Un estudiante universitario masculino de 21 años fue evaluado en la clínica de cardiología de este hospital, antes de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019, debido a una disnea progresiva.
Cuando el paciente estaba en su adolescencia temprana,
fue evaluado por disnea de esfuerzo intermitente y recibió un diagnóstico de
asma inducida por el ejercicio. Se recetaron montelukast y un inhalador de
albuterol para usar según fuera necesario; sin embargo, no había usado estos
medicamentos en los 2 años anteriores a la presentación actual.
Varios meses antes de la presentación actual, el
paciente notó un aumento de la disnea, que se presentaba cuando practicaba
deportes como voleibol o caminaba en el campus, específicamente cuando caminaba
en pendiente o cargaba paquetes. Sus amigos habían comentado sobre su
incapacidad para "mantener el ritmo" durante los juegos y mientras
caminaba.
Seis días antes de la presentación actual, el paciente
fue evaluado por disnea por su médico de atención primaria en un hospital
afiliado a este hospital. La frecuencia cardíaca era de 71 latidos por minuto y
la saturación de oxígeno del 97% mientras respiraba aire ambiente. Según los
informes, el examen físico fue normal. Se obtuvo un electrocardiograma (ECG),
un ecocardiograma transtorácico (ETT) y una radiografía de tórax.
Un ECG ( Figura 1A ) mostró bloqueo de rama derecha y
evidencia de hipertrofia ventricular derecha. Un TTE ( Figura 1B y 1C ) mostró
agrandamiento del ventrículo derecho con hipocinesia severa e hipertrofia
(presión sistólica estimada del ventrículo derecho, 84 mm Hg), agrandamiento de
la aurícula derecha, aplanamiento del tabique interventricular durante la
sístole y la diástole, insuficiencia tricuspídea moderada a severa , y
dilatación de la vena cava inferior.
Figura 1. Estudios cardíacos.
Un electrocardiograma (Panel A) muestra ritmo sinusal,
bloqueo de rama derecha e hipertrofia ventricular derecha, como lo demuestra la
desviación del eje a la derecha y un aumento de la amplitud de la onda R′ en la
derivación V 1. Las imágenes ecocardiográficas obtenidas en una vista de eje
corto paraesternal (Panel B) y en una vista apical de cuatro cámaras con
Doppler color (Panel C) muestran agrandamiento del ventrículo derecho (VD); LV
denota ventrículo izquierdo. También hay aplanamiento del tabique
interventricular durante la sístole, un hallazgo que sugiere presiones elevadas
en el lado derecho del corazón (Panel B). Hay insuficiencia tricuspídea de
moderada a grave (Panel C, asterisco); sobre la base de la velocidad de
regurgitación tricuspídea, la presión sistólica estimada del ventrículo derecho
es de 84 mm Hg. Las imágenes ecocardiográficas obtenidas en otras vistas (no
mostradas) confirmaron la presencia de hipertrofia ventricular derecha.
Una radiografía frontal de tórax ( Figura 2A ) mostró
hilio agrandado y una calcificación irregular sobre el cuadrante superior
derecho.
Figura 2. Estudios de imagen del tórax.
Una radiografía de tórax frontal (Panel A) muestra
hilio agrandado (flechas). Se observa un área focal de calcificación gruesa
sobre el cuadrante superior derecho (punta de flecha). Las imágenes axiales de
TC con contraste del tórax (Paneles B y C) muestran agrandamiento del
ventrículo derecho (Panel B, flecha) y dilatación de la arteria pulmonar
principal y sus ramas principales derecha (R) e izquierda (L) (Panel C , puntas
de flecha). La masa calcificada se ve parcialmente dentro del domo hepático
(Panel B, punta de flecha).
El paciente fue remitido al servicio de urgencias del
otro hospital. En el examen, la frecuencia cardíaca era de 77 latidos por
minuto, la presión arterial de 130/82 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 20
por minuto y la saturación de oxígeno del 93% mientras respiraba aire ambiente.
Según los informes, el examen físico fue normal. El recuento diferencial de
glóbulos blancos y los niveles sanguíneos de calcio, amilasa, lipasa y
colesterol de lipoproteínas de baja densidad fueron normales; en la Tabla 1 se
muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . La ecocardiografía
realizada después de la administración de solución salina agitada (un “estudio
de burbujas”) no reveló un defecto del tabique interauricular, pero se
identificó un foramen oval permeable con derivación de derecha a izquierda.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La tomografía computarizada (TC) de tórax ( Figura 2B
y 2C ), realizada después de la administración de material de contraste
intravenoso y de acuerdo con un protocolo de embolismo pulmonar, descartó
embolismo pulmonar. Sin embargo, la arteria pulmonar principal estaba dilatada
(diámetro, 39 mm; valor normal, 29 en hombres y 27 en mujeres), al igual que
las ramas segmentarias de la arteria pulmonar. El ventrículo derecho estaba agrandado.
Se observaron nódulos en vidrio deslustrado centrolobulillares leves, difusos,
bilaterales, junto con engrosamiento del tabique interlobulillar. Se observó un
área de 45 mm de calcificación gruesa en el lóbulo derecho del hígado.
El paciente fue dado de alta del departamento de
emergencias del otro hospital con un plan de seguimiento a la mañana siguiente
en la clínica de cardiología de este hospital. En la visita de seguimiento, la
revisión del sistema se destacó por ronquidos (informados por sus compañeros de
habitación) y disnea que se produjo después de subir tres tramos de escaleras.
No presentaba dolor ni presión torácica, edema, ortopnea, disnea nocturna,
mareo, síncope, fiebre, enfermedad reciente, tos, sibilancias, hemoptisis, cambio
de peso, ictericia, dolor o distensión abdominal, cambio de hábitos
intestinales, náuseas , anorexia, cambios en el cabello o las uñas, o
sarpullido.
El historial médico del paciente fue notable por
hemorroides internas con un episodio de sangrado rectal, así como un esguince
de tobillo traumático 3 años antes de la presentación actual. No tomaba
medicamentos, pero anteriormente había tomado metilfenidato y atomoxetina para
una discapacidad de aprendizaje caracterizada por falta de atención y dificultad
con el procesamiento auditivo. Tomó varios suplementos para calmar y aumentar
la atención, que incluían los siguientes ingredientes: extracto de rodiola,
fosfatidilserina, melatonina, astaxantina y aminoácidos como glutamato,
glicina, 5-hidroxitriptófano, taurina, teanina y tirosina. Consumía batidos de
proteínas antes de los entrenamientos y había usado suplementos de creatina 2
años antes. Había recibido una vacuna contra la influenza y todas las
inmunizaciones de rutina que se requieren para asistir a la escuela.
El paciente era estudiante en una universidad local.
Durante el año escolar en curso, había estado haciendo ejercicio en el gimnasio
tres veces por semana, principalmente haciendo ejercicio isométrico y algo de
ejercicio aeróbico. Nunca había usado cigarrillos, cigarrillos electrónicos,
marihuana o sustancias ilícitas. Vivía con compañeros de habitación y no se
conocían exposiciones alérgicas o ambientales en su apartamento. Entre sus
antecedentes familiares destacaba enfermedad inflamatoria intestinal en su
padre, enfermedad de las arterias coronarias en varios parientes paternos,
infarto de miocardio en su abuelo materno (cuando tenía 70 años), cáncer de
colon y enfermedad pulmonar obstructiva crónica tras fumar durante mucho tiempo
en su familia. abuela materna, y asma en su tía materna. Sus dos hermanos
estaban sanos.
En el examen, la frecuencia cardíaca era de 81 latidos
por minuto, la presión arterial de 120/72 mm Hg en el brazo derecho y 122/72 mm
Hg en el brazo izquierdo, y la frecuencia respiratoria de 16 por minuto. La
saturación de oxígeno era del 95 % mientras el paciente estaba en posición
supina y respiraba aire ambiente, y el nivel disminuyó al 90 % después de subir
dos tramos de escaleras. El peso fue de 79,8 kg y el índice de masa corporal
(el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) 27,6.
El paciente parecía tener un desarrollo normal y respiraba cómodamente. Las
escleróticas estaban anictéricas. La presión venosa yugular era de 14 cm de
agua. Se detectó un latido paraesternal. A la auscultación, los pulmones
estaban limpios, el P 2los ruidos cardíacos estaban acentuados y un soplo
sistólico temprano grado 3/6 estaba presente en el borde esternal izquierdo. No
había hepatoesplenomegalia. Dedos de las manos y de los pies en palillo de
tambor, sin cianosis.
Un ECG mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 81
latidos por minuto, bloqueo de rama derecha y evidencia de hipertrofia
ventricular derecha. Los niveles sanguíneos de tirotropina y hemoglobina
glicosilada eran normales; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de
pruebas de laboratorio .
Se realizaron pruebas adicionales al día siguiente. La
espirometría mostró volúmenes pulmonares normales y una capacidad de difusión
reducida del pulmón para el monóxido de carbono (D LCO; 71% del valor
predicho). Una prueba de broncodilatador no mostró una respuesta clínicamente
significativa a un broncodilatador inhalado. El cateterismo cardíaco derecho
reveló una presión en la aurícula derecha de 6 mm Hg, una presión en el
ventrículo derecho de 90/7 mm Hg, una presión arterial pulmonar de 89/28 mm Hg
(presión arterial pulmonar media, 57 mm Hg) y un enclavamiento arterial
pulmonar. presión de 8 mm Hg. La saturación de oxígeno venoso central fue del
67 % (rango de referencia, 60 a 70), la saturación de oxígeno venoso mixto del
71 % (rango de referencia, 65 a 75) y la saturación de oxígeno arterial del 91
% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El gasto cardíaco, medido por
termodilución, fue de 6,2 litros por minuto. La resistencia vascular pulmonar
fue de aproximadamente 8 unidades Wood. Después de que el paciente inhalara 30
ppm de óxido nítrico,
Se hizo un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Este paciente tiene hipertensión pulmonar, un
diagnóstico clínico distinto que se establece sobre la base de una presión
arterial pulmonar media de más de 20 mm Hg medida en un cateterismo del corazón
derecho. 1,2 La presentación clínica, las características fisiopatológicas y el
curso de la enfermedad de la hipertensión pulmonar pueden variar. 3 Los
pacientes con hipertensión pulmonar típicamente tienen alguna combinación de
disnea progresiva, limitación del ejercicio y signos clínicos o hallazgos en el
examen que son indicativos de disfunción vascular pulmonar y del ventrículo
derecho, como hipoxemia, un acentuado segundo ruido cardíaco (P2), o edema en la parte inferior de las piernas.
En muchos pacientes, particularmente en pacientes jóvenes y por lo demás sanos,
los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos y leves. De hecho, los síntomas
a menudo se atribuyen erróneamente a otras enfermedades cardiopulmonares que se
encuentran con mayor frecuencia en la práctica médica general, como el asma. 4
Este problema da como resultado un retraso promedio en el diagnóstico de varios
años. 5 Este retraso puede haber ocurrido en este caso, dado el patrón de
disnea de esfuerzo de larga data, aunque incompletamente caracterizado.
CLASIFICACIÓN HEMODINÁMICA DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
El abordaje del manejo de la hipertensión pulmonar
involucra dos pasos específicos pero integrados: clasificación hemodinámica y
clasificación clínica. 1 Una presión arterial pulmonar media elevada puede ser
causada por un aumento del flujo sanguíneo pulmonar en el contexto de una
afección inmediatamente reversible, como anemia o infección. Sin embargo, no se
esperaría que estas condiciones causaran un aumento en la resistencia vascular
pulmonar. Por esta razón, se utiliza una resistencia vascular pulmonar de más
de 2 unidades de Wood para identificar la hipertensión pulmonar precapilar. 6-8
Se utiliza una presión de enclavamiento arterial pulmonar de más de 15 mm Hg
para identificar la hipertensión pulmonar poscapilar. 9La presión arterial
pulmonar enclavada refleja la presión diastólica final del ventrículo izquierdo
cuando se mide en ausencia de una lesión estenótica de la válvula mitral o de
las venas pulmonares.
Este paciente cumple los siguientes criterios de
hipertensión pulmonar precapilar aislada: una presión arterial pulmonar media
de más de 20 mm Hg, una resistencia vascular pulmonar de más de 2 unidades Wood
y una presión arterial pulmonar enclavada de 15 mm Hg o menos. Su presión
arterial pulmonar media (57 mm Hg) y la resistencia vascular pulmonar
(aproximadamente 8 unidades Wood) son indicativas de enfermedad grave. Dichos
niveles se han asociado con un aumento sustancial de la mortalidad, 2,7 lo que
enfatiza la necesidad de un diagnóstico preciso y oportuno.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE HIPERTENSIÓN PULMONAR
La hipertensión pulmonar precapilar se clasifica con
mayor frecuencia clínicamente como uno de los tres grupos (de un total de cinco
grupos) establecidos en el Simposio Mundial sobre Hipertensión Pulmonar:
hipertensión arterial pulmonar (grupo 1), hipertensión pulmonar asociada con
enfermedad pulmonar o provocada por hipoxia (grupo 3 ), o hipertensión pulmonar
asociada a obstrucción arterial pulmonar tromboembólica crónica (grupo 4). Es
posible que la hipertensión pulmonar precapilar se clasifique como hipertensión
pulmonar debido a mecanismos poco claros o multifactoriales (grupo 5). La
hipertensión pulmonar poscapilar asociada con cardiopatía izquierda (grupo 2)
es frecuente, pero no se observó en este paciente. En esta etapa del proceso de
diagnóstico, se puede construir un diagnóstico diferencial teniendo en cuenta
la clasificación hemodinámica de la hipertensión pulmonar, así como las
características clínicas y la historia del paciente.
Grupo 3 Hipertensión Pulmonar
En la espirometría, los volúmenes pulmonares eran
normales. Este hallazgo sugiere que es improbable un defecto ventilatorio
obstructivo o restrictivo primario. La DLCO estaba levemente disminuida, pero
este hallazgo podría ser el resultado, más que la causa, de una enfermedad
vascular pulmonar. La radiografía de tórax descartó obstrucción mecánica de las
arterias pulmonares por un tumor u otra anomalía anatómica del pulmón. Por lo
tanto, un diagnóstico de hipertensión pulmonar del grupo 3 parece muy poco
probable.
Grupo 4 Hipertensión Pulmonar
Se ha informado que los trastornos ocultos de
hipercoagulabilidad que causan embolia pulmonar subaguda en la niñez o la
adolescencia, con remodelación vascular pulmonar longitudinal, dan como
resultado hipertensión pulmonar del grupo 4 en pacientes con enfermedad
inflamatoria o trombofilias. 10 La estenosis congénita de una arteria o vena
pulmonar que se detecta inicialmente en la edad adulta también merece
consideración. 11 Sin embargo, este paciente no tenía características clínicas
o de imagen específicas que sugirieran una condición trombótica o estenótica
vascular que confiriera una predisposición a la hipertensión pulmonar.
Grupo 1 Hipertensión Pulmonar
El grupo 1 engloba la hipertensión arterial pulmonar,
que puede ser de causa desconocida, hereditaria o asociada a fármacos o
toxinas, una enfermedad del tejido conjuntivo, ciertas infecciones (infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana o esquistosomiasis), hipertensión
portal (conocida como “hipertensión portopulmonar” cuando se asocia con
hipertensión arterial pulmonar), o cardiopatía congénita, incluida una
derivación extracardíaca (sistémica a la arteria pulmonar). 1,8La trayectoria
de los síntomas de este paciente y su corta edad sugieren que tiene un proceso
de enfermedad de larga data, tal vez una afección congénita o adquirida muchos
años antes de la presentación actual. Sin embargo, no tiene antecedentes
familiares claros de enfermedad vascular pulmonar que sugieran hipertensión
arterial pulmonar hereditaria, que con mayor frecuencia se debe a una variante
en BMPR2 (el gen que codifica el receptor de proteína morfogenética ósea tipo
2). 12
Aunque el paciente ha tomado suplementos que contenían
5-hidroxitriptófano, que en teoría pueden aumentar el riesgo de hipertensión
arterial pulmonar a través de sus efectos sobre la biodisponibilidad de la
serotonina, el uso de estos suplementos es una causa poco probable de sus
síntomas. 13 Otros medicamentos, incluidos anorexígenos (fenfluramina y
fentermina), 14 quimioterapéuticos (dasatinib y otros inhibidores de la
tirosina cinasa seleccionados) 15 y estimulantes (metanfetamina) 16— se han
asociado fuertemente con hipertensión arterial pulmonar, pero no tiene
antecedentes de tomar estos medicamentos. Por lo tanto, la hipertensión
arterial pulmonar asociada a fármacos o toxinas es poco probable. Además, los
hallazgos del examen físico y las pruebas de laboratorio no son consistentes
con un diagnóstico de enfermedad del tejido conectivo.
La revisión del ETT de este paciente muestra
agrandamiento grave del ventrículo derecho con hipertrofia y deterioro de la
función sistólica, así como agrandamiento de la aurícula derecha, aplanamiento
del tabique interventricular durante la sístole y la diástole, y dilatación de
la vena cava inferior. El análisis detallado de los datos obtenidos en el
cateterismo del corazón derecho también revela pistas diagnósticas
potencialmente importantes. El gasto cardíaco es de 6,2 litros por minuto; este
hallazgo contrasta con el gasto cardíaco bajo que se observa típicamente en
pacientes con hipertensión arterial pulmonar idiopática avanzada y, en
combinación con la presencia de hipoxemia en reposo (saturación de oxígeno
arterial, 91%), sugiere la posibilidad de una derivación. Sin embargo, sería
necesaria la medición de la saturación de oxígeno venoso pulmonar para
diagnosticar y cuantificar definitivamente una derivación, y estos datos no se
obtuvieron en este paciente.
En general, la constelación de hallazgos de este
paciente sugiere que la circulación hiperdinámica crónica ha resultado en
hipertensión pulmonar y posteriormente ha llevado a una remodelación patógena
del lado derecho del corazón. Tal hipertensión pulmonar puede ser causada por
una derivación intracardíaca de un defecto del tabique auricular del seno venoso
u otra anomalía estructural cardíaca, que puede ser difícil de identificar por
medio de TTE solo. Alternativamente, también se ha informado hipertensión
pulmonar debida a una malformación arteriovenosa anómala que afecta las venas
pulmonares, las venas sistémicas o el sistema venoso porta. En este paciente,
las imágenes revelaron calcificación del hígado y dilatación de la vena cava
inferior; estos hallazgos son inespecíficos pero, no obstante, sugieren que una
anomalía circulatoria hepática o portal podría ser la causa de su hipertensión
pulmonar.
Impresión Clínica
La hipertensión pulmonar precapilar en un hombre joven
rara vez es idiopática y está indicada una evaluación cuidadosa de las causas
subyacentes. La palpación de los dedos de las manos y los pies en el examen
físico y el foramen oval permeable en un estudio ecocardiográfico de burbujas
sugieren la posibilidad de una cardiopatía congénita. Sin embargo, la
calcificación del hígado en la TC y los niveles levemente elevados de aspartato
aminotransferasa y fosfatasa alcalina sugieren que una anomalía congénita
(cardíaca, hepática o extrahepática) ha provocado hipertensión pulmonar. El
siguiente paso en nuestra evaluación es realizar imágenes abdominales para
evaluar la vasculatura hepática.
Diagnostico clinico
Hipertensión arterial pulmonar, probablemente debida a
una cardiopatía congénita y posiblemente a una hipertensión arterial pulmonar
secundaria a un shunt vascular extracardíaco.
Estudios de imagen
La ecografía abdominal con Doppler color ( Figura 3A )
reveló una masa ecogénica en el lóbulo hepático derecho con sombra acústica
posterior, un hallazgo que sugiere una masa calcificada. La vena porta
principal estaba ausente, lo que provocó imágenes transversales para una
evaluación adicional de la causa subyacente. Resonancia magnética nuclear (RMN)
del abdomen ( Figura 3B y 3C), realizado después de la administración de
material de contraste intravenoso, reveló que la arteria hepática estaba
dilatada, la vena porta principal estaba ausente y un gran shunt venoso
conectaba la vena mesentérica superior con la vena ilíaca derecha. La vena
mesentérica superior y la vena esplénica formaban un canal común que
desembocaba en la vena cava inferior. El hígado contenía múltiples lesiones
focales similares a hiperplasia nodular, incluida una masa calcificada en el
lóbulo derecho sin características sugestivas de cáncer.
Figura 3. Estudios de Imagen del Abdomen. Las imágenes
de ultrasonido abdominal sin y con Doppler color (Panel A) muestran una masa
calcificada ecogénica en el lóbulo hepático derecho (flecha); la vena porta
principal está ausente. Imágenes coronales con contraste de resonancia
magnética del abdomen (Paneles B y C) muestran que la vena porta principal está
ausente (Panel B, ovalado) y una derivación venosa grande conecta la vena
mesentérica superior con la vena ilíaca derecha (Panel B, flecha ). Hay
múltiples lesiones hepáticas con captación de un agente hepatobiliar que
sugieren hiperplasia nodular focal (Panel C, flechas).
Diagnóstico radiológico
Ausencia congénita de la vena porta principal con un
shunt portosistémico y lesiones hepáticas similares a hiperplasia nodular focal
asociadas.
Discusión sobre el manejo del hígado
Una derivación portosistémica extrahepática congénita (congenital
extrahepatic portosystemic shunt) (CEPS), también llamada malformación de
Abernethy, provoca la desviación del flujo sanguíneo venoso portal directamente
hacia la circulación sistémica, sin pasar por el hígado. 19-21 Hay dos tipos de
CEPS: tipo 1, en el que no hay flujo sanguíneo portal al hígado, y tipo 2, en
el que solo una parte del flujo sanguíneo portal se desvía hacia la circulación
sistémica. La incidencia estimada de CEPS es de aproximadamente 1 caso en
30.000 a 50.000 nacidos vivos. Un CEPS se asocia con otras malformaciones o
síndromes congénitos en aproximadamente un tercio de los casos. 22La mayoría de
los pacientes con CEPS son asintomáticos, pero el 30 % presenta síntomas,
signos o complicaciones sistémicas. Tales complicaciones pueden incluir
encefalopatía hepática, hipertensión portopulmonar, síndrome hepatopulmonar y
tumores hepáticos. 19
Para pacientes asintomáticos, la observación clínica
es el enfoque de tratamiento preferido. No se ha demostrado que el cierre
profiláctico o preventivo de la derivación sea beneficioso. 22 Sin embargo, se
necesita un tratamiento definitivo para los pacientes con complicaciones. Para
un CEPS tipo 1, el trasplante de hígado solía ser la única opción, dada la
ausencia de drenaje portal al hígado. 21Sin embargo, estudios más recientes han
demostrado que en algunos pacientes con un CEPS tipo 1, la vena porta
intrahepática hipoplásica se puede visualizar mediante una prueba de oclusión
de derivación. En estos pacientes, el cierre de la derivación con abordaje
endovascular o quirúrgico se ha convertido en la opción preferida; Se evita el
trasplante hepático, aunque todavía se considera en pacientes con
hepatocarcinoma, aquellos con hipertensión portopulmonar o aquellos en los que
no es posible el cierre de la derivación. 23 Para un CEPS tipo 2, el cierre de
la derivación es la primera opción.
Discusión sobre el manejo pulmonar
La hipertensión portopulmonar generalmente ocurre en
pacientes con cirrosis, pero puede desarrollarse en pacientes sin cirrosis en
presencia de una derivación portosistémica que permite que la sangre se desvíe
de la circulación hepática. En este caso, un CEPS condujo al desarrollo de
hipertensión portopulmonar. Aunque el mecanismo exacto de la hipertensión
portopulmonar no está claro, se cree que el principal impulsor es un
desequilibrio entre los vasodilatadores y vasoconstrictores pulmonares.
Sin trasplante hepático, los pacientes con
hipertensión portopulmonar tienen mal pronóstico. 24 La terapia médica con
vasodilatadores pulmonares puede mejorar el estado hemodinámico y generalmente
se administra antes del trasplante de hígado para establecer un perfil
hemodinámico aceptable para la cirugía. En general, los mejores resultados se
observan con una combinación de terapia vasodilatadora pulmonar y trasplante de
hígado, y algunos pacientes pueden calificar para los puntos de excepción del
Modelo para enfermedad hepática en etapa terminal. 25,26
Antes del trasplante hepático es fundamental asegurar
un buen control hemodinámico de la hipertensión portopulmonar. La hipertensión
portopulmonar no controlada se asocia con un alto riesgo de muerte
intraoperatoria. En un análisis retrospectivo, la mortalidad fue del 100 %
entre los pacientes con una presión arterial pulmonar media de 50 mm Hg o más
en el momento del trasplante y del 50 % entre los pacientes con una presión
arterial pulmonar media de 35 a 50 mm Hg y una lesión vascular pulmonar.
resistencia de 3.125 unidades de madera o mayor. 27Dado este riesgo, la
evaluación de la hipertensión portopulmonar es una parte esencial de la
evaluación para el trasplante de hígado, y los pacientes con hipertensión
portopulmonar reciben tratamiento médico y deben tener una mejoría hemodinámica
documentada antes de proceder. Los datos para guiar la selección del
tratamiento son limitados porque los pacientes con cirrosis a menudo se excluyen
de los ensayos de medicamentos. La elección del medicamento se basa en la
gravedad de la enfermedad subyacente y el perfil de efectos secundarios. 28
Después del trasplante de hígado, algunos pacientes
con hipertensión portopulmonar tienen una mejoría en el estado hemodinámico y
pueden disminuir o suspender la terapia con vasodilatadores pulmonares. Sin
embargo, muchos pacientes reciben tratamiento a largo plazo. La supervivencia
después de un trasplante de hígado realizado para el tratamiento de la hipertensión
portopulmonar es más baja que la supervivencia después de un trasplante de
hígado realizado por otras indicaciones, y los pacientes que se someten a un
trasplante de hígado por hipertensión portopulmonar se controlan de cerca para
que cualquier hipertensión pulmonar residual pueda tratarse adecuadamente.
29,30
Este paciente inició tratamiento con tadalafil y
ambrisentan. Después de una evaluación de hepatología, se inició una evaluación
para trasplante de hígado. A pesar del tratamiento farmacológico presenta
hipertensión pulmonar residual clínicamente significativa, por lo que se añade
tratamiento con treprostinil inhalado. La resonancia magnética del hígado
sugirió la posibilidad de un carcinoma hepatocelular y se realizó una biopsia
hepática.
Se realizó una biopsia hepática focal para evaluar la
masa en el lóbulo hepático derecho 2,5 años después del diagnóstico de CEPS. La
muestra de biopsia era representativa del hígado de fondo y no se identificó
ninguna masa en el examen histopatológico ( Figura 4A y 4B ). La tinción
tricrómica mostró venas porta ausentes y arterias dilatadas en los espacios
porta. Estos hallazgos confirmaron el diagnóstico de un CEPS. Además, se
destacó el engrosamiento irregular de las placas hepáticas en la tinción con
reticulina.
Figura 4. Muestras de hígado.
La tinción con hematoxilina y eosina y la tinción con
tricrómico de la muestra de biopsia hepática focal (Paneles A y B,
respectivamente) muestran la ausencia de perfiles de la vena porta en varios
espacios porta. La tinción con hematoxilina y eosina del hígado explantado
(Paneles C y D) muestra varias anomalías vasculares, incluida la ausencia de
venas porta en múltiples espacios porta (Panel C, óvalos sólidos), arterias
hiperplásicas (Panel C, óvalo discontinuo) y lóbulos arterializados (Panel C,
flecha). La mayoría de los nódulos en el hígado explantado tienen una cicatriz
central (Panel D). La inmunotinción de glutamina sintetasa (Panel E) muestra
una fuerte expresión en un patrón similar a un mapa en la periferia de un
nódulo de 1,8 cm.
Se tomó la decisión de cambiar el treprostinil
inhalado del paciente por epoprostenol intravenoso en un intento de mejorar su
estado hemodinámico lo más rápido posible y facilitar el trasplante. Se aumentó
la dosis de epoprostenol a una dosis máxima de 26 ng por kilogramo por minuto,
momento en el que el perfil hemodinámico fue aceptable y pudo someterse con
éxito al trasplante hepático.
Discusión patológica
Examen histológico del hígado explantado ( Figura 4C,
4D y 4E) reveló venas porta ausentes o hipoplásicas en la mayoría de los
espacios porta. Los cambios vasculares adicionales observados en el hígado
incluyeron arterias hiperplásicas, lóbulos arterializados, canales linfáticos
portales ectásicos y proliferación arterial. El examen macroscópico del hígado
explantado reveló múltiples nódulos benignos que medían de 0,3 cm a 5,2 cm de
diámetro. La mayoría de los nódulos tenían una cicatriz central, así como una
fuerte expresión de glutamina sintetasa en un patrón similar a un mapa en la
periferia, hallazgos compatibles con hiperplasia nodular focal. En la
inmunotinción de glutamina sintetasa, el parénquima hepático de fondo mostró
una expresión perivenular normal. No se identificaron células malignas en el
hígado explantado. Los hallazgos generales fueron compatibles con un CEPS tipo
1, sin flujo sanguíneo portal al hígado.
Diagnóstico Patológico
Un shunt portosistémico extrahepático congénito (malformación
de Abernethy) e hiperplasia nodular focal.
Seguimiento
Después del trasplante de hígado, al paciente se le
retiró la terapia con epoprostenol y el cateterismo del corazón derecho reveló
la normalización de la resistencia vascular pulmonar. Se interrumpió el
tratamiento con tadalafilo, pero luego se repitió el cateterismo cardíaco
derecho y se observó un aumento de la resistencia vascular pulmonar y de la
presión arterial pulmonar media, por lo que se reinició el tratamiento con
tadalafilo con buenos resultados. Ocho años después del trasplante de hígado,
el paciente sigue tomando tadalafilo y ambristentan y le va bien. Tiene función
ventricular derecha normal en TTE. Tiene un trabajo de tiempo completo y hace
ejercicio de manera rutinaria. El hígado trasplantado continúa teniendo una
función excelente.
Diagnostico final
Ausencia congénita de la vena porta principal con un
shunt portosistémico extrahepático congénito (malformación de Abernethy).
Traducción de: “A
21-Year-Old Man with Progressive Dyspnea”
Bradley A. Maron, M.D., Alison S. Witkin, M.D., David
M. Dudzinski, M.D., J.D., Anuradha S. Shenoy-Bhangle, M.D., Wei Zhang, M.D.,
Ph.D., and Stuti G. Shroff, M.B., B.S., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300906
Referencias
1. Simonneau G, Montani D, Celermajer
DS, et al. Haemodynamic definitions and
updated clinical classification of pulmonary
hypertension. Eur Respir J 2019; 53:
1801913.
2. Maron BA, Hess E, Maddox TM, et al.
Association of borderline pulmonary hypertension
with mortality and hospitalization
in a large patient cohort: insights
from the Veterans Affairs Clinical Assessment,
Reporting, and Tracking Program.
Circulation 2016; 133: 1240-8.
3. Hassoun PM. Pulmonary arterial hypertension.
N Engl J Med 2021; 385: 2361-76.
4. Rothman A, Kulik TJ. Pulmonary hypertension
and asthma in two patients
with congenital heart disease. Am J Dis
Child 1989; 143: 977-9.
5. Brown LM, Chen H, Halpern S, et al.
Delay in recognition of pulmonary arterial
hypertension: factors identified from the
REVEAL Registry. Chest 2011; 140: 19-26.
6. Kovacs G, Olschewski A, Berghold A,
Olschewski H. Pulmonary vascular resistances
during exercise in normal subjects:
a systematic review. Eur Respir J 2012; 39:
319-28.
7. Maron BA, Brittain EL, Hess E, et al.
Pulmonary vascular resistance and clinical
outcomes in patients with pulmonary
hypertension: a retrospective cohort study.
Lancet Respir Med 2020; 8: 873-84.
8. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM,
et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis
and treatment of pulmonary hypertension.
Eur Respir J 2023; 61: 2200879.
9. Oldham WM, Hess E, Waldo SW,
Humbert M, Choudhary G, Maron BA. Integrating
haemodynamics identifies an
extreme pulmonary hypertension phenotype.
Eur Respir J 2021; 58: 2004625.
10. Wang AS, Rosenzweig EB, Takeda K.
A rare childhood case of Behcet’s disease
and chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. J Card Surg 2020; 35: 1669-72.
11. Kreutzer J, Landzberg MJ, Preminger
TJ, et al. Isolated peripheral pulmonary
artery stenoses in the adult. Circulation
1996; 93: 1417-23.
12. Evans JDW, Girerd B, Montani D, et
al. BMPR2 mutations and survival in pulmonary
arterial hypertension: an individual
participant data meta-analysis. Lancet
Respir Med 2016; 4: 129-37.
13. MacLean MMR. The serotonin hypothesis
in pulmonary hypertension revisited:
targets for novel therapies (2017
Grover Conference Series). Pulm Circ 2018;
8: 2045894018759125.
14. Mark EJ, Patalas ED, Chang HT, Evans
RJ, Kessler SC. Fatal pulmonary hypertension
associated with short-term use of
fenfluramine and phentermine. N Engl J
Med 1997; 337: 602-6.
15. Montani D, Bergot E, Günther S, et al.
Pulmonary arterial hypertension in patients
treated by dasatinib. Circulation 2012; 125:
2128-37.
16. Zamanian RT, Hedlin H, Greuenwald
P, et al. Features and outcomes of methamphetamine-
associated pulmonary arterial
hypertension. Am J Respir Crit Care
Med 2018; 197: 788-800.
17. Maron BA, Abman SH, Elliott CG, et
al. Pulmonary arterial hypertension: diagnosis,
treatment, and novel advances. Am J
Respir Crit Care Med 2021; 203: 1472-87.
18. Dudzinski DM, Bhatt DL, Aragam JR,
Maron BA. Explaining unexplained dyspnea:
the ever “holesome” heart. Circulation
2014; 130: 2057-66.
19. Baiges A, Turon F, Simón-Talero M, et
al. Congenital extrahepatic portosystemic
shunts (Abernethy malformation): an international
observational study. Hepatology
2020; 71: 658-69.
20. Abernethy J, Banks J. Account of two
instances of uncommon formation, in the
viscera of the human body. By Mr. John
Abernethy, Assistant Surgeon to St. Bartholomew’s
Hospital. Communicated by
Sir Joseph Banks, Bart. P. R. S. Philos
Trans R Soc Lond 1793; 83: 59-66.
21. Case records of the Massachusetts
General Hospital (Case 31-2004). N Engl J
Med 2004; 351: 1667-75.
22. Guérin F, Franchi Abella S, McLin V,
et al. Congenital portosystemic shunts:
vascular liver diseases: position papers from
the francophone network for vascular liver
diseases, the French Association for the
Study of the Liver (AFEF), and ERN-rare
liver. Clin Res Hepatol Gastroenterol
2020; 44: 452-9.
23. Uchida H, Sakamoto S, Kasahara M,
et al. Longterm outcome of liver transplantation
for congenital extrahepatic
portosystemic shunt. Liver Transpl 2021;
27: 236-47.
24. Swanson KL, Wiesner RH, Nyberg SL,
Rosen CB, Krowka MJ. Survival in portopulmonary
hypertension: Mayo Clinic experience
categorized by treatment subgroups.
Am J Transplant 2008; 8: 2445-53.
25. Aggarwal M, Li M, Bhardwaj A, et al.
Predictors of survival in portopulmonary
hypertension: a 20-year experience. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2022; 34: 449-56.
26. Deroo R, Trépo E, Holvoet T, et al. Vasomodulators
and liver transplantation
for portopulmonary hypertension: evidence
from a systematic review and metaanalysis.
Hepatology 2020; 72: 1701-16.
27. Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY,
Rosen CB, Wiesner RH, Krom RA. Pulmonary
hemodynamics and perioperative
cardiopulmonary-related mortality in patients
with portopulmonary hypertension
undergoing liver transplantation. Liver
Transpl 2000; 6: 443-50.
28. Krowka MJ, Fallon MB, Kawut SM, et
al. International Liver Transplant Society
practice guidelines: diagnosis and management
of hepatopulmonary syndrome
and portopulmonary hypertension. Transplantation
2016; 100: 1440-52.
29. Cartin-Ceba R, Burger C, Swanson K,
et al. Clinical outcomes after liver transplantation
in patients with portopulmonary
hypertension. Transplantation 2021;
105: 2283-90.
30. Huang B, Shi Y, Liu J, et al. The early
outcomes of candidates with portopulmonary
hypertension after liver transplantation.
BMC Gastroenterol 2018; 18: 79.
