastorno autosómico dominante está causado por variantes en los genes de los canales de sodio epiteliales ( SCNN1A , SCNN1B o SCNN1G ), que provocan una reabsorción excesiva de sodio. Los pacientes con síndrome de Liddle, que suelen ser mucho más jóvenes que este paciente, presentan hipertensión, hipopotasemia y, a diferencia de quienes presentan hiperaldosteronismo primario, niveles característicamente bajos de renina y aldosterona. Si se sospecha la presencia de síndrome de Liddle mediante pruebas de laboratorio, las pruebas genéticas son esenciales para su confirmación.

Finalmente, los pacientes con feocromocitoma pueden presentar características similares a las observadas en este paciente: hipertensión episódica grave asociada con cefaleas e hipopotasemia (causada por caliuresis inducida por catecolaminas). El cribado consiste en medir los niveles plasmáticos de metanefrinas libres o de metanefrinas y normetanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas. Sin embargo, los resultados de las pruebas séricas de metanefrinas y normetanefrinas fueron finalmente normales en este paciente, lo que hace improbable la presencia de un feocromocitoma.

 

Toxinas y medicamentos

El análisis de toxicología urinaria de esta paciente no mostró evidencia de consumo de estimulantes ni cocaína, y sus antecedentes médicos destacaban por el escaso uso de AINE y la ausencia de descongestionantes de venta libre, conocidos causantes de hipertensión. Si bien los anticonceptivos orales a base de estrógenos se han asociado con la exacerbación de la hipertensión, el largo historial de la paciente con este medicamento, así como la dramática presentación, hicieron que esta fuera una causa improbable de su hipertensión.

 

Anomalías vasculares congénitas

Se debe considerar la coartación aórtica en adolescentes con hipertensión. Este paciente se sometió a un ecocardiograma que no mostró evidencia de coartación aórtica, pero sí mostró hipertrofia ventricular izquierda, hallazgo que sugiere hipertensión grave y de larga evolución.

En este punto de la evaluación, se habían descartado la mayoría de las posibles causas de la hipertensión refractaria y la hipopotasemia de este paciente, excepto el hiperaldosteronismo primario o la hipertensión hiperreninémica primaria. Esta última podría deberse a un tumor primario renal poco común, como un reninoma. Para descartar estos posibles diagnósticos, se obtuvieron imágenes abdominales y pélvicas y se midieron la actividad de la renina plasmática y la concentración de aldosterona.

 

Pruebas de diagnóstico

La angiografía por TC del abdomen y la pelvis no mostró evidencia de estenosis de la arteria renal. El paciente tenía arterias renales simples bilaterales que se originaban en la aorta abdominal sin estrechamiento radiológicamente significativo ( Figura 2A ). Se observó una lesión hipodensa en la región interpolar del riñón izquierdo, con un foco más hipodenso a lo largo de su margen superior. La lesión mostró un realce de bajo nivel en las imágenes obtenidas después de la administración de material de contraste intravenoso ( Figura 2B y 2C ). Se realizó una RMN, obtenida después de la administración de material de contraste intravenoso a base de gadolinio, para una caracterización adicional y reveló una lesión con una señal predominantemente hipointensa en las imágenes ponderadas en T1 y T2 y un componente quístico que medía 8 mm de diámetro ( Figura 2D y 2E ). Muchos de los hallazgos de imagen en este paciente son inespecíficos y tienen características que se superponen con muchas masas renales pequeñas, como el carcinoma papilar de células renales, el reninoma y el angiomiolipoma sin grasa, entre otros.

 

Figura 2. Estudios de imagen del abdomen y la pelvis.

Una imagen tridimensional volumétrica de la aorta abdominal y las arterias ilíacas (Panel A) no muestra evidencia de estenosis ni anomalías de la arteria renal. Una imagen axial de TC, obtenida en la fase portovenosa tras la administración de contraste intravenoso (Panel B), revela una masa hiporealzante parcialmente exofítica en el riñón izquierdo (flecha). Una imagen sagital obtenida de una TC con contraste en la fase portovenosa (Panel C) muestra la misma lesión (flecha blanca), con un foco más hipodenso a lo largo de su margen superior (flecha negra). Una RM axial ponderada en T1, obtenida tras la administración de contraste intravenoso (Panel D), muestra una lesión hipointensa e hiporealzante en el riñón izquierdo (flecha). Una RM coronal ponderada en T2 (Panel E) muestra la lesión con una señal predominantemente hipointensa (flecha blanca) y un pequeño componente quístico superior (flecha negra).

 

El cuarto día de hospitalización, el nivel plasmático de renina estaba gravemente elevado, alcanzando 150 ng por mililitro por hora (rango de referencia: 1,2 a 2,4). El nivel de aldosterona era de 4,1 ng por decilitro (rango de referencia: <21).

 

Diagnóstico diferencial adicional

Fue sorprendente que este paciente presentara un nivel de aldosterona en el límite inferior del rango normal. Dado el alto nivel de renina, esperábamos que también estuviera elevado, pero no fue así. En el momento de la prueba, el paciente no recibía un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) ni un antagonista del receptor de angiotensina II; por lo tanto, una posible explicación de este resultado fue una inexactitud debida a una interferencia con el análisis o un error de laboratorio. Además, la presencia de hiperreninemia también descartó causas monogénicas de hipertensión, que se asocian universalmente con una actividad muy baja de la renina plasmática.

Dada la actividad extremadamente alta de la renina plasmática, la hipopotasemia refractaria y la presencia de una única masa renal, consideramos que el diagnóstico más probable era un reninoma. Consultamos con el servicio de urología para evaluar a este paciente y considerar una posible resección quirúrgica de la masa renal. La resección se programó para seis semanas después a fin de tener tiempo para controlar la hipertensión refractaria del paciente con medicación.

Diagnóstico presuntivo

Hipertensión hiperreninémica por reninoma.

 

Curso Inicial de Gestión y Hospitalaria

En urgencias, la presión arterial del paciente era superior a 200/100 mmHg. Tras la administración intravenosa de las dosis iniciales de labetalol, se inició una infusión continua de nicardipina y el paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. El objetivo inicial del tratamiento era reducir la presión arterial sistólica en un 25 % en 24 horas.

El segundo día de hospitalización, se añadió una infusión continua de fentolamina al régimen de tratamiento del paciente. Este inhibidor alfa-adrenérgico se eligió mientras se esperaban los resultados de la prueba de metanefrina plasmática para limitar el uso de betabloqueantes. En el contexto de un posible feocromocitoma, el uso de betabloqueantes como tratamiento antihipertensivo puede provocar una estimulación alfa-adrenérgica sin oposición, lo que puede exacerbar la hipertensión. Lamentablemente, la adición de este agente no logró el nuevo objetivo terapéutico ese día: reducir la presión arterial sistólica a cerca de 160 mmHg.

Al tercer día de hospitalización, se añadió espironolactona al régimen de tratamiento para un mayor control de la presión arterial y por su efecto ahorrador de potasio, dada la hipopotasemia persistente del paciente a pesar de la administración frecuente de suplementos de potasio. Incluso con la adición de espironolactona, la presión arterial sistólica se mantuvo elevada (rango: 160-170 mmHg).

Debido a la actividad de la renina plasmática notablemente elevada, se añadió captopril al régimen antihipertensivo existente. Se eligió captopril por su vida media relativamente corta, lo que facilitaría los ajustes de dosis. Sorprendentemente, la presión arterial no mejoró a pesar de los aumentos progresivos de la dosis de captopril hasta alcanzar la dosis máxima. Finalmente, se cambió el tratamiento de captopril a lisinopril. También se inició el tratamiento con losartán, un antagonista de los receptores de angiotensina II, para permitir la reducción gradual y posterior interrupción de la infusión continua de nicardipino. Además, se consideró útil la combinación del antagonista de los receptores de angiotensina II con un inhibidor de la ECA para abordar cualquier producción adicional de angiotensina II que no se pudiera prevenir con la inhibición previa de la ECA.

A pesar de estas intervenciones, la presión arterial sistólica del paciente no pudo mantenerse consistentemente por debajo de 150 mmHg; por lo tanto, se añadió labetalol oral al régimen de tratamiento, lo que finalmente permitió suspender la infusión de nicardipino. Aunque ya no fue necesario el tratamiento con antihipertensivos parenterales, la paciente permaneció hipertensaa a pesar de recibir dosis máximas de lisinopril, losartán, labetalol y espironolactona.

Antes de que la paciente fuera dada de alta, se inició tratamiento con un inhibidor directo de la renina, aliskiren, para controlar mejor la presión arterial, dada la preocupación por la hipertensión hiperreninémica. Se mantuvieron todos los demás medicamentos a dosis máximas, y se le dio de alta del hospital con instrucciones de controlar la presión arterial en casa.

 

Manejo quirúrgico

Seis semanas después de la hospitalización inicial por hipertensión refractaria, el paciente ingresó para la resección de la masa renal. Una masa renal predominantemente sólida de 2,9 cm de diámetro identificada en estudios de imagen tendría un número limitado de posibles diagnósticos. En adultos, la probabilidad de que una masa renal pequeña sea un carcinoma de células renales es de aproximadamente el 80 % ^.

Aunque el carcinoma de células renales es poco común en la población pediátrica y en adultos jóvenes, con una tasa estandarizada por edad de 0,6 casos por 100 000 personas-año, aún debería seguir siendo una de las principales causas del diagnóstico diferencial de una masa renal pequeña.2 En esta paciente, que presentó una crisis hipertensiva y una actividad elevada de la renina plasmática, un tumor de células yuxtaglomerulares, también conocido como reninoma, fue la causa más frecuente en el diagnóstico diferencial.

En pacientes con una masa renal pequeña, una biopsia con aguja gruesa percutánea guiada por imágenes tiene una precisión diagnóstica de aproximadamente el 90% y se asocia con una baja incidencia de eventos adversos. ³ Las pautas de la Asociación Urológica Americana sobre el manejo de masas renales pequeñas recomiendan considerar una biopsia de masa renal con un "enfoque basado en la utilidad", de modo que se utilice cuando los resultados influyan en el manejo. ⁴ En esta mujer de 18 años que presenta síntomas a partir de esta pequeña masa renal hormonalmente activa, el tratamiento está indicado; por lo tanto, la realización de una biopsia de masa renal no habría influido en el manejo de la masa renal de esta paciente. Además, incluso en una mujer de 18 años con una pequeña masa renal que es asintomática, se requerirían imágenes de vigilancia de por vida indefinidas incluso si los resultados de la biopsia sugirieran una lesión benigna; por lo tanto, se consideró razonable evitar este procedimiento diagnóstico y proceder directamente a la resección quirúrgica en este caso.

La resección de la masa se realizó mediante nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot mínimamente invasiva. La nefrectomía parcial es un abordaje en el que se extirpa el tumor con la máxima preservación del parénquima renal normal. Este método se utiliza en la mayoría de los casos de masas renales clínicas T1a pequeñas (≤4 cm) y masas renales más grandes seleccionadas. La justificación de la nefrectomía parcial y un enfoque de conservación de nefronas es la preservación de la reserva funcional renal, que puede disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica de nueva aparición y, en pacientes jóvenes, se ha sugerido que mejora la supervivencia general en comparación con la nefrectomía radical. ^5,6 En el caso de este paciente, la nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot se realizó con un tiempo de pinzamiento de la arteria renal bajo de menos de 20 minutos, sin complicaciones intraoperatorias y sin eventos hipotensivos o hipertensivos. La paciente fue dada de alta a su domicilio el día 1 postoperatorio sin complicaciones.

En los días posteriores al alta, se suspendió el tratamiento con aliskiren debido a episodios de hipotensión en el domicilio. Posteriormente, el paciente permaneció normotenso sin tratamiento.

 

Discusión patológica

La tinción con hematoxilina y eosina del espécimen extirpado reveló una lesión nodular, bien limitada y encapsulada con cicatrización fibrosa ( Figura 3A ) y proliferación homogénea de células pequeñas con bordes celulares poco visibles y vasos sanguíneos hialinizados ( Figura 3B ). Estos hallazgos son histológicamente consistentes con un reninoma, que se caracteriza por láminas de pequeñas células poligonales a fusiformes que tienen bordes celulares indistintos, núcleos redondos y citoplasma eosinófilo a claro. ⁷ La vasculatura puede ser prominente, con vasos sanguíneos hialinizados. Puede haber túbulos renales normales atrapados en la periferia de la lesión. La mayoría de estos tumores son benignos, con unos pocos informes de casos que involucran a pacientes con enfermedad localmente recurrente o metastásica. ^8-10 Algunas características histológicas adversas propuestas que son potencialmente predictivas de un peor pronóstico incluyen invasión vascular, necrosis y crecimiento infiltrativo.

 

Figura 3. Muestra de biopsia escisional de la masa renal.

La tinción con hematoxilina y eosina revela una lesión nodular, bien delimitada y encapsulada con cicatrización fibrosa (Panel A) y, a mayor aumento, una proliferación homogénea de células pequeñas con bordes celulares poco visibles y vasos sanguíneos hialinizados (Panel B). La inmunotinción para actina de músculo liso (Panel C), GATA3 (Panel D) y CD34 (Panel E) es positiva, hallazgo que apoya el diagnóstico de reninoma. Una imagen de microscopía electrónica (Panel F) revela cristales romboides de renina.

 

El estudio inmunohistoquímico más específico para el reninoma, aunque rara vez disponible, es para la renina, que es positiva en pacientes con reninoma, con un control positivo en el aparato yuxtaglomerular normal. Otros estudios inmunohistoquímicos útiles para el diagnóstico del reninoma incluyen los de actina de músculo liso ( Figura 3C ), GATA3 ( Figura 3D ) y CD34 ( Figura 3E ), todos los cuales fueron positivos en este paciente. ¹¹ Además, en la microscopía electrónica ( Figura 3F ), se detectaron cristales de renina (también conocidos como protogránulos romboides de renina). No se ha identificado ninguna mutación recurrente para el diagnóstico del reninoma. Asimismo, no se conocen fusiones génicas recurrentes que distingan los reninomas de los tumores glómicos, lo cual puede considerarse en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, se han reportado pérdidas recurrentes de los cromosomas 9 y 11 en algunos estudios. ^12,13

 

Diagnóstico patológico

Reninoma.

 

Seguimiento

Entre la hospitalización por crisis hipertensiva y el ingreso programado para la extirpación de la masa renal 6 semanas después, la paciente tuvo frecuentes visitas de seguimiento en la clínica de neurooftalmología. Durante estas visitas, se encontraba normotensa, pero continuaba reportando cefalea con tinnitus pulsátil. Un examen oftalmológico mostró papiledema en ambos ojos (grados 2 a 3 de Frisén en el ojo derecho y grado 2 en el izquierdo), así como hemorragias maculares en ambos ojos y una mancha algodonosa en el ojo izquierdo. La perimetría mostró una leve pérdida del campo visual en los campos nasales bilaterales. Dados estos hallazgos, su equipo clínico sospechó una elevación continua de la presión intracraneal. No estaba claro si este proceso estaba relacionado con el tumor secretor de renina o era un proceso separado de hipertensión intracraneal idiopática. Una punción lumbar que se realizó 3 semanas después del alta hospitalaria reveló una presión de apertura de 32 cm de agua, un hallazgo indicativo de presión intracraneal elevada continua.

Los vínculos entre las anomalías endocrinas y el aumento de la presión intracraneal se han sospechado desde la década de 1950. ^14,15 Una serie de casos que describe a 12 pacientes con hiperaldosteronismo e hipertensión intracraneal idiopática informó presentar síntomas de dolores de cabeza crónicos, alteraciones visuales, hipopotasemia, hipomagnesemia y alcalosis metabólica en los 12 pacientes, independientemente de la causa. ¹⁶ Se ha propuesto que cuando la aldosterona estimula el receptor de mineralocorticoides en el epitelio del plexo coroideo, los efectos posteriores incluyen una mayor síntesis de la bomba de sodio-potasio-ATPasa, que es un impulsor primario de la producción de LCR. ¹⁷ Se concluyó que la hiperreninemia en curso de este paciente causó un entorno similar al hiperaldosteronismo, a pesar del hallazgo de niveles normales de aldosterona sérica, y condujo a una sobreproducción de LCR. No estaba claro cuánto tiempo tardaría este proceso en resolverse después de la extirpación del tumor secretor de renina.

El tratamiento con acetazolamida se suspendió durante la hospitalización del paciente por una crisis hipertensiva. Dada la persistencia del edema de papila y el riesgo de deterioro visual, se reinició el tratamiento con acetazolamida. La perimetría realizada tres semanas después de la cirugía mostró mejoría, con resolución de los déficits del campo nasal previamente observados. El edema de papila persistía y se continuó el tratamiento con acetazolamida.

Dos meses después de la cirugía, la paciente reportó un promedio de tres dolores de cabeza leves al mes, todos los cuales remitieron sin medicación. Permaneció normotensa. Su única medicación habitual era acetazolamida. Seis meses después de la cirugía, la paciente presentó campos visuales completamente normales en la perimetría. El edema de papila había remitido, pero no se había resuelto por completo, por lo que se continuó el tratamiento con acetazolamida. Salvo un dolor de cabeza leve ocasional, los síntomas remitieron y la paciente regresó a sus actividades normales. La paciente se graduó de la escuela secundaria y se matriculó en la universidad ese mismo año.

 

Diagnóstico final

Reninoma

Traducido de:  Case 5-2026: An 18-Year-Old Woman with Headache and Hypertension

Authors: Paul K. Fadakar, M.D., Ali Pourvaziri, M.D., M.P.H., Adam S. Feldman, M.D., M.P.H., Danielle B. Pier, M.D., and Thomas Denize, M.D.Author Info & Affiliations

Published February 11, 2026 N Engl J Med 2026;394:700-709 DOI: 10.1056/NEJMcpc2412521 VOL. 394 NO. 7

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412521?query=featured_secondary_home

 

 

Referencias

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