El Dr. Biswas Bikram Kharel, del Hospital Primario de
Gaurigunj en Nepal, envió esta imagen a un foro con el siguiente texto:
Quisiera comentar el caso de esta paciente de 10 años
de edad, sexo femenino, que presenta hinchazón progresiva durante una semana,
algunas lesiones similares pero de menor tamaño también en el brazo. ¡Sin
antecedentes de traumatismo, pinchazo, picadura de insecto ni fiebre!
Dr. Biswas Bikram Kharel
Hospital Primario de Gaurigunj. Nepal
Opinión: Se observa una ampolla de gran tamaño que impresiona
como tensa, en la palma de la mano. Hubiese sido importante conocer un poco más
de la historia, de los antecedentes de la paciente, así como imágenes del resto
de la superficie cutánea. Por lo que se deduce de la escueta historia, existen
otras lesiones en el brazo, aunque no aclara si es el homolateral. La
visualización del resto de los hallazgos permiten especular con razonamientos
que generen hipótesis diagnósticas. Personalmente he visto este tipo de
ampollas a tensión, de gran tamaño que se desarrollan en un contexto clínico
“silencioso” es decir sin antecedentes orientadores, sin fiebre, dolor,
prurito, manifestaciones sistémicas, en pacientes con las llamadas AMPOLLAS DE
COMA (COMA BLISTERS), que son ampollas subepidérmicas tensas que se han
descrito en zonas de presión en pacientes comatosos. Estas lesiones se han
asociado con la exposición a fármacos (p. ej., opiáceos, antidepresivos
tricíclicos, antipsicóticos) y diversas afecciones médicas, como insuficiencia
renal crónica, cetoacidosis diabética, hiperparatiroidismo y enfermedades
neurológicas. Sin embargo, no tenemos evidencia de que esta paciente presente
alguno de estos antecedentes, pero, tampoco de que no los tenga, y por lo tanto
es muy importante la historia. También he visto estas ampollas en pacientes
diabéticos en la llamada ENFERMEDAD AMPOLLOSA DE LA DIABETES (BULOSIS
DIABÉTICA), que describe la aparición repentina de ampollas subepidérmicas
tensas, no inflamatorias, en pacientes con diabetes, en zonas de piel que, por
lo demás, parecen normales como en este caso. En esta entidad, las ampollas se
resuelven espontáneamente en el transcurso de unas pocas semanas. Pero tampoco
nos consta que la paciente sea diabética. Hay que plantear otros diferenciales,
y dado el aspecto en"blanco de tiro" que tiene la ampolla, obliga a
preguntarse cómo empezó la lesión, y si comenzó con una mácula “targetoide”,
hay que pensar en ERITEMA MULTIFORME, asociada a una reacción de
hipersensibilidad de tipo IV desencadenada generalmente por VHS o a Mycoplasma
pneumoniae, aunque también puede ser idiopático o desencadenado por fármacos.
Otro diagnóstico a tener en cuenta, son las DERMATITIS DE CONTACTO como podría
ser la FITOFOTODERMATOSIS, o bien de una QUEMADURA QUÍMICA, por lo que es
crucial el interrogatorio sobre posibles contactos con plantas (como por
ejemplo rutáceas) o químicos que hayan pasado inadvertidos. Digamos que la
ausencia de dolor, fiebre, o generalización
a toda la superficie cutánea descartan LOXOSCELISMO, ÁNTRAX, y
DERMATOSISLINEAL POR IGA respectivamente.
La ausencia de una lesión nodular sobre la que después desarrolla la bulla
aleja también la posibilidad de NÓDULO DE
LOS ORDEÑADORES y del ORF. En resumen, creo que volvería a examinar, y sobre
todo a interrogar a la paciente y sus familiares en busca de pistas generadoras
de hipótesis diagnósticas, para definir un approach diagnóstico y terapéutico
más específico.
