Imagen de Herpes Simplex labial

 

Una colega de CABA Argentina envió esta imagen con el siguiente texto:

Hola Doc. Le mando esta imagen de un paciente con herpes simplex labial porque me pareció de muy buena calidad para compartir con el grupo del Rincón

Anónimo como siempre Doc.

Casos Clínicos: Mujer de 46 años con pustulosis aguda perioral

 

La Dra Emma Callaghan de Hamilton, Ontario, Canadá envió a un foro estas imágenes con el siguiente texto:

Mujer de 46 años, Ontario. Inicio agudo de hinchazón perioral leve, eritema, entumecimiento y sensación de ardor tras contacto/posible mordedura/picadura de un insecto en la mandíbula izquierda. Refiere sentir algo en la mandíbula y al limpiarlo, notó que la piel se desprendió inmediatamente, seguido de supuración. Sin prurito, fiebre ni dolor de garganta/lengua/labios. Desarrollo casi inmediato de pustulosis. Las fotos muestran la progresión en 72 horas. Inicialmente se le recetó crema tópica de cetirizina e hidrocortisona al 1%. La hidrocortisona parece agravar el eritema, por lo que ahora usa abundante crema hidratante (Cerave). El entumecimiento y el ardor desaparecieron en 48 horas. Solo toma candesartan desde hace más de 5 años. La hipertensión es su única condición médica. No ha usado cosméticos nuevos, ni ha estado expuesta a alimentos o alérgenos conocidos. ¿Alguna idea sobre el diagnóstico y el tratamiento recomendado? ¿Es probable que esto deje hiperpigmentación y, de ser así, cómo prevenirla? ¡Cualquier comentario es bienvenido!

 

 

Opinión: Efectivamente lo que presenta es una dermatosis pustular aguda en la región centrofacial baja, específicamente perioral y sobre todo en la región mentoniana. Las pustulosis pueden tener diversas etiologías, y se las suele dividir en infecciosas (bacterianas, parasitarias, fúngicas y virales), no infecciosas o estériles (psoriasis pustular, dermatosis neutrofílicas, pustulosis eosinofílicas, pustulosis inducidas por fármacos (una larga lista), y las pustulosis por contacto irritativo severa, dermatitis tóxica por Paederus, escarabajos u orugas urticantes, y por último algunas reacciones fototóxicas o fotoalérgicas como las fitofotodermatitis y la exposición a medicamentos fotosensibilizantes.

En el caso de esta  paciente existe un antecedente de posible contacto con un “insecto” por lo que podría ser una dermatitis tóxica por Paederus. Sin embargo, en general las reacciones a Paederus suelen ser muy sintomáticas, dolor y ardor, y en este caso no hubo casi síntomas. Después del uso de la crema con corticoides el cuadro empeoró lo que es perfectamente posible ya que los corticoides están dentro de los fármacos capaces de generar pustulosis así como exacerbar una dermatosis previa. Entre otras dermatosis que pueden exacerbar los corticoides están la dermatitis perioral.

En cuanto a la conducta, creo que la paciente evolucionó bien al cabo de 72 horas y en la última imagen se puede ver una hiperpigmentación postinflamatoria en las zonas ocupadas antes por las pústulas. Por lo tanto, creo que no haría demasiado además de suspender los corticoides tópicos, trataría de mantener una buena hidratación de la región con emolientes, no usar jabones irritantes, y tratar de evitar la exposición solar que suele empeorar la hiperpigmentación postinflamatoria, inclusive utilizando un protector solar de amplio espectro. Vigilaría diariamente a la paciente por si presenta signos de exacerbación del cuadro

 

Imágenes de Mucormicosis Pulmonar y Senos Paranasales

 

Un hombre de 50 años presentó dolor torácico pleurítico, hinchazón facial y secreción purulenta durante tres días. Su historial médico incluía diabetes tipo 2 mal controlada.

A continuación se muestra una tomografía computarizada del rostro con ventanas para tejidos blandos y huesos en cortes axiales secuenciales.

Al paciente se le realizó una radiografía de tórax y una tomografía computarizada de tórax con contraste intravenoso. A continuación se muestran imágenes representativas.

Tomografía computarizada de la cara: Se observa una extensa inflamación bilateral del cuero cabelludo frontal, el puente nasal, la región periorbitaria y los párpados, con líquido difuso mal definido y gas moteado, lo que sugiere una posible infección de tejidos blandos y un absceso. No se observan signos de celulitis orbitaria. No se observan signos de etiología odontogénica. Engrosamiento de la mucosa del seno maxilar derecho.

Radiografía de tórax: Se observan opacidades en el espacio aéreo de la zona inferior derecha del pulmón, que podrían indicar neumonía.

Tomografía computarizada de tórax: Se observa consolidación del lóbulo inferior derecho con opacidad central en vidrio deslustrado y cavitación, que posiblemente represente un halo invertido o un signo de nido de pájaro.

 

 

Diagnóstico diferencial

 Aspergillus angioinvasivo

Mucormicosis

Neumonía organizada criptogénica

Granulomatosis con poliangeítis

Adenocarcinoma

Diagnóstico final: Mucormicosis

 

 

Discusión

Mucormicosis

La mucormicosis es la tercera infección fúngica invasiva más común después de la aspergilosis y la candidiasis. La infección pulmonar se produce por la inhalación de esporas, que son omnipresentes en la descomposición del suelo y los vegetales. Los principales factores de riesgo incluyen un estado de inmunosupresión debido a un trasplante de órganos, tratamiento con esteroides, diabetes mal controlada o leucemia/linfoma. Los pacientes generalmente presentan fiebre, tos, disnea o dolor torácico. También pueden presentar infección sinonasal, como en este caso.

 

La radiografía de tórax no es específica y puede mostrar un nódulo solitario, consolidación lobar o una lesión cavitaria. En la tomografía computarizada de tórax, puede observarse una opacidad consolidativa grande con un centro en vidrio deslustrado, que se describe como un halo invertido o signo de nido de pájaro. Esto contrasta con las múltiples opacidades más pequeñas y difusas con signo de halo invertido que se observan en la neumonía organizada criptogénica.

 

El tratamiento consiste en la administración sistémica de anfotericina B y la resección lobular del lóbulo afectado. El pronóstico suele ser desfavorable y la mortalidad oscila entre el 60 % y el 100 % en personas inmunodeprimidas.

 

Referencias

1. Hammer MM, Madan R, Hatabu H. Pulmonary Mucormycosis: Radiologic features at presentation and over time. AJR Am J Roentgenol. 2018;210(4):742-747.
2. Legouge C, Caillot D, Chrétien ML, et al. The reversed halo sign: Pathognomonic pattern of pulmonary mucormycosis in leukemic patients with neutropenia. Clin Infect Dis. 2014;58(5):672-678.

 

 

Iridodonesis

 

La iridodonesis (o iridodonesis) es precisamente ese temblor o vibración involuntaria del iris que ocurre con los movimientos oculares rápida y típicamente se debe a la pérdida del soporte cristalino posterior.

Causas principales de iridodonesis:

• Afaquia: Ausencia total del cristalino (por ejemplo, tras una cirugía de catarata sin implante).
• Lente intraocular luxada o subluxada: Desplazamiento del lente implantado fuera de su posición ideal o debilidad en el soporte zonular.
• Subluxación del cristalino: Desplazamiento parcial del cristalino natural (asociado a traumatismos oculares o condiciones sistémicas como el síndrome de Marfan o la homocistinuria).

A diferencia del nistagmo o el hipus, que son trastornos del movimiento neurológico o neuromuscular del ojo/pupila, la iridodonesis es un signo puramente mecánico de inestabilidad estructural del segmento anterior.

 

 

Imágenes de un paciente de 10 años de edad con pancreatitis aguda necrotizante por cuerpo extraño penetrante

Un niño de 10 años acudió a consulta con dolor abdominal en la región epigástrica que se irradiaba a la espalda, asociado a múltiples episodios de vómitos en los últimos tres días. Una ecografía abdominal inicial realizada en otra clínica resultó normal al momento de la consulta.

Ante el aumento progresivo del dolor abdominal superior y los vómitos, el niño fue trasladado a nuestro instituto, un centro de atención terciaria, para una evaluación más exhaustiva. Se realizó una ecografía de control el cuarto día, que reveló un páncreas ligeramente aumentado de tamaño y líquido en la transcavidad de los epiplones y la pelvis. El hemograma completo y las pruebas de función hepática fueron normales. Los valores de amilasa sérica (596 UI/L) y lipasa sérica (396 UI/L) estaban elevados. Se realizó una tomografía computarizada con contraste (TCC) del abdomen.

Las imágenes de CECT del abdomen (imágenes axiales a dos niveles diferentes del páncreas y una imagen coronal oblicua) muestran un páncreas voluminoso y edematoso con un área de necrosis parenquimatosa sin realce en el cuerpo. Se observa infiltración grasa y líquido libre en el saco menor y el espacio pararrenal anterior izquierdo, extendiéndose caudalmente a lo largo del cono lateral izquierdo y la fascia de Gerota. Se aprecia un objeto delgado y curvilíneo de alta densidad en la región antral del estómago que se extiende a través de la pared gástrica hacia el parénquima pancreático.

 

Diagnóstico final: Pancreatitis necrotizante aguda causada por la migración transgástrica de un cuerpo extraño penetrante.

 

Tratamiento

 

El departamento de gastroenterología médica realizó un examen fluoroscópico que mostró un cuerpo extraño delgado, curvilíneo y de alta densidad en la parte superior del abdomen, a la altura del antro gástrico (véase la figura a continuación).

 

La endoscopia reveló un alambre metálico curvilíneo y afilado que perforaba la pared posterior del antro gástrico (b). Se extrajo intacto en una sola pieza con pinzas de biopsia dentales (c). Posteriormente, se trató al paciente de forma conservadora por pancreatitis, experimentó una mejoría sintomática y fue dado de alta en condición estable tras cinco días.

 

Discusión

De las diversas causas de pancreatitis, el traumatismo por lesión contusa o penetrante es una causa poco común. Aún más inusual e infrecuente es la lesión traumática directa por un cuerpo extraño ingerido que perfora el tracto gastrointestinal superior. 

 

Si bien la mayoría de los cuerpos extraños ingeridos se eliminan con las heces, solo alrededor del 1 % causa perforación. Además de la unión cricofaríngea y el esfínter esofágico, los puntos de angulación o estrechamiento en el tracto gastrointestinal superior, como el píloro, la curva duodenal y el ligamento de Treitz, son sitios comunes de perforación.  La perforación puede ser aguda o crónica; en ocasiones, el cuerpo extraño se incrusta y tarda meses en erosionar la pared gástrica o duodenal, por lo que el tiempo de aparición de los síntomas puede variar ampliamente.

 

Existen casos muy raros de cuerpos extraños que migran al páncreas; estos pueden ser asintomáticos y detectarse incidentalmente en estudios de imagen o presentarse con dolor abdominal, pancreatitis y complicaciones como pseudoaneurisma, absceso y pseudotumor. Uno de los primeros casos documentados en la literatura de cuerpos extraños ingeridos que perforaron el tracto gastrointestinal superior y migraron al páncreas fue el de Hashmonai et al., quienes informaron una serie de 10 casos de perforación del tracto gastrointestinal superior por una aguja de coser, de los cuales cuatro perforaron el duodeno y migraron al páncreas. 

 

Tras revisar la literatura, encontramos 20 casos de afectación pancreática por la ingestión de objetos punzantes, como espinas de pescado, agujas de coser y palillos de dientes, que penetraron en el estómago o el duodeno. De estos, seis pacientes desarrollaron síntomas de pancreatitis. Sin embargo, solo encontramos tres casos de alambres metálicos ingeridos que perforaron el tracto gastrointestinal superior y penetraron en el páncreas. De estos, un paciente presentó síntomas de pancreatitis.

 

En 2006, Wu et al. informaron de un caso similar de un hombre de 45 años con dolor abdominal y niveles elevados de amilasa y lipasa, en quien un trozo de alambre había perforado el estómago y migrado a la cabeza del páncreas, provocando un absceso peripancreático. El alambre se detectó mediante tomografía computarizada y se extrajo por laparoscopia. No se conocía ningún antecedente de que el paciente lo hubiera ingerido. 

 

Hao et al. informaron en 2022 el caso de una mujer de 36 años que presentaba dolor epigástrico sordo y cuya tomografía computarizada mostró un cuerpo extraño lineal de alta densidad similar que se extendía desde la pared gástrica posterior y estaba incrustado en el páncreas. Se extrajo quirúrgicamente un alambre metálico de 3 cm, que se supuso que había sido ingerido a partir de restos de un cepillo metálico utilizado para limpiar ollas y sartenes.  Sin embargo, en esta paciente no se observó formación de abscesos, inflamación ni pancreatitis.

 

En 2022, Sulieman et al. informaron de un caso de ingestión accidental de un alambre metálico de cepillo de parrilla que simulaba una inflamación peripancreática y paraduodenal en la tomografía computarizada. Dado que los valores séricos de amilasa y lipasa eran normales, se realizó una resonancia magnética del abdomen superior para una evaluación más exhaustiva, que reveló un objeto metálico que se presentaba como un artefacto de susceptibilidad dentro de la inflamación paraduodenal. Mediante enteroscopia de empuje, se encontró un alambre/cerda metálica de cepillo perforando la tercera porción del duodeno y se extrajo. 

 

Un cuerpo extraño ingerido accidentalmente o sin saberlo que perfora el tracto gastrointestinal puede, en ocasiones, ser asintomático o presentar síntomas vagos varios años después, pero la morbilidad potencial resultante de un cuerpo extraño migratorio que penetra en el páncreas puede ser significativa. 

 

La tomografía computarizada (TC) abdominal desempeña un papel fundamental en el diagnóstico. La presencia de un pequeño objeto lineal de alta densidad, ubicado intramuralmente, fuera del intestino o incrustado en las vísceras, en cualquier paciente con dolor abdominal superior, debe hacer sospechar la presencia de un cuerpo extraño perforado proveniente del tracto gastrointestinal superior, incluso en ausencia de antecedentes de ingestión de cuerpos extraños al momento de la consulta.

 

La presencia de dicho objeto dentro de una colección o masa flemonosa es aún más característica. Las técnicas de imagen no solo pueden ayudar en el diagnóstico, sino también en la toma de decisiones entre la extracción endoscópica y la laparoscopia o la laparotomía para la extracción. 

 

En nuestro caso, el extremo proximal del cuerpo extraño curvilíneo se observó dentro de la luz gástrica en la tomografía computarizada, lo que facilitó la extracción endoscópica. Signos indirectos como la presencia de líquido circundante, burbujas de aire, inflamación peritoneal en la zona o edema de la pared intestinal pueden indicar el sitio de perforación incluso cuando el cuerpo extraño ha migrado. 

 

Si bien los hallazgos de las imágenes de la tomografía computarizada en nuestro caso eran característicos de un cuerpo extraño —y su presencia y naturaleza se demostraron mediante endoscopia y durante su extracción— no existía ningún antecedente de ingestión del mismo.

 

Los cuerpos extraños de pequeño calibre y difícilmente visibles pueden suponer un gran reto diagnóstico, ya que la inflamación circundante puede dificultar su visualización en la tomografía computarizada (TC). En estos casos, una evaluación adicional mediante resonancia magnética (RM) puede ayudar a detectar la presencia de un cuerpo extraño a través del artefacto de susceptibilidad magnética. 

 

Puntos de aprendizaje

 

Este caso muestra una causa muy inusual de pancreatitis por lesión traumática causada por un alambre metálico que perfora el estómago y llega hasta el páncreas.

La tomografía computarizada abdominal desempeña un papel fundamental en el diagnóstico de la perforación intestinal por un cuerpo extraño, ya que permite visualizar un objeto pequeño, lineal o curvilíneo, de alta densidad, con o sin acumulación de tejido circundante, infiltración grasa y edema en la pared intestinal adyacente. La ubicación exacta del cuerpo extraño, la presencia de cualquier componente intraluminal en el tracto gastrointestinal, la presencia de infiltración grasa circundante, acumulación de tejido o masa flegmonosa deben incluirse en el informe para facilitar la planificación del tratamiento.

No siempre existe antecedente de ingestión de cuerpos extraños al momento de la presentación clínica o la realización de pruebas de imagen. La ausencia de dicho antecedente, junto con hallazgos radiológicos altamente sugestivos, no debe impedir que el radiólogo diagnostique una perforación por un cuerpo extraño, por las siguientes razones: primero, es probable que los pacientes ingieran pequeños alambres o agujas metálicas sin darse cuenta; segundo, los pacientes pueden ser asintomáticos a pesar de la perforación; y tercero, las perforaciones crónicas pueden manifestarse tardíamente, a veces meses o incluso años después de la ingestión.

 

Mujer añosa con zóster cervicobraquial de 15 días de evolución

 

Una colega de CABA Argentina, envió esta imagen con el siguiente texto:

Hola doctor. Me pareció interesante compartir con el grupo esta imagen que me encontré en un Instituto Geriátrico de una mujer añosa. No es dificultoso el diagnóstico pero igualmente creo que ver la imagen no está de más. Me olvidaba, 15 días de evolución, y oligosintomática. Dice que sólo tiene ardor leve, no dolor, y que prefiere no tomar nada para controlarlo por antecedentes ulcerosos.

Anónimo por favor

 

Opinión: “Primum non nocere”. Creo que aquí se podría aplicar esta máxima que debemos siempre recordar. Si la paciente está casi asintomática y la evolución es mayor de 15 días creo que no cabe tratarla con antivirales, ya que después de 5 días, excepto en situaciones muy puntuales, el tratamiento antiviral no cambia la evolución natural del zóster, ni con analgésicos, sencillamente porque no hay dolor. Sólo ardor leve. Las raíces afectadas son aparentemente C3 a C5. A pesar de las dos semanas de evolución, llama la atención que hay lesiones vesiculares que parecen nuevas, solo como comentario. Creo que, sobre el caso, hay que decir que no siempre una patología requiere necesariamente un tratamiento. A veces, creemos estar ante la necesidad de tratar siempre, o que se espera de nosotros que algún tratamiento indiquemos después de la consulta. Y esto no siempre es así. El criterio de costo/beneficio creo que cobra aquí mucha importancia. En este caso, por ejemplo, la evolución es de 15 días, con lo cual la indicación de un antiviral sería de eficacia dudosa, y por otro lado, el tratamiento sintomático del dolor, en realidad tiene poco sentido porque no hay dolor, sólo ardor. Así que, más allá de que en estos pacientes ancianos, nuestro temor en ciernes es la neuralgia post herpética que puede ser una complicación dramática, en este caso, no parece que la paciente vaya a evolucionar hacia eso ya que cursando su etapa aguda no hay dolor.

Consumida por la Inflamación...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Una mujer de 60 años con cáncer de mama triple negativo en estadio II acudió al servicio de urgencias con un cuadro clínico de una semana de evolución caracterizado por fiebre, escalofríos, malestar general, tos no productiva y náuseas. Refería mareos intermitentes, cefalea y dolor cervical durante los episodios febriles, pero negaba dolor de garganta, rinorrea, disnea, vómitos, dolor abdominal o disuria. No había realizado viajes recientes ni había estado en contacto con personas enfermas. Dos meses antes de la consulta actual, había completado un tratamiento neoadyuvante con carboplatino, paclitaxel y doxorrubicina y, un mes antes, se le había realizado una tumorectomía de mama izquierda y una biopsia del ganglio centinela. Asimismo, había recibido tratamiento en el marco de un ensayo clínico con múltiples ciclos de pembrolizumab (la primera dosis, 6 meses antes de la consulta; la última, 6 días antes). Aunque había presentado neutropenia transitoria secundaria a la quimioterapia, el recuento de leucocitos se había normalizado tras el último ciclo. En el posoperatorio, desarrolló una leve sensibilidad dolorosa e inflamación en la axila izquierda, sin signos sistémicos de infección; la tomografía computarizada (TC) mostró hallazgos compatibles con un seroma no complicado. En los días previos a esta consulta, la sensibilidad en dicha zona había desaparecido.

 

Ponente

En esta paciente con inmunosupresión secundaria a la quimioterapia, mi principal preocupación es que una infección sea la causa de la fiebre y los síntomas asociados. La tos sugiere la posibilidad de una infección de las vías respiratorias superiores o inferiores. Dado el seroma axilar residual, una infección sobreañadida de los tejidos blandos también podría estar provocando la fiebre, aunque la ausencia de un empeoramiento de la sensibilidad en la zona hace que esta hipótesis sea menos probable. También deben considerarse los trastornos inflamatorios asociados al pembrolizumab, como el síndrome de liberación de citocinas o la linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH). El cáncer en sí mismo puede causar fiebre, pero esto es poco frecuente en el caso del cáncer de mama.

 

Evolución

La paciente no tomaba medicación alguna ni presentaba alergias medicamentosas. Residía en una zona suburbana del noreste de Estados Unidos y no tenía contacto con animales. Le gustaba practicar senderismo y ciclismo al aire libre, pero no refería picaduras de insectos recientes. Su hijo, con quien convive, había viajado recientemente a los Emiratos Árabes Unidos, pero no presentó síntomas de infección. Ella no había ingerido productos alimenticios crudos, sin pasteurizar o importados, aunque refirió haber manipulado recientemente carne cruda de cabra y cordero adquirida en una carnicería local.

 

Ponente

La exposición a carne cruda de cabra y cordero suscita preocupación por una posible infección por *Brucella* o *Toxoplasma gondii*. Aunque no se tiene constancia de picaduras, reside en una zona donde son endémicas las infecciones transmitidas por garrapatas (*Borrelia*, *Babesia*, *Anaplasma* y *Ehrlichia*), por lo que estas deben tenerse en cuenta. Dada la presencia de tos, también cabe considerar las infecciones respiratorias, incluida la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

 

Evolución

En la exploración física, la paciente se encontraba en buen estado general. La temperatura oral era de 38,9 °C, la frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto, la presión arterial de 100/63 mmHg y la saturación de oxígeno del 99 % respirando aire ambiente. El cuello presentaba movilidad conservada y no se palpaban adenopatías cervicales, submandibulares ni supraclaviculares. No se observaron lesiones en la mucosa oral. La exploración cardíaca reveló taquicardia, sin soplos, roces ni galope. La auscultación pulmonar fue normal. El abdomen estaba blando, no distendido y no doloroso a la palpación, sin hepatoesplenomegalia. La paciente estaba alerta y orientada, sin déficits neurológicos focales. La exploración cutánea mostró una pápula pequeña, eritematosa y dolorosa a la palpación —pero sin fluctuación— en el cuero cabelludo (Fig. 1), así como una incisión en la axila izquierda (correspondiente a la zona de una tumorectomía) que cicatrizaba correctamente, sin eritema, fluctuación ni dolor a la palpación en la zona suprayacente.

 

Figura 1. Lesión en el cuero cabelludo.

Se observó una pápula pequeña (diámetro <1 cm), levemente eritematosa y dolorosa a la palpación —pero sin signos de fluctuación— en el cuero cabelludo, la cual estaba presente desde hacía 4 días. El paciente no había notado la lesión hasta que esta se identificó durante el examen físico inicial.

 

Ponente.

La exploración pulmonar normal resulta tranquilizadora, pero carece de la sensibilidad necesaria para descartar una infección respiratoria. La ausencia de eritema o dolor a la palpación en la región axilar sugiere que no se trata de un absceso posoperatorio, aunque está indicada la realización de pruebas de imagen, ya sea mediante ecografía o tomografía computarizada (TC). El diagnóstico diferencial de la lesión en el cuero cabelludo, hallada de forma incidental, es amplio. El aspecto papular de la lesión, sin fluctuación evidente ni drenaje purulento, es menos compatible con celulitis o absceso. Aunque su apariencia no es típica del eritema migratorio asociado a *Borrelia*, este debe mantenerse en el diagnóstico diferencial. En esta paciente inmunodeprimida, debe considerarse la reactivación de la infección por el virus varicela-zóster, la cual podría manifestarse de esta forma a pesar de la ausencia de síntomas. También deben tenerse en cuenta etiologías malignas, como metástasis cutáneas o el síndrome de Sweet; no obstante, este último suele asociarse a múltiples lesiones más que a una lesión aislada, como ocurre en este caso.

 

Evolución

El recuento de leucocitos fue de 1860 por microlitro, la concentración de hemoglobina de 9,2 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 66.000 por microlitro. (Un mes antes, estos valores eran de 4670 por microlitro, 11,2 g por decilitro y 162.000 por microlitro, respectivamente). El recuento de neutrófilos fue de 1390 por microlitro (intervalo de referencia: 1920 a 7600), el de linfocitos de 350 por microlitro (intervalo de referencia: 720 a 4100) y el de monocitos de 100 por microlitro (intervalo de referencia: 160 a 1100). Los resultados del panel metabólico completo, los estudios de coagulación (incluidos el tiempo de protrombina —expresado como índice internacional normalizado o INR—, el tiempo de tromboplastina parcial y la concentración de fibrinógeno) y la concentración de lactato no mostraron alteraciones significativas. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) nasofaríngea para COVID-19, influenza, parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincitial resultó negativa. Los cultivos de esputo y de faringe fueron negativos. Se obtuvieron hemocultivos. El nivel de proteína C-reactiva fue de 248,9 mg por litro (valor normal: <3,0) y la velocidad de sedimentación globular fue de 34 mm por hora (valor normal: <30). Las pruebas de anticuerpos contra *Bordetella pertussis* y *Mycoplasma pneumoniae* fueron negativas. Las pruebas serológicas para *Brucella* y *Toxoplasma* resultaron negativas. Estudios de PCR en suero para el virus de Epstein-Barr, parvovirus, citomegalovirus y *Toxoplasma* fueron también negativas, así como los tests para beta-D-glucano y galactomanano. El análisis de orina mostró escasas bacterias sin leucocitos no glóbulos rojos; en el urocultivo  crecieron menos de 10.000 unidades formadoras de colonias por ml y especies de corynebacterium, y 10.000 a 50.000 unidades formadoras de colonias de especies de lactobacilos.

 

Ponente

Aunque esta paciente presenta neutropenia (definida como un recuento absoluto de neutrófilos <1500 células por microlitro), el grado de neutropenia es leve (1000 a 1500 células por microlitro), lo cual no aumenta sustancialmente su riesgo de infección. No obstante, la infección sigue siendo una preocupación, y la tomografía computarizada (TC) resultaría útil para evaluar sus síntomas respiratorios y la sensibilidad en la axila.

 

Evolución

Se realizó una TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste intravenoso, la cual reveló una colección líquida persistente en el espacio axilar izquierdo (Fig. 2A), zona donde se le había practicado la tumorectomía y la biopsia de ganglios linfáticos axilares. Aunque la colección era ligeramente mayor que en estudios de imagen previos, no presentaba características que sugirieran un absceso sobreañadido. También se observó una esplenomegalia leve (Fig. 2B), pero no hubo otros indicios de procesos inflamatorios o infecciosos.

 

Figura 2. Tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis con contraste intravenoso.

El panel A muestra una colección líquida de 4 cm por 3 cm (flecha) en el espacio axilar izquierdo, donde la paciente se había sometido a una tumorectomía y a una biopsia de ganglios linfáticos axilares. No se observó engrosamiento de la pared circundante a la colección, realce con contraste, loculaciones de gas en su interior ni infiltración de la grasa que sugirieran una infección sobreañadida. El panel B muestra una esplenomegalia con un tamaño de 13,7 cm (valor anómalo, >13,0 cm en el eje craneocaudal); en estudios de imagen realizados un mes antes, el tamaño del bazo era inferior a 11,5 cm.

 

Ponente

El hallazgo más destacado en la TC de la paciente fue la colección líquida alrededor de la zona de la linfadenectomía. Las colecciones líquidas posoperatorias pueden consistir en líquido seroso que ocupa un nuevo espacio anatómico vacío dejado por la cirugía, o bien pueden ser indicativas de infección. En este caso, no se observaron hallazgos radiológicos sugestivos de infección, ni tampoco dolor o sensibilidad localizados. La esplenomegalia es un hallazgo inespecífico que puede presentarse en cuadros infecciosos, neoplásicos o inflamatorios. No hubo otros hallazgos que sugirieran una neoplasia hematológica subyacente. La infección debe mantenerse como la principal sospecha en el diagnóstico diferencial; asimismo, cabe considerar un trastorno inflamatorio, especialmente dada su reciente exposición a pembrolizumab.

 

Evolución

Al ingreso, se inició tratamiento antibiótico intravenoso con vancomicina y cefepima. La paciente persistió febril y, al tercer día de hospitalización, se sustituyó la cefepima por piperacilina-tazobactam para lograr una mejor cobertura frente a anaerobios. Se añadió doxiciclina para el tratamiento empírico de enfermedades transmitidas por garrapatas. A pesar de los antibióticos de amplio espectro, la paciente continuó presentando fiebre y, al cuarto día de hospitalización, desarrolló hipotensión sintomática.

 

Ponente

Dada la persistencia de la fiebre a pesar de un estudio infeccioso negativo y la ausencia de nuevos medicamentos o evidencia de cáncer en la tomografía computarizada, los dos diagnósticos más probables son linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) o síndrome de liberación de citoquinas, ambos conocidos por presentarse tras la inmunoterapia con pembrolizumab. Dado que el síndrome de liberación de citoquinas suele ocurrir poco después del inicio de la inmunoterapia y esta paciente se presentó tras haber recibido varios ciclos con pembrolizumab, la cronología es más compatible con la HLH.

 

Evolución.

La hipotensión de la paciente se resolvió con la administración de bolos de líquidos por vía intravenosa. El recuento de leucocitos y el nivel de hemoglobina continuaron disminuyendo, alcanzando valores mínimos de 1010 por microlitro y 7,0 g por decilitro, respectivamente. Pruebas de laboratorio adicionales mostraron un nivel de ferritina de 37.956 microgramos por litro (rango normal: 13 a 150), un nivel de triglicéridos de 296 mg por decilitro (3,3 mmol por litro; rango normal: 35 a 150 mg por decilitro [0,4 a 1,7 mmol por litro]), un nivel de fibrinógeno de 222 mg por decilitro (rango normal: 200 a 400), un nivel de CD25 soluble de 4268,1 pg por mililitro (rango normal: 175,3 a 858,2) mediante ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA), y un nivel de interleucina-6 de 56,2 pg por mililitro (valor normal: <7,1). La citometría de flujo y las pruebas moleculares no mostraron evidencia de neoplasia hematológica.

 

Ponente

La combinación de fiebre, esplenomegalia, citopenias, hipertrigliceridemia, hiperferritinemia y un nivel elevado de CD25 soluble (una forma soluble de la cadena alfa del receptor de interleucina-2) es compatible con un diagnóstico de HLH. No está claro si el nivel de CD25 cumple con los criterios diagnósticos, ya que los criterios establecidos se basaban en un ensayo funcional diferente y no existe un factor de conversión aceptado. No obstante, en este contexto clínico y con las otras características presentes, el diagnóstico de HLH parece certero.

El quinto día se inició el tratamiento con metilprednisolona intravenosa (1 mg por kilogramo de peso corporal al día), lo que resultó en la resolución inmediata de la fiebre, la mejoría de las citopenias y una reducción del nivel de ferritina. Para el octavo día, los hemocultivos seguían siendo negativos y se suspendió la doxiciclina tras obtenerse resultados negativos en las pruebas de PCR para *Babesia*, *Borrelia*, *Ehrlichia* y *Anaplasma*. El noveno día se cambió el tratamiento a prednisona por vía oral (100 mg diarios) y se le dio el alta el undécimo día de hospitalización, con la indicación de reducir gradualmente la dosis de prednisona en 10 mg semanales. Su evolución clínica siguió siendo favorable, por lo que se decidió suspender el pembrolizumab. Tras el alta, aparecieron nuevas lesiones en el cuero cabelludo; las biopsias realizadas confirmaron un cuadro de herpes zóster, por lo que se inició tratamiento con valaciclovir. Aunque la varicela puede desencadenar HLH, por lo general ocurre como consecuencia de una infección primaria por el virus de la varicela o tras la vacunación. Además, dada la mejoría clínica previa a la administración de valaciclovir y la aparición de lesiones adicionales durante el tratamiento con glucocorticoides, es poco probable que la reactivación de la infección por el virus de la varicela sea el desencadenante de su HLH, por lo que el pembrolizumab sigue siendo la causa más probable.

 

Comentario

Esta paciente presentó fiebre y neutropenia que persistieron a pesar del uso de antibióticos de amplio espectro, sin evidencia de infección activa. En el contexto de un tratamiento reciente con pembrolizumab, esplenomegalia y otros marcadores serológicos, finalmente se le diagnosticó linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) asociada a pembrolizumab, cuadro que respondió rápidamente al tratamiento con glucocorticoides.

La LHH es una afección hematológica rara caracterizada por una activación inapropiada del sistema inmunitario que conduce a una actividad persistente de los macrófagos.1 La respuesta inflamatoria patológica resultante puede provocar choque distributivo y fallo multiorgánico en casos graves. Aunque tradicionalmente se diagnostica mediante criterios clínicos, existen múltiples sistemas de puntuación para facilitar el diagnóstico.2,3 Los criterios HLH-2004, un sistema de uso frecuente, indican que se puede establecer el diagnóstico si el paciente presenta una mutación genética asociada documentada o si cumple cinco de los siguientes ocho criterios: fiebre; esplenomegalia; citopenias que afectan al menos a dos linajes sanguíneos; hipertrigliceridemia o hipofibrinogenemia; hemofagocitosis en médula ósea, bazo o ganglios linfáticos; actividad baja o nula de células asesinas naturales (NK); hiperferritinemia; y niveles elevados de CD25 soluble.3 Ninguna de estas características es específica de la LHH por sí sola. Además, un estudio reciente demostró que excluir la actividad de las células NK de los criterios HLH-2004 no reducía la precisión diagnóstica, lo que plantea dudas sobre su relevancia para el diagnóstico.4

Estos criterios derivan directamente de la patogenia de la enfermedad, la cual implica una activación inapropiada de células inmunitarias (incluidos linfocitos T y macrófagos), lo que conduce a la liberación de citocinas proinflamatorias y a fiebre. La inflamación excesiva suprime la médula ósea, provocando así citopenias. Además, se considera que el entorno inflamatorio, en particular el aumento del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), inhibe la lipoproteína lipasa (que normalmente degrada los triglicéridos), lo que conduce a hipertrigliceridemia. Por último, los macrófagos también secretan enzimas que promueven la degradación de la fibrina y sintetizan ferritina en exceso, lo cual origina el resto de las anomalías en los parámetros de laboratorio.5,6 Otros marcadores asociados a la HLH incluyen niveles elevados de CXCL9 (un marcador de la producción de interferón gamma) e interleucina-18.1,6

La HLH puede clasificarse en subtipos primarios o secundarios. La HLH primaria o familiar se manifiesta predominantemente en la infancia y es consecuencia de mutaciones en genes implicados en la citotoxicidad de los linfocitos T o células NK, o en la actividad del inflamasoma, tales como *PRF1* (perforina-1), *UNC13D* (MUNC13-4), *STXBP2* (MUNC18-2) y *STX11* (sintaxina-11).1 La HLH secundaria se presenta asociada a diversas afecciones subyacentes, como cáncer, infecciones y enfermedades autoinmunitarias.1 En una muestra representativa a nivel nacional de pacientes adultos ingresados ​​de forma no programada con HLH, el cáncer fue la afección asociada más frecuente, predominando los linfomas.7 Las infecciones ocuparon el siguiente lugar en frecuencia, principalmente las de origen viral (destacando entre ellas el virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus), aunque también se notificaron infecciones por patógenos intracelulares como hongos, micobacterias y parásitos. Una variante de HLH secundaria particularmente sensible a los glucocorticoides también se ha asociado con enfermedades autoinmunes sistémicas (denominada síndrome de activación macrofágica en este contexto), tales como el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad de Still del adulto y la artritis idiopática juvenil sistémica.1,3,5,8 Estudios sobre la HLH en ausencia de cáncer han identificado variantes de hipofunción heterocigota en genes canónicos que podrían contribuir a su desarrollo.9,10

La HLH desencadenada por terapias con inhibidores de puntos de control inmunitario es una entidad poco frecuente, pero cada vez más reconocida11; una base de datos de la Organización Mundial de la Salud incluyó recientemente 681 notificaciones de estos casos (231 correspondientes a nivolumab, 179 a pembrolizumab, 169 a ipilimumab, 90 a atezolizumab y 12 a durvalumab).12 Esta afección forma parte de un amplio espectro de reacciones causadas por la sobreactivación iatrogénica del sistema inmunitario mediada por inhibidores de puntos de control, incluido el síndrome de liberación de citosinas y los efectos órgano específicos. La característica fisiopatológica principal de la HLH asociada a inhibidores de puntos de control inmunitario es la desinhibición de moléculas coestimuladoras que habitualmente suprimen la activación de los linfocitos T. Aunque este es el efecto deseado de los inhibidores de puntos de control inmunitario, la desinhibición de la activación de los linfocitos T puede provocar una liberación inapropiada de citocinas inflamatorias (como la interleucina-6, el TNF-α y el interferón-γ, de forma similar al síndrome de liberación de citocinas)13. A diferencia del síndrome de liberación de citocinas, que suele aparecer pocos días después de la inmunoterapia, la HLH asociada a inhibidores de puntos de control inmunitario suele manifestarse más tarde. En una serie de 18 casos, la mediana del tiempo hasta la aparición de los síntomas fue de 6,7 semanas (con un rango de 3 a 16 semanas) tras el inicio del tratamiento11.

Existen datos limitados sobre el manejo adecuado de la HLH asociada a inhibidores de puntos de control inmunitario. Ante la ausencia de ensayos controlados aleatorizados, los datos proceden en gran medida de series de casos o se extrapolan de estudios sobre otras formas de HLH secundaria. El tratamiento de la HLH asociada a inhibidores de puntos de control inmunitario suele incluir la suspensión de la inmunoterapia y la administración de glucocorticoides a dosis altas o de fármacos como anakinra (antagonista del receptor de interleucina-1) y ruxolitinib (inhibidor de las quinasas Janus 1 y 2), considerando además el uso de etopósido a dosis bajas en casos refractarios13,14. Dada la elevación de los niveles de interferón-γ, algunos expertos sugieren un posible papel para el emapalumab (anticuerpo frente al interferón-γ), que demostró eficacia en un estudio abierto con niños que padecían HLH primaria15.

Finalmente, se determinó que la fiebre, la esplenomegalia y los niveles elevados de marcadores inflamatorios que presentó este paciente tras el tratamiento con pembrolizumab eran manifestaciones de HLH asociada a la terapia con inhibidores de puntos de control. Aunque se trata de una entidad clínica poco frecuente, este caso pone de relieve la importancia de considerar los síndromes inflamatorios sistémicos como causa de fiebre en pacientes con cáncer y subraya una manifestación de toxicidad por inmunoterapia que a menudo pasa desapercibida.

FUENTE:

Clinical Problem-Solving: “Consumed with Inflammation”

Hae Lin Cho, M.D.,1 Nancy Berliner, M.D.,1 Stephen Babcock, M.D.,2 Yee-Ping Sun, M.D.,3 and Bruce Levy, M.D.1

NEJM

 

Referencias

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Casos Clínicos: Varón con erupción labial y perioral

 

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Opinión: La localización, distribución y agrupamiento son típicamente herpéticos. Probablemente HSV-1). La afectación de la piel de la región perioral demás de los labios, hacen alejar la posibilidad de que se trate de manchas o gránulos de Fordyce (glándulas sebáceas agrandadas y ectópicas). De todas maneras, es un diferencial a tener en cuenta y que bastaría solamente con interrogar al paciente para confirmar una y descartar la otra hipótesis. Las lesiones herpéticas agudas como sería este caso, son generalmente muy sintomáticas, ardor, dolor, malestar, mientras que las manchas de Fordyce suelen ser asintomáticas además de no estar presentes en zonas donde existen folículos pilosos como presenta este paciente.

Imágenes Pulmonares de Infección por Micobacterias no Tuberculosas (mnt)

 

Una mujer de 75 años presentó tos crónica no productiva durante varios meses. Se le realizó una radiografía de tórax frontal y lateral.

Posteriormente se realizó una tomografía computarizada de tórax. A continuación se incluyen imágenes axiales y coronales.

HALLAZGOS

Radiografía de tórax: Opacidades intersticiales en la zona media del pulmón derecho y en el segmento lingular del lóbulo superior izquierdo, probablemente indicativas de bronquiectasias. La silueta cardiomediastínica es normal. Se observan cambios degenerativos en la columna vertebral.

Tomografía computarizada de tórax: Bronquiectasias dispersas y engrosamiento de la pared bronquial, más pronunciado en el lóbulo medio derecho y la língula. Nodularidad dispersa en patrón de árbol en brote y tapones mucosos, por ejemplo, en la base del pulmón izquierdo.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neumoconiosis

Enfermedad pulmonar intersticial

aspergilosis broncopulmonar alérgica

infección pulmonar por Mycobacterium tuberculosis

infección pulmonar por micobacterias no tuberculosas

DIAGNÓSTICO: INFECCIÓN PULMONAR POR MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS (MNT).

 

Infección pulmonar por micobacterias no tuberculosas (MNT)

Fisiopatología

Las infecciones pulmonares por micobacterias no tuberculosas son causadas por un gran número de especies de micobacterias distintas de Mycobacterium tuberculosis ; por ejemplo, M. avium , M. kansasii y M. abscessus . Estos microorganismos se inhalan y suelen alojarse en las vías respiratorias inferiores, donde pueden provocar una respuesta inflamatoria y causar neumonía.

 

Epidemiología

Las infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT) suelen presentarse en pacientes con enfermedades pulmonares preexistentes, como fibrosis quística o EPOC, o en pacientes inmunodeprimidos. Existe un subgrupo de infecciones por MNT que históricamente se ha asociado con mujeres blancas mayores que suprimen deliberadamente el reflejo de la tos, conocido como «síndrome de Lady Windermere». La epidemiología exacta de las infecciones pulmonares por MNT es difícil de determinar con precisión, debido a la falta de diferenciación entre colonización y enfermedad, la variabilidad en las pruebas diagnósticas y muchos otros factores.

 

Presentación clínica

Los pacientes suelen presentar tos crónica, disnea y/o aumento de la producción de esputo. También pueden presentar febrícula, fatiga y pérdida de peso.

 

Características de imagen

• La radiografía de tórax puede mostrar bronquiectasias y opacidades irregulares en el espacio aéreo y/o intersticiales.
• Tomografía computarizada de tórax: se observan bronquiectasias y engrosamiento de la pared bronquial, pequeños nódulos centrilobulillares con disposición en árbol en brote y opacidades en vidrio deslustrado mal definidas. Existe una predilección por la distribución en el lóbulo medio derecho y la língula, especialmente en mujeres blancas de edad avanzada.

 

Tratamiento

El tratamiento suele incluir terapia combinada con fármacos antimicobacterianos, como rifampicina, azitromicina y etambutol.

Referencias

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2. Bethencourt Mirabal A, Ferrer G. Lung nontuberculous mycobacterial infections. [Updated 2023 Jan 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
3. Kim JS, Tanaka N, Newell JD, et al. Nontuberculous mycobacterial infection: CT scan findings, genotype, and treatment responsiveness. Chest. 2005;128(6):3863-3869.