miércoles, 20 de junio de 2018

MUJER DE 38 AÑOS CON SÍNCOPE...


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


MOTIVO DE CONSULTA
Una mujer de 38 años de edad se presentó en el consultorio de su médico en 2010 por dificultad respiratoria, tos no productiva, palpitaciones y opresión precordial en reposo.  No refirió mareos, aturdimiento, síncope, fiebre, escalofríos o sudoración.



PONENTE
Aunque la presentación de esta  paciente es consistente con una infección respiratoria viral, estos síntomas también pueden estar asociados con condiciones más graves. Por ejemplo, enfermedad cardiovascular, en particular la insuficiencia cardíaca congestiva, que podría explicar los síntomas, pero la insuficiencia cardíaca congestiva es poco probable dado su edad. Una enfermedad pulmonar es asimismo posible. Antes de atribuir sus síntomas a un síndrome viral, es importante saber información sobre sus antecedentes médicos  para determinar si ella tiene factores de riesgo para una enfermedad más grave.


EVOLUCIÓN
La  paciente tenía antecedentes de hipotiroidismo y rinitis alérgica y estaba tomando levotiroxina y cetirizina. No tenía alergias conocidas. Estaba casada, tenía dos niños, y no trabajaba fuera de su hogar. Nunca había fumado o usado drogas recreacionales.  Bebía alcohol ocasionalmente. No refirió antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. En el examen físico, la paciente tenía buen aspecto, y los signos vitales eran normales Los resultados del examen cardiopulmonar no mostraron anormalidades.


PONENTE
Una infección respiratoria viral sigue siendo el diagnóstico más probable. Aunque las palpitaciones de la paciente son probablemente disturbios del ritmo benignos e intermitentes, es poco probable que sean capturados en un electrocardiograma estándar (ECG), los resultados podrían ser informativos, particularmente dado la disfunción tiroidea subyacente.


EVOLUCIÓN
Un ECG reveló un ritmo sinusal normal, con elevaciones del segmento ST de tipo cóncavo hacia arriba en  V1 y V2 (Fig. 1).






Figura 1. Electrocardiograma que muestra elevación de ST en V1 y V2




PONENTE
Aunque las palpitaciones permanecen sin explicación, el ECG ha revelado un hallazgo  inesperado que es motivo de preocupación. Las causas de las elevaciones del segmento ST incluyen infarto agudo de miocardio, pericarditis, bloqueo de rama izquierda,  aneurisma ventricular izquierdo después de un infarto de miocardio, un patrón de Brugada, y patrones de repolarización precoz. Ni la presentación clínica ni el patrón de la elevación del segmento ST es consistente con  infarto agudo de miocardio, que se asocia con  segmentos ST ascendentes o convexos, o con pericarditis, asociada con elevaciones difusas del segmento ST en múltiples distribuciones anatómicas.   Esta forma de elevación del segmento es característico del patrón Brugada, el cual tiene un aspecto cóncavo que conduce con imagen de bloqueo incompleto de rama derecha y una onda T invertida en las precordiales derechas. En otras palabras, esta paciente tiene un patrón de Brugada tipo 1, con elevaciones del segmento ST de 2 mm o más. El patrón de Brugada tipo 2 tiene una apariencia en silla de montar, y el patrón tipo 3 tiene elevaciones más pequeñas. De estos tres tipos, sólo e tipo 1 califica para el diagnóstico de  Síndrome de Brugada cuando está presente en el contexto de fibrilación ventricular, síncope u otros síntomas sugestivos del síndrome.  Más aún, el patrón tipo 1 está asociado con paro cardíaco. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los trazados de ECG pueden variar con la temperatura corporal por ejemplo, o después de la ingestión de alcohol. Frente a un patrón de Brugada hay que interrogar cuidadosamente al paciente en la búsqueda de cualquier síntoma sugestivo del síndrome de Brugada.


EVOLUCIÓN
En un nuevo interrogatorio, la paciente informó que un primo de 25 años había muerto en un inexplicable accidente automovilistico. Refirió además  que no había historia personal ni familiar  de síncope, ECG anormales, enfermedad cardíaca isquémica o arritmias ventriculares.


PONENTE
Accidentes  automovilísticos  inexplicables pueden deberse a muerte súbita cardíaca, como también lo son situaciones de  ahogamiento incidental. Una historia familiar de un patrón de Brugada tipo 1 ha sido utilizado como un criterio diagnóstico para el síndrome de Brugada en el pasado (y todavía se usa en la práctica clínica en la actualidad),  como evidencia de síndrome de Brugada. Los resultados de ECG en los niños de la paciente podrían dar información. Me gustaría obtener datos de al menos  tres generaciones de la paciente, incluido el linaje del primo fallecido, y un ecocardiograma o imagen de resonancia magnética cardíaca (RMN) para descartar una enfermedad cardíaca estructural


EVOLUCIÓN
Los síntomas respiratorios superiores de la paciente se resolvieron completamente  en unos pocos días. Ella fue derivada a un cardiólogo. Una resonancia magnética cardíaca reveló un corazón estructuralmente normal.  ECG obtenidos de ambos niños mostraron un patrón de Brugada tipo 1. La paciente quería saber qué pruebas se podrían realizar para determinar si ella estaba en riesgo de muerte súbita.


PONENTE
No es necesario realizar más pruebas para confirmar el diagnóstico de la paciente dado la presencia de un patrón tipo 1 de Brugada y la ausencia de  enfermedad cardíaca estructural y otros factores de confusión diagnóstica. Un desafío farmacológico con un bloqueador de canales de sodio (por ejemplo, flecainida o ajmalina) puede ayudar con el diagnóstico por provocación de un patrón de Brugada tipo 1 cuando está ausente en el ECG de  rutina.
Aunque el síndrome de Brugada es una enfermedad genética caracterizada por herencia autosómica dominante, las pruebas genéticas no juegan un papel crítico en la identificación de la misma, ya que la mutación que causa la enfermedad se identifica en menos de la mitad de los pacientes con síndrome de Brugada.  Sin embargo, las pruebas genéticas  se pueden usar para evaluar a los familiares en riesgo de síndrome de Brugada quien tiene una mutación patogénica identificada. Este  enfoque es especialmente útil dado la variable expresión del fenotipo Brugada, que puede hacer que la detección de ECG sea poco sensible. Por consiguiente, recomendaría las pruebas genéticas.
El paro cardíaco en pacientes con síndrome de Brugada  es causado por taquicardia ventricular  o fibrilación ventricular espontáneos. Una minoría de tales pacientes se consideran de alto riesgo de muerte súbita cardíaca sobre la base de una historia de resucitación de un paro cardíaco, de taquicardia ventricular, o de síncope que puede sugerir arritmia; en tales pacientes, la colocación de un desfibrilador cardioversor implantable (CDI) es aconsejable. Yo haría un monitoreo  ambulatorio de ECG, ya que por ejemplo la fibrilación auricular, que es una arritmia común en pacientes con Síndrome de Brugada, podría explicar las palpitaciones de la paciente.


EVOLUCIÓN
La  paciente se sometió a pruebas genéticas, que revelaron una variante de significado desconocido en el gen SCN5A (A109S). Se colocó un CDI para prevención primaria.
La colocación del CDI  estuvo complicada por el desplazamiento del cable, que requirió reposicionamiento.


PONENTE
Los resultados de las pruebas genéticas son poco informativos, ya que una "variante de ADN de significado desconocido" es, por definición, no claramente patogénico. Por consiguiente, este resultado no debe usarse para cribado familiar. La decisión de implantar un CDI en esta paciente es de alguna manera sorprendente, pero refleja el hecho de que en el momento de su inicial presentación, en 2010, el papel de los dispositivos tales como el CDI  para prevención primaria de muerte súbita cardíaca en pacientes con el síndrome de Brugada todavía estaba siendo explorado. Con el tiempo, un aumento cantidad de evidencia disponible que muestra que las personas asintomáticas con síndrome de Brugada tienen una tasa baja de arritmias malignas. Por lo tanto, en ausencia de características que sugieran un mayor riesgo de arritmia que pone en peligro la vida debido al síndrome,  no se recomienda la implantación de un CDI para prevención primaria en esta población. La paciente ya ha tenido una complicación relacionada con el dispositivo, el desplazamiento del cable y está en riesgo de presentar  otros, ya que las complicaciones relacionadas con el dispositivo ocurren a una tasa relativamente alta en la población con síndrome de Brugada.


EVOLUCIÓN
Siete años después de la colocación del CDI , el dispositivo de la paciente comenzó a emitir una alarma; los resultados del  estudio del dispositivo mostraron una fractura del cable. El dispositivo nunca había suministrado ningún tratamiento (choques), y no se habían registrado  arritmias ventriculares. La  paciente se sometió a extracción de cable con reemplazo sin complicaciones.


PONENTE
Eliminar el dispositivo por completo habría sido mi recomendación, ya que no había una clara indicación para la implantación original y la paciente no ha tenido arritmias. Dado la decisión, una discusión sobre la conveniencia de la extracción de cable frente al agregado de otro (dejando el cable fracturado en su lugar),   hubiese sido más apropiado. Aunque la extracción del cable se asocia con una mayor tasa de complicaciones por el procedimiento, incluyendo un muy bajo pero no despreciable riesgo de muerte, muchos proveedores apoyan la extracción en pacientes más jóvenes con el fin de minimizar el riesgo de complicaciones futuras, ya que el riesgo de las complicaciones relacionadas con la extracción aumentan con la cantidad de tiempo que el cable ha estado en su lugar.


EVOLUCIÓN
Seis meses después del reemplazo del cable, la paciente se presentó  al departamento de emergencia después de haber presentado un episodio de  rubor facial y aturdimiento mientras estaba tomando una ducha caliente. Ella recordó la intención de sentarse pero luego despertó en el piso. Ella refirió no haber tenido  palpitaciones, mordeduras de lengua o incontinencia, pero  sí tenía una sensación de presión en el pecho y dificultad para respirar cuando se despertó. También refirió hinchazón en su cara y brazos, ronquera, tos intermitente y disfagia después de la ingestión de líquidos y sólidos en las 2 semanas previas. Ella no tenía dolor de cabeza, entumecimiento o debilidad




Sobre la base de los antecedentes, cómo interpretar el cuadro último de la paciente, y cuál sería la estrategia diagnóstica?

La resolución del caso se publicará el domingo 24/06/2018 

martes, 19 de junio de 2018

VARÓN DE 59 AÑOS CON FIEBRE,IMÁGENES PULMONARES BILATERALES Y ANTECEDENTES DE CIV.


El Dr. Jose Mario Hernández Vargas envía esta imagen y el siguiente texto:

Buenas noches Dr. Macaluso, quisiera compartir un caso con usted para el rincon

Paciente masculino 59 años con antecedente de CIV (comunicación interventricular), e HTA, presenta cuadro de sepsis severa con síndrome de consolidación bilateral difuso y derrame pleural en base derecha de características exudativas con predominio de polimorfonucleares, azoemia prerrenal con sedimento urinario activo y proteinuria en rango no nefrótico,  y colestasis. Asocia soplo plurifocal grado II, alteración en reactantes de fase aguda, hiponatremia e hipocalcemia. Se documentaron múltiples zonas  hiperdensas, de ubicación periférica con márgenes difusos  y broncograma aéreo en ambos campos pulmonares.









Muchas gracias Dr Hernández Vargas por compartir el caso. Mi análisis inicial del caso es el siguiente, por supuesto que a la espera de más datos que puedan hacer modificar el enfoque. 

Paciente de 59 años en principio interpretado como cursando un cuadro de sepsis severa con compromiso multiorgánico, renal, hepático, asociado a imágenes pulmonares con broncograma aéreo y derrame pleural  probablemente empiemático que en la primera impresión podrían ser el origen  de su cuadro sistémico.
Sin embargo hay que hacer algunas consideraciones. La primera de ellas es referida a la epidemiología del paciente, en este caso a sus condiciones patológicas previas dentro de las cuales figuran una CIV. De la misma no se dice mucho en la historia, no se habla de qué tipo de CIV presenta, cual es la severidad de la misma, si cursa o no con hipertensión pulmonar etc. Qué relación podría tener una CIV con su cuadro actual? En principio se me ocurren dos cosas, la primera es que tanto la CIA como la CIV, y la persistencia del ductus pueden cursar con hiperflujo pulmonar predisponiendo a infecciones respiratorias a repetición. Esto es especialmente así en el caso de la CIA que es una cardiopatía congénita que puede llegar a la edad adulta sin diagnóstico y que en tales casos se registran antecedentes de infecciones respiratorias a repetición (bronquitis, neumonías). En la CIV aunque fisiopatológica y hemodinámicamente se comportaría de manera similar en cuanto al hiperflujo pulmonar, no se describe al menos como frecuente este síndrome de predisposición a infecciones pulmonares por lo que no la consideraré como posibilidad al menos por ahora. En segundo lugar, hay que considerar que la CIV es una cardiopatía que predispone a endocarditis de la zona del defecto septal,  y una vegetación allí localizada podría tener manifestaciones sistémicas como cualquier  endocarditis de cavidades izquierdas pero también manifestaciones en el circuito menor (pulmón y pleura),    como cualquier endocarditis de cavidades derechas. En tal sentido una endocarditis asociada a CIV podría justificar una sepsis severa, impactos sépticos pulmonares y pleurales que podrían ser la explicación del cuadro incluyendo la repercusión renal que habla de “sedimento  activo y proteinuria en rango no nefrótico” a través de la glomerulopatía por inmunocomplejos asociada a endocarditis infecciosa o bien a impactos sépticos a punto de partida de la vegetación endocárdica.
La otra vertiente del approach diagnóstico en este caso sería no relacionar la CIV con la enfermedad actual y admitir la posibilidad de alguna otra entidad que explique las manifestaciones clínicas del paciente.   En tal sentido una neumonía estafilocócica en este caso podría considerarse la vía hematógena como mecanismo patogénico dada la bilateralidad. También personalmente he visto empiemas primarios por estafilococos sin un foco inicial evidente.
Por último,  una vasculitis sistémica del tipo de la granulomatosis con  poliangeítis (anteriormente granulomatosis de  Wegener), podría explicar las masas pulmonares algunas de las cuales (las dos del pulmón izquierdo), impresionan cavitadas, y el compromiso renal que impresiona como de afectación glomerular.
En cuanto al approach diagnóstico de este paciente yo solicitaría por supuesto hemocultivos seriados, cultivos del líquido pleural extraído, indicaría  un ecocardiograma transesofágico para caracterizar el grado de compromiso hemodinámico que el defecto genera, y sobre todo detectar la presencia de vegetaciones en el defecto del tabique como en las válvulas cercanas (aorta y tricúspide principalmente), que por una cuestión de proximidad pero sobre todo de turbulencia del flujo, a veces se asocian a endocarditis.
Por supuesto solicitaría una TAC pulmonar para caracterizar las imágenes pulmonares y saber si desde el punto de vista tomográfico corresponden a condensaciones cavitadas, nódulos pulmonares o bien colecciones pleurales localizadas cosa que no descarto dada la nitidez de los bordes de las mismas, y sobre todo que algunas de ellas parecieran tener signo del cometa de por compromiso de las cisuras   
Solicitaría una rutina de laboratorio en la cual quisiera ver cómo es el hepatograma  ya que en la historia se menciona “colestasis” pero no se dice si existe citolisis asociada y de qué grado son ambas. Sabemos que la colestasis pura no es un elemento característico del hígado de sepsis aunque sí sabemos que un aumento desproporcionado de la bilirrubina total respecto de las transaminasas es característico del hígado de sepsis. Caracterizaría y cuantificaría la “azoemia” expresada en la historia en la que se interpreta a  la misma como “prerrenal”, aunque a la vez se habla de “sedimento activo”. Una fracción excretada de sodio aclararía en parte el componente  prerrenal y el componente glomerular del fracaso renal actual.  Agregaría ANCAc y ANCAp, FAN, FR.  




domingo, 17 de junio de 2018

El curso de la conciencia...



En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.



Un hombre de 65 años se presentó a una sala de emergencias en Nueva Inglaterra a principios del verano con una historia de 3 semanas de fatiga progresiva. Inicialmente notó fatiga moderada y un leve dolor de cabeza que no cambiaba con la posición, empeoraba por la mañana y disminuía en severidad con el uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos. El empezó dormir la mayor parte del día. Unos días antes de la presentación, se había vuelto olvidadizo y confuso. No podía completar sus tareas habituales y tenía dificultades para encontrar las palabras. No se quejaba de debilidad focal o déficit sensoriales, fiebre, escalofríos, cambios de peso, visión borrosa, rigidez en el cuello, náuseas, vómitos, dolor de espalda, cambio en el hábito  intestinal o función de la vejiga, dolor en el pecho o dificultad para respirar. Se había sentido completamente bien antes del inicio de los síntomas, aunque notó que recientemente había recibido un diagnóstico de hipertensión de su médico de atención primaria.


PONENTE
El curso descrito de empeoramiento de la fatiga y el dolor de cabeza que progresa a problemas la cognición durante un período de semanas es consistente con la encefalopatía subaguda, que puede ser el resultado de una amplia gama de procesos intracraneales o sistémicos. El tiempo  de la enfermedad del paciente es menos consistente con un accidente cerebrovascular isquémico o hemorragia subaracnoidea, pero una trombosis de senos venosos, un hematoma subdural crónico, o la emergencia hipertensiva podrían manifestarse de esta manera. Una hidrocefalia o una neoplasia intracraneal deben ser considerados. Causas metabólicas, como la disfunción hepática, uremia, anomalías electrolíticas, deficiencia de tiamina, abuso de sustancias, o efecto secundario de alguna medicación se deben descartar. Absceso intracraneal, sífilis o enfermedad micobacteriana son consideraciones en pacientes con riesgo relevante,  factores como  viajes a regiones en las que las enfermedades infecciosas son endémicas, respuesta del huésped deteriorada debido a condiciones heredadas o adquiridas, o uso de drogas inyectables también deben ser consideradas. El tiempo de evolución del proceso, la ausencia de fiebre y la ausencia de rigidez en el cuello hacen que las meningitis bacterianas o virales sean  un diagnóstico poco probable.


EVOLUCIÓN
El historial médico del paciente mostraba  taquicardia supraventricular paroxística, alergias estacionales e hipertensión. Sus medicamentos recetados eran loratadina- pseudoefedrina y aspirina; ambas fueron recetas de larga data. Él no tenía alergias medicamentosas conocidas. Vivía con su esposa en un suburbio de Boston y trabajaba como director de escuela. No fumaba y no reportó ningún uso ilícito de sustancias. Él consumía hasta tres vasos de vino cada noche. Su historia familiar mostraba consumo excesivo de tabaco y cáncer de pulmón en su padre y melanoma en su hermano; ambos cánceres fueron diagnosticados en la adultez temprana. No había antecedentes familiares de hipertensión.


PONENTE
Él no tiene factores de riesgo claros para estar inmunocomprometido. Aunque la pseudoefedrina puede aumentar la presión arterial, esto parece poco probable, dado la historia de uso a largo plazo. El historial familiar de cáncer requiere alguna consideración. El cáncer primario del  sistema nervioso  central o enfermedad metastásica de cáncer de pulmón primario, melanoma, carcinoma de células renales u otros cánceres menos comunes es posible. El consumo moderado de alcohol a largo plazo puede contribuir al declive cognitivo, especialmente si el uso no se denuncia. Él no está recibiendo medicamentos antihipertensivos a pesar de un diagnóstico reciente de hipertensión. Una modificación del estilo de vida sin iniciación de terapia farmacológica sería una razonable estrategia de manejo inicial para la hipertensión temprana; sería valioso saber sus anteriores lecturas de la presión arterial.


EVOLUCIÓN
 En el examen físico, el paciente estaba afebril, alerta y orientado; su frecuencia cardíaca era de 101 latidos por minuto, y su presión arterial 197/100 mm Hg. No tenía anormalidades en el examen de los sistemas cardíaco, pulmonar, y abdominal. El examen del sistema nervioso incluyendo nervios craneales, motricidad y sensibilidad fueron informados como normales. La evaluación de la marcha y el fondo de ojo no están documentados en la historia. Los estudios de laboratorio mostraron   un nivel de sodio sérico de 140 mmol por litro,  potasio de 5.2 mmol por litro,  cloruro de 105 mmol por litro, bicarbonato 22 mmol por litro,  el nivel de nitrógeno ureico en sangre de 57 mg por decilitro, el nivel de creatinina sérica de 3.92 mg por decilitro (1 año antes: 1,12 mg por decilitro) y el  nivel de glucosa de 186 mg por decilitro. Los resultados de calcio, albúmina y pruebas de función hepática estaban dentro de los rangos normales. Los recuentos de sangre completa no mostraron anormalidades. Una evaluación inicial de la prueba para borrelia IgG e IgM fue negativa.


PONENTE
Este grado de elevación de la presión sanguínea despierta preocupación por probable encefalopatía hipertensiva.  Debiera utilizarse medicación antihipertensiva  para disminuir la presión arterial media en un 20 a 25% en las primeras 2 a 3 horas; una reducción inicial más agresiva  podría conducir a eventos isquémicos secundarios. A partir de entonces, la presión arterial debiera bajarse  típicamente al rango normal durante un período de 24 a 48 horas para evitar el edema vasogénico, que podría conducir a un efecto de masa, isquemia cerebral, y hemorragia intracraneal. Para la encefalopatía hipertensiva, muchos expertos recomiendan usar bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos intravenosos  (por ejemplo, clevidipina o nicardipina), o un agonista de dopamina (por ejemplo, fenoldopam). Nitroprusiato debe evitarse debido a  potencialidad de aumentar la presión intracraneal.
La elevación en el nivel de creatinina podría ser crónica o reciente, y la enfermedad renal puede estar contribuyendo a la encefalopatía a través de los efectos de la uremia o a la propia  hipertensión mediada por el riñón. La disfunción renal aguda podría ser causada por una emergencia hipertensiva, enfermedad glomerular, nefropatía obstructiva o uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Imágenes renales, análisis de orina, y el examen de sedimento de orina debe ser realizado. Teniendo en cuenta los síntomas de presentación del paciente, el líquido cefalorraquídeo debe ser analizado después de obtener una neuroimagen que descarte masa ocupante de espacio. 


EVOLUCIÓN
Una tomografía computarizada (TC) de cráneo sin contraste reveló hipodensidades extensas en el lóbulo temporal derecho y en el lóbulo frontal izquierdo, la última de las cuales ejercía un ligero efecto de masa sobre la hoz anterior. Otras hipodensidades adicionales se vieron en el lóbulo frontal derecho y en los lóbulos parietales derecho e izquierdos (Fig. 1). El paciente fue transferido a otro hospital de mayor complejidad para una mejor evaluación.






Figura 1 TC de cerebro en el ingreso.
TC de cráneo obtenida el día de la presentación que muestra hipodensidades difusas en la sustancia blanca,más extensas en el lóbulo temporal derecho (A), en el lóbulo frontal izquierdo  (B), y en el  vertex (C).


PONENTE
Los hallazgos de la TC son sugestivos del síndrome de encefalopatía  posterior reversible (PRES) pero no excluye la posibilidad de procesos infecciosos,  malignos, o inflamatorios. El PRES se ve en pacientes con una emergencia hipertensiva pero también se puede ver con otras condiciones, como sepsis y eclampsia. PRES deriva su nombre dado el estado mental alterado y de los cambios de señal alterados de la sustancia blanca en el cerebro posteriorque caracterizan el síndrome, pero otras manifestaciones clínicas y radiográficas también  son comunes.



EVOLUCIÓN
A su llegada al servicio de emergencias, el paciente estaba afebril y tenía un ritmo cardíaco de 92 latidos por minuto, presión arterial de 203/102 mm Hg, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de O2 del 99% mientras respiraba aire ambiente. En el examen físico, se lo veía bien. No tenía rigidez de nuca. Los pulmones estaban limpios a la auscultación y percusión. No se auscultaban frotes ni galope.  Los hallazgos  abdominales fueron normales,  no había evidencia de ascitis El examen rectal reveló tono normal y una próstata levemente agrandada No había lesiones sospechosas en piel. No había edema periférico. El paciente estaba  alerta  y orientado en persona, tiempo y lugar; tenía un efecto levemente embotado y una capacidad limitada para nombrar objetos poco comunes. Sus discos ópticos  se veían normales en el examen de fondo de ojo. No había déficits motores ni sensitivos.  Los reflejos tendinosos profundos eran  enérgicos en los bíceps y braquiorradiales en ambos brazos y en ambas rodillas con contracción de grupos musculares vecinos. Había un reflejo plantar positivo (Babinski). en el pie izquierdo.  La coordinación estaba intacta, y la marcha era de base estrecha, aunque no pudo realizar una caminata en tándem.


PONENTE
Se pueden ver hemorragias de llama y papiledema en el examen de fondo de ojo en algunos pacientes con una emergencia hipertensiva, pero su ausencia no debe considerarse tranquilizador. No hay evidencia de melanoma. Un leve agrandamiento de la próstata en un paciente de esta edad no es un hallazgo inesperado. Sin embargo, debido a que la evaluación del tamaño de la próstata por examen rectal es relativamente inexacta, elagrandamiento percibido como "leve" puede ser una subestimación; además, el el paciente está recibiendo medicamentos (loratadina y pseudoefedrina),  que podría exacerbar la retención urinaria. Una  obstrucción urinaria es  una posibilidad y podría conducir a hipertensión secundaria y subsecuente PRES.



EVOLUCIÓN
Durante un período de 8 horas, se administraron 100 mg de labetalol intravenoso y 300 mg de labetalol oral, y la presión arterial disminuyó a 180/100 mm Hg. Los resultados de laboratorio repetidos los cuales  no mostraron cambios desde el momento de la  presentación. La troponina T fue indetectable. Un análisis de orina no mostró proteinuria y un examen de sedimento de orina no reveló cilindros o glóbulos rojos dismórficos. Se realizó un electrocardiograma el cual fue normal. La punción lumbar reveló un líquido cerebrospinal claro y una presión de apertura de 29 cm de agua. El nivel de glucosa en el líquido cefalorraquídeo era 87 mg por decilitro, y el el nivel de proteína fue de 210.8 mg por decilitro. El correspondiente nivel de glucosa en suero fue de 121 mg por decilitro y el nivel de albúmina fue de 3,4 g por decilitro. Había 70 glóbulos rojos y 1 glóbulo blanco por mililitro en el primer tubo de líquido cefalorraquídeo, y 32 glóbulos rojos y 1 glóbulo blanco por mililitro en el cuarto tubo. Las muestras  fueron enviados al laboratorio para tinción de Gram, cultivo y evaluación citológica. Laelectroforesis sérica y en líquido cefalorraquídeo no mostraron un pico monoclonal (pico M) u oligoclonal.



PONENTE
Un nivel elevado de proteína del líquido cefalorraquídeo con un bajo recuento de leucocitos sugiere una causa no infecciosa, pero  no es específica. Un elevado nivel de proteína en el líquido cefalorraquídeo es común en PRES, posiblemente debido a la ruptura de la barrera hematoencefálica. Causas inflamatorias, tales como encefalopatía autoinmune, vasculitis o  angiopatía amiloide inflamatoria cerebral o paraneoplásica  aún no se pueden descartar. Una enfermedad desmielinizante  sería poco probable en una persona en este grupo de edad, particularmente en ausencia de bandas oligoclonales. Los hallazgos del análisis de orina y el examen de sedimento de orina son inconsistentes  con nefritis.



EVOLUCIÓN
Una resonancia magnética (RMN) de cráneo sin contraste mostró áreas irregulares y confluentes  de edema que involucraban la materia blanca supratentorial subcotical en ambos lóbulos frontales y en ambos lóbulos temporales, así como una sugerencia de edema que involucra áreas de la corteza (Figura 2). Microhemorragias en áreas edematosas, innumerables lesiones punteadas en otros lugares en el cerebro, y siderosis superficial suprayacente se observó la corteza parietal izquierda. No había hay evidencia de infarto. La presión arterial  del paciente fue de 198/80 mm Hg en el segundo día de hospital; el tratamiento incluía una administración adicional de 40 mg de labetalol intravenoso, un aumento en la dosis oral de labetalol a 400 mg tres veces por día, y el inicio de una infusión de nitroglicerina en 25 μg por minuto. La ecografía abdominal reveló hidroureteronefrosis en ambos riñones, índices de resistencia  elevados de las arterias intrarrenales con arterias y venas renales permeables, y una marcada distensión vesical  con un residuo estimado de  1785 ml después de la micción. Se colocó un catéter urinario y se obtuvieron 2900 ml de orina clara que fue drenado inmediatamente.






Figura 2. RMN al ingreso
Una secuencia T2-FLAIR del día de internación  muestra  extensas hiperintensidades  consistentes con edema cerebral  afectando la sustancia blanca subcortical y en menor grado la sustancia gris a nivel del tronco(A), ventrículos laterales (B), y vertex (C).


PONENTE
Los hallazgos de la RMN son consistentes con PRES y Muestran  cambios que se extienden más allá de las características regiones posteriores del cerebro. Microhemorragias, siderosis superficial y edema vasogénico también podría verse en angiopatía amiloidea inflamatoria cerebral o en un proceso hemorrágico neoplásico. La obstrucción vesical y la uropatía obstructiva proporcionan un mecanismo que explica potencialmente la insuficiencia renal  y la  hipertensión del paciente. La marcada dilatación de  la vejiga sin síntomas sugiere obstrucción mecánica crónica o disfunción  neurológica. Una hora después de colocar el catéter urinario, la presión arterial del paciente era 158/90 mm Hg. La nitroglicerina se redujo gradualmente a medida que la presión arterial se normalizaba y su producción de orina excedía los 250 ml por hora. Amlodipina a una dosis de 5 mg al día se inició en el tercer día de hospital, y la dosis oral de labetalol se incrementó a 600 mg tres veces al día en el cuarto día de hospital. Mientras el paciente recibía este régimen, sus lecturas de presión arterial fueron consistentemente inferiores de 140/80 mm Hg. Su nivel de creatinina disminuyó a 1,77 mg por decilitro, y su estado mental regresó al nivel de referencia (según evaluación subjetiva del paciente y su familia). El nivel de antígeno sérico prostático fue de 4.28 ng por mililitro (rango normal, 0.00 a 4.00 ng por mililitro). Una RMN con contraste de la cabeza y la columna cervical, torácica y lumbar no reveló estenosis  clínicamente significativas. Labetalol se redujo gradualmente. El paciente fue dado de alta a domicilio con una receta para 10 mg de amlodipina y una Sonda de Foley.
El paciente recibió un diagnóstico de uropatía obstructiva con nefropatía obstructiva  que condujo a una emergencia hipertensiva y PRES. En el examen de seguimiento de 7 semanas, sus lecturas de presión arterial sistólica estaban en el rango de 120 a 130 mm Hg. Una repetición de la RMNmostró resolución casi completa de los extensos cambios de señales de la sustancia blanca. (Fig. 3) y microhemorragias





Figura 3. RMN de cerebro 7 semanas después.
Una imagen  de FLAIR en T2 muestra  la resolución del edema cerebral que ocurrió en el intervalo entre la presentación y laactual RMN con persistencia leve a moderada enfermedad de sustancia blanca(probablemente atribuida a enfermedad microvascular crónica causada por hipertensión no tratada) a nivel de tronco( A),  ventrículos laterales (B), y vertex (C).





Ocho semanas después de la presentación inicial, la creatinina  había regresado al valor de referencia. Los resultados de estudios urodinámicos fueron sugestivos de obstrucción, y requirió cateterización urinaria intermitente  a pesar del tratamiento con tamsulosina.  Una resección transuretral  de la próstata confirmó un diagnóstico patológico de hiperplasia prostática benigna y alivió la obstrucción.


COMENTARIO
La explicación más parsimoniosa para este paciente  es la presentación de nefropatía obstructiva resultando en PRES. Su presión arterial mejoró después de que la obstrucción se alivió y fue acompañada por una correspondiente normalización de las anormalidades en la imagen y en los síntomas neurológicos. Este patrón es consistente con la naturaleza  típicamente reversible del PRES.
PRES se caracteriza por alteraciones del estado mental, cambios  radiográficos predominante posteriores, y, en la mayoría de los casos, reversibilidad de los síntomas y anormalidades de imagen con tratamiento apropiado (1) El mecanismo  fisiopatológico de PRES sigue siendo poco conocido pero se cree que se relaciona con la autorregulación cerebral y la disfunción endotelial que conduce a una ruptura de la barrera hematoencefálica, transudación de material líquido y proteico, y hemorragias petequiales. En el contexto clínico de hipertensión rápidamente progresiva, la presión arterial excede las capacidades autorreguladoras de la vasculatura cerebral (2-4).  La participación preferencial del cerebro posterior ha sido atribuido a una relativa escasez de inervación simpática a la vasculatura en esta región, lo que hace a los vasos de las regiones posteriores menos adaptables al estrés   hemodinámica (5,6).   El aumento relativo en la presión arterial basal de un paciente parece ser un factor patogénico crítico; en casos de rápidainstalación de  hipertensión, los síntomas se pueden ver con presiones sanguíneas consideradas cercanas al rango normal.
En contraste con la falla en la autorregulación asociada con la hipertensión, el PRES asociado a sepsis y eclampsia se cree que se producen  a través de la disfunción  endotelial  impulsada por factores de inflamación sistémica(en el caso de la sepsis),  y factores placentarios (en el caso de la eclampsia) (7-9). Medicamentos citotóxicos e inmunosupresores  como tacrolimus, ciclosporina y  bevacizumab son conocidos factores de riesgo para PRES, pero el mecanismo de este relación sigue siendo poco conocida. Tacrolimus y  ciclosporina no necesitan ser a niveles  supraterapéuticos o recientemente introducidos para causar síntomas(10,11).  La autoinmunidad también se ha asociado con PRES, aunque el mecanismo es igualmente mal entendido.
Los síntomas neurológicos de PRES varían según la series de casos (5(.  La encefalopatía ocurre en 50 a 80% de pacientes; síntomas hipoactivos pueden alternar con periodos de agitación y coma en casos avanzados (5). Disturbios visuales que varían desde visión borrosa a hemianopsia y  ceguera cortical ocurren en aproximadamente un tercio de los casos (5).  Un total de 60 a 75% de los pacientes se presentan con convulsiones, que puede estar precedidas por pérdida de visión (5); en 5 a 15% de estos pacientes, las convulsiones se vuelven generalizadas o progresar a estado de mal epiléptico (5).
La cefalea holocefálica constante se ha visto en 50% de los casos (5).  Los reflejos tendinosos profundos están a menudo exaltados difusamente, y el signo  de Babinski puede ser positivo (5).  Además de estos hallazgos, el examen neurológico es típicamente no revelador, a menos que una isquemia o hemorragia dé lugar a un signo de foco neurológico, lo cualocurre  que ocurren en 10 a 15% de casos (5).
Los principales métodos de imágenes utilizados para identificar PRES son TC  y rmn. Los lóbulos  parietales y occipitales son las regiones del cerebro más comúnmente afectadas, aunque el edema puede extenderse al  cerebelo y al tallo cerebral. Como se vio en este caso, la sustancia blanca interior, la sustancia gris cortical y algunas estructuras de sustancia gris  profunda, pueden estar involucradas además de las estructuras cerebrales posteriores.
El FLAIR en T2 es la secuencia más sensible para la detección de PRES con RMN y puede ayudar a diferenciar este síndrome de otros procesos  patológicos. La imagen ponderada por difusión es útil para distinguir el edema vasogénico del tejido infartado.  Un extenso edema vasogénico, infarto de tejido o hemorragia (intraparenquimatosa o subaracnoidea) pueden ocurrir como consecuencia del  PRES lo que ensombrece el pronóstico (12). 
Dado la carencia de datos de  ensayos aleatorizados son, el manejo de PRES se guía por los hallazgos de series de casos y por experiencia clínica. El tratamiento se dirige al proceso subyacente, pero el control de la presión arterial también es clave, particularmente cuando la causa subyacente no puede determinarse o ésta no puede ser tratada rápidamente. Con un tratamiento apropiado, los pacientes a menudo hacen recuperaciones rápida y completas (1,5).  En pacientes que se presentan con convulsiones, están indicados los agentes anticonvulsivos; estos agentes generalmente se pueden reducir después de que se logra una mejoría clínica duradera.
En los casos de PRES  que se atribuyen a terapias citotóxicas, la reducción de la dosis está indicada en pacientes con niveles séricos supraterapéuticos de fármacos,  y la transición a medicamentos alternativos está indicado en pacientes con niveles normales de droga en suero. A pesar de que la mayoría de los pacientes se recupera dentro de 1 semana después del inicio del tratamiento, un pequeño número de casos requieren varias semanas de tratamiento para una recuperación completa. Un total de 3 a 6% de los casos PRES son fatales, y del 10 al 20% de los pacientes tienen secuelas neurológicas permanentes (5).  Además de los resultados más pobres asociado con las características radiográficas avanzadas descrito aquí, un estudio retrospectivo mostró que los peores resultados fueron significativamente más es probable que ocurra entre pacientes que eran mayores, que habían sufrido radiación intracraneal previa, que tenía sepsis, o  antecedentes de enfermedad autoinmune, diabetes o fumaban (12). La hiperglucemia en la presentación y más tiempo para el tratamiento de la causa subyacente también puede estar asociada con un peor pronóstico (5).
En el caso actual, el PRES resultó de disfunción renal que  a su vez fue causada por una uropatía obstructiva atribuible a la hiperplasia prostática benigna, los efectos de los cuales pueden haber sido exacerbados por el uso del paciente de loratadina-pseudoefedrina. La hiperplasia prostática benigna se caracteriza por agrandamiento del tejido prostático y aumento de tono adrenérgico en la porción estromal de la glándula (13).  Esta condición común alcanza una prevalencia del 90% entre los hombres de 80 a 90 años de edad y puede conducir a la obstrucción de la salida de la vejiga (14).  Los síntomas del tracto urinario inferior no son ni sensibles ni específicos para el diagnóstico de obstrucción a la salida de la vejiga (14).  La disminución del flujo urinario en este contexto clínico puede producir hipertensión por  regulación positiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona y retención de líquidos (15).
La compleja sintomatología  de encefalopatía subaguda que presentó este paciente involucra un amplio espectro de diagnósticos diferenciales que pueden ser un desafío a la destreza clínica, sobre todo si como en este caso analizado, nada hacía suponer obstrucción al flujo urinario




Fuente
Stream of Consciousness
Steven M. Blum, M.D., Morgan L. Prust, M.D., Rajesh Patel, M.D., M.P.H.,
Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.


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Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society.


Una fiebre escalofriante...


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Un estudiante graduado de 30 años de edad se presentó en el departamento de emergencia en marzo y reportó fiebre asociadas con escalofríos y fuertes dolores de cabeza. Había estado bien hasta 1 semana antes de la presentación, cuando comenzó a tener episodios de fiebre diariamente, con temperaturas tan altas como 39.4 ° C,   con escalofríos, náuseas y dolores de cabeza asociados. Los episodios de fiebre eran  más notables en la noche; por la mañana, el paciente estaba afebril y se sentía lo suficientemente bien como para asistir a clase. Había estado tomando paracetamol, sin alivio de los síntomas.

PONENTE
Los episodios de fiebre que empeoran por la noche se asocian a muchas afecciones y el hecho en sí no es específico debido al ritmo circadiano de la temperatura corporal; en consecuencia, este patrón no implica necesariamente una verdadera "fiebre periódica". Aunque la fiebre de inicio agudo en un adulto joven por lo demás sano suele ser viral, la presencia de escalofríos sugiere la posibilidad de bacteriemia; las fuentes potenciales incluyen pielonefritis, infección del árbol biliar y neumonía. Otras consideraciones incluyen endocarditis, infección por salmonela, fiebre tifoidea y tularemia. Se le debe preguntar al paciente sobre cualquier uso de drogas inyectables y sobre viajes recientes, contacto con animales e ingestión de agua no tratada o leche o productos lácteos no pasteurizados. Aunque los escalofríos con sacudidas sugieren bacteriemia, también se deben considerar enfermedades virales (por ejemplo, infección aguda con el virus de inmunodeficiencia humana [VIH]) y causas no infecciosas de fiebre (por ejemplo, cáncer o enfermedad reumatológica). Se debe obtener una historia sexual para identificar comportamientos asociados con un mayor riesgo de infección por VIH, con información obtenida sobre el número de parejas sexuales y una historia de sexo a cambio de dinero o drogas ilícitas o de sexo con hombres.


EVOLUCIÓN
El paciente no refirió rigidez en el cuello, artralgias, rigidez matutina, enfermedad gastrointestinal o pérdida de peso, pero refería sudoración con la fiebre. No había alteraciones en el estado mental. Entre sus antecedentes médicos  solo presentaba artroscopias de rodilla pero no tenía ningún dispositivo de fijación interna. El único medicamento que estaba tomando era acetaminofén. No había recibido la vacuna contra la influenza y tenía un historial de erupción frente a tratamiento con cefalosporinas. El paciente vivía en el área de Boston con su esposa, que era su única pareja sexual, y no había antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. No fumaba ni usaba drogas ilícitas, y bebía una o dos bebidas alcohólicas en ocasiones sociales. Pasó varios días en Cape Cod, Massachusetts, 3 semanas antes de la presentación. Su único viaje al extranjero fue un viaje a Uganda 2 años antes. Había recibido vacunas apropiadas antes de ese viaje e informó una excelente adherencia a la profilaxis de la malaria.


PONENTE
Dado el reciente viaje a Cape Cod, se deben considerar las enfermedades transmitidas por garrapatas con un período de incubación de 1 a 6 semanas. En el área de Cape Cod, las enfermedades predominantes transmitidas por garrapatas son la enfermedad de Lyme, la anaplasmosis y la babesiosis, todas las cuales pueden causar una enfermedad inespecífica similar a la gripe con fiebre, malestar general, mialgias y dolor de cabeza. Aunque la incidencia máxima generalmente ocurre de mayo a agosto, las infecciones pueden ocurrir en cualquier época del año. La enfermedad de Lyme se manifiesta de manera característica como eritema migratorio, un exantema macular eritematoso con aclaramiento central (conocido como erupción de ojo de buey). En la enfermedad de Lyme localizada temprana, la erupción se desarrolla en el sitio de la picadura unas semanas después de la picadura; múltiples de tales lesiones, que se pueden ver en la enfermedad de Lyme diseminada temprana, pueden desarrollarse semanas o meses después de la infección. Aunque muchos pacientes no notan la erupción, los pacientes con sospecha de enfermedad de Lyme deben ser interrogados sobre cualquier erupción cutánea reciente. Los médicos también deben consultar sobre las actividades relacionadas con la exposición a garrapatas, como caminar en campos de hierba, áreas boscosas o arbustos.
El viaje de este paciente a Uganda merece consideración por las infecciones que se pueden adquirir en África oriental y que se manifiestan mucho después de la adquisición. Estas enfermedades incluyen malaria, tuberculosis, filariasis (aunque esta infección es poco probable después de un viaje de corta duración), leishmaniasis visceral y fiebre Q. Las recaídas de la malaria son más propensas a comenzar con escalofríos que la infección primaria. El examen físico debe enfocarse en el hígado y el bazo (ya que la hepatoesplenomegalia puede desarrollarse en asociación con malaria, leishmaniasis visceral o fiebre Q), los pulmones (particularmente el lóbulo superior, que a menudo está involucrado en la tuberculosis), el corazón (desde frotes pericárdicos), o soplos en asociación con la fiebre Q), y las extremidades y el escroto (debido a que la linfangitis y el linfedema pueden desarrollarse en asociación con fiebres por filarias).


EVOLUCIÓN
En la presentación, la temperatura del paciente era de 36.7 ° C, su frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto, la presión arterial de 121/57 mm Hg y la saturación de oxígeno del 97% mientras respiraba el aire ambiente. Parecía fatigado, pero no presentaba compromiso agudo. No había ictericia escleral ni palidez conjuntival. Su orofaringe era limpia,  sin eritema ni exudados. El cuello era flexible. La presión venosa yugular fue de 5 cm de agua. La frecuencia cardíaca era regular, sin soplosos, galope o frote pericárdico, y los pulmones estaban limpios a la auscultación. El abdomen era blando y no doloroso, con sonidos intestinales normales. No había hepatomegalia. Una punta del bazo no doloroso era palpable en el borde costal izquierdo. No había edema periférico ni linfadenopatía cervical, axilar o inguinal. Los pulsos distales fueron 2+ bilateralmente. Petequias dispersas estaban presentes en las espinillas anteriores (caras anteriores de las piernas) y ambos pies. El examen neurológico estaba dentro de los límites normales.


PONENTE
El examen es notable por esplenomegalia y petequias, hallazgos que deben considerarse en el contexto de la fiebre informada por el paciente. Las petequias pueden ocurrir con una variedad de infecciones virales y con sepsis por infecciones meningocócicas o neumocócicas. Las causas no infecciosas de fiebre y erupción petequial incluyen púrpura trombocitopénica trombótica, una afección en la que la fiebre y la erupción petequial se acompañan de insuficiencia renal, síntomas neurológicos y anemia hemolítica. Sin embargo, en presencia de esplenomegalia, las petequias pueden representar las consecuencias hemostáticas del secuestro esplénico de plaquetas. El diagnóstico diferencial de esplenomegalia y fiebre incluye cánceres hematológicos, enfermedades vasculares de colágeno y múltiples causas infecciosas, siendo la mononucleosis infecciosa la causa más probable de infección en un adulto joven. Aunque la linfadenopatía cervical, que se asocia comúnmente con la mononucleosis, no está presente, la mononucleosis sigue siendo una posibilidad; un hallazgo de linfocitosis atípica en un hemograma completo apoyaría este diagnóstico. Otras causas infecciosas de fiebre y esplenomegalia incluyen hepatitis viral, babesiosis, infección por citomegalovirus, endocarditis bacteriana y malaria.


EVOLUCIÓN
El panel metabólico básico y las pruebas de función hepática fueron normales. El recuento de leucocitos fue de 5400 por milímetro cúbico, con un 80% de neutrófilos, un 7% de linfocitos y un 5% de monocitos. El nivel de hemoglobina fue de 11.9 g por decilitro, el hematocrito de 35.1% y el recuento de plaquetas de 50,000 por milímetro cúbico. El volumen corpuscular medio fue 84.4 fl. El tiempo de protrombina fue de 16.3 segundos (rango normal, 12.2 a 14.6), tiempo de tromboplastina parcial de 34.7 segundos (rango normal, 23.8 a 36.6), y el RIN 1.3 (rango normal, 0.9 a 1.1). El análisis de orina fue normal. El nivel de lactato deshidrogenasa se elevó a 283 U por litro (rango normal, 135 a 225). La detección rápida de un hisopado nasal para virus de influenza fue negativa.



PONENTE
El recuento normal de glóbulos blancos hace poco probable la infección bacteriana severa. La anemia leve y la trombocitopenia moderada pueden ocurrir con una variedad de infecciones virales y parasitarias. La ligera elevación en el nivel de lactato deshidrogenasa es un marcador inespecífico que se puede observar en una variedad de afecciones, que incluyen anemia hemolítica, cáncer y mononucleosis infecciosa. Entre las enfermedades transmitidas por garrapatas, la babesiosis y la anaplasmosis siguen siendo consideraciones. La babesiosis puede causar anemia hemolítica, trombocitopenia y esplenomegalia, pero también se refleja a menudo en anormalidades en las pruebas de función hepática. La anaplasmosis causa leucopenia y anemia, trombocitopenia y anomalías de la función hepática. La malaria puede causar anemia, trombocitopenia y esplenomegalia. Sería útil obtener un frotis de sangre periférica, que podría revelar parásitos intraeritrocíticos (como los presentes en babesiosis y malaria), inclusiones intracitoplásmicas (se observan mórulas en 20 a 80% de los neutrófilos en pacientes con anaplasmosis) o mielocitos anormales o linajes de linfocitos (que sugieren cáncer hematológico).


EVOLUCIÓN
Un frotis de sangre periférica reveló parásitos intraeritrocíticos.


PONENTE
Los parásitos intraeritrocíticos se observan tanto en la malaria como en la babesiosis. Aunque Babesia microti es endémica en Cape Cod, la infección a fines del invierno o principios de la primavera es inusual. El historial de viaje del paciente lo pone en riesgo de exposición a la malaria, y su presentación clínica podría explicarse por una recaída de la malaria. El frotis de sangre periférica debe examinarse cuidadosamente para distinguir entre estos agentes infecciosos.
El plasmodio metaboliza el hem para formar un pigmento cristalizado intracelular, la hemozoina. Aunque la hemozoin no se identifica invariablemente en casos de malaria, su presencia distingue de manera confiable la infección por malaria de la infección por babesia. Los parásitos de la malaria se pueden distinguir de B. microti por la presencia de gametocitos reconocibles (característicamente con forma de banano en Plasmodium falciparum y redondos, con aspecto granular, en especies no falciparum). Los gametocitos son precursores de las formas sexuales del parásito de la malaria. Además, las vacuolas intracelulares y los merozoitos extracelulares son inusuales en la malaria, pero son comunes en la babesiosis, y la clásica "cruz de Malta" (una tétrada de parásitos que brotan en ángulo recto) es exclusiva de las especies de babesia.
Cuando se diagnostica la malaria, la especie debe ser identificada. Dado la demora en la presentación del paciente, años después de la presunta exposición, puede descartarse la presencia de P. falciparum, ya que no da lugar a recaídas. Las características morfológicas de los parásitos y los eritrocitos infectados permiten diferenciar entre otras dos especies, P. vivax y P. ovale, que pueden causar recaídas meses o años después de la infección inicial.


EVOLUCIÓN
En un examen posterior del frotis de sangre periférica, se observaron los puntos de Schüffner (granulación intracitoplásmica causada por la maduración de P. vivax o P. ovale dentro de una célula), además de las formas de anillos intraeritrocíticos. También se detectaron trofozoítos ameboides más maduros (Figura 1), así como gametocitos redondeados que contienen pigmentos, cuya presencia es consistente con P. vivax. La carga del parásito fue baja al 0,4%.






FIGURA 1
Frotis fino  de sangre periférica.
El frotis muestra un glóbulo rojo agrandado con los puntos de Schüffner (granulación intracitoplásmica) y una forma de anillo intraeritrocítico (flecha corta), un trofozoíto ameboide en un glóbulo rojo agrandado (flecha larga) y un gametocito con pigmento (punta de flecha).




PONENTE
La parásitemia superior al 5% se correlaciona con una infección grave. La baja carga de parásitos de este paciente es característica de P. vivax. El tratamiento de la malaria se guía por la susceptibilidad anticipada a los medicamentos. Mientras que el P. falciparum de muchas partes del mundo es resistente a la cloroquina, las infecciones no falciparum de la mayoría de las regiones responden bien a la cloroquina; Se espera que las infecciones por P. vivax adquiridas en Uganda sean sensibles a la cloroquina. Mientras que la cloroquina debe terminar eficazmente con esta recaída al eliminar la parasitemia, no evitará futuras recaídas, ya que no afecta las formas latentes de P. vivax (hipnozoitos) en el hígado. También se debe prescribir un ciclo de 2 semanas de primaquina para eliminar el reservorio hepático de la malaria, evitando así futuras recaídas. Dado el riesgo de hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) que reciben tratamiento con primaquina, el paciente debe someterse a pruebas de deficiencia de G6PD.



EVOLUCIÓN
El paciente recibió 1 g de fosfato de cloroquina, seguido de 500 mg a las 6, 24 y 48 horas. Las fiebres y dolores de cabeza se resolvieron dentro de las 12 horas posteriores al inicio del tratamiento. Una nueva muestra de sangre a las 24 horas mostró solo dos gametocitos por frotis. Una prueba para la deficiencia de G6PD fue negativa. Después de recibir las cuatro dosis de cloroquina, se le indicó a la paciente que tomara 30 mg de primaquina diariamente durante 14 días. En una visita de seguimiento de 2 semanas, permaneció afebril y no presentó síntomas residuales a excepción de un poco de fatiga leve. Una repetición del frotis de sangre periférica obtenido en ese momento no mostró indicios de parasitemia.


COMENTARIO
En retrospectiva, es tentador referirse a la fiebre del paciente como cíclica, dado la asociación clásica de la fiebre cíclica (periódica o recidivante) con la malaria. Aunque el diagnóstico diferencial para la fiebre periódica es diferente del de la fiebre recurrente aleatoria1, muchas enfermedades febriles siguen un patrón de fiebre nocturna con defervescencia matutina. En la malaria, el patrón febril es inicialmente irregular, pero posteriormente se regulariza si se desarrolla una crecimiento dominante de parásitos que se reproducen sincrónicamente. Típicamente, la periodicidad de la fiebre es de 72 horas con P. malariae y de 48 horas con otras especies. Sin embargo, cualquier fiebre en un paciente que haya tenido una posible exposición a la malaria debería provocar la consideración de este diagnóstico.
En la práctica clínica, la malaria a menudo se clasifica como falciparum versus no-falciparum (que incluye P. vivax, P. ovale y P. malariae). P. falciparum conlleva el mayor riesgo de muerte. Entre las especies no falciparum, P. vivax representa el mayor número de casos, y entre todas las especies tiene el rango geográfico más amplio. P. vivax se encuentra ampliamente en los trópicos, está presente en algunas zonas templadas y rara vez se encuentra en el África subsahariana. 2,3 En los Estados Unidos, la incidencia anual de malaria es de aproximadamente 1500 casos4. En 2010, se reportaron un total de 1691 casos a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la mayor cantidad registrada desde 1980; Se identificaron P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale en 58%, 19%, 2% y 2% de los casos, respectivamente.5
El ciclo de vida de la malaria en la infección inicial es idéntico en todas las especies, comenzando con la inoculación de mosquitos anofeles hembra inmaduros (esporozoitos) que migran a través del torrente sanguíneo del huésped al hígado, donde invaden los hepatocitos y se replican por medio de la esquizogonia (que es una división asexual dentro de células multinucleadas llamadas esquizontes que contienen muchos merozoitos). Los esquizontes maduros rompen el hepatocito, liberando decenas de miles de merozoitos en el torrente sanguíneo, donde invaden los eritrocitos y sufren otra ronda de esquizogonia, formando trofozoitos (la forma adoptada durante la etapa de alimentación del parásito) .3 Los trofozoitos se convierten en esquizontes en estadio sanguíneo que generalmente contienen hasta 24 merozoitos que, al romperse el eritrocito, ingresan al torrente sanguíneo e infectan a otros eritrocitos. La fiebre, los escalofríos y otros síntomas del paroxismo de la malaria son consecuencia de la ruptura de los glóbulos rojos y la liberación de merozoítos3.
En el caso de P. vivax y P. ovale, algunos esporozoitos no se replican inmediatamente cuando invaden los hepatocitos pero permanecen latentes (como hipnozoitos) durante períodos prolongados antes de sufrir esquizogonia y dar lugar a una recaída clínica, 6 como ocurrió en este caso. El tiempo promedio de recaída es de aproximadamente 9 meses, pero puede variar de semanas a años. El intervalo de recaída depende de la cepa (antes con cepas tropicales y luego con cepas templadas), el inóculo inicial y los factores del huésped (p. Ej., Las enfermedades febriles pueden desencadenar una recaída asociada con P. vivax) .7 Ninguno de los agentes profilácticos comúnmente utilizados (cloroquina, mefloquina, doxiciclina o atovacuona-proguanil) eliminan los hipnozoítos. La primaquina, el único fármaco efectivo contra los hipnozoitos inactivos, no ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para la profilaxis primaria, 8 pero el CDC respalda su uso para la profilaxis en los países de América Latina donde predomina P. vivax, porque el medicamento puede prevenir ataques y recaídas causados ​​por todas las especies que son una fuente de infección palúdica.9 Es poco probable que este paciente haya recibido primaquina para la profilaxis antipalúdica. En cambio, su terapia profiláctica lo protegió de una infección inicial clínicamente aparente, pero no previno la infección latente en el hígado.
En regiones donde la malaria es endémica, el riesgo de enfermedad se puede reducir limitando las picaduras de mosquitos; es útil usar ropa protectora, aplicar repelentes como N, N-dietil-3-metilbenzamida (DEET) o picaridin a la piel y permetrina a la ropa, dormir bajo mosquiteros tratados con insecticida y evitar las actividades al aire libre durante los momentos pico de picaduras ( en la mayoría de las áreas, entre el anochecer y el amanecer) .10 Incluso con estas medidas, la quimioprofilaxis es esencial para los viajeros en áreas en las que la enfermedad es endémica. Debido a la resistencia generalizada de P. falciparum a la cloroquina, los principales agentes para la quimioprofilaxis son la mefloquina y la doxiciclina, que actúan contra los parásitos del torrente sanguíneo y previenen la enfermedad clínica, y atovacuona-proguanil, que actúa contra parásitos en el hígado y el torrente sanguíneo pero no contra hipnozoites. La elección del medicamento debe tener en cuenta el destino del viaje y la duración de la estadía, las condiciones médicas concurrentes, el perfil de eventos adversos y el costo.
En pacientes con infección aguda o recurrente por malaria, el tratamiento depende de la especie y del estado de resistencia en el área donde se adquirió la infección. P. falciparum es resistente a la cloroquina en la mayoría de las regiones en las que es endémica y resistente a la mefloquina en partes del sudeste asiático. Por el contrario, los parásitos de la malaria no falciparum no tienen una resistencia sustancial a la mefloquina, y la distribución de la malaria por P. vivax resistente a la cloroquina es limitada, y se produce principalmente en Indonesia y Papua Nueva Guinea. 11 Después de iniciar el tratamiento, se deben obtener frotis de sangre periférica diariamente durante 4 días (la parasitemia se elimina típicamente el día 4), los días 7 y 28 para confirmar la erradicación, y en cualquier momento los síntomas reaparecen, lo que sugiere un fracaso del tratamiento.
En áreas distintas a aquellas con resistencia conocida a la cloroquina, la cloroquina, seguida de un ciclo de primaquina de 14 días para prevenir recaídas posteriores, sigue siendo el tratamiento estándar para la parasitemia de P. vivax.2 Entre los pacientes con una contraindicación para la terapia con primaquina (p. Ej., Mujeres embarazadas o personas con deficiencia de G6PD), el tratamiento con cloroquina sola conlleva un 20% de riesgo de recaída12; la profilaxis extendida con cloroquina puede ofrecerse a pacientes que tienen recaídas frecuentes.
Este caso resalta la importancia de la historia de viajes (reciente y remota) en la construcción del diagnóstico diferencial de una enfermedad febril. Aunque la babesiosis era una posibilidad en este paciente, ya que había viajado solo 3 semanas antes de la presentación a un área en la que la enfermedad es endémica, la consideración de la posibilidad de recaída de la malaria por P. vivax años después de la exposición inicial provocó una revisión cuidadosa del frotis de sangre y condujo rápidamente al diagnóstico correcto y terapia apropiada.



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