Immune Interference
En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Un hombre de 62 años ingresó en el
hospital por malestar general, anorexia, erupción cutánea y linfadenopatía
difusa. La fatiga y la anorexia habían comenzado seis meses antes. Cuatro meses
antes del ingreso, desarrolló una erupción pruriginosa en la espalda que,
durante los días siguientes, se extendió al abdomen, los brazos y las piernas.
La erupción no remitió con glucocorticoides tópicos, antihistamínicos ni
antibióticos (cefalosporina seguida de fluoroquinolona). Un mes antes del
ingreso, completó un ciclo de antibióticos y se le realizó una biopsia de
ganglio linfático cervical en otro hospital. La muestra mostró tejido de
granulación con infiltración de linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos y
una pequeña población de células T atípicas, pero el resultado fue inconcluso.
No se realizaron estudios microbiológicos en la muestra.
Ponente
La linfadenopatía difusa suele ser causada por
infección, autoinmunidad o cáncer. Las infecciones virales agudas, como el
virus de Epstein-Barr (VEB) y el citomegalovirus (CMV), rara vez persisten
durante meses, a menos que el paciente esté inmunocomprometido. Otras
infecciones, como la tuberculosis, las infecciones por hongos, la sífilis y la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tienen más
probabilidades de causar linfadenopatía crónica. Entre los cánceres, los
linfomas son los que con mayor frecuencia causan linfadenopatía difusa. Las
afecciones autoinmunes o inflamatorias asociadas con la linfadenopatía difusa
incluyen el lupus eritematoso sistémico y la sarcoidosis. Una erupción cutánea
prominente y la linfadenopatía difusa también generan preocupación por la
sífilis, la infección por VIH y los cánceres hematológicos, como la
leucemia-linfoma de células T del adulto mediada por el virus linfotrópico T
humano tipo 1 (HTLV-1) y los linfomas de células T, como la micosis fungoide o
el síndrome de Sézary.
Evolución
El paciente había perdido 11 kg en los
últimos 6 meses. No presentaba fiebre, sudores nocturnos ni tos. Su historial
médico solo destacaba por haber padecido la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19) un año antes. No tomaba ningún medicamento ni suplemento herbal.
Había fumado un paquete de cigarrillos al día durante 42 años y bebía 355 ml de
cerveza dos veces por semana. Era oficinista y le gustaba la jardinería. Nació
en Kyushu, la más meridional de las cuatro islas principales de Japón, y
posteriormente residió cerca de Tokio.
Ponente
Una infección previa por COVID-19 puede provocar una
activación inmunitaria persistente y grave que abarca desde el COVID prolongado
hasta el síndrome inflamatorio multisistémico (SIM), más específico, que puede
causar linfadenopatía. Sin embargo, el SIM es más frecuente en niños y
adolescentes que en adultos, generalmente se desarrolla dentro de las 6 semanas
posteriores a la infección y suele manifestarse con fiebre persistente y otros
signos o síntomas (por ejemplo, afectación cardiovascular) que no están
presentes en este paciente.
Su historial de tabaquismo plantea la posibilidad de
carcinoma metastásico (p. ej., cáncer de pulmón o de riñón). La jardinería
implica la exposición a organismos presentes en el suelo que pueden causar
linfadenopatía crónica, como Aspergillus, Sporothrix y micobacterias. El HTLV-1
es endémico en Kyushu; las células T atípicas podrían ser un signo de linfoma
asociado al HTLV, aunque también podrían ser reactivas en el contexto de una
infección o una enfermedad autoinmune.
Enolución
Parecía fatigado. La temperatura axilar
era de 36,8 °C, el pulso de 108 latidos por minuto, la presión arterial de
112/66 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 95 % mientras respiraba aire ambiente. Se observaron
múltiples ganglios linfáticos sensibles, cada uno de entre 1,0 y 1,5 cm de
diámetro, bilateralmente en las regiones cervical, axilar e inguinal. Los
exámenes cardiopulmonar y abdominal fueron normales; no había
hepatoesplenomegalia. Presentaba pápulas y pústulas eritematosas en el tronco,
brazos y piernas, incluidas las palmas y las plantas ( Figura 1 ).
Figura 1. Cambios
en la piel.
La imagen A muestra pápulas y pústulas eritematosas en
la parte inferior del abdomen y en el lado derecho de la cintura. La imagen B
muestra pústulas (flechas) y costras en la palma de la mano derecha.
El recuento de glóbulos blancos fue de 30.800 por microlitro, con un 83% de neutrófilos, un 6% de linfocitos, un 3% de monocitos y un 5% de eosinófilos. El nivel de hemoglobina fue de 9,7 g por decilitro con un recuento de plaquetas de 676.000 por microlitro. La velocidad de sedimentación globular fue de 117 mm por hora (valor de referencia, <10). El nivel de proteína C reactiva (PCR) fue de 11,3 mg por decilitro (valor de referencia, <0,14). El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 30 U por litro (rango de referencia, 13 a 30), el nivel de alanina aminotransferasa fue de 44 U por litro (rango de referencia, 10 a 42) y el nivel de lactato deshidrogenasa fue de 190 U por litro (rango de referencia, 124 a 222). Estos resultados fueron similares a los obtenidos un mes antes en las instalaciones externas.
Los niveles de IgG, IgM e IgA fueron
normales. La prueba de anticuerpos antinucleares fue negativa, al igual que la
prueba de reagina plasmática rápida y los anticuerpos séricos contra el VIH. El
recuento de células T CD4+ fue de 1197 por microlitro (rango de referencia, 344
a 1290). Las pruebas de ADN de EBV en células mononucleares de sangre
periférica y antigenemia de CMV fueron negativas. La prueba de anticuerpos
anti-HTLV-1 fue negativa. El ensayo de liberación de interferón-γ T-SPOT.TB
(T-SPOT) fue negativo. Las tinciones de bacilos ácido-resistentes del esputo
fueron negativas. Dos series de hemocultivos fueron estériles. Una radiografía
de tórax fue normal.
Ponente
El tamaño, la sensibilidad y la distribución de la
linfadenopatía son menos característicos del cáncer y más compatibles con una
infección, aunque el valor discriminatorio de estos criterios es limitado. Las
erupciones pustulosas agrupadas diseminadas pueden deberse a virus (p. ej.,
herpes simple diseminado), bacterias (p. ej., gonococcemia), hongos o
micobacterias. Entre las enfermedades autoinmunes, el síndrome de Behçet y la
psoriasis son particularmente propensos a la formación de pústulas. Las
reacciones a fármacos también pueden provocar reacciones pustulosas, como la
pustulosis exantemática generalizada aguda, aunque las pústulas suelen estar
distribuidas uniformemente y desaparecen tras la suspensión del fármaco. La
duración de la erupción durante 4 meses, su aparición antes de la exposición a
antibióticos y los síntomas sistémicos en conjunto hacen que la causa
infecciosa de la erupción pustulosa sea la más probable.
La leucocitosis, la neutrofilia, la anemia, la
trombocitosis y la elevación de la PCR son indicativas de inflamación. Las
pruebas microbiológicas descartan algunas infecciones crónicas comunes. El
resultado negativo de la prueba de liberación de interferón-γ y de la tinción
para bacilos ácido-alcohol resistentes reduce la probabilidad de tuberculosis.
Los hemocultivos negativos disminuyen la probabilidad de endocarditis
infecciosa, pero deben interpretarse en el contexto de un tratamiento
antibiótico reciente.
Evolución
La tomografía computarizada (TC) con
contraste mostró linfadenopatía difusa, con un ganglio linfático cervical
izquierdo con necrosis interna. La tomografía por emisión de positrones de
cuerpo entero reveló ganglios linfáticos hipermetabólicos en las regiones
cervical, supraclavicular, axilar, intratorácica, mediastínica, periaórtica y
mesentérica ( Figura 2 y Fig. S1. Una biopsia por escisión de un
ganglio linfático supraclavicular izquierdo reveló reemplazo del folículo
linfático por linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos, junto con una
pequeña población de células plasmáticas atípicas (Fig. S2). No había
granulomas. La citometría de flujo y la inmunotinción no sugirieron linfoma,
enfermedad de Castleman o enfermedad relacionada con IgG4. La tinción de
Ziehl-Neelsen y Giemsa no mostró microorganismos.
Figura 2. Tomografía
por emisión de positrones (PET) de cuerpo entero.
La tomografía por emisión de positrones (PET) de
cuerpo entero reveló ganglios linfáticos hipermetabólicos en las regiones
cervical (Panel A), supraclavicular (Panel B), axilar, intratorácica,
periaórtica y mesentérica. La flecha en el Panel B indica un ganglio linfático
biopsiado.
Figura S1: Tomografía por Emisión de Positrones (PET)
de cuerpo entero.
La PET de cuerpo entero mostró ganglios linfáticos
hipermetabólicos en las regiones cervical, supraclavicular, axilar,
intratorácica (Panel A; la flecha y la punta de flecha indican un ganglio
linfático axilar izquierdo y uno intratorácico, respectivamente), periaórtica y
mesentérica (Panel B).
Figura S2: Figura S2. Histopatología de las muestras
de biopsia.
Ganglio linfático supraclavicular: La tinción con
hematoxilina y eosina mostró reemplazo de laarquitectura folicular normal por
un infiltrado inflamatorio denso y mixto compuesto por linfocitosde tamaño
pequeño a mediano, células plasmáticas y neutrófilos (Panel A, con un aumento
de 400). Un subconjunto de las células plasmáticas exhibía un ligero agrandamiento
nuclear. La tinción de Ziehl-Neelsen no reveló organismos (Panel B, con un
aumento de 400). La inmunotinción para CD138 reveló numerosas células
plasmáticas, con una proporción de cadenas ligeras kappa a lambda de
aproximadamente 2:1, lo que indica ausencia de restricción de cadenas ligeras y
argumenta en contra de una lesión neoplásica (Panel C, con un aumento de 400).
Piel abdominal: La tinción con hematoxilina y eosina mostró formación de una
pústula intraepidérmica llena de abundantes neutrófilos. Un infiltrado
inflamatorio denso y mixto compuesto por neutrófilos y linfocitos sin atipia
estaba presente tanto en distribuciones perivasculares como intersticiales a lo
largo de toda la dermis superficial (Panel D, con un aumento de 200).
Una biopsia de piel abdominal reveló
dermatitis pustulosa epidérmica (infiltrado neutrofílico con espongiosis). No
se identificaron células atípicas. Los cultivos de las muestras de biopsia no
mostraron crecimiento bacteriano ni fúngico.
Ponente
La biopsia del ganglio linfático muestra hallazgos
compatibles con inflamación (ahora con células plasmáticas atípicas en lugar de
linfocitos T atípicos), pero no es diagnóstica. Esta biopsia por escisión
permite descartar con mayor certeza afecciones granulomatosas y cáncer. El infiltrado
neutrofílico apoya la infección; la probabilidad de una infección bacteriana es
baja debido a la duración de la enfermedad, la falta de respuesta a los
antibióticos y los cultivos de tejido y sangre estériles. Estos hallazgos
plantean la posibilidad de infecciones más indolentes, como micobacterias u
hongos. Una tinción ácido-resistente negativa no descarta la infección por
micobacterias debido a su baja sensibilidad.
Evolución
Tras 6 días, se detectaron bacilos
ácido-resistentes en el hemocultivo de micobacterias, que posteriormente se
identificaron como Mycobacterium abscessus . En el cultivo de
una biopsia del ganglio linfático axilar izquierdo, se observó crecimiento
de M. abscessus . Un segundo ensayo de liberación de
interferón-γ, QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT), resultó indeterminado debido a la
falta de respuesta en el tubo de mitógeno (un control positivo que confirma que
el sistema inmunitario del paciente es capaz de generar una respuesta de
interferón-γ).
Ponente
La inflamación sistémica, los hallazgos radiológicos y
las manifestaciones cutáneas se explican por una infección por M.
abscessus . Este microorganismo se encuentra en el
agua y el suelo, por lo que es posible que el paciente se haya expuesto
mientras trabajaba en el jardín. Su predisposición a una infección
micobacteriana extrapulmonar grave requiere explicación.La enfermedad
micobacteriana diseminada suele presentarse en el contexto de una
inmunodeficiencia marcada, como la infección avanzada por VIH, las
inmunodeficiencias primarias (p. ej., defectos en el eje
interleucina-12-interferón-γ) o las terapias inmunosupresoras (p. ej.,
glucocorticoides). Los resultados de la prueba QFT apuntan a otra causa de
inmunodeficiencia: autoanticuerpos contra el interferón-γ.
Se espera que el control sea positivo en ambos ensayos
de liberación de interferón-γ: T-SPOT y QFT. Sin embargo, cada ensayo muestra
la presencia de una respuesta adecuada de interferón-γ a la estimulación con
antígenos específicos de la tuberculosis de maneras diferentes: QFT cuantifica
el interferón-γ total secretado, mientras que T-SPOT mide el número de
linfocitos productores de interferón-γ. Por lo tanto, la discrepancia observada
entre los controles positivos de QFT y T-SPOT sugiere la presencia de una
sustancia interferente, concretamente, autoanticuerpos neutralizantes contra el
interferón-γ.
Evolución
Se detectaron autoanticuerpos
neutralizantes contra el interferón-γ con un título de 768 unidades de ensayo
inmunoenzimático (ELISA) (UE) (rango de referencia: 5 a 50; 1 UE = 1,0 μg por
mililitro) en una dilución de suero de 1:1000. Se diagnosticó síndrome de
autoanticuerpos anti-interferón-γ.
Ponente
La presencia de autoanticuerpos anti-interferón-γ
explica la susceptibilidad de este paciente a la infección micobacteriana
diseminada, ya que estos autoanticuerpos neutralizantes alteran una vía clave
en la respuesta inmunitaria a los patógenos intracelulares. Al bloquear la
activación de los macrófagos mediada por el interferón-γ y la posterior
señalización de la interleucina-12, el defecto compromete específicamente el
control de organismos como las micobacterias y la salmonela, mientras que las
defensas contra la mayoría de las bacterias y virus extracelulares permanecen
prácticamente intactas.
Evolución
Tras cuatro semanas de tratamiento
antibiótico intravenoso (azitromicina, amikacina e imipenem), la erupción
cutánea y la linfadenopatía remitieron. Tras realizar pruebas de sensibilidad,
se cambió el tratamiento a azitromicina y sitafloxacino por vía oral.
Un mes después, reaparecieron la erupción
y la linfadenopatía ( Figura 3 ). El paciente estaba afebril y los
cultivos de micobacterias en sangre y piel resultaron negativos. En los
cultivos de un ganglio linfático axilar izquierdo se aisló M. abscessus con
una concentración mínima inhibitoria (CMI) de macrólidos cuatro veces mayor que
la de la cepa original. Tras la administración de imipenem, tigeciclina y
claritromicina, la erupción remitió y la linfadenopatía disminuyó.
Figura 3. Cambios
en la piel en el segundo ingreso.
Se observó pustulosis exantemática en las palmas.
Ponente
El fracaso de un tratamiento antimicrobiano prolongado
para resolver una infección sugiere la posibilidad de un diagnóstico inicial
erróneo, una nueva enfermedad concomitante, una administración inadecuada de
los antimicrobianos, un control insuficiente del foco infeccioso o el
desarrollo de resistencia antimicrobiana. Esto último es lo más probable, dado
el aumento de la CMI de macrólidos y la mejoría clínica con el nuevo régimen.
Evolucion
La tomografía computarizada de vigilancia
realizada cuatro semanas después mostró regresión de la linfadenopatía, pero
múltiples lesiones hepáticas nuevas. La tomografía computarizada realizada dos
semanas después de la tomografía computarizada de vigilancia inicial reveló un
mayor agrandamiento de estas lesiones hepáticas (Fig. S3), a pesar de una mayor
reducción de la linfadenopatía y de la erupción cutánea, así como un aumento
del nivel de energía. Una biopsia hepática mostró necrosis y cúmulos de células
epitelioides sugestivos de granulomas (Fig. S4). Los cultivos de la muestra
fueron negativos.
Figura S3. Tomografías computarizadas del abdomen. El Panel A mostró múltiples lesiones hepáticas de baja densidad (flechas). La resolución de estas lesiones se observó dos meses después (Panel B).
Figura S4. Histopatología de la muestra de
biopsia hepática.
La tinción con hematoxilina y eosina
mostró necrosis con grupos de células epitelioides sugestivas de granulomas
(Panel A, con un aumento de 200). Se observó infiltración de eosinófilos, junto
con linfocitos sin atipia. La tinción de Ziehl-Neelsen no reveló organismos
(Panel B, con un aumento de 400).
Ponente
Las nuevas masas hepáticas podrían reflejar una
infección recurrente por M. abscessus (o un nuevo patógeno),
pero esto es improbable dada la ausencia de fiebre y la mejoría clínica. El
cultivo de tejido estéril también descarta la infección, aunque los
antimicrobianos previos podrían haber reducido el rendimiento del cultivo. Un
nuevo cáncer metastásico es improbable dos meses después de las pruebas de
imagen y las biopsias que no mostraron un cáncer primario.
Otra consideración es la reacción paradójica, es
decir, un empeoramiento clínico o radiológico tras el inicio del tratamiento
antimicrobiano. Esto suele ocurrir cuando la recuperación inmunitaria (por
ejemplo, el tratamiento de la infección por VIH) desencadena una respuesta
inflamatoria a los antígenos micobacterianos residuales. El mismo fenómeno
puede producirse cuando una mayor exposición a antígenos micobacterianos, como
consecuencia de un tratamiento antimicrobiano eficaz, desencadena una respuesta
inflamatoria localizada (a veces en focos de infección previamente no detectados).
Se diagnosticó una reacción paradójica al
tratamiento antimicrobiano. Se continuó con el tratamiento antimicrobiano sin
administrar glucocorticoides. Tras seis semanas de terapia intravenosa, se
cambió a tratamiento oral con claritromicina, sitafloxacino y clofazimina. A
los dos meses de seguimiento, las lesiones hepáticas habían remitido, el
paciente había aumentado dos kilos de peso y se había reincorporado al trabajo.
Comentario
Este paciente presentó erupción cutánea,
linfadenopatía y pérdida de peso. La detección de M. abscessus, con
evidencia de enfermedad diseminada, planteó la cuestión de qué lo hacía
susceptible a una infección típicamente oportunista. La discrepancia entre los
resultados positivos de dos ensayos diferentes de liberación de interferón-γ
llevó a realizar pruebas para detectar autoanticuerpos neutralizantes contra el
interferón-γ y al diagnóstico de síndrome de autoanticuerpos anti-interferón-γ.
Todos los ensayos de liberación de interferón-γ
utilizan un tubo de control positivo que confirma que el sistema inmunitario
del paciente es capaz de generar una respuesta de interferón-γ. El ensayo QFT
cuantifica el interferón-γ secretado total, mientras que el ensayo T-SPOT mide
los linfocitos productores de interferón-γ. Los autoanticuerpos neutralizantes
contra el interferón-γ pueden afectar la detección de los niveles de
interferón-γ en QFT, pero no el recuento de linfocitos en T-SPOT. 1 Por
consiguiente, en pacientes con síndrome de autoanticuerpos anti-interferón-γ,
solo el tubo de control positivo en QFT no muestra respuesta.
Las micobacterias no tuberculosas suelen causar
neumonía y linfadenitis, y con menos frecuencia se manifiestan como infecciones
de la piel y los tejidos blandos, las estructuras osteoarticulares o los
catéteres intravasculares. El complejo M. abscessus es la
especie más frecuentemente aislada entre las micobacterias de crecimiento
rápido, que característicamente forman colonias en cultivo en un plazo de 7
días.² La enfermedad diseminada por M. abscessus se manifiesta con
fiebre, pérdida de peso, linfadenopatía y lesiones cutáneas. Los granulomas se
observan con frecuencia en el análisis histopatológico , pero
pueden estar ausentes en ciertas inmunodeficiencias.³ Dado que la tuberculosis,
las infecciones fúngicas, las enfermedades autoinmunes y el linfoma pueden
manifestarse de forma similar, los cultivos específicos para micobacterias son
esenciales para el diagnóstico.
Los principales factores de riesgo para la infección
diseminada por micobacterias no tuberculosas en adultos incluyen la infección
avanzada por VIH, la leucemia de células pilosas, la linfocitopenia CD4
idiopática y la terapia inmunosupresora. 2,4,5 Las
defensas del huésped contra las micobacterias dependen de la inmunidad celular,
que involucra a las células T y las células asesinas naturales (NK). Al
reconocer los componentes del patógeno, los macrófagos y las células dendríticas
producen interleucina-12, que posteriormente induce la producción de
interferón-γ por las células T y las células NK. El interferón-γ activa los
macrófagos para eliminar los patógenos intracelulares ( Figura 4 ).⁶ Por
lo tanto, también deben considerarse los defectos hereditarios en la vía de
interleucina -interferón-γ en pacientes con infecciones diseminadas por
micobacterias no tuberculosas. En adultos, la alteración adquirida más común de
esta vía es la aparición de autoanticuerpos anti-interferón-γ, que neutralizan
el interferón-γ.⁷
Figura 4. Mecanismo de
defensa celular contra las micobacterias.
Tras el reconocimiento e internalización
de micobacterias no tuberculosas, los macrófagos y las células dendríticas forman
un fagosoma y producen interleucina-12. Posteriormente, la interleucina-12
induce la producción de interferón-γ por parte de las células T y las células
asesinas naturales (NK). El interferón-γ activa los macrófagos, promoviendo la
fusión de los fagosomas con los lisosomas para formar fagolisosomas, lo que les
permite eliminar y degradar el patógeno. Los autoanticuerpos anti-interferón-γ
neutralizan la actividad del interferón-γ, interrumpiendo así el eje
interleucina-12-interferón-γ.
Mecanismo de defensa celular contra las micobacterias.
El síndrome de autoanticuerpos anti-interferón-γ se
presenta predominantemente en personas de ascendencia del sudeste asiático o
del este de Asia y se asocia con alelos HLA de clase II específicos, en
particular HLA-DRB1*16:02 y DQB1*05:02. 8-10 En
estudios realizados en Tailandia y Taiwán, se detectaron autoanticuerpos
anti-interferón-γ en el 81 al 98 % de los adultos sin infección por VIH, cáncer
u otras inmunodeficiencias conocidas que presentaban infección diseminada por
micobacterias no tuberculosas. 7,11 Las personas
con estos autoanticuerpos neutralizantes también son susceptibles a la
reactivación de salmonela, burkholderia, histoplasma, cryptococcus,
talaromyces, citomegalovirus y herpes zóster. 3,6 Los
informes y series de casos han descrito reducciones en los títulos de
autoanticuerpos con el uso de rituximab o ciclofosfamida en personas con
síndrome de autoanticuerpos anti-interferón-γ, 8,12,13 pero
faltan ensayos aleatorios que establezcan su eficacia para reducir la
frecuencia o la gravedad de las infecciones asociadas.
El desarrollo de nuevas lesiones hepáticas en este
paciente tras un tratamiento antibiótico revisado, en el contexto de una
mejoría general de su estado clínico y cultivos de biopsia hepática negativos,
condujo al diagnóstico de una reacción paradójica. Se cree que las reacciones paradójicas
en las infecciones por micobacterias se deben a una respuesta inmunitaria de
hipersensibilidad a los antígenos liberados por las micobacterias muertas y
suelen producirse entre las 3 y las 22 semanas posteriores al inicio del
tratamiento. 14
Las reacciones paradójicas suelen aparecer o
intensificarse durante la reconstitución inmunitaria en pacientes
inmunocomprometidos, pero también pueden ocurrir en personas inmunocompetentes.
Este paciente presentaba una respuesta reducida al interferón-γ, pero una
inmunidad celular intacta, incluyendo linfocitos T CD4+, capaces de reaccionar
al aumento de antígenos micobacterianos. Antes de diagnosticar una reacción paradójica,
debe descartarse el fracaso del tratamiento, incluyendo la resistencia a los
fármacos. La mejoría clínica suele producirse con solo la observación. En
pacientes con síntomas graves, se pueden considerar glucocorticoides o
antagonistas del factor de necrosis tumoral α. 14,15
Este caso ilustra cómo el descubrimiento de una
infección específica (en este caso, M. abscessus en un
paciente sin inmunosupresión conocida) puede indicar un síndrome de
inmunodeficiencia concreto (en este caso, el síndrome de autoanticuerpos
anti-interferón-γ). También pone de manifiesto que el empeoramiento clínico
durante el tratamiento no implica necesariamente un fracaso terapéutico, sino
que puede indicar una reacción paradójica, reflejo de la interacción dinámica
entre las micobacterias y el sistema inmunitario. Estas dos manifestaciones
ilustran tanto la interferencia con el sistema inmunitario como su respuesta
excesiva.
Traducción de
Immune Interference
Authors: Masami Matsumura, M.D. https://orcid.org/0000-0003-3365-6690,
Naoki Kanda, M.D., Ph.D., Shuji Hatakeyama, M.D., Ph.D., and Gurpreet Dhaliwal,
M.D.Author Info & Affiliations
Published May 6, 2026
N Engl J Med 2026;394:1847-1853
DOI: 10.1056/NEJMcps2511351
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2511351
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