En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Un hombre de 53 años con
enfermedad de Crohn y psoriasis acudió al servicio de urgencias con cefalea,
dificultad para hablar, náuseas y vómitos que persistían desde hacía dos días.
Su esposa informó que había presentado coloración amarillenta de la piel y los
ojos, así como oscurecimiento de la orina, durante las dos semanas previas. Su
medicación incluía budesonida oral a una dosis de 9 mg diarios y dupilumab
intramuscular a una dosis de 300 mg cada dos semanas; este tratamiento se había
mantenido sin cambios durante dos años. No consumía tabaco, suplementos ni
otras sustancias. Consumía cuatro botellas de vino (20 copas estándar) a la
semana y había mantenido este hábito durante décadas. Vivía en Nueva Inglaterra
con su esposa. Había viajado a islas del Caribe en dos ocasiones: cuatro meses
antes de la consulta y tres semanas antes. No refirió haber tenido contacto con
personas enfermas ni antecedentes familiares de enfermedad hepática.
Ponente
Los síntomas neurológicos en una persona
inmunocomprometida sugieren la posibilidad de infección, y tanto una lesión
hepática como una hemólisis podrían causar ictericia subaguda. La hepatitis
puede manifestarse con ictericia y síntomas de hipertensión intracraneal (p.
ej., dolor de cabeza, dificultad para hablar o vómitos) y podría ser de origen
viral o estar inducida por alcohol; según los antecedentes de viaje del
paciente, son posibles la hepatitis A o la leptospirosis. Alternativamente, la
malaria o la babesiosis adquirida localmente podrían causar síntomas
neurológicos e ictericia debido a la hemólisis. La evaluación debe incluir un
examen minucioso del sistema nervioso, el abdomen y la piel, así como estudios
de imagen de la cabeza y el hígado.
Evolución
La temperatura oral era de
36,8 °C, la presión arterial de 119/79 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 130
latidos por minuto y regular, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones
por minuto y la saturación de oxígeno del 98 % mientras el paciente respiraba
aire ambiente. El índice de masa corporal era de 31. Presentaba ictericia
escleral. El examen cardiovascular reveló un soplo holosistólico suave, grado
2/6 en el ápex que se irradiaba a la axila. Los pulmones estaban limpios.
Presentaba obesidad abdominal sin dolor a la palpación, hepatoesplenomegalia ni
masas. Se observó una pápula indolora de 5 mm de diámetro en la eminencia hipotenar
izquierda y una pápula dolorosa de 3 mm de diámetro en el cuarto dedo del pie
izquierdo. Una placa irregular de 2 cm en el quinto dedo del pie derecho era
indolora. Se observaron dos hemorragias subungueales en la mano derecha ( Figura
1 ). El paciente estaba alerta y orientado. Su habla era arrastrada. Los
nervios craneales II al XII estaban intactos. No presentaba rigidez de nuca,
desviación pronadora ni asterixis. La fuerza, los reflejos y la sensibilidad
eran normales.
Figura 1. Fotografías
clínicas.
Se observan lesiones cutáneas en la eminencia
hipotenar izquierda (panel A, flecha), la superficie inferior del cuarto dedo
del pie izquierdo (panel B, flecha) y el dorso del quinto dedo del pie derecho (panel
C, flecha negra). Se aprecia una hemorragia en astilla en la uña del cuarto
dedo del pie derecho (panel C, flecha blanca).
Ponente
La taquicardia, el soplo sistólico y las lesiones
cutáneas (nódulos de Osler, una lesión de Janeway y hemorragias en astilla)
sugieren una endocarditis infecciosa con émbolos sépticos.
Evolución
El recuento de glóbulos
blancos fue de 34 000 por microlitro, con un 79,8 % de neutrófilos, un
12,9 % de bandas y un 4,9 % de metamielocitos. El nivel de hemoglobina fue de
12,7 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 130 000 por microlitro.
El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 31 mg por decilitro y el nivel de
creatinina de 1,7 mg por decilitro; la tasa de filtración glomerular estimada
fue de 47,6 ml por minuto por 1,73 m² de superficie corporal (valor
normal, >60,0). El resto del panel metabólico básico fue normal. El nivel de
aspartato aminotransferasa (AST) fue de 810 UI por litro (rango normal, 10 a
40), y el nivel de alanina aminotransferasa (ALT) de 1965 UI por litro (rango
normal, 7 a 56). El nivel de fosfatasa alcalina fue de 178 UI por litro (rango
normal, 44 a 147), y el nivel de bilirrubina total de 10,2 mg por decilitro (rango
normal, 0,1 a 1,2 mg por decilitro), con un nivel de bilirrubina directa de 8
mg por decilitro (valor normal, <0,4 mg por decilitro). Los resultados de
estas pruebas de función hepática habían sido normales 9 meses antes. El nivel
de albúmina fue de 3,1 g por decilitro (rango normal, 3,5 a 5,0), el nivel de
amoníaco de 25 μmol por litro (rango normal, 11 a 32 μmol por litro) y el nivel
de lactato de 4,1 mmol por litro (37 mg por decilitro; rango normal, 0,5 a 2,2
mmol por litro [5 a 20 mg por decilitro]).
Los niveles sanguíneos de
lipasa, tirotropina y fibrinógeno fueron normales, al igual que el tiempo de
tromboplastina parcial; el índice internacional normalizado (INR) fue de 1,2.
El nivel de dímero D fue de 3,62 μg por mililitro (valor normal,
<0,50). El análisis de orina mostró trazas de sangre, leucocitos 1+ y
bilirrubina 1+; el examen microscópico del sedimento reveló de 16 a 20
leucocitos por campo de alta potencia (valor normal, <5).
Un electrocardiograma mostró
taquicardia sinusal. La tomografía computarizada (TC) de la cabeza, realizada
sin la administración de material de contraste, reveló hemorragias subdurales y
subaracnoideas agudas sobre el lóbulo frontal izquierdo. La TC del abdomen,
también realizada sin la administración de material de contraste, reveló
esteatosis hepática leve sin cirrosis ni anomalías biliares e hipodensidades
renales en forma de cuña que sugerían infartos (Figura 2). El paciente fue
ingresado en el hospital. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo, se
inició el tratamiento con vancomicina y meropenem, y se interrumpió la terapia
con budesonida debido a una infección activa.
Figura 2. Tomografía computada de abdomen.
Una vista axial con
contraste EV muestra una hipodensidad en forma de cuña en el riñón derecho
(flecha).
Figura S 2. Angio-TC de la
cabeza.
A sagital y B coronal
muestran bolsillos de 2 mm de 2 mm en territorio de la arteria cerebral media
consistente con aneurismas micóticos.
Ponente
Aunque la endocarditis infecciosa con émbolos sépticos
sistémicos es el diagnóstico principal, no explicaría la disfunción hepática
desproporcionada. Lo más probable es que el paciente tenga una infección viral
concomitante. Entre las posibilidades se incluyen hepatitis virales, infección
por citomegalovirus e infección por el virus de Epstein-Barr, especialmente
dado que la elevación del nivel de ALT fue mayor que la del nivel de AST; otras
posibilidades incluyen infección por el virus del herpes simple e infección por
el virus varicela-zóster. Debido a los antecedentes del paciente de enfermedad
de Crohn, se debe considerar la colangitis esclerosante primaria o la
colangitis biliar primaria; también es posible la hepatitis autoinmune. La
hepatotoxicidad raramente se ha notificado en asociación con el uso de
dupilumab. Incluso si se confirma la bacteriemia, los émbolos sépticos no
explicarían su lesión hepática debido al predominio del flujo sanguíneo portal,
lo que dificultaría que los émbolos sépticos llegaran al hígado. La hepatitis
isquémica sería una posibilidad si hubiera presentado hipotensión no
diagnosticada previamente, pero en tales casos, el nivel de AST suele estar más
elevado que el de ALT. El hecho de que el nivel de ALT de este paciente
estuviera más elevado que el de AST también descarta una lesión relacionada con
el alcohol, que generalmente se asocia con una relación AST/ALT cercana a 2.
Los niveles normales de marcadores de coagulación hacen improbable la
coagulación intravascular diseminada o la trombosis de la vena porta, y el
índice internacional normalizado (INR) casi normal confirma que no se está
desarrollando una insuficiencia hepática aguda.
Evolución
Sus hemocultivos
desarrollaron Staphylococcus aureus sensible a la meticilina .
Las pruebas serológicas virales no mostraron evidencia de infección por virus
de la hepatitis A, B o C. Los resultados de las pruebas serológicas para el
virus de Epstein-Barr incluyeron IgM indetectable contra el antígeno de la
cápside viral (un resultado normal) y niveles elevados de IgG contra los
antígenos de la cápside viral y nuclear (>750 UI por mililitro y 600 UI por
mililitro, respectivamente; valor normal, <18 para ambos). Las pruebas para
IgG e IgM de citomegalovirus fueron negativas. Una prueba de reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) para el virus del herpes simple fue negativa. El nivel
de IgM del virus varicela-zóster fue de 1,26 UI por mililitro (valor normal,
≤0,90). La ecografía Doppler del abdomen mostró vasos hepáticos permeables,
esteatosis hepática leve y engrosamiento leve de la pared de la vesícula
biliar. La resonancia magnética craneal confirmó la presencia de hemorragias
agudas en el lóbulo frontal izquierdo e identificó infartos agudos de 5 mm de
diámetro en el lóbulo frontal izquierdo, el lóbulo parietal izquierdo y ambos
hemisferios cerebelosos, lo que sugiere un origen embólico ( Figura 2 ).
La angiotomografía computarizada craneal reveló una anomalía de 2 mm que
sugiere un aneurisma micótico de la arteria cerebral media izquierda, con
vascularización permeable (Fig. S2). La prueba de anticoagulante lúpico fue
negativa, al igual que la prueba serológica para anticuerpos antifosfolípidos y
la prueba de PCR para el factor V Leiden y variantes de protrombina.
Figura 3. Resonancia
magnética de la cabeza.
Una imagen ponderada por difusión (panel A) muestra
hiperintensidad de señal con difusividad reducida, artefacto de susceptibilidad
y realce heterogéneo en el lóbulo frontal posterior izquierdo y el opérculo
frontal (flecha). Una imagen ponderada en T2 (panel B) muestra hiperintensidad
y susceptibilidad asociada en el lóbulo frontal posterior izquierdo y el
opérculo frontal (flecha), hallazgos que indican un infarto subagudo.
La ecocardiografía transtorácica y transesofágica reveló una vegetación de 1,2 cm en la valva A2 de la válvula mitral, perforación de la valva anterior de la válvula mitral, insuficiencia mitral grave y reflujo en la vena pulmonar ( Figura 3 , Figura 4 ). Las demás válvulas eran normales, al igual que la función biventricular. Se cambió el tratamiento antibiótico a oxacilina.
Figura 4. Ecocardiograma transesofágico.
El ecocardiograma transesofágico de la válvula mitral
(izquierda), y un mapeo en Doppler color (derecha), demuestran un severo jet regurgitante.
LA: aurícula izquierda. LV: ventrículo izquierdo.
Ponente
La endocarditis infecciosa con émbolos sépticos en el
lóbulo frontal izquierdo posterior (área de Broca) y en el cerebelo explica el
habla arrastrada del paciente con nervios craneales intactos. Sin embargo, se
necesitan pruebas adicionales para explicar mejor la disfunción hepática. Una
mayor susceptibilidad al daño hepático puede deberse a una enfermedad
subclínica autoinmune o relacionada con el alcohol. Sus antecedentes familiares
hacen improbable la presencia de trastornos hereditarios (por ejemplo,
enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa 1- antitripsina
o hemocromatosis). El nivel ligeramente elevado de IgM del virus
varicela-zóster probablemente refleja una activación inmunitaria más que una
nueva infección por el virus varicela-zóster, dada la ausencia de una erupción
cutánea característica.
El título de anticuerpos
antinucleares (ANA) fue de 1:320 (valor normal, <1:40). El nivel de IgG
anti-músculo liso de actina F, medido por ensayo inmunoenzimático, fue de 35
unidades (valor normal, <20), con pruebas negativas para anticuerpos
antimitochondriales y anticuerpos antimicrosomales hepatorrenales. El nivel de
IgG fue de 3238 mg por decilitro (rango normal, 700 a 1600), y el nivel de IgA
de 894 mg por decilitro (rango normal, 70 a 400), con un nivel de IgM normal.
El nivel de fosfatidiletanol, medido el día 12 de hospitalización, fue de 37 ng
por mililitro (un nivel de <20 sugiere un consumo de alcohol ausente o bajo;
un nivel de >200 sugiere un consumo elevado). El nivel de ceruloplasmina
sérica fue de 39 mg por decilitro (rango normal, 18 a 36). El nivel de
alfa 1 - antitripsina era normal. El nivel de ferritina
era de 1288 μg por litro (rango normal, 30 a 300), y el nivel de hierro de 167
μg por decilitro (rango normal, 60 a 170); la presencia de hiperbilirrubinemia
impidió el cálculo de la saturación de transferrina. Tres días después del
inicio de la terapia antibiótica empírica con vancomicina y meropenem, el nivel
de AST había disminuido a 445 UI por litro, el nivel de ALT a 480 UI por litro,
el nivel de bilirrubina total a 6,9 mg por decilitro (118 μmol por litro), y el
recuento de glóbulos blancos a 15 100 por microlitro.
Dada la rápida mejoría con la terapia antibiótica
adecuada, al menos un componente de su lesión hepática parece estar relacionado
con bacteriemia o hipotensión no observada. Los niveles elevados de ANA y
anticuerpos antimúsculo liso, incluso en ausencia de anticuerpos
antimicrosomales hepatorrenales, sugieren hepatitis autoinmune pero requieren
interpretación en contexto; aunque los anticuerpos antimúsculo liso tienen
mayor especificidad para la hepatitis autoinmune que los ANA, los resultados
falsos positivos para ambos anticuerpos están bien descritos en pacientes con
infección bacteriana aguda, enfermedad inflamatoria intestinal crónica,
enfermedad hepática esteatósica asociada metabólica y enfermedad hepática
relacionada con el alcohol. Una biopsia hepática podría proporcionar un
diagnóstico patológico definitivo. La esteatosis hepática concomitante que
posiblemente esté asociada con el consumo de alcohol o enfermedad metabólica
puede retrasar la resolución de su lesión hepática aguda. Aunque el nivel de
fosfatidiletanol sugiere un consumo moderado de alcohol en las 2 a 4 semanas
antes de la presentación, este biomarcador no cuantifica de manera confiable la
cantidad consumida. El nivel de ceruloplasmina ligeramente elevado es
probablemente un resultado de la inflamación; El nivel de ceruloplasmina sería
bajo si existiera la enfermedad de Wilson.
Evolución
Entre los días 6 y 14 de
hospitalización, los niveles de AST y ALT volvieron a aumentar; el nivel de AST
alcanzó un pico de 984 UI/L y el de ALT, un pico de 674 UI/L. Los niveles de
bilirrubina y fosfatasa alcalina mostraron una tendencia descendente. La
leucocitosis disminuyó. Los hemocultivos no mostraron crecimiento bacteriano
después del séptimo día de hospitalización. Una ecocardiografía de control
mostró una función valvular similar a la observada en el estudio inicial.
Ponente
El aumento de los niveles de aminotransferasas sugiere
una lesión hepática hepatocelular no relacionada con la infección. En el contexto
de títulos elevados de ANA y anticuerpos antimúsculo liso, la hepatitis
autoinmune —que pudo haberse exacerbado por la interrupción temporal de los
glucocorticoides durante la bacteriemia— es el diagnóstico más probable; la
disminución de los niveles de bilirrubina y fosfatasa alcalina descarta la
colangitis esclerosante primaria. La lesión hepática inducida por fármacos
podría explicar el aumento adicional de los niveles de aminotransferasas, pero
no explicaría los resultados anormales de las pruebas de función hepática del
paciente al momento de la presentación. De sus medicamentos, la oxacilina es la
que tiene más probabilidades de haber contribuido a la lesión hepática. Es
necesaria una biopsia hepática para diferenciar las causas de la disfunción
hepática en este caso, incluyendo hepatitis autoinmune, lesión hepática
inducida por fármacos que exacerbó la lesión inicial relacionada con la
infección o, menos probable, colangitis esclerosante primaria de conductos
pequeños.
Evolución
El tratamiento con budesonida
oral se reinició el día 8 de hospitalización; la oxacilina se sustituyó por
cefazolina el día 11 de hospitalización. Las imágenes abdominales repetidas
confirmaron la presencia de infartos renales sin absceso intraabdominal ni
trombo. Una biopsia hepática reveló hepatitis portal y lobulillar grave; los
hallazgos incluyeron infiltrado que contenía aproximadamente un 40 % de células
inmunes mononucleares con numerosos grupos de más de 5 células plasmáticas,
actividad de interfase grave y necrosis focal de puente portal-central sin
evidencia de otra enfermedad hepática ( Figura 4 ). Junto con los
resultados de las pruebas de laboratorio del paciente, estos hallazgos
cumplieron los criterios para hepatitis autoinmune definitiva según un sistema
de puntuación (la Puntuación Simplificada de Hepatitis Autoinmune) para el
diagnóstico de hepatitis autoinmune que fue desarrollado por el Grupo
Internacional de Hepatitis Autoinmune. El tratamiento con budesonida se cambió
a prednisona a una dosis de 40 mg diarios; Una revisión de la medicación reveló
que la dosis de budesonida de 9 mg que el paciente había estado tomando
previamente se había reiniciado inadvertidamente a una dosis de 3 mg diarios.
Los niveles de enzimas hepáticas disminuyeron entre los días 15 y 23 de
hospitalización. El paciente fue dado de alta el día 23 con una receta para un
tratamiento de 8 semanas con cefazolina y con un plan para reducir gradualmente
la dosis de prednisona a 20 mg diarios durante la semana siguiente.
Figura 4. Muestras
de biopsia del hígado.
La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra
un infiltrado linfoplasmocítico portal de moderado a marcado que afecta a la
mayor parte de los tractos portales (TP) con actividad de interfase severa
(flechas negras; puntuación de hepatitis de interfase del índice de actividad
hepática modificado [mHAI], 4/4) en la unión con el parénquima hepático (PH) y
necrosis hepatocelular lobular (flecha amarilla; puntuación de necrosis focal
del mHAI, 4/4). Con mayor aumento (Panel B) se observan numerosas células
plasmáticas portales y de interfase (que comprenden aproximadamente el 40% de
las células inmunitarias mononucleares, incluyendo muchos grupos de >5
células plasmáticas; flechas) caracterizadas por cromatina nuclear agrupada
(conocida como "núcleos en esfera de reloj") y abundante citoplasma
excéntrico con un halo perinuclear (aclaramiento perinuclear). Las células
plasmáticas de interfase son una característica de la hepatitis autoinmune. La
tinción con ácido peryódico-Schiff con diastasa (Panel C) resalta las células
de Kupffer cargadas de detritos en magenta (flechas) dentro de una región de
necrosis confluente (asterisco) alrededor de una vena central (VC). La tinción
tricrómica (Panel D) resalta las fibras de colágeno (en azul), mostrando
necrosis puente y colapso parenquimatoso (con finas fibras de colágeno visibles
entre las flechas) entre una vena central y un tracto portal (puntuación de
necrosis confluente mHAI, 4/6), sin fibrosis sustancial que aparecería como
bandas densas de colágeno. Para las tres escalas mHAI, una puntuación más alta
indica una enfermedad más grave.
Se añadió tratamiento con azatioprina al régimen de prednisona una semana después del alta hospitalaria y se aumentó la dosis a 100 mg diarios durante un mes. Debido a la cirugía programada de la válvula mitral y a la preocupación por los riesgos asociados a los glucocorticoides en el contexto quirúrgico, la dosis de prednisona se redujo gradualmente durante dos meses y se suspendió una semana después de que los niveles de enzimas hepáticas se normalizaran. El reemplazo de la válvula mitral con una bioprótesis se realizó poco después de la suspensión de la prednisona; el paciente no presentó complicaciones derivadas del procedimiento. Los niveles de enzimas hepáticas se mantuvieron normales en una visita de seguimiento 16 meses después.
Comentario
Este paciente presentó ictericia, dolor de cabeza, dificultad
para hablar y vómitos, y recibió un diagnóstico de endocarditis estafilocócica
y daño hepático que no remitió completamente con antibióticos. La biopsia
hepática finalmente condujo al diagnóstico de hepatitis autoinmune, que se
había manifestado por una infección bacteriana y la interrupción temporal del
tratamiento con budesonida para la enfermedad de Crohn, seguida de la
reanudación de la budesonida a una dosis reducida.
Entre los pacientes con endocarditis infecciosa, la
válvula mitral es el sitio más comúnmente afectado, S. aureus es
el organismo causante más prevalente, y más de la mitad de los pacientes no
tienen enfermedad cardíaca diagnosticada previamente. 1 Datos limitados sugieren
que la enfermedad inflamatoria intestinal está asociada con un mayor riesgo de
endocarditis infecciosa. En un estudio que incluyó a 213 pacientes con
endocarditis infecciosa, la prevalencia de enfermedad inflamatoria intestinal
fue del 2,8%, en comparación con el 0,06% en la población general; sin embargo,
el estudio carecía de controles emparejados. 2 Los mecanismos que se hipotetizan que contribuyen a
un mayor riesgo de endocarditis infecciosa incluyen la inflamación de la mucosa
que facilita la entrada de bacterias al torrente sanguíneo, el uso de
medicamentos inmunosupresores y la instrumentación frecuente.
La hepatitis autoinmune es una enfermedad hepática
inflamatoria de origen inmunitario con una prevalencia de 31,2 casos por cada
100 000 personas en Estados Unidos y predominio femenino, presentándose
tres veces más a menudo en mujeres que en hombres. 3 La edad pico de
presentación se sitúa entre los 40 y los 60 años; la prevalencia es ligeramente
mayor en poblaciones blancas que en poblaciones hispanas, asiáticas o
negras. 3,4 Otras
enfermedades autoinmunes son comunes en pacientes con hepatitis
autoinmune. 3,5 En
un amplio estudio de cohorte retrospectivo, la probabilidad de padecer la
enfermedad de Crohn fue 7,2 veces mayor entre los adultos con hepatitis
autoinmune que entre aquellos sin hepatitis autoinmune. 3 En el mismo estudio de
cohorte, la hepatitis autoinmune se asoció con una probabilidad de psoriasis
—que este paciente también padecía— que fue 3,5 veces mayor entre los pacientes
con hepatitis autoinmune que entre aquellos sin la enfermedad. 3 Otro amplio estudio de
cohorte retrospectivo identificó tasas de incidencia de 8,9 casos de hepatitis
autoinmune por cada 100.000 personas-año entre pacientes con psoriasis leve y
10,6 casos por cada 100.000 personas-año entre pacientes con psoriasis grave,
en comparación con 3,0 casos por cada 100.000 personas-año en la población
general. 6
Aunque la patogenia de la hepatitis autoinmune no se
comprende completamente, los datos sugieren que un desencadenante (por ejemplo,
una toxina, una infección o un fármaco) provoca una respuesta inmunológica
anómala contra los hepatocitos en un huésped con predisposición genética a la
enfermedad. 7,8 La
tolerancia inmunitaria hepática normal se pierde debido a un ciclo de deterioro
de la función de las células T reguladoras, activación de las células
inmunitarias adaptativas por autoantígenos y producción de citocinas
proinflamatorias que promueven el daño hepatocelular. 7
La hepatitis autoinmune se diagnostica en función de
características serológicas e histológicas específicas, más que en función de
los síntomas. En una cohorte de 126 pacientes con hepatitis autoinmune, 31 (25
%) eran asintomáticos al momento del diagnóstico y fueron identificados
mediante la evaluación de hallazgos anormales incidentales en las pruebas de
función hepática, mientras que 94 (75 %) eran sintomáticos y presentaban con
mayor frecuencia fatiga, artralgias o ictericia. 4 Además de los niveles
elevados de aminotransferasas, la hepatitis autoinmune se asocia típicamente
con anticuerpos contra antígenos nucleares, antígenos del músculo liso,
antígenos microsomales hepáticos-renales tipo 1, antígenos hepáticos solubles y
antígenos hepáticos-pancreáticos. 8 Incluso con resultados de laboratorio compatibles,
incluyendo niveles elevados de enzimas hepáticas y biomarcadores, la biopsia
hepática sigue siendo esencial para el diagnóstico. 8,9 En el caso actual, el
examen histopatológico de las muestras de biopsia hepática reveló dos
características distintivas de la hepatitis autoinmune 9,10 hepatitis de
interfase (caracterizada por inflamación que se extiende desde el espacio porta
hasta la zona periportal con necrosis de los hepatocitos periportales y
alteración de la placa limitante) e infiltración de células plasmáticas en los
espacios porta. La Escala Simplificada de Hepatitis Autoinmune para el
diagnóstico de la hepatitis autoinmune, desarrollada en 2008 por el Grupo
Internacional de Hepatitis Autoinmune, proporciona un marco diagnóstico
práctico y validado que incorpora perfiles de autoanticuerpos, niveles de IgG,
características histológicas hepáticas y la exclusión de hepatitis viral. 11
El diagnóstico y el tratamiento precoces son
fundamentales para prevenir las complicaciones de la hepatitis autoinmune, que
incluyen cirrosis, carcinoma hepatocelular, hemorragia gastrointestinal,
insuficiencia hepática que requiere trasplante y la muerte. El tratamiento de
la hepatitis autoinmune implica el uso de agentes inmunosupresores para
prevenir la progresión de la enfermedad, con ajuste de dosis para lograr la
normalización de los resultados de las pruebas de función hepática y la
resolución de los síntomas. Los datos de ensayos aleatorizados controlados con placebo
muestran reducciones en la incidencia de mortalidad¹² y aumentos en el
porcentaje de pacientes con remisiones clínicas e histológicas¹³ con el
uso de prednisona; este último ensayo también mostró beneficios similares con
la terapia combinada de prednisona y azatioprina. 13 En un ensayo en el que
se comparó budesonida (a una dosis de 3 mg tres veces al día, con una reducción
a dos veces al día) más azatioprina con prednisona (a una dosis de 40 mg al
día, con una reducción gradual a 10 mg al día) más azatioprina en pacientes con
hepatitis autoinmune, el tratamiento con budesonida más azatioprina resultó en
una mayor incidencia de remisión bioquímica a los 6 meses que la prednisona más
azatioprina (60% frente a 39%) y produjo con menor frecuencia efectos
secundarios de los glucocorticoides. 14
Las guías de expertos recomiendan que los pacientes
sin cirrosis o hepatitis autoinmune aguda grave reciban prednisona (o
prednisolona) y azatioprina, o budesonida y azatioprina, como tratamiento de
primera línea; el uso de budesonida debe evitarse en pacientes con cirrosis
debido a la alteración del metabolismo de primer paso. 3 Se recomienda una
reducción gradual de la prednisona una vez que se normalicen los niveles de
enzimas hepáticas e IgG. 9 En
este caso, el uso de budesonida por parte del paciente para la enfermedad de
Crohn también puede haber tratado inadvertidamente una hepatitis autoinmune no
diagnosticada, y la suspensión y posterior reanudación de este medicamento a
una dosis menor puede haber contribuido a la presentación de la enfermedad.
La interrupción del tratamiento para la hepatitis
autoinmune puede considerarse en pacientes con remisión bioquímica sostenida,
definida como niveles normales o casi normales de aminotransferasas séricas e
IgG durante al menos 2 años, idealmente respaldada por la resolución
histológica de la hepatitis. 9 Sin
embargo, la recaída sigue siendo común. En un estudio prospectivo que incluyó a
28 adultos con hepatitis autoinmune que habían estado en remisión durante al
menos 2 años, solo el 54% tenía la enfermedad que se mantuvo en remisión
bioquímica después de la interrupción del tratamiento después de una mediana de
28 meses. 15 Entre
11 pacientes en el estudio que tenían resultados normales en las pruebas de
función hepática y características histológicas hepáticas normales antes de la
interrupción del tratamiento, el 46% todavía tenía recaída.
El caso actual subraya la necesidad de un alto índice
de sospecha de hepatitis autoinmune en pacientes con niveles elevados de
aminotransferasas y antecedentes de enfermedad autoinmune, así como la
importancia de mantener un amplio diagnóstico diferencial de la lesión
hepática, lo que nos recuerda que son posibles múltiples causas de daño
hepático. El reconocimiento y tratamiento precoces de la hepatitis autoinmune
son fundamentales para mejorar el pronóstico.
Traducción de:
Clinical Problem-Solving
The Unusual Suspects
Authors: Brittany B. Bromfield, M.B., B.S.
https://orcid.org/0009-0003-7808-2093, Nikroo Hashemi, M.D., Mark S. Redston,
M.D., Katherine H. Walker, M.D. https://orcid.org/0000-0003-1198-8125, and
Bruce D. Levy, M.D.Author Info & Affiliations
Published June 3, 2026 N Engl J Med 2026;394:2147-2154
DOI: 10.1056/NEJMcps2506943 VOL. 394 NO. 21
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2506943?query=featured_secondary_home
REFERENCIAS
1.
Selton-Suty C, Célard M, Le Moing V, et al.
Preeminence of Staphylococcus aureus in infective
endocarditis: a 1-year population-based survey. Clin Infect Dis 2012;54:1230-1239.
2.
Kreuzpaintner G, Horstkotte D, Heyll A, Lösse B,
Strohmeyer G. Increased risk of bacterial endocarditis in inflammatory bowel
disease. Am J Med 1992;92:391-395.
3.
Tunio NA, Mansoor E, Sheriff MZ, Cooper GS, Sclair SN,
Cohen SM. Epidemiology of autoimmune hepatitis (AIH) in the United States
between 2014 and 2019: a population-based national study. J Clin
Gastroenterol 2021;55:903-910.
4.
Feld JJ, Dinh H, Arenovich T, Marcus VA, Wanless IR,
Heathcote EJ. Autoimmune hepatitis: effect of symptoms and cirrhosis on natural
history and outcome. Hepatology 2005;42:53-62.
5.
Teufel A, Weinmann A, Kahaly GJ, et al. Concurrent
autoimmune diseases in patients with autoimmune hepatitis. J Clin
Gastroenterol 2010;44:208-213.
6.
Jensen P, Egeberg A, Gislason G, Hansen PR, Thyssen
JP, Skov L. Increased risk of autoimmune hepatitis in patients with psoriasis:
a Danish nationwide cohort study. J Invest Dermatol 2016;136:1515-1517.
7.
Terziroli Beretta-Piccoli B, Mieli-Vergani G, Vergani
D. Autoimmmune hepatitis. Cell Mol Immunol 2022;19:158-176.
8.
Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006;354:54-66.
9.
Mack CL, Adams D, Assis DN, et al. Diagnosis and
management of autoimmune hepatitis in adults and children: 2019 practice
guidance and guidelines from the American Association for the Study of Liver
Diseases. Hepatology 2020;72:671-722.
10.
Lohse AW, Sebode M, Bhathal PS, et al. Consensus
recommendations for histological criteria of autoimmune hepatitis from the
International AIH Pathology Group: results of a workshop on AIH histology
hosted by the European Reference Network on Hepatological Diseases and the
European Society of Pathology. Liver Int 2022;42:1058-1069.
11.
Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al. Simplified
criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48:169-176.
12.
Cook GC, Mulligan R, Sherlock S. Controlled
prospective trial of corticosteroid therapy in active chronic hepatitis. Q
J Med 1971;40:159-185.
13.
Summerskill WH, Korman MG, Ammon HV, Baggenstoss AH.
Prednisone for chronic active liver disease: dose titration, standard dose, and
combination with azathioprine compared. Gut 1975;16:876-883.
14.
Manns MP, Woynarowski M, Kreisel W, et al. Budesonide
induces remission more effectively than prednisone in a controlled trial of
patients with autoimmune hepatitis. Gastroenterology 2010;139:1198-1206.
15.
Hartl J, Ehlken H, Weiler-Normann C, et al. Patient
selection based on treatment duration and liver biochemistry increases success
rates after treatment withdrawal in autoimmune hepatitis. J Hepatol 2015;62:642-646.
