Una mujer de 50 años fue ingresada en este hospital debido a sangrado vaginal y anemia.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual, con edema en las piernas atribuido a insuficiencia venosa crónica,
hasta seis meses antes de la consulta actual, cuando desarrolló mayor hinchazón
y debilidad en las piernas. Antes de la aparición de estos síntomas, había sido
físicamente activa. Inicialmente notó que sus piernas se sentían más cansadas y
doloridas de lo normal después de realizar actividad física habitual, y los
síntomas se acompañaron de mayor hinchazón y sensación de pesadez en las
piernas. Durante los dos meses siguientes, la debilidad en las piernas progresó
hasta el punto de que no podía levantarse de una posición sentada ni subir
escaleras. La paciente también notó que sentía los brazos pesados y tenía
dificultad para alcanzarlos y mantenerlos por encima de la cabeza. Durante este
tiempo, presentó fiebre intermitente que remitió con el uso de paracetamol.
Cuatro meses antes de la consulta actual, la paciente
comenzó a experimentar pérdida de cabello. Lo que empezó como una calvicie
irregular se extendió a zonas más extensas, lo que la llevó a raparse la
cabeza. Cuando el cabello volvió a crecer, era fino y ralo, por lo que empezó a
raparse la cabeza con regularidad y a usar sombreros. No presentaba prurito en
el cuero cabelludo, pero sí notó decoloración.
Dos meses antes de la consulta actual, la paciente
desarrolló disnea de esfuerzo y fatiga generalizada. Dejó de trabajar y pasó la
mayor parte del tiempo en su apartamento con las piernas elevadas debido a la
hinchazón.
Un mes antes de la presentación actual, la paciente
fue evaluada en la clínica de atención primaria afiliada a este hospital. No
había acudido a la clínica en los últimos dos años. Además de los síntomas
descritos anteriormente, refirió dos años de sangrado vaginal irregular que
ocurría casi a diario y variaba desde un ligero manchado hasta un sangrado que
requería múltiples cambios de compresas al día. El examen físico reveló edema
con fóvea en ambas piernas que se extendía hasta las rodillas, con induración y
sensibilidad a la palpación en la parte posterior de los muslos. Presentaba
pérdida de cabello difusa y áreas de hiperpigmentación en el cuero cabelludo.
No podía levantarse de una silla sin apoyarse en los brazos. La fuerza en ambos
lados era de 1/5 en la extensión de rodilla y de 3/5 en la flexión de rodilla,
dorsiflexión, dorsiflexión plantar, flexión de codo, extensión de codo y
prensión; no se evaluó la fuerza en la abducción de hombro, aducción de hombro
ni flexión de cadera. No se realizó un examen pélvico.
Los niveles sanguíneos de tirotropina, electrolitos y
glucosa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función
renal. El nivel de hemoglobina fue de 4,3 g por decilitro, lo que representó
una disminución con respecto al nivel basal de 8,1 g por decilitro registrado 2
años antes. El recuento de glóbulos blancos fue de 3370 por microlitro, el
recuento de plaquetas de 123 000 por microlitro y la velocidad de
sedimentación globular (VSG) de 73 mm por hora; otros resultados de pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1.
La haptoglobina sérica fue de <10 mg/dl (normal de
30 a 200)
Se le indicó al paciente que acudiera a un servicio de
urgencias local para la evaluación y el tratamiento de la anemia.
Tabla 1. Datos
de laboratorio.
La paciente fue ingresada en otro hospital, donde
recibió un total de 4 unidades de concentrado de glóbulos rojos y una infusión
de hierro intravenoso. Su nivel de hemoglobina aumentó a 8,6 g/dL y el recuento
de plaquetas disminuyó a 86 000/µL. Durante el ingreso, la ecografía
pélvica mostró múltiples miomas uterinos submucosos, el mayor de los cuales
medía 4,5 cm x 4,5 cm x 5,1 cm. No se observó sangrado vaginal durante el
ingreso. Su anemia se atribuyó a la pérdida de sangre por sangrado vaginal
prolongado antes del ingreso, y la caída del cabello se atribuyó a la
deficiencia de hierro. Se inició tratamiento con hierro oral y se programó una
cita de seguimiento en la consulta de ginecología.
La ecocardiografía transtorácica, realizada para
evaluar una posible causa cardíaca del edema de piernas, mostró hipertrofia
concéntrica del ventrículo izquierdo con fracción de eyección normal,
ventrículo derecho ligeramente dilatado con hipertrofia leve, insuficiencia tricuspídea
leve a moderada y una presión sistólica estimada del ventrículo derecho de 29
mm Hg; la arteria pulmonar principal medía 3,1 cm de diámetro. Se consideró el
diagnóstico de insuficiencia cardíaca de alto gasto que provocó hipertensión
pulmonar. Se inició el tratamiento con furosemida y el edema de piernas
disminuyó. Al sexto día de hospitalización, el paciente fue dado de alta con
seguimiento en la consulta de cardiología.
Tras recibir el alta del otro hospital, el edema en
las piernas y la disnea de esfuerzo desaparecieron, pero persistió la debilidad
y el dolor muscular en brazos y piernas. Además, tenía dificultad persistente
para levantarse de la silla, subir escaleras y alzar los brazos por encima de
la cabeza, así como nueva dificultad para cepillarse los dientes debido a la
debilidad en los brazos.
Diez días después del alta y dos semanas antes de la
consulta actual, el paciente fue evaluado en la clínica de atención primaria de
este hospital. No presentaba edema en las piernas. No se realizó una prueba de
fuerza muscular. El hemograma completo mostró un nivel de hemoglobina estable,
pero un empeoramiento de la trombocitopenia; los resultados de otras pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se desconocía la causa del
empeoramiento de la trombocitopenia y se planificó realizar pruebas de
laboratorio adicionales durante la siguiente infusión de hierro del paciente.
Dos días antes de la consulta actual, la paciente
refirió fiebre subjetiva en casa. Un día antes de la consulta actual, presentó
sangrado vaginal abundante, con cuatro o cinco cambios de compresa por hora.
El día de la consulta, la paciente fue evaluada en la
clínica de atención primaria de este hospital. Refirió sangrado vaginal
abundante y continuo con múltiples coágulos, fatiga y disnea de esfuerzo. No
presentaba erupción cutánea, dolor de cabeza, alteraciones visuales ni dolor
articular. Fue trasladada al servicio de urgencias de este hospital para su
evaluación y tratamiento.
En el examen, la temperatura temporal era de 38.1 °C,
la presión arterial de 136/69 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 98 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 100% mientras la paciente respiraba aire ambiente. El
índice de masa corporal era de 24.7. Tenía adelgazamiento difuso del cabello
con áreas de hipopigmentación e hiperpigmentación que afectaban todo el cuero
cabelludo y los lóbulos de las orejas. Presentaba linfadenopatía cervical. No
tenía dolor a la palpación del abdomen, pero sí esplenomegalia. Los genitales
externos eran normales. Presentaba múltiples coágulos en la vagina y el cuello
uterino estaba desviado posteriormente y hacia la izquierda. El útero era móvil
en el examen bimanual, con un tamaño estimado equivalente al de un útero de 10
semanas de gestación. No presentaba edema en las piernas. La fuerza era de 3/5
en la abducción del hombro, la flexión del codo y la flexión de la cadera, y de
5/5 en los demás movimientos. Se observó atrofia de los bíceps, tríceps y
deltoides.
La paciente tenía antecedentes médicos de
hipertensión, migrañas y fenómeno de Raynaud trifásico, que se había
desarrollado tres años antes de la consulta actual. Además, tenía antecedentes
de trastorno por consumo de alcohol, pero refirió haber dejado de consumirlo
dos años antes. Su medicación incluía gluconato ferroso, furosemida y
polietilenglicol según fuera necesario para el estreñimiento. No presentaba
reacciones adversas conocidas a los medicamentos ni antecedentes familiares de
trastornos hemorrágicos hereditarios. Trabajaba en ventas y vivía sola en un
suburbio de Boston. Había fumado aproximadamente cinco cigarrillos al día
durante los últimos 20 años y consumía marihuana casi a diario.
El nivel de hemoglobina fue de 7,2 g por decilitro y
el recuento de plaquetas fue de 39 000 por microlitro; otros resultados de
pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los resultados de
las pruebas de coagulación fueron normales. Un frotis de sangre periférica
mostró marcada anisopoiquilocitosis con numerosas formas hipocrómicas pero sin
esquistocitos, esferocitos ni aglutinación de glóbulos rojos. El análisis de
orina mostró 3+ sangre (valor de referencia, negativo) y 2+ proteína (valor de
referencia, negativo); el examen del sedimento urinario mostró de 10 a 20
glóbulos rojos por campo de alta potencia (rango de referencia, 0 a 2). Una
prueba de antiglobulina directa fue negativa.
Se transfundieron dos unidades de concentrado de
glóbulos rojos. Cuatro horas después de la segunda transfusión, la temperatura
corporal aumentó a 39,1 °C. Se obtuvo una muestra de sangre para cultivo y se
realizaron estudios de imagen.
Una radiografía de tórax ( Figura 1A )
mostró un leve agrandamiento de la silueta cardíaca, opacidades intersticiales
difusas, una opacidad del espacio aéreo parcheada en la base del pulmón
derecho, engrosamiento de la banda paratraqueal derecha y aumento de la
densidad en el mediastino izquierdo. La tomografía computarizada (TC) de tórax
( Figura 1B, IC, 1D ) y de abdomen y pelvis ( Figura 1E y 1F ),
realizada después de la administración de material de contraste intravenoso,
mostró linfadenopatía supraclavicular bilateral leve y linfadenopatía
intratorácica bilateral de leve a moderada; la arteria pulmonar principal tenía
3,6 cm de diámetro. Presentaba esplenomegalia, con el bazo midiendo 18,6 cm en
la dimensión craneocaudal (valor de referencia, ≤13). Tenía ascitis de pequeño
volumen y linfadenopatía abdominopélvica multiestacional ligeramente agrandada.
Figura 1. Estudios
de imagen.
Una radiografía de tórax obtenida en vista frontal
(Panel A) muestra opacidades intersticiales difusas (asteriscos), una opacidad
del espacio aéreo parcheada en la base del pulmón derecho (flechas negras),
engrosamiento de la banda paratraqueal derecha (flecha amarilla) y aumento de
la densidad en el mediastino izquierdo (flecha blanca). Se realizó una TC de
tórax, abdomen y pelvis después de la administración de material de contraste
intravenoso (Paneles B a F). Una imagen axial de la parte superior del tórax
(Panel B) muestra linfadenopatía supraclavicular bilateral (flechas). Una
imagen coronal del tórax (Panel C) muestra linfadenopatía axilar bilateral
(flechas), y una imagen axial (Panel D) muestra linfadenopatía mediastínica e
hiliar (flechas). Una imagen axial de la pelvis (Panel E) muestra
linfadenopatía ilíaca externa (pélvica) bilateral (flechas blancas) y una
lesión uterina hipoatenuante compatible con un mioma (flecha amarilla). Una
imagen coronal del abdomen y la pelvis (panel F) muestra esplenomegalia.
El sangrado vaginal continuó. La paciente expulsó coágulos grandes y el sangrado requirió varios cambios de compresas por hora. Tras la transfusión, el nivel de hemoglobina fue de 7,0 g por decilitro; se transfundieron dos unidades adicionales de concentrado de glóbulos rojos.
El paciente fue ingresado en el hospital. Se tomaron
decisiones sobre su tratamiento y se realizaron pruebas diagnósticas.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 50 años presentó sangrado vaginal agudo
y potencialmente mortal, por lo que recibió atención de emergencia. Sin
embargo, para determinar el diagnóstico correcto que explique su cuadro
clínico, es necesario considerar la evolución de sus signos y síntomas durante
las semanas, meses y años previos. Para elaborar un diagnóstico diferencial,
comenzaré agrupando sus signos y síntomas en tres fases de la enfermedad:
inicio inmunitario, activación inmunitaria y culminación inmunitaria.
Iniciación inmunitaria
La primera fase de la enfermedad de esta paciente
comenzó con el desarrollo del fenómeno de Raynaud 3 años antes de la
presentación actual, seguido de sangrado vaginal irregular asociado a miomas
uterinos y síntomas sistémicos que incluyen debilidad muscular proximal, edema
en las piernas, fiebre, alopecia, disnea de esfuerzo y fatiga. Yo calificaría
esta primera fase de la enfermedad como iniciación inmunológica, ya que
sospecho que los síntomas sistémicos de la paciente están conectados
fisiopatológicamente al fenómeno de Raynaud y posiblemente a los miomas
sangrantes. La endometriosis podría representar un diagnóstico unificador para
estos síndromes, dada la creciente evidencia de vínculos epidemiológicos y
biológicos entre la endometriosis y los miomas¹ y los crecientes
vínculos observacionales² y genéticos³ entre la endometriosis y los
fenómenos autoinmunes. Si bien estas asociaciones fisiopatológicas son
interesantes, la falta de datos sobre la evolución de las plaquetas durante
este período dificulta establecer un vínculo mecanicista entre su sangrado
vaginal irregular y su sistema inmunitario.
Activación del sistema inmunitario
La segunda fase de la enfermedad de este paciente se
caracteriza por signos que indican una activación más significativa del sistema
inmunitario: leucopenia, trombocitopenia, velocidad de sedimentación globular
elevada, brecha de globulinas elevada y hallazgos en la ecografía cardíaca
realizada en otro hospital que mostraron un aumento de las presiones de llenado
en el lado derecho del corazón. Sospecho que la linfadenopatía, la
esplenomegalia y la proteinuria que finalmente se detectaron al ingreso en este
hospital probablemente también estaban presentes durante esta fase.
Culminación inmunitaria
La tercera fase de la enfermedad de esta paciente se
caracteriza por una urgencia hospitalaria debido a una hemorragia relacionada
con miomas que requiere transfusiones intensivas. Sospecho que la hemorragia es
probablemente consecuencia de una trombocitopenia grave. Esta fase puede
describirse como la culminación de una activación progresiva del sistema
inmunitario, evidenciada por fiebre, linfadenopatía, mayor elevación de la
velocidad de sedimentación globular y del intervalo de globulinas, y
trombocitopenia progresiva.
Tras organizar el conjunto de signos y síntomas
progresivos de este paciente en un esquema de enfermedad lineal y descriptivo
que abarca la iniciación, activación y culminación del sistema inmunitario, el
siguiente paso consiste en centrarse en paradigmas de enfermedad que puedan
coincidir con esta progresión. Al evaluar a pacientes con activación
inmunitaria, considero tres categorías de enfermedad: hematopoyesis
disfuncional (es decir, cáncer), respuesta antigénica disfuncional (es decir,
autoinmunidad) y respuesta antigénica funcional (es decir, infección).
La evolución inicial relativamente indolente de la
enfermedad de esta paciente sugiere una enfermedad autoinmune, al igual que el
desarrollo de un síndrome inmunitario más amplio asociado al fenómeno de
Raynaud. Si bien sus síntomas constitucionales y anomalías hematológicas
también podrían ser compatibles con cáncer o infección, la debilidad muscular,
la alopecia y los hallazgos hemodinámicos cardíacos sugestivos de un proceso
pulmonar intersticial son más compatibles con una enfermedad autoinmune. La
discordancia en el grado de elevación entre la velocidad de sedimentación
globular (VSG) y el nivel de proteína C reactiva es notable. Sin embargo, este
patrón no cuenta con apoyo estadísticamente significativo para un diagnóstico
autoinmune. 4
Lupus eritematoso sistémico
Dentro de la categoría de enfermedades autoinmunes, el
síndrome de este paciente es más compatible con un diagnóstico de lupus
eritematoso sistémico (LES). Si bien es difícil diagnosticar síndromes
autoinmunes específicos sin los resultados de las pruebas serológicas de
autoanticuerpos, las características del caso de este paciente que mejor se
ajustan a un diagnóstico de LES incluyen anomalías hematológicas, afectación
multisistémica, gravedad clínica progresiva, ausencia de síntomas articulares y
ausencia de características patognomónicas de otra enfermedad autoinmune.
Finalmente, retomaré los datos que muestran la discordancia entre la velocidad
de sedimentación globular (VSG) y el nivel de proteína C reactiva. Aunque una
VSG elevada de forma discordante no es estadísticamente predictiva de
enfermedad autoinmune en general, sí se correlaciona estrechamente con un
diagnóstico de LES. 4
Sin embargo, tres características clínicas de la
presentación de esta paciente me harían dudar a la hora de diagnosticar LES, ya
que son hallazgos poco frecuentes en pacientes con esta enfermedad. En primer
lugar, presenta una linfadenopatía multiestación extensa, que parece ser grave
en comparación con las descripciones históricas de linfadenopatía en pacientes
con LES. Este hallazgo es de particular interés porque en este caso también son
posibles diagnósticos una infección o un cáncer.
En segundo lugar, un nivel elevado de lactato
deshidrogenasa (LDH) y un nivel indetectable de haptoglobina son hallazgos que
sugieren anemia hemolítica. Un proceso microangiopático, poco frecuente en el
LES, podría sugerir un diagnóstico alternativo. Sin embargo, un análisis
detallado del frotis de sangre periférica no mostró esquistocitos, lo que
descartó esencialmente un síndrome de anemia hemolítica microangiopática.
Presumo que los hallazgos de LDH y haptoglobina se relacionan con un proceso
hemolítico no microangiopático, que es más común que un proceso hemolítico
microangiopático en el LES; alternativamente, estos hallazgos de laboratorio
podrían explicarse por su hemorragia aguda, una transfusión masiva o ambas.
En tercer lugar, este paciente presentaba hallazgos
clínicos (debilidad y atrofia muscular) y de laboratorio (niveles elevados de
creatina quinasa y aspartato aminotransferasa) que evidenciaban no solo
mialgia, sino también miositis. Si bien la mialgia es frecuente en pacientes
con LES, una verdadera miositis podría sugerir un diagnóstico alternativo. Me
tranquilizó un poco saber que la enfermedad muscular inflamatoria en el LES
puede ser variable y que el nivel de creatina quinasa en este paciente se
encontraba en el extremo inferior del rango típico en pacientes con LES que
presentan un diagnóstico concurrente de miositis inflamatoria. 5
Explicación de la creciente gravedad
clínica
Una incógnita al considerar un diagnóstico de LES es
la necesidad de explicar por qué el estado clínico de esta paciente empeoró tan
rápida y profundamente. ¿Podría el LES haber sido provocado por la reciente
administración de hierro intravenoso⁶ o concentrado de glóbulos rojos⁷ en el
otro hospital? Alternativamente, ¿podría el LES haber sido un factor de riesgo
inmunológico para el desarrollo de otro proceso hematológico, como un linfoma o
la enfermedad de Castleman multicéntrica? Durante su ingreso en este hospital,
presentó una posible reacción febril a una transfusión. Este evento refuerza mi
teoría de que padece una enfermedad autoinmune que podría reaccionar a la
transfusión de glóbulos rojos, lo que apoya el modelo explicativo de un factor
desencadenante que hizo que el LES pasara de la fase de "activación
inmunológica" a la de "culminación inmunológica". Sin embargo,
es posible que la enfermedad autoinmune fuera un factor de riesgo para el
desarrollo de cáncer, o que el cáncer explique toda la evolución de su
enfermedad.
Sospecho que esta paciente padece LES. Por lo tanto,
mi siguiente paso diagnóstico sería evaluar de forma rápida y no invasiva esta
enfermedad mediante pruebas serológicas para autoanticuerpos y,
simultáneamente, evaluar la presencia de cáncer hematológico mediante
citometría de flujo. Si estas pruebas no proporcionan suficiente certeza
diagnóstica para iniciar el tratamiento, procedería a administrar concentrado
de glóbulos rojos y plaquetas y a realizar una biopsia de tejido lo antes
posible.
Diagnóstico Presuntivo
Lupus eritematoso sistémico.
Pruebas de diagnóstico iniciales
Un ensayo de inmunofluorescencia realizado en células Hep-2 (epitelio humano) mostró anticuerpos antinucleares (ANA) con un patrón homogéneo (título, 1:640) y ANA con un patrón citoplasmático moteado (título, 1:80). Las pruebas de anticuerpos específicos fueron positivas para anticuerpos anti-Smith, anticuerpos anti-ribonucleoproteína (anti-RNP), anti-proteína citrulinada cíclica y factor reumatoide, y fueron equívocas para anticuerpos contra el antígeno A relacionado con el síndrome de Sjögren (anticuerpos anti-Ro). No se detectaron anticuerpos contra el antígeno B relacionado con el síndrome de Sjögren (anticuerpos anti-La) ni anticuerpos anti-ADN de doble cadena, y un panel de IgG para miopatía inflamatoria autoinmune fue negativo. Una biopsia cutánea por punción, obtenida de la zona retroauricular izquierda del cuero cabelludo ( Figura 2 ), mostró alopecia marcada con miniaturización de los pocos folículos pilosos restantes, dermatitis perifolicular y de interfase epidérmica con cambios vacuolares e incontinencia pigmentaria, y un marcado aumento en el depósito de mucina dérmica. Los hallazgos histológicos de dermatitis de interfase, junto con el depósito de mucina dérmica, ayudan a establecer el diagnóstico de una enfermedad reumática autoinmune sistémica. Las pruebas serológicas positivas, junto con los hallazgos de la biopsia cutánea, respaldan el diagnóstico de LES.
Figura 2. Muestra de biopsia del cuero cabelludo retroauricular izquierdo.
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de
biopsia cutánea obtenida del cuero cabelludo retroauricular izquierdo muestra
alopecia (Panel A), junto con miniaturización de los folículos pilosos (Panel
B). Los pocos folículos pilosos restantes están marcadamente reducidos de
tamaño (Paneles A y B, flechas). Se observa dermatitis de interfase
perifolicular (Panel C) con infiltrado inflamatorio linfocítico (flecha
amarilla) y cambios vacuolares del epitelio folicular (flecha negra). Se
observa dermatitis de interfase epidérmica (Panel D) con cambios vacuolares
(flechas negras) e incontinencia pigmentaria dérmica (flechas amarillas) con
escasa inflamación. Se observa un marcado aumento en el depósito de mucina
dérmica, evidenciado por la coloración azul grisácea que se acumula alrededor
de los vasos y se intercala entre los haces de colágeno dérmico (Panel E). La
tinción con hierro coloidal (Panel F) confirma el aumento del depósito de
mucina dérmica (en azul).
Curso hospitalario
A pesar del tratamiento con ácido tranexámico oral y
la transfusión de una unidad de plaquetas, persistió el sangrado vaginal y se
transfundieron cinco unidades adicionales de concentrado de glóbulos rojos, sin
que aumentara el nivel de hemoglobina. Al tercer día de hospitalización, la
paciente se sometió a una histerectomía total laparoscópica y salpingectomía
bilateral, que reveló un útero con numerosos miomas pediculados, incluyendo un
mioma submucoso prolapsado de 5 cm de diámetro. El examen de la muestra
quirúrgica mostró leiomiomas y un endometrio inactivo.
Tras la intervención quirúrgica, el nivel de
hemoglobina se estabilizó sin necesidad de transfusiones adicionales de
concentrado de glóbulos rojos; sin embargo, persistió la trombocitopenia. La
prueba directa para anticuerpos IgG asociados a plaquetas resultó negativa,
mientras que la prueba directa para anticuerpos IgM asociados a plaquetas
resultó fuertemente positiva.
La relación proteína/creatinina en orina fue de 6,51
(valor de referencia <0,15), y el nivel de creatinina en sangre se mantuvo
normal. El día 14 de hospitalización se realizó una biopsia renal.
Discusión patológica
Se obtuvo una muestra de biopsia con aguja gruesa del
riñón izquierdo ( Figura 3 ). La microscopía óptica mostró
hipercelularidad endocapilar leve en 3 de 18 glomérulos con depósitos
membranosos. La tinción por inmunofluorescencia fue positiva para IgG, IgM,
IgA, C3 y C1q (un hallazgo conocido como patrón de "casa llena") y para
cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa y lambda, con depósito
predominantemente membranoso de IgG y C3, un hallazgo que es diagnóstico de
nefritis lúpica en el contexto de pruebas serológicas positivas. La microscopía
electrónica mostró depósitos mesangiales y subepiteliales y estructuras
tubulorreticulares, hallazgos que están asociados con la actividad sistémica
del interferón y son comunes en pacientes con nefritis lúpica. Una
clasificación de la nefritis lúpica se basa en las características morfológicas
glomerulares y la distribución de los depósitos de inmunocomplejos.
Figura 3. Muestra
de biopsia del riñón.
La tinción con ácido peryódico-Schiff (Panel A)
muestra una leve proliferación endocapilar, identificada en 3 glomérulos (18%)
(círculo). La tinción tricrómica (Panel B) muestra depósitos glomerulares
membranosos (flecha). La tinción por inmunofluorescencia muestra depósitos
focales y segmentarios, predominantemente membranosos, en la membrana basal
glomerular, que son positivos para IgG (Panel C) y C1q (Panel D), así como para
C3, IgA, IgM y cadenas ligeras kappa y lambda (no se muestran). Las imágenes de
microscopía electrónica (Paneles E y F) muestran depósitos subepiteliales
(Panel E, flechas) y depósitos mesangiales (no se muestran), así como numerosas
estructuras tubulorreticulares (Panel F, flecha), que están asociadas con la actividad
sistémica del interferón y se observan comúnmente en pacientes con nefritis
lúpica.
Diagnóstico patológico
Nefritis lúpica, predominantemente de clase V
(membranosa), con un componente leve de clase III (hipercelularidad endocapilar).
Discusión sobre la gestión
La trombocitopenia grave de la paciente, en el
contexto de un cuadro clínico compatible con una enfermedad autoinmune
sistémica, sugirió una posible trombocitopenia inmune secundaria (PTI). Ante
esta posibilidad, se realizó una prueba de anticuerpos antiplaquetarios, que
resultó negativa para IgG antiplaquetaria pero fuertemente positiva para IgM
antiplaquetaria.
En el diagnóstico de la PTI, la prueba de
autoanticuerpos plaquetarios es controvertida. Sin embargo, es una herramienta
útil en casos ambiguos como este, dado que el diagnóstico erróneo de PTI es
común, incluso entre hematólogos clásicos expertos. 8,9 El
rendimiento clínico de la prueba de autoanticuerpos plaquetarios depende en
gran medida de numerosos factores analíticos y preanalíticos, incluidos los
métodos de ensayo utilizados. 10 Las guías de la
Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia recomiendan el uso de pruebas
directas para autoanticuerpos plaquetarios, que miden los anticuerpos en la
superficie de las plaquetas, en lugar de pruebas indirectas, que miden los
anticuerpos en el plasma. Las guías también recomiendan pruebas específicas de
glicoproteínas que evalúan los anticuerpos específicos de la glicoproteína
IIb-IIIa y la glicoproteína Ib-IX. 11 La prueba
inicial de anticuerpos asociados a plaquetas realizada en una muestra de sangre
de este paciente fue una prueba directa, pero no evaluó los anticuerpos
específicos de glicoproteínas. Los anticuerpos circulantes que no son
específicos para los antígenos de la superficie plaquetaria se unen comúnmente
a las plaquetas, particularmente en estados inflamatorios cuando los títulos de
anticuerpos están elevados, lo que puede dar lugar a resultados falsos
positivos en las pruebas de anticuerpos asociados a plaquetas que no son
específicas de glicoproteínas.
Una prueba posterior de autoanticuerpos plaquetarios
específicos de glicoproteínas, realizada en una muestra de sangre de esta
paciente, resultó negativa. Este hallazgo indica que la prueba inicial
fuertemente positiva para IgM asociada a plaquetas fue un falso positivo,
probablemente causado por el alto título de anticuerpos IgM contra el factor
reumatoide. Este resultado negativo, junto con la normalización del recuento de
plaquetas, que coincidió con la disminución del sangrado vaginal y la
resolución de la esplenomegalia, confirmó que la causa predominante de la
trombocitopenia de la paciente no era la destrucción inmunomediada. Más bien,
era multifactorial, en el contexto del consumo persistente de plaquetas por
hemorragia crónica y secuestro esplénico debido a la esplenomegalia.
Se solicitó una consulta de reumatología al inicio de
la hospitalización de este paciente. La erupción en el cuero cabelludo y las
orejas era compatible con un sarcoma discoide, y la caída del cabello con
alopecia en parches. Presentaba debilidad muscular proximal bilateral; la
fuerza era de 4/5 en la flexión de las caderas y el cuello, así como en los deltoides
y tríceps. La electromiografía reveló cambios sugestivos de miopatía
inflamatoria. El paciente rechazó tanto la resonancia magnética muscular como
la biopsia muscular.
Tras revisar la historia clínica, los hallazgos del
examen físico y los resultados de las pruebas objetivas, a este paciente se le
diagnosticó un síndrome de superposición de LES y miopatía inflamatoria
idiopática. La presencia de anticuerpos anti-RNP y características compatibles
con varias enfermedades autoinmunes llevó a considerar la enfermedad mixta del
tejido conectivo, un trastorno caracterizado por anticuerpos anti-RNP positivos
y características de LES, miopatía inflamatoria idiopática, esclerosis
sistémica y artritis reumatoide. Sin embargo, dado que se cumplían los criterios
de clasificación 12,13 para dos enfermedades
reumáticas, el diagnóstico más preciso en este paciente es síndrome de
superposición de LES y miopatía inflamatoria idiopática; el tratamiento se
dirigió adecuadamente a las manifestaciones viscerales de estas dos afecciones.
Incluso antes de que estuvieran disponibles los
resultados de la biopsia renal, se inició el tratamiento con hidroxicloroquina
para el LES debido a sus beneficios en la reducción de brotes, la limitación
del daño orgánico y la mejora de la supervivencia. 14-16 En
pacientes con miopatía inflamatoria idiopática, normalmente se consideraría el
tratamiento con glucocorticoides. Sin embargo, debido a la evaluación continua
de linfadenopatía multiestación y esplenomegalia, el paciente recibió
inmunoglobulina intravenosa, tras lo cual la fuerza muscular mejoró rápidamente
a 4+/5 en todos los grupos musculares proximales.
Una biopsia de ganglio linfático mostró cambios
granulomatosos sin evidencia de cáncer. Se inició el tratamiento para la
nefritis lúpica con una terapia triple, que consistió en glucocorticoides, micofenolato
mofetilo y planes para iniciar belimumab de forma ambulatoria. 17 Se
inició el tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol para la profilaxis contra
la neumonía por Pneumocystis jirovecii .
Dos meses después del alta hospitalaria, se añadió
belimumab al tratamiento de la paciente. Ha mantenido un seguimiento estricto y
sus niveles de creatina quinasa se han normalizado. Los niveles de creatinina
se han mantenido dentro de los valores normales y la proteinuria ha
desaparecido. Ha experimentado una normalización completa de la fuerza muscular
proximal, la resolución de la alopecia y un aumento de energía.
Diagnóstico final
Síndrome de superposición de lupus eritematoso
sistémico y miopatía inflamatoria idiopática.
Traducido de:
A 50-Year-Old Woman with Vaginal Bleeding and Anemia
Authors: Joshua C. Ziperstein, M.D., Rashid A.
Barnawi, M.B., B.S., Hanny Al-Samkari, M.D.
https://orcid.org/0000-0001-6175-1383, Marcy B. Bolster, M.D., and Lauren E.
Heusinkveld, M.D.Author Info & Affiliations Published May 13, 2026 N Engl J
Med 2026;394:1940-1951 VOL. 394 NO. 19
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2517864
References
1.
Fiore A, Casalechi M, Sichenze L, et al. Co-occurrence
of endometriosis and uterine fibroids: a systematic review and
meta-analysis. EClinicalMedicine 2025;89:103510-103510.
2.
Aziz M, Beaton MA, Aziz MA, Opoku-Anane J, Elhadad N.
Endometriosis and autoimmunity: a large-scale case-control study of
endometriosis and 10 distinct autoimmune diseases. NPJ Womens Health 2025;3:36-36.
3.
Zervou MI, Tarlatzi TB, Grimbizis GF, et al.
Co-occurrence of endometriosis with systemic lupus erythematosus: genetic
aspects. Int J Mol Sci 2025;26:6841-6841.
4.
Feldman M, Aziz B, Kang GN, Opondo MA, Belz RK,
Sellers C. C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate discordance:
frequency and causes in adults. Transl Res 2013;161:37-43.
5.
Bitencourt N, Solow EB, Wright T, Bermas BL.
Inflammatory myositis in systemic lupus erythematosus. Lupus 2020;29:776-781.
6.
Vinchi F, Castagna A, Costa da Silva M, et al.
Intravenous iron promotes low-grade inflammation in anemic patients by triggering
macrophage activation. Blood 2019;134(1):957-957. abstract
7.
Goubran H, Ragab G, Seghatchian J, Burnouf T. Blood
transfusion in autoimmune rheumatic diseases. Transfus Apher Sci 2022;61:103596-103596
8.
Arnold DM, Nazy I, Clare R, et al. Misdiagnosis of
primary immune thrombocytopenia and frequency of bleeding: lessons from the
McMaster ITP Registry. Blood Adv 2017;1:2414-2420.
9.
Al-Samkari H. Platelet autoantibodies have been, and
continue to be, clinically relevant in immune thrombocytopenia. J
Thromb Haemost 2025;23:2101-2103.
10.
Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS, et al. A
modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody
testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 2020;4:9-18.
11.
Arnold DM, Santoso S, Greinacher A. Recommendations
for the implementation of platelet autoantibody testing in clinical trials of
immune thrombocytopenia. J Thromb Haemost 2012;10:695-697.
12.
Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019
European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification
criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol 2019;71:1400-1412.
13.
Lundberg IE, Tjärnlund A, Bottai M, et al. 2017
European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology
classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory
myopathies and their major subgroups. Ann Rheum Dis 2017;76:1955-1964.
14.
Canadian Hydroxychloroquine Study Group. A randomized
study of the effect of withdrawing hydroxychloroquine sulfate in systemic lupus
erythematosus. N Engl J Med 1991;324:150-154.
15.
Fessler BJ, Alarcón GS, McGwin G Jr, et al. Systemic
lupus erythematosus in three ethnic groups. XVI. Association of
hydroxychloroquine use with reduced risk of damage accrual. Arthritis
Rheum 2005;52:1473-1480.
16.
Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al. Effect of
hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus
erythematosus: data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann
Rheum Dis 2007;66:1168-1172.
17.
Sammaritano LR, Askanase A, Bermas BL, et al. 2024
American College of Rheumatology (ACR) guideline for the screening, treatment,
and management of lupus nephritis. Arthritis Rheumatol 2025;77:1115-1135.
