El Dr. David Navarro de Quetzaltenango, Guatemala
envía estas imágenes con el siguiente texto:
Buena tarde Dr. deseo compartir el siguiente caso en
el Rincón. Se trata de una paciente femenina de 67 años de edad que hace 2
semanas los familiares la llevan a un centro de salud para que le administren
un "suero vitaminado". Luego de esto la paciente inicia con
evacuaciones diarreicas durante 5 días, las mismas cesan sin haber recibido
tratamiento alguno. Posteriormente hace 4 días empieza con lesiones peribucales
y en mucosa oral. Lo único destacable al examen físico a parte de las lesiones
peribucales es la presencia de estertores crepitantes basales derechos. En los
exámenes de laboratorio solo destaca la presencia de anemia.(hb de 10)
normocítica normocrómica.
Adjunto fotografía de las lesiones, agradezco de
antemano su apoyo y sugerencias en este caso
Dr. David Navarro
Quetzaltenango, Guatemala.
Opinión: No queda claro por qué la llevaron los
familiares a un centro de salud y por qué le administraron “suero vitaminado”.
Las lesiones son erosivas en mucosa oral incluyendo labios, lengua y piel al
menos de la cara. Se ve una mucositis grave con evolución ampollar cubierta de
costras. Parece una enfermedad ampollar. Lo primero que pensaría es
Stevens-Johnson por lo que es fundamental hacer un relevamiento de las drogas
que recibió en los últimos días especialmente durante la internación.
Diferenciales pénfigo, penfigoide ampollar, dermatitis herpetiforme etc… Es
importante estar atentos a la generalización del cuadro que por ahora es sólo
periorificial, ya que el síndrome de Stevens-Johnson puede evolucionar a necrolisis
epidérmica tóxica (NET), nombre al cual cambia cuando la superficie cutánea
comprometida es de más del 30%. Por supuesto que debe suspenderse toda droga
que la paciente esté recibiendo, sobre todo la de reciente prescripción.
Para el manejo de estos pacientes dejo a continuación un link sobre el tema.
El diagnóstico se debe sospechar en un niño o paciente
joven que presente una erupción mucosa o mucocutánea y antecedentes de síntomas
prodrómicos, como tos, malestar general y fiebre, aproximadamente una semana
antes, y evidencias de laboratorio de infección por M. pneumoniae o C. pneumoniae.
Los criterios diagnósticos son:
1) Erupción mucocutánea que afecta uno o más sitios
con <10 por ciento de afectación de la superficie corporal
2) Presencia de algunas lesiones vesiculoampollas o
lesiones dispersas, atípicas y en diana en la piel.
3) Historial de medicación no contributiva
4) Antecedentes de síntomas prodrómicos (p. ej., tos,
fiebre, malestar) en los 7 a 10 días anteriores
5) Evidencia clínica, radiográfica o de laboratorio de
un desencadenante infeccioso (más comúnmente M. pneumoniae , virus
respiratorios o C. pneumoniae )
6) Edad joven, ya que RIME es muy rara en adultos.
El diagnóstico diferencial de RIME incluye otros
trastornos caracterizados por mucositis y erupción cutánea, entre ellos:
1) Eritema
multiforme (EM) mayor
2) Síndrome
de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (SSJ/NET)
3) Gingivoestomatitis
herpética
4) Pénfigo
paraneoplásico
GESTIÓN
Consideraciones generales: No existe un tratamiento establecido y basado
en la evidencia para la RIME. Dado que los médicos pueden no poder diferenciar
la RIME de otras reacciones mucocutáneas graves en el ámbito de la atención
aguda, el tratamiento inicial de la RIME es similar al de los pacientes con
sospecha de síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (SSJ/NET).
Implica una evaluación hospitalaria inmediata para confirmar el diagnóstico,
evaluar la gravedad, consultar con dermatología y especialistas en enfermedades
infecciosas, e iniciar el tratamiento de soporte. Según la gravedad de los
síntomas, también se debe considerar la derivación al centro de atención médica
más adecuado. (Véase "Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica
tóxica: Tratamiento, pronóstico y secuelas a largo plazo" )
En este caso dado la edad y el sexo de la paciente, el
comienzo hace más de 2 semanas, ya que la paciente entonces ya se sentía mal y
por eso acude a un centro asistencial, y porque no sabemos qué medicamentos
recibió durante este tiempo, es de buena práctica sospechar todos estos
diagnósticos enumerados, y como dice el apartado, tratar como SSJ/NET mientras se
llevan a cabo estudios diagnósticos en internación
Diagnóstico y Manejo del SSJ/NET
