viernes, 2 de noviembre de 2018

VÁLVULA AÓRTICA CUADRICÚSPIDE. VIDEO DE ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO


Fecha de Ingreso:  30/10/2018                                  Fecha de egreso: 02/11/2018
Motivo de la Consulta: Cirugía programada para recambio valvular aórtico por insuficiencia Aortica sintomática para disnea   
Factores de riesgo cardiovascular:
Hipertensión arterial.

Antecedentes cardiovasculares: Trombosis venosa profunda en junio de 2008 y octubre de 2017.

Antecedentes clinicos-quirurgicos:
Apendicectomía,
Colecistectomía,
Hipotiroidismo.

Medicación habitual:
Enalapril 5mg/día,
Espironolactona 25mg/día,
Levotiroxina 50mg/día,
hidrosmina(suspendido hace 15 días),
Aspirina 100mg/día(suspendido hace 7 días)

Enfermedad Actual:
Paciente femenina de 63 años de edad con factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares previamente descriptos refiere disnea de clase funcional II  de 8 años de evolución que progresa a clase funcional III en el último año, en seguimiento por consultorio externo de cardiología se realiza ecocardiograma (16/01/18) que  informa válvula aortica: válvula bicúspide con insuficiencia de grado severo. Válvula mitral: Insuficiencia moderada. Dilatación de cavidades derechas. Hipertrofia ventricular izquierda excéntrica. Función sistólica conservada.
Se realiza  ecocardiograma transesofagico(14/03/18) que informa: Válvula aortica impresiona tetracuspide, con apertura conservada e insuficiencia moderada. Ingresa de forma programada para resolucion quirúrgica.

Datos de ingreso y electrocardiograma
Ingresó con presión arterial 114/56 mmHg  y frecuencia 62 latidos por minuto

Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 62 lpm P: 80 mseg PR: 160mseg QTM: 400mseg QTC: 407mseg Eje:+15ºT(-):V1-V6 AVL sin signos isquémicos agudos. Sin cambios con respecto a electrocardiograma previos.

Laboratorio: :Hto:38.7%, Hb:12.8g/dl, GB:6140 /ul, Plaq:203000/ul, TP:96%, KPTT:29seg RIN:1.02, Na:141meql, K:4.5meq/l, Cl:103meq/l, Glu:116mg/dl Urea:42mg/dl, Creatinina:0.9mg/dl, BT:0.31mg/dl, BD:0.25mg/dl, FAL:106UI/L, TGO:45UI/l, TGP27:UI/l, BNP:650.9pg/ml, tro us:<0 .02ng="" dl="" o:p="">

Estudios previos:
Ecocardiograma  (16/01/2018): VI: 64/45 SIV: 12.4 PP: 12.4 FEY: 55% FAC: 30%.Dilatacion de cavidades izquierdas. Hipertrofia excéntrica. Función sistólica conservada. Motilidad en reposo normal. Válvula aortica bicúspide.

Ecocardiograma transesofagico (14/03/18): VI: 58/40.9 SIV: 11.5 PP: 10.2 FAC: 29% FEY: 56% Válvula aortica impresiona tetracuspide, con apertura conservada e insuficiencia moderada.

Cinecoronariografia: Sin lesiones angiograficas significativas.

Ecocardiograma miembros inferiores  (19/10/17):
Sistema derecho: Sistema venoso profundo: Sin particularidades. Sistema venoso superficial: Safena interna: en su cayado presenta calibre de 7.5 mm de diámetro y características normales, con signos de reflujo, presenta en su salida a muslo material ecogenico en su interior, que no permite maniobras de compresión y presenta colateral superficial en Tercio distal de muslo, que presenta material ecogenico en su interior, maniobras de compresión parciales.safenea externa: sin particularidades. Sistema venoso de Perforantes: En pierna, región interna.perforantes de Boyd, Shermann y Cockett dilatadas, con colaterales varicosas, una de ellas presenta material ecogenico en su interior.
Sistema izquierdo: Sistema venoso profundo: sin particularidades. Sistema venoso superficial: sin particularidades. Sistema venoso de perforantes: En pierna, región interna, Perforantes de Boyd, Shermann y Cockett dilatadadas, con colaterales varicosas una de ellas presenta material ecogenico en su interior.

Ecografía completa de abdomen,hepatobiliopancreatica (07/08/18): dentro de los parámetros normales. Aorta ateromatomatosa de calibre conservado (20mmx19mm)

Ecografía transesofagica(17/10/18):VI:64/41 SIV:11 PP:11 FAC 36% FEY:64% AI: 45 AO:35 AD:19 VD:38Dilatacion severa del Ventrículo izquierdo(36,7 mm/m2) con hipertrofia excentrica. Motilidad global y segmentaria conservada. FSVI conservada. Función diastólica con patrón de llenado: relajación prolongada. Dilatación leve de la aurícula izquierda: Área 23,5cm2.Orejuela izquierda sin evidencias de trombos en su interior. Cavidades derechas levemente dilatadas, con FSVD conservada: TAPSE 21mm. Válvula Aortica cuadricuspide, con cierre incompleto que genera Insuficiencia Aortica Severa, con PHT de 228 mseg ancho del jet color/tsvi: 65%; FHDR en aorta torácica positivo y en aorta abdominal positivo de intensidad débil. Velocidades y gradientes transvalvulares elevados (Vel pico: 2.3mseg Gmax: 21.3 m/seg Gmedio: 2.7m/seg) Área valvular Aortica por planimetría: 3.99cm2. Fibroesclerosis del anillo de las Valvas mitrales con movilidad conservada. Diámetro del anillo: 34,1mm Insuficiencia mitral leve, central.Insuficiencia Tricuspidea leve, central, la cual permite estimar la PSAP en 45mmhg: Hipertensión Pulmonar leve. Insuficiencia pulmonar mínima. Septum interauricular sin solución de continuidad ni evidencias de shunt por D. color. No se observa derrame pericardico. VCI levemente dilatada (22,1mm) con colapso inspiratorio mayor del 50%(8,5mm) Aorta ascendente y cayado aórtico nos se observan imágenes patológicas.

Evolución:
Paciente femenina de 63 años de edad refiere disnea de clase funcional II  de 8 años de evolución que progresa a clase funcional III , se realiza ecocardiograma transesofagico(14/03/18) que informa: Válvula aortica impresiona tetracuspide, con apertura conservada e insuficiencia moderada. Ingresa de forma programada para resolución quirúrgica.
El día 30/10 se realiza tricuspidizacion de válvulas entre senos coronarios izquierdos, liberando rafe entre ambos, se reseca borde libre de valvas no coronarianas , anillo aórtico 22 mm no dilatado , con circulación extracorpórea de  50  minutos y tiempo de clampeo de 32  min.
Ingresa de quirófano en extubada, con cánula nasal, evolucionando sin requerimiento de drogas inotrópicas, ni vasoactivas.
El día 01/11 se retiran drenajes mediastinico con un debito total de 370  ml sin complicaciones, herida quirúrgica sin evidencia de sangrado ni flogosis.
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Se realiza Ecocardiograma control:

Se titula medicación con adecuada respuesta, se moviliza por sala sin intercurrencias.
En el día de la fecha se decide alta institucional y control por consultorios externos de cardiología y  cirugía cardiovascular.

ECG de egreso:. Ritmo sinusal, FC: 90 lpm  P80 ms, PR160 ms, QRS 80 ms, QT 400 ms, eje 45, Q: DII – DIII, T (-) V3-V6 STT normonivelado sin cambios isquémicos agudos

Laboratorio de egreso: Hto:32 %, Hb: 10.8 g/dl, GB:9.400 /ul, Plaquetas: 133.000/ul, TP:83%, KPTT:32 seg RIN:1.11, Na:140meql, K: 3.8  meq/l, Cl:102  meq/l, Glu:115mg/dl Urea: 34 mg/dl, Creatinina:0.75 mg/dl.

Tratamiento de egreso:

  • Aspirina 100 mg  VO 12:00
  • Enalapril 5mg/día
  • Levotiroxina 50mg vo ayuno
  • Omeprazol 20 mg 
  • Control por consultorio de cardiología y cirugía cardiovascular. 


Diagnóstico/s de egreso:
  - Tricuspidizacion de válvulas entre senos coronarios izquierdos, liberando rafe entre ambos, se reseca borde libre de valvas no coronarianas, anillo aórtico 22 mm no dilatado, con circulación extracorpórea de  50  minutos y tiempo de Clampeo de 32  min.







Ecocardiograma  transesofágico que muestra válvula aórtica cuadricúspide




Imagenes de la cirugía del paciente  

La válvula aórtica cuadricúspide (VAQ) es una afección congénita cardiaca rara. Estudios sistémicos de autopsias estiman una incidencia del 0,008%, mientras que otras revisiones más recientes de imágenes ecocardiográficas señalan una incidencia del 0,043%. La VAQ se encuentra presente entre el 0,55-1,46% de los pacientes que se someten a una cirugía valvular aórtica. La ecocardiografía transtorácica (ETT) en 2D y la ecocardiografía transesofágica (ETE) son las pruebas de imagen gold standard para mostrar este tipo de anormalidad. Recientemente, con la introducción de la ETT en 3D, se permite la obtención de imágenes que dan una aproximación bastante certera de la realidad. La VAQ suele asociarse a otras anomalías congénitas, entre las cuales, las más frecuentes, son las anomalías coronarias, presentes hasta en un 10% de los casos. Debido a ello, es necesario un estudio preoperatorio completo para el mejor planteamiento de la cirugía y evitar posibles complicaciones.










Gentileza 
Dr Maximiliano Barraza 
Médico Residente de Cardiología
Hospital César Milstein (Ex Francés)
CABA
Buenos Aires 
Argentina