Doctor buenos días. Saludos desde Atacames en la
provincia de Esmeraldas, Ecuador.
Pongo en consideración un caso:
Paciente femenina de 69 años con antecedente de
diabetes mellitus medianamente controlada con Empagliflozina 12.5 mg +
metformina 500 mg. Presenta lesión en parte distal del segundo dedo del pie
izquierdo de más de 6 meses de evolución, la cual supura líquido seroso, poco
dolorosa, inflamación leve de la zona. Refiere que la lesión aparece sin causa
aparente, pero que sospecha de un golpe recibido en el dedo, pero no no sintió
porque su sensibilidad en el pie está disminuida. (Figura 1). Dice que se ha sometido
a diferentes tratamientos de curación pero la lesión vuelve a aparecer. La
última vez fue tratada con apósitos hirocoloides, lo que en apariencia curó la
herida (figura 2). Sin embargo, una semana después de la curación de la herida,
esta comienza a supurar nuevamente (figura 2.1) y sufre inflamación y dolor.
Se realiza radiografía del pie (figuras 3, 4 y 5), donde se reporta: (figura 6).
Mi sospecha clínica es Osteomielitis de la falange
distal, que puede ser consecuencia de la deformidad ósea del pie en Charcot.
Dejo a consideración al caso a la comunidad del
Rincón, agradeciendo sus aportes para resolver el caso.
Nota: estamos a espera de resultados de cultivo de las
secreciones de la lesión.
Dr. Leonardo Anchundia Alvarez.
Atacames Ecuador.
Opinión: La paciente presenta una úlcera crónica
supurante en la base de la falange distal del segundo dedo del pie izquierdo.
Los bordes de la ulceración son elevados debido a callosidad en forma de anillo
que rodea los bordes de la úlcera. En la radiografía lateral del pie se puede apreciar
la alteración del apoyo del segundo dedo, seguramente involucrado en el
mecanismo de la ulceración crónica y las recidivas ulcerosas. También se aprecia
la pérdida del arco plantar, manifestación característica del pie de Charcot
que contribuye a las alteraciones de
apoyo. La paciente evidentemente
presenta severa alteración de la sensibilidad superficial y sobre todo profunda
(barestesia), debida a neuropatía diabética lo que contribuye al llamado mal perforante
plantar. Sumado a ello asumimos que la paciente tiene isquemia crónica con micro
y macroangiopatía que contribuyen a la infección y a la perpetuación de la
úlcera. Sabemos que este tipo de lesiones generan gran morbimortalidad, de hecho,
son fuertes predictores de mortalidad en diabéticos, y aumentan
significativamente el riesgo de amputaciones. Estos pacientes presentan un círculo
vicioso consistente en alteraciones de la sensibilidad profunda, que evoluciona
a deformidades (Charcot), como dedo “en martillo” debido a un mayor tono
muscular flexor en comparación con el extensor
las que a su vez evolucionan a
ulceración por presión. Una vez que se forman las úlceras, la cicatrización
puede retrasarse o ser difícil de lograr, especialmente si la infección penetra
en tejidos profundos y el hueso, o si hay una disminución del flujo sanguíneo
local. La presencia o no de osteomielitis es una de las dudas en la práctica
diaria en el manejo de estos pacientes con úlceras supurantes. El diagnóstico definitivo
de osteomielitis se establece con
biopsia ósea y cultivos de muestras obtenidas de forma estéril que muestre
evidencias histológicas de inflamación y osteonecrosis. Sin embargo, antes de la
biopsia, el examen clínico del pie, así como las imágenes pueden establecer un
diagnóstico presuntivo de osteomielitis cuando hay hueso visible, una prueba de
"sonda a hueso" positiva, que es la capacidad de tocar el hueso al sondear la
herida, y si se ve un tracto sinusal el cual es muy sugerente de osteomielitis
crónica. Lógicamente el tamaño de la
úlcera, sobre todo cuando estas tienen más de 2 cm 2 o supuración de varias
semanas de duración favorecen el diagnóstico de osteomielitis. La Rx, y la RMN
pueden sugerir osteomielitis, así como la presencia de marcadores inflamatorios
aumentados (VSG, PCR). En esta paciente no veo signos radiológicos de
osteomielitis, como erosión cortical, reacción perióstica o esclerosis, pero en
este contexto clínico no se la puede descartar.
En cuanto a la gestión de la paciente, obviamente el manejo
de las úlceras y las infecciones en un
pie diabético, son un tema demasiado amplio como para poder resumir en pocas
palabras. Creo que evaluaría el componente vascular de la lesión, con eco
Doppler arterial y medición de índice tobillo brazo (fundamentalmente por
razones pronósticas), trataría empíricamente con antibióticos hasta la
recepción de los cultivos, y estudiaría la manera de abordar el apoyo del pie para
descargar la zona en cuestión, modificaciones del calzado, así como el manejo
de las deformidades óseas evaluando junto a ortopedista con experiencia en
manejo de pie diabético, y si es necesario considerar algún gesto de corrección quirúrgica. La descarga mecánica
es crucial para aliviar la presión sobre la úlcera y promover la curación. El
yeso de contacto total suele ser el estándar de oro para estas úlceras. El
calzado adecuado con plantillas acolchadas y espacio adecuado en la puntera es
esencial para prevenir la recurrencia.
Para concluir, hay que decir que algunos estudios han
mostrado que el uso de canagliflozina (no de empaglifozina que es la que recibe
esta paciente), puede aumentar el riesgo de amputaciones no traumáticas en
miembros inferiores, incluyendo los dedos de los pies. Dado que estas drogas
están emparentadas por su mecanismo de acción, hay que estar atentos a futuros
estudios
