miércoles, 26 de mayo de 2021

SIN SALIDA...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

HISTORIA

Mujer de 71 años con antecedentes de cáncer de mama locorregional recurrente y antecedentes remotos y recientes de radioterapia, que consulta por  disnea de esfuerzo nueva y progresiva de una semana de evolución. Su capacidad funcional había disminuido abruptamente desde un estado inicial activo a dificultad para respirar a las más mínima  (por ejemplo, cepillarse los dientes). Refería mareos ocasionales cuando estaba de pie  pero sin síncope, dolor de cabeza, cambios en la visión, dolor en el pecho, palpitaciones, tos, fiebre, náuseas, vómitos o hinchazón de las piernas.

 

 

PONENTE

Las posibles causas de disnea de esfuerzo incluyen causas cardíacas, como como isquemia miocárdica  o insuficiencia cardíaca congestiva; causas pulmonares, como neumonía,  y otras causas, como anemia profunda. En una paciente con antecedentes de cáncer, posibilidades adicionales incluyen neumonitis inducida por quimioterapia o radiación, diseminación linfangítica pulmonar, embolia pulmonar, derrame pleural o pericárdico maligno, o metástasis pulmonares.

 

 

EVOLUCIÓN

La paciente tenía antecedentes de carcinoma ductal invasivo de mama derecha con afectación lobulillar. Las características del tumor eran: receptor de estrógeno [ER] positivo, receptor de progesterona [PR] positivo, receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 [HER2] negativo,  que había sido diagnosticado 15 años antes. Las pruebas genéticas de la línea germinal no identificaron mutaciones en BRCA1, BRCA2, MLH1, MSH2, MSH6, SMAD4 o p53. En el momento del diagnóstico, se sometió a una tumorectomía del seno derecho y recibió radioterapia de todo el seno (dosis total de 5040 cGy administradas en 28 fracciones de 180 Gy por fracción) y quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo durante seis ciclos, seguido por tratamiento con anastrozol durante 5 años. Hace un año, una muestra de biopsia de una lesión cutánea en la mama derecha y de un ganglio linfático axilar derecho mostró recurrencia de carcinoma ductal invasivo (grado 2 de 3) que era ER negativo, PR negativo y HER2 negativo. Una gammagrafía ósea de estadificación, una tomografía computarizada (TC) y un ecocardiograma no mostraron evidencia de cáncer metastásico o disfunción ventricular. La paciente recibió quimioterapia de inducción con ciclofosfamida y doxorrubicina durante cuatro ciclos (dosis acumulativa de doxorrubicina, 240 mg por metro cuadrado de superficie corporal) seguido de tratamiento una vez a la semana con paclitaxel durante 12 semanas; luego se sometió a mastectomía de la mama derecha y disección de los ganglios linfáticos. Ella tenía enfermedad residual extensa en la mama, incluida invasión linfovascular y cutánea, invasión linfática y carcinoma que había hecho metástasis en seis de seis ganglios linfáticos axilares disecados. Posteriormente, recibió cisplatino a una dosis de 30 mg por metro cuadrado una vez por semana durante 9 semanas y luego radioterapia para la pared torácica derecha, con planificación de TC utilizada para minimizar la exposición cardíaca (dosis media al corazón, 76 cGy); radioterapia concluida 1 mes antes de la presentación actual. En ese momento, había comenzado el tratamiento con capecitabina.

El historial médico del paciente también fue notable por rinitis alérgica y ansiedad. Los medicamentos que estaba recibiendo en el momento de la presentación incluían aciclovir, bupropión, cetirizina, trazodona y lorazepam. Era alérgica a la codeína y a la ciclofosfamida.

Estaba casada y tenía varios hijos y varios nietos. No fumaba, no bebía  alcohol ni usaba drogas ilícitas. Su historial familiar era notable por  cáncer de mama en una tía materna.

 

 

PONENTE

Los tratamientos oncológicos recibidos amplían los diagnóstico diferenciales probables. La quimioterapia puede conferir una predisposición a infecciones por virus, bacterias y a infecciones atípicas, incluyendo neumocistis y la anemia inducida por quimioterapia puede causar taquicardia o disnea. La miocardiopatía es una enfermedad bien reconocida como efecto secundario de la quimioterapia con antraciclinas, como doxorrubicina. El riesgo de padecer efectos tóxicos por cardíacos por antraciclinas aumentan en una manera  dosis dependiente, particularmente por encima de las dosis acumulativas de 250 mg por metro cuadrado; sin embargo, no hay dosis por debajo de la cual no pueden producirse efectos tóxicos. Aunque la mayoría de los casos de efectos tóxicos cardíacos se manifestarse dentro del primer año después de la quimioterapia, pueden manifestarse décadas después. Ciclofosfamida puede causar miocarditis hemorrágica, y la capecitabina puede provocar vasoespasmo coronario y disfunción ventricular izquierda, pero estas complicaciones son poco frecuentes. Agentes alquilantes como cisplatino, antimetabolitos como metotrexato, y los taxanos rara vez se asocian con efectos tóxicos cardíacos, pero idiosincráticamente pueden causar neumonitis. Dependiendo de los campos anatómicos  específicos sometidos a  radioterapia en el tórax, esto  puede causar efectos secundarios a corto plazo como una neumonitis o complicaciones cardíacas de aparición tardía, incluyendo valvulopatías, o enfermedades pericárdicas agudas y crónicas, enfermedad arterial coronaria causada por aterosclerosis acelerada, enfermedad del sistema de conducción y miocardiopatía restrictiva.

 

 

EVOLUCIÓN

La  paciente estaba afebril, con una frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto, presión arterial 121/81 mm Hg, frecuencia respiratoria 15 por minuto y saturación de oxígeno de 92% mientras respiraba oxígeno a través de una cánula nasal a razón de 2 litros por minuto. No se la veía agudamente enferma, pero tenía dificultad para respirar  durante la deambulación. La pulsación venosa yugular se elevaba 9 cm por encima del ángulo esternal mientras la paciente estaba sentada. La auscultación cardíaca reveló una frecuencia y ritmo regulares,   S1 y S2 normales, y unsoplo holosistólico grado 3/6 que aumentaba durante la inspiración y se escuchaba mejor en el borde esternal izquierdo. Los pulmones estaban limpios para la auscultación. Su abdomen era  blando, no doloroso, no estaba distendido, y sin masas ni organomegalia. No había  edema en miembros inferiores. Los pulsos distales estaban  intactos. No se observaban erupciones. El  área que rodeaba un catéter permanente que tenía colocado en la pared torácica en el lado izquierdo del tórax  no mostraba signos de eritema o dolor a la palpación. Un examen neurológico no reveló ninguna anormalidad.

 

 

PONENTE

La ausencia de hallazgos pulmonares auscultatorios  hace que  neumonía,  derrame o neumonitis sean poco probables. La presión venosa yugular elevada sugiere sobrecarga de volumen intravascular. La taquicardia podría ser el trastorno primario (taquicardia que causa una miocardiopatía, con resultado disfunción ventricular izquierda que conduce a una sobrecarga de volumen) o podría ser secundario a insuficiencia cardíaca descompensada o embolia pulmonar, cualquiera de los cuales también podría explicar la taquipnea y la hipoxemia. El aumentoinspiratorio de un soplo holosistólico sugiere regurgitación tricuspídea.

 

 

EVOLUCIÓN

Las pruebas de laboratorio mostraron un nivel de creatinina de 0,82 mg por decilitro, resultados normales de las pruebas de función hepática, el nivel del péptido natriurético  tipo pro-BNP N terminal de 5841 pmol por litro (49,500 pg por mililitro) (valor normal, menos de 106 pmol) por litro [900 pg por mililitro]), y un nivel de troponina T de 0,09 ng por litro (valor normal, menos de 0,01 ng por mililitro). El recuento de glóbulos blancos fue 6420 por milímetro cúbico, hematocrito 30%, hemoglobina 10,8 g por decilitro y recuento de plaquetas 69.000 por milímetro cúbico. Una semana antes, los glóbulos blancos el recuento glóbulos blancos  había sido 6530 por milímetro cúbico, el hematocrito  32%, y el recuento de plaquetas 160.000 por milímetro cúbico. Una radiografía de tórax mostró una silueta cardíaca que se había agrandado ligeramente en comparación con radiografías anteriores, sin infiltrados, derrames ni opacidades en vidrio esmerilado. Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal, bajo voltaje, bloqueo incompleto de rama derecha, y ondas T invertidas en las derivaciones V2 y V3; no había electrocardiogramas previos para comparación.

 

 

PONENTE

Es poco probable que la anemia explique la disnea aguda, dado que los valores de hematocrito obtenidos antes de la aparición de los síntomas era similar al actual. La radiografía de tórax y el electrocardiograma apuntan hacia una causa cardíaca de la disnea. El bloqueo de rama derecha en el electrocardiograma podría reflejar una embolia pulmonar con distensión ventricular derecha. Estos hallazgos, junto con taquipnea, taquicardia e hipoxemia y el riesgo elevado de trombosis en pacientes con cáncer activo sugieren que debe obtenerse  una  angio-TC pulmonar.

 

 

EVOLUCIÓN

Una angiografía pulmonar por TC mostró una masa hipodensa de  5,6 cm de largo,  adyacente a la pared anterior del ventrículo derecho, extendiéndose hacia adentro y causando estrechamiento del tracto de salida del ventrículo derecho (Figura 1). La relación del diámetro del ventrículo derecho al del ventrículo izquierdo fue mayor de 1.

No había evidencia que sugiera embolia pulmonar, neumonía o neumonitis. Sin embargo, múltiples nódulos hipodensos que no se habían visto  en un escaneo obtenido 7 meses antes fueron vistos en ambos pulmones sin adenomegalias mediastínicas  o axilares.

 


Figura 1. Angio-TC de tórax.

Una angio-TC de tórax vista axial muestra una masa hipodensa (flecha), adyacente a la pared anterior del VD extendiéndose hacia él y causando estrechamiento del tracto de salida del VD.

 

 

PONENTE

La relación entre el diámetro del ventrículo derecho y el del ventrículo izquierdo de más de 0,9 indica tensión en el lado derecho del corazón, que implica que la masa genera consecuencias  hemodinámicamente significativas y explica los signos de sobrecarga en el lado derecho observado en el examen. La masa podría ser un trombo, particularmente dado el mayor riesgo de trombosis. Los nuevos nódulos pulmonares despiertan preocupación por una posible metástasis tumoral, pero podría en su lugar reflejar embolias pulmonares. La ubicación de la masa sugiere que podría estar contribuyendo a la presunta insuficiencia tricuspídea de la paciente. Se deben obtener imágenes funcionales. Se debe considerar la anticoagulación terapéutica, dado la preocupación por el trombo y el riesgo de embolización, aunque la paciente tiene un mayor riesgo de sangrado debido a la presencia de trombocitopenia. Si se decide la anticoagulación, debe ser monitoreada de cerca.

 

 

EVOLUCIÓN

Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección ventricular izquierda del 50% y una gran masa ecodensa, cuya apariencia era más consistente con trombo en el ventrículo derecho, aunque una masa atípica de tejidos blandos no se podía descartar. Había evidencia de disfunción sistólica del ventrículo derecho, y una  presión sistólica estimada  del ventrículo derecho estaba estaba elevada (63 mm Hg). Se inició  infusión de heparina no fraccionada.

 

 

PONENTE

El ecocardiograma muestra evidencia de falla del lado derecho del corazón y presiones de llenado elevadas en el lado derecho, pero estos hallazgos no informan la naturaleza de la masa, que puede ser un trombo intracardíaco o un tumor. En este punto, una r resonancia magnética cardíaca (IRM), brindaría  la mejor caracterización de las masas de tejidos blandos cardíacos y debe realizarse para definir mejor las causas patológicas. La presencia y patrón de realce de gadolinio, así como la evaluación de la infiltración del miocardio, puede ayudar a distinguir una masa de un trombo.

 

 

EVOLUCIÓN

Una resonancia magnética cardíaca mostró una gran masa que medía 5.3 cm por 5.0 cm dentro del ventrículo derecho e involucraba todo el tracto de salida del ventrículo derecho hasta la válvula pulmonar (Fig. 2). La masa era isointensa en las imágenes ponderadas en T1 y heterogéneo en imágenes ponderadas en T2 y mostraba perfusión heterogénea de primer paso con ávido realce tardío de gadolinio. La fracción de eyección ventricular izquierda estaba levemente reducida  al 50% con aplanamiento del tabique durante la sístole, un hallazgo consistente con sobrecarga de presión en el lado derecho.

 


Figura 2. Resonancia magnética del corazón.

Una imagen de resonancia magnética (IRM) del corazón (vista axial), muestra una gran masa heterogénea (flecha) en elventrículo derecho que mide 5.3 cm por 5.0 cm y se extiende en el tracto de salida del ventrículo derecho. La perfusión heterogénea   de primer paso con realce periférico pero sin realce central sugirió tumor con un núcleo necrótico.

 

PONENTE

Los hallazgos de la resonancia magnética son altamente sugestivos de un tumor, ya que la heterogeneidad sugiere un centro necrótico; sin embargo, la presencia de un gran trombo sigue siendo una posibilidad. En una paciente con un cáncer de mama conocido, sin una mutación germinal conocida, un tumor cardíaco metastásico sería mucho más probable que un tumor cardíaco primario. En este punto, la paciente necesita paliación quirúrgica de la obstrucción del tracto de salida, que también puede proporcionar un diagnóstico patológico para informar el pronóstico y orientar el tratamiento posterior.

 

 

EVOLUCIÓN

Se realizó un cateterismo del lado derecho del corazón para obtener un diagnóstico de tejido, pero el procedimiento resultó ser no diagnóstico. La paciente luego se sometió a una resección del tumor del  ventrículo derecho y reconstrucción del tabique interventricular y el ventrículo derecho con un parche pericárdico bovino; el informe operatorio describía un tumor que se originaba en la pared libre ventricular derecha. La evaluación histológica reveló un sarcoma de alto grado, de células fusiformes no clasificado con áreas de necrosis (Fig. 3). El tumor estaba presente en los márgenes de la escisión.

 


Figura 3. Evaluación histológica de la masa del ventrículo derecho.

La evaluación histológica de la masa ventricular derecha reveló un sarcoma de células fusiformes no clasificado de alto grado (Panel A, hematoxilina y eosina) con áreas de necrosis (Panel B, hematoxilina y eosina). Las células tumorales eran pleomórficas. con nucléolos prominentes y alta actividad mitótica (Panel C, hematoxilina y eosina). Prueba inmunohistoquímica mostró expresión multifocal de actina de músculo liso (Panel D); las células tumorales fueron negativas para el amplio espectro queratina AE1 / AE3, marcadores melanocíticos S100 y SOX10, y MDM2, CKD4 y desmina. Amplificación MYC de bajo nivel fue detectado por un ensayo de secuenciación dirigido de próxima generación, y la correspondiente sobreexpresión de proteína MYC fue detectado por análisis inmunohistoquímico.

 

 

PONENTE

Las características histológicas son las de un sarcoma no clásico, lo que significa que no existe una línea de diferenciación identificable morfológicamente o inmunohistoquímicamente que sugiera otros tipos de sarcoma cardíaco como angiosarcoma o sarcoma de la íntima. Aunque la irradiación cardíaca es más común con cánceres de mama izquierda, la falta de expresión de MDM2 y CDK4, junto con sobreexpresión de proteína MYC en el contexto de la radiación previa de la  pared torácica, sugiere un sarcoma asociado a la radiación, aunque ninguna característica es diagnóstica de esta entidad. Tales tumores surgen típicamente dentro de campos de radiación directa, pero podrían surgir adyacentes a un campo irradiado. Independientemente de si el sarcoma cardíaco es causado por la exposición a la radiación, tiene mal pronóstico. El papel de la quimioterapia y la  radioterapia en el tratamiento del sarcoma cardíaco es controvertido y estas terapias generalmente no se asocian con la mejora en la supervivencia global. El uso de reirradiación para los cánceres asociados a la radiación es poco común. La cirugía de citorreducción puede ser paliativa, pero el alivio sintomático puede ser transitorio.

 

 

EVOLUCIÓN

La  paciente continuó teniendo disnea con los mínimos  esfuerzos. Imágenes de  3 semanas después mostró recurrencia de la masa en el ventrículo derecho, nuevos nódulos en el tracto de salida del ventrículo derecho, una nueva masa en la región paracardíaca izquierda, metástasis progresivas en los pulmones, y nuevas metástasis en la glándula suprarrenal derecha y en el hígado. Dada la marcada progresión tumoral y la extensa terapia previa que había recibido, eligió el alta hospitalaria  en casa donde  murió en paz varias semanas después.

 

 

COMENTARIO

Los síntomas cardiopulmonares son frecuentes en los pacientes. que tienen cáncer y puede ser causado por el cáncer o por sus tratamientos. La embolia pulmonar y las complicaciones trombóticas son frecuentes ya sea por  estado de hipercoagulabilidad, quimioterapia y catéteres permanentes que sirven como nido para el  trombo. La enfermedad metastásica también puede contribuir a los síntomas cardiopulmonares en pacientes que tiene cáncer avanzado. La enfermedad cardíaca o pulmonar puede resultar de diversos regímenes de  quimioterapias o de radiación.1 En pacientes con cáncer que se presenta con disnea, la anticoagulación empírica a menudo se considera un tratamiento lógico, pero la relación riesgo-beneficio debe evaluarse cuidadosamente cuando los pacientes tienen un mayor riesgo de hemorragia, como en esta paciente que tenía trombocitopenia.

Este caso destaca el uso de múltiples tipos de imágenes en la evaluación de una masa cardíaca; las características de la imagen y la ubicación de la masa, junto con el historial del paciente, a menudo ayudan para establecer un diagnóstico probable antes de la biopsia, 1 o al menos, como en este caso, informar la probabilidad de la presencia de cáncer en lugar de un trombo.

Por lo general, se prefiere la ecocardiografía para evaluación, pero los hallazgos proporcionan una caracterización limitada de tejido. La resonancia magnética cardíaca puede caracterizar mejor las características morfológicas, la arquitectura y la perfusión de una masa cardíaca.2 La resonancia magnética cardíaca con realce de contraste, en particular, puede ayudar a distinguir un tumor de un trombo. En este caso, la perfusión heterogénea fue sugerente de necrosis y fue compatible con cáncer.

La afectación cardíaca ocurre típicamente en pacientes que tienen múltiples metástasis y alta carga de enfermedad y puede ocurrir como resultado de extensión directa en planos fasciales contiguos, diseminación hematógena o linfática.1 Las lesiones a menudo son clínicamente silenciosas; en un estudio de autopsias, se notificaron metástasis cardíacas en el 9% de pacientes con cáncer conocido1. El cáncer de mama está asociado con una mayor tasa de metástasis cardíacas que la mayoría de los cánceres. En otro estudio de autopsia, las metástasis cardíacas estaban presentes en el 15,5% de los pacientes con carcinoma de mama; aproximadamente dos  tercios de las metástasis estaban en el pericardio3.

Los tumores cardíacos primarios, por el contrario, son extremadamente raros, y representan menos del 0,02% de todas las neoplasias cardíacas.1 Aproximadamente el 75% de estos tumores son benignos, con mayor frecuencia mixomas auriculares o fibroelastomas.4 Los  sarcomas dan cuenta de casi el 95% de todas las enfermedades tumorales cardíacas primarias malignas, seguidos de linfomas cardíacos primarios y mesoteliomas.5 Los  sarcomas cardíacos más comunes son los s angiosarcomas e y los sarcomas no clasificados de la íntima. La mayoría de los sarcomas primarios sin clasificar muestran amplificación de MDM2 y su correspondiente expresión de proteínas de MDM2 y CDK4; estos sarcomas ahora se consideran que representan sarcomas de la íntima.6 En el caso de esta paciente, la expresión tumoral de MDM2 y de CDK4 estuvo ausente y la amplificación de MDM2 fue no detectado. Los angiosarcomas tienden a surgir del lado derecho del corazón, mientras que los otros sarcomas suelen surgir del lado izquierdo del corazón.7 La mayoría de los mixomas surgen de la aurícula izquierda y están unidas al septum  interauricular. Por lo tanto, el hallazgo de una masa cardíaca no trombótica en el lado derecho del corazón aumenta la preocupación por un tumor maligno.

Los sarcomas asociados a la radiación explican menos del 5% de todos los sarcomas y, al igual que con otras formas de sarcoma, generalmente se considera que tienen  mal pronóstico. El tipo  histológico más común de los sarcomas asociados a la radiación son el angiosarcoma y el sarcoma no clasificado.8 La mayoría de los angiosarcomas asociados a la radiación y un subconjunto de sarcomas no clasificados asociados a la radiación muestran amplificación de MYC (como estaba presente en este caso), que no se ve en los sarcomas que no están asociado con la radiación.8

Se considera que un sarcoma está asociado a la radiación. si el paciente estuvo previamente expuesto a tratamiento de radiación y el sarcoma no estaba presente antes del inicio de la exposición, si el sarcoma se ha desarrollado dentro o adyacente a un campo previamente irradiado (dentro del 5% de la línea de isodosis del campo de radiación), y si el sarcoma es histológicamente distinto del tumor primario.9,10 Los sarcomas asociados a la radiación generalmente se desarrollan años después de la radioterapia. La radiación para el tratamiento del cáncer de mama es el más común contribuyente a los sarcomas relacionados con la radiación debido a la prevalencia del cáncer de mama y la favorable tasa de supervivencia después del tratamiento del cáncer de mama.11

El tratamiento de los sarcomas cardíacos primarios está guiado por la ubicación anatómica.12 Los sarcomas en lado derecho del corazón suelen ser grandes, voluminosos, e infiltrantes con metástasis tempranas, a menudo a los pulmones. Los sarcomas en el lado izquierdo del corazón. con frecuencia se diagnostican erróneamente inicialmente como mixomas, que a menudo crecen en la aurícula izquierda y causan síntomas obstructivos e insuficiencia cardíaca.

Los sarcomas primarios de arteria pulmonar y los sarcomas de la  íntima pueden manifestarse con obstrucción del tracto de salida de la  arteria pulmonar e insuficiencia del lado derecho del corazón y puede confundirse con embolia de pulmón. Sin resección, la  mortalidad al año se acerca al 90%, pero incluso con resección, los resultados son pobres; en un estudio, la mortalidad a 1 año fue del 35%, y en otro estudio, la mediana de supervivencia fue 15 meses después de la cirugía.5,12,13 El tratamiento consiste en resección quirúrgica, que puede ofrecer alivio sintomático y, en raras ocasiones, cura. El uso de quimioterapia adyuvante después de la resección es controvertida; datos limitados relevantes al tratamiento posoperatorio de los sarcomas cardíacos están disponibles.14

En un caso como este, la posibilidad de una predisposición genética subyacente al cáncer debe ser considerada. El síndrome de Li-Fraumeni, en particular, es un síndrome hereditario que es causado por mutaciones TP53 y se caracteriza por un grupo de cánceres de aparición temprana que comúnmente incluyen cáncer de mama premenopáusico, osteosarcoma, y sarcomas de tejidos blandos.15 El hecho de que la prueba de esta paciente para mutaciones de p53 fue negativa descarta este síndrome.

Este caso destaca que en pacientes con cáncer que presentan síntomas cardiopulmonares, una cuidadosa consideración no solo de la enfermedad  subyacente, sino también los posibles efectos secundarios de los tratamientos que reciben es importante.

 

 

Traducción de:

A Breath-Taking Diagnosis

Ersilia M. DeFilippis, M.D., Anju Nohria, M.D., Harold J. Burstein, M.D., Ph.D., Leona A. Doyle, M.D., Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

NEJM

 

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcps1807721

 

 

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