La Dra Rosa Franco Canales, de Lima Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:
Buenas tardes
Dr Macaluso. Soy la Dra Franco. Médico general. Quería compartir un caso de una
paciente femenina, de 78 años de edad, antecedentes patológicos, fibrosis pulmonar,
asma bronquial crónica, diabetes mellitus. Refiere que solo se medica con
metformina 850mg y usa salbutamol como inhalador. Refiere que hace 3 semanas
consumió una sopa con diferentes tipos de carnes entre ellas chalona, charqui,
carne seca salada y legumbres llamada shambar del Perú. A los dos días los
nietos que comieron esa sopa les dió diarrea. La paciente niega algún malestar
días previos a la aparición de las lesiones que se presentaron 7 días después
del consumo de dicha sopa. La paciente siempre estuvo afebril y asintomática
excepro por estas lesiones, las cuales son pruriginosas, dolorosas, y no
palidecen a la dígito presión. Comenzaron en ambas piernas, alrededor de 4 lesiones
en cada una y, como se ve, se han incrementado. Inició con cetirizina x 7 días
sin mejoria y desde ayer está tomando Prednisona de 50mg x dia y aplicándose
clobetasol propionato al 0.05%. dx presuntivo. Reacción alérgica. Quisiera por
favor su opinión. Muchas gracias por su respuesta.
Le he pedido hemograma, examen de orina y bioquímica.
Dra Rosa Franco Canales.
Lima Perú
Opinión: La historia, y el aspecto de las lesiones nos
permiten describir el cuadro como PÚRPURA PALPABLE, está constituido por
petequias y lesiones confluentes, las cuales son elevadas y en gran parte de la
misma tienen una sufusión hemorrágica y de allí que no desaparezcan con la
vitropresión. El síndrome de púrpura palpable, se corresponde en general con un
laboratorio que muestra ausencia de trombocitopenia y la mayoría de las veces
corresponde a VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS en la anatomía patológica. Muchas
veces estos cuadros están limitados a vasculitis leucocitoclástica de la piel,
mientras que, en ocasiones, pueden ser expresión de vasculitis sistémica, como
es el caso de la VASCULITIS ASOCIADA A ANCA (p. ej., granulomatosis con
poliangeítis, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, poliangeítis
microscópica), la VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICA, la VASCULITIS POR INMUNOGLOBULINA
A (púrpura de Schönlein-Henoch), así como otras afecciones como la ENDOCARDITIS
INFECCIOSA etc. Por lo tanto, frente a este cuadro, el estudio de esta paciente
debe estar dirigido a descartar o confirmar cada una de estas entidades sistémicas,
o quedarse con el diagnóstico de vasculitis de pequeños vasos sin afectación
extracutánea. De esta manera queda claro que LA VASCULITIS LIMITADA A LA PIEL
ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN. Hay que interrogar sobre pérdida de peso, fatiga,
escalofríos, sudores nocturnos, mialgias o artralgia, cambios de color de la
orina (orina de color té o hematuria macroscópica), dolor abdominal o melena, dolor
en el pecho, disnea, tos o hemoptisis, asma de nueva aparición o empeoramiento,
síntomas nasales, neuropatía periférica. Se debe solicitar laboratorio
completo hemograma con recuento plaquetario, panel metabólico completo con
evaluación de compromiso renal o hepático, sedimento de orina recién emitida,
serologías para HCV y HBV, complemento sérico (complemento hemolítico total [CH50], C3 y C4),
FAN, anti-dsDNA, anti-Ro, anti-La, anti-RNP y anti-Sm, FR,
crioglobulinas, ANCA, y VIH. La biopsia no siempre es necesaria (en este caso
creo que el cuadro de vasculitis cutánea es claro), pero cuando se reliza debe ir acompañada de evaluación con IF que
puede ser útil en ocasiones por ej
vasculitis por IgA.
En cuanto al manejo de estos pacientes, si se descarta
afectación extracutánea, es decir descartada una enfermedad sistémica, y con el
diagnóstico de vasculitis cutánea de pequeños vasos (VVCS) de un solo órgano,
el tratamiento se centra principalmente en el control de los síntomas. En los
casos en los que se sospecha que la causa es un fármaco, la suspensión del
fármaco o antígeno desencadenante debería resolver la enfermedad en un plazo de
días a pocas semanas. Hay que asegurarse rápidamente de que el cuadro no sea
secundaria a una infección activa (por ej endocarditis), ya que en estos casos,
la administración de inmunosupresores puede ser perjudicial. En el caso que se
demuestre una afectación sistémica, el
tratamiento es el de la enfermedad de base.
Finalmente, el antecedente de ingesta de alimentos que
en algunos miembros de la familia ocasionó diarrea, puede tener que ver con el
cuadro de la paciente si existió un cuadro infeccioso transmitido por alimentos.
De hecho la púrpura de Schonlein-Henoch puede ser ocasionada por virus pero
ocasionalmente se ha descripto en relación a alimentos contaminados
14/10/2025
La Dra. Rosa Franco Canales envió el siguiente mensaje:
"Dr Macaluso. Buenas noches. Del caso que le consulté.
Los resultados de laboratorio de la paciente fueron: perfil hepático normal.
urea 27mg/dl, creatinina 0.73mg/dl , PCR 7.44, VSG 45, proteínas en orina 0.18.
rango maximo normal 0.15. Hb 13.5 g/dl plaquetas 440 mil, leucocitos normales.
Examen de orina: hemoglobinuria +, hematíes +, cilindros granulosos 1 a 2 x.
Proteinuria +. ANCA MPO, PR3 y ANA negativos. Para este último examen la
paciente ya estaba tomando 5 días de Prednisona 50 MG y 5 días de prednisona de
20 MG diarios. Actualmente las lesiones han disminuido, niega malestar y
continúa con prednisona de 20 MG.
Dr según los resultados el dx sería vasculitis de
vasos pequeños o medianos? Por qué la están clasificando como una vasculitis de
vasos medianos, poliarteritis nodosa. Pero la paciente no tiene livedo
reticularis, ni milagias o necrosis"
Esta imagen es actual:
Opinión: Creo que el compromiso renal, expresado por hemoglobinuria +, hematíes +, cilindros granulosos 1 a 2 x. Proteinuria + orienta a pensar en enfermedad de Schonlein Henoch.
Si bien la PAN, o la PAN limitada a piel (PAN
cutánea), puede cursar con la clínica de púrpura palpable igual que esta
paciente, en general presenta nódulos subcutáneos dolorosos, livedo
reticularis, púrpura retiforme, ulceración cutánea, infarto digital y necrosis,
nada de lo cual presenta hasta ahora esta paciente. Por otro lado, no hay
biopsia que pudiera orientar a PAN, ni arteriografía, tampoco hay serología
positiva para HCV o HBV, ni ha tomado medicamentos como minociclina (a la que
se asocia con PAN secundaria), ni padece tricoleucemia (asociada causalmente
con PAN), aunque tenemos que decir que la mayoría de las PAN son idiopáticas.
Para pensar en PAN debiéramos al menos tener una biopsia que muestre inflamación
transmural segmentaria de las arterias musculares, por un infiltrado celular
contiene leucocitos polimorfonucleares y células mononucleares con necrosis fibrinoide,
o una arteriografía compatible, o compromiso sistémico que esta paciente a
excepción de la alteración del sedimento urinario no tiene
