Casos Clínicos: Lesiones inflamatorias interdigidales en la mano.

 

La Dra. Hazel Alvarenga de El Salvador, San Salvador, envía esta imagen con el siguiente texto:

Hola buenas tardes Dr. Quisiera ayuda con una paciente que reportar una dermatosis localizada en región Interdigital circinada de bordes definición con centro descamativo pruriginosa. Estuvo en tratamiento con ketoconazol 2% con lo que noto un aumento del diámetro de la lesión. Actualmente en tratamiento con betametasona 0.1 con leve mejoría.

 

 

Dra. Hazel Alvarenga

El Salvador. San Salvador

 

Opinión: Lo que se observa es una zona de eritema descmativo en la región de al menos dos espacios interdigitales. La lesión es compatible más probablemente con TIÑA DE LAS MANOS (TINEA MANUUM), sobre todo porque aparentemente el trastorno es unilateral. La mala respuesta al tratamiento antimicótico no descarta el diagnóstico, y la “mejoría” asociada al uso de corticosteroides tópicos, muy probablemente obedezca a TIÑA INCOGNITA, dado los efectos inmunosupresores locales de los corticosteroides tópicos, que hace más difícil el diagnóstico. A pesar de la supuesta mejoría, el uso de corticosteroides tópicos pueden exacerbar las infecciones por dermatofitos además de producir reacciones de autoeczematización, las cuales son erupciones dermatíticas secundarias, en estos casos a un hongo. La tiña de las manos es una infección por dermatofitos que afecta a las manosprincipalmente Trichophyton rubrum , el complejo T. mentagrophytes / interdigitale y Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, y que suele presentarse junto con la tiña del pie, y por eso hay que buscarla en este paciente, pudiendo afectar ambos pies y una mano, lo que se conoce como «síndrome de dos pies y una mano». El tratamiento es similar al de la tiña del pie.

Para confirmar el diagnóstico habría que suspender todo tratamiento durante al menos dos semanas, para entonces tomar una muestra de la zona para una preparación de OHK. Si se confirma el diagnóstico de tiña de las manos en general se comienza con agentes antimicóticos tópicos del tipo de azoles, alilaminas (terbinafina1%), butenafina , ciclopirox , tolnaftato y amorolfina, cualquiera de ellos aplicados una o dos veces al día y se continúa durante cuatro semanas. Los pacientes que no responden al tratamiento tópico pueden ser tratados con un antifúngico oral.  

El INTERTRIGO CANDIDIÁSICO, es otra consideración que debe hacerse en este caso, ya que afecta frecuentemente los espacios interdigitales (especialmente el tercero y cuarto), sobre todo en personas que mantienen las manos húmedas o expuestas a irritantes. Sin embargo, suele presentarse como un eritema simétrico, rojo brillante, con maceración en el fondo del pliegue y típicas lesiones papulares o pustulosas satélites, más que con una configuración anular de borde neto en el dorso. Otra posibilidad es la DERMATITIS DE CONTACTO (IRRITATIVA O ALÉRGICA), aunque parece mucho menos probable que el diagnóstico propuesto como primera opción.

Casos Clínicos: Varón de 34 años con lesiones pustulares en cuero cabelludo

 

La Dr. Taty Gavilanez Mera, de Quito Ecuador, envió esta imagenconel siguiente texto:

 

Dr buenos días, soy Tatiana Gavilanez, le escribo desde Quito, Ecuador, por favor su ayuda con este caso, masculino de 34 años con sin antecedentes patológicos de importancia, presenta estás lesiones en cuero cabelludo desde hace 2 años, refiere que prurito empezó después de acudir a una peluquería para cortarse el cabello, indica que ha recibido múltiples tratamientos antimicoticoos tópicos y vía oral, a pesar de los mismos indica que las lesiones persisten pruriginosas.

 

 Dra. Taty Gavilanez Mera.

Quito Ecuador.

Opinión:  Se trata de lesiones pápulo pustulosas localizadas en el cuero cabelludo en la región de la nuca, las cuales muestran una evolución crónica y cicatrización queloidea. Da laimpresión que en la zona más inferior existe tendencia a la alopecia cicatriza. El aspecto de las lesiones, la localización, y la clínica pruriginosa y crónica, además de la edad y el sexo masculino apoyan el diagnóstico de ACNÉ QUELOIDEO DE LA NUCA  (ACNE KELOIDALIS NUCHAE). Se trata de un trastorno crónico común que involucra la inflamación y la cicatrización de los folículos pilosos con el posterior desarrollo de pápulas y placas de tipo queloide y alopecia cicatrizal. El sitio característico de afectación es el cuero cabelludo posterior y el cuello. Con poca frecuencia, otras áreas del cuero cabelludo se ven afectadas. Respecto al comienzo del proceso después del corte de pelo, podría tener relación, sobre todo si se procedió a la rasuración ya que una de las teorías sobre la patogenia del cuadro es la oclusión de los folículos pilosos secundaria al rasurado. La fricción con cuellos de camisa, trauma, el calor, la humedad son otros factores que pueden relacionarse con el trastorno. Los diferenciales aquí son: FOLICULITIS BACTERIANA, la FOLICULITIS DECALVANTE y la CELULITIS DISECANTE DEL CUERO CABELLUDO. En cuanto al manejo de estos pacientes, primero hay que interrumpir el afeitado o rasurado de la zona, evitar la irritación y el roce.  Los corticosteroides tópicos de alta potencia (grupo 1 o grupo 2 ), una o dos veces al día. Generalmente, al mismo tiempo, se indica un antibiótico tópico (clindamicina o eritromicina), o un retinoide tópico.  En casos más severos, con inflamación moderada a grave, se pueden usar antibióticos orales (doxiciclina o minociclina) y los corticosteroides intralesionales. Eventualmente en casos graves, la cirugía o el láser pueden tener su lugar.

 

A continuación  dejo un enlace donde se puede profundizar el tema 

 

 

https://www.facebook.com/groups/elrincondelamedicinainterna/posts/36833568182908655?locale=es_LA

 

 

 

 

 

 

 

 

Casos Clínicos: Mujerd e 19 años con lesión elevada en cuero cabelludo

Una colega de Córdoba, Argentina envía estas imágenes con el siguiente texto:

Doctor, qué le parece la imagen de esta lesión en una paciente femenina de 19 años. Se localiza en el cuero cabelludo. La lesión provoca picazón. No presenta otros síntomas. ¿Alguna sugerencia diagnóstica o terapéutica?

 

Opinión: Se trata de una lesión elevada papilomatoso verrugosa de aspecto cerebriforme y color amarronado con algunas zonas más hipercrómicas. Hay varios diagnósticos diferenciales que considerar, y creo que finalmente la biopsia, va a decidir en forma definitiva. NEVO SEBÁCEO DE JADASSOHN creo es una posibilidad diagnóstica, ya que la localización en cuero cabelludo es frecuente, y durante la adolescencia suele crecer por razones hormonales. NEVUS EPIDÉRMICO VERRUGOSO, que en realidad es un hamartoma, también se hace más prominente durante la adolescencia por causas hormonales. A veces las VERRUGAS VULGARES POR VPH suelen adoptar estas formas por lo tanto es otro diagnóstico a considerar. Dado la edad la QUERATOSIS SEBORREICA es mucho menos probable ya que se ve en adultos mayores

 

 

CasosClínicos: Enfermedad de Manos PiesBoca en niño de 12 años

 

Niño de 12 años. Lesiones anulares maculopapulares en la región palmar y los pies desde hace un día. La oroscopia muestra una lesión similar en la mucosa yugal.

ENFERMEDAD DE MANOS PIES BOCA

La enfermedad de manos pies y boca (EMPB) y la herpangina ocurren en todo el mundo típicamente durante los meses de primavera y otoño. La mayoría de los casos ocurren en niños de entre cinco y siete años de edad. Sin embargo, todos los grupos etarios pueden ser afectados.

El virus que causa ambas EMPB y herpangina son transmitidos usualmente de persona a persona por la vía fecal oral, aunque también pueden ser transmitidos por secreciones respiratorias, y en el caso de la EMPB también por el líquido de las vesículas. El período de incubación es habitualmente de tres a cinco días.

 

 

La EMPB comienza con dolor en la boca o dolor de garganta o rechazo por las comidas por el dolor al tragar. La fiebre es de bajo grado (siempre debajo de 38,3°C). Las lesiones orales, que pueden ocurrir aisladas, usualmente ocurren en la lengua y la mucosa oral. Estas lesiones comienzan como máculas y evolucionan a vesículas que se rompen para formar úlceras superficiales. Las lesiones orales son dolorosas y pueden interferir con la ingesta de alimentos por vía oral. Las lesiones de piel, que pueden ocurrir forma aislada, son no pruriginosas ni dolorosas. Pueden ser maculares, máculo papulares o vesiculares y típicamente afectan las manos, pies, glúteos (particularmente en niños pequeños o infantes), y extremidades.

Los cuadros de EMPB causados por  enterovirus A71 se suele asociar con enfermedad severa, complicado por enfermedad de sistema nervioso central, enfermedad pulmonar (edema y hemorragia), y fallo cardíaco

La EMPB atípica se asocia con el nuevo genotipo coxsackievirus A6. Es más severo que las formas “típicas”. Los hallazgos clínicos incluyen fiebre alta distribución más amplia de las lesiones; lesiones vesículo-bullosas,bullas, erosiones,  ulceraciones y escaras,  mayor duración de la descamación palmo plantar y distrofia ungueal;

El inicio de la herpangina es abrupto con fiebre de 38,9°C a 40 °C y lesiones orales. Vómitos, anorexia, e irritabilidad que son frecuentes acompañantes. Las lesiones orales ocurren en la parte anterior de las fauces, amígdalas y paladar blando. Comienzan como pápulas y rápidamente evolucionan a vesículas y finalmente se rompen para formar lesiones ulcerosas

Las complicaciones de la herpangina son raras y ocurren más frecuentemente con enterovirus A71 que con cualquier otro tipo de virus.

El diagnóstico de EMPB es usualmente hecho por la clínica basados en la aparición de las típicas lesiones del enantema oral y el  exantema. El diagnóstico de herpangina también se establece clínicamente basados en el aspecto   del enantema oral (menos de diez pápulo-vesículas hiperémicas amarillo-grisáceas en los pilares anteriores de las fauces, paladar blando, amígdalas, úvula y fiebre alta asociada. Raramente se hace necesario confirmación con estudios virológicos específicos.

El diagnóstico diferencialde la EMPB y herpangina incluye otras condiciones con lesiones orales (úlceras aftosas, gingivoestomatitis herpética). Además, el diagnóstico diferencial de la EMPB incluye otras condiciones asociadas a rash maculopapular o vesicular (por ej urticaria papular, dermatitis de contacto, eritema multiforme mayor, y eczema herpético. Los hallazgos clínicos asociados ayudan a distinguir la EMPB y la herpangina de esas otras condiciones.

La mayoría de los casos de EMPB y de herpangina son no complicados; la resolución espontánea  usualmente ocurre dentro de los 7 dias.

Los niños con complicaciones requieren internación. El manejo de la EMPB no complicada y de la herpangina es sintomático. El dolor y el malestar debido a la fiebre puede ser manejado con ibuprofeno o acetaminofeno.

 

Dr. Reginaldo Castro.

Brasilia. Brasil

 

 

 

 

 

 

 

 

Casos Clínicos: Varón de 27 años con lesión en piel de prepucio de 5 meses de evolución

 

Un colega de CABA, Argentina, envía esta imagen con el siguiente texto:

Paciente masculino de 27 años refiere la aparición de una lesión cutánea en el prepucio hace aproximadamente 5 meses. Informa que inicialmente aparecieron tres lesiones similares simultáneamente; dos de ellos retrocedieron espontáneamente a lo largo de su evolución, quedando actualmente sólo una lesión residual.

Describe la lesión persistente como:

Marrón/hiperpigmentado; de forma ovalada o anular; aproximadamente 1 cm x 5 mm; bien delimitado; departamento; seco; sin secreción, exudado o supuración; sin ulceración; sin descamación perceptible; sin cambiar la textura, espesor o consistencia de la piel adyacente.

Niega: dolor; picor; incendio; sangría; cambio en la sensibilidad local; disuria; secreción uretral; fiebre; agrandamiento percibido de los ganglios linfáticos inguinales; síntomas sistémicos asociados.

Se reporta estabilidad clínica de la lesión, sin crecimiento progresivo significativo ni cambio significativo en las características morfológicas desde su aparición.

 

He tenido que cortar la imagen y he dejado solamente la zona correspondiente a la lesión que creo es suficiente para el análisis. Como bien dice el colega, la lesión está ubicada en el prepucio

 

 

Opinión: Se trata de una lesión anular de forma redondeada, de 1 cm de diámetro, con bordes elevados y centro deprimido. No parece ulcerada. Es importante saber dos o tres cosas de la lesión. Primero que hubo otras lesiones similares que curaron sin tratamiento. Segundo, que la lesión es completamente asintomática, no pica, no duele, no hubo secreción uretral, ni se inflamaron ganglios regionales. Sabemos poco de la historia del paciente, sus antecedentes y riesgos epidemiológicos. Por otro lado, también ignoramos el resultado de pruebas serológicas para enfermedades de transmisión sexual, obligatorias en cualquier patología localizada en región genital. El aspecto recuerda mucho al GRANULOMA ANULAR, aunque el prepucio y el pene no es un sitio de localización común de esta patología. Un raspado de la lesión podría descartar dermatofitos con una tinción de OHK y así descartar o confirmar TIÑA GENITAL. El LIQUEN PLANO ANULAR, es un diferencial, así como ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS en etapa crónica con pigmentación postinflamatoria, así como la PAPULOSIS BOWENOIDE POR VPH. Menos probable un SECUNDARISMO LUÉTICO. Si la serología es negativa lo mismo que el raspado para hongos, creo que indicaría biopsia dado la cronicidad de la evolución

 

 

Miositis Osificante Postraumática en un hombre de 40 años.

 

Historial: Un hombre de 40 años acudió a un centro de diagnóstico por imagen ambulatorio para una revisión de seguimiento. Su historial clínico incluía un traumatismo en la cadera derecha unos meses antes y una visita reciente al servicio de urgencias un mes antes por dolor nocturno en la cadera derecha que no cedía con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). No se detectó fractura en la exploración física ni en las pruebas de imagen, pero se observó un hallazgo sospechoso que requería seguimiento radiológico. No presentaba antecedentes familiares de cáncer ni de viajes recientes. Sus constantes vitales se encontraban dentro de los límites normales.

Se muestran imágenes de radiografías previas y tomografías computarizadas con contraste de la pelvis realizadas en urgencias, así como resonancias magnéticas actuales de la cadera derecha con y sin contraste intravenoso.

 

 

RADIOGRAFÍA DE PELVIS: No se observan anomalías óseas agudas. Lesión esclerótica inespecífica en la porción proximal del fémur izquierdo.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE PELVIS CON CONTRASTE INTRAVENOSO: LESIÓN pequeña en el iliopsoas derecho con realce periférico y densidad relativamente baja en el centro de la lesión.

Resonancia magnética de la cadera derecha sin y con contraste intravenoso: Aumento del tamaño de la lesión del iliopsoas derecho, que muestra isointensidad en T1, hiperintensidad en STIR con edema de tejidos blandos periféricos y un marcado realce con contraste de gadolinio.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Metástasis

Miositis osificante

Mionecrosis calcificada

Calcinosis tumoral

Osteosarcoma extraesquelético

DIAGNÓSTICO FINAL TRAS BIOPSIA CON AGUJA GRUESA: MIOSITIS OSIFICANTE

 

DISCUSIÓN

MIOSITIS OSIFICANTE

La miositis osificante es una osificación heterotópica benigna y autolimitada de los tejidos blandos, principalmente del músculo esquelético. La causa más común es el traumatismo directo o repetitivo en el músculo, que representa aproximadamente el 75 % de los casos. Otras etiologías incluyen intervenciones quirúrgicas, quemaduras, inmovilización prolongada y, raramente, infecciones o estados postinfecciosos. En hasta el 25 % de los casos, no se identifica ningún traumatismo. La miositis osificante afecta con mayor frecuencia a los hombres que a las mujeres, con la mayor incidencia en adultos jóvenes de entre 20 y 40 años. Es poco frecuente en niños, especialmente en menores de 10 años.

 

En la radiografía, las lesiones tempranas pueden ser radiolúcidas, y las lesiones maduras pueden mostrar un borde de osificación periférico bien circunscrito con un centro radiolúcido. En la tomografía computarizada (TC), las lesiones suelen mostrar formación ósea madura periférica con un área central radiolúcida, que está claramente delimitada del hueso adyacente. En la resonancia magnética (RM), las lesiones tempranas son inespecíficas, mostrando a menudo una intensidad de señal heterogénea y edema circundante. Las lesiones maduras muestran un borde de baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y T2 que corresponde a la osificación. A menudo se observa realce con contraste tras la administración de gadolinio. Si se realiza una PET-TC con FDG, se observará una captación intensa del radiotrazador.

 

El pronóstico es excelente, ya que la mayoría de las lesiones se estabilizan o remiten espontáneamente en cuestión de meses. No se produce transformación maligna. Inicialmente se intenta un tratamiento conservador que incluye reposo, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y fisioterapia. La cirugía se reserva para casos de síntomas persistentes o deterioro funcional una vez que la lesión ha madurado.

 

Referencias

 

Parikh J, Hyare H, Saifuddin A. Características de imagen de la miositis osificante postraumática, con énfasis en la resonancia magnética.  Clin Radiol . 2002;57(12):1058-1066.

Tyler P, Saifuddin A. Imágenes de miositis osificante.  Semin Musculoskelet Radiol . 2010;14(2):201-216.

Walczak BE, Johnson CN, Howe BM. Miositis osificante. J Am Acad Orthop Surg . 2015;23(10):612-622.

Wang H, Nie P, Li Y, et al. Hallazgos de resonancia magnética de miositis osificante temprana sin calcificación ni osificación. Biomed Res Int . 2018;2018:4186324.

 

 

 

Artropatía de Jaccoud.

 

Se trata de una paciente con lupus eritematoso sistémico asociado a síndrome de Evans, que en el examen de las manos presenta estas deformidades reductibles y sin erosiones en las imágenes. Con estos datos se estableció el diagnóstico de artropatía de Jaccoud.

 

Francois-Sigismond Jaccoud, describió en 1869 en un paciente joven con fiebre reumática (FR) y algunas deformidades articulares que consistían en deformaciones clásicas observadas en la artritis reumatoide (AR), tales como el cuello de cisne, la subluxación del pulgar, la desviación cubital, pero que la principal diferencia con la AR consistía en que las mismas eran reductibles al movimiento pasivo, por lo cual se las denominó con el nombre de artropatía de Jaccoud (AJ) en homenaje a dicho médico. Otra característica observada fue que en las radiografías simples no había erosiones articulares

La artropatía de Jaccoud (AJ) se describió inicialmente en pacientes con fiebre reumática (FR), pero dado que este trastorno se ha vuelto poco frecuente, la principal entidad clínica asociada a la AJ en la actualidad es el lupus eritematoso sistémico (LES). La AJ también se ha descrito en otras enfermedades del tejido conectivo, infecciones y neoplasias. En general, su prevalencia en LES o FR ronda el 5 %. Se desconocen los mecanismos etiopatogénicos de la AJ, pero algunos autores han sugerido una asociación con el síndrome de hipermovilidad. Varios estudios han intentado identificar una asociación de diferentes anticuerpos con la AJ en pacientes con LES, pero sus hallazgos no permiten extraer conclusiones definitivas. Las técnicas de imágenes más recientes , como la resonancia magnética y la ecografía de alta resolución , han revelado la presencia de pequeñas erosiones en las articulaciones de algunos pacientes con artritis juvenil. Actualmente, el tratamiento para la artritis juvenil es conservador y se basa en el uso de antiinflamatorios no hormonales, dosis bajas de corticosteroides, metotrexato y antipalúdicos . Aún queda por demostrar el papel de la cirugía, ya sea mediante la realineación de los tejidos blandos alrededor de la articulación o mediante procedimientos más agresivos como la artrodesis, el implante de silicona y la artroplastia.

 

Dr. Gustavo Rabazzano

Médico Reumatólogo

Azul. Argentina.

Casos Clínicos: Mujerde 53 años con mixedema pretibial o dermopatía tiroidea

 

Una Colega de CABA envió estas imágenes con el siguiente texto

Estimado doctor, aquí le envío el caso de una mujer de 53 años, con antecedentes  de asma, epilepsia e hipertiroidismo. Presenta anomalías en las piernas desde hace 3 años y cada año avanzan 3-4 cm hacia arriba. No son dolorosas. ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?

 

Opinión: Se observa a nivel de ambos miembros inferiores en su región distal, una dermopatía infiltrativa que afecta ambas piernas en forma circunferencial, hasta los pies a los que respetan. Existe una demarcación nítida entre la piel afectada y la piel sana, lo cual se evidencia no solo por el cambio de color, el cual es eritematovioláceo, sino por la elevación en forma de meseta del tejido comprometido Se observa engrosamiento cutáneo en la zona afectada con aspecto de piel de naranja. Con estos hallazgos, y el antecedente de hipertiroidismo, el diagnóstico de MIXEDEMA PRETIBIAL (DERMATOPATÍA  TIROIDEA), es claro. Digamos que esta localización es la más frecuente de la dermopatía tiroidea. A veces puede afectarse el dorso del pie, y aramente, se afectan los dedos y las manos, los codos, los brazos o la cara. Estas lesiones suelen aparecer a lo largo de varios meses y luego se estabilizan o, en algunos casos, remiten espontáneamente. Sin embargo, en raras ocasiones, las lesiones progresan a una forma símil elefantiasis generando una discapacidad grave.El mixedema pretibial rara vez es la manifestación inicial de la enfermedad tiroidea autoinmune, y no está relacionado con la función tiroidea, es decir que los pacientes pueden ser hipertiroideos, eutiroideos o hipotiroideos al momento de la presentación, pudiendo verse asociados otros signos de hipertiroidismo, como la acropaquia (dedos en palillo de tambor). Estos pacientes casi siempre tienen oftalmopatía tiroidea, con edema periorbitario, inyección y edema conjuntival, proptosis y disfunción de los músculos extraoculares. Estos hallazgos son típicos, pero a menudo más graves que los observados en pacientes con oftalmopatía tiroidea sin mixedema pretibial. Los anticuerpos contra el receptor de TSH están muy elevados en casi el 100 por ciento de los pacientes con enfermedad de Graves y mixedema pretibial. Los anticuerpos generalmente permanecen elevados de forma persistente a pesar del tratamiento.El mixedema pretibial es el resultado de la acumulación en la dermis de glicosaminoglicanos (GAG), especialmente ácido hialurónico, secretados por fibroblastos bajo la estimulación de citocinas locales. Las citocinas se originan en una infiltración linfocítica, que se observa mejor en las lesiones tempranas. El diagnóstico como en este caso es simple solo con los datos de la historia. Excepcionalmente se requiere biopsia en casos atípicos.  El diagnóstico diferencial a veces es necesario con algunas DERMATITIS POR ESTASIS POR OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA Y VENOSA CRÓNICA de las piernas, la dermatitis crónica y la MUCINOSIS CUTÁNEA (en pacientes con lupus eritematoso, dermatomiositis y esclerodermia). También puede asemejarse al LIQUEN AMILOIDE, el LIQUEN PLANO HIPERTRÓFICO y la NECROBIOSIS LIPOÍDICA DIABÉTICA. En cuanto al manejo de esta entidad, hay que decir que los pacientes suelen consultar por prurito, o por problemas estéticos. Cuanto más  precozmente se traten las  lesiones, mejor será el pronóstico, ya que el tratamiento es menos efectivo en la enfermedad crónica. El tratamiento puede ser no farmacológico como evitar el tabaco de forma razonable, reducir el peso y normalizar la función tiroidea. La normalización de la función tiroidea, como dijimos, no necesariamente mejora el mixedema pretibial, pero sin embargo, la enfermedad grave se observa con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad tiroidea de Graves de larga evolución y sin tratamiento. El tratamiento intensivo del linfedema con fisioterapia puede tener su lugar, así como excepcionalmente la extirpación quirúrgica de las lesiones. En cuanto al tratamiento farmacológico se puede iniciar con corticoseteroides de alta potencia con o sin oclusión, o corticosteroides intralesionales. Se suele usar  una pomada de corticosteroide tópica cubierta con un apósito oclusivo (p. ej., acetónido de fluocinolona al 0,025 % ) bajo una envoltura de plástico todas las noches o cada dos noches. Si no se observa mejoría con el tratamiento tópico tras 4 a 12 semanas, se recurre a la aplicación de corticosteroides intralesionales cada tres días, especialmente en las formas en placa y nodulares de la dermopatía. Una vez que las lesiones remiten, se puede reducir la frecuencia de aplicación de los corticosteroides. Cabe destacar que algunos casos pueden resolverse espontáneamente tras varios años. En pacientes que no responden, el teprotumumab , dada la patogenia compartida entre la oftalmopatía tiroidea y el mixedema pretibial, la conocida expresión del receptor IGF-1 en los fibroblastos dérmicos y la evidencia de eficacia en ensayos aleatorizados para la oftalmopatía tiroidea. En algunos casos se han utilizado pentoxifilina, rituximab, plasmaféresis, inmunoglobulinas y tofacitinib.

Casos Clínicos: Mujer de 83 años con enfermedad de Alzheimer y pápulas pruriginosas en conchas auriculares.

 

Una colega de CABA Argentina envió estas imágenes con el siguiente texto:

Mujer de 83 años con enfermedad de Alzheimer, hipertensión e hipotiroidismo bien controlados. Su cuidadora notó lesiones en ambos oídos que se desarrollaron lentamente durante los últimos 2-3 años. Las lesiones son pápulas no escamosas del color de la piel que a veces producen un leve picor, pero no siempre.

Las pomadas con esteroides proporcionan cierta mejoría, pero las lesiones nunca desaparecen y permanecen estables. No presenta otras anomalías en la piel ni en las mucosas. Los análisis de laboratorio son normales y la paciente goza de buena salud en general.

¿Qué les parece que puede ser?

 

Opinión: El primer diagnóstico a considerar, sobre todo por las lesiones de la oreja derecha es DERMATITIS SEBORREICA, dado el prurito y la descamación. La dermatitis seborreica se ha descrito en enfermedades neurodegenerativa, sobre todo en enfermedad de Parkinson, pero también en enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, las lesiones del pabellón auricular  izquierdo, más lisas y de color de la piel, obliga a descartar, ya que están en la localización caracteristica, la concha auricular, las PÁPULAS COLAGÉNICAS AURICULARES (PCA). Las PCA, son pápulas de material hialino que de alguna manera se relacionan con la amiloidosis papulosa liquenoide, y que clásicamente se ven en las conchas auriculares. Lo que se ha encontrado en estas lesiones cuando han sido estudiadas, es material amiloide de origen queratinocítico. La etiología es desconocida pero el traumatismo crónico del rascado puede ser el factor patogénico principal, lo mismo que el liquen amiloide. El origen del material que forma la entidad descrita como pápulas colagénicas auriculares ha sido mantenido en debate durante años con trabajos que se esforzaban en negar o afirmar la naturaleza amiloidea o colagénica del mismo. El origen colagénico del liquen amiloideo podría explicar de forma unitaria los infrecuentes casos de lesiones papulosas localizadas en el oído externo (concha auricular, hélix y conducto auditivo externo), aunque la causa última sigue siendo desconocida.

A continuación dejo un enlace con un caso que vimos en El Rincón de un caso personal del Dr. Roberto Miranda Chapa.

 

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2024/01/papulas-colagenicas-auriculares-una.html

 

 

 

Actualización 1

 El médico que atendía al paciente desde hacía 30 años emitió un diagnóstico benigno y tranquilizó a la familia, pero los hijos insistieron en realizar una biopsia. El análisis patológico confirmó el diagnóstico del médico e informó de depósitos que se tiñen de naranja con rojo Congo y presentan birrefringencia positiva a la luz polarizada.

Actualización 2

La amiloidosis cutánea primaria (ACP) del cornete auricular es un trastorno poco frecuente caracterizado por depósitos de amiloide en las papilas dérmicas. La relación entre la ACP y la enfermedad de Alzheimer (depósitos de amiloide en el cerebro) no está bien establecida, pero se sugiere por la escasez de estudios e informes de casos que establecen la conexión cerebro-piel.

 

Opinión: En la práctica, pápulas colagénicas auriculares se consideran la misma entidad que la amiloidosis primaria cutánea de laconcha auricular. La diferencia no es de naturaleza patológica, sino puramente histórica y diagnóstica. Lo que ocurrió con esta condición es un ejemplo clásico de cómo la evolución de las técnicas de análisis (como la microscopía electrónica y las tinciones especiales) corrige o redefine los primeros hallazgos médicos. La evolución de este concepto se resume de la siguiente manera: origen del término "Pápulas colagénicas auriculares" se describieron los primeros casos en 1983, y en 1988 se refinieron como "Amiloidosis cutánea" Pocos años después, al evaluarse nuevos casos mediante microscopía electrónica y tinciones específicas (como el Rojo de Congo examinado bajo luz polarizada), los investigadores demostraron que ese material de aspecto hialino y amorfo no era colágeno. En su lugar, se identificaron microfilamentos intermedios característicos y la birrefringencia verde manzana típica del amiloide (derivado en este caso de la degradación y necrosis de queratinocitos locales, mediada frecuentemente por el roce o rascado crónico). A partir de ese momento, la entidad fue renombrada formalmente como amiloidosis cutánea primaria localizada de la concha auricular.

Casos Clínicos: Varón de 18 años con erupción pruriginosa acompañado de síndrome gripal de 3 semanas de evolución.

 

El Dr. Orlando Brandao (Nefrología) de Brasilia, Brasil, envió a un foro estas imágenes con el siguiente texto:

Paciente de 18 años con picazón cutánea difusa, no relacionada con la hora del día, sin fiebre, sin deterioro de su estado general y con síntomas similares a los de la gripe desde hace aproximadamente 3 semanas. Las lesiones se extienden por todo el cuerpo y ha notado que disminuyen ligeramente tras la exposición al sol. Presenta lesiones diseminadas en el abdomen y el tronco, como se muestra en la imagen. ¿Alguna sugerencia?

 

 

Dr. Orlando Brandao

Brasilia, Brasil

Opinión: Se trata de una erupción maculopapular que afecta predominantemente el tórax y el abdomen, compuesta por lesiones redondas u ovaladas, la mayoría de aproximadamente 1 cm de diámetro, con un centro claro y un halo de descamación fina que las rodea desde la periferia. Algunas lesiones son de mayor tamaño, especialmente una de ellas. En la espalda, las lesiones presentan una distribución en forma de "árbol de Navidad", lo que en este contexto sugiere fuertemente PITIRIASIS ROSADA como diagnóstico inicial. Los síntomas gripales referidos por el paciente pueden preceder a esta erupción en la pitiriasis rosada, así como el prurito, que no suele ser intenso en esta entidad. La placa de mayor tamaño descrita anteriormente podría corresponder a la "placa heráldica" descrita en esta entidad. Siempre es recomendable realizar una tinción de OHK en una de las lesiones para buscar dermatofitos que serían indicativos de TIÑA CORPORIS. También es importante solicitar una prueba VDRL para descartar SÍFILIS SECUNDARIA. Otro diagnóstico diferencial podría ser la PSORIASIS GUTTATA, que puede tener este mismo tipo de lesiones que mejoran con la exposición al sol, a diferencia de las lesiones de pitiriasis versicolor, que es otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta y que generalmente se hace más visible con la exposición al sol. El eccema numular y la PITIRIASIS LIQUENOIDE CRÓNICA serían otras consideraciones diagnósticas mucho menos probables. El tratamiento de la pitiriasis rosada es sintomático, y se pueden usar antihistamínicos orales así como corticosteroides tópicos para el prurito. Algunos dicen que el uso de aciclovir (dada su presunta etiología viral (HHV-7 y HHV-8), 400 a 800 mg/día durante 7 días, puede acortar el curso de la PR. La luz ultravioleta de la luz solar natural o los dispositivos de fototerapia pueden mejorar la PR.

Casos Clínicos: Mujer de 50 años con linfedema postmastectomía en miembro superior

 

El Dr.Targa Daniel, de Brasilia Brasil, envía esta imagen con el siguiente texto:

Buenos dias doctor, todo bien? Tengo un caso de una paciente de sexo femenino, de 50 años de edad, con antecedente de cáncer de mama, sometida a mastectomía total derecha con vaciamiento ganglionar axilar. Dos meses después del procedimiento, presentó aumento importante del miembro superior derecho, asociado a edema, úlceras, signos flogísticos y dolor.

Este cuadro clínico poderia ser sugestivo de Linfedema secundario al tratamiento quirúrgico del cáncer de mama? Gracias

Dr.Daniel Targa

Brasilia.Brasil

Opinión: La paciente presenta severo linfedema en miembro superior derecho secundario a su cirugía oncológica. Ello se desprende porque no solo existe una relación de causa efecto entre ambas situaciones, sino porque el linfedema secundario a la linfadenectomía axilar cono sin radioterapia posterior, es la principal causa de linfedema en pacientes con cáncer de mama.  Sin embargo, también puede producirse debido a la obstrucción de los vasos linfáticos o de los ganglios linfáticos por infiltración de células tumorales (carcinomatosis linfangítica). El LRCM puede aparecer en el tronco, el brazo, el antebrazo o la mano del lado afectado por el tratamiento del cáncer de mama. El LRCM es causa de gran morbilidad y causa afectación de la calidad de vida, y de ahí que, el asesoramiento adecuado y las estrategias preventivas son fundamentales. El factor de riesgo más importante para el desarrollo LRCM de extremidades superiores es la disección de ganglios linfáticos axilares y, en menor medida, la radiación de ganglios linfáticos regionales. Otros factores de riesgo incluyen un índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m ² en el momento del diagnóstico de cáncer de mama, celulitis, reporte del paciente de cordón, hinchazón temprana o de bajo volumen, ser de una población negra, etnia hispana y síntomas específicos reportados por el paciente. Otros factores de riesgo pueden ser la aparición de hematoma, seroma, cambios en el peso corporal y efectos de la medicacióncomo algunos quimioterápicos.

Para la prevención del LRCM, la única medida que reduce eficazmente el riesgo de desarrollar linfedema es la biopsia del ganglio centinela para la estadificación de los ganglios linfáticos axilares, en lugar de la disección de los ganglios axilares en las pacientes adecuadas. Para la estadificación axilar, un enfoque no quirúrgico reduce las tasas de linfedema al disminuir la necesidad de disección de los ganglios linfáticos axilares. Cuando es necesaria la disección de ganglios linfáticos, se pueden utilizar otras técnicas quirúrgicas, como la reducción de la extensión de la disección mediante mapeo inverso axilar, así como la reconstrucción linfática. Esta última es una técnica mediante la cual los vasos linfáticos ligados durante la disección axilar se identifican y se anastomosan a una vena regional, evitando así la zona de lesión. Para los pacientes que sufren disección de ganglios linfáticos axilares, y que tienen alto riesgo de linfedema, independientemente de si también recibieron radioterapia axilar, además de las medidas generales y el ejercicio, se les puede ofrecer terapia de compresión profiláctica, dada la limitada evidencia de que reduce el linfedema. Sin embargo, las mangas de compresión pueden causar molestias y deben ajustarse correctamente. El uso de mangas de compresión también puede generar problemas estéticos. La toma de decisiones compartida es importante al considerar la intervención temprana. Los pacientes con otros factores de riesgo (por ejemplo, obesidad o infección previa) podrían ser los que más se beneficien. Las mangas de compresión profilácticas deben usarse hasta 3 meses después de completar los tratamientos adyuvantes. Aunque es controvertido, en pacientes con alto riesgo de LRCM, se debe evitar la colocación de catéteres intravenosos, la venopunción o la medición de la presión arterial en  ese brazo. En cuanto al ejercicio, una vez que las heridas hayan cicatrizado y siempre que no haya complicaciones quirúrgicas que puedan interferir (por ejemplo, necesidad de un drenaje), el ejercicio y el entrenamiento con pesas se pueden iniciar de forma segura. El ejercicio puede mejorar la movilidad de las extremidades y potencialmente prevenir el linfedema. Finalmente, y para resumir, el drenaje linfático manual por kinesiólogos/fisioterapeutas entrenados, los vendajes multicapa de baja elasticidad, las mangas o guantes compresivos hechos a medida,  y los ejercicios progresivos mejoran el drenaje muscular. Por otro lado, es importante el cuidado de la piel. Esta paciente  ya  presentó úlceras, dolor en inflamación. Es importante la hidratación cutánea, tratar micosis y soluciones de continuidad de la piel, evitar quemaduras y traumatismos, usar guantes para jardinería o limpieza.

 

 

 

 

 

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Casos Clínicos: Varón de 72 años con carcinoma epidermoide de pabellón auricular.

 

El  Dr. Reginaldo Castro, de Brasilia Brasil envió estas imágenes con el siguientetexto:

 

Paciente varón de 72 años. Presenta esta lesión en el pabellón auricular derecho desde hace aproximadamente un año. La lesión comenzó como una pequeña pápula y evolucionó hasta convertirse en la lesión que se muestra en la imagen. El paciente trabaja en una zona rural. Considerando la imagen, ¿cuál es el diagnóstico probable?

La imagen muestra una lesión nodular/vegetativa, localizada en la piel, de aspecto exofítico (crece hacia afuera), con base eritematosa (rojiza), área central ulcerada con presencia de material amarillento. Superficie irregular e infiltrada y bordes elevados. La biopsia revela carcinoma de células escamosas.

 

Diagnóstico confirmado:

Carcinoma de células escamosas.

 

Presentó:

Dr. Reginaldo Castro. Medicina Interna.

Brasilia. Brasil.

Casos Clínicos:Varón de 26 años con rash pigmentado de 3 años de evolución

 

El Dr. Burhan Hussein, de Lahore. Pakistan,  envió a un foro estas imágenes con el siguiente texto:

Paciente varón de 26 años con lesiones discoides con eritema anular y bordes elevados desde hace 3 años en todo el cuerpo, que cicatrizan dejando marcas hiperpigmentadas. Ha probado numerosos tratamientos antimicóticos y esteroides tópicos para un posible eccema, sin éxito.

Las imágenes no son nítidas porque es la máxima resolución que puedo obtener en Pakistán. Agradecería cualquier ayuda.

 

Dr. Burhan Hussein

Lahore Pakistan

 

 

Opinión: Se trata de lesiones pigmentadas elevadas de forma redondeadas, de varios cm de diámetro, con bordes finos, elevados y descamativos con tendencia a formar costras, y un centro deprimido que ocupa casi toda la lesión que presenta liquenificación y tendencia a la atrofia. Las lesiones tienen tendencia a hacerse confluentes dado su gran número, especialmente en la región abdominal. El borde hiperqueratósico y descamativo es compatible con la llamada “lámina cornoide” así como la tendencia a la atrofia central de la POROQUERATOSIS. Existen varios tipos de poroqueratosis, y esta podría corresponder, de acuerdo al aspecto y la distribución, a la llamada POROQUERATOSIS ACTÍNICA SUPERFICIAL DISEMINADA, que es el tipo más común de poroqueratosis. Suele presentar eritema en las lesiones y causar prurito intenso. En este caso creo que la pigmentación obedece a que se encuentra en etapa crónica con gran componente de pigmentación postinflamatoria. El inicio de la enfermedad suele ocurrir entre la tercera y la cuarta década de la vida, y los pacientes suelen referir antecedentes de exposición prolongada a radiación ultravioleta natural o artificial. También, como en todas las poroqueratosis puede haber involucrado factores genéticos, e inmunodepresión. Puede producirse un empeoramiento de la enfermedad durante los meses de verano. Podría ser que este paciente tenga exposición prolongada al sol. Si no tuviese exposición solar en las zonas del tórax y abdomen, habría que considerar la POROQUERATOSIS SUPERFICIAL DISEMINADA, la cual se asemeja a la poroqueratosis superficial diseminada, pero carece de distribución por el sol y aparece tanto en zonas expuestas como no expuestas. Es importante diferenciar entre estas dos formas dado que la segunda puede ocasionalmente asociarse a neoplasias malignas de órganos sólidos. Por otro lado, existe otra variedad llamada POROQUERATOSIS DISEMINADA ERUPTIVA, de inicio en la edad adulta, que tiene una mayor prevalencia en hombres, los cuales están inmunodeprimidos o tienen una neoplasia maligna interna coexistente. Por lo tanto, un relevamiento de inmunocompromiso incluyendo serología para VIH así como el estudio general en busca de alguna enfermedad maligna aun no diagnosticada son perentorios en cualquier forma de poroqueratosis. Por otro lado, cualquier variante de poroqueratosis puede presentar transformación maligna en algún momento de la evolución, siendo el carcinoma de células escamosas la neoplasia maligna asociada más común, aunque también pueden presentarse carcinoma de células basales y enfermedad de Bowen (carcinoma de células escamosas in situ). El diagnóstico es generalmente clínico basados en el aspecto de las lesiones, con una lesión atrófica marginada con una cresta hiperqueratósica elevada y bien definida. En casos sutiles, se puede usar tinta de marcador o yodo para resaltar la lámina cornoide. Las lociones autobronceadoras que contienen dihidroxiacetona también resaltan la lámina cornoide. La biopsia en general no es necesaria pero se lleva a cabo cuando se sospecha transformación maligna. La característica histopatológica clásica de la poroqueratosis es la lámina cornoide, que  se ve como una columna delgada de células paraqueratósicas densamente empaquetadas dentro de una invaginación epidérmica llena de queratina. En las dos imágenes de anatomía patológica mostradas aquí no se ve la lámina cornoide pero puede ser que la biopsia no esté tomada exactamente del borde. En cuanto al manejo de estos  pacientes, es fundamental la educación sobre protección solar y la vigilancia clínica para detectar una posible transformación maligna. Las opciones para el tratamiento de la poroqueratosis incluyen terapia farmacológica tópica, terapias destructivas, escisión quirúrgica y retinoides orales,láser etc.

Diagnósticos diferenciales en este caso obviamente descartar TIÑA CORPORIS, aunque este paciente no respondió a antimicóticos. Pero como también recibió corticoides a veces se puede plantear TIÑA INCÓGNITA, y un raspado de las lesiones para OHK es importante llevar a cabo. SECUNDARISMO LUÉTICO siempre debe plantearse y por eso es importante saber si existe afectación de palmas y plantas además por supuesto de serología no treponémica para sífilis. LUPUS CUTÁNEO en algunas de sus formas menos en el lupus eritematoso diseminado que no parece corresponder este paciente.