Un hombre de 39 años presentó dolor de cabeza y visión
borrosa. Los análisis de laboratorio revelaron hipotiroidismo central. Una
tomografía computarizada craneal sin contraste, realizada en otra institución,
no mostró anomalías.
El historial médico del paciente destacaba por un
melanoma en estadio III tratado con resección local amplia y disección de
ganglios linfáticos, seguido de terapia sistémica adyuvante con Ipilimumab.
Se realizó una resonancia magnética cerebral. Las
secuencias mostradas son las siguientes:
Imágenes ponderadas en T1 sagitales, coronales
ponderadas en T1 y coronales ponderadas en T2. Imágenes coronales ponderadas en
T1 en la fase temprana posterior al contraste, imágenes coronales ponderadas en
T1 en la fase tardía posterior al contraste y imágenes sagitales ponderadas en
T1 en la fase tardía posterior al contraste. (Imágenes 1,2,3,4,5,6)
Hallazgos
Aumento de tamaño de la hipófisis con convexidad
superior y engrosamiento del tallo hipofisario. La hipófisis presenta una
intensidad de señal homogéneamente isointensa en las imágenes ponderadas en T1
y T2. El foco hiperintensa de la hipófisis posterior no se observa en la imagen
sagital ponderada en T1. Se observa un realce de contraste difuso y ligeramente
heterogéneo. El tallo hipofisario se encuentra en la línea media.
Diagnóstico diferencial
- Adenoma
hipofisario
- Apoplejía
hipofisaria
- Hiperplasia
hipofisaria
- Hipofisitis
- Craneofaringioma
- Germinoma
- Glioma
- Linfoma
- Meningioma
- Pituicitoma
Diagnóstico: Hipofisitis
(inducida por fármacos)
Discusión
Hipofisitis relacionada con fármacos
La hipofisitis se refiere a la inflamación de la
glándula pituitaria. Es una afección poco frecuente con una incidencia de 1 en
9 millones. La hipofisitis se clasifica generalmente en primaria y secundaria.
Se cree que la hipofisitis primaria es autoinmune y presenta cinco subtipos:
linfocítica, granulomatosa, xantomatosa, relacionada con IgG4 y necrotizante.
La hipofisitis linfocítica es la variante histológica más común, representando
el 72% de los casos de hipofisitis primaria. La hipofisitis secundaria puede
ser causada por diversas afecciones, como sarcoidosis, granulomatosis de
Wegener, histiocitosis de células de Langerhans, tuberculosis, trastornos del
tejido conectivo y medicamentos (inducidos por fármacos). La hipofisitis
inducida por fármacos se asocia frecuentemente con inhibidores de puntos de
control inmunitario, sobre todo con el inhibidor del antígeno 4 de los
linfocitos T citotóxicos, ipilimumab (riesgo del 2% al 17%). Los pacientes con
hipofisitis inducida por fármacos suelen presentar cefalea, fatiga y náuseas.
Generalmente, la aparición se produce entre seis y doce semanas después del
inicio del tratamiento. La mayoría de los pacientes presentan hipopituitarismo,
pero la diabetes insípida es extremadamente rara.
En las imágenes, la apariencia clásica de la
hipofisitis presenta agrandamiento glandular triangular o en forma de mancuerna
con extensión supraselar y un realce intenso del contraste, que puede ser
homogéneo o heterogéneo. El tallo hipofisario puede estar engrosado, pero debe
estar en la línea media. El punto brillante de la hipófisis posterior en las
imágenes sagitales ponderadas en T1 puede estar ausente. Se ha informado de
realce dural adyacente y engrosamiento de la mucosa del seno esfenoidal. La
atrofia hipofisaria puede observarse como una secuela crónica. El engrosamiento
del tallo hipofisario sugiere infundibuloneurohipofisitis, y la preservación
del punto brillante de la hipófisis posterior sugiere adenohipofisitis aislada.
Existe un amplio rango de diagnósticos diferenciales, siendo el principal el
adenoma hipofisario. El agrandamiento del tallo es la característica más útil
para indicar hipofisitis, mientras que la asimetría sugiere adenoma hipofisario
como diagnóstico. La hipofisitis relacionada con fármacos no tiene una
característica específica en la resonancia magnética que la haga distinguible
de la hipofisitis en general.
Según la gravedad de la hipofisitis y el contexto
clínico, la hipofisitis inducida por fármacos puede tratarse con una
combinación de terapia hormonal sustitutiva, corticosteroides y la suspensión
del fármaco causante. En el caso presentado, se emplearon las tres estrategias
de tratamiento, incluyendo la suspensión de ipilimumab. La resonancia magnética
de seguimiento mostró la normalización del tamaño de la hipófisis.
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