Un colega de La Maná, Ecuador, envía estas imágenes
con el siguiente texto:
Saludos doctor Macaluso, desde Ecuador, si me puede
ayudar compartiendo un caso en anónimo por favor.
Paciente femenina de 47 años de edad, sin antecedentes
de importancia, ocupación costurera, acude por cuadro clínico de 2 meses de
evolución caracterizado por hiperpigmentación unilateral, a nivel del tobillo
derecho, de bordes mal definidos, de aparición progresiva, escasa dilatación de
venas superficiales, asociado a edema ++/+++, en dicha zona, no deja fóvea, y
dolor a la deambulación, no calor, no rubor, no alza térmica, niega golpe o
trauma.
Se realiza exámenes complementarios Biometria
hemática, perfil glicémico, glucosa, hemoglobina glicosilada, ac úrico en
parámetros normales, RX sin compromiso óseo.
El manejo previo lo han realizado con antibiótico
terapia a base de ampicilina/sulbactam por 7 dias, y diclofenaco, sin embargo
edema, dolor e hiperpigmentacion persiste en igual intensidad, se sospecha en
hiperpigmentación por insuficiencia venosa. Adjunto imágenes
Opinión: Efectivamente se observa una pigmentación oscura en la
región distal de la pierna derecha. Hubiese sido importante tomar una imagen de
ambas piernas para poder tener una real dimensión de la intensidad y la extensión
de los cambios, así como para valorar el grado de edema basados en la
comparación de los diámetros de los miembros. Es importante una historia
clínica exhaustiva para obtener mayores datos y de esa manera generar hipótesis
diagnósticas. El dato de que hace dos meses del inicio del cuadro es muy
importante, y un interrogatorio dirigido para asegurar ese dato es fundamental.
En general la pigmentación secundaria a insuficiencia venosa crónica, una de
las causas más prevalentes en hiperpigmentación en esa zona se va instalando en
forma lenta e indolente, y el hecho de que haya aparecido el cuadro hace dos
meses, siempre que el interrogatorio sea confiable, la insuficiencia venosa
crónica no parece ser la causa más probable en principio. Aun así, creo que el
sexo femenino, y su trabajo de costurera en el que seguramente pasa muchas
horas sentada sin caminar, y, por lo tanto, sin las contracciones musculares de
las pantorrillas, para una circulación venosa de retorno eficiente, le
solicitaría una ecografía dúplex venos, que puede identificar insuficiencia
valvular, engrosamiento crónico de la pared venosa o trombosis crónica
indicativa de síndrome postrombótico. Una situación, como explicación
alternativa en pacientes con cambio de color y un edema en una pierna es el
sangrado venoso post traumático. A veces se produce un traumatismo de cierta
intensidad, un tiempo antes, a veces recordado y otras no, por el paciente, que
hace que se produzca un sangrado profundo entre los haces musculares que por
una cuestión de gravedad, busca los lugares más declives del miembro. La
hipertensión venosa condicionada por largos períodos de sedestación ayudan a
que el sangrado sea más importante. El cambio de coloración que conocemos como
clásicos después de un trauma, que pasa de equimosis, a un color verdoso
amarillento antes de desaparecer, no se perciben en estos casos dado la profundidad
del fenómeno, principalmente limitado al plano muscular en lugar de subcutáneo.
La tendencia natural es a la reabsorción, aunque el reposo con la pierna
elevada y eventualmente vendas o medias elásticas, pueden acelerar la
resolución y evitar edema residual crónico.
