martes, 14 de abril de 2020

EL DIABLO ESTÁ EN LOS DETALLES...




En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Una mujer de 75 años ingresó en el hospital con un cuadro de pérdida de 8 kg de  peso en 4 meses acompañado de sudoración nocturna.  No refirió fiebre, artralgias, tos, dolor abdominal o diarrea.


PONENTE
La  paciente presenta síntomas inespecíficos pero alarmantes. El diagnóstico diferencial  es amplio. La pérdida de peso y los sudores nocturnos pueden estar asociados con enfermedades malignas  como el linfoma, afecciones inflamatorias como la vasculitis, o procesos infecciosos.

EVOLUCIÓN
La paciente había nacido en Marruecos. Ella era una cocinera retirada y vivía sola. Tenia antecedentes de  diabetes mellitus desde hacía 4 años complicada por microalbuminuria; los niveles de glucosa estaban bien controlados con metformina. No fumaba ni consumía  alcohol ni drogas ilícitas. No tenía contactos con enfermos ni exposición a  animales.  Seis años antes, había visitado Marruecos, pero no había viajado desde entonces.
En el examen físico, ella parecía estar bien. Su temperatura era 36.6 ° C, la TA 150/74 mm Hg,  la frecuencia cardíaca 88 latidos por minuto y frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue del 98% mientras respiraba aire ambiente. El fondo de ojo no mostró signos de retinopatía. No había tiromegalia. Los ruidos cardíacos eran normales, aparte de un soplo sistólico. (grado 2/6) en lapunta, y los pulmones estaban claros. El abdomen era blando, sin organomegalias.  No había linfadenopatías.


PONENTE
Dado que la paciente era originaria de Marruecos y había visitado ese país 6 años antes, se debe considerar la tuberculosis, incluso en ausencia de síntomas El soplo puede sugerir endocarditis infecciosa, aunque no había fiebre. Aún se debe considerar un trastorno maligno o una vasculitis subyacente.


EVOLUCIÓN
El hematocrito era de 28%, el volumen corpuscular medio de 85 fl y el ancho de distribución de glóbulos rojos de 13.5%. El recuento de glóbulos blancos fue de 5700 por milímetro cúbico, con 79% de neutrófilos segmentados, 6% de monocitos, 11% de linfocitos y 4% de eosinófilos. El recuento de plaquetas era de 180,000 por milímetro cúbico. El frotis de sangre fue normal. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 27 mg por decilitro, y el nivel de creatinina 1.45 mg por decilitro. Cuatro meses antes, el nivel de nitrógeno ureico en sangre había sido de 19,6 mg por decilitro, y el nivel de creatinina 0.82 mg por decilitro. La glucemia era 160 mg por decilitro, sodio 134 mmol por litro, potasio 4.9 mmol por litro, calcio 9 mg por decilitro, albúmina 3.7 g por decilitro y las proteínas totales de 8.3 mg por decilitro. La alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, γ-glutamiltransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina estaban  normales. La hemoglobina glucosilada fue del 6,9%. La velocidad de sedimentación globular era de 60 mm por hora. Hierro, transferrina, ferritina, los niveles de ácido fólico y vitamina B12 estaban dentro del rango normal. El análisis de orina con tira reactiva mostró +1 sangre y +3 proteínas. El examen del sedimento de orina mostró unos pocos glóbulos rojos pero ningún cilindro. La proporción  proteína a creatinina en la orina fue 6682 mg de proteína por gramo de creatinina (normal menos de 200), y la relación de albúmina a creatinina en la orina fue de 2652 mg de albúmina por gramo de creatinina (normal, 0 a 30). Dos conjuntos de hemocultivos fueron estériles. Una radiografía de tórax fue normal, y una ecografía abdominal mostró riñones de tamaño normal, sin hidronefrosis. El hígado y el bazo no estaban agrandados.


PONENTE
La paciente tiene anemia normocítica, empeoramiento de la función renal y proteinuria de rango nefrótico. La nefropatía diabética es una causa principal de proteinuria en los ancianos, pero el inicio relativamente agudo de proteinuria sustancial, insuficiencia renal, y síntomas sistémicos en un paciente con buen control la diabetes sugiere una enfermedad glomerular diferente. La nefropatía  membranosa, y la enfermedad de cambios mínimos, la  glomeruloesclerosis focal y  segmentaria, y otras glomerulonefritis pueden ser causas primarias o secundarias de proteinurias de rango nefrótico en adultos. La pérdida de peso de la paciente y los sudores nocturnos despiertan preocupación por enfermedad glomerular como síndrome paraneoplásico. Por ejemplo, nefropatía membranosa, una causa común de síndrome nefrótico en personas de edad avanzada que puede estar asociada con tumores sólidos, y la enfermedad de cambios mínimos que  puede estar asociada con la enfermedad de Hodgkin. Es importante realizar una TC de tórax, abdomen y pelvis  para determinar si hay cáncer presente. La marcada discrepancia entre la relación proteína  creatinina urinaria y la relación de albúmina  creatinina pueden indicar la presencia de una paraproteína y una gamapatía monoclonal relacionada con la enfermedad renal  como el mieloma múltiple También debe ser considerada una proteinuria tubular debe, pero es poco probable que explique una proteinuria de rango nefrótico. El hallazgo de células rojas en la orina pueden sugerir un componente nefrítico, pero este hallazgo no es específico, y  no hay cilindros. Enfermedades del tejido conectivo como vasculitis asociada ANCA y  el LES también deben ser considerados. Una  radiografía de tórax normal hace que tuberculosis sea menos probable, y la ausencia de fiebre con hemocultivos negativos  argumentan contra la endocarditis, aunque  no se puede descarar endocarditis con cultivo negativo.


EVOLUCIÓN
Se realizó una TC de tórax, abdomen y  pelvis sin contraste EV  que no mostró masas, linfadenopatía u organomegalia. Los FAN fueron positivos en un título de 1: 200, con un  patrón  homogéneo; prueba de anti-DNA nativo , anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, y ANCA fueron negativos. Los niveles de complemento (C3 y C4) fueron normales. Pruebas de crioglobulinas, factor reumatoide y virus de hepatitis B y C fueron negativos El nivel de IgG fue de 2453 mg por decilitro (normal 650 a 1600), IgM 101 mg por decilitro (normal 50 a 300) e IgA 419 mg por decilitro (normal, 70 a 400). La inmunofijación en suero y orina mostró un patrón policlonal.. La relación kappa: lambda libre fue normal.


PONENTE
La TC no muestra evidencia de cáncer ni de infección focal; sin embargo, el hecho de que el estudio fuese sin contraste contraste limita la sensibilidad. El bajo título de anticuerpos antinucleares y la prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA, con niveles normales de complemento no son compatibles con diagnóstico de LES y la prueba negativa para ANCA aleja  el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA. La gammapatía policlonal es inconsistente con mieloma múltiple y no es específico en condiciones linfoproliferativas o infecciosas.


EVOLUCIÓN
Se realizó una biopsia renal y la paciente fue dada de alta para un seguimiento por nefrología clínica. Se observaron tres glomérulos en la microscopía de luz. Proliferación de células mesangiales, sin proliferación endocapilar, ni semilunas ni necrosis fibrinoidea. Se vio un infiltrado intersticial de linfocitos pequeños, células plasmáticas y un pequeño número de eosinófilos.  La inmunofluorescencia  fue positiva para la IgG mesangial (2+), IgM (2+) y C3 (1+), así como algunas cadenas livianas  lambda y kappa. La inmunotinción no mostró IgA ni C1q. La microscopía electrónica mostró expansión mesangial y  paramesangial con depósitos subendoteliales electrón-densos  (Fig. 1). Se conservaron las características morfológicas de los podocitos. La tinción roja del Congo no identificó ningún amiloide.





Figura 1. Muestra de biopsia renal.
La microscopía electrónica muestra depósitos  electrón densos subendoteliales (asterisco) Las características morfológicas de los procesos de pie de podocitos se conservan (flechas).


PONENTE
En general, se recomienda la evaluación de al menos 8 a 10 glomérulos para el diagnóstico. Dado que en la muestra solo se observaron  3 glomérulos, la interpretación de la biopsia renal es limitada. El depósito mesangial de IgM, IgG y C3 sugiere un proceso inmunocomplejos. La proliferación de células mesangiales, junto con deposición inmune de IgM y complemento, plantea la posibilidad de nefropatía por IgM, pero  depósitos electrón-densos subendoteliales no se encuentran en este trastorno. El predominio de depósito de cadenas ligeras lambda puede sugerir enfermedad renal por gammapatía monoclonal, pero no se detectó gammapatía monoclonal ni  en sangre ni orina.  Los hallazgos en microscopía electrónica de depósitos mesangiales y subendoteliales electrón densos son consistentes con, pero no diagnostican, glomerulonefritis membranoproliferativa, que puede estar mediado por inmunocomplejos (como puede verse en infecciones crónicas, gamapatías monoclonales y enfermedades autoinmunes) o, menos comúnmente, por complemento (como en la glomerulopatía C3). Los hallazgos en microscopía óptica, que son típicamente vistos den la glomerulonefritis  membranoproliferativa (incluyendo proliferación celular y cambios característicos de la membrana basal glomerular, como " splitting” o “tram-tracking”), no seinforman, pero es posible que estos hallazgos jayan sido pasados por alto por la escasez de la muestra de biopsia.


EVOLUCIÓN
En una cita de seguimiento 1 mes después del  alta hospitalaria, el nivel de nitrógeno ureico en sangre había aumentado a 50 mg por decilitro, y el nivel de creatinina había aumentado a 2,2 mg por decilitro.  Una muestra de orina de 24 horas  mostró 7 g de proteínuria.  El hematocrito era de 28% y el recuento de glóbulos blancos era 5300 por milímetro cúbico, con un 74.5% neutrófilos segmentados, 7% de monocitos y 15% de linfocitos. Se comenzó un  régimen de prednisona (60 mg diarios.
Dos semanas más tarde, la paciente fue ingresada en el hospital con fiebre, escalofríos y disuria. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 67 mg por decilitro, y el nivel de creatinina fue 2,1 mg por decilitro. Salmonela enteritidis se aisló de orina y hemocultivos. La paciente refirió que había tenido dos episodios de diarrea una semana antes. En el interrogatorio dijo haber consumido huevos poco cocidos comprados directamente de un granjero cerca de su hogar. Se administró ceftriaxona intravenosa que  dio lugar a una rápida mejoría clínica. La dosis de prednisona se redujo. La fiebre se resolvió y la repetición de los cultivos de orina y sangre fueron estériles. Una tomografía computarizada obtenida sin material de contraste mostró leve infiltración de lagrasa perinéfrica izquierda y cambios  ateroscleróticos a lo largo del arco aórtico y la aorta descendente. Después de recibir por vía intravenosa ceftriaxona durante 2 semanas, la  paciente fue  dada de alta con instrucciones para tomar amoxicilina oral por 4 semanas.


PONENTE
El consumo de huevos poco cocidos puede suponer un riesgo de infección por salmonella y el tratamiento con dosis altas de glucocorticoides pueden aumentar el riesgo de enfermedad invasiva. La fuente más probable de la  bacteriemia es el tracto gastrointestinal. La presencia de síntomas urinarios, un urocultivo positivo para S. enteritidis y una infiltración perinéfrica del  riñón izquierdo puede sugerir una infección del  tracto urinario ascendente, aunque esta ruta de infección es rara. Una bacteriemia por salmonella no tifoidea en un paciente anciano debe ser disparador de más estudios  para descartar infección endovascular; la TC sin contraste es insensible para este diagnóstico.


EVOLUCIÓN
Dos semanas después del alta, se vio a la paciente por  consulta externa. Ella refirió durante las 2 semanas  previas había presentado una erupción pruriginosa eritematosa y violácea difusa con pequeñas placas con escamas y descamación. Esta erupción afectaba predominantemente la espalda, brazos y pies  (Figura 2). No había eosinofilia.






Figura 2. Fotografía del rash.
Un rash eritematoso y violáceo con pequeñas placas descamativas desarrolló predominantemente en la espalda de la paciente y también brazos y pies.


PONENTE
Los antibióticos betalactámicos pueden causar rash, pero la erupción suele ser un exantema maculopapular; placas, escamas y descamación no son típicos de una reacción cutánea adversa a un medicamento. En el contexto de los sudores nocturnos y la pérdida de peso, preocupa la posibilidad de linfoma cutáneo de células T y las vasculitis. Estas últimas se asocian a insuficiencia  renal. 


EVOLUCIÓN
Se realizó una biopsia de piel. La microscopía reveló un infiltrado perivascular mononuclear leve clusters  de linfocitos en la dermis superior (Fig. 3). Análisis de reacción en cadena de la polimerasa para detectar reordenamiento del gen del receptor de células T reveló un pico de células T monoclonales posiblemente compatible con linfoma cutáneo de células T. Un frotis de sangre periférica fue normal. Se realizó una biopsia de médula ósea y los resultados mostraron una médula  hipercelular (40 a 50% de celularidad). La tinción de reticulina mostró agregados fibróticos paratrabeculares focales. No se observaron células atípicas o displásicas. El análisis inmunohistoquímico no mostró linfoma cutáneo de células T. La tinción inmunohistoquímica para  cadenas livianas revelaron policlonalidad. La proporción de células que se tiñeron positivamente para CD138 (un marcador universal de células plasmáticas) fue del 5%. La tinción de Rojo Congo no mostró amiloide. La paciente fue derivada a la clínica de hematología.




  

Figura 3: La tinción con hematoxilina y eosina muestra acantosis e hiperqueratosis en la epidermis, con focos de vacuolización de células basales y un leve infiltrado mononuclear perivascular con exocitosis de linfocitos dispersos en la parte superior de la dermis. A mayor aumento (recuadro), grupos de linfocitos (flecha) pueden ser vistos


PONENTE
El diagnóstico de linfoma cutáneo de células T es UN desafío  porque muchos de sus características clínicas y patológicas son inespecíficas. El discreto infiltrado linfocítico perivascular en la parte superior dermis (junto con grupos de linfocitos) y el pico monoclonal de células T puede sugerir micosis fungoide.  Sin embargo, los reordenamientos del gen del receptor clonal de células T se pueden detectar en ancianos sanos  y en pacientes con dermatosis benignas. No se observaron células anormales en un frotis de sangre periférica ni en la muestra de biopsia de médula ósea. Aunque la médula ósea es hipercelular, la anemia normocítica y leucopenia relativa pueden sugerir síndrome mielodisplásico, la ausencia de displasia de glóbulos rojos y glóbulos blancos en el frotis de sangre periférica  y la ausencia de aumento de blastos, sideroblastos en anillo y características citológicas displásicas en la biopsia de médula ósea argumentan en contra de este diagnóstico. Además, un síndrome mielodisplásico no explicaría la disfunción renal ni la erupción cutánea El bajo porcentaje de células plasmáticas y la policlonalidad de las cadenas livianas es inconsistente con mieloma.  La tinción con rojo  Congo no muestró amiloide lo que argumenta contra amiloidosis.


EVOLUCIÓN
La  paciente tenía fiebre y escalofríos recurrentes y fue  readmitida al hospital antes de su visita planificada a la clínica de hematología. Los cultivos de orina y sangre obtenidos al ingreso mostraron desarrollo de  Salmonella. enteritidis. La paciente informó que no había tomado amoxicilina oral según lo recomendado y que  había seguido comiendo huevos de la granja cercana. Un ecocardiograma transesofágico no mostró vegetaciones valvulares. Una tomografía por emisión de positrones no mostró signos de infección endovascular u otra infección. La ecografía abdominal no mostró cálculos biliares


PONENTE
La infección recurrente por salmonella de la paciente puede ser explicado por su falta de adherencia a la terapia antibiótica, por exposición repetida a sustancias potencialmente contaminadas  como huevos, o por colonización de la vesícula biliar o un foco endovascular de infección. Su edad avanzada  y la terapia prolongada con glucocorticoides también pueden haber contribuido. Las imágenes revelaron que no había cálculos biliares y tampoco foco endovascular de infección. La  bacteriemia recurrente por salmonella no tifoidea es una condición definitoria del  síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y  especialmente dada la inexplicable enfermedad renal y la erupción cutánea, que sugieren un linfoma cutáneo de células T. Por lo tanto debe descartarse infección por  virus de inmunodeficiencia humana (VIH).


EVOLUCIÓN
El recuento de glóbulos blancos fue de 6000 por milímetro cúbico, con un recuento absoluto de linfocitos de 972 por milímetro cúbico (rango normal, 1200 a 3400). El recuento de CD4 fue de 110 por milímetro cúbico.  La prueba serológica para  VIH tipo 1 fue positiva, con una carga viral de  156,000 copias por mililitro. Las pruebas serológicas para los virus tipo 1 y 2 de leucemia linfoma de células T del adulto  fueron negativos. Se inició tratamiento antirretroviral (ART) con abacavir, lamivudina, y  dolutegravir. Los datos de su  historia sexual y los factores de riesgo para infección por VIH se obtuvieron  después del alta del paciente del hospital. El esposo de la paciente había muerto súbitamente 10 años antes ella no tenía información sobre su historial médico. La paciente informó que ella no tenía relaciones sexuales con otras parejas y no recordaba haber  recibido productos sanguíneos. Seis meses después del inicio de ART, la carga viral era indetectable, la  paciente se sintía bien, la erupción se resolvió, y la función renal había mejorado (el nivel de  nitrógeno ureico en sangre era de 25 mg por decilitro y la  creatinina de  1,6 mg por decilitro.


PONENTE
La documentación de la infección por VIH junto con bajo recuento de CD4 e infecciones recurrentes por salmonella es consistente con el diagnóstico de SIDA. La seroconversión probablemente había ocurrido varios años antes de la primera internación, como lo refleja el bajo recuento de CD4 y la presencia de complicaciones que normalmente se manifiestan tarde en el curso de la infección por VIH.


COMENTARIO
La principal preocupación en esta mujer de 75 años quien presentó pérdida de peso, sudores nocturnos y  anemia era un trastorno maligno, y las pruebas se centraron en esa sospecha  diagnóstica.
Este caso ilustra un sesgo cognitivo basado en reconocimiento de patrones.1,2 Presumiblemente debido a la edad avanzada, la posibilidad de SIDA, que hubiese  explicado bien todas sus manifestaciones clínicas, fue considerada solo tarde en el curso de la enfermedad.
En retrospectiva, había muchas pistas sobre el diagnóstico de infección por VIH. El recuento de célula blanca de la paciente  mostraron linfocitopenia relativa, aunque el tratamiento con glucocorticoides podría haber  explicado este hallazgo. La nefropatía era otra pista. La nefropatía asociada al VIH con proteinuria de rango nefrótico suele ser una manifestación tardía de la infección por VIH.3 El clásico hallazgo histomorfológico es el hallazgo de la glomerulopatía colapsante, una variante distintiva de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria  con enfermedad tubulointersticial.4 Las enfermedades renales por inmunocomplejos asociadas al VIH también se ha informado cada vez más frecuentemente.5  Se tomaron muestras insuficientes de glomérulos en la biopsia renal para determinar la causa de la insuficiencia renal y la proteinuria
Además, las erupciones pruriginosas son comunes en los pacientes con VIH.  Paradójicamente, el linfoma de  células T cutáneas, una neoplasia positiva para CD4, ha sido reportado en asociación con infección por VIH.6,7  Un trastorno linfoproliferativo cutáneo atípico (una condición inflamatoria principalmente reactiva que imita el linfoma cutáneo de células T),  también ha sido descrito en pacientes infectados por el VIH y rara vez progresa a linfoma maligno.6,8 La  distinción entre las dos entidades puede ser difícil. Varias semanas después de la administración de glucocorticoides e iniciación de ART, los hallazgos cutáneos se resolvieron. Esto apoya el diagnóstico de un trastorno linfoproliferativo cutáneo atípico. 6,8 La hipercelularidad y fibrosis de reticulina, como fue vista en esta paciente, son inespecíficos pero están bien descritos en muestras de biopsia de médula ósea de personas con infección por VIH.9 Finalmente, aunque la recurrencia de bacteriemia por salmonella no tifoidea puede haber estado relacionado con la falta de adherencia del paciente a antibióticos y posibles exposiciones repetidas a una fuente de infección por salmonella, es una condición definitoria de SIDA 10 y en este caso señaló a los médicos el diagnóstico correcto.
El SIDA fue considerado en nuestra paciente solo tardíamente en el curso de su enfermedad. El retraso en el diagnóstico. en este caso probablemente esté relacionado, en parte, con el hecho de que diferentes médicos manejaron diferentes problemas sin considerar la imagen completa.
Destaca el fracaso de los médicos tratantes  para obtener un historial sexual o preguntar sobre factores de  riesgo de infección por  VIH hasta después de establecerse el  diagnóstico. Frecuentemente, una historia sexual no se obtiene en pacientes de edad avanzada; algunos médicos se sienten incómodos abordando este tema.11,12 En una muestra de probabilidad nacional de 3005 adultos mayores en los Estados Unidos, más de la mitad de los encuestados de 65 a 74 años de edad y 26% de los encuestados 75 a 85 años de edad informaron que eran sexualmente activos, sin embargo, solo el 38% de los hombres y el 22% de las mujeres informaron que habían tenido una charla con un médico sobre actividad sexual desde la edad de 50.11 Sin embargo, la historia puede no ser reveladora en muchos pacientes (incluidos ancianos) pueden ser reacios a revelar que tienen factores de riesgo para el VIH, y también es cierto que algunos pueden ignora cuáles son los factores de riesgo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos  actualmente recomienda examen anual  de rutina del VIH en personas 15 a 65 años de edad.13 En 2016, casi el 5% de los 39,782 pacientes quien recibió un nuevo diagnóstico de infección por VIH en los Estados Unidos tenían 60 años de edad o mayores.14 Este caso subraya la necesidad de rutinariamente considerar la posibilidad de infección por VIH, independientemente de la edad del paciente.

Traducción de
The Devil Is in the Details
Eli Ben-Chetrit, M.D., Linda Shavit, M.D., Ariella Tvito, M.D., Maya Korem, M.D., and Alon Bnaya, M.D.
NEJM


References
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