Una mujer de 80 años fue ingresada en este hospital
debido a tos e hipoxemia.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual (activa en su comunidad y yendo en bicicleta a citas y eventos
sociales) hasta ocho semanas antes de la presentación actual, cuando desarrolló
tos productiva. También presentó rinorrea y dolor de cabeza, además de fatiga y
falta de apetito. Pensó que podría tener gripe, pero no buscó atención médica.
Durante las tres semanas siguientes, la rinorrea y el dolor de cabeza
remitieron, pero la tos, la fatiga y la falta de apetito persistieron.
Cinco semanas antes de la presentación actual, la
paciente acudió a su médico de cabecera con una erupción vesicular pruriginosa
con distribución dermatomal en el flanco izquierdo. También notó escalofríos.
Se le diagnosticó herpes zóster y se inició tratamiento con valaciclovir, junto
con paracetamol según fuera necesario para el dolor. Un día después, presentó
náuseas y un episodio de vómitos; estos síntomas se atribuyeron al uso de
valaciclovir. La paciente completó un tratamiento de 14 días con valaciclovir,
tras el cual las náuseas remitieron, pero la tos, la fatiga, la falta de
apetito y los escalofríos persistieron durante las tres semanas siguientes.
Seis días antes de la presentación actual, desarrolló
fiebre subjetiva y la paciente fue evaluada en la clínica de atención de
urgencias afiliada al consultorio de su médico de atención primaria. Informó
que había perdido peso durante las 8 semanas anteriores. La temperatura
temporal fue de 37,2 °C, la presión arterial de 122/86 mm Hg, la frecuencia
cardíaca de 78 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18
respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 94% mientras respiraba
aire ambiente. El peso era de 57,4 kg y había disminuido 6,1 kg desde la última
vez que se controló su peso en la clínica, 9 meses antes. Se informó que los
pulmones estaban limpios en la auscultación. Los niveles sanguíneos de glucosa,
electrolitos, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa fueron
normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; otros
resultados de pruebas de laboratorio se mostraron Hto 35%, Hb 12,1. GB 6200 con
fórmula conservada, plaquetas normales. VSG: 58 mm/h. PCR: 52 mg/L (hasta 8).
Procalcitonina: 0,11 ng/ml (normal <0,25). En sangre venosa el pH
7,48, la PO2 49 mmHg(35-50), PCO2 32
mmHg (38-50). La radiografía de tórax
mostró pulmones normales con posible líquido en la cisura. Se prescribió un
tratamiento de 5 días de doxiciclina oral, junto con benzonatato, y se programó
una cita con el médico de atención primaria del paciente para evaluar la
pérdida de peso.
Un día después de que la paciente completara el
tratamiento con doxiciclina, presentó dificultad para respirar y fue evaluada
en el departamento de urgencias del hospital. No tenía ortopnea ni dolor
torácico. Su historial médico incluía rinitis alérgica, ansiedad y enfermedad
renal crónica. Un año antes de la presentación actual, la paciente había
recibido un diagnóstico de carcinoma escamocelular metastásico de sitio
primario desconocido después de presentarse con un ganglio linfático axilar
izquierdo palpable. En ese momento, se realizó citometría de flujo de la muestra
de biopsia, pero no hubo suficientes células para el análisis. La tomografía
por emisión de positrones y la tomografía computarizada (TC) combinadas
revelaron múltiples ganglios linfáticos hipermetabólicos en la cadena cervical
izquierda, así como una región de hipermetabolismo en la porción lateral
izquierda de la orofaringe que correspondía con el pilar amigdalino izquierdo.
La amígdala izquierda fue resecada, pero no mostró evidencia de cáncer. La
paciente fue sometida a una linfadenectomía del ganglio linfático axilar
izquierdo con carcinoma conocido, así como a una disección simultánea de siete
ganglios linfáticos adicionales, que tampoco mostraron evidencia de cáncer.
Los medicamentos actuales de la paciente incluían
citalopram, loratadina y aerosol nasal de propionato de fluticasona. No tenía
reacciones adversas conocidas a los medicamentos. Sus antecedentes familiares
incluían hipertensión en su madre y abuela materna; su padre había fallecido de
cáncer gástrico a los 53 años. La paciente era soltera y vivía en
Massachusetts; no tenía mascotas. Había sido sexualmente activa hasta 2 años
antes de la presentación actual. Se había jubilado de su trabajo en una
organización sin fines de lucro, para la cual había viajado mucho. Había
viajado a Sudamérica, Centroamérica y África Oriental; su viaje más reciente
fuera de los Estados Unidos fue a Kenia, Ruanda y Tanzania 6 años antes de la
presentación actual. Había sido no fumadora de toda la vida y no consumía
drogas ilícitas. Bebía una copa de vino por semana.
En el examen, la temperatura temporal fue de 37.3 °C,
la presión arterial de 158/86 mm Hg, el pulso de 93 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 83% mientras la paciente respiraba aire ambiente. Estaba tosiendo
pero podía hablar en oraciones completas sin dificultad respiratoria. La
saturación de oxígeno aumentó al 93% mientras la paciente recibía oxígeno
suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 4 litros por
minuto. La orofaringe estaba limpia. En el examen pulmonar, los roncus estaban
presentes en todos los campos pulmonares, pero eran más prominentes en el
lóbulo inferior derecho. En el examen cardíaco, la frecuencia y el ritmo
cardíacos eran regulares, sin soplos; no se observó distensión venosa yugular.
No había hipocratismo digital ni edema. El resto del examen fue normal.
Los niveles sanguíneos de glucosa, electrolitos,
aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa fueron normales, al igual
que los resultados de las pruebas de función renal. El nivel sanguíneo del
propéptido natriurético tipo B N-terminal fue de 704 pg por mililitro (rango de
referencia, 0 a 1800) Las pruebas para el síndrome respiratorio agudo
severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), virus de la influenza y virus respiratorio
sincitial fueron negativas, al igual que un panel viral respiratorio extendido.
Las pruebas para Bordetella pertussis , B.
parapertussis , Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma
pneumoniae también fueron negativas.
Al ingreso, la radiografía de tórax ( Figura 1A )
reveló opacidades perihiliares borrosas con vasculatura pulmonar indistinta,
así como opacidades lineales en las bases pulmonares que probablemente
indicaban atelectasia subsegmentaria. La silueta cardíaca era normal y no había
derrame pleural. La TC de tórax posterior ( Figura 1B, 1C y 1D )
reveló opacidades difusas centrales (en lugar de periféricas) en vidrio
deslustrado en ambos pulmones con predominio apical, respetando las bases
pulmonares. Se observó un engrosamiento septal interlobulillar leve; sin
embargo, no había derrame pleural y las cámaras cardíacas eran de tamaño
normal. No se identificó evidencia de nódulos pulmonares, quistes o
bronquiectasias, y no se observó linfadenopatía.
Figura 1. Estudios
de imágenes de tórax.
Una radiografía de tórax frontal (Panel A)
muestra opacidades perihiliares difusas con vasculatura indistinta (flecha
blanca) y opacidades lineales en las bases pulmonares, probablemente
indicativas de atelectasia subsegmentaria (flecha negra). Una TC axial en los
ápices pulmonares (Panel B) muestra opacidades difusas en vidrio deslustrado
(flecha blanca) y un engrosamiento septal interlobulillar leve (flecha negra).
Una TC axial en las bases pulmonares (Panel C) muestra atelectasias irregulares
en ambos pulmones (flechas). Una TC coronal (Panel D) muestra opacidades
centrales (en lugar de periféricas) en vidrio deslustrado con predominio apical
(flechas).
Se inició tratamiento con ceftriaxona intravenosa y
azitromicina oral. El segundo día de hospitalización, la temperatura corporal
aumentó a 39,3 °C. La presión arterial era de 151/79 mmHg, la frecuencia
cardíaca de 108 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16
respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 92 %. La paciente
recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a un ritmo de 4
litros por minuto. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer mayor gozaba de relativa buena salud hasta
ocho semanas antes de la presentación actual, cuando presentó tos, fatiga,
anorexia y pérdida de peso. Presentó disnea y se encontró fiebre e hipoxemia,
con opacidades difusas en vidrio deslustrado en la tomografía computarizada de
tórax. Dada la naturaleza indiferenciada del síndrome respiratorio subagudo de
la paciente, comenzaré considerando categorías generales de enfermedades, como
infecciones, cáncer y trastornos autoinmunes y del tejido conectivo.
Infección
En este paciente febril e hipoxémico con afectación de
las vías respiratorias inferiores, se debe considerar la posibilidad de una
infección bacteriana. Sin embargo, la progresión de los síntomas durante un
período de 8 semanas no es característica de una neumonía bacteriana típica.
Podría considerarse una neumonía atípica, pero las pruebas de laboratorio
iniciales fueron negativas para C. pneumoniae y M.
pneumoniae , y la falta de mejoría tras un tratamiento de 5 días con
doxiciclina (antes del ingreso) y el empeoramiento de los síntomas a pesar del
tratamiento con azitromicina (tras el ingreso) son incompatibles con este
diagnóstico. Cabe destacar que la concentración de procalcitonina, un
biomarcador sérico que suele estar elevado en pacientes con infecciones
bacterianas, pero no en aquellos con otras enfermedades infecciosas o
inflamatorias, no estaba elevada en este paciente. 1
La infección viral también es un factor a considerar
en este paciente. Las pruebas de laboratorio realizadas al momento de la
presentación fueron negativas para SARS-CoV-2, virus de la influenza y virus
respiratorio sincitial, y un perfil viral respiratorio extendido también fue
negativo. El diagnóstico reciente de herpes zóster sugiere la posibilidad de
una infección diseminada por el virus de la varicela-zóster (VVZ) que haya
provocado neumonía, una complicación poco frecuente. 2 Sin
embargo, la diseminación del VVZ suele ocurrir dentro de una semana después del
desarrollo del herpes zóster cutáneo, 3 mientras
que la disnea se presentó 5 semanas después del diagnóstico de herpes zóster en
este paciente. Además, la neumonitis por VVZ se caracteriza por opacidades
nodulares difusas o irregulares en las imágenes; las opacidades en vidrio
deslustrado, si están presentes, tienden a asociarse con hallazgos
nodulares. 4
Cáncer
Aproximadamente un año antes de la presentación
actual, la paciente había recibido un diagnóstico de carcinoma escamocelular
metastásico de sitio primario desconocido con afectación de un ganglio
linfático axilar izquierdo. Este aspecto de su historia clínica sugiere la
posibilidad de cáncer recurrente o metastásico; sin embargo, se había sometido
a una linfadenectomía del ganglio con carcinoma conocido y no había evidencia
de enfermedad residual. Otras posibilidades incluyen un trastorno
linfoproliferativo primario o secundario o diseminación linfangítica de un
cáncer diferente. El cáncer con afectación pulmonar puede resultar en
engrosamiento broncovascular, derrame pleural o linfadenopatía hiliar o
mediastínica. El linfoma con afectación pulmonar se manifiesta más comúnmente
como una masa o consolidación similar a una masa, 5 mientras
que la carcinomatosis linfangítica con afectación pulmonar tiende a
manifestarse como engrosamiento septal nodular o irregular. 6 Los
hallazgos en la TC de tórax en esta paciente no son compatibles con ninguno de
estos diagnósticos.
Trastornos autoinmunes y del tejido
conectivo
Los trastornos autoinmunes merecen consideración,
dados los síntomas constitucionales del paciente, los niveles elevados de
marcadores inflamatorios y las opacidades difusas en vidrio esmerilado en la TC
de tórax. Las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA), específicamente la granulomatosis con poliangeítis y la poliangeítis
microscópica, pueden resultar en opacidades en vidrio deslustrado debido a
hemorragia pulmonar. Estas vasculitis de vasos pequeños a menudo afectan
múltiples sistemas orgánicos y pueden causar glomerulonefritis, neuropatía y
púrpura. La granulomatosis con poliangeítis, en particular, también puede
afectar las vías respiratorias superiores. 7 El
tercer tipo de vasculitis asociada a ANCA, la granulomatosis eosinofílica con
poliangeítis, causa clásicamente rinosinusitis, asma y eosinofilia, junto con
pólipos nasales, neuropatía periférica y nódulos cutáneos. 8 Este
paciente tenía antecedentes de rinitis alérgica, pero no presentó evidencia de
síntomas refractarios ni falta de respuesta al tratamiento nasal con
glucocorticoides. Además, la ausencia de afectación multisistémica sería
atípica para cualquiera de estos diagnósticos.
Los trastornos del tejido conectivo tienden a
manifestarse de forma similar, con afectación multisistémica y diversas
características en las imágenes, como derrames pleurales y pericárdicos (en el
caso del lupus eritematoso sistémico), fibrosis pulmonar (en la esclerosis
sistémica, la dermatomiositis o el síndrome de Sjögren), bronquiectasias o
panalización. También se pueden observar opacidades en vidrio deslustrado; por
ejemplo, pueden deberse a la inflamación causada por una neumonitis lúpica
aguda o una hemorragia alveolar.
En general, la ausencia de afectación multisistémica
sería atípica tanto para los trastornos autoinmunes como para los del tejido
conectivo. Seguiré buscando una hipótesis más convincente.
Huésped inmunodeprimido
La paciente presentó una progresión relativamente
lenta de los síntomas durante un período de 8 semanas, que finalmente culminó
en un cuadro clínico más agudo con fiebre, hipoxemia y opacidades difusas en
vidrio deslustrado. La evolución clínica justifica la consideración de
enfermedades atípicas, incluyendo aquellas que pueden estar asociadas con
inmunodepresión. Si bien el herpes zóster se asocia comúnmente con la edad
avanzada, también puede indicar un síndrome de inmunodeficiencia
subyacente.
Para abordar esta teoría es necesario revisar la
cronología clínica de esta paciente, no solo en las últimas semanas, sino
también en la última década. La paciente tenía antecedentes de numerosos viajes
internacionales, incluyendo viajes a África Oriental, Centroamérica y
Sudamérica. Su último viaje había sido aproximadamente seis años antes, y había
visitado Kenia, Ruanda y Tanzania. Había sido sexualmente activa hasta dos años
antes de la presentación actual, lo que sugiere la posibilidad de que hubiera
adquirido la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
durante sus viajes a regiones de África Oriental donde la enfermedad es
endémica y la prevalencia del virus es superior a la media mundial. 10
Después de una fase clínica relativamente tranquila en
la que el recuento de células CD4 disminuye, las personas con infección por VIH
son susceptibles a una variedad de infecciones oportunistas.11 Estas incluyen,
pero no se limitan a, tuberculosis y reactivación de la infección por VZV (en
cualquier recuento de células CD4), coccidioidomicosis (recuento de células
CD4, ≤250 por microlitro), neumonía por Pneumocystis jirovecii (recuento
de células CD4, ≤200 por microlitro), histoplasmosis (recuento de células CD4,
≤150 por microlitro), infecciones por criptococos y citomegalovirus (recuento
de células CD4, ≤100 por microlitro) e infección por complejo Mycobacterium
avium (recuento de células CD4, ≤50 por microlitro).
La tuberculosis primaria o la reactivación de la
tuberculosis pueden tener una presentación atípica, especialmente en pacientes
inmunodeprimidos. Sin embargo, los hallazgos pulmonares en las imágenes de este
paciente no son característicos ni de la tuberculosis primaria (que típicamente
se manifiesta con consolidaciones en los lóbulos inferior y medio,
linfadenopatía intratorácica y derrame pleural) ni de la reactivación de la
tuberculosis (que con mayor frecuencia se manifiesta con consolidaciones en los
lóbulos superiores, lesiones cavitantes, bronquiectasias y diseminación
endobronquial). 12
Las micosis endémicas, como la histoplasmosis, la
coccidioidomicosis y la paracoccidioidomicosis, también son una posibilidad,
dados los síntomas del paciente y sus antecedentes de viajes a Centroamérica y
Sudamérica, donde estas infecciones son prevalentes. Sin embargo, los hallazgos
característicos de estas neumonías fúngicas en la TC de tórax incluyen
opacidades focales, linfadenopatía mediastínica o hiliar y opacidades
reticulonodulares difusas en casos asociados a una exposición extensa, y
ninguno de estos hallazgos se presentó en este paciente. 13,14
Entre las infecciones oportunistas relacionadas con la
infección por VIH, la neumonía por P. jirovecii es una de las
más comunes y fue una de las primeras enfermedades definitorias del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) notificadas. 15,16 Los
pacientes con neumonía por P. jirovecii presentan tos, disnea
y fiebre a lo largo de días o semanas, y también pueden presentar pérdida de
peso y anorexia. Las características en la TC de tórax incluyen opacidades
en vidrio esmerilado en ambos pulmones, que están presentes en la mayoría de
las personas que viven con infección por VIH y tienen neumonía por P.
jirovecii . 17 También puede haber
consolidación irregular y engrosamiento del tabique interlobulillar, hallazgos
que también se observaron en este caso.
Dada la cronología clínica, los factores de riesgo, la
carga sintomática y los hallazgos de imagen en este caso, la explicación
subyacente más probable para el síndrome sistémico y respiratorio del paciente
es el VIH-SIDA complicado con neumonía por P. jirovecii . Este
paciente es mayor que el paciente típico con una infección por VIH de reciente
inicio, pero cuando existen factores de riesgo, como viajes y antecedentes
sexuales, es imperativo realizar pruebas. El diagnóstico reciente de herpes
zóster, que puede ser un síndrome relacionado con inmunodeficiencia,
probablemente sea otra pista importante.
Para confirmar el diagnóstico, realizaría una prueba
serológica para el VIH-1. Ante la posibilidad de neumonía por P.
jirovecii , realizaría una prueba de anticuerpos fluorescentes
directos para P. jirovecii en una muestra de esputo inducido.
Si la prueba es negativa, realizaría una prueba de anticuerpos fluorescentes
directos en una muestra de lavado broncoalveolar (LBA). También se pudo obtener
el nivel sérico de 1,3-β- d -glucano, que normalmente está elevado en
pacientes con neumonía por P. jirovecii.
Diagnóstico presuntivo
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
avanzada complicada con neumonía por Pneumocystis jirovecii .
Impresión clínica
Cuando el equipo de consulta pulmonar evaluó a esta
paciente, se consideraron tanto las afecciones infecciosas como las
inflamatorias. Recomendamos tratamiento empírico para la neumonía adquirida en
la comunidad, así como pruebas para la infección por VIH y vasculitis asociada
a ANCA.
Pruebas de diagnóstico
La primera prueba diagnóstica realizada en este caso
fue un inmunoensayo de combinación antígeno-anticuerpo para VIH-1 y VIH-2, que
resultó reactivo. Las pruebas de confirmación y diferenciación dieron positivo
para VIH-1. La carga viral plasmática del VIH-1 fue de 223.000 copias de ARN
por mililitro y el recuento de células CD4 fue de 33 por microlitro, hallazgos
que establecieron el diagnóstico de infección avanzada por VIH-1.
La tinción de Gram del esputo inducido no mostró
leucocitos polimorfonucleares, solo células epiteliales escamosas raras y
ningún microorganismo. Una prueba de anticuerpos fluorescentes directos para P.
jirovecii en el esputo inducido fue negativa. Sin embargo, una prueba
sérica para 1,3-β- d -glucano fue fuertemente positiva (>500 pg
por mililitro; valor de referencia, <60), un hallazgo que aumentó la
sospecha de neumonía por P. jirovecii . Debido a la alta
probabilidad preprueba de este diagnóstico, se realizó un lavado broncoalveolar
(BAL), y una prueba de anticuerpos fluorescentes directos del líquido
para P. jirovecii fue positiva ( Figura 2 ).
Figura 2. Muestra
de lavado broncoalveolar.
El panel A muestra organismos de Pneumocystis
jirovecii (en verde), incluyendo trofozoítos y quistes, detectados mediante
anticuerpos monoclonales conjugados con isotiocianato de fluoresceína o FITC
(ensayo de inmunofluorescencia MONOFLUO para P. jirovecii ). El material
celular se contratiñe con azul de Evans (en rojo). El panel B muestra quistes
individuales (flechas rojas) y grupos de quistes redondos incrustados en la
matriz extracelular (flecha amarilla) a mayor aumento.
P. jirovecii se
clasificó originalmente como un protozoo, pero ahora se reconoce como un hongo
ascomiceto. El organismo no crece en medios micológicos de rutina; por lo
tanto, los ensayos de inmunofluorescencia, como la prueba de anticuerpos
fluorescentes directos, siguen siendo el enfoque diagnóstico estándar. 18 La
especificidad de la prueba de anticuerpos fluorescentes directos es superior al
99%, mientras que la sensibilidad depende del tipo de muestra y del estado
inmunitario del huésped. Con esputo inducido, la sensibilidad varía del 67
al 99% en personas con infección por VIH, pero es inferior al 50% en huéspedes
inmunocompetentes. El análisis del líquido BAL proporciona un rendimiento
diagnóstico superior, con una sensibilidad del 90 al 99% en personas con
infección por VIH. 19,20 Los ensayos de
amplificación de ácidos nucleicos tienen una sensibilidad aún mayor, pero la
interpretación de los resultados puede ser difícil; el ADN de Pneumocystis
puede detectarse en huéspedes colonizados pero asintomáticos, lo que dificulta
distinguir la infección real de la colonización.
Inesperadamente, el tercer día de hospitalización, se
observaron colonias de levaduras en un cultivo fúngico del líquido
cefalorraquídeo (BAL). Las colonias eran de color crema, lisas y mucoides, y se
identificaron como Cryptococcus neoformans . Dos pruebas
séricas de antígeno criptocócico resultaron negativas. Estos resultados no se
consideran incompatibles con el hallazgo del cultivo, ya que la prueba de
antígeno criptocócico es más sensible para la enfermedad diseminada o del
sistema nervioso central (SNC) y puede ser negativa en casos de infección
pulmonar aislada cuando la carga fúngica es baja. 21
Diagnóstico de laboratorio
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
avanzada tipo 1, neumonía por Pneumocystis jirovecii y
neumonía por Cryptococcus neoformans.
Discusión sobre la gestión
En huéspedes con inmunodepresión grave, P.
jirovecii causa predominantemente enfermedad respiratoria. Un informe
que describió cinco casos de neumonía por P. jirovecii, confirmados
por biopsia, ocurridos en hombres jóvenes previamente sanos entre 1980 y
1981 (22) y dos informes posteriores publicados en
la Revista que describieron un total de 15 casos
adicionales (23,24) se convirtieron en el precursor
de la epidemia de VIH-SIDA.
La neumonía por P. jirovecii sigue
siendo una de las principales infecciones oportunistas en personas con
infección por VIH avanzada, especialmente en aquellas con infección por VIH no
diagnosticada previamente. Este paciente presentó un cuadro clínico subagudo
durante varias semanas, con un deterioro gradual interrumpido por disnea de
esfuerzo y, finalmente, hipoxemia marcada, características distintivas de la
neumonía por P. jirovecii .
Después de que la prueba serológica para VIH fuera positiva, se
inició el tratamiento para una presunta neumonía por P. jirovecii .El
tratamiento de la neumonía por P. jirovecii implica la
selección de agentes antimicrobianos, así como la consideración de la terapia
adyuvante con glucocorticoides para pacientes con enfermedad más grave. El
tratamiento de primera línea con dosis altas de trimetoprima-sulfametoxazol es
muy preferido sobre los agentes de siguiente línea debido a su eficacia
superior, aunque la dosis alta justifica una monitorización estrecha de los
niveles de potasio y la función renal. 25-27 La
terapia adyuvante con glucocorticoides puede administrarse para atenuar la
inflamación resultante de la respuesta inmunitaria a la actividad de
Pneumocystis y a los organismos moribundos en este estado altamente
inflamatorio. La terapia con glucocorticoides está indicada para pacientes con
neumonía moderada a grave por P. jirovecii , que se define por
una presión parcial de oxígeno arterial inferior a 70 mmHg mientras el paciente
respira aire ambiente o por un gradiente alveoloarterial de 35 mmHg o
superior. 28,29 Debido a que esta paciente tenía
hipoxemia clínicamente significativa mientras respiraba aire ambiente, no fue
necesario un análisis de gases en sangre arterial; Su saturación de oxígeno se
correlacionó con un grado de gravedad de la enfermedad lo suficientemente grave
como para justificar el inicio de la terapia con prednisona.
El descubrimiento del crecimiento de C.
neoformans en el cultivo del líquido cefalorraquídeo (BAL) fue
inesperado, pero no sorprendente, dado que un recuento bajo de células CD4
predispone al desarrollo de múltiples infecciones oportunistas concurrentes.
Las pruebas de antígeno criptocócico sérico negativo indicaron que el paciente
presentaba enfermedad localizada. Se realizó una punción lumbar para el
análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), que descartó enfermedad del
SNC, 30,31 y se inició tratamiento con fluconazol. 32
Para el inicio de la terapia antirretroviral (TAR) en
este paciente, hubo múltiples consideraciones importantes sobre el momento. Las
personas con un nuevo diagnóstico de infección por VIH que reciben tratamiento
temprano tienen menos enfermedades definitorias del SIDA y un menor riesgo de
muerte (incluida una menor mortalidad entre aquellos con neumonía por P.
jirovecii ) que las personas que reciben tratamiento más tarde 30,31 ;
el tratamiento temprano también conduce a una mayor supresión viral y retención
del paciente en la atención. 33-35 Sin embargo,
múltiples estudios en África subsahariana han demostrado aumentos en la morbilidad
y la mortalidad después del inicio temprano de la TAR entre pacientes con
meningitis criptocócica, 36,37 y las pautas recomiendan
retrasar el inicio de la TAR en dichos pacientes. Dado que el análisis del LCR
había descartado la meningitis criptocócica en este paciente, se inició el
tratamiento con bictegravir-emtricitabina-tenofovir alafenamida.
La paciente tuvo una respuesta favorable al
tratamiento, con una marcada disminución de los síntomas y un aumento de la
oxigenación tras el inicio de la terapia antimicrobiana y con glucocorticoides.
Presentó un perfil aceptable de efectos secundarios con la TAR; sin embargo, enfrentó
un copago elevado por sus medicamentos, pagando 700 dólares durante el primer
mes de tratamiento tras el alta. Posteriormente, se inscribió en el Programa de
Asistencia para Medicamentos contra el SIDA, que desde entonces ha ayudado a
cubrir sus copagos mensuales. 38,39 Esta
financiación es una medida provisional esencial para muchas personas con
infección por VIH; en 2023, más del 50 % de las personas diagnosticadas con
infección por VIH en Estados Unidos recibieron apoyo a través de la asistencia
con medicamentos o la coordinación de la atención del Programa Ryan White
contra el VIH/SIDA, financiado con fondos federales. Conocido como un pagador
de última instancia, este programa cubre las necesidades de los pacientes que
cumplen los requisitos y no pueden costear los medicamentos, garantizando una
supresión viral duradera que puede reducir la mortalidad y la propagación del
virus. El Programa Ryan White contra el VIH/SIDA es el tercer mayor
financiador de la atención del VIH en Estados Unidos, después de Medicare y
Medicaid. Al reducirse la elegibilidad para Medicaid, más pacientes recurrirán
a fondos discrecionales, cuyas asignaciones presupuestarias son inciertas. Dada
la importancia de la supresión viral duradera, los proveedores de atención del
VIH deben prestar mucha atención a los cambios en las políticas para garantizar
que sus pacientes tengan acceso continuo a estos medicamentos vitales .
Esta paciente tuvo frecuentes visitas de seguimiento
con su médico de cabecera y su infectólogo. La disnea remitió por completo,
mientras que la fatiga remitió más lentamente. Tras completar un tratamiento de
3 semanas con trimetoprima-sulfametoxazol en dosis altas, la dosis se redujo a
un nivel adecuado para la profilaxis. El tratamiento con fluconazol se continuó
durante 6 meses. La carga viral del VIH de la paciente se volvió rápidamente
indetectable, y sus equipos de atención han centrado su atención en temas de
salud relacionados con el VIH. Actualmente, está saliendo con alguien, con la
certeza de que «I = I: indetectable = intransmisible».
Este caso subraya la importancia de evaluar los
factores de riesgo para fundamentar la estrategia de detección de la infección
por VIH y las infecciones de transmisión sexual en adultos mayores. En 2021, en
Estados Unidos, el 41 % de las personas que vivían con la infección por VIH
tenían 55 años o más. 41 Entre quienes recibieron
el diagnóstico cuando tenían 55 años o más, el 34 % recibió un diagnóstico de
SIDA. La detección de la infección por VIH se realiza con menos frecuencia en
adultos mayores que en personas más jóvenes, quizás debido a la amplia gama de
otros temas que se deben tratar durante las citas, las normas sociales en este
grupo de edad, el potencial de vergüenza y las suposiciones que pueden tener
algunos médicos sobre la actividad sexual en adultos mayores. 42,43 Los
pacientes tienen más probabilidades que los médicos de iniciar conversaciones
sobre salud sexual. Los médicos pueden emplear uno de los muchos marcos para
iniciar conversaciones sobre salud sexual. Los Centros para el Control y la
prevención de Enfermedades recomiendan preguntar sobre las "cinco
P": parejas, prácticas, protección (prevención de infecciones de
transmisión sexual), antecedentes (antecedentes de infecciones de transmisión sexual)
e intención de embarazo (partners, practices, protection (prevention of
sexually transmitted infections), past (history of sexually transmitted
infections), and pregnancy intention). Con base en la evaluación de riesgo de
esta paciente, se recomendarían pruebas de detección periódicas.
Diagnóstico final
Neumonía por Pneumocystis jirovecii y
neumonía criptocócica en el contexto de la infección avanzada por el virus de
la inmunodeficiencia humana tipo 1.
Traducido de:
Case 4-2026: An
80-Year-Old Woman with Cough and Hypoxemia
Authors: Shreya Shrestha, M.D., M.P.H., Tyler Brown,
M.D., Jacqueline T. Chu, M.D., and M. Lauren Donnelly-Morell, M.D., Ph.D.Author
Info & Affiliations
Published January 28, 2026 N Engl J Med
2026;394:498-507
DOI: 10.1056/NEJMcpc2513543 VOL. 394 NO. 5
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2513543?query=featured_secondary_home
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