jueves, 29 de octubre de 2015

MICETOMA

Paciente de 75 años de edad proveniente de zona rural de Ecuador, sin antecedentes clínicos de importancia sólo una fractura de pierna derecha hace 5 años.
Refiere que hace aproximadamente 1 mes teniendo como causa aparente picadura de insecto presenta lesiones dérmicas  en pierna derecha acompañadas de edema local y eliminación de secreción amarillenta en forma de granos. Prurito y dolor escasos
Al examen físico se observa las imágenes que están a continuación.  









Se hizo diagnóstico de micetoma por cultivo de uno de los granos que drenaban de las lesiones
Se aisló Pseudoallescheria boydii
Se comenzó tratamiento con itraconazol











Agradecemos al Dr Jandry Idrovo de Ecuador por el caso.





MICETOMA
Es una infección fúngica crónica subcutánea de piel y partes blandas que afecta generalmente los miembros inferiores y típicamente un solo pie. Es causado por más de 30 especies de hongos filamentosos. Algunas bacterias grandes como Actinomices pueden causar micetomas (micetoma actinomicótico o actinomicetoma). También Nocardia.
La infección típicamente ocurre siguiendo a la inoculación en piel o tejido subcutáneo de conidias a través de espinas o astillas contaminadas. Los micetomas habitualmente están confinados al tejido celular subcutáneo pero pueden afectar fascias, huesos y ganglios regionales por diseminación contigua.
La mayoría de los micetomas se ven entre individuos que viven en países subdesarrollados de áreas tropicales y subtropicales aunque se pueden ver en cualquier región del planeta.  Afecta predominantementea varones adultos que trabajan en áreas rurales y con exposiciones continuas a la tierra


PATOGÉNESIS
La patogenia de la infección en el micetoma no se conoce con certeza. Los factores de riesgo parecen incluir exposición ambiental a organismos patogénicos, predisposición genética a la infección e inmunosupresión. Comienza con inoculación traumática de microorganismos  en el tejido cutáneo o subcutáneo. El trauma puede ser menor (debido a espinas o astillas, u otros objetos), y generalmente los pacientes no recuerdan el pinchazo o el evento traumático. En general la infección permanece localizada en los tejidos infectados. Los granos son parcialmente rotos vía reacción inflamatoria desencadenada por neutrófilos que perpetúan la  respuesta inflamatoria. Desarrolla un granuloma epitelioide vía reclutamiento de macrófagos y células gigantes multinucleadas con neutrófilos muertos y fragmentos de granos.   Puede haber una predisposición genética para desarrollar micetoma. Aunque elmicetoma desarrolla aun en ausencia de inmunosupresión un número de casos  se ven en inmunodeprimidos.

MICROBIOLOGÍA
Los organismos capaces de causar micetoma están distribuidos a lo largo del mundo e incluyen al menos 30 especies de hongos filamentosos (mohos) (Tabla 1).







HALLAZGOS DE LABORATORIO:
Los agentes causales del micetoma pueden aislarse en un cultivo creciendo como hongos filamentosos  con hifas septadas. Los granos (colonias de microorganismos) pueden ser vistos en el material que drena. A veces solo pueden ser visibles por examen histopatpológico. Los granos pueden ser negros, o blanco amarillentos de acuerdo al microorganismo involucrado, y así, los granos negros son causados generalmente exclusivamente por hongos elmás común de los cuales es M. mycetomatis mientras que los blanco amarillentos pueden ser producidos por hongos opor bacterias causantes de actinomicetoma. Los granos de cemento, compuestos en gran medida por melanoproteínas endurecen los granos y protegen de las células inmunes del huésped, de las enzimas hidrolíticas y de las drogas antifúngicas. El rol de la melanina no se conoce bien aunque se asocia a la virulencia y la patogenicidad. La melanización protege a los organismos de los por oxidantes y azoles.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
El micetoma es una infección micótica crónica subcutánea de piel y partes blandas en áreas expuestas al trauma cuyo período de incubación y manifestaciones clínicas son inciertas y muchos pacientes no recuerdan el momento del trauma o la inoculación.
Más frecuentemente afecta pies, seguido por piernas y manos. A veces los operarios que transportan vegetales en contacto con su abdomen o espalda pueden presentar micetomas en esos sitios. Menos frecuentemente en nalgas, antebrazos, región inguinal, cabeza y cuello, periné y testículos.
La triada inicial característica incluye tumor, tractos, senos o trayectos, y granos macroscópicos. Inicialmente las lesiones son indoloras y comienzan a crecer lentamente como nódulos subcutáneos (figura 1)




Figura 1. Nódulo subcutáneo debido a micetoma

La extensión de las lesiones ocurre debido a inflamación nodular y se unen formando grandes tumores que evolucionan a abscesos necróticos y drenan por tractos o senos o bocas o dilataciones saculares (Figuras 2 y 3). El drenaje puede sr serosanguinolento p purulento conteniendo granos macroscópicos.





Figura 2: pequeña lesion en micetoma





Figura 3: absceso en micetoma

El micetoma puede extenderse más allá de la piel y afectar tejido subcutáneo y estructuras adyacentes incluyendo músculo, hueso, y vasos linfáticos. El compromiso óseo es más frecuente en el contexto de lesiones crónicas. Las lesiones en áreas finas de tejido subcutáneo (pies, manos, y cráneo),  más probablemente evolucionarán a compromiso óseo. El compromiso óseo indica mal pronóstico y requiere terapias más prolongadas.
 En ausencia de tratamiento el micetoma puede evolucionar en meses, años, o décadas evolucionando a grandes deformidades y tumores discapacitantes (Figura 4).





Figura 4: tumores en micetoma.


Otras complicaciones incluyen fibrosis, anquilosis, y linfedema causado por obstrucción linfática. La presencia de dolor se asocia con infección bacteriana secundaria (comúnmente causada por S aureus)


DIAGNÓSTICO
La presencia de la triada característica de tumores tractos de drenaje saculares, y granos macroscópicos son útiles para establecer el diagnóstico de micetoma, actinomicetoma, o actinomicosis. Los granos negros indican definitivamente etiología fúngica mientras que los granos blancos  a amarillos indican etiología fúngica o bacteriana.  Si no se ven granos o tractos de drenaje,  una biopsia profunda del absceso es necesaria para evaluar la presencia de granos en el tejido. Una aspiración con aguja fina es útil para eldiagnóstico de micetoma si se visualizan las hifas.
Los granos deben ser examinados microscópicamente usando solución de hidróxido de potasio al 20% para identificar fúngicas (amplias, septadas, ramificadas, con grandes células hinchadas en sus borde (Figura 5) La coloración de Gram debe ser usada para demostrar la presencia de bacterias productoras de actinomicetomas o actinomicosis.  



Figura 5: Micetoma. Examen directo de un grano negro con solución de hidróxido de potasio al 20%. Amplias hifas septadas con grandes células hinchadas (x 400).


Los granos y el tejido deben ser cultivados para la identificación de las especies en juego. Las muestras para cultivo deben ser lavadas con solución salina estéril antes de la inoculación en medio de agar Sabouraud dextrosa (con o sin cloranfenicol y cicloheximida). Inocular a 37° C,  6 a 8 semanas debido a que estos agentes crecen lentamente. Una vez logrado el desarrollo hay que utilizar técnicas micológicas para lograr la tipificación e identificación del agente causal.

HISTOPATOLOGÍA
Los hallazgos histopatológicos de los micetomas consisten en una reacción granulomatosa crónica con un centro purulento. Granos de diferente morfología pueden ser observados. La característica del interior de los granos puede variar dependiendo de la etiología específica (Figuras 6 y 7).





Figura 6. Histopatología de un grano negro: hifas y pared gruesa de clamidoconidias en los bordes. (Hematoxilina-eosina x 1000).





Figura 7. Biopsia de piel de Micetoma por Madurella.    Biopsia de piel que muestran dos granos de  Madurella mycetomatis rodeados por reacción granulomatosa. (Hematoxilina-Eosina x400).

La evaluación histopatológica debe incluir hematoxilina-eosina así como PAS, o Gomori metenamina de plata. Las estructuras fúngicas (anchas, septadas, y ramificadas con grandes células hinchadas a su alrededor), pueden ser vistos; las hifas pueden ser hialinas o pigmentadas. Los granos de cemento pueden o no, ser vistos.

IMÁGENES
Las radiografías son útiles para determiner la extensión de la enfermedad incluyendo partes blandas y hueso. Los hallazgos en el contexto de micetoma incluyen inflamación de partes blandas, osteoporosis,  y lesiones osteolíticas (Figura 8).





Figura 8. Micetoma con muchas cavidades. La Rx simple del pie muestra un inusual número de cavidades en hueso del tarso y del metatarso.

Estas cavidades de generalmente no más de 1 cm de diámetro están llenas con granos.

La Tomografía Computada es más sensible para evaluar el compromiso óseo temprano aunque no tanto como la RMN.


La RMN muestra el típico "dot-in-circle sign"  que se correlaciona con los granulomas inflamatorios que contienen granos y están rodeados por matriz fibrosa (Figura 9). Esto ha sido propuesto como signo tanto de micetoma como de actinomicetoma (independientemente del agente etiológico). La RMN es también útil para determinar la extensión a partes blandas así como para controlar la respuesta terapéutica.





Figura 9. Micetoma después de 2 años de tratamiento. RMN en T1 con gadolinio IV y suppression grasa de un pie con micetoma después de dos años de tratamiento. Las cavidades óseas están claramente delineadas por áreas de alta señal.


SEROLOGÍA
No hay tests serológicos estandarizados para el diagnóstico  de micetoma. En circunstancias cuando los hallazgos macroscópicos y microscópicos  de un aislamiento no sean suficientes para la identificación precisa, debido a la ausencia de conidias u otras estructuras distintivas, las técnicas moleculares pueden ser útiles. La secuenciación de DNA puede permitir la identificación del hongo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Granuloma de cuerpo extraño.
Tumor de partes blandas benigno (lipoma), o malignos (sarcoma, carcinoma metastásico, melanoma, linfoma).
Lesiones quísticas (quistes epidermoides especialmente).
Foliculitis
Esporotricosis
Cromoblastomicosis
Leishmaniasis cutánea
Tuberculosis cutánea
Elefantiasis por filariasis
Podoconiosis
Osteomielitis bacteriana
Tuberculosis óseas
Tumores malignos óseos

TRATAMIENTO
Drogas: la  terapia antifúngica consiste en azoles; la terapia con anfotericina no mostró utilidad. Los más usados son itraconazol ketoconazol, y  voriconazol; fluconazole no es útil debido a resistencia intrínseca.
El tratamiento debe ser administrado por largos períodos incluso cuando los hallazgos clínicos y radiológicos han desaparecido. Las enzimas hepáticas deben ser monitoreadas en elcontexto de terapia con azoles. La cura puede ser establecida sólo después de dos años de seguimiento después de la finalización del tratamiento. 
Terapias alternativas incluyen posaconazol de liberación prolongada (300 mg dos veces por día el primer día y seguir con 300 mg por día).
Cirugía: el rol de la cirugía se limita a la cirugía de drenaje, correctiva, amputación, cirugías correctivas  pero siempre después de al menos 6 meses de terapia antifúngica previa.

PREVENCIÓN
Uso de equipos adecuados, guantes, zapatos, y educación del personal médico de áreas endémicas para reconocer precozmente la enfermedad.  


Fuente
UpToDate 2015

sábado, 17 de octubre de 2015

ABSCESO HEPÁTICO POR STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS

Paciente de 20 años, mecánico, bebe alcohol 2 veces por mes, fuma 3 cigarrillos por semana, indica leve dificultad momentos antes de la micción (unas sensación subjetiva de bloqueo, desde la infancia) consumió drogas a los 15 años por 3 meses, no especifica cual, actualmente no consume ningún tipo de droga ni refiere ningún antecedente de importancia días previos a la instalación del cuadro clínico, de biotipo constitucional atlético, IMC: 24 m/t2 . El 19 del mes de Septiembre pasado indica, y luego de beber alcohol, a la media noche malestar general, alza térmica, mialgias de leve intensidad, por lo cual ingiere 1 gr de paracetamol cada 6 horas, al siguiente día por la madrugada presenta un vomito en gran cantidad, acuoso, sin nauseas. Al medio día  acude a centro de salud público de primer nivel donde ya presenta dolor de moderada intensidad en hemiabdomen derecho, tipo punzante, de igual intensidad en todas las regiones de ese lado y dolor a nivel de región lumbar ipsilateral del mismo grado de intensidad, el médico le indica la necesidad de valorar biometría hemática completa y ecografía abdominal, se realiza dichos exámenes en hospital de segundo nivel y decide que sean valorados en ese hospital mientras que el dolor aumenta a gran intensidad, donde se realiza diagnóstico presuntivo (tomando en cuenta la ecografía, los síntomas y la analítica de sangre que indica leucocitosis con neutrofilia)  de abdomen agudo inflamatorio sugestivo de apendicitis aguda. Signos vitales al ingreso: FC: 112 xm FR: 20 xm TA: 110/70 T: 40.5 ° . El resto del examen físico es  normal. Es referido a hospital de tercer nivel para posible tratamiento quirúrgico, donde se descarta patología quirúrgica y es contrarreferido con diagnóstico de “Enfermedad por virus Chikungunya”. 



TABLA CON SECUENCIA DE VALORES DE LABORATORIO


Al siguiente día el dolor ya se localiza en mayor intensidad a nivel de hipocondrio derecho con leve distensión abdominal y nauseas que no llevan al vómito, se inicia antibioticoterapia con Ampicilina/Sulbactam 1.5 gr I.V c/12 h pero el paciente se mantiene con alza térmica por 5 días seguidos y con aumento de dolor “9” en la escala visual análoga del dolor, aumentándose al esquema  Levofloxacino 500 mg I.V c/12h + Metronidazol 500 mg I.V c/12h + Ceftriaxona 1gr c/12h. El paciente fue visto por varios médicos tratantes, algunos de ellos cambiaron el esquema de antibióticos por algunos días, estos fueron: Amikacina, Ciprofloxacino y Gentamicina (estos últimos antibióticos fueron suspendidos y se dejaron los últimos mencionados). El paciente fue valorado por varios cirujanos descartándose en cada ocasión posible resolución quirúrgica. Se realizan dos ecografías posteriores indicando estudio normal, el 1 de Octubre se realiza tomografía axial computarizada contrastada de tórax, abdomen y pelvis indicando datos de gran interés. La tercera ecografía indica un dato de gran interés realizada el 8 de Octubre.

La tomografía de abdomen (1 Octubre): Absceso hepático en proceso de licuefacción.
La tomografía de tórax (1 Octubre): Pequeña consolidación basal posterior izquierda (paravertebral), derrame pleural derecho.



TAC ABDOMINAL CORTE CORONAL MOSTRANDO ABSCESO LÓBULO DERECHO HEPÁTICO



La ecografía del 8 de Octubre: Absceso hepático + derrame pleural derecho.
Se coloca sistema de drenaje guiada con ecografía obteniéndose 200 cc de líquido purulento y se envía muestra para estudio, obteniéndose como resultado: Staphylococcus saprophyticus.

Antibiograma:
Sensible: Ninguno
Sensibilidad intermedia: Imipenem, Meropenem
Resistente:  Ceftriaxona, Fosfomicina, Ceftazidima, Cefotaxima, Vancomicina,    Trimetropin/Sulfametozaxol, Ciprofloxacino, Cefazolina, Gentamicina, Amikacina, Levofloxacino, Cefuroxima

Se añadió al esquema: Ceftriaxona, Metronidazol, Levofloxacino, Meropenem 1gr I.V c/8h. Actualmente el paciente se encuentra estable, a febril y ya se retiró el sistema drenaje, del cual se dreno desde su colocación hasta su retiro 100 cc de líquido purulento por 11 días.

La guía de terapia antimicrobiana Sanford 2014 indica como agentes etiológicos más frecuentes del absceso hepatico: Enterobacteriaceae (Klebsiella sp.) bacteroides, enterococci, Entamoeba histolytica, Yersinia Enterocolitica (rara). Fusobacterium Necrophorum (Lemierre´s). El Staphylococcus saprophyticus es el segundo agente etiológico más frecuente aislado en las infecciones de vías urinarias de pacientes mujeres jóvenes y adolescentes causante de cistitis después de la Escherichia coli, estudios in vitro han demostrado que dicho agente presenta tropismo para tejidos uroepiteliales, periuretrales y uretrales, la producción de ureasa, adhesinas, hemaglutinina y superficie hidrófoba: promueven la colonización del tejido urinario. Las infecciones urinarias altas (pielonefritis) pueden observarse en un 41 a 80 % de los pacientes, y a veces, puede haber bacteriemia y posible sepsis (siendo esto raro), la sepsis estuvo presente en el paciente, de acuerdo a los criterios de SIRS del estudio del Dr. Bone y col, aunque con procalcitonina de 0.5ng/ml (claro que sus niveles varian de acuerdo al tiempo de evolución y tratamiento o no adeacuado) y disminución progresiva del hematocrito en el contexto de hemólisis y sin disfunción de órgano, sin embargo, aunque el paciente manifestó antecedentes de dificultad para miccionar desde la infancia, nunca ha tenido antecedentes de malformaciones del tracto urinario, prostatitis, uso de catéteres, ni infecciones a repetición u otra patología relacionada al tracto urinario además obtuvo un examen de orina negativo pero con ++++ de urobilinogeno correspondiente a la hepatopatía presente y por la destrucción de glóbulos rojos. Hasta ahora no se conoce el mecanismo de colonización del tejido hepático por dicho agente y es el motivo de análisis del presente caso. Los estudios de serología para Dengue y Chikungunya se los envió puesto que son endémicos en esta zona del país.




 

Presentó:
Dr. Jorge Betancourt                                                       
Médico residente a cargo del Servicio de Medicina Interna.
 Hospital San Vicente de Paúl.

Quito. Ecuador

jueves, 8 de octubre de 2015

LIPODERMATOESCLEROSIS



LIPODERMATOESCLEROSIS
La insuficiencia  venosolinfática crónica ( por ejemplo la secundaria a síndrome post flebítico) suelen presentar lipodermatoesclerosis que es una paniculitis fibrosante del tejido celular subcutáneo que se caracteriza por un área de induración firme que inicialmente se localiza en la parte interna del tobillo (Figura 1). 



Figura 1: Induración de la piel, eritema e hiperpigmentación que afecta el tercio inferior de la pierna en un paciente con dermatitis de estasis y lipodermatoesclerosis.

A medida que el proceso progresa la totalidad de la pierna puede comprometerse circunferencialmente afectando en situaciones más severas las regiones más proximales de la  pierna (Figura 2).  




Figura 2: Insuficiencia venosa crónica y linfedema combinados.La insuficiencia venosa crónica puede resultar en lipodermatoesclerosis , una paniculitis fibrosante caracterizada por hiperpigmentación e induración que en este caso afecta casi circunferencialmente a la pierna.


La piel en la zona de la paniculitis está típicamente pigmentada y adherida en forma fija al tejido subcutáneo. La fibrosis puede extenderse y ser tan constrictiva como un cinturón que estrangula la pierna a manera de manguito, el cual llega a comprometer o impedir el flujo venoso y linfático. Un edema  severo por encima del area esclerótica es visto en casos avanzados de lipodermatoesclerosis. En esos casos la pierna recuerda una botella de champagne invertida;  el corcho protuberante es representado por el pie linfedematoso, el cuello de la botella por el área del manguito fibrótico, y el cuerpo de la botella está representado por la pierna edematosa proximal (Figura 3). 


Figura 3: Lipodermatoesclerosis avanzada con edema, eritema e hiperpigmentación severos.

Los pacientes con lipodermatoesclerosis son particularmente propensos a repetir cuadros de celulitis generalmente causados por estafilococos o estreptococos (Figura 4)





Figura 4: Insuficiencia venosa bilateral con edema, y cambios pigmentarios en la pierna izquierda. La derecha también muestra edema con signo de Godet (la marca del dedo pulgar en la flecha), y piel inflamada sugestiva de celulitis.


LAS SIGUIENTES IMÁGENES FUERON ENVIADAS POR EL   DR. AGUSTÍN ESTOFAN A QUIEN AGRADECEMOS 




























Agradecemos las imágenes a: 
Dr.  Agustín Estofan.
Residente de Dermatología
Hospital Italiano de Buenos Aires.


Fuente:
Uptodate 2015


martes, 6 de octubre de 2015

ELEFANTIASIS NOSTRAS VERRUCOSA

La Dra. Ange Quintero envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenos días doctor soy interna del hospital departamental de Villavicencio Colombia. Me gustaría compartir con ustedes estas imágenes de una paciente de 48 años con diagnóstico de elefantiasis.










Agradecemos a la Dra Ange Quintero
Médico Interno del Hospital Departamental de Villavicencio. Colombia.

ELEFANTIASIS
La elefantiasis puede ocurrir debido a una variedad de enfermedades obstructivas del sistema linfático. La obstrucción permanente de los canales linfáticos principales causa agrandamiento progresivo, y pérdida de la arquitectura de la piel, aparición de arrugas y fisuras tanto en la piel como en el tejido subcutáneo. (1)
Clásicamente, el término elefantiasis verrucosa se aplica a la inflamación de las piernas causada por la infestación por Wuchereria bancrofti. En tales casos, los pacientes adquieren filarias en áreas tropicales donde este gusano es endémico. Los gusanos bloquean los canales linfáticos, llevando a inflamación crónica severa en piernas y genitales. En 1934, el término “nostras” fue agregado para distinguir trastornos linfedematosos de regiones templadas, no dependientes de filaria. (2)
La elefantiasis nostras verrucosa ocurre como resultado de linfedema asociado a infecciones estreptocóccicas recurrentes, que juegan un rol crítico. Ello causa inflamación crónica, que a su vez lleva a fibrosis de la dermis, y de los canales linfáticos. Cualquier área con linfedema crónico puede ser potencialmente afectada.
El diagnóstico de elefantiasis nostras verrucosa se basa en los antecedentes del paciente, y los cambios característicos de la piel. La linfografía y el examen histopatológico de piel y tejido subcutáneo pueden proveer mayor información. La TAC, la RMN y la linfoscintigrafía pueden ser útiles en un número limitado de pacientes para excluir el linfosarcoma y el fibrosarcoma.
El diagnóstico diferencial de la elefantiasis nostras verrucos incluye la dermatitis del estasis venoso, el mixedema pretibial, la filariasis y la ictiosis. (Tabla 1).

El tratamiento incluye medidas conservadoras para reducir el estasis venoso (vendas y medias elásticas, botas neumáticas, masaje mecánico), manejo médico del edema y prevención de infecciones (higiene de la piel)(3) y tratamiento con cursos prolongados de antibióticos, diuréticos, antibacterianos tópicos, y antifúngicos. Sin embargo, los cambios crónicos nodulares de piel son irreversibles. Los retinoides se han propuestos para el tratamiento. Raramente la cirugía o la amputación es llevada a  cabo en casos recalcitrantes con edema sólido que no responde al manejo médico. (1,4)





Agradecemos a: 

Dra  Ange Quintero
Médico Interno en Hospital Departamental de Villavicencio

Colombia








Referencias Bibliográficas:
1) Routh HB. Elephantiasis. Int J Dermatol 1992;31:845-52.[CrossRef][Medline]
2) Castellani A. Elephantiasis nostras. J Trop Med Hyg 1934;37:257-64.
3) Narahari SR, Ryan TJ, Mahadevan PE, et al. Integrated management of filarial lymphedema for rural communities. Lymphology 2007;40:3-13.[Medline]

4) Vaccaro M, Borgia F, Guarneri F, et al. Elephantiasis nostras verrucosa. Int J Dermatol 2000;39:764-6.[CrossRef][Medline]

lunes, 5 de octubre de 2015

INTOXICACIÓN POR PARAQUAT.

La Dra. Fabiana Lopez Loor envía estas imágenes con el siguiente texto:
Paciente de 45 años de edad que en un intento de suicidio ingirió de gramoxone (paraquat), líquido,  se ignora la cantidad y  llega a la consulta médica porque no puede ingerir alimentos con evolución de tres días desde la ingesta del herbicida.
Cuando llego a la consulta tenía todavía olor al tóxico
Se indicó a su llegada ranitidina intravenoso y se envió a hospital de segundo nivel para pruebas hepáticas, renales y otros  exámenes de  laboratorio.
En la consulta en el hospital se objetivó una paciente tranquila, consciente, no estaba taquicárdica (80 por minuto), Frecuencia respiratoria 20 por minuto. Afebril. Como dato positivo se auscultaba en campos pulmonares disminución de murmullo vesicular. A nivel de la boca se apreciaba una lengua cubierta por un exudado blanquecino que se muestra en las imágenes. En elpaladar blando se apreciaban lesiones ulcerosas cubiertas por pseudomembranas y sobre un fondo eritematoso.









La paciente fue derivada a un centro de mayor complejidad con diagnóstico de envenenamiento por paraquat.   
Mostramos las imágenes de la boca que son características de la intoxicación por paraquat, al punto que es una región que hay que examinar cuidadosamente si se sospecha la ingestión de este peligroso herbicida 
A continuación haremos una pequeña reseña de envenenamiento por paraquat.



Agradecemos a:
Dra Fabiana Lopez Loor
Médica Emergentóloga Universidad de Guayaquil

Médica del Ministerio de Salud Pública de Ecuador

INTOXICACIÓN POR PARAQUAT 

 INTRODUCCIÓN 
La ingestión de paraquat es una causa importante de intoxicación mortal en muchas partes de Asia, las naciones del Pacífico y las Américas [1]. El paraquat es un herbicida de acción rápida  no selectivo que es relativamente barato. Estas características contribuyen a su uso generalizado en gran parte del mundo en desarrollo.

El paraquat es razonablemente seguro de usar en la agricultura: el contacto dérmico o el rociado con spray en piel solo provoca una lesión de irritación localizada y  limitada [2]. Sin embargo, la ingestión accidental o deliberada tiene una muy alta tasa de letalidad [3]. En gran parte por esta razón, el paraquat ha sido restringido en muchas partes del mundo. En las zonas rurales de los países en los que sigue siendo de fácil acceso, es un método común para la auto-envenenamiento intencional [1].

El diquat es un herbicida relacionado que se formulan a menudo con paraquat. Hay relativamente pocos informes de envenenamiento por diquat, pero parece implicar mecanismos y características clínicas se manifiestan similares a los de paraquat [4]. Mientras que la evidencia es limitada, el tratamiento de la intoxicación por diquat es el mismo que el general que para la intoxicación por paraquat.

FARMACOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA CELULAR.
Químicamente, el paraquat y diquat se clasifican como compuestos biperidilo. Después de la absorción, el paraquat se concentra dentro de muchas células donde se somete a ciclos redox, a un proceso mediado por enzimas que involucra un  ciclo repetitivo entre paraquat y radicales de paraquat. Un subproducto de este proceso es un radical superóxido, una especie de oxígeno altamente reactivo, que pueden causar daño celular directo o reaccionan para formar otras especies reactivas del oxígeno y radicales nitrito [5]. El ciclo Redox consume NADPH, una de las defensas antioxidantes clave de la célula. El estrés oxidativo resultante creado por la producción de radicales libres y el agotamiento de NADPH provoca daño celular directamente (a través de la peroxidación lipídica,  disfunción mitocondrial, necrosis y apoptosis) y desencadena una respuesta inflamatoria secundaria pronunciada.

Durante un período de horas a días Estos procesos conducen a fallo multiorgánico. Los órganos más afectados son aquellos con alto flujo de sangre, la tensión de oxígeno, y requisitos de energía, en especial los pulmones, el corazón, los riñones y el hígado [6]. El cerebro es raramente afectado dado que el paraquat no atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica, aunque se ha detectado en el LCR [7].

Para reducir la toxicidad de estos herbicidas en caso de ingestión, los productos que contienen estos herbicidas son a menudo co-formulados con un emético y, más recientemente, un alginato en el caso de paraquat, en un intento de reducir la absorción.

CINÉTICA
El paraquat es una sustancia altamente polar y corrosiva. Generalmente no se absorbe en cantidades significativas a través de la piel intacta o cuando se inhala en forma de gotitas [2]. El paraquat es rápida pero no completamente absorbido en el intestino después de la ingestión. A continuación, se distribuye rápidamente a otros tejidos, con los niveles de tejido máximo alcanzado unas seis horas después de la ingestión. El paraquat es rápidamente captado de forma activa por la espermidina / putrescina y otros transportadores de membrana celular, lo que resulta en concentraciones relativamente altas en los tejidos del pulmón, riñón, hígado y músculo [7].

El paraquat no se somete a biotransformación  significativa en fase  I o Fase II. La eliminación de paraquat es principalmente por los riñones, con la mayoría de paraquat ingerido que aparece en la orina dentro de 24 horas, en envenenamientos menores. Sin embargo, en función de la intoxicación por paraquat severa renal se reduce en gran medida que conduce a la eliminación mucho más lenta. En los pacientes con intoxicación grave paraquat que no mueren dentro de las 24 horas, la vida media de eliminación terminal aparente puede exceder de 100 horas [7].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE ENVENENAMIENTO
HISTORIA
El médico debe hacer hincapié en algunos aspectos ante un paciente con probable envenenamiento por paraquat
  1.  Debe tratar de averiguar la dosis  ingerida. La ingestión de más  de 30 ml (un bocado o dos), de 20 a 24 por ciento de paraquat concentrado es por lo general  letal, y tan sólo 10 ml puede causar una enfermedad significativa [8].
  2. 2)      Las comorbilidades y la edad del paciente son factores importantes. Una historia de la enfermedad renal y edad mayor de 50 años han estado vinculados a peo evolución [8,9].
  3. 3)      El tiempo desde la ingestión es importante en la interpretación de los niveles de paraquat y otros estudios de laboratorio.
  4. 4)      Síntomas orales y gastrointestinales son comunes. Los pacientes suelen tener una boca dolorosa y dolor al tragar. Náuseas, vómitos y dolor abdominal ocurren en la mayoría de los pacientes.
  5. 5)      Una sensación de "ardor en la piel"  generalizada que comienza en el primer día o dos después de la exposición se ve en más del 50 por ciento de los pacientes y se asocia con un  aumento sustancial en el riesgo de muerte [10].
  6. 6)      Molestias  respiratorias indican envenenamiento sistémico y se asocian con resultados fatales.


EXPLORACIÓN FÍSICA Y  SUPERVISIÓN BÁSICA
Lo siguiente debe hacerse hincapié Al examinar al paciente con intoxicación por paraquat confirmada o presunta.
1) Inspeccionar la boca y la faringe en busca de necrosis, inflamación o ulceración; Aunque la aparición de estas características puede retrasarse varias horas (posiblemente hasta 12) y alcanzar la máxima severidad algunos días más tarde (figura 1). La deshidratación puede estar presente como consecuencia de  vómitos.


Figura 1



2) Vigilar la frecuencia respiratoria y la oximetría de pulso (evitar el oxígeno a menos que haya evidencia clara de la hipoxia (SpO2 menor de 90 por ciento), ya que aumentará la toxicidad).

3) Monitorear la frecuencia cardiaca y la presión arterial de cerca, ya que la muerte temprana puede ser el resultado de  hipotensión refractaria progresiva.

4) Examinar  el tórax - Los pacientes están a menudo disneicos y taquipneicos y pueden auscultarse ralescrepitantes bilaterales, indicando alveolitis. La extensión de la afectación pulmonar se correlaciona con un desenlace fatal [9]. El enfisema subcutáneo Indica mediastinitis y se asocia con frecuencia con un desenlace fatal.

5) Examinar el abdomen. Los pacientes a menudo se quejan de dolor abdominal y el abdomen puede estar sensible difusamente.

6) Examinar la piel y los ojos por la evidencia de contacto tópico; paraquat tópico puede causar ulceración corneal o dermatitis no específica. Sin embargo, lesión significativa de la exposición tópica es poco frecuente, y en casos de exposición sistémica potencialmente mortal las manifestaciones generales  eclipsan cualquier manifestación tópica.

EVALUACIÓN DE LABORATORIO
A pesar de que algunas pruebas de laboratorio parecen ser útiles para el pronóstico después de la exposición al paraquat, pocos de estos datos han sido validados  prospectivamente.   Algunas pruebas de laboratorio son útiles para la identificación de las causas prevenibles de muerte (por ejemplo, alteraciones electrolíticas graves) en pacientes con intoxicación aguda por paraquat.

PRUEBAS GENERALES
En pacientes con intoxicación significativa, pruebas de sangre se toman  al ingreso y luego se repiten cada 6 a 12 horas durante las primeras 48 horas. La frecuencia de las pruebas, en especial más allá de 48 horas, depende de la situación clínica, incluyendo la presencia y severidad de los vómitos, la diarrea y la lesión renal, y elpronóstico. A menudo, las pruebas se utilizan para ayudar a determinar del pronóstico. Si el pronóstico es malo, por comodidad para el paciente, otras medidas paliativas tienen prioridad y no se aconseja a los análisis de sangre continuados.

ELECTROLITOS SÉRICOS –
  1. 1)      Los electrolitos puede ser alterado debido a vómitos, diarrea, insuficiencia renal aguda y disfunción multiorgánica. Estos deben ser corregidos de acuerdo a la atención clínica de rutina funcional.
  2. 2)      La función renal – la lesión renal aguda sugiere intoxicación significativapor  paraquat y se puede producir debido a necrosis tubular aguda inducida por paraquat o depleción de volumen. Insuficiencia renal se asocia con mayor mortalidad. Un número de biomarcadores de lafunción renal en suero y orina son importantes como la creatinina sérica y cistatina C sérica
  3. 3)      La tasa de aumento de las concentraciones de creatinina sérica se correlaciona con la supervivencia. Un aumento de menos de 0,034 mg / dl por hora durante cinco horas se asocia con buena supervivencia [11], mientras que un aumento superior a  0.049 mg / dl por hora por más de seis horas se asocia con  muerte [12].
  4. 4)      Un patrón similar se observa con la cistatina C sérica concentraciones, donde un aumento superior a 0.009 mg / L por hora durante seis horas predice la muerte [12].


La lesión renal aguda Resuelve general durante un par de semanas en los pacientes que sobreviven [13].
  1. 5)      Gases en sangre – la alcalemia se puede producir debido a vómito excesivos, pero es por lo general sólo se presente temprano en el curso de la intoxicación aguda. Acidemia comúnmente observada es debida  a una combinación de acidosis respiratoria (de alveolitis inducida por el paraquat-o neumonitis por aspiración) y acidosis metabólica (por diarrea, lesión renal aguda, toxicidad mitocondrial, o hipotensión).Una muestra de gases de sangre venosa (VBG) es una prueba de detección útil y puede utilizarse para la monitorización seriada, pero no es fiable en pacientes hipotensos. Los pacientes críticos lograron en un entorno de cuidados críticos por lo general recibe una vía arterial y su estado ácido-base es seguido de gases en sangre arterial, a menos que se introduzcan medidas paliativas.


Hiperventilación compensatoria por el paciente en respuesta a la hipoxia o acidemia puede corregir el pH de la sangre en la acidosis leve, pero por lo general  es insuficiente en casos de intoxicación grave.

En un estudio observacional de 51 pacientes con intoxicación aguda por paraquat, un gradiente de oxígeno alveolar-arterial alta (cuantificada como un índice respiratorio (A-aDO2 / PaO 2)> 1.5) se asoció con la muerte [14].
  1. 6)       lactato arterial - La acidosis láctica se produce en los casos de grave intoxicación por paraquat dos a la disfunción multiorgánica, hipotensión, y síndrome de dificultad respiratoria hipóxica aguda. La severidad de la acidosis láctica Siguiendo volumen de reanimación refleja la gravedad de la intoxicación. En un estudio retrospectivo, una concentración de lactato por encima de 4,4 mmol / L (40 mg / dL) se asoció con un desenlace fatal (sensibilidad 82 por ciento, especificidad 88 por ciento) [15]. Por lo tanto, la concentración de lactato se utiliza para ayudar determinantes pronóstico y serial
  2. 7)      La radiografía de tórax - Las radiografías de tórax son útiles para la evaluación de pacientes con características clínicas sugerentes de la lesión pulmonar aguda, incluyendo la hipoxia, la hiperventilación, y crepitantes en la auscultación. Infiltrados pueden ser un efecto directo de paraquat (generalmente bilateral) o aspiración (más comúnmente focal, Involucran particularmente el pulmón derecho). Los cambios radiográficos incluyen infiltrados alveolares difusos pueden también en la primera fase (de una a dos semanas después de la exposición) (imagen 2), síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y reticulointerstitial infiltrados varias semanas o más tarde después de la intoxicación por fibrosis progresiva (imagen 3) . Una radiografía de tórax de repetición se debe obtener para documentar la progresión o regresión de los signos de lesión pulmonar, particularmente si no es con respecto a duda las causas y otros tratos ha de ser perseguido.



Figura 2



Figura 3

  1. 8)      Examen toxicológico - por lo general le intoxicación por paraquat no conduce a alteraciones en el nivel de conciencia del paciente. Por lo tanto, en pacientes con alteración del estado mental, hay que investigar otros agresores como  acetaminofeno  y hay que  obtener un electrocardiograma para detectar la exposición a agentes cardiotóxicos. En la experiencia de los autores, la coingesta de otras toxinas es poco frecuente en los pacientes con intoxicación por paraquat.

Pruebas específicas para la exposición al paraquat

  1. 1)      Paraquat en orina - confirmación cualitativa de paraquat en la orina es de bajo costo y fácilmente realizable en cualquier laboratorio. La función principal de esta prueba es para confirmar o descartar la exposición al paraquat [16-18]. La presencia de paraquat es confirmado por un cambio de color Destaca después de las adiciones de una solución de ditionito. La prueba es que por lo general positiva un plazo de seis horas de la ingestión y sigue siendo positivo durante varios días.
  2. 2)      Paraquat en suero. La concentración de paraquat de suero con respecto al tiempo de la intoxicación predice la probabilidad de muerte después de la intoxicación aguda. Varios nomogramas validados desarrollados se han correlacionado con  riesgo de mortalidad paraquat concentración sérica. La precisión de estos nomogramas es similar, con una sensibilidad y especificidad del 90 por ciento, aunque son mejores para predecir la muerte y la supervivencia [3].
  3. 3)      Pruebas cualitativas de paraquat  en suero.  Un enfoque alternativo es llevar a cabo la prueba de ditionito en el plasma de pacientes con una prueba de ditionito urinaria positiva. Aquí, se prepara la solución de ditionito como se describió anteriormente, pero se añadió a 2 ml de plasma, en lugar de orina. En comparación con la solución de control, un cambio de color equívoca se asoció con 50 por ciento de mortalidad, mientras que un cambio de color definitivo se asoció con 100 por ciento de mortalidad [18].


DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico de intoxicación por paraquat generalmente  viene determinado por una historia de ingestión, u otra exposición, junto con una fuerte evidencia de apoyo de la exploración física, la presencia de quemaduras orofaríngeas Cabe destacar que en el caso de la exposición oral (foto mostrada de la lengua,más arriba), y  posterior desarrollo de la lesión renal aguda, acidosis metabólica, o síndrome de dificultad respiratoria aguda son sugestivos de intoxicación por paraquat. El diagnóstico puede ser confirmado con sangre u orina, como la prueba de ditionito en orina ditionito.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico de intoxicación por paraquat  por lo general se desprende de la historia. Las dificultades son más propensos a surgir en el contexto de una ingestión de un producto agroquímico desconocido cuando paraquat / diquat son posibilidades. La combinación de quemaduras graves orofaríngeos y toxicidad sistémica hacen que laintoxicación por  paraquat sea muy probable. No hay otros plaguicidasque  provoquen tales quemaduras graves de la mucosa  [21,22]. Por el contrario, las sustancias más corrosivas no causan toxicidad sistémica aguda (por ejemplo, lesión renal aguda). El síndrome típico asociado con intoxicación aguda por paraquat se ha confundido inicialmente con  infecciones relacionadas con el VIH (candidiasis oral y la neumonía por Pneumocystis jiroveci) [23]. El diagnóstico de intoxicación por paraquat puede confirmarse rápidamente con la prueba de orina ditionito.

MANEJO
El manejo La gestión de laexposición a paraquat o diquat  se determina individualmente dependiendo de la cantidad ingerida y el tiempo transcurrido desde la exposición. Aunque los tratamientos recomendados son similares, hay mucha más experiencia con paraquat que con diquat. En general, ninguno de los tratamientos actuales ha demostrado ser eficaz para los pacientes con intoxicación grave y el pronóstico es pobre de manera uniforme en todos los centros, incluidos los que tratan agresivamente con terapias multimodales.

Los síntomas y signos de intoxicación por paraquat generalmente se manifiestan dentro de 6 a 12 horas para que los pacientes deben ser controlados durante al menos este tiempo. Una prueba de ditionito urinaria  negativa por más de seis horas sugiere que la exposición es mínima.

Cuando sea apropiado, se recomienda la descontaminación gastrointestinal para limitar la exposición sistémica, seguido de hemodia-filtración hemoperfusión o hemoperfusión repetida que pueden ser beneficiosos si son iniciados en un  plazo de cuatro horas desde la intoxicación.

Muchos antídotos específicos con mecanismos lógicos de acción han sido propuestos en las terapias anti-inflamatorias y anti-oxidantes particulares. Sin embargo, los datos en animales y seres humanos son limitados Esto se relaciona, en parte, a las limitaciones de los estudios conducidos hasta la fecha.  
Dada la alta mortalidad por intoxicación aguda por paraquat, algunos centros administren todos los tratamientos potenciales para los pacientes con intoxicación por paraquat aguda con la esperanza de un efecto beneficioso. Un mejor enfoque puede ser para enfatizar los cuidados paliativos del paciente fuera de un entorno de cuidados críticos (por ejemplo, se valora la morfina parenteral o fentanilo para el dolor y la disnea y el oxígeno para la disnea con desaturación) Cuando la muerte parece altamente probable  basada en la historia (cantidad de exposición ), pruebas de pronóstico, o signos clínicos de deterioro,una analgesia adecuada debe ser proporcionada en todos los casos.

REANIMACIÓN INICIAL
Reanimación del paciente con intoxicación aguda por paraquat sigue las directrices estándar, excepto la terapia de oxígeno que no debe ser administrado a menos que se haya confirmado la hipoxemia, ya que puede agravar el daño celular mediado por oxígeno inducida por el ciclo redox. Las pérdidas de líquido por lo general se trata con 2 o 3 litros de cristaloides isotónicos, menos que la presentación al hospital haya sido muy tardía (por ejemplo, más de 24 horas), en cuyo caso, puede ser necesario un mayor volumen. Se requiere la oximetría de pulso continua para monitorear el deterioro del intercambio de gases. Los signos de una enfermedad grave sistémica (por ejemplo, la hipoxia severa, hipotensión, o acidosis) indican un mal pronóstico. La institución de los tratamientos más avanzados, incluyendo la intubación traqueal, la ventilación mecánica y soporte hemodinámico con vasopresores, es inútil generalmente en este contexto, pero las decisiones clínicas también  deben basarse en la historia (cantidad de exposición), pruebas de pronóstico, y los signos clínicos de deterioro..

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL - El carbón activado (1 g / kg en el agua; dosis máxima de 50 g) o Tierra de Fuller (2 g / kg en el agua; máximo 150 g de agua) debe administrarse lo antes posible a la vía oral o a través de una sonda nasogástrica para pacientes que se presentan dentro de aproximadamente dos horas de la ingestión. El tratamiento no debe demorarse con pruebas de confirmación. Los ensayos clínicos que demuestran la eficacia de la descontaminación gastrointestinal no existen todavía, pero ambos, carbón activado y tierra de Fuller adsorben paraquat Por lo tanto in vitro y pueden ser beneficiosos en exposiciones más bajas (por ejemplo, pequeña ingestión accidental) [2]. Ni el tratamiento es tóxico. Tierra de Fuller  no está ampliamente disponible.

Descontaminación no es útil con el retraso en la consulta dado la rápida absorción y la alta toxicidad de paraquat. El lavado gástrico y la emesis forzada están contraindicados debido a la lesión cáustica inducida por el paraquat. Sin embargo, en los casos de consulta precoz  se debe colocar sonda nasogástrica y el contenido del estómago aspirado antes de la administración de carbón.

EXPOSICIÓN TÓPICA E INHALACIÓN
La piel expuesta debe lavarse bien con agua y jabón tan pronto como sea posible hasta un máximo de 15 minutos.El personal está en riesgo insignificante de contaminación secundaria (siendo envenenado mientras que trata al paciente),cuando se utilizan las precauciones universales.

Exposiciones oculares deben descontaminarse utilizando métodos estándar para exposiciones de corrosivos. Se recomienda enjuagar el ojo usando una técnica apropiada durante 30 minutos con solución salina isotónica y luego administrada según las directrices estándar para exposiciones oculares.


MONITOREO
La oximetría de pulso debe ser monitoreado continuamente para detectar signos de deterioro del intercambio de gases. La toxicidad cardíaca es poco frecuente y monitorización cardíaca es generalmente innecesaria.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS Y  ANTÍDOTO

INDICACIONES DE LAS TERAPIAS EXTRACORPÓREAS 
Nos sugieren el tratamiento con hemoperfusión durante cuatro horas si se puede iniciar dentro del plazo de cuatro horas desde la ingestión. Desafortunadamente, esto no es posible en la mayoría de casos de ingestión paraquat. Idealmente, la exposición al paraquat debe confirmarse pero los signos de intoxicación grave no deben estar presentes antes de comenzar la terapia, ya que se requiere más tiempo para presentarse a estas y pronóstico es malo en este contexto.

Los estudios en animales y varios estudios clínicos en humanos utilizando diferentes enfoques, incluyendo un solo tratamiento con hemoperfusión, múltiples tratamientos, o hemoperfusión seguido de hemodiafiltración continua, muchos están publicando en revistas de lengua no Inglesa han reportado los beneficios de la terapia extracorpórea temprana [24-26] .


Otras terapias extracorpóreas, como la hemodiálisis o hemofiltración, son igualmente eficaces.  Por lo tanto, en pacientes que se presentan poco después de la ingestión, es razonable utilizar estos tratamientos si la hemoperfusión no está disponible. La hemodiálisis o hemofiltración pueden también  utilizarse en pacientes con insuficiencia renal aguda como terapia de reemplazo renal de acuerdo con los criterios estándar funcionales.

TERAPIA ANTI-INFLAMATORIA Y INMUNOSUPRESORA
El entusiasmo inicial de este enfoque terapéutico, principalmente mediante una combinación de ciclofosfamida y glucocorticoides, que no han sido validados por estudios rigurosos y no se recomienda dicho tratamiento. El ensayo controlado aleatorio más grande realizado hasta la fecha (298 pacientes) no reportó ningún beneficio [27].

TERAPIA ANTI-OXIDANTE
Varios antioxidantes han sido estudiados para el tratamiento de la intoxicación aguda por paraquat, pero no hay datos suficientes en humanos para apoyar su uso rutinario. Antioxidantes ineficaces incluyen acetilcisteína (por lo general se administra en una dosis similar o mayor que la utilizada para el envenenamiento por acetaminofeno / paracetamol), salicilato de sodio, deferoxamina, la vitamina C (ácido ascórbico) y vitamina E (alfa-tocoferol).

MANEJO CONTINUO
Evitar  la terapia de oxígeno a menos que haya marcada  hipoxia. Anomalías electrolíticas deben corregirse de acuerdo con la práctica habitual. El control regular de las concentraciones de lactato en sangre y la función renal da una idea del pronóstico del paciente. Se pueden producir lesión hepática aguda y pancreatitis, pero no se han demostrado que influyen en el pronóstico.


Generalmente se resuelve la insuficiencia renal durante un número de semanas, pero la terapia de reemplazo renal de mantenimiento puede ser necesaria durante ese tiempo [13]. Por el contrario, la lesión pulmonar se convierte en general  en más  progresivamente graves durante varias semanas (imagen vista). El trasplante de pulmón se ha realizado, pero no ha logrado debido a  persistente, aunque bajas concentraciones séricas de paraquat que lesionan el aloinjerto pulmonar [31].

EL TRATAMIENTO MÉDICO Y CUIDADOS PALIATIVOS
La ingestión de más  30 ml de paraquat al 20 a 24 por ciento (w / v) formulación de es habitualmente letal [8] una vez que aparecen las manifestaciones de toxicidad sistémica Con  terapias agresivas e invasivas en una unidad de cuidados intensivos son poco probable que mejoren los resultados. En lugar de ello, creemos que los pacientes manifiestan signos clínicos y bioquímicos de la intoxicación grave deben proporcionarse cuidados de apoyo (pero no intensivo). Manifestaciones notables de intoxicación grave incluyen taquipnea y la hipoxia en el aire ambiente, hipotensión refractaria a pesar de la reanimación con líquidos adecuados, y  evidencia clínica o radiográfica de mediastinitis (incluyendo neumotórax). Otros signos asociados con una alta mortalidad incluyen acidosis grave, un gradiente de oxígeno de alta alveolo-arterial, y una rápida disminución de la función renal.

CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Las exposiciones en niños menores de 10 años de edad suelen ser accidentalmente, a diferencia de los adultos cuya frecuencia es la exposición intencional. Por lo tanto, en los niños A menudo hay una gran incertidumbre acerca de la dosis ingerida. Si el niño escupe el herbicida sin tragar, puede haber orofaríngea pero sin características sistémicas. De lo contrario, las manifestaciones y el tratamiento son similares a las de los adultos.


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