Una mujer de 43 años con depresión, ideas suicidas y fiebre

Presentación del caso

Una mujer de 43 años fue ingresada en el servicio de psiquiatría de este hospital debido a un estado de ánimo depresivo e ideación suicida.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta dos meses antes de su ingreso actual, cuando comenzó a presentar un empeoramiento de la anhedonia, la ansiedad y la ideación suicida, incluyendo planes para ingerir intencionalmente una sobredosis de medicamentos. El día de su ingreso actual, la paciente acudió al servicio de urgencias de este hospital para evaluación. Refirió dos meses de tos no productiva sin sudores nocturnos ni pérdida de peso. Presentó múltiples factores de estrés psicosocial, como violencia de pareja, recursos económicos limitados y vivienda precaria. La paciente ingresó en el servicio de psiquiatría de este hospital para el manejo de la anhedonia y la ideación suicida.

En la evaluación, la temperatura temporal fue de 37.3 °C, la presión arterial de 90/56 mm Hg, el pulso de 70 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras la paciente respiraba aire ambiente. Estaba ligeramente somnolienta y diaforética. No se observaron hemorragias conjuntivales, placas orofaríngeas ni lesiones en las membranas mucosas. El examen cardiopulmonar fue normal, con campos pulmonares limpios y sin soplo. No se presentó linfadenopatía cervical, supraclavicular, axilar o inguinal palpable. No se detectó hepatoesplenomegalia en la palpación del abdomen, y los brazos y las piernas no presentaron exantema, edema ni signos de enfermedad embólica.

El historial médico de la paciente era notable por la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con neuropatía asociada, que había adquirido 17 años antes; la adherencia a los medicamentos antirretrovirales había sido limitada en los 2 años anteriores a esta evaluación. La paciente tenía antecedentes de trastorno bipolar, así como trastorno convulsivo secundario a una lesión cerebral traumática. No tomaba ningún medicamento, pero previamente había recibido una receta para terapia antirretroviral combinada (TAR) con bictegravir, tenofovir alafenamida y emtricitabina. Su historial quirúrgico era notable por un bypass gástrico en Y de Roux que se había realizado 10 años antes. La paciente tenía una vivienda inestable; se había alojado con amigos en Boston, pero no había buscado alojamiento temporal en albergues. Fumaba cocaína, así como un paquete de cigarrillos por día, y bebía alcohol de forma recreativa. No había viajado fuera de Nueva Inglaterra durante varios años.

El recuento de linfocitos T CD4+ fue de 25 por microlitro (rango de referencia: 295 a 1471), y la carga viral de ARN del VIH fue de 144 000 copias por mililitro (rango de ensayo: 20 a 10 000 000). El nivel de lactato deshidrogenasa fue de 227 U por litro (rango de referencia: 110 a 210). El análisis de orina no mostró piuria, hematuria ni proteinuria. Los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

En la tarde del primer día de hospitalización, la temperatura oral era de 39,5 °C, la presión arterial de 83/54 mmHg, el pulso de 101 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 94 % mientras respiraba aire ambiente. Tenía un aspecto ceniciento y se observó un aumento del trabajo respiratorio.

Una radiografía de tórax anteroposterior ( Figura 1 ) reveló innumerables micronódulos que estaban distribuidos uniformemente en ambos pulmones.

 

Figura 1. Radiografía de tórax en la presentación.

Una imagen anteroposterior obtenida en una radiografía de tórax portátil muestra nódulos pulmonares en distribución miliar.

 

Se administró solución de Ringer lactato por vía intravenosa, junto con ceftriaxona, doxiciclina y trimetoprima-sulfametoxazol. El paciente fue trasladado al servicio médico para continuar el tratamiento.

Se realizaron pruebas diagnósticas.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 43 años con infección avanzada por VIH y trastorno bipolar presentó dos meses de anhedonia, ideación suicida y tos. Los pacientes inmunodeprimidos son susceptibles a diversas infecciones, cáncer y trastornos de desregulación inmunitaria. El riesgo de una enfermedad en particular depende de la naturaleza y la gravedad del deterioro inmunitario subyacente, así como de factores epidemiológicos. Al formular un diagnóstico diferencial para esta paciente, abordaré las siguientes tres preguntas: ¿Cuál es la naturaleza y la gravedad del defecto inmunitario subyacente? ¿Presenta factores epidemiológicos que justifiquen una consideración especial? ¿Existen características clínicas relevantes que ayuden a limitar el diagnóstico diferencial?

 

Defecto inmunológico subyacente

¿Cuál es la naturaleza y gravedad del defecto inmunológico subyacente de este paciente? La infección por VIH causa diversas deficiencias en las defensas del huésped. 1 Además de los defectos en la inmunidad celular causados ​​por la linfopenia de linfocitos T CD4+, la infección por VIH provoca una desregulación de la inmunidad humoral y la inmunidad innata. Esta paciente presentaba una inmunodeficiencia avanzada asociada con vulnerabilidad a todo el espectro de enfermedades relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

 

Factores epidemiológicos

¿Presenta la paciente factores epidemiológicos que ameriten una consideración especial? La susceptibilidad a la mayoría de las enfermedades relacionadas con el SIDA depende no solo del grado de inmunodepresión, sino también de factores epidemiológicos. Muchas infecciones oportunistas son endémicas en regiones geográficas específicas. Se le preguntó a la paciente sobre sus antecedentes de viajes, así como sobre su lugar de residencia actual y anterior, y no reportó antecedentes de viajes ni residencia previa en regiones geográficas fuera de Nueva Inglaterra. Su historial de vivienda inestable aumenta su riesgo de contraer ciertas infecciones, como la infección por Mycobacterium tuberculosis y la infección por Bartonella quintana . Fumar cigarrillos predispone a infecciones respiratorias, cáncer de pulmón primario y otros tipos de cáncer. Fumar o inhalar cocaína puede provocar lesiones pulmonares por inhalación y hemorragia pulmonar.

 

Características clínicas destacadas

¿Existen características clínicas destacadas que ayuden a limitar el diagnóstico diferencial? Si bien los pacientes con infección por VIH avanzada presentan un riesgo considerable de padecer diversas afecciones pulmonares, cinco aspectos del cuadro clínico de este paciente ayudan a limitar el diagnóstico diferencial.

En primer lugar, el paciente refirió un historial de tos de 2 meses de duración, una característica compatible con un ritmo subagudo o crónico de la enfermedad. Esta duración de los síntomas descarta eficazmente las infecciones pulmonares virales, así como las infecciones por la mayoría de los patógenos bacterianos extrahospitalarios ( Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa y legionella), que tienen una presentación más aguda. En segundo lugar, las imágenes de tórax mostraron opacidades micronodulares difusas distribuidas uniformemente por ambos pulmones, lo cual es compatible con un patrón miliar. Los nódulos miliares, llamados así por su parecido con las semillas de mijo, 2 surgen de la propagación hematógena de una enfermedad subyacente, que típicamente es de naturaleza granulomatosa o maligna.

En tercer lugar, los análisis de sangre de rutina revelaron un nivel elevado de fosfatasa alcalina en presencia de niveles normales de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y bilirrubina, hallazgos que sugieren la posibilidad de un trastorno hepático infiltrativo y, por lo tanto, invocan un proceso multisistémico. En cuarto lugar, el nivel de lactato deshidrogenasa solo estaba ligeramente elevado, por debajo del nivel que se observa típicamente en pacientes con neumonía por Pneumocystis, histoplasmosis diseminada o linfoma no Hodgkin. En quinto lugar, los estudios hematológicos revelaron trombocitosis. Cabe destacar que la mayoría de las infecciones oportunistas no tienen efecto sobre el recuento plaquetario o resultan en trombocitopenia. Por el contrario, la tuberculosis y ciertos cánceres pueden asociarse con trombocitosis.

Al establecer el diagnóstico diferencial de este paciente, es importante considerar que los pacientes con inmunodepresión profunda suelen presentar múltiples enfermedades oportunistas concurrentes. Por lo tanto, no es necesario aplicar el principio de la navaja de Occam. No obstante, intentaré identificar un único diagnóstico que explique todas las características principales del caso de este paciente.

 

Enfermedades inmunomediadas no infecciosas

El diagnóstico diferencial de los nódulos pulmonares miliares incluye diversas enfermedades inmunomediadas no infecciosas, como la neumoconiosis ocupacional, la granulomatosis por cuerpo extraño, la neumonitis por hipersensibilidad y la sarcoidosis. La ausencia de exposiciones en este caso descarta diagnósticos asociados a inhalación o insuflación. La sarcoidosis es una causa poco frecuente de nódulos pulmonares miliares. Aunque la patogenia de la sarcoidosis es poco conocida, los linfocitos T CD4+ parecen desempeñar un papel crucial. Cabe destacar que la linfopenia de linfocitos T CD4+ en pacientes con infección por VIH reduce el riesgo de sarcoidosis incidental. 3 En general, el diagnóstico de enfermedad inmunomediada no infecciosa en este paciente es muy improbable.

 

Cáncer

Los pacientes con infección avanzada por VIH corren el riesgo de padecer varios tipos de cáncer que pueden manifestarse con afectación pulmonar, como el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin y el cáncer primario de pulmón. El sarcoma de Kaposi se asocia a lesiones mucocutáneas, sexo masculino y una apariencia radiográfica característica, características que estaban ausentes en este paciente. La ausencia de estos hallazgos descarta el diagnóstico. En pacientes con infección avanzada por VIH, el linfoma no Hodgkin a menudo se manifiesta con citopenias que afectan a múltiples líneas celulares, un nivel marcadamente elevado de lactato deshidrogenasa, derrames pleurales y linfadenopatía hiliar, todos los cuales estaban ausentes en este paciente; la afectación pulmonar es poco frecuente en esta afección. 4,5 Entre los pacientes con infección por VIH, el riesgo de cáncer primario de pulmón es de 2 a 3 veces mayor que en la población general. La enfermedad puede presentarse con cualquier recuento de células T CD4+ y es especialmente probable que se desarrolle en personas fumadoras. La afectación miliar es una manifestación poco frecuente, pero bien descrita, del adenocarcinoma de pulmón. 6 La trombocitosis es relativamente frecuente en pacientes con cáncer de pulmón, presentándose en una cuarta parte de los casos al momento del diagnóstico inicial, mientras que es poco común en la mayoría de las infecciones oportunistas. 7 En la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón, se puede identificar un nódulo dominante en las imágenes. Si bien no se puede descartar cáncer en esta paciente, es más probable que una causa infecciosa explique su presentación.

 

Micosis endémicas

Los hongos dimórficos endémicos, como histoplasma, blastomyces, coccidioides y paracoccidioides, son causas bien establecidas de nódulos pulmonares miliares. El histoplasma es endémico en América Central y los valles de los ríos Ohio y Misisipi en Estados Unidos. En estas regiones, la histoplasmosis diseminada es una infección oportunista común entre las personas con SIDA y es una causa bien descrita de nódulos pulmonares miliares. 8,9 La infección diseminada con afectación multisistémica es común. Los hallazgos de laboratorio característicos incluyen pancitopenia y un nivel extremadamente elevado de lactato deshidrogenasa (a menudo >1000 U por litro). 10 Aunque el histoplasma no es endémico en Nueva Inglaterra, los estudios de modelos ambientales sugieren una región geográfica en expansión de endemicidad, y cada vez se notifican más casos en regiones que no son típicas de la histoplasmosis. 11 En última instancia, las manifestaciones clínicas, epidemiológicas y de laboratorio en este caso no respaldan el diagnóstico de histoplasmosis. De manera similar, la coccidioidomicosis, la blastomicosis y la paracoccidioidomicosis pueden descartarse en ausencia de un historial de exposición relevante, dado que estas infecciones están más restringidas geográficamente.

 

Micosis ubicuas

La infección por Pneumocystis jirovecii es la infección respiratoria fúngica más común en pacientes VIH positivos con un recuento de células T CD4+ inferior a 200 por microlitro. 12 Los pacientes con esta infección suelen presentar un inicio subagudo con fiebre, tos no productiva, disnea e hipoxemia. En la radiografía de tórax, el hallazgo clásico son opacidades intersticiales difusas y bilaterales. Se pueden observar nódulos miliares, pero son menos comunes. 8,13 El nivel de lactato deshidrogenasa está elevado en casi todos los casos, y los niveles superiores a 300 U por litro están presentes en el 75 % de los casos. 14 La anemia y la hipoalbuminemia son comunes, pero la trombocitosis y los niveles elevados de fosfatasa alcalina no se asocian con esta infección. Las manifestaciones clínicas, de laboratorio e imágenes en este caso no apoyan el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis, pero dada la prevalencia de la infección en pacientes con infección por VIH avanzada, es importante considerar la posibilidad de una manifestación poco común de esta enfermedad común.

La infección por Cryptococcus neoformans también debe considerarse en el diagnóstico diferencial. La infección por C. neoformans es frecuente en pacientes con infección por VIH avanzada y se presenta principalmente cuando el recuento de linfocitos T CD4+ es inferior a 100 por microlitro. Aunque se han descrito síndromes pulmonares aislados, la meningoencefalitis se presenta en más del 90 % de los casos. Además, los nódulos pulmonares miliares rara vez se presentan en pacientes con criptococosis pulmonar. Por lo tanto, esta infección es una explicación improbable del cuadro clínico del paciente.

 

Infecciones micobacterianas no tuberculosas

Las infecciones micobacterianas no tuberculosas deben considerarse en el diagnóstico diferencial. La infección micobacteriana no tuberculosa más común en pacientes VIH positivos es la infección diseminada por el complejo M. avium . El complejo M. avium es débilmente patógeno. La infección ocurre cuando el recuento de células T CD4+ cae por debajo de 50 por microlitro y generalmente es diseminada, a diferencia de los síndromes localizados observados en personas inmunocompetentes. La infección diseminada por el complejo M. avium se manifiesta con síntomas constitucionales, que a menudo se acompañan de dolor abdominal, diarrea y hepatoesplenomegalia. Los pacientes a menudo presentan anemia, hipoalbuminemia y niveles elevados de fosfatasa alcalina; generalmente hay pancitopenia. Además, aunque los organismos pueden detectarse en secreciones respiratorias, la enfermedad pulmonar clínicamente significativa es claramente infrecuente. Por estas razones, la infección por el complejo M. avium puede descartarse como la causa de la enfermedad respiratoria de este paciente.

Los pacientes con infección por VIH también corren el riesgo de contraer la infección por M. kansasii . A diferencia de la infección diseminada por el complejo M. avium , la infección por M. kansasii suele afectar el pulmón en pacientes VIH positivos, y la enfermedad clínica puede ser indistinguible de la tuberculosis. La diseminación extrapulmonar se observa en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes, y se ha descrito enfermedad miliar. 15 Aunque no se puede descartar la infección por M. kansasii en este caso, su incidencia es sustancialmente menor que la de tuberculosis en pacientes con infección por VIH, y las manifestaciones clínicas son más consistentes con el diagnóstico de tuberculosis miliar causada por la infección diseminada por M. tuberculosis .

 

Infección por Mycobacterium tuberculosis

Dada la presentación clínica de este paciente, sospecho firmemente que el diagnóstico subyacente es tuberculosis miliar. Los pacientes con deficiencias en la inmunidad celular y otros defectos de las defensas del huésped que afectan la integridad del granuloma presentan un riesgo especialmente alto de reactivación de la infección por M. tuberculosis y de presentar una enfermedad primaria diseminada o progresiva al momento de la infección inicial con el patógeno.

El riesgo de tuberculosis reactivada comienza a aumentar muy temprano durante la infección por VIH, antes de la disminución del recuento de linfocitos T CD4+ en sangre periférica. Las personas con un recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 200 por microlitro presentan manifestaciones atípicas de tuberculosis pulmonar, como afectación de los campos pulmonares medio e inferior, linfadenopatía intratorácica y derrames pleurales. La hemoptisis y las lesiones cavitarias son poco frecuentes. 16,17 Además, la infección avanzada por VIH confiere una fuerte predisposición a la diseminación extrapulmonar, que puede presentarse en dos tercios de los casos. 18 La tuberculosis miliar es particularmente común entre pacientes con infección por VIH y representa la mitad de los casos de tuberculosis extrapulmonar en esta población de pacientes.

La tuberculosis miliar se manifiesta típicamente con una enfermedad respiratoria febril subaguda o crónica. 19 A pesar de la amplia afectación de la infección fuera del pulmón, los signos y síntomas localizados suelen estar ausentes. Se puede observar una amplia gama de anomalías de laboratorio en pacientes con tuberculosis miliar. La anemia, la hipoalbuminemia y la hiponatremia, así como un nivel elevado de fosfatasa alcalina con niveles normales de bilirrubina, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa, son particularmente comunes. El nivel de lactato deshidrogenasa puede estar ligeramente elevado en pacientes con tuberculosis miliar, pero los niveles extremadamente altos (como los observados en la histoplasmosis y la neumonía por Pneumocystis) son poco comunes.

En la mayoría de los casos, los nódulos miliares pueden detectarse en la radiografía de tórax en la presentación inicial. La tomografía computarizada (TC) de tórax permite una caracterización más detallada y proporciona una mayor sensibilidad para la detección de engrosamiento del tabique intralobulillar, linfadenopatías y derrames pleurales. Aunque cualquier órgano puede verse afectado, los sitios más comunes de diseminación extrapulmonar incluyen los ganglios linfáticos, el hígado, la médula ósea y el sistema nervioso central (SNC). Además de la probable afectación pulmonar y hepática, esta paciente presentó letargo leve al inicio del estudio, lo que podría reflejar evidencia temprana de afectación del SNC. Tanto la tuberculosis como la infección por VIH se han asociado con una amplia gama de síndromes neurológicos. Los tuberculomas y la meningitis basilar son los más comunes en la tuberculosis; el trastorno neurocognitivo asociado al VIH (THA) es el más común en la infección por VIH.

¿Podría la tuberculosis del SNC explicar la depresión y las tendencias suicidas que provocaron la consulta inicial de este paciente? Si bien los tuberculomas cerebrales pueden causar síntomas psiquiátricos, existen explicaciones alternativas más probables. En primer lugar, debemos considerar la contribución de los determinantes sociales de la salud. Este paciente presentaba múltiples desafíos psicosociales graves, como violencia de pareja, inseguridad económica, vivienda inestable y consumo de sustancias. En conjunto, estos problemas podrían sin duda desencadenar un episodio depresivo, especialmente en un paciente con trastorno bipolar subyacente. La tuberculosis podría ser un factor contribuyente o exacerbante de la enfermedad psiquiátrica del paciente. Es fundamental para el cuidado a largo plazo de este paciente un enfoque multidisciplinario que aborde tanto los diagnósticos psiquiátricos como los médicos. Una exploración más profunda de la falta de adherencia del paciente al TAR es crucial para prevenir futuras infecciones.

En pacientes con infección por VIH, establecer el diagnóstico de tuberculosis, en particular de tuberculosis miliar, puede ser difícil. Los pacientes VIH positivos con tuberculosis miliar presentan menos lesiones cavitarias y una menor carga microbiana en el pulmón que los pacientes VIH negativos con tuberculosis pulmonar, lo que disminuye la sensibilidad de la tinción ácido-alcohol resistente y la prueba de amplificación de ácidos nucleicos en muestras de esputo. Dada la gravedad de la enfermedad pulmonar de este paciente, el primer paso para establecer el diagnóstico es obtener muestras de esputo para realizar un frotis micobacteriano, un cultivo y una prueba de amplificación de ácidos nucleicos.

Diagnóstico presuntivo

Tuberculosis miliar.

 

Estudios de imagen adicionales

El segundo día de hospitalización, se realizó una tomografía computarizada de tórax tras la administración de contraste yodado intravenoso ( Figura 2A ). Las imágenes confirmaron los hallazgos radiográficos previos: innumerables nódulos (de 1 a 3 mm de diámetro) distribuidos uniformemente en ambos pulmones. Se observó un ganglio linfático paratraqueal superior agrandado adicional con baja atenuación central y un borde engrosado. No se observaron masas, consolidaciones, cavidades ni derrames.

 

Figura 2. Estudios de imágenes adicionales del tórax, abdomen y cabeza.

Se realizó una TC de tórax tras la administración de contraste intravenoso, utilizando el núcleo pulmonar como algoritmo de reconstrucción de la imagen. Una imagen axial (Panel A) muestra nódulos de 1 a 3 mm de diámetro distribuidos uniformemente en ambos pulmones (flechas), lo cual concuerda con una distribución miliar. Una imagen coronal reformateada en una ventana de tejidos blandos (Panel B) muestra un ganglio linfático paratraqueal superior derecho agrandado con baja atenuación central y un borde engrosado (flecha). Se realizó una TC de abdomen y pelvis con la administración de contraste oral e intravenoso en la fase venosa portal. Una imagen coronal reformateada (Panel C) muestra una lesión en el hígado con baja atenuación central y un borde engrosado (flecha superior), una lesión similar en la cabeza pancreática (flecha central) y un ganglio linfático mesentérico superior necrótico (flecha inferior). También se observan múltiples ganglios linfáticos retroperitoneales agrandados con baja atenuación central. Se realizó una resonancia magnética craneal tras la administración de contraste a base de gadolinio. La imagen ponderada en T1 (Panel D) muestra un único foco sutil de realce de 3 mm (flecha) en la sustancia blanca subcortical temporooccipital derecha.

 

Un día después, se realizó una TC de abdomen y pelvis con administración de contraste oral e intravenoso en la fase venosa portal ( Figura 2B y 2C ). Múltiples ganglios linfáticos retroperitoneales y abdominales superiores tenían una apariencia similar al ganglio linfático paratraqueal superior. Se observaron dos lesiones de baja atenuación (de hasta 4,1 cm de diámetro mayor) en el hígado con bordes engrosados ​​y cierta tabicación interna. Se observó una lesión adicional (de 2,0 cm de diámetro mayor) en la cabeza pancreática sin signos de obstrucción pancreática ni biliar.

Se realizó una resonancia magnética (RM) craneal tras la administración de contraste a base de gadolinio ( Figura 2D ). Se observó un único foco sutil de realce de 3 mm en la sustancia blanca subcortical temporal inferior derecha, con mínima hiperintensidad circundante, en las imágenes ponderadas en T2 y en la imagen de inversión-recuperación atenuada por fluido. No se observó difusión restringida ni susceptibilidad.

 

Discusión patológica

​​Para agilizar el diagnóstico, se obtuvieron muestras de esputo inducido y se realizó una broncoscopia con biopsia transbronquial. La tinción de la muestra de esputo inducido fue positiva para bacilos acidorresistentes ( Figura 3A ). La detección de bacilos acidorresistentes en un frotis por sí sola no es suficiente para establecer un diagnóstico definitivo de infección por M. tuberculosis, por lo que se realizó una prueba de ácidos nucleicos confirmatoria, además del cultivo.

 

Figura 3. Muestras de biopsia de esputo y ganglios linfáticos.

La tinción ácido-alcohol resistente de una muestra de esputo (Panel A) destaca bacilos delgados (flechas), un hallazgo compatible con especies de Mycobacterium, pero inespecífico. La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia transbronquial de un ganglio linfático paratraqueal (Panel B) muestra agregados histiocíticos en empalizada (flecha negra, que indica un histiocito representativo) mezclados con inflamación aguda y restos nucleares (flecha blanca), hallazgos compatibles con granulomas necrosantes. La tinción ácido-alcohol resistente de la muestra de biopsia transbronquial (Panel C) muestra numerosas formas delgadas (flecha) ubicadas en las áreas sugestivas de granulomas necrosantes que presentaban características morfológicas compatibles con el complejo Mycobacterium tuberculosis .

 

 

Una muestra de biopsia transbronquial de un ganglio linfático paratraqueal obtenida durante una broncoscopia mostró fragmentos de agregados histiocíticos en empalizada e inflamación aguda asociada, hallazgos sugestivos de granulomas necrosantes ( Figura 3B ). La tinción especial para bacterias ácido-alcohol resistentes mostró abundantes bacilos delgados con características morfológicas compatibles con el complejo M. tuberculosis ( Figura 3C ). Después de 9 semanas, los cultivos fueron positivos para M. tuberculosis . Además, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos realizadas por el Laboratorio de Salud Pública del Estado de Massachusetts confirmaron el diagnóstico de M. tuberculosis . Las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos no detectaron resistencia a los mismos.

Diagnóstico patológico

Infección por Mycobacterium tuberculosis.

 

Curso de Gestión y Hospitalaria

Esta joven presenta dos infecciones potencialmente mortales: infección por VIH avanzada e infección diseminada por M. tuberculosis, ambas con tratamiento urgente. Además, en casos de infección por VIH avanzada, las infecciones oportunistas conocidas suelen ser solo la punta del iceberg; es necesario estar alerta ante la posible aparición de otras infecciones al iniciar el tratamiento para los diagnósticos conocidos. El manejo de la coinfección por VIH y tuberculosis también se complica por las complejas interacciones farmacológicas, la polifarmacia y el riesgo de síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), una afección causada por una reacción inflamatoria intensificada contra los antígenos tuberculosos en el contexto de la recuperación inmunitaria.

En un paciente con coinfección por VIH y tuberculosis, las prioridades iniciales del tratamiento incluyen asegurar el envío de suficiente material diagnóstico para cultivo, optimizando así la probabilidad de que los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos estén finalmente disponibles; iniciar rápidamente el tratamiento para la tuberculosis; y determinar la probabilidad de meningitis tuberculosa, lo cual orientaría las decisiones sobre la terapia antituberculosa y el momento de iniciar el TAR. La mayoría de los pacientes con tuberculosis reciben tratamiento empírico convencional con un régimen de cuatro fármacos (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol) mientras se esperan los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, salvo que exista preocupación por la resistencia. La presencia de meningitis tuberculosa es una indicación para el tratamiento con glucocorticoides e informa sobre la dosificación de la terapia antituberculosa para la penetración en el SNC.

En esta paciente, no se conocían factores de riesgo para tuberculosis resistente, por lo que se inició terapia convencional con cuatro fármacos. Se añadió dexametasona mientras se evaluaba la meningitis tuberculosa. Se realizó una punción lumbar. En el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), el recuento de células nucleadas fue de 1 por microlitro, y los niveles de proteínas y glucosa fueron normales. Finalmente, sobre la base de las características clínicas de la paciente, la ausencia de hallazgos leptomeníngeos en la resonancia magnética y el análisis normal del LCR, se consideró que la meningitis tuberculosa era un diagnóstico improbable. No se pudo descartar la presencia de un pequeño tuberculoma intracraneal, y se añadió moxifloxacino a su régimen antituberculoso para optimizar la penetración en el SNC.

El siguiente paso fue seleccionar un régimen de TAR y determinar el momento oportuno para su inicio. En cualquier paciente con infección por VIH, la selección del TAR se basa en la potencia para restaurar la función inmunitaria, la facilidad de administración, el historial de tratamiento, la resistencia a los antirretrovirales y las interacciones farmacológicas. El inicio rápido del TAR es prioritario en pacientes con infección por VIH avanzada y se ha demostrado que salva vidas. 20,21 Sin embargo, los pacientes con coinfección por VIH y tuberculosis presentan riesgo de desarrollar SIRI con el inicio del TAR, especialmente con un inicio temprano. 22 El riesgo de SIRI generó un debate sobre el momento oportuno para el inicio del TAR en pacientes con coinfección por VIH y tuberculosis. Numerosos estudios han demostrado un beneficio en la supervivencia con el inicio temprano del TAR, 23-25 ​​y las directrices actuales recomiendan que el TAR se inicie dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de la terapia antituberculosa en pacientes con coinfección por VIH y tuberculosis, excepto en aquellos con meningitis tuberculosa. 26

Este paciente tuvo una respuesta favorable al tratamiento antituberculoso, sin efectos secundarios clínicamente importantes ni complicaciones de laboratorio, y la fiebre remitió rápidamente. Nueve días después del inicio del tratamiento antituberculoso, se inició TAR con emtricitabina, fumarato de tenofovir disoproxilo y dolutegravir.

Una semana después, mientras se reducía gradualmente el tratamiento con dexametasona, reapareció la fiebre con temperatura alta, lo que hizo sospechar tuberculosis resistente, una infección oportunista adicional no diagnosticada, una reacción adversa a medicamentos o SIRI. Tras una evaluación exhaustiva, no se identificó ninguna otra fuente infecciosa de fiebre ni evidencia de hipersensibilidad a medicamentos, lo que hizo del SIRI la posible explicación de la fiebre. La carga viral del ARN del VIH obtenida 12 días después del inicio del TAR fue de 113 copias por mililitro, lo que indica una respuesta virológica robusta, un factor de riesgo conocido para el SIRI. 27 Se reinició el tratamiento con glucocorticoides, lo que resultó en la rápida resolución de la fiebre.

Seguimiento

La paciente fue dada de alta a un centro de respiro médico tras 33 días de tratamiento con terapia antituberculosa, TAR y una pauta de glucocorticoides decreciente. En una visita de seguimiento con su infectólogo tres meses después del alta, se continuó con la terapia antituberculosa y el TAR; el recuento de linfocitos T CD4+ fue de 94 por microlitro y la carga viral del ARN del VIH fue indetectable. Tres meses después del alta hospitalaria, la paciente fue hospitalizada de nuevo por depresión y tendencias suicidas en el contexto de problemas de vivienda. Desde entonces, ha completado la terapia antituberculosa, ha mantenido la supresión viral y se encuentra en fase inicial de recuperación del trastorno por consumo de estimulantes.

Diagnóstico final

Infección diseminada por Mycobacterium tuberculosis .

 

 

Traducción de:

Case 29-2025: A 43-Year-Old Woman with Depression, Suicidal Ideation, and Fever

Authors: Michael S. Abers, M.D., Robert J. Lawson, M.D., Sandra B. Nelson, M.D. https://orcid.org/0000-0002-1949-7884, and Melanie C. Kwan, M.D.Author Info & Affiliations

Published October 15, 2025. N Engl J Med 2025;393:1522-1531

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412536 VOL. 393 NO. 15

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412536?query=featured_secondary_home

 

 

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