domingo, 17 de octubre de 2021

Varón de 21 años con odinofagia, epistaxis y petequias orofaríngeas.

Un hombre de 21 años acudió a este hospital con dolor de garganta, epistaxis y petequias en la orofaringe.

 Una semana antes de la presentación actual, se desarrollaron ampollas llenas de sangre dentro de la boca del paciente, en la mucosa bucal. Tenía sangrado ocasional de la boca que se resolvió espontáneamente. Consultó con su dentista, quien estaba preocupado por la posibilidad de muelas del juicio impactadas. Dos días antes de la presentación actual, se desarrolló un dolor de garganta. No había dificultad para tragar. El día de la presentación actual,  desarrolló epistaxis que no se resolvió en un período de 2 horas.

El paciente se presentó a otro hospital para su evaluación. En el examen, la temperatura era de 37,1 ° C, la presión arterial de 142/76 mm Hg, el pulso de 98 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. Tenía sangre en las narinas y petequias en el paladar blando. Existía una gran equimosis en el antebrazo izquierdo que el paciente atribuía a llevar cajas pesadas varios días antes. El resto del examen era normal. Las pruebas de laboratorio revelaron un nivel de hemoglobina de 9,8 g por decilitro (intervalo de referencia, 13,5 a 17,5), un recuento de plaquetas de 1000 por microlitro (intervalo de referencia, 150.000 a 450.000) y un recuento de glóbulos blancos de 670 por microlitro (intervalo de referencia, 4000 a 11.000). El recuento absoluto de neutrófilos fue de 50 por microlitro (rango de referencia, 1800 a 7000). Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación, función renal y función hepática. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se taponó la nariz para controlar el sangrado y se transfundió 1 unidad de plaquetas. El paciente fue trasladado a este hospital para evaluación y tratamiento adicionales.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

En el servicio de urgencias de este hospital, el paciente refirió un leve dolor de garganta pero ningún otro síntoma; la epistaxis se había resuelto con taponamiento nasal. No hubo fiebre, pérdida de peso, erupción cutánea, náuseas, vómitos ni diarrea. El paciente tenía antecedentes de rasgo de células falciformes. No tomaba medicamentos y no tenía alergias conocidas. Había estado viviendo con sus padres y su hermano menor desde que dejó su campus universitario al comienzo de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Trabajaba en una tienda de comestibles y su único contacto enfermo conocido era su madre, que había sido infectada con el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) 2 meses antes. La habían aislado en una habitación de su casa durante su enfermedad. El paciente no tenía ningún síntoma asociado con Covid-19 y nunca se le había hecho la prueba de infección por SARS-CoV-2. Su padre y su hermano estaban bien. La familia vivía junto a una región boscosa y el paciente había estado caminando en dicha zona del norte de Nueva Inglaterra 2 meses antes de la presentación actual. No había notado ninguna picadura de garrapata. No tenía contactos con animales. El paciente había nacido en América Central y se había mudado a una región suburbana de Nueva Inglaterra a los 3 años de edad. Anteriormente había viajado a México y Canadá. Era sexualmente activo solo con parejas femeninas. No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su padre tenía hipertensión e hiperlipidemia y los miembros de la familia paterna tenían anemia de células falciformes.

En el examen, el paciente parecía estar bien. Había petequias en el paladar blando ( Figura 1 ). No había ictericia escleral, linfadenopatía ni hepatoesplenomegalia. Había una gran equimosis en el antebrazo izquierdo. El resto del examen era normal. Los niveles sanguíneos de folato y cobalamina fueron normales, al igual que los resultados de la electroforesis de proteínas séricas y la proporción de cadenas ligeras kappa libres a lambda. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax y una ecografía de abdomen superior fueron normales, sin esplenomegalia. La prueba de una muestra obtenida de la nasofaringe fue positiva para ARN del SARS-CoV-2; el paciente fue admitido en el hospital y colocado en aislamiento reforzado. El examen de frotis de sangre periférica gruesos y delgados para detectar babesia fue negativo.

 


Figura 1. Fotografía clínica.

Una fotografía obtenida el día de la internación, muestra petequias en paladar.

 

Se transfundió una segunda unidad de plaquetas y se realizó una prueba diagnóstica.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 21 años había estado en excelente estado de salud hasta la semana del ingreso, cuando  desarrolló  hemorragia orofaríngea y cutánea. En la presentación, el recuento de plaquetas severamente disminuido explicaba el sangrado. El recuento total de glóbulos blancos y el recuento absoluto de neutrófilos muy bajos indicaron que estaba en riesgo de infección. La disminución moderada del hematocrito sugirió que no tenía anemia grave de larga duración, pero la ausencia de reticulocitos mostró que la producción de glóbulos rojos estaba profundamente afectada. Debido a que dio positivo en el ARN del SARS-CoV-2, ¿podrían las citopenias de este paciente estar relacionadas con la infección por el SARS-CoV-2?

 

Los pacientes con infección por SARS-CoV-2 y una enfermedad febril aguda a menudo tienen anomalías sanguíneas como pancitopenia, 1-3 que a veces se desencadenan por linfohistiocitosis hemofagocítica. 4,5 Sin embargo, este paciente no tenía enfermedad febril. En ausencia de enfermedad, su prueba de SARS-CoV-2 positiva podría ser indicativa del período de incubación presintomático de la infección por SARS-CoV-2, infección activa asintomática o desprendimiento o eliminación de ARN después de una infección asintomática. Sin embargo, ninguna de estas circunstancias se ha asociado con anomalías sanguíneas importantes. Por lo tanto, necesitamos considerar el amplio espectro de causas de pancitopenia.

 

EL RASGO DE CÉLULAS FALCIFORMES

Este paciente no consumía medicamentos, drogas ilícitas ni alcohol y tenía niveles normales de vitamina B 6 y vitamina B 12 . Estas características descartan varias causas comunes de citopenia. Los pacientes con anemia de células falciformes corren el riesgo de sufrir una crisis aplásica, que es una disminución aguda en el recuento de glóbulos rojos que a menudo ocurre después de la infección por parvovirus B19. 6 Este paciente era portador del rasgo de células falciformes, pero no estaba en riesgo de sufrir las principales complicaciones de la enfermedad de células falciformes. 7 Aunque el rasgo de células falciformes se asocia con algunos riesgos para la salud 8 y debe considerarse como un factor potencial que contribuye a los malos resultados entre los pacientes de raza negra con Covid-19, 9 no se ha relacionado con la pancitopenia.7

 

DESTRUCCIÓN CELULAR AUMENTADA

La pancitopenia puede ser el resultado de varias afecciones que provocan un aumento de la destrucción celular. Las células pueden agruparse en un bazo agrandado o ser destruidas por el sistema reticuloendotelial esplénico, pero este paciente no tenía esplenomegalia. El síndrome de Evans, una combinación de púrpura trombocitopénica inmune, anemia hemolítica autoinmune y neutropenia inmune, causa pancitopenia por destrucción periférica. 10 Recientemente se ha informado púrpura trombocitopénica inmunitaria en asociación con Covid-19. 4 Sin embargo, este paciente no tenía evidencia de hemólisis o reticulocitosis compensadora, lo que sería de esperar en un paciente con síndrome de Evans. La linfohistiocitosis hemofagocítica puede desencadenarse por numerosos agentes infecciosos distintos del SARS-CoV-2, incluidos el virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus,5 pero este paciente no presentaba signos de infección o inflamación.

 

DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN CELULAR

La infección puede afectar la producción celular a través de varios mecanismos. 11,12 El parvovirus B19, 13 el virus de la hepatitis C, 14 el herpesvirus humano 6, 15 el herpesvirus humano 7, 16 el citomegalovirus 17 y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 18 pueden infectar directamente las células madre hematopoyéticas y las células progenitoras. El citomegalovirus, el VIH y el coxsackievirus B pueden infectar las células del estroma de la médula ósea y suprimir la producción celular, 11 pero esto suele ocurrir en pacientes que tienen una enfermedad crónica, toman un medicamento inmunosupresor o tienen signos evidentes de infección. Muchos patógenos inhiben la producción celular de forma indirecta, mediante la liberación de citocinas y la inflamación.11 Los virus respiratorios como la influenza A, la influenza B, el rinovirus y el SARS-CoV-2 pueden causar citopenias transitorias en pacientes enfermos, pero este paciente no tenía fiebre y, por lo demás, se encontraba bien. 1,19

 

CÁNCER

El linfoma, el mieloma, la leucemia y los síndromes mielodisplásicos pueden causar pancitopenia al reemplazar las células madre hematopoyéticas normales por células malignas. La leucemia puede ser aleucémica, sin blastos leucémicas en la sangre. La presentación de los síndromes mielodisplásicos en niños y adultos jóvenes puede ser diferente a la de los adultos mayores; los pacientes más jóvenes suelen tener médula ósea hipocelular, lo que dificulta diferenciar la afección de la anemia aplásica. 20-23 Además, la hemoglobinuria paroxística nocturna, un trastorno clonal que inicialmente se manifiesta como anemia hemolítica debido a la destrucción mediada por el complemento, puede causar pancitopenia en las etapas tardías. 24 Sin embargo, la ausencia de síntomas constitucionales, la aparición repentina de hemorragias y la ausencia casi completa de producción celular hicieron que el cáncer y la hemoglobinuria nocturna paroxística fueran diagnósticos improbables en este caso.

 

ANEMIA APLÁSICA

La anemia aplásica se caracteriza por pancitopenia y pérdida de células madre hematopoyéticas, células progenitoras y células precursoras en la médula ósea. 25,26 Fue el diagnóstico más probable en este paciente previamente sano con pancitopenia en ausencia de síntomas constitucionales y células anormales. La anemia aplásica es el resultado de uno de tres mecanismos principales 25 : daño por factores extrínsecos, manifestaciones de mutaciones genéticas familiares y ataque autoinmunitario sobre células madre hematopoyéticas y células progenitoras.

 

Las causas extrínsecas de la anemia aplásica suelen ser obvias e incluyen una exposición terapéutica o accidental importante a la radiación, la quimioterapia o la exposición masiva a benceno 25 o pesticidas como organoclorados y organofosforados. 27 Varios medicamentos se han asociado con poca frecuencia con la anemia aplásica. 27,28 Sin embargo, este paciente no estaba tomando ningún medicamento y no tenía exposiciones químicas o de radiación conocidas.

 

El trastorno genético más comúnmente asociado con la anemia aplásica es la anemia de Fanconi, un defecto de reparación del ADN que resulta de una mutación en 1 de al menos 15 genes conocidos. 29 Los pacientes con anemia de Fanconi suelen tener insuficiencia de la médula ósea en la primera o segunda década de la vida, así como otras anomalías congénitas, como deformidades del pulgar y la cara y baja estatura. 29 La segunda causa genética más común de insuficiencia de la médula ósea es la disqueratosis congénita, que se debe a mutaciones en genes involucrados en la reparación o protección de los telómeros. 30 La disqueratosis congénita se manifiesta típicamente en la infancia con alteraciones de la pigmentación de la piel, leucoplasia oral y uñas distróficas. Sin embargo, la enfermedad puede causar insuficiencia medular aislada. 31Finalmente, las mutaciones de GATA2 han surgido como una posible causa genética de anemia aplásica. 32 Estas mutaciones se asocian con otras manifestaciones, como linfedema, verrugas generalizadas por infección por virus del papiloma humano e infección por micobacterias. 23 Era poco probable que la pancitopenia de este paciente fuera causada por una anomalía genética congénita porque no tenía antecedentes familiares de dicha afección ni signos o síntomas asociados.

 

Hasta el 70% de los casos de anemia aplásica ocurren esporádicamente, como resultado de la aparición repentina de la destrucción mediada por células T de las células madre hematopoyéticas y las células progenitoras. 28 La mayoría de los casos de anemia aplásica se denominan idiopáticos porque los desencadenantes del ataque inmunitario a la hematopoyesis son oscuros. Se conocen asociaciones con timoma 33 y fascitis eosinofílica. 34 Sin embargo, ambas enfermedades se desarrollan predominantemente en la séptima década de la vida, y este paciente no tenía el mediastino ensanchado en la radiografía de tórax que sugiere timoma o el engrosamiento de la piel con hoyuelos ( cambio de piel de naranja ) que sugiere fascitis eosinofílica. . 34

 

El desencadenante conocido más común de la anemia aplásica es la hepatitis seronegativa, que precede del 5 al 10% de los casos de anemia aplásica en aproximadamente 2 a 3 meses. 35,36 La  edad promedio al inicio de la anemia aplásica asociada a hepatitis es de 20 años, pero la historia de este paciente no sugiere hepatitis reciente. También se cree que la anemia aplásica ocurre después de la infección por los virus comunes de la hepatitis  y otros virus, incluidos el VIH y el parvovirus B19, 12,38,39 , pero con una frecuencia mucho menor que con la hepatitis seronegativa.

 

Es intrigante que la exposición de este paciente al SARS-CoV-2 y la probable infección asintomática ocurrieran 2 meses antes de su presentación, un intervalo similar al que transcurre entre el inicio de la hepatitis seronegativa y el desarrollo de anemia aplásica; por lo tanto, es tentador especular que la infección por SARS-CoV-2 puede haber sido un desencadenante. Sin embargo, su presentación y edad también encajan con la anemia aplásica idiopática, que tiene una incidencia de 2 a 3 casos por millón por año. 27Dada la escala de la pandemia de Covid-19, eventualmente se puede confirmar una asociación potencial si aumenta la incidencia de anemia aplásica. Independientemente del desencadenante, la presentación de este paciente y las anomalías sanguíneas fueron muy sugestivas de anemia aplásica, un diagnóstico que debe confirmarse con evidencia de hematopoyesis marcadamente reducida en una muestra de biopsia de médula ósea. La gravedad de la anemia aplásica está determinada por el grado de las citopenias de sangre periférica asociadas. 28,40,41 La casi ausencia de plaquetas, neutrófilos y reticulocitos en este caso se asoció con un alto riesgo de muerte y una probabilidad muy baja de recuperación sin un tratamiento urgente y la consideración de un trasplante de médula ósea.

 

Diagnóstico presuntivo

Anemia aplásica grave en presencia de infección por coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2.

 

TEST DIAGNÓSTICOS

El examen de un frotis de sangre periférica confirmó la presencia de leucopenia y trombocitopenia graves. La mayoría de los glóbulos blancos eran linfocitos, incluidas formas plasmocitoides, y había células plasmáticas raras ( Figura 2A ). Los neutrófilos eran morfológicamente normales. Los resultados de los estudios de citometría de flujo de la sangre periférica, incluidas las pruebas de hemoglobinuria paroxística nocturna y el análisis de la longitud de los telómeros, no fueron destacables.

 

Se obtuvo un aspirado y una muestra de biopsia central de la médula ósea. El aspirado era paucicelular y estaba compuesto por elementos de sangre periférica. La muestra de biopsia central ( Figura 2B y 2C ) mostró una médula marcadamente hipocelular (<5% de celularidad) para la edad del paciente y estaba compuesta principalmente por linfocitos y células plasmáticas. Los elementos hematopoyéticos en maduración eran raros y no había fibrosis de reticulina. Las tinciones inmunohistoquímicas utilizadas para detectar proteínas expresadas por virus herpes simple tipo 1 y 2, citomegalovirus y parvovirus B19 fueron negativas. Los estudios de hibridación cromogénica in situ utilizados para detectar el ARN del virus de Epstein-Barr y el SARS-CoV-2 42 ( Figura 2D ) también fueron negativos.

 


Figura 2. Muestras de sangre periférica y médula ósea.

La tinción de Wright-Giemsa de un frotis de sangre periférica (Panel A) muestra un linfocito plasmocitoide circulante; plaquetas están notablemente ausentes, un hallazgo compatible con trombocitopenia. Tinción de médula ósea con hematoxilina y eosina (Panel B) muestra una médula marcadamente hipocelular. A mayor aumento (Panel C), la celularidad residual se compone principalmente de linfocitos (punta de flecha) y células plasmáticas (flecha). La hibridación in situ de médula ósea para detectar síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (Panel D) es negativo, sin la tinción de cromógeno rojo que indica la presencia de ARN viral; el recuadro muestra un ejemplo de tinción celular positiva en tejido pulmonar humano.

 

Los estudios de citometría de flujo del aspirado de médula ósea no mostraron una población anormal de linfoides o mieloblastos. Los estudios citogenéticos no lograron obtener metafases para el análisis, probablemente debido a la baja celularidad de la muestra. La secuenciación dirigida de próxima generación fue negativa para las mutaciones comúnmente asociadas con el cáncer hematológico, incluidas las variantes predisponentes de la línea germinal.

 

Los hallazgos generales de pancitopenia e hipoplasia grave de médula ósea trilinaje fueron más consistentes con un diagnóstico de anemia aplásica adquirida. Aunque los linfocitos plasmocitoides y las células plasmáticas circulantes no son característicos de la anemia aplásica, su presencia se ha documentado después de diversas infecciones, incluida la infección por SARS-CoV-2. 43 La ausencia de ARN del SARS-CoV-2 detectable en la hibridación in situ argumenta en contra de la posibilidad de que la infección intramedular haya conducido a una lesión de la médula ósea.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA GRAVE.

 

CURSO HOSPITALARIO

Mientras estaban pendientes los resultados de la biopsia de médula ósea, se administraron filgrastim y eltrombopag. El día 5 de hospitalización, el dolor de garganta empeoró y  desarrolló fiebre, con una temperatura de 38,2 ° C. Un examen oral mostró petequias persistentes y desviación de la úvula hacia la izquierda. Había dolor a la palpación leve de la cara anterior del cuello en el lado derecho. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se obtuvieron estudios de imagen y se les administró cefepima intravenosa y vancomicina.

 

 La tomografía computarizada del cuello ( Figura 3 ), realizada después de la administración de contraste intravenoso, reveló un marcado agrandamiento de la amígdala palatina derecha. Había una anomalía hipoatenuante circundante en el espacio periamigdalino derecho que era más compatible con flemón o edema. Estos cambios estaban causando un borramiento parcial de las vías respiratorias. No hubo evidencia de un absceso periamigdalino con realce del borde bien definido.

 



Figura 3. Tomografía computarizada del cuello.

Se realizó una tomografía computarizada de cuello con contraste intravenoso en un algoritmo para tejidos blandos. Una imagen axial (Panel A) muestra hipoatenuación flemón periamigdalino (en un círculo), que está causando borramiento parcial de la vía aérea orofaríngea. Una imagen coronal (Panel B) muestra el borde  hipoatenuado del  flemón en el espacio periamigdalino (flecha) adyacente a la amígdala palatina derecha agrandada (asterisco). No hay evidencia de un absceso con realce bien definido de los borde.

 

El dolor de garganta del paciente mejoró 48 horas después de la administración de antibióticos por vía intravenosa y se consideró el trasplante de médula ósea.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Era necesario determinar si este paciente tenía una infección activa por SARS-CoV-2. La presencia de una infección activa tendría importantes implicaciones con respecto a la seguridad del trasplante de médula ósea.

 

La infección por SARS-CoV-2 puede ser sintomática o asintomática. La infección asintomática ocurre cuando una persona no presenta ninguno de los muchos síntomas atribuibles al SARS-CoV-2 durante el curso de la infección. 44,45 Este paciente tenía dolor de garganta y fiebre el día 5 de hospitalización, lo que podría haber sido compatible con la aparición de los síntomas. Sin embargo, tenía dolor a la palpación focal en el lado derecho del cuello y flemón en las imágenes que respondieron bien a la pronta administración de antibióticos por vía intravenosa. Esta respuesta fue más consistente con una infección bacteriana faríngea en presencia de neutropenia.

 

Dado que el hogar es el sitio más común de transmisión viral, sospechamos que el paciente había sido infectado con SARS-CoV-2 aproximadamente 2 meses antes, cuando su madre tuvo una infección confirmada; la transmisión comunitaria no estaba controlada en ese momento. 46 En adultos inmunocompetentes, el SARS-CoV-2 viable se puede recuperar hasta aproximadamente 10 días después del inicio de la enfermedad leve y 20 días después del inicio de la enfermedad grave. 47 La replicación viral ocurre en el tracto respiratorio de personas infectadas; después de un período de incubación, la carga viral aumenta rápidamente, alcanza su punto máximo dentro de los 3 días posteriores a que comienza a aumentar y luego comienza a disminuir. 48Aunque la replicación viral activa ocurre durante un período relativamente corto, el ARN viral a menudo se detecta mucho después de este período, con una duración media de la eliminación del ARN nasofaríngeo de 22 días en huéspedes inmunocompetentes con enfermedad leve. 49 Por lo tanto, una prueba de ácido nucleico positiva puede indicar la presencia de virus en replicación (un hallazgo diagnóstico de infección activa) o diseminación de ARN (un hallazgo consistente con una infección muy temprana o tardía, que resuelve la infección) pero no puede usarse para distinguir entre estos escenarios clínicos.

 

Mi enfoque para interpretar la prueba de SARS-CoV-2 positiva en este paciente implicó estimar en qué punto de su infección se encontraba el paciente. El seguimiento del valor del  ciclo umbral  (cycle threshold (Ct) ),  es un método indirecto pero basado en pruebas para evaluar la existencia de virus viables. El valor Ct es el número de ciclos necesarios para amplificar el ARN viral a un nivel en el que pueda detectarse mediante el ensayo. Se correlaciona inversamente con la carga viral. Muchas pruebas de ácido nucleico del SARS-CoV-2 utilizan un valor Ct como punto de corte; si el valor Ct del paciente está por debajo del punto de corte, la prueba se considera positiva. La mayoría de los ensayos disponibles comercialmente que utilizan valores de Ct se someten típicamente a aproximadamente 40 ciclos. Para cada paciente, las pruebas seriadas deben realizarse en un solo laboratorio. Una primera prueba con un valor Ct de menos de 30 es un fuerte predictor de infección aguda. 48Dos pruebas separadas por al menos 2 días con valores de Ct de 30 o más sugieren que la infección temprana, ya sea una infección primaria o una reinfección, es poco probable. 48,50-53 Este paciente tuvo una prueba de SARS-CoV-2 positiva con un valor de Ct de 38 al ingreso y tuvo otra prueba positiva con un valor de Ct de 35 el día 6 de hospitalización; en ambas pruebas, solo se amplificó uno de los dos objetivos, lo que resaltó el nivel profundamente bajo de ARN viral presente. Estos valores de Ct no se han asociado con  replicación viral activa en la extensa literatura publicada hasta la fecha.

 

Al reunir esta información, nuestra evaluación fue que este paciente era un joven previamente inmunocompetente que tenía antecedentes de infección persistente asintomática por SARS-CoV-2, que actualmente se encontraba en un estado de diseminación prolongada de ARN, sin evidencia de virus con capacidad de replicación.  Sobre la base de estos hallazgos, pensamos que el paciente podría someterse a un trasplante de médula ósea de manera segura y se consideró que tenía un riesgo muy bajo de complicaciones adicionales por la infección por SARS-CoV-2.

 

El manejo de la anemia aplásica depende de la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente, la disponibilidad de un donante de células madre apropiado y la presencia de condiciones coexistentes que podrían limitar la capacidad del paciente para someterse a trasplante de células madre alogénicas. 26 Este paciente cumplía los criterios de anemia aplásica grave, que son una celularidad de la médula ósea de menos del 25% y al menos dos de las siguientes características: un recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica de menos de 500 por microlitro, un recuento de plaquetas de menos de de 20.000 por microlitro, o un recuento de reticulocitos de menos de 20.000 por microlitro. Este paciente también cumplía los criterios de anemia aplásica muy grave, porque su recuento absoluto de neutrófilos era inferior a 200 por microlitro.

 

Además del trasplante de células madre, los enfoques intensivos estándar incluyen la terapia inmunosupresora combinada. Aunque este enfoque es prometedor, las tasas de recaída y evolución clonal al síndrome mielodisplásico o leucemia mieloide aguda son a menudo más altas en pacientes tratados con terapia inmunosupresora sola que en aquellos tratados con trasplante de células madre, con tasas de supervivencia sin fallas más allá de los 10 años de edad. menos del 50% en algunas series. 54 Por esta razón, ha aumentado el uso del trasplante alogénico de células madre en pacientes médicamente aptos con donantes apropiados de células madre. 55Los riesgos tradicionales asociados con el trasplante alogénico de células madre incluyen el fracaso del injerto y la enfermedad de injerto contra huésped; el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped depende del grado de disparidad de HLA, el sexo del donante, la intensidad del acondicionamiento del trasplante y la fuente del injerto. 56

 

Este paciente tenía un hermano de 16 años que era completamente compatible, y debido a que el hermano tenía una buena condición física y no tenía ninguna condición que lo impidiera, decidimos realizar un trasplante de células madre con el hermano como donante. Los riesgos del trasplante se han reducido sustancialmente gracias a los avances en el uso de fuentes alternativas de donantes y en las estrategias para la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped. En dos series recientes que evaluaron el uso de acondicionamiento no mieloablativo con un régimen postrasplante de ciclofosfamida en combinación con tacrolimus y micofenolato de mofetilo en pacientes con anemia aplásica grave que recibieron trasplantes de células madre de injertos de médula ósea de donantes emparentados y no emparentados, en general la supervivencia a los 2 años fue casi del 100% y la supervivencia libre de enfermedad de injerto contra huésped fue de más del 84%.57,58 Para este paciente, se procedió con un trasplante alogénico de células madre por adelantado.

 

A pesar de los desafíos de una infección reciente por SARS-CoV-2, con la estrecha colaboración de nuestros colegas de enfermedades infecciosas, pudimos comenzar el trasplante en el paciente dentro de los 28 días posteriores a la presentación inicial. Ahora, un año después del trasplante, tiene un quimerismo total del donante y una respuesta hematológica completa. No ha tenido evidencia de enfermedad de injerto contra huésped aguda o crónica. El paciente está completando cursos universitarios y trabajando a tiempo parcial, y fue a hacer paracaidismo para celebrar su primer aniversario de completar el trasplante.

 

DIAGNOSTICO FINAL

ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA GRAVE DESPUÉS DE LA INFECCIÓN POR CORONAVIRUS DEL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE 2.

 


Traducción de:

"A 21-Year-Old Man with Sore Throat, Epistaxis, and Oropharyngeal Petechiae"

Hanno Hock, M.D., Ph.D., Hillary R. Kelly, M.D., Eric A. Meyerowitz, M.D., Matthew J. Frigault, M.D., and Lucas R. Massoth, M.D.

NEJM

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2027096?query=featured_home

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