jueves, 20 de octubre de 2016

QUISTE ARACNOIDEO EN CISURA DE SILVIO

Varón 22 anos, totalmente asintomático, deportista, con hábitos sanos. Hace poco presentó una crisis epiléptica parcial y una leve cefalea.
Se adjuntan imágenes y  EEG.













DIAGNÓSTICO: QUISTE ARACNOIDEO.


El paciente  se ha derivado a neurocirugía para evaluación quirúrgica.


QUISTES ARACNOIDEOS
Los quistes aracnoideos son colecciones  de líquido cefalorraquídeo dentro de las membranas aracnoideas, con el LCR secretado por las células aracnoideas que tapizan el quiste. Si bien el mecanismo de crecimiento del quiste  no se entiende bien, las teorías incluyen la difusión pasiva del LCR en el quiste o el atrapamiento progresivo debido a un mecanismo  de válvula.

Los quistes aracnoideos representan aproximadamente el 1 por ciento de las masas intracraneales. La incidencia de quistes aracnoideos asintomáticos va en aumento a medida que más pacientes se someten a procedimientos de neuroimágenes por  síntomas no relacionados. En una revisión retrospectiva de más de 48.000 imágenes de resonancia magnética del cerebro consecutivas en adultos, la prevalencia de quistes aracnoideos fue de 1,4 por ciento; de éstos, sólo el 5 por ciento eran sintomáticos. De esos quistes aracnoideos que son sintomáticos, el 75 por ciento ocurre en niños.

Los quistes aracnoideos por lo general contienen LCR claro con un recuento normal de células y proteínas. La hemorragia en el quiste puede causar xantocromía. Proteínas o pleocitosis marcadamente elevada sugiere la posibilidad de neoplasia quística en lugar de un quiste aracnoideo.

Aproximadamente la mitad de los quistes aracnoideos se originan en la cisura de Silvio, aunque pueden ocurrir en cualquier parte del sistema nervioso donde haya aracnoides. Otros sitios comunes son la convexidad cerebral, la cisura interhemisférica, la cisterna supraselar, cisterna cuadrigémina, ángulo pontocerebeloso, línea media de la fosa posterior, y la columna vertebral. Los quistes en la cisura de Silvio suelen ser asintomáticos, pero pueden presentarse con dolor de cabeza, convulsiones y menos comúnmente, déficits neurológicos focales. Hematomas subdurales pueden ocurrir después de un traumatismo craneal relativamente menor.

Los quistes aracnoideos de la unión cráneo-espinal son lesiones raras, con menos de diez casos reportados en la literatura. Tales quistes se extienden a través del foramen magnum al nivel de la columna vertebral superior.

Una revisión de los signos y síntomas neurológicos que presentaron en una revisión  45 pacientes de edad pediátrica (2 a 17 años), se encontró que la cefalea fue el síntoma principal en el 61 por ciento, mientras que el 31 por ciento tenían epilepsia. Entre las personas con convulsiones, 91 por ciento tenía quistes localizados en la región temporal izquierda.

Los quistes en otros lugares también tienen presentaciones características. Los quistes  supraselares suelen causar hidrocefalia obstructiva; de vez en cuando los quistes en esta zona causar disfunción visual y / o endocrina. Los quistes de la fosa quadrigeminal y de la fosa posterior del tronco cerebral pueden causar síntomas como la hidrocefalia.

La radiografía simple de imágenes puede revelar adelgazamiento del hueso adyacente en las lesiones de larga data. Los hallazgos de la TC son consistentes con una masa de densidad de LCR con efecto de masa leve, sin realce, a menos que haya una hemorragia o infección concomitante. La RMN muestra de manera similar características del LCR (de baja densidad en la densidad potenciadas en TI y alta en las imágenes ponderadas en T2)  sin realce.

El diagnóstico diferencial de los quistes aracnoideos incluye higromas crónicos subdurales, infartos, gliomas de bajo grado, glioblastoma, quistes epidermoides y hemangioblastomas del cerebelo. La RMN con difusión  no muestra ninguna restricción a la difusión del agua y puede ser útil para distinguir los quistes aracnoideos de los quistes epidermoides. En las imágenes potenciadas en difusión,los  quistes epidermoides son hiperintensos, y mapas de ADC son hipointensos debido a su alto contenido de queratina y  colesterol y su naturaleza sólida. Por el contrario, los quistes aracnoideos no tienen ninguna restricción a la libre circulación de agua por lo que la señal es similar a LCR y lo contrario de quistes epidermoides.

El tratamiento depende de si los quistes son sintomáticos o asintomáticos. Los exámenes de las imágenes y neurológicas en serie son adecuados en la gran mayoría de las lesiones que son asintomáticos. La cirugía está indicada si hay síntomas de hipertensión intracraneal, convulsiones, déficits neurológicos focales, o deterioro cognitivo. Las opciones quirúrgicas incluyen la craneotomía para  cistectomía parcial o completa, la fenestración en el espacio subaracnoideo, o  derivación peritoneal del quiste. La aspiración con aguja suele ser de beneficio temporal y no es una buena opción de tratamiento a largo plazo.

Fuente: UpToDate


Gentileza
Dr. Sandro Lorini