Un niño de 4 años acudió a este hospital debido a
fatiga y caídas frecuentes.
El paciente había gozado de buena salud hasta 30 meses
antes de la consulta actual, momento en que sus padres notaron que tropezaba al
caminar y parecía tener problemas de equilibrio. Durante la lactancia, logró
sentarse sin ayuda pero nunca gateó; en su lugar, se desplazaba arrastrándose
por el suelo. Comenzó a caminar de forma independiente a los 13 meses de edad,
pero sufría caídas constantes; a menudo extendía los brazos para amortiguar el
impacto antes de llegar al suelo. Tras caerse, no podía levantarse utilizando
las piernas, sino que se impulsaba con las manos. Caminaba frecuentemente de
puntillas, y sus padres observaron que utilizaba los músculos de las
pantorrillas para compensar la debilidad en la musculatura del tronco y la
cadera. El paciente fue derivado a fisioterapia y terapia ocupacional. Debido a
la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), se suspendieron las
sesiones presenciales y comenzó a asistir a sesiones virtuales desde su
domicilio.
Dieciocho meses antes de la consulta actual, el
paciente sufrió una caída en casa y comenzó a cojear, cargando menos peso sobre
la pierna izquierda. Fue evaluado por su pediatra de atención primaria en una
clínica afiliada a este hospital, donde se le realizaron radiografías de las
piernas y los pies.
Las radiografías de las piernas (figs. 1A y 1B) y de
los pies no mostraron signos de fractura ni luxación. La mineralización ósea y
los tejidos blandos presentaban un aspecto normal. En la proyección
anteroposterior (fig. 1C) se identificó una zona de radiolucidez redondeada y
bien definida en la metáfisis medial del fémur distal derecho, la cual correspondía
a una pequeña zona de radiolucidez en la cortical posterior observada en la
proyección lateral (fig. 1D).
Basándose en los hallazgos radiográficos, se evaluó a
la paciente en la clínica de ortopedia de este hospital. La exploración física
reveló una marcha con los pies dirigidos hacia adentro, con arcos de movilidad
activa y pasiva normales en caderas, rodillas y tobillos. Las maniobras de
Barlow y Ortolani, utilizadas para detectar inestabilidad o luxación de cadera,
arrojaron resultados negativos. No se observó atrofia muscular ni debilidad
motora en ninguna de las piernas. La lesión ósea era compatible con un fibroma
no osificante y se recomendó continuar con la fisioterapia. La cojera se
resolvió espontáneamente en el plazo de una semana.
Figura 1. Figura 1. Radiografías de las piernas.
Se obtuvieron radiografías de las piernas 18 meses
antes de la presentación actual. Las radiografías anteroposteriores (paneles A
y B) no muestran fracturas ni luxaciones. Las vistas anteroposterior y lateral
ampliadas de la porción distal del fémur derecho (paneles C y D,
respectivamente) muestran una pequeña zona de radiolucidez redondeada con un
borde esclerótico en la metáfisis posteromedial (flechas). Una radiografía
anteroposterior de control de la rodilla derecha, obtenida 15 meses después del
episodio de cojera (panel E), muestra la resolución de la lesión.
En la consulta actual en la clínica pediátrica, los
padres del paciente informaron que este sufría caídas frecuentes a pesar de
recibir fisioterapia, lo que los había llevado a comprarle un casco blando para
protegerle la cabeza. Asimismo, señalaron que no subía las escaleras alternando
los pies. Al correr, balanceaba los brazos y las caderas de forma exagerada y
se desplazaba mucho más despacio que los demás niños de la escuela. Los padres
observaron que el paciente parecía fatigarse considerablemente; se agotaba tras
dos horas de juego con otros niños y a menudo necesitaba que lo subieran en
brazos por las escaleras al final del día o antes de su siesta habitual. El
fisioterapeuta del paciente informó de la presencia de debilidad en caderas,
muslos y pantorrillas durante el ejercicio, asociada a una fatiga marcada.
En la exploración, la temperatura oral era de 37 °C,
la presión arterial de 88/49 mmHg, la frecuencia cardíaca de 95 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 97 % respirando aire ambiente. El abdomen estaba
blando, no distendido y sin dolor a la palpación, sin organomegalia. La
exploración neurológica mostró una función cerebelosa y unos reflejos normales,
una función simétrica de los pares craneales y ausencia de déficits sensitivos.
El paciente era capaz de saltar con ambas piernas, aunque con gran esfuerzo,
pero no podía mantenerse en equilibrio sobre una sola pierna. La evaluación de
la marcha reveló una marcha de puntillas con una leve marcha de pato al
aumentar la velocidad. Se observó una hipertrofia leve en las pantorrillas y
los deltoides.
El paciente no tomaba medicación alguna y tenía al día
todas las vacunas infantiles sistemáticas. La anamnesis por aparatos y sistemas
fue negativa para fiebre, dolor muscular, orina oscura, cojera, ictericia,
falta de apetito, dolor abdominal, pérdida de peso, sudoración nocturna, erupciones
cutáneas y entumecimiento u hormigueo. No presentaba reacciones adversas
conocidas a medicamentos. El paciente había nacido a término mediante parto
vaginal sin complicaciones, y no se produjeron complicaciones perinatales.
Asistía a preescolar y otros aspectos del desarrollo, como el lenguaje y el
aprendizaje, habían sido normales. Vivía en una zona suburbana de Massachusetts
con sus padres y dos hermanas, y no tenía mascotas. Sus antecedentes familiares
eran negativos para trastornos neurológicos y musculares.
Los niveles de electrolitos en sangre eran normales y
el nivel de creatinina en sangre era bajo (0,20 mg por decilitro [18 μmol por
litro]; rango de referencia: 0,30 a 1,00 mg por decilitro [27 a 88 μmol por
litro]), con un nivel normal de nitrógeno ureico. El hemograma completo era
normal. Los niveles de aspartato aminotransferasa (AST; 423 U por litro; rango
de referencia: 10 a 40) y alanina aminotransferasa (ALT; 588 U por litro; rango
de referencia: 10 a 50) estaban elevados, mientras que los niveles de albúmina,
bilirrubina, fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltransferasa eran normales. Los
resultados completos de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1.
Se realizó una prueba diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este niño de 4 años acudió a su pediatra presentando
falta de equilibrio y caídas frecuentes, fatiga muscular proximal y retraso en
la motricidad gruesa. Sus padres a menudo lo llevaban en brazos al final del
día debido a su fatiga y se vieron obligados a comprarle un casco, dadas sus
frecuentes caídas. La exploración física reveló marcha de puntillas, marcha
anadeante, hipertrofia de pantorrillas y deltoides, debilidad en cadera y
muslos, e incapacidad para mantenerse de pie sobre una sola pierna. Por lo demás,
la función cerebelosa, la función de los pares craneales y los reflejos
osteotendinosos eran normales. Los análisis de laboratorio revelaron niveles
marcadamente elevados de AST y ALT, así como un nivel bajo de creatinina, a
pesar de presentar niveles normales de bilirrubina y albúmina. Basándome en
estos hallazgos, abordaré el diagnóstico diferencial considerando primero las
categorías de enfermedades que pueden causar fatiga y retraso motor en un niño
de esta edad y, posteriormente, centrándome en las características que ayuden a
acotar la lista de posibles diagnósticos.
Causas de caídas frecuentes y fatiga
El diagnóstico diferencial de la fatiga y las caídas
en un niño pequeño abarca múltiples sistemas orgánicos. Muchas afecciones, como
los trastornos hematológicos y cardiopulmonares, pueden descartarse fácilmente
en este paciente mediante la revisión de sus síntomas, la duración de la
enfermedad y los datos de laboratorio.
Las cardiopatías que provocan caídas, como la
miocardiopatía y las cardiopatías congénitas, se manifiestan con intolerancia
al ejercicio y fatiga; sin embargo, los padres del paciente no refirieron
disnea y no se detectaron cianosis ni soplos. El paciente presentaba una
saturación de oxígeno y un crecimiento normales, lo que hacía improbable una
causa cardíaca primaria.
Cabe esperar que las causas respiratorias de fatiga
produzcan disnea de esfuerzo o hallazgos pulmonares anómalos; sin embargo,
ninguno de estos signos estaba presente en este paciente. Las causas
infecciosas, como la miositis viral, pueden provocar debilidad muscular
transitoria y niveles elevados de AST y ALT, pero su inicio suele ser repentino
y no se desarrollarían a lo largo de un periodo de 30 meses. Las causas
hematológicas, incluida la anemia, se descartaron basándose en un hemograma
completo normal. Los niveles normales de electrolitos y la curva de crecimiento
también sugieren que no se trata de un trastorno metabólico primario.
Enfermedad neurológica
En este paciente deben considerarse causas
neurológicas del retraso en la motricidad gruesa y de las caídas. La parálisis
cerebral —un trastorno no progresivo del movimiento y la postura causado por
una lesión en el sistema nervioso central— puede manifestarse con retraso motor
y marcha anómala durante la primera infancia; no obstante, este paciente no
presentó anomalías aparentes durante ese periodo y logró caminar de forma
independiente a los 13 meses de edad. Asimismo, cabría esperar que las personas
con parálisis cerebral presentaran signos de afectación de la neurona motora
superior, como espasticidad, hiperreflexia o reflejos patológicos, ninguno de
los cuales se observó en este paciente.
La atrofia muscular espinal provoca debilidad muscular
proximal progresiva e hipotonía. Sin embargo, se caracteriza por un patrón de
anomalías propio de la neurona motora inferior, con ausencia de reflejos y
presencia de fasciculaciones, características que no se describieron en este
paciente.
Las neuropatías periféricas, como la enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth, pueden causar anomalías en la marcha y debilidad muscular
distal, pero no producirían debilidad muscular predominantemente proximal ni
seudohipertrofia. El examen neurológico normal del paciente —salvo por los
hallazgos musculares— hace improbable la existencia de un trastorno neurológico
primario; no obstante, esto no descarta afecciones que afecten directamente al
músculo.
Enfermedad mitocondrial
Dada la afectación multisistémica, el retraso motor,
la fatiga y los niveles elevados de AST y ALT, se debe considerar la enfermedad
mitocondrial. Los trastornos mitocondriales constituyen un grupo heterogéneo de
afecciones genéticas que afectan a la fosforilación oxidativa, a la homeostasis
del calcio y a la regulación apoptótica, procesos mediados por el ADN
mitocondrial y nuclear.
Afectan característicamente a tejidos con altas
demandas energéticas, como el cerebro, el músculo esquelético y el hígado. Las
manifestaciones incluyen miopatía, intolerancia al ejercicio, retraso del
neurodesarrollo y disfunción hepática, todas presentes en este paciente en
diversos grados.
En niños en edad preescolar, los trastornos
mitocondriales más reconocidos son el síndrome de Pearson, el síndrome de Leigh
y el síndrome de Alpers.1 El síndrome de Pearson se caracteriza por
insuficiencia de la médula ósea e insuficiencia pancreática exocrina; sin
embargo, en este paciente, el hemograma completo y el crecimiento eran
normales, y no presentaba síntomas gastrointestinales. Las características del
síndrome de Leigh incluyen encefalopatía mitocondrial progresiva con regresión
del desarrollo, que se desencadena característicamente por una enfermedad
febril; este paciente no mostró signos de encefalopatía ni deterioro episódico
relacionados con la enfermedad. El síndrome de Alpers se manifiesta con
convulsiones refractarias e insuficiencia hepática progresiva; si bien los
niveles de AST y ALT de este paciente estaban elevados, no presentó
convulsiones ni disfunción hepática progresiva. La ausencia de estas
características definitorias hace improbable un síndrome mitocondrial primario,
aunque sus niveles anormales de AST y ALT justifican una evaluación adicional.
Enfermedad hepática
La combinación de niveles elevados de AST y ALT con
niveles normales de fosfatasa alcalina, γ-glutamiltransferasa, bilirrubina y
albúmina puede ser compatible con una lesión hepatocelular, que generalmente
resulta en niveles de ALT superiores a los de AST. Aunque este patrón se
observó en este paciente, la ausencia de hepatomegalia, ictericia,
coagulopatía, hipoalbuminemia e hiperbilirrubinemia contradice fuertemente la
presencia de enfermedad hepática manifiesta. Los niveles normales de fosfatasa
alcalina y γ-glutamiltransferasa, ambas producidas principalmente por los
colangiocitos, reducen aún más la probabilidad de un proceso biliar o
colestásico.
Si bien el hígado produce la mayor concentración de
AST por gramo de tejido, la AST también es abundante en el músculo cardíaco, el
músculo esquelético, el cerebro, los riñones y los glóbulos rojos. Dada la
presentación de este paciente, caracterizada por caídas, debilidad muscular y
hallazgos prominentes en la exploración física, los niveles elevados de AST y
ALT son más probablemente un reflejo de una lesión muscular esquelética que de
una enfermedad hepatocelular. Esta distinción es crucial para el siguiente paso
de la evaluación.
Enfermedad musculoesquelética y distrofia muscular
El conjunto de hallazgos —que incluye debilidad
muscular proximal que afecta predominantemente a las caderas y los muslos,
agrandamiento de las pantorrillas y los deltoides, alteraciones de la marcha, retraso
motor grueso, niveles elevados de AST y ALT sin disfunción sintética hepática y
el patrón de uso de los brazos para levantarse del suelo— apunta claramente a
una enfermedad muscular primaria, como una distrofia muscular. Existen nueve
distrofias musculares reconocidas, que varían según la edad de inicio y la
distribución de la afectación muscular. La distrofia muscular de Duchenne (DMD)
y la distrofia muscular de Becker (BMD) comparten una predilección por los
músculos proximales de los brazos y las piernas. Los pacientes con DMD suelen
presentar, clásicamente entre los 2 y los 6 años de edad, debilidad muscular
proximal simétrica y caídas frecuentes, junto con pseudohipertrofia de las
pantorrillas, una afección producida por la sustitución de fibras musculares
por grasa y tejido conectivo, que no refleja un verdadero aumento de tamaño
muscular. Los pacientes con BMD presentan un patrón de enfermedad similar,
aunque el inicio suele producirse en la adolescencia o la edad adulta temprana,
y el curso clínico es más leve. La distrofia muscular de cinturas afecta a las
cinturas pélvica y escapular, y puede desarrollarse en la infancia tardía; la
presentación de este paciente fue más temprana y más grave que la que se
observa habitualmente en pacientes con esta enfermedad. La distrofia muscular
facioescapulohumeral afecta característicamente a los músculos faciales y del
hombro, que no se vieron afectados en este paciente. La distrofia muscular
congénita es clínicamente evidente desde el nacimiento y afecta a casi todos
los músculos. Entre las distrofias musculares discutidas, la DMD es la máscompatible
con la presentación de este paciente.
Un signo sutil pero revelador
La historia clínica del paciente incluía un detalle
crítico pero sutil: en sus primeros años de vida, se observó que el paciente
presentaba impulsarse hacia arriba con las manos tras caerse, dado que no podía
levantarse usando solo las piernas. Entre los 18 meses y los 2 años de edad, se
observó una creciente falta de equilibrio y tendencia a tropezar, aunque la evaluación
fue limitada debido a la atención virtual durante la pandemia de COVID-19. El desarrollo
normal de la marcha evoluciona desde una marcha de base amplia y rotación
externa, con los brazos en posición de «guardia alta» entre los 12 y 14 meses, hasta
el contacto inicial con el talón y el balanceo recíproco de los brazos entre los
15 y 18 meses, pasando por la carrera a los 2 años, hasta alcanzar un patrón de
marcha maduro que incluye el uso alterno de los pies en las escaleras a los 3
años. La marcha de pato persistente, la marcha con los pies hacia adentro, la
lordosis lumbar y la incapacidad para alternar los pies al subir escaleras más
allá de los 3 años son signos de alerta de enfermedad neuromuscular; muchas de
estas manifestaciones estaban presentes en este paciente.
La necesidad del paciente de impulsarse desde el suelo
usando los brazos es compatible con el signo de Gowers. Esta maniobra, descrita
por primera vez por el neurólogo Sir William Richard Gowers en 1879, refleja
debilidad en la cintura pélvica y en los músculos proximales de las piernas. El
signo de Gowers se asocia con un espectro de características que a veces
incluyen el apoyo de una o ambas manos sobre los muslos al levantarse del
suelo; su gravedad puede clasificarse mediante una escala validada.2 El signo
de Gowers suele considerarse patognomónico de la DMD, aunque se ha asociado con
al menos otras 12 afecciones neuromusculares.
En el caso de un niño con debilidad muscular proximal,
pseudohipertrofia, signo de Gowers y niveles elevados de AST y ALT sin enfermedad
hepática, las guías sugieren iniciar una evaluación para detectar DMD. Una prueba
inicial adecuada sería lamedición de los niveles sanguíneos de
creatina-quinasa.3. En pacientes con DMD, el nivel de creatina-quinasa está
marcadamente elevado, lo que refleja una lesión continua del sarcolema y necrosis
de las fibras musculares.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Distrofia muscular de Duchenne.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
El nivel de creatina-quinasa del paciente estaba
marcadamente elevado (>19.000 U por litro; intervalo de referencia: 39 a
308). En ausencia de una función hepática anómala, el nivel elevado de creatina
cinasa concuerda con los niveles elevados de AST y ALT.4 Una liberación masiva
de enzimas musculares —que típicamente da lugar a niveles entre 50 y 100 veces
superiores al límite superior del intervalo de referencia— confirma la permea-bilidad
del sarcolema y respalda firmemente el diagnóstico de DMD. El diagnóstico de
DMD se confirmó mediante un análisis genético posterior de la muestra de sangre
del paciente, en el que se detectó la variante c.745C→T (p.Gln249Ter) en el exón
8 del gen de la distrofina.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y GENÉTICO
Distrofia muscular de Duchenne.
ANÁLISIS DEL MANEJO CLÍNICO
La DMD es la distrofia muscular infantil más
frecuente, con una prevalencia estimada de 1 caso por cada 5000 niños varones
de entre 5 y 9 años de edad.5 Se trata de un trastorno degenerativo recesivo
ligado al sexo, causado por variaciones en el gen de la distrofina que provocan
una deficiencia de esta proteína —una proteína del sarcolema fundamental para
la integridad estructural del músculo esquelético y cardíaco—.6 Los efectos de
la deficiencia de distrofina en el músculo esquelético, cardíaco y liso, así
como en el cerebro, se manifiestan en diversos sistemas orgánicos (fig. 2).
Figura 2. Hallazgos multisistémicos en pacientes con
distrofia muscular de Duchenne.
Las consecuencias clínicas y las manifestaciones de la
variante genética se observan principalmente en sistemas orgánicos que expresan
grandes cantidades de distrofina, incluidos el músculo esquelético y cardíaco,
el músculo liso gastrointestinal y el sistema nervioso central.
Sin tratamiento, la DMD se caracteriza por una
debilidad y una disfunción motora progresivas que comienzan en la primera
infancia, con la pérdida de la capacidad de deambulación entre los 7 y los 13
años de edad, el desarrollo de escoliosis al inicio de la adolescencia y una
muerte prematura —que suele ocurrir a principios de la veintena— como
consecuencia de una insuficiencia cardiorrespiratoria progresiva.7 Ante la
falta de un tratamiento curativo para la DMD, la terapia con glucocorticoides
sigue siendo el pilar del tratamiento, con el objetivo de estabilizar la
función muscular y ralentizar la progresión de la enfermedad.8,9 Un programa de
atención interdisciplinaria integral —que incluya un manejo médico, quirúrgico
y rehabilitador centrado en el paciente para abordar las manifestaciones
musculares y extramusculares de la enfermedad, así como el control de los
efectos secundarios de la terapia— puede mejorar los resultados, la calidad de
vida y la supervivencia.10,11 Estos equipos de atención integral suelen incluir
neurólogos, fisioterapeutas, cardiólogos pediátricos, neumólogos, dietistas y
endocrinólogos pediátricos.
En este paciente, se inició tratamiento con
glucocorticoides (deflazacort) en el momento del diagnóstico para ralentizar la
progresión de la disfunción motora y cardiopulmonar y mitigar el desarrollo de
escoliosis; asimismo, se añadió lisinopril a dosis bajas para la
cardioprotección, dado el riesgo de miocardiopatía asociada a la DMD. Además,
se prescribió un programa diario de estiramientos en casa y el uso nocturno de
férulas de tobillo para mantener el rango de movimiento y prevenir la aparición
de contracturas.
La vigilancia pulmonar anual, mediante pruebas de
función pulmonar y ejercicios diarios de control de la respiración, suele
comenzar entre los 5 y los 7 años de edad. El crecimiento y las necesidades
nutricionales se monitorizan de forma longitudinal, recomendándose una ingesta
diaria de proteínas de 1,5 g por kilogramo de peso corporal, dado el aumento
del catabolismo proteico; también se aconseja minimizar la ingesta excesiva de
sodio y carbohidratos.12-14
Es fundamental contar con un enfoque
multidisciplinario para vigilar la salud nutricional y ósea, dado el riesgo de
osteoporosis y fracturas asociado al tratamiento prolongado con
glucocorticoides, siendo importante asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina
D. La densidad ósea se monitoriza mediante exploraciones anuales de absorciometría
de rayos X de energía dual (DXA), detección de fracturas por compresión
vertebral y evaluación de la hipercalciuria. También está indicada la detección
de estreñimiento en pacientes con DMD, dado que este es una manifestación
extramuscular frecuente de la enfermedad asociada a un riesgo de complicaciones
graves en pacientes de mayor edad.15
Los síntomas del neurodesarrollo, así como los
emocionales y conductuales, también son frecuentes en pacientes con DMD16;
tales síntomas pueden afectar considerablemente la salud psicosocial del
paciente en el hogar, la escuela y la comunidad. Las evaluaciones
neuropsiquiátricas permiten elaborar planes de tratamiento psicosocial integral
que pueden ayudar a mitigar estas afecciones. Por último, los enfoques
centrados en la familia garantizan que se aborden los aspectos más amplios de
las necesidades tanto del paciente como de su familia, ayudando a esta última a
afrontar la carga y las consecuencias del diagnóstico.
Tras dos décadas de ensayos clínicos para investigar
tratamientos para pacientes con DMD, han surgido varios enfoques terapéuticos
más recientes que se encuentran en diversas etapas de aprobación en Estados
Unidos y Europa. Estos enfoques incluyen estrategias específicas para variantes
genéticas —como el salto de exón o la lectura de codones de terminación
prematura (*nonsense readthrough*), según la variante—, así como estrategias no
específicas para variantes, tales como la transferencia del gen de la
microdistrofina, nuevos glucocorticoides disociados e inhibidores de la histona
desacetilasa. Estos nuevos agentes terapéuticos aún no han logrado cambios
transformadores importantes en la evolución de la enfermedad; se requieren más
ensayos clínicos para desarrollar terapias génicas de segunda generación más
eficaces que aborden la deficiencia de distrofina, terapias mediadas por
moléculas pequeñas para mejorar la reparación muscular y terapias celulares
para regenerar el músculo. Actualmente, este paciente participa en el ensayo
Lynx EDG-5506 (número en ClinicalTrials.gov: NCT05540860), un estudio de fase 2
en el que se evalúa el fármaco oral sevasemten en niños con DMD.
SEGUIMIENTO
El paciente respondió al tratamiento con deflazacort;
en la visita de seguimiento a los 6 meses, presentaba signos clínicos de
mejoría en la función motora. Todos los parámetros de función motora habían
mejorado y había adquirido nuevas habilidades motoras, incluida la capacidad de
pasar de una posición sentada en el suelo a la bipedestación «sin usar las
manos». sin apoyarse en el suelo ni en los muslos para incorporarse, así como
la capacidad de saltar a la pata coja. La ecocardiografía transtorácica mostró
una función ventricular izquierda normal, sin signos de miocardiopatía, y no
hubo evidencia de anomalías pulmonares.
El paciente ha presentado algunos efectos secundarios
asociados a 3 años de tratamiento diario con deflazacort, como aumento de peso
y enlentecimiento del crecimiento en estatura. Presenta una leve plenitud
facial y ningún signo de fracturas por compresión vertebral ni de disminución
de la densidad ósea en los estudios DXA. Una evaluación neuropsicológica
realizada a los 6 años y 3 meses de edad identificó áreas que requerían seguimiento
y apoyo: trastornos del aprendizaje de lectura y matemáticas, trastorno por
déficit de atención e hiperactividad, trastorno de ansiedad generalizada y
trastorno obsesivo-compulsivo. A pesar de estas afecciones, el paciente tiene
un buen rendimiento escolar y cuenta con un sólido sistema de apoyo. El cribado
de portadores genéticos en la madre y las dos hermanas del paciente resultó
negativo, lo que sugería un riesgo reducido de miocardiopatía por DMD para los
familiares.
Pregunta de un médico: ¿Se identificó la causa de la
zona de radiolucidez ósea?
Respuesta: Las radiografías de seguimiento realizadas
15 meses después del episodio de cojera mostraron la resolución completa de la radiolucidez
(Fig. 1E). Dada su localización característica y su desaparición gradual, el hallazgo
es compatible con una irregularidad cortical femoral distal (también conocida
como desmoide cortical), una entidad benigna y autolimitada asociada a estrés
repetitivo en la inserción del músculo gastrocnemio o del aductor mayor.17
DIAGNÓSTICO FINAL
Distrofia muscular de Duchenne
Traducido de:
“A 4-Year-Old Boy with Fatigue, Imbalance, and
Frequent Falls”
Authors: Alexy D. Arauz Boudreau, M.D., M.P.H., Hee
Mang Yoon, M.D., Ph.D., and Brenda L. Wong, M.B., B.S.Author Info &
Affiliations. Published September 23, 2026. N Engl J Med 2026;395:1219-1227
DOI: 10.1056/NEJMcpc2603181 VOL. 395 NO. 12
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2603181?query=featured_secondary_home
Referencias
Case Records of the Massachusetts
General Hospital
1. Rahman S. Mitochondrial disease in
children. J Intern Med 2020; 287:
609-33.
2. Chang RF, Mubarak SJ. Pathomechan
ics of Gowers’ sign: a video analysis
of a
spectrum of Gowers’ maneuvers. Clin
Or
thop Relat Res 2012; 470: 1987-91.
3. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ,
et
al. Diagnosis and management of Duch
enne muscular dystrophy. 1.
Diagnosis,
and pharmacological and psychosocial
management. Lancet Neurol 2010; 9:
77-93.
4. Fequiere PR, Wong BL, Horn PS. Cre
atine kinase and transaminases in
Duch
enne muscular dystrophy. Neuromuscul
Disord 2008; 18: P806-P807. abstract
(https://
www . nmd - journal . com/ article/
S0960
- 8966(08)00445 - 8/ abstract).
5. Zhang Y, Mann JR, James KA, et al.
Duchenne and Becker muscular dystro
phies’ prevalence in MD STARnet
surveil
lance sites: an examination of racial
and
ethnic differences. Neuroepidemiology
2021; 55: 47-55.
6. Wilson K, Faelan C, Patterson-Kane
JC, et al. Duchenne and Becker
muscular
dystrophies: a review of animal
models,
clinical end points, and biomarker
quan
tification. Toxicol Pathol 2017; 45:
961-76.
7.
Moxley RT III, Pandya S, Ciafaloni E,
Fox DJ, Campbell K. Change in natural
history of Duchenne muscular
dystrophy
with long-term corticosteroid
treatment:
implications for management. J Child
Neurol 2010; 25: 1116-29.
8. Bello L, Gordish-Dressman H, Mor
genroth LP, et al.
Prednisone/predniso
lone and deflazacort regimens in the
CINRG Duchenne Natural History Study.
Neurology 2015; 85: 1048-55.
9. Ricotti V, Ridout DA, Scott E, et
al.
Long-term benefits and adverse
effects of
intermittent versus daily glucocorticoids
in boys with Duchenne muscular dystro
phy. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2013;
84: 698-705.
10. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM,
et
al. Diagnosis and management of Duch
enne muscular dystrophy. 1.
Diagnosis,
and neuromuscular, rehabilitation,
endo
crine, and gastrointestinal and
nutrition
al management. Lancet Neurol 2018;
17:
251-67.
11. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM,
et
al. Diagnosis and management of Duch
enne muscular dystrophy. 2.
Respiratory,
cardiac, bone health, and orthopaedic
management. Lancet Neurol 2018; 17:
347
61.
12. Okada K, Manabe S, Sakamoto S,
Ohnaka M, Niiyama Y. Protein and
energy
metabolism in patients with
progressive
muscular dystrophy. J Nutr Sci
Vitaminol
(Tokyo) 1992; 38: 141-54.
13. Wernio E, Wasilewska E,
Czaja-Stolc S,
et al. Nutritional issues among
children
with Duchenne muscular dystrophy — in
cidence of deficiency and excess body
mass. Nutrients 2024; 16: 2143.
14. Hudson JL, Baum JI, Diaz EC, Bør
sheim E. Dietary protein requirements
in
children: methods for consideration.
Nu
trients 2021; 13: 1554.
15. Blokhuis AM, Tytgat K, Groothuis
JT,
Houwen-van Opstal S. Severe
gastrointes
tinal problems in Duchenne muscular
dys
trophy: a case series. Neuromuscul
Disord
2024; 40: 31-7.
16. Darmahkasih AJ, Rybalsky I, Tian
C,
et al. Neurodevelopmental,
behavioral, and
emotional symptoms common in Duch
enne muscular dystrophy. Muscle Nerve
2020; 61: 466-74.
17. Vieira RLR, Bencardino JT,
Rosenberg
ZS, Nomikos G. MRI features of cortical
desmoid in acute knee trauma. AJR
Am
J Roentgenol 2011; 196: 424-8.
