Un niño de 10 años acudió a consulta con dolor abdominal en la región epigástrica que se irradiaba a la espalda, asociado a múltiples episodios de vómitos en los últimos tres días. Una ecografía abdominal inicial realizada en otra clínica resultó normal al momento de la consulta.
Ante el aumento progresivo del dolor abdominal
superior y los vómitos, el niño fue trasladado a nuestro instituto, un centro
de atención terciaria, para una evaluación más exhaustiva. Se realizó una
ecografía de control el cuarto día, que reveló un páncreas ligeramente
aumentado de tamaño y líquido en la transcavidad de los epiplones y la pelvis.
El hemograma completo y las pruebas de función hepática fueron normales. Los
valores de amilasa sérica (596 UI/L) y lipasa sérica (396 UI/L) estaban
elevados. Se realizó una tomografía computarizada con contraste (TCC) del
abdomen.
Las imágenes de CECT del abdomen (imágenes axiales a
dos niveles diferentes del páncreas y una imagen coronal oblicua) muestran un
páncreas voluminoso y edematoso con un área de necrosis parenquimatosa sin
realce en el cuerpo. Se observa infiltración grasa y líquido libre en el saco
menor y el espacio pararrenal anterior izquierdo, extendiéndose caudalmente a
lo largo del cono lateral izquierdo y la fascia de Gerota. Se aprecia un objeto
delgado y curvilíneo de alta densidad en la región antral del estómago que se
extiende a través de la pared gástrica hacia el parénquima pancreático.
Diagnóstico final: Pancreatitis necrotizante aguda
causada por la migración transgástrica de un cuerpo extraño penetrante.
Tratamiento
El departamento de gastroenterología médica realizó un
examen fluoroscópico que mostró un cuerpo extraño delgado, curvilíneo y de alta
densidad en la parte superior del abdomen, a la altura del antro gástrico
(véase la figura a continuación).
La endoscopia reveló un alambre metálico curvilíneo y
afilado que perforaba la pared posterior del antro gástrico (b). Se extrajo
intacto en una sola pieza con pinzas de biopsia dentales (c). Posteriormente,
se trató al paciente de forma conservadora por pancreatitis, experimentó una
mejoría sintomática y fue dado de alta en condición estable tras cinco días.
Discusión
De las diversas causas de pancreatitis, el traumatismo
por lesión contusa o penetrante es una causa poco común. Aún más inusual e
infrecuente es la lesión traumática directa por un cuerpo extraño ingerido que
perfora el tracto gastrointestinal superior.
Si bien la mayoría de los cuerpos extraños ingeridos
se eliminan con las heces, solo alrededor del 1 % causa perforación. Además de
la unión cricofaríngea y el esfínter esofágico, los puntos de angulación o
estrechamiento en el tracto gastrointestinal superior, como el píloro, la curva
duodenal y el ligamento de Treitz, son sitios comunes de perforación. La perforación puede ser aguda o crónica; en
ocasiones, el cuerpo extraño se incrusta y tarda meses en erosionar la pared
gástrica o duodenal, por lo que el tiempo de aparición de los síntomas puede
variar ampliamente.
Existen casos muy raros de cuerpos extraños que migran
al páncreas; estos pueden ser asintomáticos y detectarse incidentalmente en
estudios de imagen o presentarse con dolor abdominal, pancreatitis y
complicaciones como pseudoaneurisma, absceso y pseudotumor. Uno de los primeros casos documentados en la
literatura de cuerpos extraños ingeridos que perforaron el tracto
gastrointestinal superior y migraron al páncreas fue el de Hashmonai et al.,
quienes informaron una serie de 10 casos de perforación del tracto
gastrointestinal superior por una aguja de coser, de los cuales cuatro
perforaron el duodeno y migraron al páncreas.
Tras revisar la literatura, encontramos 20 casos de
afectación pancreática por la ingestión de objetos punzantes, como espinas de
pescado, agujas de coser y palillos de dientes, que penetraron en el estómago o
el duodeno. De estos, seis pacientes desarrollaron síntomas de pancreatitis.
Sin embargo, solo encontramos tres casos de alambres metálicos ingeridos que
perforaron el tracto gastrointestinal superior y penetraron en el páncreas. De
estos, un paciente presentó síntomas de pancreatitis.
En 2006, Wu et al. informaron de un caso similar de un
hombre de 45 años con dolor abdominal y niveles elevados de amilasa y lipasa,
en quien un trozo de alambre había perforado el estómago y migrado a la cabeza
del páncreas, provocando un absceso peripancreático. El alambre se detectó
mediante tomografía computarizada y se extrajo por laparoscopia. No se conocía
ningún antecedente de que el paciente lo hubiera ingerido.
Hao et al. informaron en 2022 el caso de una mujer de
36 años que presentaba dolor epigástrico sordo y cuya tomografía computarizada
mostró un cuerpo extraño lineal de alta densidad similar que se extendía desde
la pared gástrica posterior y estaba incrustado en el páncreas. Se extrajo
quirúrgicamente un alambre metálico de 3 cm, que se supuso que había sido
ingerido a partir de restos de un cepillo metálico utilizado para limpiar ollas
y sartenes. Sin embargo, en esta paciente no se observó formación de
abscesos, inflamación ni pancreatitis.
En 2022, Sulieman et al. informaron de un caso de
ingestión accidental de un alambre metálico de cepillo de parrilla que simulaba
una inflamación peripancreática y paraduodenal en la tomografía computarizada.
Dado que los valores séricos de amilasa y lipasa eran normales, se realizó una
resonancia magnética del abdomen superior para una evaluación más exhaustiva,
que reveló un objeto metálico que se presentaba como un artefacto de susceptibilidad
dentro de la inflamación paraduodenal. Mediante enteroscopia de empuje, se
encontró un alambre/cerda metálica de cepillo perforando la tercera porción del
duodeno y se extrajo.
Un cuerpo extraño ingerido accidentalmente o sin
saberlo que perfora el tracto gastrointestinal puede, en ocasiones, ser
asintomático o presentar síntomas vagos varios años después, pero la morbilidad
potencial resultante de un cuerpo extraño migratorio que penetra en el páncreas
puede ser significativa.
La tomografía computarizada (TC) abdominal desempeña
un papel fundamental en el diagnóstico. La presencia de un pequeño objeto
lineal de alta densidad, ubicado intramuralmente, fuera del intestino o
incrustado en las vísceras, en cualquier paciente con dolor abdominal superior,
debe hacer sospechar la presencia de un cuerpo extraño perforado proveniente
del tracto gastrointestinal superior, incluso en ausencia de antecedentes de
ingestión de cuerpos extraños al momento de la consulta.
La presencia de dicho objeto dentro de una colección o
masa flemonosa es aún más característica. Las técnicas de imagen no solo pueden
ayudar en el diagnóstico, sino también en la toma de decisiones entre la
extracción endoscópica y la laparoscopia o la laparotomía para la extracción.
En nuestro caso, el extremo proximal del cuerpo
extraño curvilíneo se observó dentro de la luz gástrica en la tomografía
computarizada, lo que facilitó la extracción endoscópica. Signos indirectos
como la presencia de líquido circundante, burbujas de aire, inflamación
peritoneal en la zona o edema de la pared intestinal pueden indicar el sitio de
perforación incluso cuando el cuerpo extraño ha migrado.
Si bien los hallazgos de las imágenes de la tomografía
computarizada en nuestro caso eran característicos de un cuerpo extraño —y su
presencia y naturaleza se demostraron mediante endoscopia y durante su
extracción— no existía ningún antecedente de ingestión del mismo.
Los cuerpos extraños de pequeño calibre y difícilmente
visibles pueden suponer un gran reto diagnóstico, ya que la inflamación
circundante puede dificultar su visualización en la tomografía computarizada
(TC). En estos casos, una evaluación adicional mediante resonancia magnética
(RM) puede ayudar a detectar la presencia de un cuerpo extraño a través del
artefacto de susceptibilidad magnética.
Puntos de aprendizaje
Este caso muestra una causa muy inusual de
pancreatitis por lesión traumática causada por un alambre metálico que perfora
el estómago y llega hasta el páncreas.
La tomografía computarizada abdominal desempeña un
papel fundamental en el diagnóstico de la perforación intestinal por un cuerpo
extraño, ya que permite visualizar un objeto pequeño, lineal o curvilíneo, de
alta densidad, con o sin acumulación de tejido circundante, infiltración grasa
y edema en la pared intestinal adyacente. La ubicación exacta del cuerpo
extraño, la presencia de cualquier componente intraluminal en el tracto
gastrointestinal, la presencia de infiltración grasa circundante, acumulación
de tejido o masa flegmonosa deben incluirse en el informe para facilitar la
planificación del tratamiento.
No siempre existe antecedente de ingestión de cuerpos
extraños al momento de la presentación clínica o la realización de pruebas de
imagen. La ausencia de dicho antecedente, junto con hallazgos radiológicos
altamente sugestivos, no debe impedir que el radiólogo diagnostique una
perforación por un cuerpo extraño, por las siguientes razones: primero, es
probable que los pacientes ingieran pequeños alambres o agujas metálicas sin
darse cuenta; segundo, los pacientes pueden ser asintomáticos a pesar de la
perforación; y tercero, las perforaciones crónicas pueden manifestarse
tardíamente, a veces meses o incluso años después de la ingestión.
