Un hombre de 39 años con dolor abdominal, caída del pie y masa espinal

Un hombre de 39 años fue ingresado en el servicio de neurocirugía de este hospital debido a dolor abdominal y una masa espinal.

El paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta dos semanas antes del ingreso actual, momento en el que comenzó a experimentar dolor abdominal intermitente. Acudió a un centro de atención primaria afiliado a este hospital. Durante la evaluación, el paciente refirió un antecedente de 17 años de dolor lumbar crónico en la línea media, el cual se había intensificado recientemente. Señaló que el nuevo dolor se localizaba en la región dorsolumbar (parte media y superior de la espalda) y se irradiaba hacia el cuadrante superior derecho. El dolor no estaba relacionado con la ingesta de alimentos ni con la actividad física, y no le provocaba despertares nocturnos. No presentaba náuseas, fiebre, debilidad motora, ni disfunción intestinal o vesical. El examen físico no reveló dolor a la palpación abdominal, y el examen neurológico resultó normal. Se solicitaron pruebas de laboratorio y se programó una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis.

Cinco días después de la visita inicial del paciente, la TC de abdomen y pelvis —realizada tras la administración de medio de contraste intravenoso (fig. 1A y 1B)— reveló una masa de partes blandas paravertebral (de 6,2 cm por 5,1 cm) en el lado derecho. Se observaron cambios destructivos asociados en el cuerpo vertebral de T9, junto con la obliteración del foramen neural a nivel de T9 y un estrechamiento del conducto raquídeo.

 

Figura 1. Estudios de imagen iniciales.

Se realizó una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste. Una imagen sagital (Panel A) muestra una lesión lítica con realce en el cuerpo vertebral de T9 (flecha). Una imagen axial (Panel B) revela que la lesión interrumpe la cortical posterior y lateral del cuerpo vertebral de T9, con una extensión extraósea hacia los tejidos blandos paraespinales derechos (asterisco) y el espacio epidural ventral (flechas). Posteriormente, se llevó a cabo una resonancia magnética (RM) de la columna torácica. Una imagen sagital con secuencia de recuperación de inversión de tiempo corto (STIR, por sus siglas en inglés) (Panel C) muestra una lesión hiperintensa que reemplaza la médula ósea en el cuerpo vertebral de T9 (asterisco). Una imagen axial potenciada en T1 con supresión grasa, obtenida tras la administración de contraste intravenoso (Panel D), muestra una masa de tejidos blandos con un realce intenso (asterisco) que se extiende hacia los tejidos blandos paraespinales derechos y el espacio epidural ventral, donde se observa una estenosis grave del conducto raquídeo (flechas). Se realizó una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) con galio-68-DOTATATE. Una imagen de proyección de máxima intensidad (Panel E) muestra una captación intensa del radiotrazador, la cual corresponde a la lesión lítica en el cuerpo vertebral de T9 (flecha). Otras zonas de captación del radiotrazador son de carácter fisiológico.

 

El paciente fue derivado al servicio de radiología intervencionista de este hospital para realizar una biopsia percutánea de la masa. Cinco días más tarde (10 días después de la visita inicial), se llevó a cabo una biopsia percutánea con aguja gruesa de la masa, guiada por tomografía computarizada. El día posterior al procedimiento, aparecieron parestesias intermitentes en el abdomen, junto con dificultad para iniciar la micción, debilidad en el pie derecho con caída del pie, tropiezos al caminar y un empeoramiento del dolor en la línea media de la espalda. Se indicó al paciente que acudiera al servicio de urgencias de este hospital para una evaluación prioritaria y su ingreso en el servicio de neurocirugía.

Al ingresar en el hospital, el paciente aportó información adicional sobre sus antecedentes. Negó la presencia de pérdida de peso, sudores nocturnos, cefalea, palpitaciones, sofocos, diaforesis, estreñimiento o incontinencia intestinal o vesical. La temperatura oral era de 36,2 °C, la presión arterial de 192/91 mmHg, la frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99 % mientras el paciente respiraba aire ambiente. En la exploración de las extremidades inferiores no se observó asimetría motora, clonus, hiperreflexia ni otros signos de afectación de la neurona motora superior. Se apreció una marcha neuropática sutil con caída del pie derecho, y la sensibilidad al tacto superficial era simétrica. No se detectó hepatoesplenomegalia ni adenopatías palpables, y la auscultación cardíaca no reveló soplos.

En los antecedentes médicos destacaba una lesión cerebral traumática que el paciente sufrió durante su servicio en las fuerzas armadas de los Estados Unidos, además de dolor de espalda crónico, trastorno depresivo mayor y trastorno por déficit de atención e hiperactividad. El tratamiento farmacológico incluía bupropión y dextroanfetamina-anfetamina. El paciente trabajaba en la construcción y era veterano de la guerra de Irak. Durante su periodo de servicio activo en Irak, estuvo expuesto a fosas de incineración de residuos (*burn pits*). En los antecedentes familiares cabe destacar un paraganglioma espinal en su padre, quien falleció a los 38 años, y un diagnóstico reciente de mieloma múltiple en su madre.

Los resultados de las pruebas de laboratorio mostraron un hemograma con plaquetas normales, Hto 47%, Hb 16,5, con GB 5280/mm³ con fórmula leucocitaria normal. Glucemia normal. Función renal normal, transaminasas normales. Fosfatasa alcalina  132 U/L (45-115). Bilirrubina normal. LDH 263 U/L (110-210).  Tanto el análisis físico químico como el sedimento de orina eran normales. Se realizaron estudios de imagen adicionales tras la administración de un medio de contraste intravenoso a base de gadolinio (Fig. 1C y 1D), reveló una lesión que sustituía la médula ósea, centrada en la parte derecha del cuerpo vertebral de T9. Se observó una disrupción de la cortical y una extensión extraósea hacia el espacio epidural y los tejidos blandos paraespinales adyacentes, lo que provocó una estenosis grave del conducto raquídeo y un efecto de masa sobre la médula espinal. No se apreció edema medular. La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada tras la administración de un medio de contraste yodado intravenoso, no mostró derrame pleural ni linfadenopatías axilares, mediastínicas, supraclaviculares o hiliares. Se identificaron tres nódulos pulmonares, cada uno de aproximadamente 4 mm de diámetro, en el lóbulo inferior izquierdo.

Se llevaron a cabo pruebas diagnósticas.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 39 años, veterano de la guerra de Irak, presentó hipertensión, dolor abdominal y dolor agudo sobre una base crónica en la línea media de la región lumbar, seguido de la rápida aparición de dificultad para iniciar la micción, debilidad en el pie derecho con caída del pie y tropiezos. Cabe destacar que la evaluación inicial por imagen reveló una masa en la columna torácica. En la revisión inicial de las imágenes de la columna, mi diagnóstico diferencial incluía un tumor óseo primario, como un quiste aneurismático o un tumor de células gigantes, un sarcoma o una lesión metastásica de un cáncer primario aún no identificado.

Aunque pueden presentarse sarcomas óseos, son tumores poco frecuentes. Entre los hombres de la edad de este paciente, los sarcomas suelen originarse en el músculo apendicular o el tejido adiposo, más que en el hueso; por lo tanto, la lesión del paciente sería atípica para un sarcoma.

El paciente presentaba varios nódulos pulmonares pequeños, observados en las imágenes transversales del torso, pero no parecía haber un tumor primario en ninguna otra parte del cuerpo, lo que hacía improbable el diagnóstico de metástasis derivada de un cáncer primario no identificado.

El tumor tenía un aspecto altamente vascularizado en la resonancia magnética; por lo tanto, también se consideró un hemangioma agresivo.

 

Antecedentes familiares

Más allá del aspecto radiológico de la masa espinal, resultó interesante que el padre del paciente hubiera fallecido a una edad temprana por un paraganglioma y que su madre hubiera recibido recientemente un diagnóstico de mieloma múltiple.

Estos antecedentes familiares influyeron en mi diagnóstico diferencial inicial, haciendo hincapié en un plasmocitoma solitario o en un trastorno linfoproliferativo. Sin embargo, el paciente presentaba un hemograma completo normal y una elevación mínima del nivel de lactato deshidrogenasa sérica, hallazgos que hacían improbable un cáncer de origen linfoide. Además, la ausencia de linfadenopatía y esplenomegalia en la exploración física y los estudios de imagen no era compatible con un diagnóstico de linfoma.

 

Exposición a fosas de quema o pozos de quema al aire libre

La exposición del paciente a fosas de quema durante su servicio en la guerra de Irak supuso un posible riesgo de cáncer. Si bien la exposición a fosas de quema es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de enfermedades cardiopulmonares posteriores,¹ su vínculo con el desarrollo de cáncer posterior es menos claro, ya que la mayoría de los estudios pueden no tener suficiente tiempo de anticipación para que se desarrollen neoplasias.² Aunque inicialmente se consideró, la exposición de este paciente a fosas de quema se consideró una explicación menos convincente para el desarrollo de cáncer a una edad temprana que los antecedentes de paraganglioma de su padre.

 

Paraganglioma

Los paragangliomas son tumores derivados de células de la cresta neural y pueden surgir en cualquier paraganglio autónomo extraadrenal. Cuando se presentan en la glándula suprarrenal, se conocen como feocromocitomas. Los paragangliomas a veces se observan en síndromes tumorales familiares y muchos tienen un fuerte componente genético.³ El padre de este paciente había recibido un diagnóstico de paraganglioma, y ​​había fallecido a causa de la enfermedad a una edad aproximadamente igual a la que tenía este paciente cuando acudió para su evaluación médica.

Los paragangliomas que se originan a partir de los paraganglios simpáticos suelen ser hormonalmente activos, lo cual podría explicar la presión arterial elevada que presentaba el paciente al momento de la consulta. Estas masas pueden localizarse a lo largo de la cadena simpática paraespinal o junto a los ganglios preaórticos, desde la base del cráneo hasta el extremo final de la columna vertebral; con frecuencia, aparecen en el tórax o el abdomen. Dados los antecedentes familiares, el cuadro clínico y la presencia de una masa en la columna, se consideró que el paraganglioma era el diagnóstico más probable en este caso. El estudio diagnóstico incluyó una biopsia percutánea con aguja gruesa de la lesión espinal. Mientras se esperaban los resultados de la biopsia, solicité la colaboración de un colega del servicio de oncología para la evaluación y el tratamiento del paciente.

 

Impresión clínica del servicio de oncología

Cuando evalué inicialmente a este hombre de 39 años, presentaba lo que parecía ser una masa destructiva solitaria originada en el cuerpo vertebral de T9. El diagnóstico diferencial habitual ante una lesión ósea solitaria incluye metástasis, linfoma, tumores óseos primarios, mieloma múltiple y entidades no neoplásicas, como la osteomielitis. El paciente era joven para un diagnóstico de mieloma múltiple o plasmacitoma; la mayoría de los pacientes tienen 65 años o más, con una edad promedio al diagnóstico de 70 años. La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis no reveló ningún otro cáncer primario que pudiera ser el origen de una metástasis; no obstante, no se pudo descartar un tumor primario en el tracto gastrointestinal. Para investigar esta posibilidad, se solicitaron una endoscopia digestiva alta y una colonoscopia. Los antecedentes de paraganglioma en el padre del paciente convirtieron a este tumor en el diagnóstico principal, dado que entre el 30 y el 40 % de los paragangliomas son causados ​​por variantes en la línea germinal en los genes que codifican las subunidades de la succinato deshidrogenasa (SDH) —SDHA, SDHB, SDHC y SDHD—, o bien en los genes VHL, NF1 o RET. Estos tumores suelen heredarse siguiendo un patrón autosómico dominante. En este punto, además de esperar los resultados de la biopsia percutánea, se obtuvo una muestra de sangre y se realizó una recolección de orina de 24 horas para medir los niveles de noradrenalina, metanefrina, normetanefrina, dopamina y ácido 5-hidroxiindolacético. Cuando se sospecha un diagnóstico de paraganglioma, habitualmente solicito el análisis de estas hormonas para determinar si el tumor secreta activamente catecolaminas. Además, se realizó un estudio de imagen nuclear mediante tomografía por emisión de positrones (PET)-TC con galio-68 (Ga-68)-dotatato para cuantificar la extensión de la enfermedad e identificar posibles focos de metástasis. En el caso de un tumor hormonalmente activo, debe iniciarse un bloqueo adrenérgico antes de la intervención quirúrgica para prevenir una tormenta de catecolaminas que podría provocar hipertensión extrema y taquicardia durante el periodo perioperatorio.

 

Diagnóstico clínico

Paraganglioma.

Evolución hospitalaria

El paciente presentaba niveles séricos elevados de cromogranina A (279 ng por mililitro; valor de referencia: <0,93), dopamina (43 pg por mililitro; valor de referencia: <30) y normetanefrina (6,4 nmol por litro; valor de referencia: <0,9). El nivel sérico de metanefrina era normal (<0,2 nmol por litro; valor de referencia: <0,5). La recolección de orina de 24 horas reveló niveles marcadamente elevados de noradrenalina (827 μg; rango de referencia: 15 a 80), metanefrina (6640 μg; rango de referencia: 200 a 614) y normetanefrina (6493 μg; rango de referencia: 111 a 419), así como niveles elevados de dopamina (449 μg; rango de referencia: 65 a 400) y ácido 5-hidroxiindolacético (11,3 μg; valor de referencia: <8,2). Una endoscopia digestiva alta posterior no mostró anomalías, y una colonoscopia reveló un adenoma serrado de gran tamaño sin características de malignidad.

La PET-TC con Ga-68-dotatato (Fig. 1E) mostró una captación intensa del radiotrazador en la masa espinal, sin ninguna otra captación en el resto del cuerpo.

 

Pruebas diagnósticas

El examen microscópico de la muestra obtenida mediante biopsia percutánea con aguja gruesa reveló un tumor con aspecto de «zellballen» (nidos celulares), compuesto por nidos de células principales poligonales rodeadas por un delicado estroma fibrovascular (Fig. 2A). Las células principales presentaban un citoplasma de moderado a abundante, con características eosinófilas a anfifílicas, y una morfología de redondeada a ovaladas, cromatina finamente granular con un patrón de sal y pimienta, y nucléolos poco visibles. Se identificaron escasas vacuolas intracitoplasmáticas. Se observó atipia nuclear ocasional, sin pleomorfismo prominente. La tinción inmunohistoquímica (Fig. 2B a 2F) de las células tumorales fue negativa para marcadores de queratina y fuertemente positiva para marcadores neuroendocrinos, incluyendo sinaptofisina y cromogranina A. Las células sustentaculares se destacaron mediante tinción para S100 y SOX10. La ausencia completa de tinción citoplasmática granular para la succinato deshidrogenasa B (SDH-B) en las células tumorales (Fig. 2F) confirmó una pérdida de la función proteica, mientras que la tinción positiva para SDH-B en los tejidos no neoplásicos adyacentes (células endoteliales y células sustentaculares) sirvió como control interno.4 Estos hallazgos confirmaron el diagnóstico de paraganglioma.

 

Figura 2. Muestra de biopsia percutánea con aguja gruesa.

La tinción con hematoxilina-eosina de la muestra de biopsia de la masa espinal (Panel A) muestra células tumorales dispuestas en pequeños nidos (óvalos) y rodeadas por finos ejes fibrovasculares (flechas), patrón también conocido como *zellballen*. La tinción inmunohistoquímica para S100 (Panel B) resalta las células sustentaculares que rodean los nidos de células principales (flechas). La tinción para citoqueratina MNF11 (Panel C) es negativa en las células tumorales, mientras que la tinción para cromogranina A y sinaptofisina (Paneles D y E, respectivamente) es positiva en dichas células. La tinción para succinato deshidrogenasa B (Panel F) muestra la ausencia de tinción citoplasmática granular en las células tumorales (flecha roja), la cual sí se conserva en las células endoteliales (flechas negras), que actúan como control interno.

 

Discusión sobre el manejo endocrinológico

Este paciente presentó hipertensión arterial sostenida de inicio temprano, acompañada de un efecto de masa provocado por una gran tumoración paraespinal de origen neuroendocrino. Los niveles notablemente elevados de normetanefrina en suero, así como de metanefrina y normetanefrina en orina, sugerían fuertemente la presencia de un paraganglioma funcional. Es muy probable que este formara parte de un síndrome hereditario, dado el antecedente familiar de paraganglioma espinal y la ausencia de tinción para SDH-B en las células tumorales. Los resultados de las pruebas bioquímicas indicaron un fenotipo predominantemente noradrenérgico, con niveles séricos normales de metanefrina; esto es coherente con la naturaleza sostenida —y no episódica— de su hipertensión, así como con la ausencia de crisis paroxísticas (caracterizadas habitualmente por cefaleas, palpitaciones o sudoración).

La ​​resección quirúrgica del paraganglioma constituye la piedra angular del tratamiento.5 No obstante, el manejo médico resulta fundamental para prevenir tanto las crisis hipertensivas intraoperatorias como la hipotensión postoperatoria. En este caso, el manejo preoperatorio incluyó tratamiento farmacológico para controlar la presión arterial y la frecuencia cardíaca, junto con una hidratación adecuada y la expansión del volumen intravascular. En el momento de mi consulta inicial, el paciente recibía tratamiento con labetalol, al cual se añadió doxazosina, un bloqueador α-adrenérgico selectivo. Antes de someterse a la extirpación quirúrgica, el paciente fue sometido a una embolización arterial endovascular del tumor con el fin de mejorar los resultados operatorios, dada la vascularización de la lesión. Durante el procedimiento de embolización, la manipulación del tumor provocó un aumento transitorio de la presión arterial hasta 180/100 mmHg, cifra que descendió a 125/70 mmHg tras el inicio de una perfusión de nicardipino. La presión arterial se mantuvo controlada durante el resto del procedimiento, tras lo cual se suspendió gradualmente la perfusión.

 

Discusión sobre el manejo quirúrgico

La localización anatómica del tumor del paciente era el mediastino posterior. Las masas en esta ubicación a menudo tienen un origen neurogénico y suelen ser benignas. La resección quirúrgica está indicada para establecer el diagnóstico y tratar los síntomas. Las consideraciones operatorias incluyen el potencial de malignidad del tumor, su vascularización, el riesgo para las estructuras vasculares y nerviosas circundantes, y la afectación de la columna torácica.

En este paciente, la invasión tumoral de la columna vertebral era motivo de especial preocupación, dada la presencia de dolor y la aparición reciente de disfunción vesical y pie caído derecho. Estos síntomas se correlacionan con una mielopatía torácica en el contexto de una compresión medular grave causada por la masa a nivel del cuerpo vertebral T9. Otra consideración particular en este caso fue la propiedad vasoactiva del tumor, la cual a menudo se exacerba con la manipulación quirúrgica.

El objetivo de la resección quirúrgica en este paciente era realizar una resección máxima del tumor paravertebral —que afectaba al cuerpo vertebral T9 y a elementos del mediastino posterior— y reconstruir el saco tecal, todo ello evitando lesiones neurovasculares mayores. La resección se abordó de forma escalonada. En primer lugar, dada la hipervascularización esperada de la masa, el paciente se sometió a una angiografía espinal con embolización. Este estudio identificó la arteria segmentaria T10 izquierda como el origen de la arteria de Adamkiewicz. Se realizó una embolización con espirales (*coils*) de las arterias radiculares T9, lográndose una reducción posterior de la vascularización tumoral.

A continuación, el paciente fue sometido a cirugía toracoscópica robótica en el lado derecho para la movilización parcial de la masa. La toracoscopia permitió una exposición clara del mediastino posterior, con la asistencia de un robot quirúrgico que facilitó la manipulación precisa de estructuras críticas. Las arterias intercostales afectadas fueron ligadas en su origen en la aorta torácica; asimismo, los segmentos del conducto torácico y de la vena ácigos relacionados con el tumor fueron seccionados en sus extremos proximal y distal, y extirpados en bloque. La octava y la novena costilla fueron seccionadas en su parte distal, dejando el tumor unido únicamente mediante una extensión directa hacia la columna vertebral. Se colocó una lámina de agente hemostático reabsorbible entre estructuras mediastínicas y la cápsula lateral de la masa para facilitar la visualización durante el segundo abordaje posterior. Durante la operación, el paciente presentó episodios hipertensivos similares a los ocurridos durante la intervención endovascular; estos episodios se controlaron con terapia farmacológica.

Al día siguiente, el paciente se sometió a un segundo procedimiento quirúrgico mediante un abordaje posterior a la columna vertebral. El acceso posterolateral a una masa que comprime la cara ventral del saco tecal de la columna torácica se puede lograr mediante el abordaje transpedicular, la costotransversectomía o el abordaje extracavitario lateral (Fig. 3A). Para obtener la máxima exposición a los márgenes de la masa paravertebral y descomprimir la médula espinal circunferencialmente, se optó por un abordaje extracavitario lateral. Para descomprimir la médula espinal, se realizaron laminectomías amplias y osteotomías facetarias bilaterales a lo largo de los espacios intervertebrales T8-T9 y T9-T10. Se resecó la novena costilla a lo largo de la unión costotransversa y se perforaron los pedículos de T9 hasta la pared dorsal del cuerpo vertebral. Este procedimiento permitió visualizar la gran masa paraespinal a lo largo del cuerpo vertebral derecho de T9 (Fig. 3B). Para acceder de forma segura a la masa paravertebral y a los segmentos afectados del cuerpo vertebral de T9, se ligó la raíz nerviosa derecha de T9. La cápsula lateral de la masa paravertebral se identificó mediante la lámina hemostática colocada durante la toracoscopia. La masa paravertebral se resecó primero en bloque, junto con su inserción en el periostio de la parte anterior del cuerpo vertebral de T9. Luego, mediante un abordaje transpedicular bilateral, se realizó una corpectomía de T9 para resecar el tumor en el cuerpo vertebral.

 

Figura 3. Abordajes quirúrgicos y fotografía intraoperatoria.

El panel A muestra diversos abordajes para el procedimiento quirúrgico indicado en este paciente. El acceso posterolateral a una masa que comprime la cara ventral del saco tecal en la columna torácica puede lograrse mediante un abordaje transpedicular, una costotransversectomía o un abordaje extracavitario lateral. Estos abordajes ofrecen una visualización progresivamente mayor de las anomalías que atraviesan la línea media o la región paravertebral.6 El panel B muestra una fotografía tomada durante el procedimiento quirúrgico del paciente. Se observan el saco tecal y el paraganglioma paravertebral a la altura del cuerpo vertebral T9, tras realizar una laminectomía T8–T9 y T9–T10, la resección de los pedículos de T9 y de la novena costilla, y la ligadura de la raíz nerviosa T9 derecha.

 

A continuación, se procedió a la reconstrucción de la columna ventral para corregir el defecto de la corpectomía de T9.

Se extrajeron los discos T8-T9 y T9-T10 para preparar las placas terminales de T8 y T10 para la artrodesis.

Se rellenó una jaula expandible de titanio con matriz ósea desmineralizada y aloinjerto celular, y se colocó mediante un abordaje extracavitario lateral en el lado derecho, entre las placas terminales de T8 y T10.

Se colocaron tornillos pediculares, con navegación para estabilizar T7 y T11.

Durante todo el procedimiento, se mantuvo la vigilancia motora. Los potenciales evocados somatosensoriales se mantuvieron estables. La presión arterial se mantuvo dentro del rango normal mediante una perfusión de clevidipino. Tras el procedimiento, el paciente fue extubado con éxito y presentó una exploración neurológica normal. Al segundo día del postoperatorio, la presión arterial del paciente era normal sin necesidad de tratamiento antihipertensivo, y su recuperación posterior transcurrió sin incidencias.

 

Discusión patológica

La masa extirpada medía 4,5 cm × 3,4 cm × 2,5 cm y presentaba una superficie lisa y brillante de color rojo a rosa. La superficie de corte era roja y ligeramente lobulada. En el examen microscópico, una gruesa cápsula fibrosa con varios nervios y ganglios rodeaba el tumor. con áreas focales de invasión capsular (Fig. 4A). Se identificó la infiltración del tumor en el tejido fibroadiposo circundante y en el hueso (Fig. 4B), junto con extensos cambios degenerativos, fibrosis, calcificaciones y necrosis (Fig. 4C). La arquitectura general de la masa fuesimilar a la observada en la muestra de biopsia; sin embargo, en algunas áreas, las células tumorales formaban nidos más redondeados (Fig. 4D). Además, células dispersas presentaban cambios de célula clara en el citoplasma e inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas floculentas (Fig. 4E). Las células neoplásicas también mostraron un mayor pleomorfismo, con núcleos aumentados de tamaño y contornos irregulares en la membrana nuclear (Fig. 4F).

 

Figura 4. Muestra de escisión.

La tinción con hematoxilina y eosina de la masa espinal extirpada revela una cápsula fibrosa gruesa que rodea el tumor, con áreas focales de invasión capsular (Panel A, flechas). Se observa infiltración del tumor en el tejido fibroadiposo circundante (Panel B, flechas), nidos de células tumorales con cambios degenerativos y una fibrosis marcada (Panel C), así como un área focal en la que las células tumorales forman nidos de aspecto más redondeado (Panel D, óvalos). Se aprecian cambios de células claras en el citoplasma e inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas de aspecto floculento (Panel E, flechas). El pleomorfismo celular acentuado se caracteriza por la presencia de núcleos aumentados de tamaño y contornos irregulares en la membrana nuclear (Panel F).

 

En conjunto, estas características son coherentes con los indicios morfológicos de deficiencia de SDH en paragangliomas y feocromocitomas.7 Se identificaron hasta dos mitosis por cada 2 mm², y el índice de proliferación Ki-67 alcanzó hasta un 3,5 % de forma focal.

Se realizó un estudio inmunohistoquímico en la masa extirpada; las células tumorales resultaron positivas para GATA3 (un hallazgo que apoya un origen paraganglionar) y para marcadores neuroendocrinos (cromogranina A, sinaptofisina y proteína 1 asociada a insulinoma). La tinción para S100 puso de manifiesto la presencia de células sustentaculares. La tinción para SDH-B mostró, de nuevo, ausencia de tinción citoplasmática granular en las células tumorales, con una tinción positiva en los controles internos (células endoteliales) y externos, tal como se había observado inicialmente en la muestra de biopsia.4 Se confirmó el diagnóstico de paraganglioma extraadrenal.

 

Diagnóstico anatomopatológico

Paraganglioma extraadrenal.

 

Seguimiento

Desde su alta hospitalaria, el paciente ha estado bajo seguimiento en la clínica de oncología médica de este hospital. A partir de los estudios de imagen realizados 2 semanas después del alta, surgió la preocupación de que persistiera una pequeña cantidad de tejido tumoral, a pesar de la cirugía extensa. Posteriormente, los niveles de catecolaminas comenzaron a aumentar, por lo que el paciente recibió un ciclo de radioterapia. Ha continuado con fisioterapia y el dolor de espalda ha disminuido lo suficiente como para permitirle retomar su trabajo en la construcción.

Diagnóstico definitivo

Paraganglioma extraadrenal.

 

 

Traducido de:

“A 39-Year-Old Man with Abdominal Pain, Foot Drop, and a Spinal Mass”

Authors: Allan E. Pineda, M.D., Jad S. Husseini, M.D., Edwin Choy, M.D., Ph.D., Hugh G. Auchincloss, M.D., M.P.H., Ganesh M. Shankar, M.D., Ph.D., Frances J. Hayes, M.B., B.Ch., and Valentina Zanfagnin, M.D.Author Info & Affiliations

Published October 14, 2026 N Engl J Med 2026;395:1530-1539 DOI: 10.1056/NEJMcpc2603183 VOL. 395 NO. 15

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2603183?query=featured_secondary_home

 

Referencias

1. Savitz DA, Woskie SR, Bello A, et al.

Deployment to military bases with open

burn pits and respiratory and cardiovas

cular disease. JAMA Netw Open 2024; 7(4):

e247629.

2. Robertson I, Sgrignoli R, Dew A, et al.

Long-term cancer risk of US service mem

bers exposed to burn pits in Iraq. JAMA

Netw Open 2025; 8(4): e254436.

3. Neumann HPH, Young WF Jr, Eng C.

Pheochromocytoma and paraganglioma.

N Engl J Med 2019; 381: 552-65.

4. Dahia PLM, Ross KN, Wright ME, et

al. A HIF1alpha regulatory loop links hy

poxia and mitochondrial signals in pheo

chromocytomas. PLoS Genet 2005; 1: 72-80.

5. Nölting S, Bechmann N, Taieb D, et al.

Personalized management of pheochro

mocytoma and paraganglioma. Endocr Rev

2022; 43: 199-239.

6. Malcolm JG, Moore MK, Refai D. Ante

rior/anterolateral thoracic access and sta

bilization from posterior approach: trans

pedicular, costotransversectomy, lateral

extracavitary approaches: standard intral

esional resection. In:  Scuibba DM, ed. Spi

nal tumor surgery: a case-based approach.

Cham, Switzerland:  Springer International,

2018: 141-53 (http://link . springer . com/  10

. 1007/  978 - 3 - 319 - 98422 - 3).

7.

Turchini J, Gill AJ. Morphologic clues

to succinate dehydrogenase (SDH) defi

ciency in pheochromocytomas and para

gangliomas. Am J Surg Pathol 2020; 44:

422-4.

 

 

Casos Clínicos: Varón de 54 años con alopecia parcelar después de uso de agentes depigmentantes de la piel

 

Un colega envió estas imágenes con el siguiente texto:

Hombre de 54 años con este patrón de calvicie desde hace al menos 10 años. Estuvo expuesto a productos para aclarar la piel, pero no durante varios años. Usó algunas cremas, pero no está seguro de si contenían esteroides. Ahora se ha dado por vencido y ha decidido simplemente vivir con ello usando sombrero en público. Es comprensible que se muestre reacio a la biopsia debido a su apariencia estética.

Pregunta: ¿Diagnóstico probable? ¿Investigaciones especiales? ¿Ensayos terapéuticos?

 

 

Opinión: Existe una alopecia parcheada en las regiones parietooccipital del cuero cabelludo, transformándose en franca alopecia en la región frontal. Con los antecedentes de la utilización de  productos “aclarantes de la piel”, y el uso de cremas con corticosteroides, es muy probable que se trate de ALOPECIA CICATRIZAL. La alopecia cicatrizal es una pérdida de cabello permanente e irreversible de diferentes causas, en la que los folículos pilosos son destruidos y reemplazados por tejido fibroso o cicatricial. En esta entidad el folículo piloso es el objetivo de un proceso inflamatorio, autoinmune o infeccioso (como el líquen plano pilar, la alopecia frontal fibrosante o el lupus discoide), pero también como consecuenciade factores exógenos como en este caso, o a quemaduras, traumatismos físico, cirugías o radioterapia. Las características clínico semiológicas de la alopecia cicatrizal, son la presencia de zonas calvas con bordes bien definidos o piel de aspecto liso y brillante, ausencia de orificios foliculares, y a veces enrojecimiento, inflamación, descamación, picazón, ardor o sensibilidad en el cuero cabelludo, según la causa de base. La caída del cabello puede ser silenciosa y progresiva. El examen dermatoscópico del cuero cabelludo puede utilizarse en el diagnóstico, mostrando ausencia de folículos pilosos, pero la biopsia del cuero cabelludo es fundamental para confirmar el tipo exacto de inflamación y planificar el manejo.Obviamente la historia clínica y los antecedentes del paciente, son fundamentales para sospechar por ejemplo, enfermedades autoinmunes de base. La región lateral en este paciente muestra un aspecto que recuerda a la ALOPECIA DE LA LÚES SECUNDARIA, por lo que hay que considerar este diagnóstico a pesar de los 10 años de evolución. El llamado “patrón apolillado” o “moth eaten alopecia” se caracteriza por múltiples placas alopécicas pequeñas, irregulares, parcheadas y no cicatrizales, que afectan predominantemente las regiones parietales y occipitales del cuero cabelludo, coincidiendo notablemente con la distribución parcheada y heterogénea que se aprecia en las  imágenes de este paciente, sobre todo en la región lateral. Con una simple prueba de VDRL o RPR, se puede confirmar o descartar el diagnóstico. A diferencia de una alopecia cicatrizal definitiva, la alopecia sifilítica suele mantener las aperturas foliculares (es de tipo no cicatrizal en sus fases iniciales), aunque con miniaturización o pelos en "signo de admiración" y eritema perifolicular. La alopecia sifilítica reversible con el tratamiento de elección, la penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI intramuscular en dosis única (o el esquema correspondiente a lues latente indeterminada/tardía si el tiempo de evolución es incierto). Tras la administración de la penicilina, la repoblación folicular suele comenzar en unas pocas semanas o meses, con restitución completa del cabello. Otros diagnósticos a considerar es la ALOPECIA CICATRIZAL CENTRAL CENTRÍFUGA, frecuente en pacientes de ascendencia africana o cabello rizado como el que nos ocupa, con progresión lenta de alopecia cicatrizal en la coronilla o vértice. En contra de este diagnóstico es el compromiso predominante de la región anterior del cuero cabelludo en vez de la región occipital. Otros diagnósticos diferenciales como el LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE, LIQUEN PLANO PILARIS o TIÑA INCÓGNITA  creo que quedan alejados de las principales hipótesis.

Solicitaría análisis completos de laboratorio que incluyan VDRL, VSG, PCR, FAN, TSH, ferritina plasmática

 

Casos Clínicos: Mujer dee 62 años con cáncer de recto y hallazgos inusuales en miembro superior desde el nacimiento.

El Dr. Bozo Radic (Médico/Gastroenterología), Zagreb, Croacia, Policlínica Amruseva compartió este caso en un foro

La paciente femenina de 62 años acudió a una colonoscopia debido a sangrado rectal durante los últimos dos meses. Le realizamos el procedimiento y, lamentablemente, se le diagnosticó cáncer de recto y actualmente se encuentra en radioterapia preoperatoria.

También observamos un cambio muy inusual en su brazo. Nos comentó que tiene ese hemangioma desde que nació y que, durante la primaria, fue operada varias veces sin éxito. Nunca habíamos visto algo similar, pero cabe preguntarse si existe alguna correlación desconocida entre el cáncer de recto y estas graves anomalías vasculares.

 

Dr. Bozo Radic (Médico/Gastroenterología).

Zagreb, Croacia, Policlínica Amruseva.

 

Opinión: Se trata de una entidad muy probablemente genética ya que refiere estuvo presente en el nacimiento, caracterizada por dilataciones vasculares en forma de malformaciones complejas, grandes vasos varicosos o fístulas arteriovenosas, asentando algunas de ellas en zonas azul violáceas. Es también notable, la presencia de hipertrofia de tejidos blandos, que es más notable a nivel de la mano y sobre todo a nivel de los dedos de la mano. Por otro lado, un dato fundamental es que estas alteraciones se ven exclusivamente a nivel de un miembro, en este caso un miembro superior. Por eso, creo que podríamos englobar sindromáticamente el cuadro como un  SÍNDROME DE SOBRECRECIMIENTO VASCULAR SISTÉMICO CONGÉNITO. Una entidad que puede explicar todos estos hallazgos es el SÍNDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAY (SKT), que se define clásicamente por la tríada característica de malformaciones capilares cutáneas, algunas veces en forma de manchas Oporto, malformaciones venosas y/o linfáticas (como venas varicosas atípicas o persistencia del sistema venoso marginal), e hipertrofia de tejidos blandos y óseos. Es cierto que el SKT se ve clásicamente en miembros inferiores, sin embargo, está descrito también en los superiores. Además del SKT se pueden plantear como diferenciales otros trastornos congénitos que también pueden generar sobrecrecimiento vascular complejo, y que se las engloba dentro del “Espectro del SKT”, que son las malformaciones asociadas a mutaciones en la vía PIK3CA (PIK3CA-Related Overgrowth Spectrum), como el SÍNDROME PROS o EL SÍNDROME DE CLOVES), también el SÍNDROME DE MAFUCCI y variantes asociadas al gen TEK/TIE2. Todos estos se ocurren por mutaciones que ocurren de forma espontánea (en mosaico) durante el desarrollo fetal, por lo que no son hereditarios. El SÍNDROME DE BLUE RUBBER BLEB NEVUS (conocido también como síndrome de BRBN o SÍNDROME DE BEAN), es también un síndrome de crecimiento vascular sistémico congénito, pero las lesiones, que no suelen ser localizadas sino generalmente más ampliamente distribuidas no se parecen a la de esta paciente, sino que como su nombre lo indica tienen forma de frijol (poroto o “bean”). Otra cosa es la relación que pueda existir entre este hallazgo del examen en la paciente y su patología oncológica (cáncer de recto), digamos que si bien muchas de las entidades mencionadas pueden ocasionar sangrados digestivos por involucramiento de la mucosa del aparato digestivo, en ningún caso se relacionan o se asocian con cáncer. Por lo tanto, creo que hay que interpretarlos como una asociación casual o aleatoria.

Respecto a cómo abordar el estudio diagnóstico de la paciente para caracterizar su patología, más allá del abordaje terapéutico de su cáncer de recto ( el cual no debe ser de ningún modo diferido),  creo que el caso amerita un protocolo diagnóstico que incluya estudios por imagen RMN, eco-Doppler color, radiografías simples del miembro superior y la mano, para descartar compromiso óseo, encondromas u otras lesiones cartilaginosas que apuntarían a  Mafucci, y una angio-TC, que pueda determinar el aspecto y la naturaleza de estas malformaciones vasculares, extensión y complejidad  inclusive para tener en cuenta para posteriores intervenciones terapéuticas como por ejemplo embolización), análisis histopatológico con inmunohistoquímica, y estudios genéticos/moleculares que ayuden a determinar el mecanismo fisiopatológico, sobre todo en caso de síndromes de sobrecrecimiento mosaico (como el espectro PROS relacionado con PIK3CA, TEK/TIE2, GNAQ/GNA11 o MAP3K3), donde las mutaciones son somáticas, es decir que aparecieron durante el desarrollo embrionario y solo están presentes en las células del tejido afectado, no en todo el organismo. Biopsias del tejido afectado, obtenidas directamente del área con sobrecrecimiento/malformación (piel afectada, tejido vascular o fibroadiposo resecado). También Las técnicas de secuenciación molecular como la secuenciación de próxima generación (NGS), permite detectar bajos porcentajes de mosaicismo.

Casos Clínicos: Varón de 28 años con erupción papular generalizada facial

 

Paciente masculino de 28 años en estudio que presenta áreas de alopecia areata desde los 15 años y aproximadamente en esas mismas fechas apareció una erupción generalizada en cara de múltiples neoformaciones, sin antecedentes de carcinomas viscerales en la familia ni NET o Steven Johnson. Revisando literatura solo encontré el término de erupción generalizada de glándulas sebáceas ectópicas o glándulas sebáceas libres.

 

Dr. Roberto Miranda Chapa

Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico

Tamaulipas Mexico.

 

Opinión: Muy interesante Maestro, nunca vi algo igual por su distribución. Se trata efectivamente de neoformaciones papulares puntiformes, del tamaño de una cabeza de alfiler, que parecen tener contenido sebáceo o similar a tensión. Lo más interesante es la extensa distribución facial que involucra la región frontal mejillas, pabellones auriculares, mejillas, surcos nasogenianos, y mentón. Las lesiones en cierta forma recuerdan al liquen amiloide, que se ve clásicamente en la región anterior de las piernas, pero sería raro verlo en la cara. La hiperplasia sebácea familiar, y la queratosis folicular, son otras entidades a considerar sobre todo esta última dado la característica foliculocéntrica de alguna de las lesiones. El síndrome de Cowden, con hamartomas múltiples puede verse ocasionalmente como este paciente. Creo que una biopsia, sobre todo de la región frontal que involucre varias pápulas creo que aportaría a una mejor descripción histológica de las lesiones básicas como por ejemplo si se ven tricolemomas apuntaría a síndrome de Cowden, o fibrofoliculomas. Eventualmente si cabe, hacer estudios genéticos como por ejemplo un panel de genes para genodermatosis, evaluando específicamente el gen PTEN (Cowden), así como FLCN si se sospecha Birt-Hogg-Dubé (BHD), en este último caso una radiografía de tórax podría dar alguna información

Respecto a la alopecia areata, que este paciente presenta también en la región facial con placas alopécicas bien delimitadas en la zona de la barba, no he encontrado asociación con ninguno de los cuadros mencionados

 

Casos Clínicos: Paciente asiático de 30 años con lesiones anulares en piel de tres años de evolución.

 

Un colega de CABA envió esta imagen con el siguiente texto:

Paciente asiático de 30 años. Presenta lesiones desde hace más de 3 años. Clínicamente, miden entre 10 y 20 cm, con el centro claro. La sensibilidad al pinchazo disminuye en el centro y se extiende hacia placas de color rojo oscuro.

¿Qué le parece y que estudios le solicitaría?

 

Opinión: Frente a estas lesiones circinadas de bordes irregulares, de color eritematovioláceas que rodean una zona central más cara, el dato más importante es el hallazgo semiológico de hipoestesia explorada con aguja en la zona clara central. Este dato es tan fuerte desde el punto de vista clínico, que es prácticamente diagnóstico de LEPRA TUBERCULOIDE o de LEPRA BORDERLINE. No conozco otra entidad que se presente con estas manifestaciones cutáneas que tenga alteraciones de sensibilidad en menos. De no ser por las alteraciones sensitivas que presenta el paciente en el examen, por las formas anulares o circinadas se podría mencionar entre otras entidades a la TIÑA CORPORIS. Pero este es un diagnóstico que pasa rápidamente a una opción remota. Por lo tanto, creo que solicitaría directamente una biopsia de piel  en busca de los granulomas típicos de la ENFERMEDAD DE HANSEN, los cuales suelen ser no caseificantes y dispuestos en la proximidad de nervios o anexos cutáneos. Por supuesto solicitaría también una tinción de Ziehl-Neelsen que detecta bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Solicitaría un laboratorio general que incluya una rutina completa con hepatograma, así como serología para VIH, HCV y HBV. Si se confirmara el diagnóstico de lepra solicitaría también un dosaje de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa, si es que se decide tratar con dapsona

 

 

 

Una mujer de 19 años con fiebre, linfadenopatías cervicales y leucopenia.

Presentación del caso

Una mujer de 19 años acudió al servicio de urgencias pediátricas de este hospital debido a fiebre y linfadenopatía cervical dolorosa.

La paciente había estado en su estado habitual de buena salud hasta tres semanas antes de la consulta actual, cuando desarrolló una inflamación cervical dolorosa en ambos lados del cuello, más intensa en el lado izquierdo. La inflamación afectaba la parte anterior del cuello, con dolor irradiado al oído izquierdo. La paciente acudió al consultorio de su pediatra de atención primaria para la evaluación de estos síntomas. La temperatura temporal era de 36,8 °C y los demás signos vitales eran normales. Las membranas timpánicas y los conductos auditivos externos parecían normales, la orofaringe posterior no presentaba inyección ni exudados, y las amígdalas no estaban agrandadas. Presentaba linfadenopatía cervical posterior móvil y dolorosa en ambos lados, con el ganglio linfático de mayor tamaño (aproximadamente 2 cm x 1 cm) palpable sobre la cadena cervical posterior izquierda. El resto de la exploración física fue normal.

La prueba rápida de antígeno para Streptococcus pyogenes fue negativa, al igual que la prueba de amplificación de ácidos nucleicos de una muestra orofaríngea posterior para los virus de la influenza tipos A y B y el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2. Un hemograma completo mostró un recuento de glóbulos blancos de 2900 por microlitro (rango de referencia, 4000 a 11 000). El nivel de hemoglobina y el recuento de plaquetas fueron normales. La prueba serológica para el virus de Epstein-Barr (VEB) mostró evidencia de infección previa. La prueba serológica para el citomegalovirus (CMV) fue no reactiva. Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La ecografía de tejidos blandos del lado izquierdo del cuello ( Figura 1 ) mostró ganglios linfáticos ovalados ligeramente agrandados con hilios grasos y mayor vascularización. En la cadena yugular inferior izquierda (nivel IV), los ganglios linfáticos se encontraban agrupados con márgenes poco definidos y edema de la grasa perinodal circundante. El lado derecho del cuello mostró ganglios linfáticos ovalados no agrandados. No se identificó ninguna acumulación de líquido drenable.

 

Figura 1. Imágenes ecográficas del cuello.

Una vista transversal del lado izquierdo del cuello (Panel A) muestra ganglios linfáticos conglomerados con márgenes poco definidos e inflamación de la grasa perinodal (flechas) a la altura de los ganglios yugulares inferiores (nivel IV). Una vista transversal con Doppler color (Panel B) muestra hilios grasos conservados con mayor vascularización (flecha).

 

Se inició el tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, ibuprofeno y paracetamol, pero los síntomas de la paciente persistieron. Cuatro días antes de la consulta actual, presentó fiebre con temperaturas de hasta 39,5 °C, acompañada de sudoración nocturna profusa. Durante los días siguientes, no pudo asistir a la escuela debido a un agotamiento extremo, lo que motivó su consulta en el servicio de urgencias pediátricas de este hospital.

Al llegar al servicio de urgencias, la temperatura era de 38,3 °C y la frecuencia cardíaca de 71 latidos por minuto; los demás signos vitales eran normales. Presentaba escalofríos a pesar de estar cubierta con varias mantas. Se observó linfadenopatía cervical dolorosa a la palpación del cuello. La amplitud de movimiento del cuello era normal. El recuento de leucocitos era de 2710 por microlitro y el nivel de hemoglobina de 11,5 g por decilitro (rango de referencia: 12,0 a 16,0). El recuento de plaquetas era normal.

Una radiografía posteroanterior del tórax no mostró evidencia de enfermedad cardiopulmonar ni de linfadenopatía hiliar o mediastínica.

Se obtuvieron hemocultivos y se inició el tratamiento con vancomicina, ampicilina-sulbactam y solución de Ringer lactato. El paciente fue ingresado en el servicio de pediatría de este hospital para una evaluación más exhaustiva.

Al ingreso, la paciente proporcionó información adicional. Refirió fiebre y fatiga persistentes, artralgias en las muñecas y las articulaciones interfalángicas proximales sin inflamación, y sensibilidad a la palpación en el tendón de Aquiles izquierdo. La revisión por sistemas no reveló tos, rinitis, mialgias, diarrea, dolor abdominal, disuria, erupción cutánea, úlceras orales y genitales, sequedad ocular y bucal, fenómeno de Raynaud, alopecia, anorexia ni pérdida de peso. En su historial médico destacaba la ansiedad, que estaba siendo tratada con sertralina. No se registraron reacciones adversas a medicamentos.

La paciente nació y se crió en Canadá y actualmente vivía con su madre y dos perros en Massachusetts. Era estudiante universitaria y no había salido de Nueva Inglaterra en los últimos seis meses, salvo un viaje a Canadá. No tenía antecedentes de contacto con personas con tuberculosis ni había estado nunca sin hogar ni encarcelada. No era sexualmente activa ni tenía antecedentes de infecciones de transmisión sexual. La paciente no consumía alcohol, tabaco ni drogas recreativas. En su familia destacaba enfermedad de Graves en su madre y artritis reumatoide juvenil en su prima.

En el examen, la temperatura oral era de 38.4 °C, la presión arterial de 110/56 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso era de 48.3 kg y el índice de masa corporal era de 20.5. Parecía fatigada pero no estaba en sufrimiento agudo. No había inyección orofaríngea ni ulceración oral. El cuello era flexible, con un rango de movimiento libre. Se palparon ganglios linfáticos cervicales, submandibulares y supraclaviculares nuevos en ambos lados pero no fluctuantes ni supurativos. No se observó linfadenopatía axilar, epitroclear o inguinal. La auscultación cardiopulmonar no fue relevante. El abdomen era blando y no doloroso. Las muñecas, las articulaciones interfalángicas proximales y el tendón de Aquiles izquierdo presentaban sensibilidad a la palpación, sin signos de sinovitis. No se observaron erupciones cutáneas.

El nivel de proteína C reactiva fue de 25,5 mg por decilitro (valor de referencia, <8,0), y la velocidad de sedimentación globular fue de 38 mm por hora (rango de referencia, 0 a 19). No se detectaron anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico ni factor reumatoide. Los hemocultivos no mostraron crecimiento, y las pruebas de detección de antígeno y anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Treponema pallidum y virus de la hepatitis B y C fueron negativas, al igual que un ensayo de liberación de interferón-γ para detectar una infección previa por Mycobacterium tuberculosis . Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1 .

La tomografía computarizada (TC) de cuello y tórax, realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló linfadenopatía cervical izquierda difusa y supraclavicular con infiltración de grasa perinodal y heterogeneidad ganglionar interna, hallazgos sugestivos de necrosis en evolución ( Figura 2A ). No se observó linfadenopatía axilar o mediastínica radiológicamente significativa, y los pulmones estaban limpios ( Figura 2B ).

Figura 2. Imágenes de tomografía computarizada del cuello y el tórax.

Se obtuvieron imágenes de tomografía computarizada (TC) del cuello y el tórax tras la administración de contraste intravenoso. Una vista coronal del cuello (Panel A) muestra ganglios linfáticos cervicales difusamente agrandados en el lado izquierdo con infiltración de la grasa perinodal, así como un ganglio linfático a la altura de la vena yugular inferior con heterogeneidad interna (flecha). Una vista axial del tórax (Panel B) no muestra linfadenopatía axilar ni mediastínica radiológicamente significativa.

 

Se realizaron pruebas diagnósticas.

 

Diagnóstico diferencial

 Esta mujer de 19 años presentó fiebre, linfadenopatía cervical y artralgias que afectaban las muñecas, las articulaciones interfalángicas proximales y el tendón de Aquiles izquierdo. El examen físico confirmó sensibilidad en estas articulaciones y agrandamiento palpable de los ganglios linfáticos. Estos hallazgos clínicos sugieren un trastorno inflamatorio caracterizado por linfadenopatía, poliartritis y entesitis. La evaluación de laboratorio reveló leucopenia con neutropenia absoluta, así como niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH), aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y marcadores inflamatorios. Sin embargo, el nivel de ferritina fue normal y las pruebas microbiológicas, incluido un ensayo de liberación de interferón-γ para detectar una infección previa por Mycobacterium tuberculosis , también fueron negativas. La TC del cuello fue notable por estriación de la grasa perinodal y linfadenopatía, pero la TC de tórax no fue anormal. A pesar del tratamiento con terapia antimicrobiana, la fiebre del paciente persistió.

 

Infección

La infección es la causa más común de fiebre y linfadenopatía en adultos jóvenes. La linfadenitis bacteriana, causada con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes , se manifiesta típicamente con eritema y calor localizados; sin embargo, la presencia de leucopenia amplía el diagnóstico diferencial, y la falta de respuesta a los antibióticos de amplio espectro hace improbable una infección bacteriana primaria.

La infección por Bartonella henselae , agente causal de la enfermedad por arañazo de gato, puede provocar fiebre prolongada y linfadenopatía regional, pero suele presentar una lesión primaria por inoculación y rara vez se asocia con las alteraciones hematológicas sistémicas observadas en este paciente. Además, el paciente no tenía antecedentes de contacto con gatitos que pudieran sugerir un diagnóstico de bartonelosis. La faringitis gonocócica también puede causar linfadenopatía cervical y dolor faríngeo en una persona joven; sin embargo, esta paciente no era sexualmente activa, no tenía antecedentes de infecciones de transmisión sexual y no presentaba signos de faringitis.

Varias infecciones virales suelen causar fiebre, linfadenopatía cervical bilateral y otros síntomas sistémicos. Los pacientes con infección aguda por EBV, CMV o VIH tipo 1 a menudo presentan fiebre, faringitis y leucopenia. Cabe destacar que la prueba combinada de antígeno-anticuerpo para VIH fue negativa en este paciente, lo que hace improbable el diagnóstico de infección aguda por VIH. En situaciones donde la sospecha clínica de infección aguda por VIH es alta a pesar de una prueba combinada de antígeno-anticuerpo negativa, se debe realizar una prueba de amplificación de ácidos nucleicos. Si bien la infección por EBV y CMV puede causar niveles elevados de LDH, AST y ALT, la prueba serológica negativa y la evolución clínica prolongada en este paciente deben desviar la atención de un síndrome viral autolimitado.

La infección por M. tuberculosis o micobacterias no tuberculosas, como el complejo M. avium , puede causar fiebre y linfadenopatía cervical. La escrófula es una manifestación conocida de la infección por M. tuberculosis que se caracteriza por linfadenitis supurativa, a menudo sin los signos típicos de inflamación aguda, como calor o dolor, una combinación de características comúnmente descritas como abscesos fríos. En este paciente, debe considerarse la escrófula; sin embargo, el agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales se produjo rápidamente, mientras que la escrófula se asocia con un agrandamiento lento de los ganglios linfáticos. Además, el paciente no presentaba factores de riesgo epidemiológicos comúnmente asociados con la tuberculosis, tuvo un resultado negativo en la prueba de liberación de interferón-γ y una tomografía computarizada de tórax normal, hallazgos que hacen improbable un diagnóstico de tuberculosis. Cabe destacar que la linfadenitis debida a la infección por micobacterias no tuberculosas se observa con mayor frecuencia en niños y en personas inmunocomprometidas que en adultos jóvenes inmunocompetentes.

 

Cáncer

En base a la fiebre de la paciente, la linfadenopatía persistente y el nivel elevado de LDH, es importante considerar los trastornos linfoproliferativos. El linfoma de Hodgkin, en particular, es una posibilidad debido a su mayor incidencia en pacientes de 15 a 29 años de edad. ¹ Esta paciente tenía síntomas B (es decir, pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebre), incluyendo fiebre y linfadenopatía cervical, pero la TC de tórax no mostró linfadenopatía torácica ni mediastínica, hallazgos presentes en la mayoría de los pacientes con linfoma de Hodgkin. ² Además, su nivel de ácido úrico era normal, lo que hace que este diagnóstico sea improbable.

En este caso, también se consideran posibles linfomas no Hodgkin, como el linfoma difuso de células B grandes y el linfoma de Burkitt; sin embargo, estas afecciones son menos frecuentes que el linfoma de Hodgkin en adultos jóvenes. Los pacientes con leucemia linfoblástica aguda o leucemia mieloide aguda pueden presentar leucopenia, niveles elevados de AST y ALT y, ocasionalmente, artritis inflamatoria migratoria. No obstante, la ausencia de blastos en el recuento diferencial automatizado y la falta de otras citopenias clínicamente significativas, como anemia o trombocitopenia, disminuyen la probabilidad de afectación patológica de la médula ósea. Por consiguiente, es improbable que estos cánceres hematológicos sean la causa de la enfermedad de este paciente.

 

Afecciones inflamatorias

Las afecciones reumatológicas a menudo imitan síndromes infecciosos y oncológicos. La enfermedad de Kawasaki puede causar fiebre y linfadenopatía, pero ocurre casi exclusivamente en niños pequeños y es muy poco probable que se desarrolle en un joven de 19 años. El síndrome de Felty, que se caracteriza por la tríada de artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia, merece consideración debido a la leucopenia y el dolor articular del paciente; sin embargo, el síndrome de Felty generalmente ocurre en personas con artritis reumatoide seropositiva de larga duración, mientras que este paciente tuvo pruebas negativas para el factor reumatoide y anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico y no esplenomegalia palpable. ³ La sarcoidosis puede manifestarse con fiebre y linfadenopatía, particularmente en mujeres de 20 a 60 años de edad. Sin embargo, aproximadamente el 90% de los pacientes con sarcoidosis tienen anomalías en las imágenes torácicas ⁴ ; Por lo tanto, la ausencia de linfadenopatía hiliar y de otras anomalías del parénquima pulmonar en la tomografía computarizada de tórax disminuye la probabilidad de sarcoidosis.

La artritis idiopática juvenil sistémica, comúnmente conocida como enfermedad de Still, es una posibilidad importante en esta paciente, dada la presencia de fiebre alta, artralgias y niveles elevados de LDH, AST y ALT, así como los antecedentes familiares de artropatía inflamatoria en su prima. Sin embargo, esta afección suele caracterizarse por niveles elevados de ferritina y se asocia frecuentemente con el síndrome de activación macrofágica. El nivel normal de ferritina observado en esta paciente tiene un alto valor predictivo negativo y no es compatible con un diagnóstico de artritis idiopática juvenil sistémica ni de síndrome de activación macrofágica.

La presencia de entesitis, que es la inflamación en la inserción de un tendón —en este caso, el tendón de Aquiles— sugiere la posibilidad de una espondiloartropatía seronegativa. La artritis reactiva suele aparecer en adultos jóvenes tras una infección gastrointestinal o genitourinaria, ninguna de las cuales se presentó en este paciente. Además, la fiebre no es un síntoma común de la artritis reactiva.

Finalmente, la constelación de fiebre, linfadenopatía, artritis, leucopenia y niveles elevados de AST y ALT es compatible con un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES). Sin embargo, el resultado negativo de la prueba de ANA al momento de la presentación en este hospital hace que el LES sea improbable. Se han reportado casos de LES cutáneo con ANA negativo confirmado por biopsia; sin embargo, dado que este paciente presentaba signos de enfermedad sistémica, el resultado negativo de la prueba de ANA debe considerarse un verdadero resultado negativo. ⁵ Aunque el LES se ha descartado del diagnóstico diferencial, vale la pena considerar un trastorno inflamatorio idiopático distinto, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, que se asemeja al LES.

 

Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto

La constelación clínica de fiebre, neutropenia y linfadenopatía cervical en un adulto joven es la presentación clásica de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. También conocida como linfadenitis necrotizante histiocítica, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es una afección rara, generalmente autolimitada, de causa desconocida. ^6,7 Aunque se desconoce su desencadenante, se postula que la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es el resultado de una respuesta inmunitaria exagerada a una de las muchas posibles infecciones virales, como la infección por el virus del herpes humano 6, el virus del herpes humano 8, el virus de Epstein-Barr o el parvovirus B19. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto se caracteriza por linfadenopatía cervical que puede ser dolorosa o no. Si bien la mayoría de los casos afectan los ganglios linfáticos de forma unilateral, en una minoría de pacientes puede presentarse afectación bilateral o generalizada. Los síntomas asociados incluyen escalofríos, mialgias, artralgias, sudoración nocturna y pérdida de peso.⁸ En algunos casos, la enfermedad puede presentar manifestaciones más graves, como meningitis aséptica, ataxia o linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria. Los pacientes con linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria suelen presentar niveles elevados de ferritina, lo cual no se observó en este paciente.⁹

La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto comparte muchas características con el LES. Algunos expertos proponen que podría ser una forma autolimitada de LES o un precursor de una enfermedad autoinmune, una teoría respaldada por el hecho de que ciertas enfermedades monogénicas, como la deficiencia del componente C1s del complemento, están asociadas tanto con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto como con el LES. El diagnóstico definitivo de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto se realiza mediante biopsia de ganglio linfático. Si bien la punción-aspiración con aguja fina guiada por ecografía a veces es suficiente, generalmente se prefiere la biopsia por escisión para preservar la arquitectura del ganglio linfático. En las imágenes, los ganglios linfáticos pueden mostrar signos de necrosis, lo que puede llevar erróneamente a un diagnóstico de cáncer.

Dada la presencia de la tríada clásica (fiebre, linfadenopatía cervical y leucopenia) y la exclusión de otras causas infecciosas, neoplásicas y autoinmunes importantes del diagnóstico diferencial, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es la explicación más probable para el cuadro clínico de esta paciente. Para establecer el diagnóstico, obtendría una muestra de biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical prominente, esperando observar necrosis histiocítica del ganglio afectado y descartando, al mismo tiempo, trastornos linfoproliferativos.

 

Diagnóstico Presuntivo

Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

 

Pruebas de diagnóstico

El primer procedimiento diagnóstico en este paciente fue una biopsia de un ganglio linfático en el lado izquierdo del cuello, con muestras obtenidas mediante punción-aspiración con aguja fina y biopsia con aguja gruesa simultáneas. Al momento de obtener estas muestras, el diagnóstico diferencial era amplio, considerando tanto causas infecciosas como no infecciosas, incluyendo enfermedades autoinmunes, reumatológicas y oncológicas. Desde el punto de vista de las enfermedades infecciosas, una evaluación no invasiva exhaustiva para una amplia gama de patógenos resultó negativa, incluyendo pruebas adicionales para los agentes causantes de tularemia, enfermedad de Lyme, bartonelosis y toxoplasmosis.

La muestra de biopsia central fue escasa y mostró solo un coágulo de sangre en organización. La muestra obtenida por aspiración con aguja fina también fue paucicelular, conteniendo solo linfocitos y macrófagos dispersos en un fondo de sangre, hallazgos consistentes con un muestreo limitado de ganglios linfáticos ( Figura 3A ). Sin embargo, se observaron macrófagos aislados que eran sutilmente distintos de los que se ven típicamente en un ganglio linfático reactivo inespecífico. En los ganglios linfáticos reactivos, los macrófagos con cuerpos tingibles se caracterizan por un citoplasma cargado de detritos y un núcleo redondo u ovoide ( Figura 3B ), mientras que los macrófagos en esta muestra tenían núcleos retorcidos, con ángulos agudos y en forma de media luna que estaban desplazados periféricamente por detritos cariorrécticos ingeridos ( Figura 3C ). Debido a la celularidad limitada, el material líquido residual se procesó para una preparación de bloque celular, que también fue escasa pero reveló un área focal de material de apariencia necrótica ( Figura 3D ).

 

Figura 3. Muestra obtenida mediante punción aspirativa con aguja fina de un ganglio linfático cervical.

La tinción de Papanicolaou (Pap) de la muestra de aspiración con aguja fina del ganglio linfático anormal del paciente (Panel A) muestra linfocitos dispersos (flechas negras) e histiocitos (flechas blancas) en un fondo de sangre consistente con un muestreo limitado del ganglio linfático. Para comparar, la tinción de Pap de un ganglio linfático reactivo normal de un paciente sano (Panel B) muestra macrófagos con cuerpos tingibles (flechas) con núcleos redondeados y nucléolos puntiformes. En contraste, a mayor aumento, la tinción de Pap de la muestra del ganglio linfático del paciente (Panel C) muestra histiocitos anormales (flechas) con núcleos retorcidos que parecen angulados a forma de media luna y tienen restos citoplasmáticos que no parecen similares a los macrófagos con cuerpos tingibles normales. La tinción de hematoxilina y eosina de una preparación de bloque celular de material líquido citológico residual con escaso rendimiento (Panel D) muestra un área focal sugestiva de necrosis (círculo).

 

Aunque la punción con aguja fina arrojó una cantidad limitada de material, los hallazgos citológicos ayudaron a reducir el diagnóstico diferencial patológico. La ausencia de un infiltrado neutrofílico agudo o supurativo hizo improbables las infecciones bacterianas como la linfadenitis estafilocócica o estreptocócica. La ausencia de necrosis supurativa, con o sin inflamación granulomatosa, no era compatible con infecciones como la peste ( infección por Yersinia pestis ), la tularemia, la enfermedad por arañazo de gato, el linfogranuloma venéreo y algunas infecciones micobacterianas y fúngicas. La ausencia de inflamación granulomatosa no caseificante también fue notable, dado que este hallazgo puede observarse en pacientes con sarcoidosis, ciertas infecciones, una reacción a cuerpo extraño y algunos cánceres linfomatosos y no linfomatosos. Si bien la necrosis puede observarse en pacientes con infecciones virales y la necrosis de tipo isquémico puede estar asociada con ciertos tumores, no se identificaron inclusiones virales ni cúmulos de células cancerosas. Los macrófagos presentes en la muestra de biopsia no eran macrófagos típicos con cuerpos tingibles, sino que se asemejaban a los histiocitos en forma de media luna descritos en la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, que se caracteriza por necrosis con restos cariorrécticos y escasez de neutrófilos. En general, los hallazgos citológicos fueron más compatibles con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

Dada la limitada calidad y cantidad de las muestras y la imposibilidad de descartar completamente otros procesos, se recomendó la toma de muestras de tejido adicionales. Unos días después se realizó una biopsia por escisión que mostró necrosis paracortical irregular con abundantes restos cariorrécticos, histiocitos en forma de media luna y ausencia de neutrófilos o inflamación granulomatosa ( Figura 4 ). También se realizaron pruebas de laboratorio adicionales para descartar infecciones, incluidas infecciones por CMV, EBV y virus del herpes simple, todas las cuales resultaron negativas. La tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes y la tinción de plata metenamina de Grocott-Gomori también fueron negativas. La citometría de flujo y la tinción inmunohistoquímica no mostraron evidencia de un proceso linfoproliferativo. Los cultivos de micobacterias, hongos y bacterias de las muestras de biopsia iniciales fueron negativos. Los hallazgos generales confirmaron el diagnóstico de enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

 

Figura 4. Muestra de biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia por escisión muestra necrosis con solo un fino borde de tejido linfoide residual intacto (flecha). A mayor aumento (Panel B), en esta interfase (línea negra), se observan tejido linfoide (parte inferior del campo) e histiocitos (parte superior del campo). El área central muestra necrosis con abundantes restos cariorrécticos (Panel C, visibles difusamente en esta imagen). Los histiocitos presentan núcleos retorcidos y angulados con restos cariorrécticos ingeridos (Panel D, círculos), características típicas de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

 

 

Diagnóstico patológico

Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

 

Discusión sobre el manejo reumatológico

La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto suele ser una enfermedad benigna y autolimitada con una duración de 1 a 4 meses.¹⁰ El tratamiento se centra en controlar los síntomas iniciales, evitando medicamentos que puedan agravar otras enfermedades que no se hayan descartado por completo. Por lo general, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan primero para tratar el dolor y la fiebre, reservándose la terapia con glucocorticoides para pacientes con síntomas graves o en casos de control insuficiente de los síntomas una vez descartadas la infección y el cáncer. No se ha establecido la duración óptima del tratamiento, pero la duración media es de 3 a 5 semanas. ¹¹

Aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad de Kikuchi-Fujimoto tienen un curso monofásico, algunos presentan al menos una recurrencia. La frecuencia de recurrencia varía ampliamente en la literatura, desde el 3% hasta más del 40% ¹⁰ ; esta variación probablemente refleja diferencias metodológicas en la definición del período de tiempo de la recurrencia, así como la naturaleza retrospectiva de las series de casos y las revisiones de la literatura. Los factores asociados con un mayor riesgo de recurrencia incluyen el inicio en la infancia, antecedentes de enfermedad autoinmune y síntomas prolongados (que duran más de 2 semanas). ^12,13 El enfoque de tratamiento para la recurrencia es similar al de la enfermedad de inicio reciente e implica la administración de AINE o glucocorticoides. Para pacientes con múltiples recurrencias, se han utilizado con éxito agentes ahorradores de glucocorticoides, incluyendo inmunoglobulina intravenosa e hidroxicloroquina.

La firma histológica de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto se ha observado en varias otras enfermedades, ³ incluyendo varias infecciones virales (a menudo herpesvirus), enfermedades autoinmunes, linfohistiocitosis hemofagocítica y cáncer. El LES, la afección autoinmune más común asociada con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, ocurre en aproximadamente el 3% de los pacientes. Otras enfermedades autoinmunes asociadas incluyen la enfermedad de Still y la enfermedad mixta del tejido conectivo, entre otras. ¹⁴ En aproximadamente un tercio de los pacientes con LES y enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, el LES se desarrolla después del inicio de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, ocurriendo años después en muchos casos, un patrón que apoya la hipótesis de que estas enfermedades distintas resultan de una predisposición común. Por lo tanto, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto puede ser una enfermedad benigna, pero puede estar asociada con enfermedades graves que incluso han provocado la muerte.

 

Seguimiento

Tras la biopsia de ganglio linfático, se inició un tratamiento de dos semanas con naproxeno y la paciente fue dada de alta con seguimiento programado. Tres días después del alta, informó que la fiebre había desaparecido. Tras completar el tratamiento con naproxeno, la paciente permaneció sin fiebre y no presentó recurrencia de la linfadenopatía. En una visita de seguimiento en la clínica de reumatología, cinco meses después de su presentación inicial, la paciente se encontraba bien y las pruebas de laboratorio repetidas para ANA resultaron negativas. Se programó una visita de seguimiento en la clínica de reumatología un año después (17 meses después del inicio de los síntomas), con monitorización de autoanticuerpos para detectar signos tempranos de LES.

Diagnóstico final

Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

 

FUENTE: Traducido de “A 19-Year-Old Woman with Fever, Cervical Lymphadenopathy, and Leukopenia”

Authors: Ezra M. Cohen, M.D., Shohei Fujita, M.D., Ph.D., Daniel R. Brown, M.D., Ph.D., and Vanda F. Torous, M.D.Author Info & Affiliations

Published October 7, 2026

N Engl J Med 2026;395:1427-1436

DOI: 10.1056/NEJMcpc2603182

VOL. 395 NO. 14

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2603182?query=featured_secondary_home

 

 

References

1. Dorfman RF, Berry GJ. Kikuchi’s histio

cytic necrotizing lymphadenitis: an analysis

of 108 cases with emphasis on differential

diagnosis. Semin Diagn Pathol 1988; 5: 329-45.

2. Brice P, de Kerviler E, Friedberg JW.

Classical Hodgkin lymphoma. Lancet 2021;

398: 1518-27.

3. Kucukardali Y, Solmazgul E, Kunter E,

Oncul O, Yildirim S, Kaplan M. Kikuchi

Fujimoto disease: analysis of 244 cases.

Clin Rheumatol 2007; 26: 50-4.

4. Criado E, Sánchez M, Ramírez J, et al.

Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical

manifestations at high-resolution CT with

pathologic correlation. Radiographics 2010;

30: 1567-86.

5. Bosch X, Guilabert A, Miquel R, Campo

E. Enigmatic Kikuchi-Fujimoto disease: a

comprehensive review. Am J Clin Pathol

2004; 122: 141-52.

6. Kikuchi M. Lymphadenitis showing

focal reticulum cell hyperplasia with nu

clear debris and phagocytosis: a clinico

pathological study. Acta Hematol Jpn 1972;

35: 379-80.

7.

Fujimoto Y, Kozima Y, Yamaguchi K.

Cervical subacute necrotizing lymphadeni

tis: a new clinicopathologic entity. Naika

1972; 20: 920-7.

8. Selvanathan SN, Suhumaran S, Sahu VK,

Chong CY, Tan NWH, Thoon KC. Kikuchi

Fujimoto disease in children. J Paediatr

Child Health 2020; 56: 389-93.

9. Perry AM, Choi SM. Kikuchi-Fujimoto

disease: a review. Arch Pathol Lab Med

2018; 142: 1341-6.

10. Mahajan VK, Sharma V, Sharma N,

Rani R. Kikuchi-Fujimoto disease: a com

prehensive review. World J Clin Cases 2023;

11: 3664-79.

11. Sopeña B, Rivera A, Chamorro A, et

al. Clinical association between Kikuchi׳s

disease and systemic lupus erythemato

sus: a systematic literature review. Semin

Arthritis Rheum 2017; 47: 46-52.

12. Yoo IH, Na H, Bae EY, et al. Recurrent

lymphadenopathy in children with Kikuchi

Fujimoto disease. Eur J Pediatr 2014; 173:

1193-9.

13. Song JY, Lee J, Park DW, et al. Clin

ical outcome and predictive factors of

recurrence among patients with Kiku

chi’s disease. Int J Infect Dis 2009; 13:

322-6.

14. Jung IY, Ann HW, Kim JJ, et al. The in

cidence and clinical characteristics by gen

der differences in patients with Kikuchi

Fujimoto disease. Medicine (Baltimore)

2017; 96(11): e6332.