La polimialgia reumática es una enfermedad inflamatoria que afecta a personas mayores de 50 años y se caracteriza por dolor en ambos hombros, con o sin dolor de cadera o cuello (o ambos), y rigidez matutina pronunciada. El diagnóstico se basa generalmente en estos síntomas característicos, junto con marcadores de inflamación elevados (velocidad de sedimentación globular y nivel de proteína C reactiva) y la exclusión de otras afecciones, como la arteritis de células gigantes. El tratamiento principal consiste en glucocorticoides, que proporcionan un alivio rápido de los síntomas. La dosis inicial, generalmente de 12,5 a 25 mg de prednisona equivalente al día, se reduce gradualmente, idealmente en 12 meses o menos, aunque la evolución de la enfermedad varía y la polimialgia reumática puede persistir durante más tiempo. Las recaídas son frecuentes y, en ocasiones, requieren el uso de inhibidores del receptor de interleucina-6 o metotrexato para minimizar la exposición a los glucocorticoides.
Comenzaremos con un caso clínico que ilustra un problema clínico
común, y a continuación, se presentan las evidencias que respaldan diversas
estrategias, seguidas de una revisión de las guías clínicas formales, cuando
existen. El artículo finaliza con las recomendaciones clínicas de los autores.
Una mujer de 74 años con diabetes mellitus
controlada con dieta presenta dolor progresivo en hombros y cuello durante 6
semanas, fatiga y rigidez pronunciada que empeora por la mañana y limita sus
actividades diarias. El examen físico revela sensibilidad en los músculos de
ambos brazos y ausencia de inflamación o sensibilidad articular. Su velocidad
de sedimentación globular (VSG) es de 67 mm en la primera hora (valor normal,
<20 mm por hora), el nivel de proteína C reactiva (PCR) es de 2,35 mg/dL
(valor normal, <0,5 mg/dL) y el nivel de hemoglobina glicosilada es del
6,8%, y presenta una anemia normocrómica normocítica leve. ¿Cómo se debe
evaluar y tratar a la paciente?
El problema clínico
La polimialgia reumática es una enfermedad
inflamatoria crónica que afecta a personas mayores de 50 años y que se
caracteriza por afectar los hombros, la pelvis y el cuello, causando dolor y
rigidez que suelen empeorar por la mañana y tras periodos de inactividad
física. Es la segunda enfermedad reumática inflamatoria más común en
personas mayores, después de la artritis reumatoide. Aproximadamente el 75 % de
los pacientes con polimialgia reumática son mujeres. Las personas de ascendencia
nordeuropea presentan la mayor incidencia, con entre 34 y 113 casos nuevos por
cada 100 000 personas al año entre las mayores de 50 años, en comparación con
entre 3 y 27 casos nuevos entre las personas de ascendencia meridional
europea.² El riesgo de padecer polimialgia reumática a lo largo de la vida
es del 2,4 % en mujeres y del 1,7 % en hombres.³
Puntos clave
Polimialgia reumática
- La polimialgia reumática afecta a personas mayores de 50 años; sus manifestaciones clínicas incluyen dolor de nueva aparición en ambos hombros y rigidez matutina pronunciada. Muchos pacientes también presentan dolor de cadera y cuello bilateral; asimismo, puede desarrollarse artritis periférica.
- No existe una prueba específica para la polimialgia reumática. El diagnóstico es clínico y se basa en los síntomas característicos, el aumento de la velocidad de sedimentación globular o del nivel de proteína C reactiva, y la exclusión de posibles diagnósticos diferenciales, como la arteritis de células gigantes, la artritis reumatoide, la pseudogota, entre otros.
- Los glucocorticoides son el pilar del tratamiento para la polimialgia reumática. La dosis inicial es de 12,5 a 25 mg de prednisona equivalente al día, la cual se reduce gradualmente en un plazo de 12 meses o menos. La respuesta inicial al tratamiento suele ser rápida, manifestándose en pocos días o semanas, pero no es concluyente y, a menudo, no es completa.
- La evolución de la enfermedad es muy variable, con una duración aproximada de 9 a 12 meses, aunque puede prolongarse durante años. Se producen recaídas en aproximadamente el 40 % de los pacientes durante la reducción gradual de los glucocorticoides. Cada recaída prolonga la duración de la enfermedad y del tratamiento.
- En pacientes seleccionados, se debe considerar un inhibidor del receptor de interleucina-6 (sarilumab o tocilizumab) para reducir la dosis acumulada de glucocorticoides. El metotrexato podría ser una alternativa.
No existe una prueba específica para la polimialgia
reumática. El diagnóstico es clínico, por lo que persiste una considerable
incertidumbre en la práctica diaria. Un estudio observacional mostró que
aproximadamente un tercio de los pacientes con un diagnóstico provisional de
polimialgia reumática fueron reclasificados posteriormente como portadores de
otra enfermedad como artritis inflamatoria (35%), un trastorno
musculoesquelético no inflamatorio (13%), vasculitis (12%), infección (9%) o
cáncer (9%). 4 La ecografía, la resonancia
magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones con tomografía
computarizada (PET-TC) se han utilizado para ayudar en el diagnóstico, pero aún
son objeto de investigación ( Figura 1 ).
Figura 1. Síntomas
y hallazgos de imagen en la polimialgia reumática.
La imagen central muestra los síntomas característicos
y su localización en pacientes con polimialgia reumática. El dolor y la rigidez
se localizan típicamente en los hombros, el cuello y la pelvis. El dolor de
hombro puede irradiarse distalmente hacia los codos, y el dolor de la cintura
pélvica a menudo se extiende a la ingle y las regiones laterales de las caderas
y frecuentemente se irradia a la parte posterior de los muslos y las rodillas.
El panel A muestra inflamación periarticular bilateral en la resonancia
magnética de Dixon de los hombros en la vista coronal ponderada en T1 con
agente de contraste (gadolinio). Se observa bursitis subdeltoidea (flecha
amarilla), peritendinitis del tendón supraespinoso y realce moderado de
contraste miofascial (flechas blancas), bursitis subcoracoidea con líquido intrabursal
y realce de contraste parietal (flecha negra), e inflamación peritendinosa del
tendón subescapular y realce de la cápsula de la articulación glenohumeral
(asterisco). El panel B muestra bursitis trocantérica bilateral (flechas
blancas) y realce de contraste peritendinoso (peritendinitis, flechas negras)
en la resonancia magnética de la pelvis con presaturación espectral y
recuperación de la inversión en la vista axial ponderada en T1 con agente de
contraste (gadolinio). También se observa realce de contraste peritendinoso de
los tendones de los músculos isquiotibiales (flechas amarillas). El panel C
muestra bursitis subdeltoidea (flechas) en la ecografía sagital del hombro;
también se muestra el acromion (asterisco). El panel D muestra acumulación de
líquido dentro del receso bicipital (flecha) en la ecografía horizontal del
tendón de la cabeza larga del bíceps en la parte distal del surco bicipital
(asterisco). El panel E muestra un aumento de la captación del trazador en el
área anatómica del manguito rotador (flechas) en la tomografía por emisión de
positrones-tomografía computarizada (PET-CT) de los hombros, lo que indica
inflamación periarticular bilateral. El panel F muestra una mayor captación del
trazador en la zona anatómica de la bolsa trocantérica (flechas blancas) y en
la inserción de los músculos isquiotibiales (flechas negras) en la tomografía
por emisión de positrones (PET-CT) de las caderas. El panel G muestra una mayor
captación del trazador en la zona anatómica de la bolsa interespinosa entre la
quinta vértebra lumbar y el sacro (S1, flecha) en la PET-CT de la columna
lumbar.
La polimialgia reumática y la arteritis de células gigantes están estrechamente relacionadas. Las características de la polimialgia reumática se presentan en aproximadamente el 42 % de los pacientes con arteritis de células gigantes, y entre el 3 % y el 46 % de los pacientes con polimialgia reumática presentan evidencia de inflamación de grandes vasos en las imágenes, lo que ha llevado a algunos investigadores a considerar la polimialgia reumática y la arteritis de células gigantes como un espectro de enfermedades. 5-7 La relevancia de la vasculitis de grandes vasos en la polimialgia reumática clínicamente aislada aún es incierta, y los pacientes suelen ser tratados como si tuvieran polimialgia reumática.
Los glucocorticoides son la piedra angular del
tratamiento de la polimialgia reumática.⁸ La respuesta suele ser rápida e
inicialmente satisfactoria tanto para los pacientes como para los médicos. La
polimialgia reumática no parece afectar la esperanza de vida, pero puede
afectar profundamente la calidad de vida. 1,9 Si
bien los glucocorticoides pueden disminuir notablemente el dolor y la rigidez,
a menudo intensos e incapacitantes, los efectos secundarios relacionados con
los glucocorticoides representan una importante carga a largo plazo. Hasta el
43 % de los pacientes presentan al menos una recaída. 10 La
reducción rápida de la dosis se asocia con un mayor riesgo de recaída que la
reducción gradual. Las recaídas suelen tratarse con un aumento progresivo
de la dosis de prednisona; en consecuencia, cada recaída prolonga la duración
del tratamiento con glucocorticoides. Un metaanálisis mostró que el 51 % de los
pacientes siguen tomando glucocorticoides (comúnmente prednisona a una dosis de
2,5 a 5 mg al día) dos años después de iniciar el tratamiento, y el 25 % los
reciben durante cinco años o más.10 El aumento de peso y
los cambios en la apariencia son algunos de los numerosos efectos secundarios
que preocupan a los pacientes,11 y el tratamiento a
largo plazo con glucocorticoides, incluso a una dosis diaria de prednisona de 5
mg o menos, aumenta el riesgo de infecciones y eventos cardiovasculares.12,13
Estrategias y evidencia
Evaluación
El diagnóstico de polimialgia reumática se realiza
sobre la base de criterios clínicos, combinando signos y síntomas
característicos con hallazgos de laboratorio y descartando afecciones que
suelen imitarla, como la artritis reumatoide de aparición tardía y la
pseudogota, entre otras ( Figura 2 ).El dolor en ambos hombros se
presenta en el 70 al 90% de los pacientes.1 Si bien el
dolor puede comenzar en un lado del cuerpo, generalmente se extiende a ambos
lados en pocos días o semanas. El inicio de los síntomas de la polimialgia
reumática suele ser abrupto, pero puede ser insidioso a lo largo de varias
semanas. En algunos pacientes, los síntomas pueden ser tan graves que tienen
dificultad para levantarse de una silla o cama, o incluso para levantar los
brazos por encima de la cabeza.14 Aproximadamente la
mitad de los pacientes presentan dolor en la cintura pélvica y los muslos, o
refieren dolor de cuello.1
Figura 2. Evaluación
diagnóstica de la polimialgia reumática.
Los métodos de imagen pueden incluir ecografía,
resonancia magnética o, con menos frecuencia, PET-CT. Si se sospecha un
diagnóstico de polimialgia reumática, se deben considerar pruebas de
laboratorio iniciales como la determinación de la glucosa sérica, la
creatinina, las pruebas de función hepática o el análisis de orina. Las pruebas
adicionales para evaluar los factores de riesgo relacionados con los
glucocorticoides y otras terapias inmunosupresoras incluyen la prueba de
tuberculosis, la radiografía de tórax, la densitometría ósea, la determinación
de los niveles de vitamina D, la hemoglobina glicosilada, la presión arterial,
el colesterol y la ecografía carotídea y abdominal. Se considera que los
pacientes tienen una respuesta terapéutica inadecuada si se requiere una dosis
alta de glucocorticoides para controlar los síntomas o si se producen recaídas
frecuentes.
La afectación de las articulaciones periféricas está presente en aproximadamente el 25 % de los pacientes debido a artritis no erosiva o tenosinovitis, que suele afectar a las rodillas o las muñecas. La hinchazón difusa de las extremidades distales, principalmente las manos, pero ocasionalmente también los pies, se presenta en aproximadamente el 12 % de los pacientes.15 Los síntomas sistémicos, como fiebre leve, fatiga intensa y pérdida de peso, pueden estar presentes en aproximadamente el 40 % de los pacientes.1 La velocidad de sedimentación globular (VSG), el nivel de proteína C reactiva (PCR) o ambos están elevados en casi todos los pacientes; los valores normales de estos reactantes de fase aguda hacen improbable el diagnóstico. 16
En el 40 al 96 % de los pacientes se observa una
respuesta rápida a los glucocorticoides, con una mejoría de los síntomas
superior al 70 % en pocos días y hasta en 4 semanas, lo que a menudo se
considera diagnóstico de polimialgia reumática. 17-19 Sin
embargo, esta respuesta no es específica de la polimialgia reumática, dado que
algunas afecciones que simulan la enfermedad también pueden responder a este
tratamiento.
Diagnóstico diferencial
Las características clínicas de la polimialgia
reumática son comunes a varias afecciones ( Tabla 1 ). La artritis
reumatoide de inicio tardío y la pseudogota se encuentran entre las afecciones
que con mayor frecuencia se diagnostican erróneamente como polimialgia
reumática. A diferencia de la artritis reumatoide de inicio a una edad más
temprana, la artritis reumatoide de inicio tardío puede manifestarse con dolor
y rigidez de las cinturas musculares proximales junto con una marcada respuesta
de fase aguda. 20 Los indicios que favorecen un
diagnóstico de artritis reumatoide de inicio tardío sobre polimialgia reumática
incluyen la afectación simétrica de las pequeñas articulaciones de las manos o
los pies, la presencia de erosiones articulares en las imágenes y la
positividad para el factor reumatoide o los anticuerpos antipéptido citrulinado
cíclico. 21 La sinovitis simétrica seronegativa
remitente con edema con fóvea, una afección rara que causa hinchazón en manos o
pies debido a tenosinovitis y edema subcutáneo, también puede presentarse con
polimialgia reumática, y ambas enfermedades generalmente responden rápidamente
al tratamiento con prednisona ( Tabla 1 ). En pacientes con
pseudogota, se puede observar condrocalcinosis articular en las radiografías de
las articulaciones afectadas, y la aspiración articular puede revelar cristales
típicos de pirofosfato de calcio dihidratado en el líquido sinovial.
Tabla 1. Diagnósticos
diferenciales de la polimialgia reumática.
Entre otros diagnósticos a considerar se encuentran la osteoartritis, la fibromialgia, la espondiloartritis de inicio tardío, la miositis u otras enfermedades del tejido conectivo, la vasculitis de vasos pequeños y medianos, las infecciones, las enfermedades endocrinas, el cáncer, los trastornos neurodegenerativos y la miopatía inducida por fármacos. En pacientes con síntomas similares a los de la polimialgia reumática debido al tratamiento con un inhibidor de puntos de control inmunitario, la afectación periférica es más común y la pérdida de peso y la elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) son menos frecuentes. La polimialgia reumática y la arteritis de células gigantes están estrechamente relacionadas, y aproximadamente entre el 3 % y el 10 % de los pacientes con un diagnóstico inicial de polimialgia reumática posteriormente presentan arteritis de células gigantes, en particular aquellos con enfermedad refractaria o recurrente. 7,22
Tratamiento
Gestión inicial
El objetivo del tratamiento para los pacientes con
polimialgia reumática es lograr y mantener la remisión, es decir, la ausencia
de síntomas clínicos e inflamación sistémica. 23 Educar
a los pacientes sobre la enfermedad y su tratamiento, e involucrarlos en la
toma de decisiones sobre los riesgos y beneficios del enfoque terapéutico, es
fundamental para gestionar las expectativas, minimizar los resultados adversos
que más les importan, maximizar la adherencia al tratamiento y al seguimiento,
y disminuir el riesgo de recaída. 23
Los glucocorticoides son el tratamiento de primera
línea. La remisión de los síntomas y los signos inflamatorios suele ser rápida
( Figura 3 ). Las recomendaciones conjuntas de 2015 del Colegio
Americano de Reumatología (ACR) y la Alianza Europea de Asociaciones de
Reumatología (EULAR; anteriormente Liga Europea contra el Reumatismo) sugieren
una dosis inicial equivalente a prednisona de entre 12,5 mg y 25 mg,
administrada una vez por la mañana e individualizada según los factores de
riesgo de eventos adversos relacionados con los glucocorticoides o la terapia
prolongada con glucocorticoides. 8 Una dosis
inicial más baja de glucocorticoides podría ser preferible en pacientes que,
por ejemplo, tienen un mayor riesgo de padecer o padecen diabetes, cardiopatía
u osteoporosis. Dividir la dosis de prednisona en dosis matutinas y vespertinas
puede ayudar a los pacientes con dolor nocturno intenso que han reducido la
dosis a menos de 5 mg diarios. 8 Los síntomas de la
polimialgia reumática a veces pueden responder mejor a la metilprednisolona que
a la prednisona. 24
Figura 3. Algoritmo
de tratamiento para la polimialgia reumática.
Se realiza una evaluación inicial del riesgo de
eventos adversos relacionados con los glucocorticoides al inicio del
tratamiento. Para pacientes con respuesta refractaria o incompleta a la
terapia, intolerancia a los glucocorticoides o alto riesgo de efectos
secundarios relacionados con los glucocorticoides (p. ej., osteoporosis,
diabetes, infección o enfermedad cardiovascular), se debe considerar un
inhibidor del receptor de interleucina-6 (p. ej., sarilumab a una dosis de 200
mg cada 2 semanas o tocilizumab a una dosis de 162 mg cada semana) o
metotrexato a una dosis de 7,5 a 25 mg por semana por vía oral o subcutánea
durante el tratamiento inicial. Las sugerencias para reducir la dosis de
glucocorticoides (y, por consiguiente, la duración total de la terapia con
glucocorticoides) no están basadas en la evidencia; en algunos pacientes puede
ser posible una reducción más rápida de los glucocorticoides. Si se produce una
recaída, se debe reevaluar a los pacientes para descartar un diagnóstico
alternativo; se debe considerar la derivación a un especialista.
Una vez que el paciente está en remisión, la dosis de glucocorticoides se reduce gradualmente, con el objetivo de alcanzar el equivalente a 10 mg de prednisona entre 4 y 8 semanas después del inicio del tratamiento y su interrupción en el plazo de un año, siempre que no se produzca una recaída. 8 Hasta el 37 % de los pacientes pueden suspender los glucocorticoides más rápidamente. 25 Una reducción más rápida de la dosis de glucocorticoides, con su interrupción entre 11 y 14 semanas después del inicio del tratamiento, puede ser posible en pacientes tratados con agentes ahorradores de glucocorticoides, en particular los inhibidores del receptor de interleucina-6 (sarilumab y tocilizumab). 26-28
Los antiinflamatorios no esteroideos y otros
analgésicos no son tratamientos de primera línea para la polimialgia reumática,
pero pueden ser útiles para atenuar los síntomas de trastornos degenerativos
como la osteoartritis o las enfermedades del manguito rotador. 8 En
ocasiones se han estudiado las inyecciones de glucocorticoides en la bolsa
subdeltoidea, así como las inyecciones intramusculares de glucocorticoides, en
la polimialgia reumática, pero no son una práctica clínica común. 29
Manejo de recaídas
Las recaídas ocurren hasta en el 43% de los pacientes,
particularmente cuando la dosis de prednisona se reduce por debajo de 10 mg por
día. 10 Aunque no se ha establecido una definición
universalmente aceptada de recaída, ni en la práctica ni en estudios formales,
el término denota la reaparición de síntomas clínicos y un aumento de los
reactantes de fase aguda que justifican la intensificación o la reanudación del
tratamiento. 23 Las recaídas son el único factor de
riesgo confirmado para la terapia prolongada con glucocorticoides, ya que cada
recaída conlleva una extensión de la duración del tratamiento con
glucocorticoides. 10 Los síntomas suelen ser los
mismos que al inicio de la enfermedad, pero también pueden caracterizarse por
rasgos inespecíficos como astenia, fatiga o síntomas constitucionales. En la
mayoría de los casos, los reactantes de fase aguda están elevados, a veces solo
ligeramente por encima del límite del rango normal. Ocasionalmente pueden
ocurrir recaídas sin aumento de los niveles de marcadores inflamatorios. 30 Una
elevación aislada de la VSG o del nivel de PCR es insuficiente para
diagnosticar una recaída y no debe motivar la intensificación de la terapia con
glucocorticoides. 1
Las recaídas son frecuentes en pacientes con
polimialgia reumática; sin embargo, una respuesta insatisfactoria al
tratamiento o la elevación persistente de los reactantes de fase aguda deben
motivar una reevaluación del diagnóstico. 8 Aunque
la verdadera insuficiencia suprarrenal como resultado del tratamiento
prolongado con glucocorticoides se desarrolla solo en aproximadamente el 2 al
11 % de los pacientes, los síntomas compatibles con insuficiencia suprarrenal,
como artralgia, mialgia, malestar general y fatiga, ocurren hasta en un tercio
de los pacientes al reducir la dosis de prednisona, particularmente en dosis
inferiores a 7,5 mg por día. 31 Los marcadores
inflamatorios suelen ser normales y los síntomas generalmente se resuelven con
la reducción gradual de la dosis de glucocorticoides.
Las recomendaciones consensuadas para el manejo de las
recaídas sugieren aumentar la dosis de prednisona hasta la última dosis que
había sido efectiva antes de la recaída.⁸
Si bien este enfoque puede funcionar bien para la mayoría de los pacientes,
aquellos con brotes más graves requieren dosis más altas de glucocorticoides
para controlar los síntomas. Un enfoque práctico consiste en añadir 5 mg de
prednisona a la dosis con la que se produjo el brote y reevaluar la actividad
de la enfermedad, incluyendo marcadores de laboratorio de inflamación activa
(p. ej., nivel de PCR y VSG), durante la semana o dos siguientes. La reducción
gradual posterior es progresiva, con el objetivo de alcanzar la dosis con la
que se produjo la recaída entre 4 y 8 semanas después del aumento de dosis,
seguido del protocolo de reducción gradual original.⁸
Agentes ahorradores de glucocorticoides
Existe un creciente interés en el uso de agentes
ahorradores de glucocorticoides para el tratamiento de la polimialgia
reumática, dadas las altas dosis acumuladas de prednisona que suelen alcanzarse
durante el curso de la enfermedad y los efectos adversos asociados. 10 Según
las recomendaciones de la ACR y la EULAR de 2015, el metotrexato debe
considerarse para todos los pacientes con una recaída, así como para aquellos
con un nuevo diagnóstico de polimialgia reumática y factores de riesgo de
recaída o con mayor riesgo de sufrir efectos adversos relacionados con los
glucocorticoides.8 Sin embargo, la evidencia de un
beneficio con el metotrexato no es concluyente, como se detalla en la Tabla 2. 29
Tabla 2. Agentes
ahorradores de glucocorticoides para la polimialgia reumática.
Entre las diversas opciones nuevas para el tratamiento
de la polimialgia reumática, los inhibidores del receptor de interleucina-6 han
sido los más estudiados. 26-28 Estos agentes
bloquean la interacción entre la interleucina-6 y su receptor, que se expresa
en varias células inmunitarias, incluidas las células T y los macrófagos. Tanto
la interleucina-6 como estas células se encuentran en mayor concentración en
los tejidos sinoviales y periarticulares de las personas con polimialgia
reumática. El tocilizumab se probó en dos ensayos controlados aleatorizados,
uno de los cuales incluyó a 36 pacientes con polimialgia reumática de inicio
reciente que habían recibido tratamiento con glucocorticoides durante menos de
2 semanas antes de su inclusión en el ensayo 26 y
el otro incluyó a 101 pacientes con polimialgia reumática que eran dependientes
de la terapia con glucocorticoides, 27 donde la
dependencia se definió como un aumento en la actividad de la enfermedad cuando
la dosis de prednisona se redujo a menos de 10 mg por día. En ambos ensayos,
los pacientes que recibieron tocilizumab tuvieron un mejor control de la enfermedad,
una mayor probabilidad de interrupción de glucocorticoides y una mayor
reducción de la dosis acumulada de glucocorticoides que los pacientes que
recibieron placebo. Otro inhibidor del receptor de interleucina-6, sarilumab,
se probó en un ensayo aleatorizado con 118 pacientes con polimialgia reumática
que habían tenido al menos una recaída antes del ensayo. Sarilumab más una
reducción gradual de prednisona durante 14 semanas fue superior a placebo más
una reducción gradual de prednisona durante 52 semanas con respecto al
porcentaje de pacientes con una remisión sostenida a las 52 semanas (28% frente
a 10%; P=0,02). 28 La dosis acumulada mediana de
prednisona fue de 777 mg en el grupo de sarilumab en comparación con 2044 mg en
el grupo de placebo. Actualmente, solo sarilumab está aprobado para pacientes
con polimialgia reumática refractaria o recurrente.
Pequeños estudios han mostrado resultados prometedores
con otros agentes que llevaron a disminuciones en las dosis de glucocorticoides
para el tratamiento de la polimialgia reumática, incluidos los inhibidores
orales de la Janus quinasa tofacitinib y baricitinib, así como rituximab
intravenoso y el antimetabolito leflunomida. 29,36–39 Ninguno
de estos agentes está aún aprobado para el tratamiento de la polimialgia
reumática. Abatacept, infliximab y etanercept no han mostrado ningún efecto
clínicamente significativo en la polimialgia reumática. 29
Monitoreo
El enfoque de tratamiento por objetivos recomendado
para la polimialgia reumática implica visitas de seguimiento cada 1 a 4 semanas
hasta que el paciente esté en remisión y cada 3 a 6 meses una vez que el
paciente esté en remisión estable mientras recibe tratamiento. 23 La
frecuencia de las visitas de seguimiento para los pacientes que han interrumpido
la terapia debe discutirse de forma individual. Todas las visitas de
seguimiento deben incluir, como mínimo, una evaluación clínica y de laboratorio
(nivel de VSG o PCR y hemograma completo, con otras evaluaciones como pruebas
de función renal y hepática o prueba de glucosa realizadas según la necesidad
clínica) para evaluar la actividad de la enfermedad y la toxicidad del fármaco,
y los médicos deben abordar el dolor, la rigidez y las restricciones de
movilidad, así como los eventos adversos relacionados con el tratamiento.
Áreas de incertidumbre
Persisten las incertidumbres respecto al diagnóstico
de la polimialgia reumática. No existe una prueba específica para la
enfermedad, y el papel de las pruebas de imagen para esta indicación aún no
está definido. 41 Si bien la polimialgia reumática
suele ser diagnosticada y tratada por médicos generales, 42 recomendaciones
internacionales recientes sugieren que todos los pacientes con sospecha de
polimialgia reumática deben ser evaluados por un especialista para confirmar el
diagnóstico y realizar la estratificación del riesgo. 43 La
viabilidad de este enfoque aún no está clara, dada la escasez actual y prevista
de reumatólogos.
Se encuentran signos de imagen de inflamación de
grandes vasos en el 3 al 46% de los pacientes con polimialgia reumática
clínica, principalmente en las arterias axilares. 6,7 Estos
pacientes no se pueden distinguir de aquellos sin afectación de grandes vasos
basándose en los síntomas. 44 No está claro si los
pacientes con inflamación de grandes vasos deben clasificarse como con
polimialgia reumática o arteritis de células gigantes. Estudios recientes que
utilizan ultrasonido vascular han demostrado que estos pacientes tienen una
tasa de recaída más alta y un uso más frecuente de glucocorticoides que los
pacientes sin inflamación de grandes vasos, una conclusión no confirmada con
PET-CT. 45,46 Por lo tanto, el tratamiento debe
basarse en criterios clínicos, no en resultados de imágenes, como se describe
en la Figura 3. El cribado rutinario de pacientes para vasculitis de
grandes vasos no es una práctica actual.
Aunque la remisión es el objetivo terapéutico más
relevante en la polimialgia reumática, no existe una definición uniformemente
aceptada para este estado de la enfermedad ni para la baja actividad de la
misma. 47 Todavía no se dispone de un instrumento
validado y específico para la polimialgia reumática que permita evaluar los
resultados informados por los pacientes. La evaluación de las recaídas resulta
compleja en pacientes tratados con un inhibidor del receptor de interleucina-6,
ya que estos fármacos suprimen directamente los niveles de PCR y VSG. En estos
casos, la evaluación de las recaídas se basa actualmente principalmente en el
criterio clínico. 47
Las recomendaciones sobre la dosis inicial de
glucocorticoides y los protocolos de reducción gradual se basan en el consenso
de expertos y carecen de respaldo de datos de ensayos clínicos. Los inhibidores
del receptor de interleucina-6 parecen ser más eficaces que el metotrexato para
permitir una reducción acelerada de los glucocorticoides,48
aunque la dosis mínima de glucocorticoides y la duración del tratamiento para
lograr y mantener la remisión con cualquier agente ahorrador de
glucocorticoides no están claras. 29
Pautas
Las guías internacionales y nacionales actuales
enfatizan la importancia de un diagnóstico preciso, la exclusión de afecciones
que simulan la enfermedad, la educación del paciente y su participación en la
toma de decisiones médicas, medidas de apoyo como programas de ejercicio
individualizados y el monitoreo regular de la actividad de la enfermedad y los
posibles efectos secundarios del tratamiento. 8,23,49 Las
recomendaciones de 2015 de la ACR y la EULAR para el manejo de la polimialgia
reumática representan las guías de tratamiento estándar actuales, que sugieren
glucocorticoides orales como tratamiento de primera línea y la consideración de
metotrexato para pacientes seleccionados. 8 Si bien
una guía nacional reciente también especifica el metotrexato como agente ahorrador
de glucocorticoides de primera línea, 50 otras
guías sugieren el uso preferencial de inhibidores del receptor de
interleucina-6 además de glucocorticoides. 49
Conclusiones y recomendaciones
Para aumentar la certeza diagnóstica del paciente del
caso clínico, las siguientes pruebas serían factor reumatoide, anticuerpos
antipéptido citrulinado cíclico (para detectar artritis reumatoide),
electroforesis (para detectar cáncer) y tirotropina. Dado que este paciente
tiene diabetes, evaluaríamos el riesgo cardiovascular (como mínimo, la presión
arterial y los niveles de lípidos) y realizaríamos una densitometría ósea.
Nuestro tratamiento inicial sería prednisona a una dosis de 15 mg, que se
reduciría gradualmente a 10 mg después de 4 semanas.
Debido a la presencia de diabetes, y si surgen
factores de riesgo adicionales para eventos adversos relacionados con
glucocorticoides, discutiríamos con el paciente la introducción temprana de
sarilumab o tocilizumab (ambos fuera de indicación para polimialgia reumática
de inicio reciente). Para tratar la recaída, prescribiríamos sarilumab a una
dosis de 200 mg administrados por vía subcutánea cada dos semanas (aprobado
para polimialgia reumática recurrente), y si sarilumab está contraindicado,
consideraríamos metotrexato a una dosis de 15 mg semanales. Planificaríamos la
reducción gradual de prednisona en 12 meses o menos, o en 4 meses si se utiliza
un inhibidor del receptor de interleucina-6. Las visitas de seguimiento para
evaluar la actividad de la enfermedad y controlar las afecciones coexistentes
se realizarían al mes y a los 3 meses y cada 3 meses a partir de entonces. Se
le ofrecería al paciente educación sobre la enfermedad y un programa de
ejercicio individualizado.
Traducido de:
Polimialgia reumática
Autores : Christian Dejaco , MD, Ph.D. , y Eric L.
Matteson , MD, MPH. Información y afiliaciones de los autores.
Publicado el 11 de marzo de 2026 N Engl J Med 2026 ;
394 : 1097 - 1109
DOI: 10.1056/NEJMcp2506817 VOL. 394 NÚM. 11
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2506817?query=featured_secondary_home
References
1.
Espígol-Frigolé G, Dejaco C, Mackie SL, Salvarani C,
Matteson EL, Cid MC. Polymyalgia rheumatica. Lancet 2023;402:1459-1472.
2.
Sharma A, Mohammad AJ, Turesson C. Incidence and
prevalence of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: a systematic
literature review. Semin Arthritis Rheum 2020;50:1040-1048.
3.
Crowson CS, Matteson EL, Myasoedova E, et al. The
lifetime risk of adult-onset rheumatoid arthritis and other inflammatory
autoimmune rheumatic diseases. Arthritis Rheum 2011;63:633-639.
4.
Paltta J, Suuronen S, Pirilä L, Palomäki A.
Differential diagnostics of polymyalgia rheumatica in a university hospital in
Finland. Scand J Rheumatol 2023;52:689-695.
5.
Nielsen AW, Frølund LL, Våben C, et al. Concurrent
baseline diagnosis of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica — a
systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2022;56:152069-152069.
6.
Burg LC, Karakostas P, Behning C, Brossart P, Kermani
TA, Schäfer VS. Prevalence and characteristics of giant cell arteritis in
patients with newly diagnosed polymyalgia rheumatica — a prospective cohort
study. Ther Adv Musculoskelet Dis 2023;15:1759720X221149963-1759720X221149963.
7.
Nielsen AW, Hauge E-M, Hansen IT, et al. Low incidence
of late-onset giant cell arteritis during the first year in patients with
polymyalgia rheumatica — a repeated imaging study. Rheumatology (Oxford) 2025;64:2193-2198.
8.
Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al. 2015
Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League
Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative
initiative. Arthritis Rheumatol 2015;67:2569-2580.
9.
Twohig H, Mitchell C, Mallen C, Adebajo A, Mathers N.
“I suddenly felt I’d aged”: a qualitative study of patient experiences of
polymyalgia rheumatica (PMR). Patient Educ Couns 2015;98:645-650.
10.
Floris A, Piga M, Chessa E, et al. Long-term
glucocorticoid treatment and high relapse rate remain unresolved issues in the
real-life management of polymyalgia rheumatica: a systematic literature review
and meta-analysis. Clin Rheumatol 2022;41:19-31.
11.
Hoon E, Ruediger C, Gill TK, Black RJ, Hill CL. A
qualitative study of patient perspectives related to glucocorticoid therapy in
polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Open Access Rheumatol 2019;11:189-198.
12.
Wu J, Keeley A, Mallen C, Morgan AW, Pujades-Rodriguez
M. Incidence of infections associated with oral glucocorticoid dose in people
diagnosed with polymyalgia rheumatica or giant cell arteritis: a cohort study
in England. CMAJ 2019;191:E680-E688.
13.
Pujades-Rodriguez M, Morgan AW, Cubbon RM, Wu J.
Dose-dependent oral glucocorticoid cardiovascular risks in people with
immune-mediated inflammatory diseases: a population-based cohort study. PLoS
Med 2020;17(12):e1003432-e1003432.
14.
Buttgereit F, Dejaco C, Matteson EL, Dasgupta B.
Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: a systematic review. JAMA 2016;315:2442-2458.
15.
Salvarani C, Cantini F, Macchioni P, et al. Distal
musculoskeletal manifestations in polymyalgia rheumatica: a prospective
followup study. Arthritis Rheum 1998;41:1221-1226.
16.
Salvarani C, Cantini F, Niccoli L, et al. Acute-phase
reactants and the risk of relapse/recurrence in polymyalgia rheumatica: a
prospective followup study. Arthritis Rheum 2005;53:33-38.
17.
Matteson EL, Maradit-Kremers H, Cimmino MA, et al.
Patient-reported outcomes in polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2012;39:795-803.
18.
Cutolo M, Hopp M, Liebscher S, Dasgupta B, Buttgereit
F. Modified-release prednisone for polymyalgia rheumatica: a multicentre,
randomised, active-controlled, double-blind, parallel-group study. RMD
Open 2017;3(1):e000426-e000426.
19.
Do-Nguyen D, Inderjeeth CAC, Edelman J, Cheah P.
Retrospective analysis of the clinical course of patients treated for
polymyalgia. Open Access Rheumatol 2013;5:33-41.
20.
Zimba O, Baimukhamedov C, Kocyigit BF. Late-onset rheumatoid
arthritis: clinical features, diagnostic challenges, and treatment
approaches. Rheumatol Int 2025;45:152-152.
21.
Pease CT, Haugeberg G, Montague B, et al. Polymyalgia
rheumatica can be distinguished from late onset rheumatoid arthritis at baseline:
results of a 5-yr prospective study. Rheumatology (Oxford) 2009;48:123-127.
22.
Narváez J, Estrada P, López-Vives L, et al. Prevalence
of ischemic complications in patients with giant cell arteritis presenting with
apparently isolated polymyalgia rheumatica. Semin Arthritis Rheum 2015;45:328-333.
23.
Dejaco C, Kerschbaumer A, Aletaha D, et al.
Treat-to-target recommendations in giant cell arteritis and polymyalgia
rheumatica. Ann Rheum Dis 2024;83:48-57.
24.
Viapiana O, Gatti D, Troplini S, et al. Prednisone
compared to methylprednisolone in the polymyalgia rheumatica treatment. Rheumatol
Int 2015;35:735-739.
25.
Salvarani C, Macchioni P, Manzini C, et al. Infliximab
plus prednisone or placebo plus prednisone for the initial treatment of
polymyalgia rheumatica: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:631-639.
26.
Bonelli M, Radner H, Kerschbaumer A, et al.
Tocilizumab in patients with new onset polymyalgia rheumatica (PMR-SPARE): a
phase 2/3 randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2022;81:838-844.
27.
Devauchelle-Pensec V, Carvajal-Alegria G, Dernis E, et
al. Effect of tocilizumab on disease activity in patients with active
polymyalgia rheumatica receiving glucocorticoid therapy: a randomized clinical
trial. JAMA 2022;328:1053-1062.
28.
Spiera RF, Unizony S, Warrington KJ, et al. Sarilumab
for relapse of polymyalgia rheumatica during glucocorticoid taper. N
Engl J Med 2023;389:1263-1272.
29.
Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al. Current evidence
for therapeutic interventions and prognostic factors in polymyalgia rheumatica:
a systematic literature review informing the 2015 European League Against
Rheumatism/American College of Rheumatology recommendations for the management
of polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2015;74:1808-1817.
30.
Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, et al. Erythrocyte
sedimentation rate and C-reactive protein in the evaluation of disease activity
and severity in polymyalgia rheumatica: a prospective follow-up study. Semin
Arthritis Rheum 2000;30:17-24.
31.
Hansen SB, Dreyer AF, Jørgensen NT, et al. Changes in
adrenal function and insufficiency symptoms after cessation of
prednisolone. JAMA Netw Open 2025;8(3):e251029-e251029.
32.
Caporali R, Cimmino MA, Ferraccioli G, et al.
Prednisone plus methotrexate for polymyalgia rheumatica: a randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:493-500.
33.
Ferraccioli G, Salaffi F, De Vita S, Casatta L,
Bartoli E. Methotrexate in polymyalgia rheumatica: preliminary results of an
open, randomized study. J Rheumatol 1996;23:624-628.
34.
van der Veen MJ, Dinant HJ, van Booma-Frankfort C, van
Albada-Kuipers GA, Bijlsma JW. Can methotrexate be used as a steroid sparing
agent in the treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell
arteritis? Ann Rheum Dis 1996;55:218-223.
35.
Nazarinia AM, Moghimi J, Toussi J. Efficacy of
methotrexate in patients with polymyalgia rheumatica. Koomesh 2012;14:265-270
(https://brieflands.com/journals/koomesh/articles/152575).
36.
Marsman DE, den Broeder N, van den Hoogen FHJ, den
Broeder AA, van der Maas A. Efficacy of rituximab in patients with polymyalgia
rheumatica: a double-blind, randomised, placebo-controlled, proof-of-concept
trial. Lancet Rheumatol 2021;3(11):e758-e766. abstract (https://www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(21)00245-9/abstract).
37.
Bolhuis TE, Marsman DE, den Broeder AA, den Broeder N,
van der Maas A. 1-Year results of treatment with rituximab in polymyalgia
rheumatica: an extension study of a randomised double-blind placebo-controlled
trial. Lancet Rheumatol 2023;5(4):e208-e214.
38.
Ma X, Yang F, Wu J, et al. Efficacy and safety of
tofacitinib in patients with polymyalgia rheumatica (EAST PMR): an open-label
randomized controlled trial. PLoS Med 2023;20(6):e1004249-e1004249.
39.
Saraux A, Carvajal Alegria G, Dernis E, et al.
Baricitinib in early polymyalgia rheumatica (BACHELOR): a randomised,
double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial. Lancet
Rheumatol 2025;7(4):e233-e242.
40.
Cimmino MA, Salvarani C, Macchioni P, et al. Long-term
follow-up of polymyalgia rheumatica patients treated with methotrexate and
steroids. Clin Exp Rheumatol 2008;26:395-400.
41.
Nielsen AW, Hemmig AK, de Thurah A, et al. Early
referral of patients with suspected polymyalgia rheumatica — a systematic
review. Semin Arthritis Rheum 2023;63:152260-152260.
42.
Donskov AO, Mackie SL, Hauge EM, et al. An
international survey of current management practices for polymyalgia rheumatica
by general practitioners and rheumatologists. Rheumatology (Oxford) 2023;62:2797-2805.
43.
Keller KK, Mukhtyar CB, Nielsen AW, et al.
Recommendations for early referral of individuals with suspected polymyalgia
rheumatica: an initiative from the international giant cell arteritis and
polymyalgia rheumatica study group. Ann Rheum Dis 2024;83:1436-1442.
44.
De Miguel E, Macchioni P, Conticini E, et al.
Prevalence and characteristics of subclinical giant cell arteritis in
polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford) 2024;63:158-164.
45.
De Miguel E, Karalilova R, Macchioni P, et al.
Subclinical giant cell arteritis increases the risk of relapse in polymyalgia
rheumatica. Ann Rheum Dis 2024;83:335-341.
46.
Moreel L, Boeckxstaens L, Betrains A, et al.
Prevalence, characteristics, and outcome of subclinical vasculitis in
polymyalgia rheumatica: a retrospective cohort study. Rheumatology
(Oxford) 2024;63:3331-3336.
47.
Bolhuis TE, Bosch P, Falzon L, et al. Definitions of
and instruments for disease activity, remission and relapse in polymyalgia
rheumatica: a systematic literature review. Rheumatology (Oxford) 2025;64:455-469.
48.
Izumi K, Murata O, Higashida-Konishi M, Kaneko Y,
Oshima H, Takeuchi T. Steroid-sparing effect of tocilizumab and methotrexate in
patients with polymyalgia rheumatica: a retrospective cohort study. J
Clin Med 2021;10:2948-2948.
49.
Buttgereit F, Boyadzhieva Z, Reisch M, et al. S2e
guidelines on the treatment of polymyalgia rheumatica: update 2024:
evidence-based guidelines of the German Society for Rheumatology and Clinical
Immunology (DGRh), the Austrian Society for Rheumatology and Rehabilitation
(ÖGR) and the Swiss Society for Rheumatology (SGR) and the participating
medical scientific specialist societies and other organizations. Z
Rheumatol 2025;84:494-505. (in German.)
50.
Tengesdal S, Diamantopoulos AP, Brekke LK, Besada E,
Myklebust G. Norwegian society of rheumatology recommendations on diagnosis and
treatment of patients with polymyalgia rheumatica: a narrative review. BMC
Rheumatol 2024;8:58-58.
