Lindsey Van Gennep (Medicina Familiar) envió a un foro
estas imágenes con el siguiente texto:
Una mujer de 26 años acudió hace dos meses a su médico
de cabecera con quejas de intolerancia alimentaria, malestar general, hinchazón
abdominal después de comer y estreñimiento. No había cambios de peso. Regresó
dos semanas después para revisar su diario de alimentos, que resultó
inconcluso. En la consulta de seguimiento mencionó una erupción en la parte
inferior de la pierna derecha desde septiembre, que inicialmente pensó que era
por hiedra venenosa. Le produce mucha picazón, especialmente cuando está mojada.
También tiene una erupción con picazón en ambos codos, un bulto pruriginoso en
el dedo índice izquierdo desde hace dos semanas y, más recientemente, una
erupción pruriginosa bilateral en las muñecas.
Se solicitaron análisis de CMP, panel de celiaquía,
Lyme, ANA y lupus, los cuales no mostraron anomalías. El estudio de
histocompatibilidad mostró positividad para una variante HLA DQ 2.5.
Opinión: Haciendo abstracción de los estudios de laboratorio,
las lesiones que presenta la paciente en piel, que producen intenso prurito, son
muy sugerentes de SARNA, así como también, la localización de estas lesiones
son compatibles con ese diagnóstico. Por lo tanto, lo primero que haría es examinar
cuidadosamente la piel buscando surcos acarinos, y eventualmente una
dermatoscopía, la cual permite encontrar más fácilmente los surcos y, aun,
visualizar al ácaro al final del túnel (signo del “ala delta”). También un
raspado cutáneo para examen microscópico en portaobjeto, puede mostrar al
ácaro, sus huevos o sus heces. En algunos casos como este, con lesiones tan
sugerentes de escabiosis, se puede directamente realizar un tratamiento
empírico para escabiosis. Los síntomas digestivos
que motivan la consulta (intolerancia alimentaria, malestar general, hinchazón
abdominal después de comer y estreñimiento), y sus lesiones pruriginosas de la
piel, junto a la positividad de una variante HLA DQ 2.5, obligan a pensar en
ENFERMEDAD CELÍACA, asociada a DERMATITIS HERPETIFORME. Sin embargo, hay que
tener en cuenta, que los síntomas digestivos que presenta esta paciente son
mayormente inespecíficos y pueden ser explicados por patologías más prevalentes
que la enfermedad celíaca como el colon irritable entre otros diagnósticos. Y si
tenemos en cuenta que el estudio de histocompatibilidad de HLA D4 2.5 tiene un
alto valor predictivo negativo pero no así un valor predictivo positivo, ya que
se puede encontrar en 30 a 40% de la población sana, y que además, el “panel de
celiaquía” fue negativo (lo cual es difícil de explicar frente a un cuadro muy
sintomático, es decir de supuesta “actividad” de la enfermedad, y sin
restricción de gluten en la dieta), creo que el diagnóstico de celiaquía asociado
a dermatitis herpetiforme se aleja considerablemente.
En forma práctica, planteo sarna como diagnóstico en
primer término, y si los estudios tendientes a confirmarlo, o el tratamiento
escabicida fracasa, consideraría una dieta si gluten y y una biopsia de piel
para descartar celiaquía asociada a dermatitis herpetiforme
