Mujer de 70 años con taquicardia, fatiga y disnea.

Una mujer de 70 años fue evaluada en este hospital debido a taquicardia, fatiga, disnea y edema en las piernas.

Cinco meses antes del ingreso actual, un cardiólogo de este hospital evaluó al paciente por episodios frecuentes de palpitaciones y mareos que no remitían con la suspensión del consumo de alcohol y cafeína. La monitorización ambulatoria del ritmo cardíaco reveló taquicardia auricular paroxística y episodios de fibrilación auricular que representaban una carga total de taquicardia del 6 %, con frecuencias cardíacas de hasta 180 latidos por minuto. Se inició tratamiento con apixabán y flecainida; sin embargo, los síntomas persistieron y se suspendió la flecainida.

Un mes antes del ingreso actual, se realizó una ablación percutánea con catéter bajo anestesia general. El procedimiento incluyó ablación por campo pulsado para el aislamiento de las venas pulmonares y de la pared posterior, así como ablación por radiofrecuencia en el seno coronario, la vía lenta del nódulo auriculoventricular y el septo basal, ya que se había observado que los latidos ectópicos en estas zonas provocaban fibrilación auricular paroxística. La paciente fue dada de alta el mismo día.

Al día siguiente, la paciente llamó a su cardiólogo para informarle de un aumento de peso de 2,0 kg desde el procedimiento y de un nuevo edema en ambas piernas. Se le recetó furosemida oral. Once días después, la paciente llamó a su cardiólogo para informarle de episodios intermitentes de palpitaciones y dolor agudo, tipo cólico, en el lado izquierdo del pecho, acompañado de sensación de acidez estomacal; se le recetó ibuprofeno. Al día siguiente, desarrolló mialgias en el cuello, los brazos y el torso, junto con una tos leve no productiva. La prueba rápida para detectar la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) dio positivo, y la paciente tomó paracetamol para aliviar los síntomas.

Dieciséis días después del procedimiento de ablación y dos semanas antes del ingreso actual, la paciente presentó fatiga extrema, edema persistente en los pies, disnea progresiva con esfuerzos mínimos y un aumento de peso de 2,8 kg. Se puso en contacto con su médico de cabecera y posteriormente fue ingresada en otro hospital con diagnóstico de insuficiencia cardíaca.

En la evaluación en el otro hospital, el paciente estaba afebril, con una temperatura temporal de 36,6 °C. La frecuencia cardíaca era de 90 latidos por minuto y regular, pero se produjo fibrilación auricular paroxística con una frecuencia cardíaca de hasta 140 latidos por minuto. La presión arterial era de 179/81 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 27 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 95 % mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma (ECG) mostró, según se informó, ritmo sinusal, depresión del intervalo PR y elevación del segmento ST inferolateral.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Una radiografía de tórax ( Figura 1A ) mostró derrames pleurales bilaterales moderados y agrandamiento de la silueta cardíaca.

Figura 1 Radiografías de tórax y electrocardiogramas iniciales.

Se realizó una ablación percutánea con catéter un mes antes del ingreso actual. Una radiografía de tórax obtenida 20 días después del procedimiento (Panel A) muestra derrames pleurales moderados. Las radiografías de tórax obtenidas 28 días después del procedimiento (Paneles B y C), el día del ingreso actual, muestran un nuevo neumopericardio con engrosamiento pericárdico difuso (flechas). Un electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido inmediatamente después del procedimiento de ablación (Panel D) muestra ritmo sinusal y hallazgos normales en general. Un electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido 28 días después del procedimiento (Panel E), el día del ingreso actual, muestra fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida, como lo evidencia una línea de base ondulante (asteriscos azules) con intervalos RR irregularmente irregulares. En comparación con el trazado obtenido un mes antes, este trazado muestra que la amplitud del QRS ya no supera 1 mV en las derivaciones V1 a V6 , incluida la derivación V2 ( flechas azules). Un voltaje bajo del complejo QRS, sobre todo cuando se desarrolla en un período de tiempo relativamente corto (días o semanas), puede indicar acumulación de líquido en el espacio pericárdico o pleural.

 

La ecocardiografía mostró función ventricular normal, una cavidad ventricular izquierda pequeña, derrames pleurales, derrame pericárdico moderado y dilatación de la vena cava inferior. Se administraron amiodarona oral, colchicina oral, furosemida intravenosa, metoprolol intravenoso y oral, y diltiazem intravenoso. Dos días después, la paciente mantenía ritmo sinusal y había perdido 3 kg de peso; fue dada de alta del hospital.

Cinco días después, la paciente dejó de tomar colchicina debido a la diarrea. Tuvo una consulta por telemedicina con su cardiólogo e informó que la disnea de esfuerzo había disminuido un poco, pero también refirió dificultad y dolor al tragar.

Tres días después, el día de su ingreso actual, la paciente fue evaluada en el servicio de urgencias del otro hospital por disnea marcada con dificultad para respirar, taquicardia y fatiga. Estaba afebril, con una temperatura temporal de 36,4 °C. La frecuencia cardíaca era de 131 latidos por minuto e irregular, la presión arterial de 131/92 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 95 % mientras respiraba aire ambiente. La exploración reveló disminución de los murmullos respiratorios en las bases pulmonares y edema en las piernas. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Una radiografía de tórax obtenida al ingreso en el otro hospital ( Figura 1B ) mostró un nuevo neumopericardio con engrosamiento pericárdico y derrames pleurales persistentes.

Se obtuvo una muestra de sangre para cultivo y se administró tratamiento empírico con vancomicina y piperacilina-tazobactam intravenosas. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos cardíacos (UCI) de este hospital.

Al ingresar a la UCI cardíaca, la revisión por sistemas reveló edema en las piernas, disnea y anorexia. La paciente refirió dificultad para tragar tras el procedimiento de ablación. No presentó fiebre, escalofríos, vómitos, náuseas, dolor abdominal, dolor torácico, sangrado ni mareos.

La paciente tenía antecedentes de enfermedad de la arteria carótida (por la que se le practicó una endarterectomía carotídea derecha), hiperlipidemia, tortícolis (por la que recibió inyecciones de toxina botulínica), osteoartritis (por la que se le practicó una artroplastia de cadera derecha) y ansiedad. Su medicación incluía apixabán, amiodarona, colchicina, metoprolol, pravastatina y famotidina, además de paracetamol y diazepam según necesidad. Las sulfonamidas le habían provocado náuseas y vómitos. Había recibido la vacuna contra el SARS-CoV-2.

La paciente vivía en una zona costera de Massachusetts con su esposo y estaba jubilada. Sus antecedentes familiares incluían cáncer de próstata y enfermedad coronaria en su padre, y un infarto de miocardio fatal en su abuelo paterno. Había dejado de fumar hacía más de 50 años y no consumía alcohol ni otras sustancias.

En la exploración física, la temperatura temporal era de 36,6 °C, la frecuencia cardíaca de 113 latidos por minuto e irregular, la presión arterial de 163/77 mm Hg y la saturación de oxígeno del 94 % mientras la paciente respiraba aire ambiente. Se mostraba ansiosa. La auscultación torácica reveló taquicardia irregular, roce pericárdico, taquipnea y disminución de los murmullos basales. Se observó edema en las piernas.

Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La prueba de ARN del SARS-CoV-2 fue negativa. Se realizaron radiografía de tórax y electrocardiograma.

Una radiografía de tórax realizada al ingreso en este hospital ( Figura 1C ) mostró hallazgos consistentes con los observados en el otro hospital.

A diferencia de un ECG obtenido inmediatamente después de la ablación percutánea con catéter ( Figura 1D ), un ECG obtenido durante el ingreso actual ( Figura 1E ) mostró fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida, cambios inespecíficos del segmento ST y cambios consistentes con un bajo voltaje del QRS en las derivaciones precordiales.

Se realizó un diagnóstico y se tomaron decisiones sobre el tratamiento.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 70 años con una afección coexistente de larga data (fibrilación auricular) se había sometido recientemente a una intervención (ablación percutánea por catéter) y no obtuvo el beneficio esperado. En cambio, al día siguiente del procedimiento, presentó retención de líquidos, lo que desencadenó una serie de síntomas en las semanas posteriores que culminaron con su ingreso a la UCI cardíaca aproximadamente 4 semanas después del procedimiento.

Mi principal preocupación es que la paciente haya sufrido una complicación tras la ablación percutánea con catéter, lo que parece ser el detonante. Las complicaciones posteriores a la ablación pueden incluir lesión vascular aguda (hemorragia o accidente cerebrovascular), perforación cardíaca (taponamiento cardíaco), estenosis de la vena pulmonar, insuficiencia cardíaca, nuevas arritmias y daño a estructuras cercanas como el esófago, el nervio vago o el nervio frénico. Dado que la paciente acude a consulta un mes después del procedimiento, nuestra lista se reduce a complicaciones que no son evidentes de inmediato durante el mismo.

El paciente está afebril, presenta taquicardia e hipertensión arterial, y refiere disfagia. El electrocardiograma muestra fibrilación auricular y bajo voltaje del complejo QRS en las derivaciones precordiales. La radiografía de tórax revela aire en el pericardio, cardiomegalia y derrames pleurales, con mayor cantidad de líquido en el lado izquierdo que en el derecho. Para elaborar un diagnóstico diferencial que explique los síntomas de este paciente, consideraré seis posibles diagnósticos: síndrome de insuficiencia cardíaca, perforación esofágica, barotrauma, hernia paraesofágica, fístula atrioesofágica y fístula esofagopericárdica.

 

Síndrome de insuficiencia cardíaca

Cuando esta paciente ingresó por primera vez en el otro hospital, su cuadro sintomático incluía fatiga, edema en los pies, disnea de esfuerzo progresiva y aumento de peso. Todos estos signos y síntomas son compatibles con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la aparición de dificultad para tragar tras el procedimiento y los hallazgos de la radiografía de tórax realizada al ser trasladada a este hospital no son compatibles con un diagnóstico de insuficiencia cardíaca.

 

Perforación esofágica

La perforación esofágica es una complicación poco frecuente pero bien conocida de los procedimientos de ablación y debe considerarse como un posible diagnóstico en esta paciente, especialmente dada su dificultad para tragar. En pacientes con perforación esofágica, las imágenes torácicas suelen mostrar derrames pleurales bilaterales, que estaban presentes en esta paciente. Sin embargo, los pacientes también suelen presentar sepsis, que no parecía ser una característica inicial del caso de esta paciente.

 

Barotrauma

El barotrauma es otra complicación poco frecuente pero bien conocida de los procedimientos de ablación. El barotrauma suele causar un neumotórax clínicamente significativo, que generalmente es fácil de identificar en las imágenes torácicas y que no se observó en este paciente. Además, los síntomas derivados del neumotórax, como la dificultad para respirar, se desarrollarían durante o inmediatamente después del procedimiento.

 

Hernia paraesofágica

Una hernia paraesofágica puede aparecer en las imágenes torácicas como una masa u opacidad retrocardíaca, que puede contener un nivel hidroaéreo y, en ocasiones, una zona de baja densidad llena de gas. En este paciente, una radiografía de tórax obtenida 20 días después del procedimiento de ablación mostró derrames pleurales bilaterales moderados y una silueta cardíaca agrandada, y la radiografía obtenida en el ingreso actual, 8 días después, mostró evidencia de progresión. En ausencia de traumatismo, una hernia paraesofágica no se asociaría con una progresión tan rápida en las imágenes y, por lo tanto, es un diagnóstico improbable en este paciente.

 

Fístula atrioesofágica

Una fístula atrioesofágica suele aparecer entre 2 y 6 semanas después de una ablación. Sin embargo, los síntomas son bastante graves e incluyen dolor torácico, disfagia, hematemesis y melena. Aunque esta paciente tenía dificultad para tragar, no presentaba otros síntomas en el momento de la evaluación actual que sugirieran una fístula atrioesofágica. No obstante, es importante considerar este diagnóstico, ya que se trata de una emergencia médica con alta mortalidad.

 

Fístula esofágica-pericárdica

Finalmente, debe considerarse la posibilidad de una fístula esofagopericárdica derivada del procedimiento. La presentación clínica del paciente se caracterizó por una combinación de síntomas esofágicos y cardíacos, en particular disnea, dificultad para tragar y presencia de aire en el saco pericárdico, signo clásico de una fístula esofagopericárdica. Basándome en estos hallazgos, considero que el diagnóstico más probable en este paciente es una fístula esofagopericárdica. Recomiendo realizar una tomografía computarizada (TC) con contraste de tórax y abdomen para confirmar el diagnóstico.

 

Impresión clínica

La perforación esofágica con o sin fístula a la aurícula (fístula atrioesofágica) o al pericardio (fístula esofágico-pericárdica) es una complicación rara de la ablación para la fibrilación auricular realizada con energía de radiofrecuencia o criotérmica, con una incidencia del 0,10 al 0,25 %. ¹ El riesgo de lesión esofágica proviene de la proximidad anatómica del esófago a los objetivos de ablación comunes en la aurícula izquierda, la aurícula derecha y el seno coronario ( Figura 2 ). Los síntomas suelen ser inespecíficos y pueden incluir fatiga, malestar general, fiebre, náuseas, molestias en el pecho, disfagia, odinofagia, hematemesis y déficits neurológicos. Debido a que la perforación y la fistulización subsiguiente parecen desarrollarse en el contexto de una ulceración esofágica en evolución, el inicio de los síntomas es algo tardío, ocurriendo típicamente de 1 a 6 semanas después de un procedimiento de ablación.

 

Figura 2. Relación entre el esófago y las dianas utilizadas en la ablación para la fibrilación auricular.

Se muestran los objetivos comunes (símbolos X rojos) utilizados en la ablación de la fibrilación auricular y su relación anatómica típica con el trayecto habitual del esófago en una proyección oblicua anterior izquierda aproximada. La relación del esófago con la aurícula izquierda varía sustancialmente, sobre todo en el plano coronal. Los factores que afectan al calentamiento (radiofrecuencia) o enfriamiento (crioterapia) del esófago son múltiples y complejos. Además de la proximidad anatómica, estos factores incluyen el volumen de grasa pericárdica; el número, la duración y la secuencia de las aplicaciones de energía; la fuerza de contacto; y la estabilidad del catéter.

 

La mortalidad asociada a la perforación esofágica tras la ablación es del 80 al 90 % sin corrección quirúrgica, por lo que un alto índice de sospecha y una consulta inmediata con cirugía cardiotorácica son fundamentales. Se recomienda iniciar un tratamiento antibiótico de amplio espectro, dado el potencial de infección sistémica. Hasta que se haya descartado una fístula atrioesofágica, la manipulación e instrumentación esofágica, incluyendo la ecocardiografía transesofágica y la endoscopia digestiva alta, están contraindicadas, ya que dichos procedimientos pueden provocar una embolia gaseosa masiva. Cabe destacar que la ablación por campo pulsado es una modalidad emergente de administración de energía para la ablación cardíaca que parece ser selectiva para el tejido miocárdico; en informes recientes que incluyeron más de 17.000 procedimientos, no se asoció con lesiones esofágicas clínicamente aparentes ^.²

En el caso de este paciente, dada la combinación de síntomas que podrían atribuirse a una afección esofágica (p. ej., disfagia) y signos en las imágenes compatibles con afectación pericárdica (p. ej., neumopericardio), junto con el momento en que se produjo el evento en relación con el procedimiento de ablación con energía de radiofrecuencia, asumimos un diagnóstico de lesión esofágica con fístula hasta que se demostrara lo contrario. Se realizó una tomografía computarizada con contraste para confirmar el diagnóstico.

 

Diagnóstico clínico

Fístula esofágica-pericárdica.

 

 

Estudios de imagen

La tomografía computarizada con contraste realizada en el otro hospital el día del ingreso a este hospital ( Figura 3 ) reveló derrames pleurales bilaterales moderados e hidroneumopericardio moderado con engrosamiento pericárdico difuso. Se observó engrosamiento circunferencial del esófago adyacente a la aurícula izquierda, a la altura de las venas pulmonares superior e inferior en su entrada a la aurícula izquierda.

 

Figura 3. Imágenes de tomografía computarizada de tórax.

Las imágenes de la tomografía computarizada de tórax obtenidas tras la administración de contraste intravenoso muestran derrames estratificados moderados y atelectasia basilar. Se observa hidroneumopericardio moderado (panel A, flechas blancas) con engrosamiento pericárdico difuso. Se aprecia engrosamiento circunferencial del esófago (paneles A, B y C; flechas amarillas) adyacente a la aurícula izquierda (AI), a la altura de las venas pulmonares superior e inferior (V) en su entrada a la aurícula izquierda. No se observa aire en las cavidades cardíacas ni en el mediastino.

 

Discusión sobre la gestión

Los hallazgos de imagen y la presentación clínica del paciente indicaron una fístula esofagopericárdica con o sin conexión a la aurícula izquierda. No se visualizó aire dentro de la aurícula izquierda en la tomografía computarizada, y el paciente no presentó síntomas neurológicos sugestivos de una fístula activa a la aurícula izquierda. Una fístula entre la aurícula izquierda o el pericardio y el esófago puede desarrollarse después de una lesión térmica en el esófago, cuando dicha lesión produce una ulceración esofágica que evoluciona a perforación y posterior fistulización. La erosión comienza en la mucosa esofágica lesionada y progresa hacia afuera en dirección a la aurícula izquierda, afectando el pericardio, las venas pulmonares o la propia aurícula izquierda. Las lesiones esofágicas son más frecuentes en los procedimientos de ablación que implican anestesia general debido a la reducción de la motilidad esofágica, el posible contacto prolongado del catéter con el tejido y la incapacidad del paciente para expresar molestias durante el procedimiento.

Entre los pacientes con fístula atrioesofágica después de ablación transcatéter, el pronóstico sigue siendo reservado. Un metaanálisis extenso que incluyó a 219 pacientes mostró una supervivencia global del 47,0%. ³ La supervivencia fue del 71,9% entre los pacientes que se sometieron a reparación quirúrgica, en comparación con el 11,0% entre los que no se sometieron a cirugía. Entre los pacientes que sobrevivieron después de la cirugía, la intervención incluyó reparación con parche de la aurícula izquierda (en el 61,1%), reparación primaria del esófago (en el 68,3%) o reparación con un colgajo de interposición de tejido colocado entre el esófago y la aurícula izquierda (en el 84,6%). Aunque existen múltiples abordajes quirúrgicos disponibles, se realizó toracotomía derecha en el 45,1% de los pacientes que sobrevivieron después de la cirugía. Además, se utilizó circulación extracorpórea en el 84,8%.

La toracotomía derecha permite la mejor exposición del esófago intratorácico y es el abordaje quirúrgico más común utilizado para una fístula atrioesofágica o una fístula esofagopericárdica.La toracotomía izquierda permite el mejor acceso a la vena pulmonar inferior izquierda, que es el sitio más común de fistulización. ^4,5 La esternotomía media proporciona el mejor acceso para la canulación central en la derivación cardiopulmonar; sin embargo, la exposición esofágica es limitada con este abordaje, y se indica un procedimiento en dos etapas. Para la prevención del accidente cerebrovascular embólico por insuflación de dióxido de carbono o aire, es fundamental evitar la endoscopia digestiva alta hasta que no haya conexión entre el esófago y la aurícula izquierda o hasta que se aplique una pinza aórtica para la derivación cardiopulmonar.

Esta paciente fue sometida a una reparación quirúrgica realizada por un equipo de cirujanos de los servicios de cirugía torácica y cardíaca. Se le realizó una intubación con un tubo endotraqueal de doble luz, que permite la ventilación de un solo pulmón, y se la colocó en decúbito lateral izquierdo. No se realizó ecocardiografía transesofágica, dada la posibilidad de una fístula esofágica. Antes de acceder al tórax, se colocaron vainas arteriales y venosas femorales en la ingle derecha para poder iniciar la circulación extracorpórea si fuera necesario. Se realizó una toracotomía derecha y se extrajo el quinto músculo intercostal durante la entrada para su posterior uso en el refuerzo de la reparación esofágica. No se observó material purulento en el tórax ni fístula evidente, aunque el esófago estaba adherido al pericardio a la altura de la vena pulmonar inferior. Se movilizó el esófago proximal y distalmente a esta región; sin embargo, la disección adicional del sitio de la presunta fístula fue precaria debido a las densas adherencias. Por lo tanto, se abrió el pericardio para identificar el trayecto fistuloso.

Al acceder al pericardio anterior al nervio frénico derecho, se encontró inmediatamente abundante líquido purulento. Se enviaron muestras del líquido pericárdico para cultivo microbiológico, que servirían de base para la terapia antimicrobiana posterior. Se abrió ampliamente el saco pericárdico y se irrigó con abundante solución antibiótica y antifúngica. Se eliminó la corteza fibrinosa de las porciones visceral y parietal del pericardio. Al inspeccionar la aurícula izquierda, no se observó fístula activa hacia el corazón. En ese momento, se realizó una esofagoscopia para identificar la ubicación de la fístula hacia el saco pericárdico. La endoscopia mostró un defecto de 2 cm en la pared esofágica ( Figura 4A ). El saco pericárdico se llenó con solución salina. Con la insuflación de dióxido de carbono en la luz esofágica, se observaron burbujas en la parte inferior del pericardio, lo que indicaba el sitio de la fístula. Tras identificar la ubicación de la fístula esofagopericárdica, se procedió a su sección. Se inspeccionó la totalidad de la aurícula izquierda posterior y se identificó una zona de tejido atrofiado cerca de la entrada de la vena pulmonar inferior izquierda. Se realizó una reparación primaria en esta zona con suturas de polipropileno, reforzada posteriormente con tejido pericárdico. Se colocaron drenajes en las caras inferior y anterior del saco pericárdico.

 

Figura 4. Imágenes intraoperatorias.

Una imagen endoscópica intraoperatoria, obtenida tras descartar una fístula a la aurícula izquierda o a las venas pulmonares, muestra una fístula clara desde la luz esofágica hasta el saco pericárdico (Panel A, flecha). Una fotografía intraoperatoria, obtenida una vez separado el esófago del pericardio, muestra un defecto de 2 cm que afecta a todo el espesor de la pared esofágica con una capa fibrótica (Panel B).

 

Una vez dividida la fístula, se abordó el defecto esofágico ( Figura 4B ). Se realizó una reparación primaria en dos capas y luego se reforzó con un colgajo de músculo intercostal colocado entre el esófago y el pericardio. Antes de cerrar el esófago, se colocó una sonda nasogástrica para drenaje intraluminal. Se colocaron drenajes adicionales en todo el lado derecho del tórax. Posteriormente se realizó una laparotomía para la colocación de una sonda de drenaje y alimentación gastroyeyunal, utilizando el puerto gástrico para el drenaje y el puerto yeyunal para la alimentación enteral. La paciente se encontraba en estado crítico con intubación continua y fue trasladada a la UCI quirúrgica para tratamiento postoperatorio.

 

Pruebas de laboratorio

Cuando el paciente llegó a este hospital, se le administró un tratamiento empírico que incluía vancomicina intravenosa, piperacilina-tazobactam y fluconazol; se envió una muestra de sangre para cultivo.Se inició terapia antibiótica de amplio espectro para cubrir la flora orofaríngea, dada la sospecha clínica de perforación esofágica con posible fístula al pericardio o la aurícula izquierda. El grupo bacteriano más común en la flora orofaríngea son los estreptococos viridans.⁶ Las especies bacterianas en la boca son más diversas que las que se encuentran en el esófago superior o inferior; cabe destacar que la prevalencia de lactobacilos y bacilos entéricos es mayor en el esófago distal, probablemente debido a la acidez del contenido gástrico.⁶ En una amplia serie de casos de pacientes con fístula atrioesofágica tras ablación por fibrilación auricular, los microorganismos aislados más comunes fueron subespecies de estreptococos viridans, seguidas de microorganismos como Mycoplasma salivarium , enterococos y Candida albicans , hallazgos que subrayan la necesidad de un tratamiento empírico amplio que incluya la cobertura de bacterias grampositivas y hongos en estos casos.^⁷

Los hemocultivos realizados en el otro hospital desarrollaron subespecies de estreptococos viridans ( Streptococcus mitis y S. oralis ) y el anaerobio Prevotella buccae en los cuatro frascos. Los cultivos de líquido pleural desarrollaron especies de Pseudomonas. Los cultivos de líquido pericárdico realizados con muestras obtenidas en el quirófano de este hospital desarrollaron flora variada, predominantemente subespecies de estreptococos viridans ( S. anginosus , S. intermedius , S. constellatus , S. mitis y S. oralis ), así como lactobacillus, Escherichia coli y Rothia dentocariosa . Los cultivos de tejido pericárdico también desarrollaron múltiples subespecies de estreptococos viridans. Después de recibir estos resultados, el régimen antimicrobiano se cambió a un ciclo de 4 semanas de cefepima, metronidazol, fluconazol y meropenem intravenosos.

 

Diagnóstico de laboratorio

Fístula esofágica-pericárdica.

 

Seguimiento

Durante las dos primeras semanas posteriores al procedimiento, el paciente permaneció en estado crítico en la UCI quirúrgica. Los intentos de extubación no tuvieron éxito y se realizó una traqueostomía, con la consiguiente interrupción del soporte ventilatorio. El drenaje se realizó a través de la sonda nasogástrica y el puerto gástrico de la sonda gastroyeyunal, y se administró nutrición enteral total a través del puerto yeyunal. Los drenajes torácico y pericárdico se retiraron secuencialmente.

Tres semanas después del procedimiento, la paciente fue trasladada de la UCI quirúrgica a la planta de cirugía, donde recibió fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje para su rehabilitación. Se le retiró la cánula y la sonda nasogástrica. Un estudio de deglución con bario realizado 8 semanas después del procedimiento no mostró evidencia de fuga en el sitio quirúrgico. Se inició la dieta oral gradualmente y se taponó la sonda gastroyeyunal.

La paciente completó el tratamiento de cuatro semanas con cefepima, metronidazol, fluconazol y meropenem para la sepsis y el empiema. Continuó recibiendo apixabán, amiodarona y metoprolol para la fibrilación auricular. Fue dada de alta a un centro de cuidados especializados durante una semana y luego regresó a su domicilio. En una visita de seguimiento, doce semanas después del procedimiento, podía mantener una dieta de alimentos blandos y caminar sin ayuda, y se le retiraron todos los tubos y catéteres. En una visita de seguimiento posterior, había recuperado su estado funcional basal y su estilo de vida activo.

Diagnóstico final

Fístula esofágica-pericárdica tras ablación percutánea con catéter para la fibrilación auricular.

 

 

 

Traducido de:

Case 10-2026: A 70-Year-Old Woman with a Racing Heart, Fatigue, and Dyspnea

Authors: Thomas K. Varghese, Jr., M.D., Eliza D. Hompe, M.D., Shaan S. Khurshid, M.D., M.P.H. https://orcid.org/0000-0002-2840-4539, Jo-Anne O. Shepard, M.D., Eriberto Michel, M.D., and Uma M. Sachdeva, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations Published April 8, 2026

N Engl J Med 2026;394:1431-1441 DOI: 10.1056/NEJMcpc2513542

VOL. 394 NO. 14

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2513542

 

 

 

Referencias

1.

Kapur S, Barbhaiya C, Deneke T, Michaud GF. Lesión esofágica y fístula atrioesofágica causadas por ablación para fibrilación auricular. Circulation 2017;136:1247-1255.

2.

Ekanem E, Neuzil P, Reichlin T, et al. Seguridad de la ablación por campo pulsado en más de 17 000 pacientes con fibrilación auricular en el estudio MANIFEST-17K. Nat Med 2024;30:2020-2029.

3.

Amirkhosravi F, Azimuddin A, Nguyen DT, et al. Tratamiento quirúrgico de la fístula atrioesofágica: una revisión sistemática. Ann Thorac Surg 2023;116:421-428.

4.

John RM, Kapur S, Ellenbogen KA, Koneru JN. La formación de fístulas atrioesofágicas con ablación por criobalón se relaciona con mayor frecuencia con la vena pulmonar inferior izquierda. Heart Rhythm 2017;14:184-189.

5.

Martinek M, Meyer C, Hassanein A, et al. Identificación de una población de alto riesgo de lesión esofágica durante la ablación por catéter de radiofrecuencia de la fibrilación auricular: consideraciones procedimentales y anatómicas. Heart Rhythm 2010;7:1224-1230.

6.

Norder Grusell E, Dahlén G, Ruth M, et al. Flora bacteriana de la cavidad oral humana y del esófago superior e inferior. Dis Esophagus 2013;26:84-90.

7.

Han HC, Ha FJ, Sanders P, et al. Fístula atrioesofágica: presentación clínica, características del procedimiento, investigaciones diagnósticas y resultados del tratamiento. Circ Arrhythm Electrophysiol 2017;10(11):e005579-e005579.

 

 

 

Tratamiento del Linfedema Periférico

 INTRODUCCIÓN

El linfedema, que consiste en la acumulación de líquido y tejido fibroadiposo debido a la interrupción del flujo linfático por diversas razones ( tabla 1 ), es una afección crónica que se puede controlar, pero que generalmente no tiene cura. La terapia multimodal para el linfedema consiste en medidas generales de seguimiento y autocuidado, junto con distintos niveles de fisioterapia y compresión de las extremidades [ 1 ]. Estas medidas son aplicables a todas las etapas del linfedema, y ​​la elección del tratamiento específico se basa en la gravedad clínica de la afección. Es posible que se requieran modificaciones de estos regímenes para reducir el riesgo de complicaciones asociadas al tratamiento.

Tabla 1. Causas de linfedema.

*Los cánceres típicos que pueden provocar linfedema incluyen cáncer de mama, melanoma, cáncer ginecológico, cáncer genitourinario y sarcoma de Kaposi.

 

ENFOQUE DE GESTIÓN

El linfedema suele ser difícil de tratar, sobre todo si ya ha progresado a etapas avanzadas. Sin tratamiento, el linfedema tiende a progresar gradualmente con el tiempo e inhibe las actividades de la vida diaria [ 2,3 ]. Es necesario un cuidado de por vida, combinado con apoyo psicosocial, para lograr resultados óptimos.

Tratamiento del linfedema  :  El pilar fundamental del tratamiento del linfedema es la terapia multimodal conservadora (es decir, la terapia descongestiva completa [TDC]), cuyo objetivo es limitar la progresión del linfedema, reducir el volumen de la extremidad y mejorar el bienestar, la función física y la calidad de vida del paciente [ 1,4 ]. El tratamiento generalmente consta de dos fases, y su intensidad se basa en la gravedad del linfedema.

La atención de por vida, en combinación con el apoyo psicosocial, es necesaria para lograr resultados óptimos. Si bien estos tratamientos no abordan la causa subyacente del linfedema, pueden controlar la hinchazón y prevenir el desarrollo de secuelas a largo plazo, como cambios irreversibles en la piel ("elefantiasis") [ 5 ].

En pacientes con linfedema tras cirugía oncológica, se deben buscar trastornos concomitantes cuando existe un linfedema masivo refractario a los tratamientos habituales o que aparece varios años después de la cirugía primaria sin traumatismo aparente. En particular, se debe descartar la recidiva del cáncer de mama en la zona axilar o el desarrollo de linfangiosarcoma mediante tomografía computarizada o resonancia magnética.

 

Fases del tratamiento  :  la terapia descongestiva compleja (TDC) generalmente consta de un programa de tratamiento de dos fases que puede utilizarse tanto en adultos como en niños [ 1,4 ]. El éxito depende, en parte, de la disponibilidad de médicos, enfermeros y fisioterapeutas capacitados en estas técnicas y del cumplimiento del paciente.

• Fase 1: Tratamiento – La primera fase incluye medidas generales como el cuidado meticuloso de la piel y las uñas para prevenir infecciones, ejercicios terapéuticos y una técnica similar al masaje llamada drenaje linfático manual (DLM), seguida de compresión de las extremidades. Los pacientes reciben terapia diaria cinco días a la semana, con mediciones de volumen semanales para comprobar si el paciente mejora o se ha estancado. La duración habitual de la fase 1 es de dos a cuatro semanas.
• Fase 2: Mantenimiento – La segunda fase tiene como objetivo conservar y optimizar el beneficio obtenido en la primera. Además de continuar con las medidas generales, consiste en el uso de prendas de compresión durante el día y vendajes de compresión nocturnos según sea necesario. Se recomienda realizar ejercicio y drenaje linfático manual (DLM) si es posible. Se debe controlar la circunferencia y el volumen de las extremidades cada seis meses o antes si es necesario.

Los efectos de la terapia descongestiva compleja (TDC) no son permanentes. Se requiere una terapia de mantenimiento de fase 2 para prevenir la recurrencia. El autocuidado, el uso diario de prendas de compresión y el ejercicio diario son esenciales para el manejo exitoso a largo plazo del linfedema. Las mediciones clínicas del perímetro o las estimaciones del volumen del linfedema pueden utilizarse para monitorizar los cambios con respecto al valor inicial durante y después de la terapia [ 1 ]. El calendario de seguimiento depende de la gravedad del linfedema y del régimen de tratamiento.

Eficacia de la terapia descongestiva completa:  para los pacientes con linfedema, la TDC es el pilar del tratamiento. La TDC (también llamada terapia descongestiva compleja, fisioterapia descongestiva compleja o terapia linfática descongestiva) se refiere a una técnica multimodal derivada empíricamente que está diseñada para reducir el grado de linfedema y mantener la salud de la piel y las estructuras de soporte [ 1 ].

Los datos que respaldan los diversos componentes de la TCD provienen de estudios observacionales y un puñado de ensayos aleatorizados pequeños [ 6-11 ]. En general, estos respaldan la TCD como una terapia multimodal para reducir el volumen de las extremidades y los síntomas en comparación con otras terapias por sí solas, como la fisioterapia, el ejercicio o la terapia de compresión [ 1,4,6,7,12,13 ]. Los datos disponibles también respaldan un régimen más intensivo para pacientes con linfedema moderado y grave ( tabla 2 ). Para enfermedades menos graves, los datos son en general limitados y predominantemente de baja calidad [ 14-18 ].

 

Tabla 2. Clasificación del linfedema según la Sociedad Internacional de Linfología

 

• Linfedema de extremidades superiores — Para el linfedema de extremidades superiores, ensayos pequeños y estudios observacionales predominantemente en pacientes con cáncer de mama informan reducciones en el volumen de la extremidad con mejoría del dolor, la estética y la función de la extremidad [ 6,19-22 ]. Las reducciones en el volumen de la extremidad varían del 28 al 70 por ciento. Un estudio observacional evaluó los efectos de la TCD completada cinco veces por semana durante tres semanas en 50 pacientes [ 21 ]. Los volúmenes de las extremidades superiores disminuyeron significativamente al final de las terapias en comparación con el valor basal (volumen: 2943 frente a 3262 cm³; exceso de volumen: 19,12 frente a 31,36 por ciento), y la calidad de vida y los indicadores funcionales también mejoraron significativamente. Cabe destacar que la mejora del volumen de la extremidad superior se relacionó inversamente con la duración y la etapa del linfedema. La importancia de la compresión nocturna durante las fases de reducción y mantenimiento de la CDT se ilustró en un estudio que asignó aleatoriamente a 120 participantes femeninas a compresión solo diurna frente a compresión diurna y nocturna [ 23 ]. Se observó una mejora significativa en el volumen de las extremidades superiores con la incorporación de la compresión nocturna. El cumplimiento del tratamiento con compresión nocturna fue del 95 por ciento.
• Linfedema de extremidades inferiores: En comparación con el linfedema de extremidades superiores (predominantemente relacionado con el cáncer de mama), se han realizado menos estudios controlados que evalúen el tratamiento del linfedema de extremidades inferiores; sin embargo, los estudios observacionales también respaldan la eficacia de la terapia descongestiva compleja (TCD) para el linfedema de extremidades inferiores en comparación con el ejercicio físico o la terapia de compresión por sí solos [ 17,24-26 ]. La TDC logra una reducción de volumen promedio de entre el 31 y el 73 por ciento en pacientes con linfedema de extremidades inferiores [ 24,27-30 ].

El cumplimiento del tratamiento por parte del paciente es fundamental para lograr y mantener un resultado exitoso. Este cumplimiento puede ser difícil debido al tiempo que requiere, la necesidad de continuar el tratamiento de por vida, la disponibilidad limitada de terapeutas certificados en linfedema, el costo, los problemas de cobertura del seguro y la incomodidad del paciente debido al volumen de las prendas de compresión y su uso a altas temperaturas [ 25,27,31 ]. Por lo tanto, el linfedema puede progresar a pesar de las medidas de tratamiento conservador. En un estudio, al menos el 90 por ciento de la reducción del linfedema se mantuvo en pacientes que cumplieron con el tratamiento en un seguimiento promedio de nueve meses, mientras que los pacientes que no lo cumplieron perdieron aproximadamente un tercio del beneficio inicial [ 24 ]. Es importante que el paciente sepa que la incapacidad para controlar el linfedema puede provocar infecciones recurrentes, cambios progresivos en la piel y posiblemente cáncer de tejidos blandos (es decir, angiosarcoma) [ 1 ]. ).

 

Intensidad del tratamiento:  Todos los pacientes con linfedema periférico pueden ser tratados con terapia descongestiva compleja (TDC), cuyo tipo e intensidad varían según la etapa de la enfermedad ( tabla 2 ). Para pacientes con linfedema moderado o grave, coincidimos con las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Linfología (ISL) y otras organizaciones para un enfoque intensivo de la TDC [ 1, 4, 32 ]. Los tratamientos se administran mejor en clínicas con experiencia en el tratamiento del linfedema. En las secciones siguientes se describen los componentes de la TDC, sus contraindicaciones, eficacia y técnicas.

Nuestro enfoque, basado en la etapa del linfedema, es el siguiente:

• En riesgo de linfedema postoperatorio: para todos los pacientes que tienen riesgo de linfedema después de la cirugía pero sin linfedema clínicamente aparente (estadio 0 de la ISL) ( tabla 2 ), además de las medidas generales.

La terapia descongestiva compleja (TDC) puede iniciarse de forma preventiva en pacientes quirúrgicos de riesgo para reducir el desarrollo de linfedema [ 12,14,15,18,25,33 ]. Los beneficios potenciales varían según la naturaleza del tratamiento quirúrgico y las terapias adyuvantes. Para pacientes con cáncer de mama con riesgo de linfedema, el enfoque y la eficacia de las estrategias profilácticas para prevenirlo se abordan en otra sección.

• Linfedema leve: Para todos los pacientes con linfedema leve (estadio I de la ISL) ( tabla 2 ), además de las medidas generales, sugerimos fisioterapia autoadministrada  y prendas de compresión. El grado de compresión debe ajustarse según el estado vascular del paciente y su tolerancia a la compresión.
• Linfedema moderado y grave: Para todos los pacientes con linfedema moderado a grave (estadio II de la ISL) ( tabla 2 ), además de las medidas generales, sugerimos un enfoque intensivo de la terapia descongestiva compleja (TDC), en lugar de una terapia menos intensa, para aquellos sin contraindicaciones específicas. Para los pacientes que no logren las reducciones de volumen esperadas, sugerimos la adición de compresión neumática intermitente.

 

Tratamientos no probados y contraindicados:  Los tratamientos farmacológicos o con láser no se utilizan habitualmente. Ningún fármaco ha demostrado ser beneficioso de forma concluyente, y algunos pueden provocar toxicidad. No se deben administrar diuréticos únicamente para el tratamiento del linfedema, ya que el líquido intersticial acumulado no se puede movilizar fácilmente hacia el espacio vascular.

 

• Agentes antiinflamatorios: informes preclínicos han sugerido que las terapias antiinflamatorias dirigidas a la respuesta inflamatoria mediada por células T pueden ayudar a prevenir el linfedema después de una lesión linfática. Además, estos estudios han mostrado resultados prometedores en el tratamiento del linfedema una vez que se ha desarrollado. Un estudio demostró que el tacrolimus aplicado tópicamente , un inhibidor de la proliferación de células T, disminuyó significativamente el desarrollo de cambios patológicos del linfedema en un modelo murino de la enfermedad [ 34 ]. Un pequeño ensayo con 18 pacientes con linfedema unilateral relacionado con cáncer de mama mostró mejoras en la hinchazón del brazo y la función linfática, evaluada mediante linfangiografía con verde de indocianina, en aquellos que usaron tacrolimus tópico durante seis meses [ 35 ]. Se necesita investigación adicional para trasladar estos hallazgos del laboratorio a la práctica clínica.
• Terapias antitrombóticas: un estudio inicial informó que la cumarina, un fármaco similar a la warfarina que puede reducir el edema de alta proteína al estimular la proteólisis, era beneficioso en pacientes con linfedema [ 36 ]. Sin embargo, un estudio cruzado más amplio y cuidadosamente realizado con 140 participantes femeninas no encontró diferencias entre la cumarina y el placebo en la reducción del volumen del brazo y el alivio de los síntomas; la cumarina también se asoció con hepatotoxicidad significativa en el 6 por ciento de los pacientes [ 37 ]. Una revisión sistemática posterior concluyó que la mala calidad de los ensayos impidió que se llegara a conclusiones sobre la eficacia de las benzopironas (incluida la cumarina) en la reducción del volumen de las extremidades, el dolor o la incomodidad [ 38 ]. Un ensayo posterior aleatorizó a 50 pacientes a un agente combinado (cumarina/diosmina/arbutina) además de CDT o CDT sola [ 39 ]. El volumen de las extremidades y las reducciones porcentuales en el volumen de las extremidades se redujeron con la adición del agente combinado.
• Terapia láser de baja intensidad — La terapia láser de baja intensidad (también conocida como terapia láser fría) es un tratamiento fotoquímico utilizado para lesiones de tejidos blandos, dolor crónico y cicatrización de heridas que se ha utilizado sola o en combinación con otras terapias para el tratamiento del linfedema periférico [ 40-42 ]. Entre las hipótesis para explicar los posibles beneficios de la terapia láser se encuentran la estimulación de macrófagos y del sistema inmunitario, una posible disminución de la fibrosis y un papel sugerido en el fomento de la linfangiogénesis, que puede estimular las vías linfáticas disponibles y fomentar la formación de nuevas vías [ 41 ]. Algunos ensayos aleatorios pequeños han mostrado una reducción en el volumen de la extremidad [ 40,43,44 ]; otros han mostrado una reducción mínima o ninguna [ 45-47 ]. En una revisión sistemática que evaluó la terapia láser de baja intensidad para el linfedema relacionado con el cáncer de mama, los resultados no mejoraron significativamente en comparación con las intervenciones establecidas para el linfedema [ 42 ].
• Diuréticos: Los diuréticos son de poca utilidad en el tratamiento del linfedema crónico y pueden favorecer la depleción de volumen. No deben administrarse exclusivamente para el tratamiento del linfedema. Cuando se administran diuréticos para tratar las formas habituales de edema periférico, la pérdida inicial de líquido proviene del espacio intravascular. La consiguiente reducción de la presión venosa, y por ende intracapilar, permite la movilización del líquido del edema y el mantenimiento del volumen plasmático. Sin embargo, esta secuencia no se produce en caso de obstrucción linfática.

 

TERAPIA DESCONGESTIVA COMPLETA

La terapia descongestiva completa (TDC) es el enfoque estándar para el tratamiento inicial del linfedema y combina medidas generales de autocuidado, como el seguimiento, el cuidado meticuloso de la piel y las uñas, y el ejercicio terapéutico, con drenaje linfático y compresión de las extremidades mediante materiales de acolchado multicapa y vendajes de baja elasticidad, o prendas de compresión. La intensidad del tratamiento se incrementa según la gravedad de la enfermedad.

La eficacia de la terapia descongestiva completa se analiza más arriba.

Contraindicaciones:  Si bien la terapia descongestiva compleja (TDC) es beneficiosa para el tratamiento del linfedema, su aplicación puede conllevar riesgos (p. ej., lesiones cutáneas, sobrecarga de líquidos) [ 48 ]. Los expertos han descrito varias posibles contraindicaciones y/o precauciones para la TDC, y en particular, para el drenaje linfático manual (DLM) [ 32, 49 ]. Aunque se siguen comúnmente, estas contraindicaciones se basan principalmente en preocupaciones teóricas y existen pocos datos clínicos que las respalden. Por ejemplo, la declaración de consenso de la Sociedad Internacional de Linfología (ISL) incluyó la neoplasia activa en la extremidad afectada como contraindicación, pero el concepto de que el masaje promueve las metástasis es objeto de debate [ 1 ]. Una revisión retrospectiva informó que los pacientes con enfermedad locorregional experimentaron beneficios similares de la TDC que aquellos sin enfermedad locorregional, y ningún estudio ha demostrado que la terapia de masaje propague el cáncer [ 50 ].

Las siguientes afecciones se han enumerado como posibles contraindicaciones para la terapia. Las decisiones sobre si realizar o no la terapia CDT en estos pacientes deben tomarse bajo la supervisión de un linfólogo y un médico especialista.

●Celulitis activa, neoplasia u otra inflamación (la terapia fotodinámica puede favorecer la propagación de la infección o exacerbar los síntomas).

●Insuficiencia cardíaca de moderada a grave (que puede verse exacerbada por el aumento del volumen venoso central inducido por la movilización del líquido linfático).

●Trombosis venosa profunda aguda (para evitar una posible embolia que podría resultar del desprendimiento de un coágulo).

Las contraindicaciones relativas, de modo que los pacientes pueden ser tratados pero pueden requerir un seguimiento o modificaciones adicionales, incluyen:

●Hipertensión no controlada (que puede agravarse por el aumento del volumen sanguíneo venoso central causado por el drenaje linfático manual y el vendaje compresivo). En este caso, se monitorizan las funciones cardíacas del paciente durante la fase de tratamiento.

●Diabetes mellitus (ya que la vasculopatía o neuropatía asociadas pueden disminuir la percepción del dolor con prendas de compresión mal ajustadas, lo que posiblemente provoque lesiones tisulares e infecciones).

●Asma (ya que puede producirse una activación parasimpática, lo que posiblemente promueva un ataque de asma). Con estos pacientes, el tiempo de tratamiento con MLD debe comenzar aproximadamente a los 20 minutos, y si no se observan reacciones negativas, el tiempo de tratamiento debe aumentarse de 5 a 10 minutos hasta alcanzar los tiempos de tratamiento normales [ 49 ].

●Parálisis de las extremidades (ya que una extremidad flácida puede ofrecer una resistencia insuficiente cuando se utilizan vendajes y prendas de compresión, y cualquier disminución de la sensibilidad puede favorecer las lesiones por el uso de prendas de compresión mal ajustadas).

 

Medidas generales  —  Las medidas generales de autocuidado son apropiadas para todos los pacientes con linfedema y tienen como objetivo minimizar el grado de edema y ralentizar la progresión. Aunque no hay evidencia científica que respalde la eficacia de ninguna de estas medidas, estamos de acuerdo con las directrices de la ISL que sugieren autocontrol, elevación de la extremidad, mantenimiento de un peso corporal ideal, evitación de infecciones/lesiones y evitación de prendas/manguitos de compresión para las extremidades para todos los pacientes con linfedema independientemente de la gravedad, y para aquellos en riesgo de linfedema después de una cirugía [ 1 ].

Autocontrol:  Se debe enseñar a los pacientes a controlar su linfedema. Se les debe aconsejar que informen de inmediato sobre cualquier cambio en los síntomas (por ejemplo, hinchazón, pesadez, dolor, aumento de la presión en la ropa que antes les quedaba bien), edema con fóvea (si está presente) o estado de la piel.

Elevación de la extremidad:  la simple elevación de una extremidad con linfedema puede reducir la hinchazón, especialmente en la etapa inicial del linfedema [ 1 ]. Sin embargo, la elevación por sí sola no es una terapia eficaz a largo plazo [ 51 ]. Los pacientes deben evitar colocar la extremidad en una posición que dependa de la gravedad durante períodos prolongados; en el caso del linfedema de las extremidades inferiores, esto incluye estar de pie, sentado o cruzar las piernas durante mucho tiempo.

Dieta y ejercicio:  se debe fomentar el mantenimiento de un peso corporal ideal. La obesidad puede limitar la eficacia de las prendas de compresión (mangas, medias) y la compresión neumática, y también es un factor que contribuye al desarrollo del linfedema [ 52,53 ].

El ejercicio y el entrenamiento con pesas son generalmente seguros y deben permitirse. Tras la disección de ganglios linfáticos axilares o inguinales, el ejercicio es seguro y, por lo general, se recomienda realizar ejercicios para recuperar la amplitud completa de movimiento en la extremidad afectada [ 54-67 ]. La declaración de posición de la Red Nacional de Linfedema sobre el ejercicio recomienda que las personas con linfedema usen una prenda de compresión bien ajustada durante el ejercicio, incluyendo el entrenamiento aeróbico y de resistencia, mientras que las personas con riesgo de desarrollar linfedema pueden considerar el uso de una prenda de compresión [ 68 ].

Un ensayo de referencia de gran envergadura, el ensayo de actividad física y linfedema (PAL), determinó la seguridad y eficacia del ejercicio de resistencia en personas con linfedema tras el tratamiento del cáncer de mama [ 55,56 ]. Este ensayo comparó el levantamiento de pesas progresivo dos veces por semana con la ausencia de levantamiento durante un período de un año (supervisado durante las primeras 13 semanas) en 141 supervivientes de cáncer de mama con linfedema estable del brazo. El levantamiento de pesas redujo el número y la gravedad de los síntomas del brazo y la mano, aumentó la fuerza muscular y redujo significativamente la incidencia de exacerbaciones del linfedema (14 frente a 29 por ciento). En una revisión sistemática posterior, se documentó una reducción significativa del linfedema mediante valores de espectroscopia de bioimpedancia en respuesta al ejercicio de resistencia [ 69 ].

En pacientes con linfedema de extremidades inferiores, un pequeño estudio realizado tras una cirugía oncológica reveló una diferencia similar en el volumen de las extremidades antes y después del entrenamiento con pesas (es decir, el volumen no se exacerbó) [ 54 ]. El entrenamiento con pesas no afectó el volumen de las extremidades a los cinco meses, pero la fuerza en press de banca y press de piernas aumentó, y se observaron mejoras en la distancia recorrida al caminar; sin embargo, no se observó ninguna mejora en la calidad de vida.

Evitar infecciones/lesiones cutáneas  :  se aconseja a los pacientes que mantengan una buena higiene y que mantengan la extremidad afectada debidamente hidratada [ 1,4 ]. Los pacientes con linfedema tienen una acumulación de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial, lo que puede desencadenar inflamación, causando cambios en la piel en pacientes con etapas avanzadas de linfedema. Estos cambios incluyen piel seca y disminución de la elasticidad, lo que hace que un paciente sea más susceptible a infecciones y ulceraciones [ 31 ].

Los pacientes deben:

●Mantenga una higiene meticulosa de la piel y el cuidado de las uñas para prevenir la entrada de infecciones que puedan provocar celulitis.

●Utilice cremas hidratantes para la piel y soluciones antibióticas tópicas después de pequeñas heridas en la piel, como las que pueden producirse por un corte con papel, abrasiones, pinchazos, picaduras de insectos o arañazos de mascotas.

●Proteja la piel expuesta con protector solar y use guantes cuando participe en actividades que puedan provocar lesiones en la piel.

●Proteja sus manos o pies según la ubicación del linfedema. Los pacientes con linfedema en las extremidades superiores deben usar guantes al realizar actividades que puedan causar lesiones en la piel si la extremidad superior está afectada. Los pacientes con edema en las extremidades inferiores siempre deben usar zapatos.

●Evite los procedimientos médicos que perforan la piel de la extremidad afectada, ya que podrían introducir una infección, como la vacunación, la acupuntura, la flebotomía, la colocación de vías intravenosas y la venografía. En pacientes con linfedema unilateral de la extremidad superior, estos procedimientos pueden realizarse en el brazo contralateral [ 70 ].

●Evite la exposición a temperaturas extremas, ya que pueden aumentar el riesgo de lesiones en los tejidos de la extremidad afectada por linfedema. Además, el linfedema puede agravarse en pacientes que utilizan saunas, baños de vapor o jacuzzis.

Los pacientes deben buscar atención médica si observan alguna anomalía en la extremidad afectada o sospechan que puede haber una infección. Todos los episodios de celulitis deben tratarse con antibióticos que cubran adecuadamente los cocos grampositivos. La celulitis grave, la linfangitis y la bacteriemia requieren antibióticos intravenosos. Si los pacientes experimentan tres o más episodios de celulitis en un año, puede ser necesario un tratamiento antibiótico oral prolongado.

Evite la constricción de las extremidades:  las recomendaciones para evitar la constricción de las extremidades (por ejemplo, ropa ajustada, manguitos de presión arterial) son generalizadas, pero se basan en evidencia científica limitada [ 71 ]. Quienes apoyan la constricción de las extremidades como factor de riesgo para desarrollar linfedema plantean la hipótesis de que la constricción (por breve que sea) puede aumentar la presión en la extremidad, incrementando la producción de linfa y potencialmente provocando estenosis y fibrosis de los vasos linfáticos. Por otro lado, otros han cuestionado las recomendaciones para evitar la constricción de las extremidades, observando que la compresión de las extremidades se usa comúnmente en el tratamiento del linfedema.

Para pacientes con linfedema o factores de riesgo significativos para su desarrollo (p. ej., disección de ganglios axilares), apoyamos la recomendación de medir la presión arterial en el brazo contralateral, particularmente en cualquier entorno en el que la presión arterial se esté monitoreando de cerca (p. ej., en una unidad de cuidados intensivos, sala de recuperación o durante procedimientos). Esta recomendación se basa en varios factores. La medición de la presión arterial en una extremidad agrandada será inexacta si el manguito no es del tamaño adecuado y el manguito causa una compresión focal de alta presión (a diferencia de los dispositivos de compresión neumática utilizados para el tratamiento del linfedema, para los cuales la compresión se aplica secuencialmente) [ 72,73 ]. Entre los raros pacientes que se han sometido a una disección bilateral de ganglios linfáticos axilares, las mediciones rutinarias de la presión arterial se pueden obtener en la extremidad inferior. Si al paciente se le ha realizado una linfadenectomía axilar bilateral y no es posible medir la presión arterial en la extremidad inferior, se puede utilizar un manguito de presión arterial manual (pero no automático) de forma intermitente, inflándolo solo hasta un nivel ligeramente superior al de la presión arterial sistólica esperada [ 72 ].

Los pacientes que no tienen linfedema o que se han sometido a una biopsia del ganglio linfático centinela en lugar de una disección completa de los ganglios linfáticos axilares pueden tener mediciones de la presión arterial tomadas de cualquiera de las extremidades. Un estudio investigó prospectivamente la asociación entre factores que se cree que aumentan el riesgo de linfedema en 632 pacientes tratados por cáncer de mama y examinados de rutina para linfedema [ 74 ]. En el análisis multivariado, no hubo asociación significativa entre los aumentos en el volumen del brazo y las lecturas de presión arterial. Los factores significativos incluyeron índice de masa corporal ≥25, disección de ganglios linfáticos axilares, irradiación de ganglios linfáticos regionales y celulitis. No hubo asociación entre las lecturas de presión arterial en el brazo ipsilateral y celulitis.

Terapia de compresión:  La terapia de compresión, a menudo combinada con el drenaje linfático manual (DLM), se utiliza en las etapas iniciales del tratamiento del linfedema. La compresión externa se emplea con el objetivo de disminuir la producción de líquido intersticial y reducir el exceso de líquido linfático en la extremidad afectada. Entre los diferentes métodos de compresión se incluyen vendajes de compresión multicapa de baja elasticidad, prendas de compresión y dispositivos de compresión neumática.

La terapia de compresión (vendajes, prendas) es eficaz para reducir el volumen del linfedema en las extremidades; sin embargo, sus beneficios dependen en gran medida del cumplimiento del paciente. Las reducciones porcentuales reportadas con prendas o vendajes de compresión en diversas etiologías de linfedema varían del 17 al 60 por ciento [ 75,76 ]. Para síntomas como dolor y pesadez, entre el 60 y el 80 por ciento de los participantes reportan sentirse mejor independientemente del tratamiento recibido [ 77-82 ]. La compresión inicial de las extremidades utiliza materiales de acolchado multicapa y vendajes de baja elasticidad. La terapia de mantenimiento utiliza prendas de compresión personalizadas que se usan durante las horas de vigilia. Es importante tener en cuenta que los vendajes o prendas de compresión pueden provocar la aparición o progresión del linfedema si no se aplican o ajustan correctamente.

La terapia de compresión también es un componente importante del tratamiento pre y postoperatorio. Se utiliza antes de la cirugía para maximizar la reducción del volumen de la extremidad y mejorar los resultados quirúrgicos. Muchos pacientes también deben continuar con la terapia de compresión tras la intervención quirúrgica para mantener las mejoras a largo plazo.

Vendaje de compresión  :  La compresión externa se logra con materiales de acolchado multicapa y vendajes de baja elasticidad (también llamados de estiramiento corto) que se aplican repetidamente [ 32, 83-85 ]. Para el linfedema moderado a grave, el vendaje de compresión se aplica a la extremidad afectada después del drenaje linfático manual y se usa las 24 horas del día durante la fase de tratamiento (fase 1) de la terapia descongestiva compleja (TDC) [ 32 ].

Los vendajes de estiramiento corto aplican presión durante el movimiento, pero no en reposo [ 32 ]. La presión inducida por la contracción muscular dentro del vendaje parece reducir el linfedema a través de la estimulación mecánica del músculo liso de los vasos linfáticos, lo que resulta en un aumento del flujo linfático. Los vendajes multicapa son más efectivos que la terapia de compresión sola para la reducción inicial del volumen. Un mínimo de dos capas de vendajes es más efectivo. Un ensayo asignó aleatoriamente a 90 pacientes con linfedema unilateral a vendaje multicapa de estiramiento corto durante 18 días, seguido de medias elásticas durante 24 semanas o medias elásticas solas durante 24 semanas [ 83 ]. La terapia combinada fue aproximadamente el doble de efectiva en la reducción del volumen de la extremidad (31 frente a 16 por ciento a las 24 semanas). Los vendajes multicapa también pueden ablandar el tejido edematoso, aumentando así la eficacia del drenaje linfático manual. El vendaje de compresión también proporciona la mayor reducción de volumen en las etapas tempranas del linfedema de las extremidades inferiores [ 31 ]. Un pequeño ensayo demostró que las vendas de compresión adaptativa (ACW) no eran inferiores a los vendajes multicapa inelásticos, como se creía anteriormente [ 86 ]. Aunque este estudio solo incluyó a 24 pacientes, los resultados son alentadores. El uso de ACW puede ser adecuado para pacientes con linfedema en las extremidades inferiores, ya que ofrece mayor comodidad y menor tiempo de aplicación.

Una posible alternativa al vendaje de compresión estándar es la cinta Kinesio (también llamada K-tape), que está hecha de un tejido de alta elasticidad que se estira solo a lo largo de su eje longitudinal y se ha utilizado para la rehabilitación después de lesiones deportivas [ 87-89 ]. Un ensayo aleatorizado de 41 pacientes con cáncer de mama y linfedema unilateral del brazo informó una eficacia similar para la K-tape y los vendajes de estiramiento corto, pero una mejor aceptación de la K-tape por parte de las pacientes, manifestada por una menor dificultad en el uso y una mayor comodidad y conveniencia [ 88 ].

Prendas de compresión:  Una vez que la hinchazón ha alcanzado su punto más bajo, se utilizan prendas de compresión personalizadas (manga y guante o media de compresión para linfedema) en la fase de mantenimiento del tratamiento del linfedema (fase 2 de la TCD) para prevenir eficazmente la reacumulación de líquido [ 90,91 ].

El uso de prendas de compresión durante el ejercicio se analiza más arriba.

Las prendas de compresión ajustadas de punto elástico bidireccional de baja elasticidad generan presiones más distales que proximales, promoviendo así la movilización del líquido del edema [ 32,92 ]. Las prendas de compresión proporcionan de 20 a 50+ mmHg de presión [ 1,32 ]. El nivel más alto de compresión tolerado por el paciente es probablemente el más beneficioso [ 1 ]. Para la extremidad superior, es necesario un dispositivo de compresión para la mano, ya sea un guante o un guantelete, cuando se usa una manga de compresión para controlar la hinchazón en la mano. De manera similar, en la extremidad inferior, el pie es una parte integral de las medias de compresión.

Se requiere receta médica para obtener prendas de compresión, y estas deben ser proporcionadas por un especialista con la experiencia adecuada. Cuando se ajustan correctamente y se usan adecuadamente, las prendas de compresión pueden ayudar a reducir la hinchazón de las extremidades [ 93 ]; sin embargo, las prendas mal ajustadas pueden ser restrictivas y exacerbar el linfedema. Si las prendas estándar no se ajustan correctamente, será necesario confeccionar prendas a medida. No obstante, debido a los cambios en el volumen de fluidos, incluso las prendas a medida pueden dejar de ajustarse. Las prendas deben reemplazarse cada tres a seis meses, o antes si pierden elasticidad.

Las prendas de compresión se suelen usar durante el día, y por la noche, si es necesario, se aplican vendajes de compresión [ 32 ]. Las prendas de compresión nocturnas consisten en materiales acolchados con compresión aplicada sobre el acolchado mediante vendajes elásticos cortos, mangas elásticas o vendajes de velcro.

Se debate si el uso de mangas de compresión durante los vuelos para el linfedema de las extremidades superiores resulta beneficioso. En teoría, el linfedema podría agravarse a gran altitud o durante los viajes en avión, ya que la presión atmosférica ambiente es menor que la presión transcapilar de salida relativa en los tejidos superficiales; sin embargo, algunos estudios sugieren que el riesgo de desencadenar o empeorar el linfedema durante los viajes en avión es muy bajo [ 32, 94-97 ]. Para viajes más prolongados, los viajes en avión, las prendas de compresión, los ejercicios y el automasaje pueden ser útiles.

Compresión neumática intermitente:  La compresión neumática intermitente (CPI; también llamada compresión neumática secuencial) es otro método de terapia de compresión que desempeña un papel importante en el movimiento del líquido linfático y se utiliza habitualmente en personas con linfedema más severo [ 98-102 ]. La CPI se utiliza ampliamente en el tratamiento del linfedema de las extremidades inferiores.

Los dispositivos de compresión neumática intermitente (CPI) utilizan una manga o media de plástico que se infla intermitentemente sobre la extremidad afectada. La mayoría de las bombas de compresión neumática inflan secuencialmente una serie de cámaras en dirección distal a proximal. Algunas bombas permiten ajustar la cantidad de presión en una cámara específica; sin embargo, para el tratamiento de pacientes con linfedema, se desconoce la presión ideal para la bomba. Algunos investigadores han sugerido que una presión superior a 60 mmHg puede dañar los vasos linfáticos. Después de usar la CPI, los pacientes usan una manga o media elástica de baja elasticidad para mantener la reducción del edema [ 1 ].

La IPC se suele aplicar diariamente, cinco veces por semana; sin embargo, la duración óptima de la IPC también es desconocida. Entre los diversos estudios, las sesiones han variado en longitud (de 90 minutos a hasta seis horas) y duración (de dos a tres días a cuatro semanas) [ 99,103-105 ].

La compresión neumática intermitente (CPI) puede ser más eficaz como complemento de un tratamiento multimodal para el linfedema. La experiencia clínica ha demostrado que la CPI puede ser un programa de mantenimiento alternativo para pacientes con linfedema que tienen dificultades para realizar el autodeslizamiento del linfedema debido a debilidad, fatiga o limitaciones en la amplitud de movimiento. También puede ser beneficiosa para pacientes con linfedema que no pueden usar vendajes o prendas de compresión debido a limitaciones de movilidad o alergias a los materiales utilizados en estos productos.

Varios estudios han evaluado el papel de la IPC en pacientes con linfedema después del tratamiento del cáncer de mama [ 2,8,44,81,104-109 ]. En una revisión sistemática de la IPC [ 110 ], entre tres ensayos que informaron reducciones de volumen [ 8,105,107 ], no hubo diferencias significativas entre el manejo rutinario del linfedema con y sin el uso de IPC. Por el contrario, otra evidencia sugiere que la IPC aún puede ser un complemento eficaz. Uno de estos ensayos asignó aleatoriamente a 23 pacientes con linfedema unilateral previamente no tratado a CDT sola o con CDT con IPC adyuvante (30 minutos diarios durante 10 días) [ 105 ]. Se observó una reducción significativamente mayor en el volumen de la extremidad durante el tratamiento inicial para la terapia combinada en comparación con CDT sola (45 frente a 26 por ciento). Un segundo brazo del ensayo evaluó la eficacia de la terapia de compresión neumática intermitente (CPI) de mantenimiento (autoadministrada durante 60 minutos diarios) añadida a la terapia descongestiva compleja (TDC) en 27 pacientes con linfedema unilateral asociado a cáncer de mama que habían sido tratados previamente con TDC [ 105 ]. A los 6 a 12 meses, la disminución del volumen medio de la extremidad se produjo con la terapia combinada en comparación con un aumento con la TDC sola (-90 frente a +33 ml), una diferencia que fue estadísticamente significativa.

 

Fisioterapia

Drenaje linfático simple:  El drenaje linfático manual simple (auto-DLM) es una maniobra de autoayuda comúnmente enseñada para personas con linfedema preclínico o leve [ 111,112 ]. El drenaje linfático también puede promoverse mediante ejercicios terapéuticos suaves de la extremidad afectada. Siempre que sea posible, se debe instruir a los pacientes y cuidadores sobre las técnicas de auto-DLM [ 1,32 ].

Drenaje linfático manual:  El tratamiento o la fase intensiva de la terapia descongestiva compleja (TDC) generalmente incluye el drenaje linfático manual (DLM). El DLM, una técnica similar al masaje realizada por fisioterapeutas especialmente capacitados, es un componente importante para lograr resultados exitosos con la TDC [ 1, 16, 32 ]. El DLM mejora el llenado de los vasos linfáticos cutáneos y la dilatación y contracción de los vasos linfáticos [ 91 ]. Parece ofrecer un beneficio adicional a la terapia de compresión para reducir la hinchazón, particularmente en personas con linfedema leve a moderado [ 78, 113 ]. Sin embargo, no se recomienda el DLM solo para intentar lograr una reducción de volumen [ 25 ].

Existe cierta preocupación de que el drenaje linfático manual (DLM) pueda desprender y promover la propagación de células tumorales en personas con linfedema secundario relacionado con el cáncer [ 1,50 ]. Estas preocupaciones y otras contraindicaciones del DLM como componente de la terapia descongestiva compleja (TDC) se analizan más arriba.

Se aplica una ligera presión para movilizar el líquido del edema desde las zonas distales a las proximales, con el fin de mejorar el llenado de los vasos linfáticos cutáneos, promover la dilatación y la contractilidad de los conductos linfáticos y activar las vías de drenaje linfático. Tras completar el drenaje linfático manual (DLM), se aplican vendajes o prendas de compresión inmediatamente después de realizar una serie de ejercicios para aumentar el flujo linfático [ 31 ]. Los pacientes deben continuar la terapia de compresión durante las horas de vigilia y, si es necesario, realizarse vendajes de compresión en la extremidad por la noche.

Modificaciones en cuidados paliativos:  Los objetivos del tratamiento paliativo de pacientes con linfedema oncológico incluyen comodidad, apoyo, alivio de los síntomas, mantenimiento de la función e integración de los cuidadores en la atención del paciente [ 114 ]. Los objetivos de la atención y los planes de tratamiento deben ser flexibles y adaptarse a las necesidades cambiantes del paciente en el contexto paliativo.

Si bien la terapia descongestiva compleja (TDC) es beneficiosa para el linfedema de las extremidades, su aplicación puede estar asociada con riesgos (p. ej., lesiones cutáneas, sobrecarga de líquidos) cuando se utiliza en el contexto de cáncer metastásico, insuficiencia hepática y cardíaca, neuropatía y enfermedad arterial periférica, todas ellas frecuentes en poblaciones de cuidados paliativos [ 48,115 ]. Además, la TDC también puede afectar negativamente el bienestar al ser un tratamiento excesivamente gravoso. Sin embargo, una pequeña revisión demostró mejoras en el volumen de las extremidades, la calidad de la piel y la calidad de vida relacionada con el linfedema con la TDC en pacientes con cáncer en cuidados paliativos [ 116 ]. Por lo tanto, es necesario evaluar los beneficios y las cargas de un programa completo para determinar si puede satisfacer las necesidades del paciente o representar un aspecto excesivamente gravoso de la atención al final de la vida.

Es posible que se requieran modificaciones para los pacientes en cuidados paliativos que son candidatos a la terapia dirigida por catéter (TDC) para reducir las complicaciones. Algunos ejemplos de esto incluyen [ 48,114,117 ]:

●Modificación de la técnica de vendaje multicapa (menor presión, menos capas, reaplicación frecuente en caso de linfangitis).

●Utilizar acolchado adicional y materiales protectores para la piel en pacientes con problemas de circulación arterial o sensibilidad.

●Transición entre prendas de compresión y vendajes multicapa.

●Reducción del tiempo de vendaje entre las revisiones de la piel.

●Modificar la frecuencia y la presión del drenaje linfático manual (DLM).

●Disminuir la presión del IPC a no más de 30 mmHg.

●Utilizar ejercicios para favorecer la circulación sanguínea durante el vendaje (por ejemplo, repeticiones de flexiones o círculos con los tobillos), especialmente en pacientes con insuficiencia arterial.

En pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, podrían ser necesarios ajustes de posición (por ejemplo, no elevar la extremidad afectada, ya que podría reducir la perfusión) [ 48 ]. Además, el vendaje inicial debe realizarse en una porción limitada de la extremidad afectada para evaluar el impacto más proximalmente, lo que puede guiar la extensión del vendaje en el tratamiento futuro. Se debe educar a los pacientes y cuidadores para que identifiquen la disnea y/o la distensión abdominal, que pueden reflejar un efecto adverso de la redistribución de líquidos.

 

SEGUIMIENTO

Frecuencia:  La frecuencia del seguimiento depende de la gravedad del linfedema y de la intensidad de la terapia descongestiva completa (TDC). En pacientes con linfedema leve, un seguimiento continuo cada tres a seis meses y según sea necesario suele ser suficiente para atender sus inquietudes. En casos de linfedema moderado y grave, el seguimiento puede ser semanal durante la fase de tratamiento o aumentar la frecuencia de las visitas durante la fase inicial de mantenimiento.

Remisión para cirugía:  Se recomienda la remisión para evaluación quirúrgica a cualquier paciente en tratamiento por linfedema (estadios ISL I a III) ( tabla 2 ) si no se ha logrado la reducción deseada del volumen de la extremidad con tratamiento conservador, si el paciente presenta complicaciones o si está motivado para explorar otras opciones de tratamiento. La intervención temprana, antes de la fibrosis tisular y la acumulación severa de tejido adiposo, es más eficaz para el tratamiento del linfedema de las extremidades inferiores.

Otras indicaciones para la derivación incluyen:

●Lesiones primarias localizadas (incluidas malformaciones linfáticas microquísticas y macroscópicas)

●Limitación de la función (por ejemplo, movilidad reducida, contracturas)

●Fuga de linfa hacia cavidades corporales, órganos o hacia el exterior.

●Deformidad o desfiguración

●Dolor o disminución de la calidad de vida, incluyendo malestar emocional o psicosocial.

El linfedema puede tratarse quirúrgicamente mediante intervenciones fisiológicas o técnicas reductoras. Las intervenciones fisiológicas, diseñadas para restaurar la circulación linfática, como el trasplante de ganglios linfáticos y el bypass linfovenoso, han mostrado resultados prometedores, especialmente en pacientes con linfedema en etapa temprana. Los procedimientos reductores (de escisión), cuyo objetivo es eliminar el tejido fibrograso depositado en las extremidades afectadas por el linfedema, pueden ser útiles para pacientes con linfedema en etapa avanzada.

 

REFERENCES

1. Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology 2020; 53:3.
2. Pappas CJ, O'Donnell TF Jr. Long-term results of compression treatment for lymphedema. J Vasc Surg 1992; 16:555.
3. Casley-Smith JR. Alterations of untreated lymphedema and it's grades over time. Lymphology 1995; 28:174.
4. Lurie F, Malgor RD, Carman T, et al. The American Venous Forum, American Vein and Lymphatic Society and the Society for Vascular Medicine expert opinion consensus on lymphedema diagnosis and treatment. Phlebology 2022; 37:252.
5. Nitti M, Hespe GE, Cuzzone D, et al. Definition, incidence and pathophysiology of lymphedema. In: Principles and Practice of Lymphedema Surgery, Cheng MH, Chang DW, Patel KM (Eds), Elsevier, Edinburgh 2016. p.40.
6. Shamoun S, Ahmad M. Complete Decongestive Therapy Effect on Breast Cancer Related to Lymphedema: A Systemic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Asian Pac J Cancer Prev 2023; 24:2225.
7. Lasinski BB, McKillip Thrift K, Squire D, et al. A systematic review of the evidence for complete decongestive therapy in the treatment of lymphedema from 2004 to 2011. PM R 2012; 4:580.
8. Haghighat S, Lotfi-Tokaldany M, Yunesian M, et al. Comparing two treatment methods for post mastectomy lymphedema: complex decongestive therapy alone and in combination with intermittent pneumatic compression. Lymphology 2010; 43:25.
9. Pekyavaş NÖ, Tunay VB, Akbayrak T, et al. Complex decongestive therapy and taping for patients with postmastectomy lymphedema: a randomized controlled study. Eur J Oncol Nurs 2014; 18:585.
10. Forner-Cordero I, Muñoz-Langa J, DeMiguel-Jimeno JM, Rel-Monzó P. Physical therapies in the decongestive treatment of lymphedema: A randomized, non-inferiority controlled study. Clin Rehabil 2021; 35:1743.
11. Ozdemir K, Keser I, Duzlu M, et al. The Effects of Clinical and Home-based Physiotherapy Programs in Secondary Head and Neck Lymphedema. Laryngoscope 2021; 131:E1550.
12. Cemal Y, Jewell S, Albornoz CR, et al. Systematic review of quality of life and patient reported outcomes in patients with oncologic related lower extremity lymphedema. Lymphat Res Biol 2013; 11:14.
13. Lytvyn L, Zeraatkar D, Anbari AB, et al. Conservative Intervention Strategies for Adult Cancer-Related Lymphedema: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Oncol Nurs Forum 2020; 47:E171.
14. Wu X, Liu Y, Zhu D, et al. Early prevention of complex decongestive therapy and rehabilitation exercise for prevention of lower extremity lymphedema after operation of gynecologic cancer. Asian J Surg 2021; 44:111.
15. Bok SK, Cho DJ, Yoo HJ, Ahn SY. Body Fluid Trend and Prevalence of Lymphedema After Gynecological Cancer Surgery. Lymphat Res Biol 2022; 20:185.
16. Thompson B, Gaitatzis K, Janse de Jonge X, et al. Manual lymphatic drainage treatment for lymphedema: a systematic review of the literature. J Cancer Surviv 2021; 15:244.
17. Leung EY, Tirlapur SA, Meads C. The management of secondary lower limb lymphoedema in cancer patients: a systematic review. Palliat Med 2015; 29:112.
18. Stuiver MM, ten Tusscher MR, Agasi-Idenburg CS, et al. Conservative interventions for preventing clinically detectable upper-limb lymphoedema in patients who are at risk of developing lymphoedema after breast cancer therapy. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD009765.
19. Hamner JB, Fleming MD. Lymphedema therapy reduces the volume of edema and pain in patients with breast cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14:1904.
20. Didem K, Ufuk YS, Serdar S, Zümre A. The comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphedema after breast surgery. Breast Cancer Res Treat 2005; 93:49.
21. Borman P, Yaman A, Yasrebi S, et al. Combined Complete Decongestive Therapy Reduces Volume and Improves Quality of Life and Functional Status in Patients With Breast Cancer-Related Lymphedema. Clin Breast Cancer 2022; 22:e270.
22. Keskin D, Dalyan M, Ünsal-Delialioğlu S, Düzlü-Öztürk Ü. The results of the intensive phase of complete decongestive therapy and the determination of predictive factors for response to treatment in patients with breast cancer related-lymphedema. Cancer Rep (Hoboken) 2020; 3:e1225.
23. McNeely ML, Dolgoy ND, Rafn BS, et al. Nighttime compression supports improved self-management of breast cancer-related lymphedema: A multicenter randomized controlled trial. Cancer 2022; 128:587.
24. Ko DS, Lerner R, Klose G, Cosimi AB. Effective treatment of lymphedema of the extremities. Arch Surg 1998; 133:452.
25. Bakar Y, Tuğral A. Lower Extremity Lymphedema Management after Gynecologic Cancer Surgery: A Review of Current Management Strategies. Ann Vasc Surg 2017; 44:442.
26. Dessources K, Aviki E, Leitao MM Jr. Lower extremity lymphedema in patients with gynecologic malignancies. Int J Gynecol Cancer 2020; 30:252.
27. Liao SF, Li SH, Huang HY. The efficacy of complex decongestive physiotherapy (CDP) and predictive factors of response to CDP in lower limb lymphedema (LLL) after pelvic cancer treatment. Gynecol Oncol 2012; 125:712.
28. Kim SJ, Park YD. Effects of complex decongestive physiotherapy on the oedema and the quality of life of lower unilateral lymphoedema following treatment for gynecological cancer. Eur J Cancer Care (Engl) 2008; 17:463.
29. Szuba A, Cooke JP, Yousuf S, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients with cancer-related or primary lymphedema. Am J Med 2000; 109:296.
30. Yamamoto R, Yamamoto T. Effectiveness of the treatment-phase of two-phase complex decongestive physiotherapy for the treatment of extremity lymphedema. Int J Clin Oncol 2007; 12:463.
31. Kerchner K, Fleischer A, Yosipovitch G. Lower extremity lymphedema update: pathophysiology, diagnosis, and treatment guidelines. J Am Acad Dermatol 2008; 59:324.
32. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PA. Lymphedema: a primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin 2009; 59:8.
33. Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ 2010; 340:b5396.
34. Gardenier JC, Kataru RP, Hespe GE, et al. Topical tacrolimus for the treatment of secondary lymphedema. Nat Commun 2017; 8:14345.
35. Gulmark Hansen FC, Jørgensen MG, Sørensen JA. Treatment of Breast Cancer-Related Lymphedema With Topical Tacrolimus: A Prospective, Open-Label, Single-Arm, Phase II Pilot Trial. J Breast Cancer 2023; 26:46.
36. Casley-Smith JR, Morgan RG, Piller NB. Treatment of lymphedema of the arms and legs with 5,6-benzo-[alpha]-pyrone. N Engl J Med 1993; 329:1158.
37. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al. Lack of effect of coumarin in women with lymphedema after treatment for breast cancer. N Engl J Med 1999; 340:346.
38. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Benzo-pyrones for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD003140.
39. Cacchio A, Prencipe R, Bertone M, et al. Effectiveness and safety of a product containing diosmin, coumarin, and arbutin (Linfadren®) in addition to complex decongestive therapy on management of breast cancer-related lymphedema. Support Care Cancer 2019; 27:1471.
40. Akgul A, Tarakci E, Arman N, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing Platelet-Rich Plasma, Low-Level Laser Therapy, and Complex Decongestive Physiotherapy in Patients with Lower Limb Lymphedema. Lymphat Res Biol 2020; 18:439.
41. Tam SY, Tam VCW, Ramkumar S, et al. Review on the Cellular Mechanisms of Low-Level Laser Therapy Use in Oncology. Front Oncol 2020; 10:1255.
42. Wang Y, Ge Y, Xing W, et al. The effectiveness and safety of low-level laser therapy on breast cancer-related lymphedema: An overview and update of systematic reviews. Lasers Med Sci 2022; 37:1389.
43. Carati CJ, Anderson SN, Gannon BJ, Piller NB. Treatment of postmastectomy lymphedema with low-level laser therapy: a double blind, placebo-controlled trial. Cancer 2003; 98:1114.
44. Kozanoglu E, Basaran S, Paydas S, Sarpel T. Efficacy of pneumatic compression and low-level laser therapy in the treatment of postmastectomy lymphoedema: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2009; 23:117.
45. Chen HY, Tsai HH, Tam KW, Huang TW. Effects of photobiomodualtion therapy on breast cancer-related lymphoedema: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Complement Ther Med 2019; 47:102200.
46. Kilmartin L, Denham T, Fu MR, et al. Complementary low-level laser therapy for breast cancer-related lymphedema: a pilot, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Lasers Med Sci 2020; 35:95.
47. Kaviani A, Fateh M, Yousefi Nooraie R, et al. Low-level laser therapy in management of postmastectomy lymphedema. Lasers Med Sci 2006; 21:90.
48. Cheville AL, Andrews K, Kollasch J, et al. Adapting lymphedema treatment to the palliative setting. Am J Hosp Palliat Care 2014; 31:38.
49. Zuther E. Pathology. In: Lymphedema Management: The Comprehensive Guide for Practitioners, Von Rohr M (Ed), Thieme Medical Publishers Inc, New York 2005. p.45.
50. Pinell XA, Kirkpatrick SH, Hawkins K, et al. Manipulative therapy of secondary lymphedema in the presence of locoregional tumors. Cancer 2008; 112:950.
51. Swedborg I, Norrefalk JR, Piller NB, Asard C. Lymphoedema post-mastectomy: is elevation alone an effective treatment? Scand J Rehabil Med 1993; 25:79.
52. Eyigör S, Cinar E, Caramat I, Unlu BK. Factors influencing response to lymphedema treatment in patients with breast cancer-related lymphedema. Support Care Cancer 2015; 23:2705.
53. Shaw C, Mortimer P, Judd PA. A randomized controlled trial of weight reduction as a treatment for breast cancer-related lymphedema. Cancer 2007; 110:1868.
54. Katz E, Dugan NL, Cohn JC, et al. Weight lifting in patients with lower-extremity lymphedema secondary to cancer: a pilot and feasibility study. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91:1070.
55. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, et al. Weight lifting in women with breast-cancer-related lymphedema. N Engl J Med 2009; 361:664.
56. Schmitz KH, Troxel AB, Cheville A, et al. Physical Activity and Lymphedema (the PAL trial): assessing the safety of progressive strength training in breast cancer survivors. Contemp Clin Trials 2009; 30:233.
57. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, et al. Weight lifting for women at risk for breast cancer-related lymphedema: a randomized trial. JAMA 2010; 304:2699.
58. Markes M, Brockow T, Resch KL. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD005001.
59. Sagen A, Kåresen R, Risberg MA. Physical activity for the affected limb and arm lymphedema after breast cancer surgery. A prospective, randomized controlled trial with two years follow-up. Acta Oncol 2009; 48:1102.
60. Bloomquist K, Oturai P, Steele ML, et al. Heavy-Load Lifting: Acute Response in Breast Cancer Survivors at Risk for Lymphedema. Med Sci Sports Exerc 2018; 50:187.
61. Keilani M, Hasenoehrl T, Neubauer M, Crevenna R. Resistance exercise and secondary lymphedema in breast cancer survivors-a systematic review. Support Care Cancer 2016; 24:1907.
62. McKenzie DC, Kalda AL. Effect of upper extremity exercise on secondary lymphedema in breast cancer patients: a pilot study. J Clin Oncol 2003; 21:463.
63. Singh B, Disipio T, Peake J, Hayes SC. Systematic Review and Meta-Analysis of the Effects of Exercise for Those With Cancer-Related Lymphedema. Arch Phys Med Rehabil 2016; 97:302.
64. Chan DN, Lui LY, So WK. Effectiveness of exercise programmes on shoulder mobility and lymphoedema after axillary lymph node dissection for breast cancer: systematic review. J Adv Nurs 2010; 66:1902.
65. McNeely ML, Campbell K, Ospina M, et al. Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD005211.
66. Ammitzbøll G, Johansen C, Lanng C, et al. Progressive resistance training to prevent arm lymphedema in the first year after breast cancer surgery: Results of a randomized controlled trial. Cancer 2019; 125:1683.
67. Shaitelman SF, Cromwell KD, Rasmussen JC, et al. Recent progress in the treatment and prevention of cancer-related lymphedema. CA Cancer J Clin 2015; 65:55.
68. https://issuu.com/lymphnet/docs/exercise?utm_medium=referral&utm_source=cdn.embedly.com (Accessed on June 13, 2024).
69. Hasenoehrl T, Palma S, Ramazanova D, et al. Resistance exercise and breast cancer-related lymphedema-a systematic review update and meta-analysis. Support Care Cancer 2020; 28:3593.
70. Jakes AD, Twelves C. Breast cancer-related lymphoedema and venepuncture: a review and evidence-based recommendations. Breast Cancer Res Treat 2015; 154:455.
71. Showalter SL, Brown JC, Cheville AL, et al. Lifestyle risk factors associated with arm swelling among women with breast cancer. Ann Surg Oncol 2013; 20:842.
72. Lymphedema Risk Reduction Practices http://www.lymphnet.org/pdfDocs/nlnriskreduction.pdf (Accessed on May 07, 2014).
73. Cemal Y, Pusic A, Mehrara BJ. Preventative measures for lymphedema: separating fact from fiction. J Am Coll Surg 2011; 213:543.
74. Ferguson CM, Swaroop MN, Horick N, et al. Impact of Ipsilateral Blood Draws, Injections, Blood Pressure Measurements, and Air Travel on the Risk of Lymphedema for Patients Treated for Breast Cancer. J Clin Oncol 2016; 34:691.
75. McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, et al. Conservative and dietary interventions for cancer-related lymphedema: a systematic review and meta-analysis. Cancer 2011; 117:1136.
76. Paramanandam VS, Dylke E, Clark GM, et al. Prophylactic Use of Compression Sleeves Reduces the Incidence of Arm Swelling in Women at High Risk of Breast Cancer-Related Lymphedema: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2022; 40:2004.
77. Zimmermann A, Wozniewski M, Szklarska A, et al. Efficacy of manual lymphatic drainage in preventing secondary lymphedema after breast cancer surgery. Lymphology 2012; 45:103.
78. McNeely ML, Magee DJ, Lees AW, et al. The addition of manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphedema: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat 2004; 86:95.
79. Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, Mortimer PS. A randomized controlled crossover study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer-related lymphoedema. Eur J Cancer Care (Engl) 2002; 11:254.
80. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999; 32:103.
81. Johansson K, Lie E, Ekdahl C, Lindfeldt J. A randomized study comparing manual lymph drainage with sequential pneumatic compression for treatment of postoperative arm lymphedema. Lymphology 1998; 31:56.
82. Huang TW, Tseng SH, Lin CC, et al. Effects of manual lymphatic drainage on breast cancer-related lymphedema: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg Oncol 2013; 11:15.
83. Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 2000; 88:2832.
84. Hara H, Hamanaka N, Yoshida M, et al. Variability in compression pressure of multi-layer bandaging applied by lymphedema therapists. Support Care Cancer 2019; 27:959.
85. Partsch H, Flour M, Smith PC, International Compression Club. Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease consensus based on experimental data and scientific evidence. Under the auspices of the IUP. Int Angiol 2008; 27:193.
86. Reisshauer A, Tsatrafilis E, Kornappel S, et al. A randomized, controlled noninferiority study of adjustable compression wraps compared with inelastic multilayer bandaging used in the intensive complex decongestive therapy of lower leg lymphedema. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2025; 13:102214.
87. Basoglu C, Sindel D, Corum M, Oral A. Comparison of complete decongestive therapy and kinesiology taping for unilateral upper limb breast cancer-related lymphedema: A randomized controlled trial. Lymphology 2021; 54:41.
88. Tsai HJ, Hung HC, Yang JL, et al. Could Kinesio tape replace the bandage in decongestive lymphatic therapy for breast-cancer-related lymphedema? A pilot study. Support Care Cancer 2009; 17:1353.
89. Martins Jde C, Aguiar SS, Fabro EA, et al. Safety and tolerability of Kinesio Taping in patients with arm lymphedema: medical device clinical study. Support Care Cancer 2016; 24:1119.
90. Yasuhara H, Shigematsu H, Muto T. A study of the advantages of elastic stockings for leg lymphedema. Int Angiol 1996; 15:272.
91. Tiwari P, Coriddi M, Salani R, Povoski SP. Breast and gynecologic cancer-related extremity lymphedema: a review of diagnostic modalities and management options. World J Surg Oncol 2013; 11:237.
92. Brennan MJ, Miller LT. Overview of treatment options and review of the current role and use of compression garments, intermittent pumps, and exercise in the management of lymphedema. Cancer 1998; 83:2821.
93. Poage E, Singer M, Armer J, et al. Demystifying lymphedema: development of the lymphedema putting evidence into practice card. Clin J Oncol Nurs 2008; 12:951.
94. National Lymphedema Network. Air travel http://www.lymphnet.org/pdfDocs/nlnairtravel.pdf (Accessed on October 14, 2015).
95. Kilbreath SL, Ward LC, Lane K, et al. Effect of air travel on lymphedema risk in women with history of breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2010; 120:649.
96. Casley-Smith JR, Casley-Smith JR. Lymphedema initiated by aircraft flights. Aviat Space Environ Med 1996; 67:52.
97. Graham PH. Compression prophylaxis may increase the potential for flight-associated lymphoedema after breast cancer treatment. Breast 2002; 11:66.
98. Tastaban E, Soyder A, Aydin E, et al. Role of intermittent pneumatic compression in the treatment of breast cancer-related lymphoedema: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2020; 34:220.
99. Desai SS, Shao M, Vascular Outcomes Collaborative. Superior Clinical, Quality of Life, Functional, and Health Economic Outcomes with Pneumatic Compression Therapy for Lymphedema. Ann Vasc Surg 2020; 63:298.
100. Sanal-Toprak C, Ozsoy-Unubol T, Bahar-Ozdemir Y, Akyuz G. The efficacy of intermittent pneumatic compression as a substitute for manual lymphatic drainage in complete decongestive therapy in the treatment of breast cancer related lymphedema. Lymphology 2019; 52:82.
101. Zaleska M, Olszewski WL, Durlik M. The effectiveness of intermittent pneumatic compression in long-term therapy of lymphedema of lower limbs. Lymphat Res Biol 2014; 12:103.
102. Karaca-Mandic P, Hirsch AT, Rockson SG, Ridner SH. The Cutaneous, Net Clinical, and Health Economic Benefits of Advanced Pneumatic Compression Devices in Patients With Lymphedema. JAMA Dermatol 2015; 151:1187.
103. Richmand DM, O'Donnell TF Jr, Zelikovski A. Sequential pneumatic compression for lymphedema. A controlled trial. Arch Surg 1985; 120:1116.
104. Dini D, Del Mastro L, Gozza A, et al. The role of pneumatic compression in the treatment of postmastectomy lymphedema. A randomized phase III study. Ann Oncol 1998; 9:187.
105. Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinoma-associated lymphedema. A randomized, prospective study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression. Cancer 2002; 95:2260.
106. Zanolla R, Monzeglio C, Balzarini A, Martino G. Evaluation of the results of three different methods of postmastectomy lymphedema treatment. J Surg Oncol 1984; 26:210.
107. Szolnoky G, Lakatos B, Keskeny T, et al. Intermittent pneumatic compression acts synergistically with manual lymphatic drainage in complex decongestive physiotherapy for breast cancer treatment-related lymphedema. Lymphology 2009; 42:188.
108. Moattari M, Jaafari B, Talei A, et al. The effect of combined decongestive therapy and pneumatic compression pump on lymphedema indicators in patients with lymphedema secondary to breast cancer treatment: a randomized clinical control trial. Breast J 2013; 19:114.
109. Uzkeser H, Karatay S, Erdemci B, et al. Efficacy of manual lymphatic drainage and intermittent pneumatic compression pump use in the treatment of lymphedema after mastectomy: a randomized controlled trial. Breast Cancer 2015; 22:300.
110. Shao Y, Qi K, Zhou QH, Zhong DS. Intermittent pneumatic compression pump for breast cancer-related lymphedema: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Oncol Res Treat 2014; 37:170.
111. Dönmez AA, Kapucu S. The effectiveness of a clinical and home-based physical activity program and simple lymphatic drainage in the prevention of breast cancer-related lymphedema: A prospective randomized controlled study. Eur J Oncol Nurs 2017; 31:12.
112. Iannello C, Biller MK. Management of edema using simple manual lymphatic drainage techniques for hand and upper extremity patients. J Hand Ther 2020; 33:616.
113. Ezzo J, Manheimer E, McNeely ML, et al. Manual lymphatic drainage for lymphedema following breast cancer treatment. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD003475.
114. Palliative Care. Tower Health. Available at: https://towerhealth.org/services/palliative-care.
115. Flour M. Creative compression treatment in challenging situations. Int J Low Extrem Wounds 2008; 7:68.
116. Cobbe S, Nugent K, Real S. Pilot Study: The Effectiveness of Complex Decongestive Therapy for Lymphedema in Palliative Care Patients with Advanced Cancer. J Palliat Med 2018; 21:473.
117. Nixon J, Cranny G, Bond S. Skin alterations of intact skin and risk factors associated with pressure ulcer development in surgical patients: a cohort study. Int J Nurs Stud 2007; 44:655.