La Dra. Pierina Paredes Ramirez envía estas imágenes con el siguiente texto:
Hola doctor buenas tardes soy médica y le envío estás
imágenes haber que le parece el caso. Soy de Perú haciendo mi swrums en la
ciudad de Pucallpa
De 5 días de curso progresivo no tiene ningún
antecedente ni patológico ni de enfermedad no toma medicamento alguno.
Antecedentes de enfermedades vías respiratorias u otras negativas
Al examen físico se encontró roncantes en ambos campos
pulmonares y saturando 89
FC 130 por minuto
Resto normal
Con la debida autorización del paciente para publicar
las fotografías
Dra. Pierina Paredes Ramírez.
Lima Perú.
Opinión: Las lesiones son vesículo pustulares
costrosas y parecen diseminadas. En la cara se ven costras melicéricas, y en el
brazo se ven lesiones elevadas papuloides con umbilicación. El paciente tiene
compromiso sistémico ya que tiene una frecuencia cardíaca de 130 por minuto.
Parece tener además compromiso respiratorio por la semiología y la desaturación.
Sería muy importante saber si tiene además fiebre, si tiene alguna causa de
inmunocompromiso, su condición VIH, si tiene antecedentes de atopía y si tiene
dolor en la región afectada por estas lesiones, especialmente en la cara. Saber
qué medicamentos toma, si es que toma alguno, contacto con pacientes enfermos,
viajes recientes etc.
El diagnóstico diferencial es amplio pero la lista
depende entre otras cosas de si es VIH positivo o no. Si es VIH positivo debe
considerarse VARICELA ZÓSTER DISEMINADA, sobre todo por el polimorfismo
regional de las lesiones, y porque aparentemente tiene compromiso
parenquimatoso pulmonar con insuficiencia respiratoria (NEUMONÍA VARICELOSA).
Si se tratase de varicela zóster diseminado se podría sospechar y obviamente
tratar también una probable SOBREINFECCIÓN BACTERIANA AGREGADA con IMPÉTIGO
ESTREPTOCÓCICO O ESTAFILOCÓCICO AGREGADO. Las lesiones de la cara sobre todo,
obligan a considerar ECCEMA HERPÉTICO (ERUPCIÓN VARICELIFORME DE KAPOSI),
aunque hay dos o tres cosas que no encajan perfectamente con el diagnóstico. En
primer lugar, la historia no refiere antecedentes de dermatitis atópica donde
asienta generalmente el eccema herpético (aunque tampoco dice la historia que
no dice explícitamente que no tenga antecedentes de atopía). Tampoco dice que
las lesiones de la cara duelan, y en el eccema herpético son clásicamente
dolorosas. Por último, el eccema herpético no justificaría el compromiso
pulmonar, si es que lo hubiese, y sí lo podría explicar la infección por VZV a
través de neumonía. La umbilicación de las lesiones papulares obliga a
descartar VIRUELA SÍMICA (MPOX), aunque es más difícil también explicar las
lesiones pulmonares, que, aunque pueden existir en el MPOX, no es frecuente, y
menos de entrada como en este caso.
Independientemente de la etiología, y del diagnóstico
específico, hay que tener en cuenta que este es un paciente que está grave, que
tiene que estar internado y por lo tanto en orden de prioridades: internación,
oxígenoterapia, hidratación, Iniciar tratamiento empírico con Aciclovir EV, y
eventualmente ATB para cubrir probable soberinfección bacteriana. Hacer una
radiografía de tórax para descartar neumonía o distress respiratorio, realizar
análisis de laboratorio generales
incluyendo serología para VIH, PCR para varicela, cultivo de las lesiones, hemocultivos (obviamente antes
de iniciar ATB), citodiagnóstico de Tzanck. Si la serología de VIH del paciente
fuese positiva, y más aun si hubiese inmunocompromiso, el
espectro de posibilidades diagnósticas se abriría aún más y habría que incluir sífilis
secundaria en inmunocompromiso, criptococosis o histoplasmosis, blastomicosis
diseminadas, infección por Penicillium marneffei y compromiso pulmonar, leishmaniasis
diseminada, etc etc.
